A propósito de un caso de eosinofilia

Lavado de ampolla rectal Sr. Director: Describimos el caso de una paciente de 62 años de edad, sin antecedentes de interés, que acudió recientemente a nuestra consulta del centro de atención continuada refiriendo un estreñimiento de 5 días de evolución. Su ritmo deposicional previo había sido siempre normal. A las 24 h del inicio del cuadro acudió a su médico de familia, que le pautó tratamiento laxante, sin que experimentase mejoría; posteriormente fue visitada en el servicio de urgencias del centro de atención continuada, donde se le pautó un microenema. Al no ser productivo, volvió a acudir el día anterior a nuestra visita al hospital, donde se intentó una extracción manual sin éxito, y le colocaron nuevamente 2 microenemas que tampoco fueron productivos. La paciente no tenía alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes de interés. No requirió encamamiento o toma de medicación recientemente, salvo las pautadas para intentar resolver su estreñimiento. Como posible único desencadenante, la paciente explicaba la ingesta de múltiples higos chumbos en los días previos al inicio de la sintomatología. La exploración abdominal mostró un abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, con timpanismo a la percusión del marco cólico transverso, y peristaltismo aumentado en el hemiabdomen derecho. El tacto rectal mostró la presencia de múltiples fecalitos de 3-4 mm cada uno, compatibles con semillas de higo chumbo, que ocupaban toda la ampolla rectal. La extracción digital fue valorada como inviable, al no estar dichas semillas compactadas, y con cada maniobra digital se pudo extraer un escaso número de ellas. En este caso se optó por la técnica que describimos a continuación, realizable con los medios de que disponíamos en ese momento. Se realizó la anestesia local de la zona anal con un lubricante urológico. Se colocó un proctoscopio accediendo a la zona de la ampolla rectal. A través de dicho proctoscopio se instilaron, mediante una jeringa de 100 ml, bolos de agua tibia jabonosa, lo que provocó la salida progresiva de fecaloma consistente en múltiples semillas vegetales. El alivio de la paciente fue inmediato. Se dio de alta con normas dietéticas. En visitas posteriores de seguimiento la paciente refirió la emisión de más semillas, que fue capaz de evacuarlas sin ayuda. El presente caso ilustra una posible técnica, que podríamos llamar “lavado de ampolla rectal”, para la extracción de fecalomas muy fragmentados, difíciles de extraer mediante la clásica maniobra digital, y sería una posibilidad que cabría considerar previamente a un enema de limpieza, técnica más invasiva que la descrita. Durante la realización de este procedimiento deberían seguirse las mismas precauciones que con la extracción manual, vigilando la aparición de sangrado, dolor anal intenso o de reacción vagal.

Antonio Serra Torresa y Rut Prieto Fontb Centro de Salud Sant Antoni. Ibiza. Unidad Básica de Salud de Can Picafort. Mallorca. Illes Balears. b Servicio de Urgencias. Hospital Can Misses. Ibiza. Servicio de Urgencias Hospital Son Llàtzer. Mallorca. Illes Balears. España. a

Bibliografía general Artuñedo P, Quintana JL. Desimpactación manual de heces. En. Arribas Blanco JM, editor. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia. 2.ª ed. Madrid: Jarpyo Editores; 2006. 322

FMC. 2008;15(5):322-4

A propósito de un caso de eosinofilia Sr. Director: Presentamos el caso de una mujer de 29 años de edad, procedente de Ecuador, que lleva en España 5 meses. No presenta antecedentes personales de interés. No es fumadora y bebe, de manera ocasional, 2-3 cervezas durante el fin de semana. No tiene alergias medicamentosas conocidas. Acude a consulta para recoger una analítica realizada por presentar astenia leve desde hace 2 meses, así como pérdida de apetito, náuseas ocasionales y leve dolor abdominal generalizado. No presenta pérdida de peso ni alteraciones en el ritmo intestinal. Está afebril. En la analítica destacan unos eosinófilos de 650/␮l (normal hasta 500/␮l). El resto de la fórmula es normal. La bioquímica con ferritina y hormonas tiroideas fueron también normales. Se reinterroga a la paciente, quien nos confirma que no toma ninguna medicación. No ha tenido síntomas catarrales últimamente. En la exploración física la paciente presenta una presión arterial de 100/62 mmHg y un índice de masa corporal de 29,2, con una auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. El abdomen es blando, depresible, no se palpan masas, organomegalias ni dolor a la palpación, y los ruidos intestinales son normales. Se solicita una nueva analítica para confirmar la eosinofilia, una radiografía de tórax, un Mantoux y un estudio coproparasitario de 3 muestras. La radiografía de tórax no presenta alteraciones significativas, el Mantoux fue de 0 mm y en la analítica destaca una cifra de eosinófilos de 700/␮l. Los coprocultivos muestran una infección por Trichuris trichura y Ascaris lumbricoides. Se instaura tratamiento con mebendazol 100 mg/12 h durante 3 días, y la paciente permanece asintomática posteriormente. Se repite el estudio de las heces a los 20 días, que fue negativo. Se considera eosinofilia cuando el número total de eosinófilos en sangre periférica es mayor de 500/␮l. Se clasifica en leve cuando hay entre 500 y 1.500 eosinófilos/␮l, moderada entre 1.500 y 5.000/␮l y grave cuando el número de eosinófilos es mayor de 5.000/␮l. Es frecuente encontrar esta alteración analítica y las causas, que se exponen en la tabla 1, pueden ser muy variadas1. Cuando el paciente con eosinofilia procede o ha viajado al trópico en los últimos meses, como en este caso, hay que pensar en primer lugar en una etiología infecciosa, mientras que si la persona es autóctona o no ha viajado a estos países se deben descartar otras causas. Ante un paciente con eosinofilia hay que realizar una anamnesis y una exploración física, solicitar un hemograma, un análisis bioquímico, un estudio coproparasitario y una radiografía de tórax. Si hay factores de riesgo, se deberá solictar una serología frente al virus de la inmunodeficiencia humana. Si no se llega al diagnóstico, deberán realizarse otras pruebas complementarias: ecografía, tomografía computarizada, técnicas específicas de estudio de heces, biopsias, etc. La infección por nematodos intestinales es bastante frecuente, ya sea de manera autóctona o importada. Según datos recientes de la Organización Mundial de la Salud, las helmintiasis que se transmiten a través del suelo son la infección más común a escala mundial, ya que afectan a 2 millones de personas. Las más frecuentes son A. lumbricoides, que afecta a 1.221 millones aproximadamente, y T. trichura, que lo padecen 795 millones2. En los últimos años ha habido un aumento de las helmintiasis importadas debido a la inmigración y al mayor número de viajes realizados a países

Correo de los lectores

TABLA 1. Causas de eosinofilia Fármacos: penicilinas, cefalosporinas, rifampicina, etambutol, IECA, espironolactona, diltiacem, ranitidina, omeprazol, alopurinol, fenitoína, carbamacepina Reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE: rinitis, asma, aspergilosis broncopulmonar alérgica Cutáneas: eccema, dermatitis atópica, dermatitis herpetiforme, pénfigo, eritema multiforme, púrpura de Schölein-Henoch Neoplasias: enfermedad de Hodgkin, leucemias, linfomas, carcinoma indiferenciado de células grandes de pulmón, carcinoma de vagina, nasofaringe, adenocarcinoma de estómago, colon y endometrio Enfermedades endocrino-metabólicas: ISR y el embolismo por cristales de colesterol Parasitosis: anisakis, helmintiasis, isosporosis, sarcocistosis Causa desconocida: síndrome hipereosinofílico idiopático, eosinofilia hereditaria Infecciones: VIH, Brucella, tuberculosis, lepra, Borrelia, hongos

En el tratamiento, los medicamentos más utilizados son el albendazol y mebendazol en dosis única, más eficaz el primero en el Ascaris y el segundo en las infecciones por T. trichiura. Con cierta frecuencia coexisten varios parásitos, en cuyo caso el tratamiento de elección es el mebendazol en una dosis de 100 mg/12 h durante 3 días. Si la paciente está embarazada, se emplea pamoato de pirantel en una dosis de 11 mg/kg, con 1.000 mg de dosis máxima6. Estas infecciones están estrechamente ligadas a condiciones de pobreza, poca higiene y difícil acceso de la población al agua corriente. Los esfuerzos para erradicarlas van encaminados a desarrollar mejoras en las condiciones sociosanitarias y a mejorar la educación sanitaria, evitar la geofagia y promover el lavado de las manos de forma correcta y el de las verduras y frutas de manera cuidadosa.

Aránzazu Cabrera Garcíaa, Silvia Estrada de la Viudab y Ricardo Benito Fernándezc Médico de Familia. Centro de Salud Mar Báltico. Madrid. Médico de Familia. Centro de Salud Parque Europa. Pinto. Madrid. c Médico de Familia. Centro de Salud Mar Báltico. Madrid. España. a

b

Conectivopatías: vasculitis de Churg-Strauss, granulomatosis de Wegener, síndrome de Sjöegren, dermatomiositis, esclerodermia, artritis reumatoide, panarteritis nodosa Gastrointestinales: gastroenteritis eosinófila, enfermedad inflamatoria intestinal IECA: inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina; Ig: inmunoglobulina; ISR: insuficiencia suprarrenal; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

tropicales. Según diferentes estudios, estas infecciones son más frecuentes en la población inmigrante subsahariana y algo menor en la latinoamericana2,3. La infestación se produce por la ingestión de huevos presentes en el suelo o por alimentos contaminados. En la tierra, los huevos sufren un proceso de maduración de unas 2 semanas y pueden infectar por varias vías. La ingesta de los huevos se puede producir a través de frutas y verduras que no han sido bien lavadas, peladas o cocinadas, a través de aguas contaminadas, o bien cuando los niños juegan con la tierra donde hay huevos y luego se llevan las manos a la boca sin habérselas lavado adecuadamente antes. Los embriones se convierten en larvas en el intestino delgado, son transportados pasivamente al hígado por la circulación portal, y desde allí van a los pulmones, ascienden por el árbol bronquial y son deglutidos en la faringe. La larva regresa al intestino delgado donde madura conviertiéndose en gusano adulto4. Los síntomas pueden ser muy diversos: el paciente se encuentra asintomático o puede presentar alteraciones inespecíficas, como malestar, debilidad general y, sobre todo, molestias gastrointestinales (diarrea y dolor abdominal). Durante la fase migratoria pueden aparecer síntomas respiratorios, como neumonitis con fiebre y eosinofilia, lo que constituye el síndrome de Löffler. La eosinofilia es el dato analítico que con mayor frecuencia se asocia a la helmintiasis importada. También podemos encontrar anemia ferropénica, sobre todo en las infecciones por Ascaris. El diagnóstico se realiza mediante un estudio coproparasitario, que detecta los huevos adultos en las heces. Dado que su eliminación es intermitente y escasa, en muchos casos se recomienda recoger una muestra durante 3 días diferentes. En ocasiones, se puede eliminar el gusano adulto por vía rectal o mediante el vómito4,5. Las complicaciones que pueden aparecer son la obstrucción intestinal, con un cuadro de abdomen agudo, invasión de la vía biliar y del páncreas, dando lugar a una colangitis o pancreatitis.

Bibliografía 1. Pérez-Arellano JL, Pardo J, Hernández-Cabrera M, Carranza C, ÁngelMoreno A, Muro A. Manejo práctico de una eosinofiia. An Med Interna (Madr). 2004;21:44-52. 2. World Health Organization Expert Committee. Prevention and control of schistosomiasis and soil-transmitted helminthiasis. Geneva: World Health Organization; 2001. 3. López-Vélez R, Huerga H, Turrientes MC. Infectious diseases in immigrants from the perspective of a tropical medicine rererral unit. Am J Trop Med Hyg. 2003;69:115-21. 4. Bras J, Masvidal RM, Trias E. Problemas de salud en la infancia y la adolescencia. En: Martín Zurro A, Cano Pére JF, editores. Atención primaria. 5.ª ed. Madrid: Elsevier; 2003. 5. Mainé Martínez A. Nematodosis intestinal. En: los 5 minutos clave en la consulta sobre enfermedades infecciosas. Madrid: Ed. Med. Awwe; 2005. 6. Pérez-Arellano JL, Hernández-Cabrera M, Pisos-Alamo E, Carranza-Rodríguez C, Castillo de Vera M, Aparicio Azcárraga P. Tratamiento de las enfermedades parasitarias (II): helmintosis y ectoparasitosis. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. 2007;31: 55-64.

Púrpura pigmentaria crónica inducida por telmisartán Sr. Director: Mujer de 42 años de edad, hipertensa, que acude a nuestra consulta por una erupción no pruriginosa, de 48 h de evolución, en las extremidades inferiores. La paciente no presentaba ningún otro antecedente médico de interés y había iniciado un tratamiento con telmisartán-hidroclorotiazida 2 meses antes de esta consulta. En el examen físico se observan máculas eritematoso-purpúricas de tamaño y formas irregulares en ambas piernas por debajo de las rodillas (fig. 1). No hay edema ni signos de insuficiencia venosa. El recuento de plaquetas, el estudio básico de coagulación, los reactantes de fase aguda y la bioquímica son normales. Se suspende la administración de telmisartán-hidroclorotiazida y las lesiones desaparecen en 2 semanas. Se decide, con el consenFMC. 2008;15(5):322-4

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