Critères cliniques et facteurs de risque

M&d Ma! Infect 0 2000 Editions

2000 ; 30 Suppl5 : 399.405 scientifiques et medicales

Elsevier

C&&es

SAS. Tous droits

cliniques

r&ervCs

Rapport

d’experts

et facteurs de risque

J.C. Roujeau Service

de dermatologique,

universitt?

Paris XII - Crtteil,

France

R&urn6 Les hypodermites et fasciites necrosantes peuvent Qtre difficiles a distinguer d’un erysipele quand la n&rose cutanee ne domine pas le tableau clinique. Le diagnostic est alors suspecte devant un ensemble de signes locaux et generaux dont la valeur diagnostique n’a jamais ete formellement evaluee. En dehors de la n&rose, les signes locaux evocateurs sont : douleur spontanee intense, cedeme indure, bulles, cyanose, lividite, absence de lymphangite, hypoesthesie cutanee, crepitations, deficit musculaire, odeur putride des exsudats. Les signes generaux suggestifs sont ceux d’un sepsis grave (tachycardie, polypnee, oligurie, d&orientation...). Une etude cas-temoins de faible puissance statistique a montre le role favorisant de I’ibuprofene pour les hypodermites compliquant la varicelle chez I’enfant. Les autres facteurs de risque ont un niveau de preuve plus faible. On peut cependant considerer comme acquis le role dune Porte d’entree (traumatisme, chirurgie, dermatose aigue ou chronique...). Parmi les facteurs generaux, le diabete, I’arterite, I’alcoolisme, I’obesite, I’immunosuppression, la prise d’AINS sont des facteurs favorisants retrouves dans la plupat-t des series. Pour les fasciites a streptocoque, il semble y avoir un risque lie au contact de sujets infect& par le meme germe. 0 2000 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS anti-inflammatoires

non stbroidiens

/ facteurs

de risque

/ fasciites

nbcrosantes

Summary - Clinical criteria and risk factors. Necrotizing cellulitis and fasciitis may be difficult to recognize. When skin necrosis is not obvious, the diagnosis must be suspected if there are signs of severe sepsis (accelerated heart or respiratory rates, oliguria, mental confusion...) andlor some of the following local symptoms or signs: severe spontaneous pain, indurated edema, bullae, cyanosis, skin pallor, absence of lymphangitis, skin hypcasthesia, crepitation, muscle weakness, foul smell of exudates. Many risk factors are suspected. A recent case-control study demonstrated that using ibuprofen increased the risk of cellulitis complicating chickenpox in children. Evidence is lower for other risk factors that are present with a high prevalence in most series: local lesion of skin or mucous membranes (acute or chronic disease, traumatism, surgery...), diabetes, arteriopathy, alcoholism, obesity immunosuppression, NSAIDs. The risk of streptococcal necrotizing fasciitis is increased when in contact with patients infected by the same streptococcus. 0 2000 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS necrotizing

fasciitis

I non-steroidal

anti-inflammatory

La terminologie proposee par le Pr Grosshansest celle de dermo-hypodermites necrosantes ou << medicochirurgicales D. Cette definition simple me convient. L’inclusion du mot chirurgical dans la definition souligne bien la problematique essentielle: reconnaitre vite des infections graves dont le traitement optimal

drugs

I risk factors

necessiteune prise en charge chirurgicale rapide sinon immediate. L’autre mot cl6 de cette terminologie est n&rose. Elle conditionne l’aspect des lesions, la severit du tableau clinique et l’efficacite mediocre des antibiotiques.

J.C. Roujeau

400s

Sans dome faut-il y ajouter >ou <(bacteriennes )). En effet, je suis reticent a l’inclusion dans ce groupe des (( n&roses ischemiques par insuffisance arterielle decompensee B car la strategic de prise en charge est assez differente. l’evaluation de la faisabilite dune repermeabilisation arterielle primant sur un geste de debridement des lesions cutanees necrotiques. QUELQUES

MOTS DE NOSOLOGIE

Les dermo-hypodermites necrosantes ou >ont CtC classeesen differentes entites en fonction de criteres topographiques (gangrene de Fournier), microbiologiques (gangrene synergistique, gangrene gazeuse), evolutifs (formes fulminantes ou subaigues), de circonstances de survenues (postoperatoires ou primitives) ou de terrain (diabete) [l. 21. Deux classifications americaines assez proches sont presentees dans le tableau I. Ces classifications ont un interet limit6 car leurs criteres de definition sont Aous, imparfaitement coherents, et necessitent des informations bacteriologiques qui sont rarement obtenues d’emblee. De nombreux cas restent inclassables, en particulier lorsque la bacteriologic montre une association de streptocoque de groupe A et d’enterobacteries (10 % des cas dans notre experience sur 78 patients) [3]. Le veritable probleme clinique est de savoir

Tableau I. Classifications des dermo-hypodermites Fe&gold,

l

l

l

l

necrosantes N chirurgicales s.

1982 [S]

Cellulites B Clostridium - Lesions cutanees crepitantes respectant muscles et fascia + Celluiites a autres anaerobies - Lesions cutanees crepitantes respectant muscles et fascia l Fasciites ndcrosantes streptococciques l Gangrenes progressives synergistiques (Meleney) - Souvent postoperatoires et progressives - Peptostreptococcus, S. aureus, enterobacteries l Gangrene gazeuse B Clostridium - Myonecrose constante l Pyomyosites non B Clostridium l Fasciites necrosantes synergistiques - Diabete - Myosite associee - Enterobacteries, Bacteroides - Incluent la gangrene de Fournier l Gangrene vasculaire infect& l

reconnaitre une dermo-hypodermite necrosante devant un tableau clinique qui n’est pas toujours spectaculaire. Existe-t-i1 des formes de passagedes dermo-hypodermites medicales vers des formes necrosantes (cchirurgicale x ou s’agit-il d’emblee de maladies differentes ? Autrement dit, peut-on penser qu’un erysipele neglige ou ma1 traite puisse evoluer vers une dermo-hypodermite nccrosante ? A ma connaissance.il n’existe pas de reponse bien documentee a cette question, mais un certain nombre d’arguments indirects m’amenent a privilegier l’hypothese de dcux affections distinctcs mgme si elles sont parfois difficiles a reconnaitre cliniquement au debut. Ces arguments sont : Les fasciites necrosantes etaient exceptionnelles m&me quand les erysipelcs guerissaient spontanement avant la decouverte des antibiotiques. Dissociation entre une incidence croissante de l’erysipele et une incidence stable des dermo-hypodermitcs necrosantes [4, 51. (Au mains en France, la situation etant differentc en Amerique du Nord.) Charge bacterienne locale faible dans l’erysipele (ponctions sous-cutanees negatives dans plus de 80 % des cas) et forte dans les formes necrosantes (ponctions sous-cutaneespositives dans X0 %I a OS‘/o des cas) [6-91. Serotypes particuliers (Ml et M3) des streptocoques A associesaux fasciites necrosantes [IO].

Bisno l

et Stevens,

1996 [2]

Gangrene synergistique de Meleney - Souvent postoperatoires et progressives -- Peptostreptococctts,,

l

l

l

l

S. twreus

Cellulites ?i Clostridittm - Lesions cutanees respectant muscles et fascia Cellulites a anaerobies. en dehors de Chstritlirwt - Diabbte - Aerobics et anaerobies souvent associes Fasciiles necrosantes type I - Anaerobies, Bacilles gram-, enterocoques -- Incluent la gangrene de Foumicr Fasciites necrosantes type 2 - Streptocoque de groupe A - Choc toxique frequent

Critkres cliniques et facteurs de risque

ASPECTS CLINIQUES Les dermo-hypodermites necrosantes peuvent survenir a tout age, leur frequence augmente avec l’age (age moyen 50 a 60 ans dans la plupart des series) [3, 7-191. La plupart des grandes series notent une predominance masculine (de l’ordre de 1,5/l) qui a CtC confirmee par une etude d’incidence en Ontario (0,25 cas/lOO 000 par an chez les hommes contre 0,15/100 000 chez les femmes [9]). Au Canada et en Norvege, l’incidence est plus Clevee en hiver [9, 201. L’atteinte des membres inferieurs est la plus frequente (60 a 80 % des cas) [3, 7, 91. Des biais de recrutement expliquent les pourcentages tres variables d’atteinte du tronc (souvent postoperatoires) ou des organes genitaux (urologie). L’atteinte de la face est t&s rare. Signes locaux Dans les formes les plus typiques, le diagnostic est facilement CvoquC devant des lesions necrotiques (bulles hemorragiques ou placards escarrotiques) rapidement extensives sur un membre cedematie inflammatoire et douloureux. Precocement les lesions peuvent &tre disc&es au point d’etre meconnues : cedbme a peine rose d’un segment de membre, discrete zone livide grisatre ou un peu bleutee du dos d’un pied. Chez le jeune enfant le refus de mobiliser le membre atteint en raison de la douleur est un signe Cvocateur [15]. La gangrene de Fournier debute comme une bulle ou une zone de n&rose du perinee, des bourses ou de la vulve, rapidement accompagnee d’un cedeme considerable [lo, 111. La presentation la plus habituelle est celle d’une <>devant laquelle il faut decider s’il s’agit d’un Crysipele ou d’une dermo-hypodermite necrosante. A ma connaissance,il n’y a eu qu’une seule tentative limitee de standardisation des symptomes et signescliniques permettant de differentier Crysipele et dermohypodermite ntcrosante, en appliquant un score diagnostic a cinq cas d’erysipele et a 15 de fasciite [21]. Dans ce score les signes locaux poussant au diagnostic de dermo-hypodermite necrosante Ctaient : - douleur spontanee ; - cedeme indure ; - bulles ; - cyanose ; - lividite ; - ulcerations, n&rose ; - absence de lymphangite 11faudrait certainement y ajouter : - hypoesthesie cutanee ; - crepitations ;

401s

- deficit musculaire (pied tombant) ; - odeur putride des exsudats (evocatrice dune infection per Bacterordes). Dans la principale serie publiee [14] (198 cas, mais avec une predominance inhabituelle des gangrenes de Fournier), la presence de l’un des trois signes suivants : crepitations, bulles, presence de gaz a la radiographie avait une sensibilite de 85 %. La specificite de ces signes n’est malheureusement pas validee. Douleur spontanee intense, absence de lymphangite, cedeme indure et bulles peuvent s’observer dans l’erysipele et ne permettent done pas a eux seuls d’affirmer le diagnostic de dermo-hypodermite necrosante. Signes gCnCraux La fievre est frequente, 39 “C en moyenne (comme au tours de l’erysipele). Elle est cependant loin d’etre constante (80 a 90 % dans la plupart des series, 32 % seulement dans la serie d’Elliott et al. [14]). Des signes de sepsissevere sont presents dans pres de la moitie des cas : choc patent (20 a 60 % des cas) ou signes plus discrets : polyptree, confusion, agitation, tachycardie dissociee de la temperature, oiigurie. Dans les cas oti les signeslocaux ne permettent pas de certitude, la presence du moindre signe general de sepsissevere est pour moi un argument majeur pour preconiser une exploration chirurgicale et/au des investigations complementaires (discutees par 0. Chosidow). En presence de signes locaux ambigus et en I’absence de signe general de gravite, il parait licite de se contenter d’un traitement antibiotique sous une surveillance tres stricte des signes locaux et generaux. L’evolution sous antibiotiques dans les 48 a 72 heures devient alors un critere determinant pour une decision de debridement chirurgical. FACTEURS

DE RISQUE

De tres nombreux facteurs de risque ont Cte cites, avec des niveaux de preuves extremement variables. Certains de ces facteurs ont une prevalence tres Clevee dans toutes les series de <>.Ces facteurs sont locaux (effraction cutanee de nature variee retrouvee chez 60 a 80 % des patients) et generaux, une maladie prealable consid&e comme favorisante est notee dans 50 a 80 % des cas et environ la moitie des patients ont au moins deux facteurs predisposants [9]. Une liste de ces facteurs de risque est presentee dans le tableaux II et III.

J.C. Roujeau

402s -.Tableau II. Facteurs de risque des dermo-hypodermites santes chirurgicales. Facteurs de risque (niveau de preuve)*

necro-

Tableau III. Facteurs de risque particuliers B certaines formes. Facteurs de risque (niveau de preuve)*

Rifhences

l

Facteurs Iocaux - Varicelle (3) [9, IS, 27-30,381 - Toxicomanie intraveineuse (2) [9, 12, 14,171 - Ulc&res (2) [3,9,l4,301 - Traumatismes avec ou saris plaie (2) [9,14,30] - Chirurgie (2) [9,14,23.24, 30, 401 - Endoscopies 1221 et chirurgie endoscopique (2) - Zona (1) [411 - Lye& b&lures (1) [l4,421 - Psoriasis (1) [% 301 - Eczema (1) [301 - Piqftres d’insectes (1) 1303 - Morsures animales ou humaines (1) [39] - Liposuccions (1) 125,261 l

l Facteurs gtneraux -Age r 65ou $ lO(3) - Origine afro-americaine (3) - Cas dam I’entourage (3) - AINS (4) - Disbete (3) - Infection VIH (3) - Cancers, hemopathies, chimiotherapie (3) - Alcool (3) - Insuffisance cardiaque (3) - Art&rite (2) - QbCsitC (2) - Denutrition (2) - Immunosuppression (2) - Corticdides (2) - Arterite (2) - Anomalies d’hbmostase (1)

-

Enfants Varicelle (3) Omphalites du nourrisson (2) Circoncision (1) Ibuprofene (4)

l Atteintes cervicofaciales - Soins ou infection dentaires (2) - Diabete (2) - Abces pharyngd (2)

l

-

Gangrene de Fournier Diabete (3) Alcoolisme (3) Endoscopie urinaire ou digestive (2) ?kaumatisme (3)

Rkfirences

[9,15,27-30,381

[15,433 WI [W 381 [13,14,19] 1131 [13.19]

WA111 WI PO1 139,471

* Voir tableau II. [3,9-13,165

l&29,30]

[lo, 11,14, 18,301 [29,30,32,33] [3,% 13,301 [3,9-14,16,X3,29,30] [9,14,29,30] [3,9,14,29,30.45,46] [3,

10, 14,18,29,30]

[9,29,301 [3,9,11,141

[11,12,14,18] t12,141 [9,191

191 [3,9,111 [2L 311

* Pour chaque facteur,le niveau de preuve eat indiquc de la facon suivante : 1 = anecdotes : 2 = facteur p&em dam plusieurs skies de cas; 3 = facteur de risque d’infection streptococciqne systknique d6montrB par une Ctude dpid&miologique fmmelle ; 4 = factenr de risque de dermo-hypodermite n&crosante d&montrt par une Etude CpidCmiologique formelle.

Parmi les facteurs locaux (effraction cutanee ou muyueuse). retenons : l Chirurgie, chirurgie endoscopique, episiotomies, endoscopies, liposuction [22-261. L’aspect local est volontiers trompeur, attenue par une antibiotherapie <(de couverture B

l Varicelle. C’est le principal facteur de risque de dermo-hypodermite necrosante streptococcique chez l’enfant [9, 1.5,27. 281. Elle es1en cause dans 30 a 50 % des cas pediatriques. Plus generalement la varicelle est un Eacteur de risque pour les infections systemiques a streptocoque du groupe A dont elle multiplie le risque par 39 et 12 dans deux enquetes d’incidence [29, 301. l Injections intraveineuses chez des toxicomanes [9, 10, 12, 171.Dans ce contexte. on sous-estime frequemment I’importance des l&ions de n&rose, souvent beaucoup plus diffuses que ne le donne a penser un aspect clinique d’abces banal [ 171. l Ulceres. maux pcrforants plantaires sont souvent cites dans des series de dermo-hypodermites necrosantes [3. 91 mais les facteurs de confusion sont ici nombreux (diabete, arterite...). Parmi les facteurs gCn&aux, les principaux facteurs qui ressortent de facon repetee dans les series publikes sent : l L’age superieur a SOans dans les series comportant plus de 20 CBSl-age moyen des patients est situe entrc SOet 60 ans [3. 7- 191. l Le diabetc. I1 est rapporte dans 25 a 70 % des series d’adultes. Dans les series les plus importantes la prevalence du diabete est de 25 a 30 % [3,9]. a I’exception de la serie d’Elliott [14] particuliere par la predominance inhabituelle des gangrenes de Fournier, ou elk atteignait 56 % : l L’alcoolisme. II est cite comme un facteur favorisant dans 15 a 20 % des cas de plusieurs series [3, IO,

Critbres

cliniques

14, 181. 11 n’est jamais defini, sa prevalence dans la population dont sont issus les cas n’est pas discutee et l’association est done difficile a Cvaluer. l L’arterite. Elle est citee dans 10 a 20 % des cas dans les series de plus de 20 observations, [3, 9, 11, 141, mais la confusion possible avec les gangrenes ischemiques infectees n’est jamais discutee. l Cancer ou hemopathie. 11s sont rapport& dans de nombreux cas isoles, en particulier en cas de neutropenie induite par une chimiotherapie. Leur frequence dans les series importantes ne depasse pas 10 % [3, 9,141. l Immunosuppression (infection par le VIH, transplantation d’organe...) [9,14, 191. l Anomalie de l’hemostase favorisant des thromboses [21,31]. l Contact avec une infection streptococcique dans l’entourage [32,33]. Le role des AINS est un sujet ancien de controverses. Plusieurs publications anecdotiques [34, 351 puis des series rep&es [3,7-91 ont attire l’attention sur la frequence (15 a 50 %) avec laquelle les patients atteints de dermo-hypodermite necrosante avaient Cte exposes a des AINS avant leur hospitalisation. Cette frequence Clevee faisait suspecter un role causal, les AINS pouvant interferer avec de nombreuses fonctions des polynucleaires intervenant dans la defense contre l’infection [35]. Cependant l’eventualite d’un biais protopathique (prescription d’AINS en raison de la presentation inflammatoire des symptomes initiaux) ne pouvait etre exclue [36]. Un modele experimental de fasciite necrosante venait encore ajouter a la confusion en montrant que l’administration d’AINS avait un effet preventif [37]. Quelques etudes epidemiologiques recentes ont precise le role de differents facteurs de risque. Les deux principales sont des etudes d’incidence des infections streptococciques < dans les populations de 1’Ontario [29] et d’Atlanta [30]. Dans ces deux etudes, les dermo-hypodermites necrosantes ne representaient qu’une minorite des infections invasives a streptocoques A et rien ne prouve que les facteurs de risques seraient les memes dans ce sous-groupe. De m&me, on peut douter que les memes facteurs de risque soient en cause dans les dermo-hypodermites non streptococciques (anaerobies, BGN) ou mixtes. Les principaux facteurs de risque identifies par ces deux etudes Ctaient : - age > 65 ans (incidence multipliee par 4) ou < 10 ans (incidence multipliee par 2) ; - origine afro-americaine (risque relatif [RR] = 2) ; - contact familial (RR = 100) ou nosocomial (en particulier dans des maisons de retraite, RR = 14 [29], RR = 8 [30]) avec un autre cas d’infection systemique a streptocoque A ;

et facteurs

403s

de risque

- infection VIH (RR = 9 [29], RR = 49 [30]) ; - cancer ou hemopathie (RR = 7) ; - diabete (RR = 4 [29], RR = 7,5 [30]) ; maladie cardiovasculaire (RR = 8) ou pulmonaire (RR = 3) ; - alcoolisme (RR = 2). une seule des deux etudes avait trouve une mortaLte accrue chez les patients trait& par AINS [30]. L’equipe de 1’Ontario a Cgalement publie une serie de 77 cas de fasciites necrosantes streptococciques detectees de 1991 a 1995 par une surveillance active de population [9]. C’est incontestablement la meilleure source d’information disponible, car a priori protegee des biais de recrutement qui sont inherents aux series hospital&es. L’analyse reste au niveau d’une epidemiologic descriptive pour les facteurs de risque. On notera dans cette etude des lesions cutanees aigues ou chroniques dans 47 % des cas, un traumatisme recent au site de la fasciite dans 27 % des cas et un facteur general de risque dans 62 % des cas, diabbte (27 %) et alcoolisme (17 %) &ant les plus frequents. Une recente etude cas-temoins comparant 19 cas de fasciites necrosantes a 29 cas d’infections cutanees benignes, toutes compliquant une varicelle, a montre que l’utilisation d’ibuprofene Ctait associee a un risque significativement accru de fasciite necrosante (RR = 11) et/au de choc toxique streptococcique (RR = 16) [28]. C’est la premiere demonstration convaincante d’une telle association, une publication prealable ayant trouve un risque de 3, non significatif avec des effectifs faibles [38]. Compte tenu des effectifs Cgalement faibles de l’etude plus recente, il convient de rester prudent, mais ces deux publications renforcent la suspicion du role nefaste des AINS sur les dermo-hypodermites necrosantes. Ces progres recents dans l’identification des facteurs de risque n’expliquent pas pourquoi l’incidence de ces dermo-hypodermites necrosantes bacteriennes augmente au Canada [9], aux Etats-Unis [l], en Norvbge [20], alors qu’elle semble parfaitement stable en France [3-51. CONCLUSION La classification des infections cutanees et sous-cutanees necrosantes reste confuse. Le debat nosologique a cependant peu d’interet pratique. Qu’on les nomme c>,hypodermites necrosantes, fasciites necrosantes ces maladies ont en commun : un diagnostic parfois difficile, un &entail assez restreint de germes responsables (streptocoques ? anaerobies ? BGN) qui guide l’antibiotherapie probabiliste, et surtout une indication chirurgicale d’urgence. Une seule etude cas temoins, de faible puissance a demontre le role favorisant de l’ibuprofene au tours

404s

J.C. Roujeau

la varicelle chez l’enfant. Les autres facteurs de risque ont un niveau de preuve plus faible. On peut cependant considker comme acquis le r6le d’une Porte d’entrke (infections dentaires dans les localisations cervicofaciales ; traumatisme ou l&ion urogknitale ou anale dans les gangrknes de Fournier. plaies, ulckres, escarres... dans l’atteinte des jambes). Parmi les facteurs g&kaux, le diabgte, l’arterite, l’alcoolisme, l’obksitk, l’immunosuppression, la prise d’AINS sont des facteurs favorisants. II n’est pas clair qu’ils soient indkpendants les uns des autres (exemple : diabkte, obCsitC, artkite). Pour les fasciites 2 streptocoque, il semble y avoir un risque 12 au contact avec d’autres sujets souffrant d’infections invasives g streptocoque. 11 semble important de mieux quantifier ce risque. qui & la diffkrence des prkckdents pourrait &tre facilement accessible 2 un traitement par une antibiothkrapie prophylactique dans l’entourage des malades. RlkFkRENCES 1 Feingotd DS. Gangrenous and crepitant cetlulitis. J Am Acad Dermatot lY82 ; 6 : 289-99. 2 Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissue. N Engt J Mcd 1996 ; 334 : 240-5. 3 Bourgautt-Vitlada I. Gueorguieva H. Wolkenstcin P. Chosidow 0. Saiag R Revuz J. et al. etude rCtrosoective de 7X cas de fasciites n&rosantes. Ann Dcrmatot V6n&Cot 1994 ; 121 : s45-6. 4 Bernard P. BCdane C, Mounicr M. Denis F. Bonnetbtanc JM. Dermo-hypodermites bactkriennes de t’adutte, incidence cl ptacc de I‘Ctiotogie streptococcique. Ann Dermntot VCnCrCol 199s ; 122 : 49.5.500. 5 Robain M. Baron S, Goulet V. Infections invasives :I streptocoque du groupe A en France. Presae MCd IYYS : 24 : 1249-56. 6 Lebre C, Girard-Pipau F. Roujeau JC. Revuz J. Saiag P, Chosidow 0. Value of fine-needle aspiration in infectious cetlulitis. Arch Dermatol 1996 ; 132 : 842-3. 7 Stone DR. Gorbach SL. Necrotizing fasciitis. the changing spectrum. Dermatot Clin 1997 : 15 : 213.20. 8 Brook I, Frazier EH. Clinical and microbiological features of necrotizing fasciitis. J Ctin Microbiot 1905 : 33 : 2382-7. Y Kaut R, McGeer A, Low DE, Green K. Schwartz B, Simor AE. Population-based surveillance for group A streptococcal nccrotizine. -. faxiilis: clinical features. prognosis indi_ caters, and microbiologic analysis of seventy-seven cases. Am J Med I997 : I03 : 1X-24. 10 Clayton MD. Fowler JE, Sharifi R. Pearl RK. Causes, prescntation and survival of fifty-seven patients with necrotizing fasciitis of the male genitahn. Surp Gynecol Obstet 1990 : 170 : 49-55. 11 Stephenson H, Dotters DJ. Katz V. Droegemueller W. Necrotiring fasciitis of the vulva. Am J Obstet Gynecot 1992 : I66 : 1324-7. 12 Francis KR, Lamaute HR. Davis JM, Pizai WE Implication of risk factors in necrotizing fasciitis. Am Surg 1993 : 59: 304-X. 13 Mathieu D. Neviere R, Teillon C, Chagnon JL, Lebteu N, Wattet F. Cervical necrotizing fasciitis: clinical manifestations and management. Ctin Infect Dis t99S ; 21 : 51-h. I4 Elliott DC, Kufera JA. Myers RA. NecrotiTing soft tissue infections. Riqk factors for mortality and stategies for management. Ann Surg tYY6 : 224 : 672.83.

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