Discectomie chirurgicale pour hernie discale lombaire : techniques chirurgicales

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Discectomie chirurgicale pour hernie discale lombaire : techniques chirurgicales Surgical discectomy for lumbar disc herniation: surgical techniques A. BLAMOUTIER Vous pouvez accéder à la vidéo de cette conférence en cliquant ici.

Résumé L'exérèse d'une hernie discale lombaire est l'intervention la plus couramment pratiquée en chirurgie rachidienne. Le principe de base de la technique est la suppression du conflit discoradiculaire. La voie d'abord initialement proposée était postérieure, unilatérale, de 5 cm. Le muscle multifidus était décollé de la vertèbre, permettant d'accéder au conflit discoradiculaire par une fenêtre interlamaire pour les hernies intracanalaires. Une autre voie paravertébrale était décrite pour accéder aux hernies extraforaminales. Depuis 30 ans, de nombreuses évolutions techniques sont apparues. Leurs objectifs sont de diminuer le traumatisme opératoire en réduisant la taille de l'incision. On espère ainsi diminuer les douleurs postopératoires, la durée d'hospitalisation, l'arrêt de travail et améliorer le résultat final. Pour cela, des systèmes de magnification optique et d'éclairage sont proposés avec microscope ou endoscope pour réaliser un abord mini-invasif. Plusieurs études comparatives ont été publiées, analysant les résultats de ces différentes techniques. Même si la méthodologie de la plupart d'entre elles est critiquable, il en ressort qu'aucune méthode n'est supérieure à une autre pour la qualité du résultat clinique. Néanmoins, les techniques mini-invasives diminuent la durée d'hospitalisation. Si la maîtrise de la technique est importante, le succès de cette intervention repose sur le respect des indications chirurgicales. La corrélation radioclinique est indispensable pour proposer une intervention. La discussion du rapport bénéfice/risque avec le patient et l'explication de la technique proposée sont essentielles.

Abstract – Surgical discectomy for lumbar disc herniation: surgical techniques Discectomy for lumbar discal herniation is the most commonly performed spinal surgery. The basic principle of the various techniques is to relieve the compression of the nerve root by the disk herniation. Initially, the approach was posterior, unilateral, 5 cm long. The multifidus was detached from the vertebra, giving access to the discal herniation through an interlaminar space for a posterolateral herniation. An alternative paraspinal approach was described for extraforaminal herniations. Over the past 30 years, many technical improvements have taken place. Their aims are to decrease the operative trauma by reducing the size of the incision. The final intent is to reduce postoperative pain, duration of hospital stay and time off work while improving clinical outcome. In order to do so, microscope and endo scope have been introduced to perform mini-invasive techniques. Several comparative studies have been published to analyze the clinical results of these various techniques. Although the methodology of most studies is debatable, all approaches seem to have resulted in clinical outcomes of similar quality. However, mini-invasive techniques reduce the duration of hospital stay. Even though technical proficiency is essential, the final result depends on strict compliance with a prerequisite for the surgical indication: a close correlation between clinical symptoms and radiological findings. Discussing the risk/benefit ratio and explaining the pros and cons of the recommended technique with the patient is fundamental.

Mots clés : Hernie discale lombaire. – Discectomie classique. – Microdiscectomie. – Endoscopie.

Keywords: Lumbar disc herniation. – Standard discectomy. – Microdiscectomy. – Endoscopy.

Le traitement chirurgical des radiculalgies du membre inférieur dues à une hernie discale lombaire est l'intervention la plus fréquente en pathologie rachidienne. Soixante mille interventions de ce type sont pratiquées en France chaque année. S'il ne s'agit pas, dans la plupart des cas, d'une intervention techniquement

difficile, il est impératif d'en respecter les principes de base sous peine de s'exposer à des complications pouvant s'avérer extrêmement sévères. Pour obtenir un résultat clinique satisfaisant, outre une technique chirurgicale précise, la discussion de l'indication chirurgicale est une étape essentielle. La

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corrélation radioclinique, avec la mise en évidence du conflit discoradiculaire expliquant la douleur, est indispensable pour proposer une intervention. Le but de cette conférence est de décrire les principales techniques chirurgicales permettant de supprimer le conflit discoradiculaire engendré par une hernie discale au niveau lombaire.

Prérequis Bilan préopératoire Figure 17.1. Compressions radiculaires en fonction de la situation de la hernie.

Indication chirurgicale L'indication chirurgicale est ensuite discutée dans les cas suivants : • en urgence ; – pour un syndrome de la queue-de-cheval (urgence absolue) ; – pour une sciatique hyperalgique résistante à la morphine ; – pour une sciatique paralysante : cotation inférieure à 3 en dehors des muscles des orteils, dont la paralysie isolée ne justifie pas d'intervention ; • après 6 à 8 semaines de traitement médical complet lorsque la douleur reste invalidante. La prédominance de la radiculalgie sur la lombalgie est un critère essentiel. Avec ces éléments, la proposition d'intervention est faite au patient en lui précisant : • l'évolution naturelle des hernies discales lombaires et le risque de récidive ; • l'absence d'autres traitements médicaux possibles, la chirurgie étant la dernière issue ; • le rapport bénéfice/risque de l'opération, le bénéfice escompté concernant surtout la radiculalgie. Les risques de paralysie, d'infection nosocomiale, de plaie des gros vaisseaux doivent être entre autres expliqués ; • la technique chirurgicale employée et la voie d'abord.

Historique des techniques chirurgicales Historique En 1934, Mixter et Barr [1] ont décrit la première technique chirurgicale d'ablation de hernie discale lombaire par un abord postérieur large transdural.

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Un bilan clinique et radiologique permet de proposer l'indication chirurgicale, de préciser la voie d'abord et la technique à employer. Sur le plan clinique, il faut préciser : • l'histoire de la maladie avec sa durée d'évolution ; • l'importance de la radiculalgie par rapport à la lombalgie ; • un bilan musculaire complet ainsi qu'une cartographie des troubles sensitifs éventuels, y compris au niveau du périnée ; • les traitements médicaux déjà effectués. Sur le plan radiologique, il faut disposer : • d'une radiographie standard du rachis lombaire de face et de profil debout et du bassin de face ; • d'un scanner ou d'une IRM lombaire, ou des deux, datant de moins de 8 à 10 semaines. Des clichés dynamiques, une téléradiographie du rachis, un myéloscanner ou un discoscanner peuvent dans certains cas précis compléter le bilan. Au terme de ce bilan, il faut : • avoir prouvé le conflit discoradiculaire ; • préciser le niveau de la hernie en se méfiant des anomalies transitionnelles de la charnière lombosacrée. Une téléradiographie est dans ce cas utile pour préciser le nombre de vertèbres lombaires en comptant le nombre de vertèbre thoraciques et de côtes. Les hernies se situent dans 90 % des cas en L4-L5 et L5-S1 ; • analyser la position de la hernie car elle conditionne la voie d'abord. Elle peut se situer en position (figure 17.1) : – postérolatérale (1) : la plus fréquente, comprimant la racine de l'étage concerné (L5 pour l'étage L4-L5) ; – extraforaminale (2), comprimant la racine de l'étage sus-jacent : L4 pour l'étage L4-L5 ; – foraminale (3), pouvant comprimer deux racines : L4 et L5 pour l'étage L4-L5. • apprécier la taille de la hernie discale, son caractère exclu et l'association éventuelle avec une sténose osseuse. Les hernies discales très volumineuses, médianes, migrées ou associées à une sténose nécessitent un abord plus large.

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En 1939, Love [2] a proposé un abord en réclinant le sac dural, libérant la racine par ablation de la hernie, associé à une excision discale. Ces gestes de base sont encore ceux réalisés aujourd'hui. Avec le temps, la technique s'est affinée et l'abord standard a diminué de taille, passant d'un abord L3-sacrum à un abord unilatéral de 5 cm en réclinant le muscle multifidus et en pratiquant une fenêtre limitée entre les lames. C'est la discectomie classique (DC). En 1988, Wiltse [3] a décrit pour les hernies discales extraforaminales un abord paraspinal passant entre le multifidus et le longissimus. Dans le but d'améliorer la visibilité et de diminuer le traumatisme musculaire, de nombreux auteurs ont proposé depuis 30 ans des modifications de la technique princeps. Le principe de base est inchangé. Les modifications concernent la voie d'abord musculaire, de plus en plus petite, grâce aux systèmes de magnification optique et d'éclairage. La diminution de la taille de l'abord devait, dans leur esprit, diminuer la douleur postopératoire, la durée et les coûts d'hospitalisation, permettre un retour au travail plus rapide et enfin améliorer le résultat clinique par la diminution de la lombalgie et de la cicatrice périradiculaire (fibrose). En 1977, Caspar [4] puis Williams [5] ont publié la technique de microdiscectomie chirurgicale (MD). L'abord musculaire était réduit à 3 cm avec la mise en place d'un spéculum ou d'un écarteur permettant l'écartement des muscles. Un microscope était utilisé pour l'éclairage. En 1988, Kambin [6] a décrit une technique purement endoscopique (full endoscopy [FE]) par voie extraforaminale pour des hernies discales non exclues intracanalaires. Dix ans plus tard, afin d'opérer tous les types de hernie, Foley et Smith [7] et Destandau [8] ont proposé une technique vidéoassistée à l'aide d'un canal de travail tubulaire (microendoscopic discectomy [MED]) ou d'un spéculum par une incision de 2 cm. L'abord était transmusculaire sans désinsérer le multifidus. Yeung [9] en 2002 a proposé une FE permettant d'ôter tous les types de hernie discale par voie transforaminale. Si la plupart des opérateurs réalisent une voie d'abord réduite et utilisent une source lumineuse adéquate pour visualiser les structures nerveuses, le débat reste ouvert sur l'intérêt du microscope et de l'endoscope.

Comparaison entre discectomie classique et microdiscectomie Kahanovitz et al. [10] n'ont pas constaté de différence entre les résultats cliniques des deux techniques, mais

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ont relevé une durée d'hospitalisation plus courte avec la MD (2 jours contre 7). Gibson et al. [11], lors d'une méta-analyse, n'ont pas constaté de supériorité de la MD comparée à la DC, mais le nombre d'articles disponibles était faible. Katayama et al. [12] ont réalisé une étude prospective et n'ont pas noté de différence entre les deux groupes sauf pour la durée d'hospitalisation et les saignements, diminués dans le groupe MD. Lors d'une autre étude prospective, Veresciagina et al. [13] ont conclu à l'absence de différence significative entre les deux techniques.

Comparaison discectomie classique et microendoscopic discectomy Nous avons comparé 98 MED et 56 DC [14]. La durée de séjour et la consommation d'antalgique en post­ opératoire immédiat étaient diminuées dans le groupe MED, mais le résultat sur la douleur dès 3 mois était identique. La technique employée n'influait pas sur le taux de récidive. Wu et al. [15] ont opéré 873 patients par MED comparés à 358 DC. La durée moyenne de séjour, le saignement et le retour au travail étaient plus courts avec la MED, mais le résultat à long terme sur la douleur était équivalent. Rhighesso et al. [16] sont arrivés aux mêmes conclusions lors d'une étude prospective randomisée. Franke et al. [17] ont comparé les deux méthodes dans deux centres différents, l'un habitué à la technique, l'autre moins expérimenté. À long terme, il n'y avait pas de différence entre les résultats cliniques des deux centres. Une courbe d'apprentissage se situant entre 25 et 100 MED était nécessaire, en accord avec Wu et al. [15]. Arts et al. [18], enfin, ont publié une étude randomisée en double insu. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes sur la douleur postopératoire, le devenir professionnel et le taux de récidive.

Comparaison microdiscectomie et full endoscopy Ruetten et al. [19] à 2 ans de recul n'ont pas trouvé de différence sur les douleurs lombaire et radiculaire, l'Oswestry et le North American Spine Society (NASS) Pain ou le NASS Neurology.

Comparaison lors de méta-analyses récentes Une revue systématique de la littérature a été réalisée par Gotfryd et al. [20] puis Nellensteijn et al. [21]. Les premiers ont comparé la DC, la MD et l'endoscopie

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(MED ou FE). Les techniques d'endoscopie et de MED étaient supérieures à la DC pour la durée d'hospitalisation et les pertes sanguines, mais sans différence sur le résultat clinique. Les seconds ont évalué l'efficacité des endoscopies transforaminales comparée à celle de la MED. Les auteurs ont insisté sur la faible puissance méthodologique des études retenues, car une seule était randomisée. Néanmoins, ils ont conclu à l'absence de différence entre les deux techniques pour le résultat sur la douleur, le taux de complications et le taux de récidive. L'ensemble de la revue de la littérature ne permet pas de mettre en évidence une supériorité nette d'une technique par rapport à une autre. Même s'il est acquis que la durée d'hospitalisation est plus courte avec la FE et la MED, la DC reste une technique fiable et d'actualité. L'absence de différence entre les techniques n'est en fait pas réellement étonnante, puisque le geste clé de l'intervention (la suppression du conflit discoradiculaire) reste le même quelle que soit l'opération. C'est uniquement l'accès à la structure nerveuse qui varie.

Technique chirurgicale Dans un premier temps, nous décrirons la DC en fonction de la situation de la hernie, puis les particularités liées à la MD, à la MED et à la FE.

Technique classique Discectomie chirurgicale par voie unilatérale postérieure pour hernie discale postérolatérale Étape 1 : bilan pré-incision Utilisée depuis 2009, la check-list « sécurité du patient au bloc opératoire » proposée par la Haute Autorité de santé (www.has-sante.fr) doit être utilisée. Le temps de pause avant incision est impératif. Avant d'inciser, il faut vérifier les points suivants : • tout le matériel est en salle et stérile ; • l'antibioprophylaxie a été réalisée. La Société française d'anesthésie et de réanimation (www.sfar.org) recommande l'injection de 2 g de céfazoline 30 minutes avant l'incision ; • les particularités anesthésiques et chirurgicales pouvant se présenter lors de l'intervention. L'installation (figure 17.2) est un temps essentiel de l'opération réalisé à la fois par le chirurgien et l'anesthésiste. Le patient est en genupectoral, l'abdomen libre avec un appui thoracique confortable. La tête est placée dans l'axe du tronc ou légèrement tournée.

Figure 17.2. Installation du patient.

Les yeux sont libres. La tête repose dans une têtière en ­gélatine. Selon les modèles, un miroir peut être incorporé, permettant à l'anesthésiste de voir les yeux durant l'intervention. L'étrier crânien est le moyen le plus sûr de ne pas avoir de compression oculaire mais alourdit le protocole opératoire. Les épaules sont en abduction de 90° et les coudes à 90° de flexion. Le plexus brachial et le nerf ulnaire sont vérifiés. Cette position du patient cyphose le rachis lombaire, ouvrant l'espace interlamaire, facilitant l'accès. La position en décubitus ventral est aussi possible. Elle lordose le patient, ferme l'espace interlamaire. La liberté de l'abdomen et l'absence de compression du nerf cutané latéral de la cuisse sont vérifiées. L'éclairage habituel avec les scialytiques peut suffire, mais une lampe frontale est fortement conseillée pour mieux voir en profondeur le champ opératoire. L'aide se place en face du chirurgien qui est du côté de la hernie. Une hypotension contrôlée entre 9 et 10 de pression artérielle systolique tout en maintenant une pression moyenne supérieure à 6 facilite le geste en diminuant les saignements. C'est à discuter avec l'anesthésiste en fonction des comorbidités du patient. Danger de l'étape : mauvaise installation avec compression oculaire ou nerveuse.

Étape 2 : incision et exposition de l'espace interlamaire Après palpation des épineuses, on repère l'espace inter­épineux à inciser (figure 17.3). L4-L5 se situe caudalement par rapport à la ligne horizontale joignant

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Figure 17.3. Voie d'abord postérieure de la discectomie classique.

les deux crêtes iliaques postérosupérieures, L3-L4 crânialement. Un contrôle à l'amplificateur de brillance est souhaitable dès ce moment. L'incision va d'une épineuse à l'autre, mesurant 4 à 5 cm de longueur. Un écarteur de type Beckmann écarte la peau. L'aponévrose est incisée au bistouri électrique et on décolle le multifidus des épineuses d'un seul côté à l'aide d'une rugine de Cobb jusqu'à voir le massif articulaire. Le muscle est écarté par un écarteur de type Taylor placé sur le bord latéral du massif articulaire, ou de type Williams. Le ligamentum flavum est exposé. Un contrôle à l'amplificateur de brillance est réalisé. L'abord est bilatéral en cas de volumineuse hernie médiane comprimant les deux nerfs. Danger de l'étape : erreur de niveau.

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Étape 3 : ouverture du ligamentum flavum et exposition de la hernie discale Le ligamentum flavum est ouvert au bistouri ou avec une spatule fine (figure 17.4). Il est ensuite retiré avec des pinces Kerrison. La dure-mère apparaît et on la refoule délicatement à l'aide d'une spatule mousse vers la ligne médiane pour trouver l'émergence du nerf comprimé. Le bombement de la hernie discale ou des séquestres exclus est parfois visible en premier, mais avant toute excision discale, il est impératif d'avoir repéré et disséqué la racine (figure 17.5). La graisse épidurale est laissée en place. Une laminectomie partielle du bord inférieur de la lame sus-jacente est nécessaire si le disque n'est pas centré par rapport à la fenêtre interlamaire, ce qui est le cas pour les niveaux situés au-dessus de L4-L5. En L1-L2, il faut éviter de récliner le sac dural, surtout si le cône médullaire est présent. Une arthrectomie totale avec une reconstruction est alors nécessaire

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Figure 17.4. Incision du ligamentum flavum.

Figure 17.5. Exposition de la dure-mère et de la racine.

pour accéder au disque latéralement. Si la hernie est exclue ou volumineuse, un agrandissement de la fenêtre permet de visualiser les séquestres. Une arthrectomie partielle sera réalisée en fonction de la sténose associée. Danger de l'étape : brèche de dure-mère à l'ouverture du ligamentum flavum et tentation de retirer la hernie sans avoir vu la racine.

Étape 4 : libération radiculaire et excision de la hernie La racine est décollée à partir de son épaule à la spatule et est passée au-dessus de la hernie (figure 17.6) sans exercer de traction. L'agrandissement de la fenêtre osseuse est nécessaire en cas de traction trop importante. Les vaisseaux épiduraux gênants sont coagulés préventivement à la pince bipolaire. Un écarteur à dure-mère écarte la racine doucement vers la ligne médiane. Le ligament commun vertébral est incisé au

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Figure 17.6. Repérage de la hernie discale et passage de la racine au-dessus d'elle.

Figure 17.7. Incision du ligament commun vertébral postérieur.

Figure 17.8. Excision discale.

bistouri (figure 17.7). Les séquestres exclus ou intradiscaux sont ôtés avec des pinces à disque (figure 17.8) de taille (2–5 mm) et d'orientation variables (droite, oblique en haut et en bas). Les pinces, toujours ouvertes après avoir passé le ligament, ne doivent jamais s'enfoncer dans le disque de plus de 3 cm. L'excision discale, discutée selon les équipes s'il existe uniquement des fragments exclus, peut commencer. Il ne faut pas chercher à retirer tout le disque, car c'est impossible et inutile. On risque de franchir le ligament commun vertébral antérieur et de blesser les vaisseaux situés en avant du rachis. L'excision est plus ou moins productive et l'on s'arrête lorsque les pinces ne rapportent rien après deux ou trois essais. Le curetage des plateaux est interdit pour diminuer la survenue d'une discopathie. Si la hernie est exclue vers le bas, les séquestres sont retirés par l'épaule de la racine. Lorsque c'est impossible, il faut agrandir la laminectomie et faire glisser le fragment vers le bas et le retirer sans exercer de traction sur l'aisselle du nerf, qui peut entraîner une paralysie. Si la hernie est exclue vers le haut, une hémi-­ laminectomie de la vertèbre sus-jacente est pratiquée. Il est prudent de contrôler le nerf sus-jacent avant de retirer les séquestres. À la fin de cette étape, on vérifie la liberté du nerf et du sac dural en passant un crochet oblique dans toutes les directions (figure 17.9). Danger de l'étape : traction sur le nerf trop importante lors de l'ablation de la hernie, saignements épiduraux, plaies des gros vaisseaux.

Étape 5 : fermeture et suites opératoires Après vérification de l'hémostase, de l'absence de fuite du liquide céphalorachidien, un lavage au sérum

Figure 17.9. Vérification de la liberté radiculaire.

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­ hysiologique est effectué. La mise en place d'un drain de p Redon est prudente, mais n'est pas indispensable (il est enlevé lorsqu'il donne moins de 50 ml). L'aponévrose, le fascia sous-cutané et la peau sont fermés au fil résorbable. Le patient est levé quelques heures après l'opération. La sortie a lieu à 24–72 heures. Des anticoagulants sont prescrits en fonction des comorbidités. Le traitement antalgique peut être local (injection paramusculaire de Naropéine®) et général. Les antalgiques de classe III ne sont pas indispensables. La récidive précoce de la douleur nécessite une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec injection pour éliminer une nouvelle hernie ou un hématome. La station assise est autorisée dans la plupart des cas. La rééducation privilégiant les extenseurs est prescrite 1 mois après. Un corset est inutile.

Situations particulières

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Brèche durale Une brèche durale peut survenir à n'importe quel moment de l'intervention. Dès que la brèche est repérée, l'aspiration est diminuée. Un coton neurochirurgical type Patti est placé sur la brèche. Les bords de la laminectomie sont agrandis, si nécessaire, de façon à bien l'exposer et la suturer avec un fil non résorbable fin (5/0). Ils sont faciles à suturer sur la face dorsale du sac dural et rarement suturables au niveau de l'émergence de la racine. Une colle biologique (Bériplast®, Tissu Col®) est placée en fin d'intervention. La mise en place d'un drain de Redon non aspiratif dans le plan sous-cutané est possible, mais nécessite une surveillance postopératoire rigoureuse. Saignements épiduraux Le traitement est avant tout préventif, en réalisant une dissection prudente et une coagulation des vaisseaux, mais il existe parfois de véritables lacs veineux que l'on ne peut coaguler. Lorsque l'hémorragie est importante, il faut essayer d'enlever la hernie et les séquestres tout en tamponnant avec des compresses hémostatiques (Surgicel®) associées ou non à des Patti parfois pendant plusieurs minutes. L'eau oxygénée, en l'absence de brèche, est utile. Les compresses ne pouvant être laissées en place, un hémostatique local (Surgiflow®, Floseal®) peut aider. « Je ne trouve pas la hernie discale » Lorsque l'exploration ne correspond pas à l'image observée sur l'iconographie, il faut : • vérifier la date de l'iconographie qui doit avoir moins de 2 mois. Cependant, un séquestre exclu peut parfois se résorber en moins de temps ; • revérifier à l'amplificateur de brillance le bon niveau en s'assurant bien qu'il n'y a pas d'anomalie transitionnelle. Il faut se méfier de la numérotation inscrite sur

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l'imagerie qui peut être fausse et ne pas tenir compte des anomalies de charnière ; • s'agrandir pour avoir une meilleure vision ; • explorer patiemment à l'aide des crochets en avant du sac dural et tester la mobilité de la racine. Il est facile de laisser un séquestre en place. Anomalie d'émergence radiculaire Elle est généralement suspectée sur l'imagerie préopératoire, mais on peut être surpris en peropératoire. Le risque est une blessure inopinée lors de la dissection. Il faut s'agrandir, parfois jusqu'à faire une arthrectomie totale et trouver une partie d'annulus que l'on incise. Des petites pinces à disque sont introduites, et les séquestres retirés en les faisant venir à l'aide des crochets. Petit à petit, on obtient une mobilité du paquet nerveux, mais l'excision discale peut être difficile et il faut éviter d'exercer une traction trop importante sur les nerfs. Plaie des gros vaisseaux C'est la complication gravissime de cette intervention, pouvant entraîner la mort du patient. Elle est due à une excision discale trop poussée. En urgence, plusieurs situations sont possibles : • l'opérateur s'aperçoit que la pince est allée trop loin et rapidement l'anesthésiste signale une chute de tension. Il faut arrêter immédiatement l'opération, fermer très rapidement, mettre le patient sur le dos, appeler de l'aide. En fonction de la gravité, une laparotomie peut être décidée immédiatement. Si la situation n'est pas trop catastrophique, la réalisation d'une échographie en salle de réveil confirmant l'hémorragie et le transfert du patient en salle de radiographie interventionnelle pour une embolisation sont discutés ; • l'opération s'est bien passée et c'est en salle de réveil que la situation se dégrade. Le plus souvent, il ne s'agit pas d'une plaie de l'aorte ou de la veine cave. La confirmation par l'échographie en salle de réveil puis une embolisation peuvent résoudre le problème. L'attente et la surveillance selon l'état hémodynamique sont également une solution, surtout s'il s'agit de plaies veineuses. Récidive de hernie discale Les adhérences des différents tissus font la difficulté de l'intervention. Le risque principal est la survenue d'une brèche durale ou d'une lésion de la racine. Sur le plan technique, il n'y a pas de différence fondamentale avec la technique classique. Il faut être prudent, car la fibrose ressemble à un nerf et on peut le blesser. L'abord est ­unilatéral ou bilatéral en cas de sténose associée. Il faut se méfier d'une issue du sac dural par la fenêtre ­interlamaire que l'on repère sur l'IRM ­préopératoire. Après avoir

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dégagé à la spatule type Creed les bords de l'ancienne laminectomie, on agrandit à la pince Kerrison la fenêtre interlamaire. La palpation au crochet du pédicule de la racine concernée permet de la trouver facilement et l'on décolle la dure-mère de l'os. Le décollement de la face antérieure du sac dural de l'annulus est plus difficile et une brèche peut survenir. Elle est souvent insuturable. L'excision du disque ne pose pas de problème. Il faut se méfier d'un séquestre adhérent au sac dural que l'on peut laisser sans une exploration attentive. L'importance des adhérences est variable et imprévisible.

Discectomie chirurgicale par voie postérolatérale pour hernie extraforaminale

Figure 17.10. Voie d'abord postérolatérale de Wiltse.

Décrite par Wiltse [3], elle permet d'accéder au conflit discoradiculaire sans déstabiliser le massif articulaire. Elle peut être particulièrement difficile à réaliser en L5-S1 en cas de vertèbre L5 encastrée. Au-dessus, elle ne pose pas de problème technique majeur.

Étape 1 : bilan pré-incision Il est identique à celui de la DC.

Étape 2 : incision et exposition de l'espace intertransversaire

Figure 17.11. Exposition du ligament intertransversaire et de l'isthme. Le X indique le point ou il faut repérer la racine sous le p ­ édicule.

Étape 3 : ouverture du fascia intertransversaire et exposition de la hernie L'isthme de L4 est en partie fraisé ou aminci à la Kerrison oblique. À la spatule mousse, on palpe le bord inférieur du pédicule de L4. Le fascia intertransversaire est ôté. On trouve la racine sous le pédicule de L4 et on la suit jusqu'à la hernie (figure 17.12). Elle peut

Figure 17.12. Exposition de la racine à la sortie de l'isthme.

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Pour une hernie discale L4-L5, l'incision cutanée se fait entre les processus épineux de L4 et de L5. Après avoir franchi le plan sous-cutané, on se décale de 2 cm de la ligne médiane et on incise l'aponévrose musculaire pour trouver le passage entre le multifidus et le longissimus (figure 17.10). Le passage est d'autant plus facile à trouver que l'on est plus haut situé. Il se fait à la rugine de Cobb ou au doigt, ce qui permet d'aller palper le processus transverse de la vertèbre L4. Un écarteur type Beckman, Williams ou Taylor est placé. Il n'est pas toujours facile à disposer, ni très stable. Au bistouri électrique, on dégage l'isthme de L4, le massif articulaire L4-L5 et la transverse de L5. La coagulation à la pince bipolaire de la branche perforante du rameau dorsal de l'artère lombaire est souvent indispensable. Le fascia intertransversaire est exposé (figure 17.11).



Discectomie chirurgicale pour hernie discale lombaire : techniques chirurgicales

être totalement aplatie et se confondre avec la hernie, d'où l'intérêt de l'avoir repérée dès sa sortie du trou de conjugaison. Il ne faut surtout pas chercher à retirer la hernie sans avoir préalablement visualisé la racine.

Étape 4 : libération radiculaire et excision de la hernie L'excision de la hernie discale n'est pas toujours facile tant la compression peut être importante. L'ablation se fait préférentiellement sur l'épaule de la racine. L'excision discale n'est pas indispensable, surtout s'il s'agit d'un séquestre exclu. Il faut se méfier des fausses routes latérales en cas d'excision. Si nécessaire, des gestes de libération par le foramen, vers le canal, sont possibles, en se méfiant de ne pas léser le sac dural. À la fin de l'intervention, la vérification au crochet oblique vers le canal et le long de la racine est indispensable.

Étape 5 : fermeture et suites opératoires Elles sont identiques à celles de la DC.

Discectomie chirurgicale pour hernie foraminale Pour retirer une hernie foraminale, les deux voies d'abord précédentes sont possibles. En fonction du prolongement de la hernie vers le foramen ou vers le canal, on choisira la voie de Wiltse ou la voie classique postérieure avec quelques particularités.

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Voie postérieure L'incision est plus longue, remontant vers la vertèbre supérieure. Les deux racines sont repérées en faisant une hémilaminectomie. La racine supérieure est suivie de son émergence jusque dans le foramen. L'isthme est aminci en faisant attention de ne pas le fragiliser (il doit rester au moins 5 mm) sous peine d'une fracture de l'articulaire. À la spatule, on repère la hernie. Le disque est incisé au ras du foramen et à la pince à disque, les séquestres sont enlevés. La liberté radiculaire est contrôlée au crochet.

Voie postérolatérale de type Wiltse L'ouverture du foramen à la fraise et à la Kerrison par voie paravertébrale est possible. Il faut également faire attention à ne pas fragiliser l'isthme et à ne pas blesser la dure-mère. Le contrôle de la liberté radiculaire dans le canal n'est pas simple et il faut éviter cette voie si l'on suspecte des fragments exclus intracanalaires.

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Voie mixte postérieure et postérolatérale Certaines hernies discales volumineuses peuvent comprimer le nerf tout le long de son trajet en intra- et extracanalaire, nécessitant une libération aux deux niveaux. La combinaison des deux voies d'abord l­aissant le multifidus en continuité permet de ­contrôler la liberté radiculaire sans rompre l'isthme. Cette double voie d'abord n'est pas toujours possible, ­particulièrement en L5-S1 où il existe fréquemment une sténose associée. Il faut alors se résoudre à faire une arthrectomie totale de l'articulaire inférieure de L5. Elle nécessitera une reconstruction par arthrodèse.

Microdiscectomie chirurgicale Décrite par Caspar [4], elle nécessite un microscope qui éclaire et agrandit le champ opératoire. L'étape 2 est modifiée par rapport à la DC. Les autres étapes sont similaires mais réalisées sous microscope. L'incision cutanée mesure 3 cm. Après avoir franchi le fascia sous-cutané, l'aponévrose musculaire est incisée à 1 cm de la ligne médiane. Le multifidus est détaché des épineuses jusqu'au massif articulaire et le spéculum est introduit puis ouvert. Le microscope, comprenant un zoom, placé en face de l'opérateur, est positionné au-dessus de l'incision. Des lunettes grossissantes peuvent remplacer le microscope.

Microdiscectomie endoscopique avec canal de travail La MED nécessite un matériel composé de dilatateurs de taille croissante et d'un endoscope spécifique (système MET'x™, société Medtronic). Un autre système, crée par Destandau [8] (Endospine™, société Stortz), permet de réaliser les mêmes gestes. Un spéculum contenant plusieurs canaux permet d'introduire un endoscope classique et les instruments. Commercialisés par plusieurs laboratoires, des systèmes de dilatateurs plus gros (22 mm) et d'écarteurs tubulaires sont disponibles depuis peu, permettant de se passer d'endoscope (figure 17.13). Un microscope, une lumière incorporée à l'écarteur ou une lampe frontale assure l'éclairage du champ opératoire. Ces méthodes sont à privilégier pour les hernies discales extraforaminales en L5-S1 par rapport à la voie de Wiltse, mais restent parfois très difficiles si la vertèbre L5 est encastrée. Ici aussi, seule l'étape 2 diffère de la DC. L'intervention est difficile pour les hernies intracanalaires situées ­au-dessus de L3-L4. On peut réaliser une voie postérieure ou postérolatérale.

A. BLAMOUTIER

Figure 17.13. Écarteur tubulaire de 22 mm en place, remplaçant l'endoscope.

Figure 17.15. Descente des dilatateurs musculaires.

Figure 17.14. Voie d'abord de la microdiscectomie endoscopique.

Figure 17.16. Système endoscopique en place avec un canal de travail de 18 mm.

Voie postérieure L'incision de 2 cm est décalée de 2 cm de la ligne médiane (figure 17.14). Une broche ou le petit dilatateur est descendu sous contrôle de l'amplificateur de brillance jusqu'à obtenir un contact osseux avec la lame sus-jacente de l'étage à opérer. La broche doit être placée dans l'axe du disque. Les dilatateurs sont descendus à travers le muscle (figure 17.15) en gardant toujours un contact osseux. La descente des dilatateurs sous contrôle de l'amplificateur de brillance est indispensable en début d'expérience. Ils sont remplacés par un canal de travail de 18 mm fixé sur un bras articulé. L'endoscope est fixé sur le tube lui-même accroché à un bras articulé fixé à la table (figure 17.16). Les parties molles sont retirées avec une pince à disque de façon à bien exposer le ligamentum flavum. L'opération se déroule ensuite comme une DC. À la fin, seuls le fascia et la peau sont suturés, sans drain de Redon.

Danger de l'étape : perforation du ligamentum flavum et pénétration des dilatateurs en intracanalaire.

Voie postérolatérale L'incision est à 4 cm de la ligne médiane. La descente de la broche ou du petit dilatateur, en oblique, vers l'isthme et la transverse, dans l'axe du disque se fait sous contrôle de l'amplificateur placé de face et de profil. Une fois le contact osseux obtenu, les dilatateurs sont descendus et l'intervention se déroule comme précédemment.

Discectomie endoscopique pure Pratiquée essentiellement par voie latérale transforaminale, elle nécessite une instrumentation spécifique.

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Discectomie chirurgicale pour hernie discale lombaire : techniques chirurgicales

Elle peut aussi être réalisée sous anesthésie locale. Le point d'entrée est situé entre 12 et 14 cm de la ligne médiane avec une angulation de 20 à 30°. Une injection de colorant intradiscale permet de reconnaître les séquestres. L'endoscope de 8 mm comprend un canal permettant d'introduire les pinces. Il est couplé à un système d'irrigation permettant de maintenir le champ exsangue. Il est placé devant le foramen. Les hernies endocanalaires centrées par rapport au disque et non exclues sont retirées avec des pinces par voie intra­ discale. Pour les fragments exclus intracanalaires, cette voie est à déconseiller.

Conclusion Si les techniques d'exérèse des hernies discales lombaires ont beaucoup évolué sur le plan de l'instrumentation depuis 30 ans, il n'y a pas eu d'amélioration spectaculaire des résultats cliniques. L'indication chirurgicale correctement posée reste le facteur essentiel pour un bon résultat. La technique employée doit être parfaitement maîtrisée, mais son choix n'est pas fondamental. Il se fera selon l'habitude du chirurgien après avoir donné les explications au patient.

Conflits d'intérêts Conflits d'intérêts en rapport avec la conférence : aucun.

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