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Eficacia del tratamiento de fisioterapia en la mejora del dolor y la calidad de vida en pacientes con fibromialgia
Rehabilitación (Madr). 2012;46(3):199---206
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Eficacia del tratamiento de fisioterapia en la mejora del dolor y la calidad de vida en pacientes con fibromialgia A.M. Martín-Nogueras ∗ y J.I. Calvo-Arenillas Área de Fisioterapia, Departamento de Física, Ingeniería y Radiología Médica, Universidad de Salamanca, Salamanca, Espa˜ na Recibido el 27 de marzo de 2012; aceptado el 25 de mayo de 2012 Disponible en Internet el 21 de julio de 2012
PALABRAS CLAVE Fisioterapia; Fibromialgia; Terapia por ejercicio; Calidad de vida; Analgesia; Dolor; Terapia por relajación
KEYWORDS Physical therapy; Fibromyalgia; Exercise therapy; Quality of life; Analgesia; Pain; Relaxation therapy
∗
Resumen Objetivo: Conocer la eficacia de un tratamiento de fisioterapia en la mejora del dolor y la calidad de vida relacionada con la Salud (CVRS) de pacientes con fibromialgia (FM). Material y métodos: Ensayo clínico aleatorizado con 29 mujeres con diagnóstico de FM (edad media de 50,59 a˜ nos, SD 7,94) distribuidas en 2 grupos. El grupo intervención recibió tratamiento fisioterápico durante 12 semanas, que incluía ejercicios aeróbicos y de relajación junto a técnicas fisioterápicas analgésicas. Se evaluó el dolor mediante una escala numérica y la CVRS con el cuestionario de salud SF-36. Resultados: Las mujeres presentaban al inicio un importante deterioro de su salud. Al finalizar el estudio el grupo intervención registró aumento estadísticamente significativo (ES) en todas las dimensiones del cuestionario SF-36 excepto en la de salud mental. En el análisis entre grupos se detectaron diferencias ES en 3 dimensiones: problemas físicos, dolor y percepción de la salud general. También resultó ES la disminución en la escala numérica del dolor en el grupo intervención y su diferencia con respecto al control. Conclusión: Un programa de fisioterapia que incluye ejercicios aeróbicos junto a técnicas de relajación y técnicas analgésicas específicas puede constituir una herramienta eficaz en la mejora del dolor y la CVRS en sujetos con FM. © 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Efficacy of physiotherapy treatment on pain and quality of life in patients with fibromyalgia Abstract Objective: To know the efficacy of physiotherapy in improving pain and health-related quality of life (HRQoL) of patients with fibromyalgia (FM). Material and Methods: A randomized clinical trial with 28 women diagnosed with FM (mean age 50.59 years, SD 7.94) distributed into 2 groups was conducted. The intervention group received physiotherapy for 12 weeks. This therapy included aerobic exercise and relaxation techniques
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A.M. Martín-Nogueras).
0048-7120/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2012.05.004
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A.M. Martín-Nogueras, J.I. Calvo-Arenillas with analgesic physiotherapy. Pain was assessed with a numeric rating scale and the HRQoL with the health short-form questionnaire (SF-36). Results: The women had serious health deterioration at the beginning. At the end of the study, the intervention group showed a statistically significant (SS) increase in all dimensions of the SF-36 questionnaire except for mental health. Between-group analysis showed SS differences in three dimensions: physical problems, pain and perception of general health. Decrease in the pain numerical scale for the intervention group and its difference with the control group was also SS. Conclusion: A physiotherapy program including aerobic exercises, relaxation techniques and specific analgesic techniques may be an effective tool in improving pain and HRQoL of patients with FM. © 2012 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción La fibromialgia (FM) es una enfermedad reumática de etiología desconocida que provoca dolor músculo esquelético crónico, difuso e incapacitante1 . Se estima que afecta entre el 2-2,7% de la población espa˜ nola mayor de 20 a˜ nos, con predominio en mujeres (21:1)1 . Se caracteriza por producir limitaciones en la actividad y restricciones en la participación, disminuyendo considerablemente la calidad de vida de quienes la padecen2---7 afectándoles tanto la esfera biológica, psicológica como social. Por estas razones, así como por el alto consumo de recursos sanitarios que supone, la FM constituye un problema de salud pública de primer orden1,8 . No existe en la actualidad un criterio unánime para su tratamiento, como tampoco existe ningún fármaco9 aprobado específicamente para la FM. El objetivo de los distintos tratamientos de la FM es aliviar las diversas manifestaciones clínicas, mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes. Se han ensayado diversos fármacos y modalidades terapéuticas con resultados variados8,10 . Entre las modalidades terapéuticas no farmacológicas se incluyen el ejercicio físico y la fisioterapia. Son numerosos los estudios11---21 y revisiones22---24 registradas en la bibliografía que tratan de establecer la eficacia del ejercicio físico sobre el dolor y la calidad de vida de las personas con FM. Sin embargo, y aunque se considera que existe un grado de evidencia moderado12---18 en que la realización de ejercicio físico aeróbico mejora el síntoma del dolor, la salud mental, la ansiedad, la calidad de vida y la capacidad para realizar esfuerzos físicos de los pacientes con FM, hay autores que apuntan que el ejercicio físico es responsable del aumento de dolor19---21 en algunos pacientes con FM. Por otro lado, la literatura también se˜ nala que el efecto de los ejercicios aeróbicos es superior al de los ejercicios de flexibilización21 , sin embargo, no queda muy claro si realizar una modalidad de ejercicio aeróbico es mejor que otra22 . Mucho menos numerosos son los estudios encontrados en la bibliografía sobre la eficacia de la fisioterapia4,5,15,25---28 en el tratamiento de la FM. La diversidad de técnicas fisioterápicas utilizadas es tan grande, que resulta difícil comparar unos estudios con otros para poder llegar a datos concluyentes. Algunos de ellos contemplan a la fisioterapia como una técnica más dentro de programas multidisciplinares4,15,28 ,
mientras que otros proponen el masaje26,27 o técnicas combinadas25 como herramientas útiles en el control del dolor y la calidad de vida en pacientes con FM. El objetivo de este estudio era conocer la eficacia de un tratamiento de fisioterapia, que incluía ejercicios aeróbicos, de tonificación muscular, de flexibilización y relajación, junto a técnicas analgésicas específicas, en la mejora del dolor y la calidad de vida de pacientes con FM.
Material y métodos Se dise˜ nó un estudio ensayo clínico aleatorizado cuya duración total fue de 12 semanas. Participaron en el estudio mujeres con diagnóstico de FM reclutadas a través de una Asociación de Enfermos (Asociación de Fibromialgia y Síndrome de Fatiga Crónica de Salamanca) y que consignaron por escrito un consentimiento informado de participación en el estudio después de conocer los objetivos del mismo. Las mujeres fueron distribuidas en 2 grupos mediante un sistema de aleatorización simple de números aleatorios generados por ordenador: un grupo de tratamiento y un grupo control. Los criterios de inclusión fueron mujeres diagnosticadas de FM por un reumatólogo, que cumplían los criterios del Colegio Americano de Reumatología para el diagnóstico de la FM1 , que presentaban sintomatología que interfería en sus actividades de la vida diaria en el momento de inicio del estudio y que eran susceptibles de recibir tratamiento de fisioterapia. Se excluyeron del estudio las mujeres en fases postoperatorias, las que tenían varios diagnósticos reumáticos, las que tenían algún tipo de enfermedad psiquiátrica, las que recibían otro tipo de tratamiento fisioterápico o psicológico al inicio del estudio o que lo hubiesen recibido en los 6 meses anteriores y las que no asistieron a alguna de las evaluaciones propuestas. En el grupo control se consideró además como criterio de exclusión el recibir algún tratamiento fisioterápico o psicológico durante el periodo en que duró la investigación. En ningún caso se pidió modificar el tratamiento farmacológico que la paciente tenía prescrito por su médico, el cual coexistió durante el tiempo de estudio, tanto en el grupo tratamiento como en el grupo control.
Eficacia del tratamiento de fisioterapia en la mejora del dolor y la calidad de vida en pacientes con fibromialgia Las participantes no pudieron ser cegadas respecto al tratamiento, ya que obviamente unas asistían a él y otras no. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Salamanca en septiembre de 2009 y sigue las indicaciones de la Declaración de Helsinki. Se llevaron a cabo 2 evaluaciones, una al inicio y otra al final del estudio. La evaluación inicial fue previa a la aleatorización, y en ella se registraron datos sociodemográficos, tratamiento farmacológico para la FM, tiempo de evolución desde el diagnóstico, intensidad de dolor y Calidad de Vida Relacionada a la Salud (CVRS). Al finalizar el tratamiento se registraron de nuevo la intensidad de dolor y la CVRS. Ambos registros se realizaron en el mismo entorno, a la misma hora, con los mismos instrumentos de medida y por el mismo examinador que en la evaluación inicial. Para medir la CVRS se utilizó el cuestionario de Salud SF-36 aplicado de forma autoadministrada. Consta de 36 ítems agrupados en 8 dimensiones o escalas de salud percibida (Función física, Problemas físicos, Dolor, Función social, Salud mental, Problemas emocionales, Vitalidad, Percepción de la salud general). Existe además una cuestión no incluida en las anteriores categorías que explora los cambios experimentados en el cambio de salud en el último a˜ no (Cambios de salud en el tiempo). Las puntuaciones de cada dimensión oscilan entre los valores 0 y 100, de tal manera que a mayor puntuación mejor estado de salud. La intensidad del dolor se valoró mediante una Escala de Dolor Numérica del 0 al 10, donde el 0 indicaba la ausencia de dolor y el 10 el máximo dolor. Al finalizar el tratamiento al grupo de intervención se le aplicó de forma autoadministrada y anónima, un cuestionario de valoración subjetiva del tratamiento fisioterápico recibido con el fin de conocer la opinión y valoración del paciente respecto al mismo (tabla 4). A cada sujeto del grupo de intervención se le ofreció 2 sesiones semanales durante las 12 semanas de duración del estudio. El tratamiento fisioterápico constaba de 2 partes, una grupal y otra individual. Las 2 partes se realizaron el mismo día de forma consecutiva. La parte grupal tenía una duración de una hora y consistía en un programa de ejercicios que incluía técnicas de flexibilización, tonificación muscular, estiramiento muscular y relajación. Las técnicas de flexibilización trataban de movilizar los distintos segmentos corporales y eran de ejecución lenta. Los ejercicios de tonificación o fortalecimiento muscular iban dirigidos a los distintos grupos musculares haciendo hincapié en la musculatura abdominal. Los estiramientos musculares insistían en aquellos grupos que más se ven acortados por la postura y el dolor, principalmente musculatura paravertebral e isquiotibial. Los últimos 10 o 15 minutos de la sesión se dedicaban a técnicas de relajación. A la hora de dise˜ nar específicamente cada una de las sesiones se tuvieron en cuenta una serie de premisas fundamentales y comunes a todos los ejercicios y sesiones:
- Los ejercicios fueron variados, se trató de evitar realizar siempre los mismos ejercicios.
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- En el dise˜ no cada ejercicio se antepuso las órdenes de correcta ejecución sobre la del movimiento sin más. - Las repeticiones fueron pocas (normalmente menos de 10 y 1 ó 2 series), siempre se antepuso la calidad en la ejecución a la cantidad de repeticiones. - Las participares fueron educadas para regular por sí mismas el número de repeticiones, respetando las reglas: «que no provoque dolor» y «que no produzca fatiga». - Todos los ejercicios se simultanearon con técnicas de control y coordinación de la respiración. Las sesiones se realizaron en decúbito sobre colchonetas y en sedestación en sillas, siempre con la ayuda de almohadas para obtener la posición más cómoda y confortable posible. Se descartaron siempre los ejercicios y/o posiciones en las que las pacientes manifestaron sentirse incómodas, y los percibían que como desagradables o demasiado intensos. La parte del tratamiento individual tenía una duración de treinta minutos, fue dise˜ nado individualmente para cada paciente e iba dirigido a paliar el dolor en aquellos lugares en los que iba apareciendo o exacerbándose. Por ello, y según las necesidades momentáneas de cada mujer, se determinó al inicio de cada sesión qué región se trataba y con qué técnicas específicas de fisioterapia. Las principales técnicas que se utilizaron fueron la masoterapia y la cinesiterapia (movilizaciones, estiramientos, decoptaciones articulares, etc.), utilizando en ocasiones como coadyudantes la electroterapia, fototerapia o termoterapia. Si bien, una de las premisas fundamentales del tratamiento individual fue no utilizar técnicas instrumentales que la paciente refiriese como desagradables o ineficaces, por ello se utilizaron preferentemente técnicas manuales. El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa IBM SPSS Statistics versión 19.0 estableciéndose un análisis descriptivo de cada una de las variables junto con un análisis inferencial intragrupos e intergrupos a partir de pruebas no paramétricas (U de Mann-Whitney y W de Wilcoxon) dado el reducido número de sujetos y la falta de normalidad en algunas variables. Se consideró como nivel de significación p < 0,05.
Resultados Participaron en el estudio 29 mujeres con diagnóstico de FM y una edad media de 50,59 a˜ nos (SD 7,94) [IC 95% 35,7970,78]. La figura 1 muestra el diagrama de flujo el proceso de los sujetos a lo largo del estudio. Al finalizar el mismo, se produjo una exclusión en el grupo control, considerándose para el análisis 28 mujeres, 15 en el grupo tratamiento y 13 en el control. Las características sociodemográficas de la población se presentan en la tabla 1, entre las que destacan que el 78,6% de la muestra estaban casadas, el 60,7% trabajaba fuera de casa, y de ellas el 64,7% se encontraba en activo. No existían diferencias estadísticamente significativas (ES) entre los grupos de estudio respecto a las variables sociodemográficas (sexo, estado civil, situación laboral, etc.). Todas las pacientes participantes al inicio del estudio tenían algún tipo de medicación para el tratamiento de su FM. El tiempo medio de evolución de la enfermedad para el total de la muestra osciló entre los 5 meses y los 21 a˜ nos,
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A.M. Martín-Nogueras, J.I. Calvo-Arenillas
46 sujetos de la asociación de enfermos de FM manifiestan inicialmente su voluntad de participar en el estudio Reclutamiento
3 No cumplen criterios de inclusión 1 hombre 2 No susceptibles de tratamiento fisioterápico 2 No firman consentimiento informado
41 mujeres firman consentimiento informado
Asignación
41 Evaluación inicial 13 Exclusiones 5 Varios diagnósticos reumáticos 1 Enfermedad psiquiátrica 7 Otros tratamientos 29 Distribución aleatoria
Seguimiento
15 Grupo tratamiento
14 Grupo control 0 Abandonos 1 Otro tratamiento
Análisis
0 Abandonos
15 Evaluación final
13 Evaluación final
15 Grupo tratamiento
13 Grupo control
28 mujeres incluidas en el análisis
Figura 1
Diagrama de flujo del proceso de los sujetos a través de las fases del estudio.
siendo la media de 5,38 a˜ nos (SD 4,63) [IC 95% 3,55-7,21] (tabla 1). El número medio de sesiones recibidas por cada paciente fue 20,40 sesiones (SD 4,50) [17,93---22,87], siendo el porcentaje medio de asistencia del 85%. Se calculó la puntuación de cada dimensión del SF-36 en cada grupo de estudio (tabla 2), no existiendo ninguna diferencia ES en el análisis intergrupal al inicio en ninguna de las dimensiones. Todas las puntuaciones evidencian la importante afectación de la CVRS de las pacientes con FM al inicio del estudio, siendo la dimensión de mayor afectación en ambos grupos la de problemas físicos que apenas superó los 20 puntos. Fue también relevante la afectación registrada en las dimensiones dolor y vitalidad, en las que ninguna superó los 35 puntos. Ni al inicio ni al final del estudio se registró ningún sujeto que tuviese una puntuación de 100 (óptimo estado de salud) en todas las dimensiones. Tras el periodo de seguimiento, el análisis intragrupal en el grupo control no reflejó diferencias ES, ni clínicamente relevantes, en ninguna de las dimensiones. En algunas las puntuaciones aumentaron ligeramente (problemas
emocionales, vitalidad, cambios de salud en el tiempo), mientras que en otras disminuyó su valor (función física, problemas físicos, dolor, función social, salud mental, percepción de la salud general), es decir, empeoró su estado de salud. Al finalizar el estudio, el grupo que había recibido tratamiento evidenció, respecto al inicio, diferencias ES y clínicamente muy relevantes en todas las dimensiones (función física p = 0,002, problemas físicos p = 0,001, dolor p = 0,001, vitalidad p = 0,011, función social p = 0,019, problemas emocionales p = 0,006, percepción de la salud general p = 0,006, cambios de la salud en el tiempo p = 0,001), excepto en la de salud mental (p = 0,064) (tabla 2). Las dimensiones donde mayor diferencia clínica se produjo en el análisis intragrupal del grupo de tratamiento fueron problemas físicos, dolor y problemas emocionales, con diferencias superiores a los 30 puntos. Mientras que las dimensiones con menor diferencia de puntuación, si bien ES, fueron vitalidad y percepción de la salud general, con diferencias por debajo de los 15 puntos.
Eficacia del tratamiento de fisioterapia en la mejora del dolor y la calidad de vida en pacientes con fibromialgia Tabla 1
Datos sociodemográficos de la muestra
Edad (a˜ nos)* Estado civil** Soltera Casada Separada/Viuda Número de hijos*
Grupo control
Grupo tratamiento
48,08(6,86) [43,72---52,43]
52,60(8,39) [47,95---57,24]
3(23,1) 9(69,2) 1(7,7)
1(6,7) 13(86,7) 1(6,7)
1,50(1,17) [0,76---2,24]
1,40(0,83) [0,94---1,86]
Ocupación** Ama de casa Funcionario/Administración Sector Servicios Otro
4(30,8) 7(53,8)
7(46,7) 6(40)
0,0(0) 2(15,4)
2(13,2) 0,0(0)
Situación laboral** Activo Parado Jubilado Incapacitado
6(66,7) 0,0(0) 0,0(0) 3(33,3)
5(62,5) 2(25) 1(12,5) 0,0(0)
6,41(5,96) [2,62---10,20]
4,56(3,19) [2,79---6,33]
Tiempo desde el diagnóstico (a˜ nos)*
203
En la comparación entre grupos al finalizar el estudio se encontraron diferencias ES en 3 de las 8 dimensiones (problemas físicos p = 0,001, dolor p < 0,001 y percepción de la salud general p = 0,006) junto a los cambios de la salud en el tiempo (p = 0,003). Aunque en el resto de dimensiones las diferencias no han resultado ser ES, en todos los casos las puntuaciones del grupo de tratamiento han sido mayores que en el grupo control. Respecto a la valoración del dolor con la escala numérica del dolor, los valores oscilaron entre los 2 y 9 puntos, siendo la media para el total de la muestra al inicio de estudio de 5,78 puntos (SD 1,87)[IC 95% 5,04-6,52] (tabla 3). No se registró ninguna diferencia ES intergrupal al inicio del estudio, mientras que al final del mismo la diferencia fue de 2,81 puntos, ES (p = 0,001). También fue ES la diferencia entre la puntuación inicial y la puntuación final en el grupo de tratamiento (p = 0,001). Respecto a los resultados del cuestionario subjetivo de valoración del programa de fisioterapia, aplicado al grupo de tratamiento (tabla 4) con la intención de conocer el grado de satisfacción con el mismo; destacan los porcentajes en los que las pacientes afirman que el tratamiento recibido les ha mejorado la fuerza, el estado de ánimo, la rigidez y la movilidad. Así mismo, el 86,7% manifiesta que su dolor ha mejorado bastante, mucho o muchísimo y el 92,9% su calidad de vida en los mismos términos. El 93,3% considera que el tratamiento de fisioterapia es útil en el abordaje de la FM y califican el programa con una media de 9,33 puntos (SD 0,87) sobre 10.
¯ (SD) [IC 95%]; (**): Recuento (porcentaje). (*): X
Discusión La CVRS de los enfermos con FM está gravemente afectada2---7 , siendo las dimensiones más afectadas las
Tabla 2
Estadísticos descriptivos del cuestionario SF-36 Grupo control
Función física* Problemas físicos* Dolor* Función social* Salud mental* Problemas emocionales* Vitalidad* Percepción de la salud general* Cambios de la salud en el tiempo*
Grupo tratamiento
Inicio
Final
Inicio
Final
44,58(12,70) [36,52-52,65)(30/70) 20,83(25,75) [4,48---37,19](0/75) 25,63(16,96) [14,85---36,40](0/52,5) 53,13(16,10) [42,10---63,35](25/75) 58,00(16,49) [47,52---68,48](28/80) 55,56(45,69) [26,53---84,59](0/100) 31,67(20,26) [18,79---44,54](5/65) 34,58(13,73) [25,86---43,31](5/50) 35,42(29,90) [19,59---51,24](0/75)
40,00(14,92) [30,52---49,48](15/65) 10,42(16,71) [---0,203---21,04](0/50) 19,58(14,41) [19,58---28,74](0/45) 52,92(12,38) [45,05---60,78](35/75) 54,00(23,85) [38,85---69,15](0/80) 69,45(43,71) [69,45---97,22](0/100) 32,50(21,59) [18,79---46,21](5/65) 30,42(17,64) [19,21---41,63](0/65) 37,50(19,94) [24,85---50,17](0/75)
39,67(13,29) [39,67---47,03](20/60) 13,33(22,89) [0,66---26,01](0/75) 19,33(13,74) [11,72---26,94](0/45) 43,33(19,40) [32,59---54,09](12,50/75) 52,53(15,26) [44,08---60,98](32/88) 42,22(42,67) [18,59---65,85](0/100) 33,33(17,69) [23,53---43,13](10/70) 29,33(15,91) [20,52---38,14](5/60) 48,00(23,66) [34,90---61,11](0/75)
55,33(12,88) [48,20---62,47](40/80) 43,33(25,89) [29,04---57,63](0/100) 50,48(13,29) [43,06---57,90](22,5/70) 60,00(27,22) [44,93---75,08](12,5/100) 62,93(20,75) [51,44---74,43](0/88) 77,79(29,99) [61,17---94,39](0/100) 47,67(18,21) [37,58---57,75](10/70) 42,67(12,52) [35,73---49,60](25/70) 71,00(26,20) [56,49---85,51](15/100)
¯ (SD) [IC 95%](Min/Max). (*): X
204 Tabla 3
A.M. Martín-Nogueras, J.I. Calvo-Arenillas Estadísticos descriptivos de la evaluación del dolor Escala númerica del dolor
Grupo control Grupo tratamiento
Inicio
Final
5,25(1,71)[4,16---6,34](2/8) 6,20(1,94)[5,13---7,27](3/9)
6,08(2,39)[4,56---7,6](0/8) 3,27(1,49)[2,44---4,09](1/6)
¯ (SD) [IC 95%](Min/Max). (*): X
correspondientes a dolor, problemas físicos, vitalidad y percepción de la salud general3,14 . Pese a los buenos resultados en la medición de la CVRS en pacientes con FM, apuntados en la literatura, a través de un instrumento específico como es el Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ)4---7,14 , se decidió utilizar para este estudio el SF362 , dada su demostrada sensibilidad en la población de estudio4 y la experiencia del equipo investigador con él3 . Resultando ser, en este caso, lo suficientemente sensible para valorar el efecto del tratamiento en el periodo de estudio. El programa de intervención de fisioterapia dise˜ nado para este estudio trataba de sumar la eficacia del ejercicio físico, constatada por numerosos autores12---18 , con la también apuntada eficacia del tratamiento analgésico mediante técnicas fisioterápicas específicas4,5,15,26,27 , cuando estas se aplicaban de forma individualizada a cada paciente29 . Parece lógico pensar que si las técnicas pueden funcionar por separado, mejor lo hacen de forma conjunta. Dicho programa de tratamiento ha resultado eficaz en el control del dolor y en la mejora de la CVRS, con resultados clínicamente muy interesantes. Ahora bien, el dise˜ no del estudio no permite discernir en qué medida cada parte del programa (tratamiento individual-tratamiento grupal) es responsable del efecto conseguido. La eficacia del ejercicio físico en la mejora del dolor y la CVRS ha sido ampliamente estudiada12---18,22---24 , aunque los resultados son a menudo discrepantes. La diversidad en la eficacia de los distintos programas de ejercicios físicos, registrados en la bibliografía, pueden venir justificados entre otras cosas por el número y tipo17,21,22 de ejercicios utilizados, las posiciones en las que se realizan, el que sean en seco o piscina17 , la duración de las sesiones20 , el tiempo de tratamiento12,13 y lo que nos parece más relevante, la forma en la que se ejecutan los ejercicios29 . En este sentido, consideramos que la mayor aportación de este trabajo radica en los principios y consideraciones que se han tenido en cuenta a la hora de dise˜ nar cada sesión de tratamiento. Sobre el uso de técnicas fisioterápicas con finalidad analgésica en la FM es mucho menor el contenido publicado4,5,15,25---28 , y a menudo existen grandes dificultades para comparar unos estudios con otros por la diversidad de técnicas utilizadas en cada uno de ellos. En este caso, el problema no se minimiza, ya que no se ha utilizado un protocolo estandarizado y cerrado que permitiese evaluar con precisión las técnicas fisioterápicas utilizadas, dado que cada paciente y en cada sesión recibía aquellas técnicas que, a criterio del fisioterapeuta y médico rehabilitador, parecían más apropiadas para su dolencia puntual. Aunque esto dificulta la comparación metodológica, esta forma de actuación
nos parece fundamental en el abordaje el enfermo de FM, cuya variabilidad sintomática diaria y necesidades personales son muy grandes29,30 . La adhesión de las participantes al programa, muy superior a la de otros estudios11,12,25 , ha sido ejemplar, todas las pacientes del grupo de tratamiento que iniciaron el estudio continuaron activamente hasta el final del mismo, y el grado de participación ha sido muy alto. Este grado de adherencia al tratamiento consideramos puede estar motivado por el efecto inmediato del tratamiento sobre el dolor22 y la CVRS, así como por el trato individualizado y personal29,30 del tratamiento. Hechos que quedan registrados en la valoración subjetiva individual que cada paciente hace del tratamiento recibido (tabla 4). Otra de las razones de la elevada adhesión al programa podría estar relacionada con la filiación de las mujeres a una asociación de pacientes. La implicación de los fisioterapeutas a la hora de aplicar los tratamientos, su formación específica en FM y su compresión y empatía hacia los pacientes30 , han sido aspectos valorados y reiterados a menudo por los pacientes y probablemente con efecto directo sobre el resultado obtenido. Las 12 semanas contempladas como tiempo de tratamiento han resultado suficientes para evidenciar una mejora clínica relevante, tal y como ya ha sido apuntado reiteradamente en la bibliografía, donde aproximadamente el 50% de los estudios con ejercicio físico mantenían dicha duración12---14,22 . El no haber contemplado un periodo de seguimiento después de haber finalizado el tratamiento, no nos permite conocer si el efecto conseguido se mantiene en el tiempo15,19,22 o por el contrario desaparece una vez lo hace el tratamiento18 . Una de las principales limitaciones del estudio viene dada por el reducido tama˜ no de la muestra, y dado que los resultados son interesantes, proponemos realizar estudios con mayor número de sujetos y periodos de seguimiento más largos que permitan establecer una mayor evidencia científica y conocer si los efectos del tratamiento se mantienen en el tiempo. A la vista de los presentes resultados podemos concluir que un programa de fisioterapia que incluye ejercicios aeróbicos, de fortalecimiento, de flexibilización y estiramiento junto a técnicas de relajación y técnicas analgésicas específicas aplicadas de forma individualizada, puede constituir una herramienta útil y eficaz en la mejora del dolor y la CVRS en sujetos con FM. Por lo tanto, la fisioterapia debe contemplarse como una estrategia terapéutica interesante en el tratamiento de la FM, ya que puede actuar mejorando la intensidad de dolor y disminuyendo la interferencia de los problemas físicos y emocionales en el trabajo y las actividades de la vida diaria.
Eficacia del tratamiento de fisioterapia en la mejora del dolor y la calidad de vida en pacientes con fibromialgia Tabla 4
205
Resultados del cuestionario subjetivo de valoración del programa de fisioterapia
¿Cuánto ha mejorado tu dolor durante el tratamiento?* ¿Cuánto consideras que ha mejorado tu calidad de vida durante tu asistencia al programa de Fisioterapia?*
Nada
Poco
Bastante
Mucho
Muchísimo
NS/NC
0(0)
2(13,3)
7(46,7)
4(36,7)
2(13,3)
0(0)
0(0)
1(6,7)
6(40,0)
5(33,3)
3(20,0)
0(0)
¿Con el tratamiento consideras que tu fuerza ha aumentado?* ¿Con el tratamiento consideras que tu estado de ánimo ha mejorado?* ¿Con el tratamiento consideras que tu rigidez ha mejorado?* ¿Con el tratamiento consideras que tu movilidad ha mejorado?* ¿Consideras que el tratamiento de Fisioterapia es útil en el tratamiento de la FM?*
¿Cómo evaluarías lo beneficios o resultados del programa con respecto a tu fibromialgia?* Valora del 1 al 10 el programa de Fisioterapia**
Si
No
No sé
NS/NC
11(73,3) 12(80) 14(93,3) 14(93,3) 14(93,3)
4(26,7) 3(20) 1(6,7) 0(0) 0(0)
0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0)
0(0) 0(0) 0(0) 1(6,7) 1(6,7)
Nulos
Malos
Regulares
Buenos
Muy buenos
NS/NC
0(0)
0(0)
0(0)
7(46,7)
8(53,3)
0(0)
9,33(0,87) [8,67-10,0] (8/10)
(*): recuento (porcentaje); (**): X (SD) [IC 95%](Min/Max).
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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ORIGINAL
Eficacia del tratamiento de fisioterapia en la mejora del dolor y la calidad de vida en pacientes con fibromialgia A.M. Martín-Nogueras ∗ y J.I. Calvo-Arenillas Área de Fisioterapia, Departamento de Física, Ingeniería y Radiología Médica, Universidad de Salamanca, Salamanca, Espa˜ na Recibido el 27 de marzo de 2012; aceptado el 25 de mayo de 2012 Disponible en Internet el 21 de julio de 2012
PALABRAS CLAVE Fisioterapia; Fibromialgia; Terapia por ejercicio; Calidad de vida; Analgesia; Dolor; Terapia por relajación
KEYWORDS Physical therapy; Fibromyalgia; Exercise therapy; Quality of life; Analgesia; Pain; Relaxation therapy
∗
Resumen Objetivo: Conocer la eficacia de un tratamiento de fisioterapia en la mejora del dolor y la calidad de vida relacionada con la Salud (CVRS) de pacientes con fibromialgia (FM). Material y métodos: Ensayo clínico aleatorizado con 29 mujeres con diagnóstico de FM (edad media de 50,59 a˜ nos, SD 7,94) distribuidas en 2 grupos. El grupo intervención recibió tratamiento fisioterápico durante 12 semanas, que incluía ejercicios aeróbicos y de relajación junto a técnicas fisioterápicas analgésicas. Se evaluó el dolor mediante una escala numérica y la CVRS con el cuestionario de salud SF-36. Resultados: Las mujeres presentaban al inicio un importante deterioro de su salud. Al finalizar el estudio el grupo intervención registró aumento estadísticamente significativo (ES) en todas las dimensiones del cuestionario SF-36 excepto en la de salud mental. En el análisis entre grupos se detectaron diferencias ES en 3 dimensiones: problemas físicos, dolor y percepción de la salud general. También resultó ES la disminución en la escala numérica del dolor en el grupo intervención y su diferencia con respecto al control. Conclusión: Un programa de fisioterapia que incluye ejercicios aeróbicos junto a técnicas de relajación y técnicas analgésicas específicas puede constituir una herramienta eficaz en la mejora del dolor y la CVRS en sujetos con FM. © 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Efficacy of physiotherapy treatment on pain and quality of life in patients with fibromyalgia Abstract Objective: To know the efficacy of physiotherapy in improving pain and health-related quality of life (HRQoL) of patients with fibromyalgia (FM). Material and Methods: A randomized clinical trial with 28 women diagnosed with FM (mean age 50.59 years, SD 7.94) distributed into 2 groups was conducted. The intervention group received physiotherapy for 12 weeks. This therapy included aerobic exercise and relaxation techniques
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A.M. Martín-Nogueras).
0048-7120/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2012.05.004
200
A.M. Martín-Nogueras, J.I. Calvo-Arenillas with analgesic physiotherapy. Pain was assessed with a numeric rating scale and the HRQoL with the health short-form questionnaire (SF-36). Results: The women had serious health deterioration at the beginning. At the end of the study, the intervention group showed a statistically significant (SS) increase in all dimensions of the SF-36 questionnaire except for mental health. Between-group analysis showed SS differences in three dimensions: physical problems, pain and perception of general health. Decrease in the pain numerical scale for the intervention group and its difference with the control group was also SS. Conclusion: A physiotherapy program including aerobic exercises, relaxation techniques and specific analgesic techniques may be an effective tool in improving pain and HRQoL of patients with FM. © 2012 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción La fibromialgia (FM) es una enfermedad reumática de etiología desconocida que provoca dolor músculo esquelético crónico, difuso e incapacitante1 . Se estima que afecta entre el 2-2,7% de la población espa˜ nola mayor de 20 a˜ nos, con predominio en mujeres (21:1)1 . Se caracteriza por producir limitaciones en la actividad y restricciones en la participación, disminuyendo considerablemente la calidad de vida de quienes la padecen2---7 afectándoles tanto la esfera biológica, psicológica como social. Por estas razones, así como por el alto consumo de recursos sanitarios que supone, la FM constituye un problema de salud pública de primer orden1,8 . No existe en la actualidad un criterio unánime para su tratamiento, como tampoco existe ningún fármaco9 aprobado específicamente para la FM. El objetivo de los distintos tratamientos de la FM es aliviar las diversas manifestaciones clínicas, mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes. Se han ensayado diversos fármacos y modalidades terapéuticas con resultados variados8,10 . Entre las modalidades terapéuticas no farmacológicas se incluyen el ejercicio físico y la fisioterapia. Son numerosos los estudios11---21 y revisiones22---24 registradas en la bibliografía que tratan de establecer la eficacia del ejercicio físico sobre el dolor y la calidad de vida de las personas con FM. Sin embargo, y aunque se considera que existe un grado de evidencia moderado12---18 en que la realización de ejercicio físico aeróbico mejora el síntoma del dolor, la salud mental, la ansiedad, la calidad de vida y la capacidad para realizar esfuerzos físicos de los pacientes con FM, hay autores que apuntan que el ejercicio físico es responsable del aumento de dolor19---21 en algunos pacientes con FM. Por otro lado, la literatura también se˜ nala que el efecto de los ejercicios aeróbicos es superior al de los ejercicios de flexibilización21 , sin embargo, no queda muy claro si realizar una modalidad de ejercicio aeróbico es mejor que otra22 . Mucho menos numerosos son los estudios encontrados en la bibliografía sobre la eficacia de la fisioterapia4,5,15,25---28 en el tratamiento de la FM. La diversidad de técnicas fisioterápicas utilizadas es tan grande, que resulta difícil comparar unos estudios con otros para poder llegar a datos concluyentes. Algunos de ellos contemplan a la fisioterapia como una técnica más dentro de programas multidisciplinares4,15,28 ,
mientras que otros proponen el masaje26,27 o técnicas combinadas25 como herramientas útiles en el control del dolor y la calidad de vida en pacientes con FM. El objetivo de este estudio era conocer la eficacia de un tratamiento de fisioterapia, que incluía ejercicios aeróbicos, de tonificación muscular, de flexibilización y relajación, junto a técnicas analgésicas específicas, en la mejora del dolor y la calidad de vida de pacientes con FM.
Material y métodos Se dise˜ nó un estudio ensayo clínico aleatorizado cuya duración total fue de 12 semanas. Participaron en el estudio mujeres con diagnóstico de FM reclutadas a través de una Asociación de Enfermos (Asociación de Fibromialgia y Síndrome de Fatiga Crónica de Salamanca) y que consignaron por escrito un consentimiento informado de participación en el estudio después de conocer los objetivos del mismo. Las mujeres fueron distribuidas en 2 grupos mediante un sistema de aleatorización simple de números aleatorios generados por ordenador: un grupo de tratamiento y un grupo control. Los criterios de inclusión fueron mujeres diagnosticadas de FM por un reumatólogo, que cumplían los criterios del Colegio Americano de Reumatología para el diagnóstico de la FM1 , que presentaban sintomatología que interfería en sus actividades de la vida diaria en el momento de inicio del estudio y que eran susceptibles de recibir tratamiento de fisioterapia. Se excluyeron del estudio las mujeres en fases postoperatorias, las que tenían varios diagnósticos reumáticos, las que tenían algún tipo de enfermedad psiquiátrica, las que recibían otro tipo de tratamiento fisioterápico o psicológico al inicio del estudio o que lo hubiesen recibido en los 6 meses anteriores y las que no asistieron a alguna de las evaluaciones propuestas. En el grupo control se consideró además como criterio de exclusión el recibir algún tratamiento fisioterápico o psicológico durante el periodo en que duró la investigación. En ningún caso se pidió modificar el tratamiento farmacológico que la paciente tenía prescrito por su médico, el cual coexistió durante el tiempo de estudio, tanto en el grupo tratamiento como en el grupo control.
Eficacia del tratamiento de fisioterapia en la mejora del dolor y la calidad de vida en pacientes con fibromialgia Las participantes no pudieron ser cegadas respecto al tratamiento, ya que obviamente unas asistían a él y otras no. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Salamanca en septiembre de 2009 y sigue las indicaciones de la Declaración de Helsinki. Se llevaron a cabo 2 evaluaciones, una al inicio y otra al final del estudio. La evaluación inicial fue previa a la aleatorización, y en ella se registraron datos sociodemográficos, tratamiento farmacológico para la FM, tiempo de evolución desde el diagnóstico, intensidad de dolor y Calidad de Vida Relacionada a la Salud (CVRS). Al finalizar el tratamiento se registraron de nuevo la intensidad de dolor y la CVRS. Ambos registros se realizaron en el mismo entorno, a la misma hora, con los mismos instrumentos de medida y por el mismo examinador que en la evaluación inicial. Para medir la CVRS se utilizó el cuestionario de Salud SF-36 aplicado de forma autoadministrada. Consta de 36 ítems agrupados en 8 dimensiones o escalas de salud percibida (Función física, Problemas físicos, Dolor, Función social, Salud mental, Problemas emocionales, Vitalidad, Percepción de la salud general). Existe además una cuestión no incluida en las anteriores categorías que explora los cambios experimentados en el cambio de salud en el último a˜ no (Cambios de salud en el tiempo). Las puntuaciones de cada dimensión oscilan entre los valores 0 y 100, de tal manera que a mayor puntuación mejor estado de salud. La intensidad del dolor se valoró mediante una Escala de Dolor Numérica del 0 al 10, donde el 0 indicaba la ausencia de dolor y el 10 el máximo dolor. Al finalizar el tratamiento al grupo de intervención se le aplicó de forma autoadministrada y anónima, un cuestionario de valoración subjetiva del tratamiento fisioterápico recibido con el fin de conocer la opinión y valoración del paciente respecto al mismo (tabla 4). A cada sujeto del grupo de intervención se le ofreció 2 sesiones semanales durante las 12 semanas de duración del estudio. El tratamiento fisioterápico constaba de 2 partes, una grupal y otra individual. Las 2 partes se realizaron el mismo día de forma consecutiva. La parte grupal tenía una duración de una hora y consistía en un programa de ejercicios que incluía técnicas de flexibilización, tonificación muscular, estiramiento muscular y relajación. Las técnicas de flexibilización trataban de movilizar los distintos segmentos corporales y eran de ejecución lenta. Los ejercicios de tonificación o fortalecimiento muscular iban dirigidos a los distintos grupos musculares haciendo hincapié en la musculatura abdominal. Los estiramientos musculares insistían en aquellos grupos que más se ven acortados por la postura y el dolor, principalmente musculatura paravertebral e isquiotibial. Los últimos 10 o 15 minutos de la sesión se dedicaban a técnicas de relajación. A la hora de dise˜ nar específicamente cada una de las sesiones se tuvieron en cuenta una serie de premisas fundamentales y comunes a todos los ejercicios y sesiones:
- Los ejercicios fueron variados, se trató de evitar realizar siempre los mismos ejercicios.
201
- En el dise˜ no cada ejercicio se antepuso las órdenes de correcta ejecución sobre la del movimiento sin más. - Las repeticiones fueron pocas (normalmente menos de 10 y 1 ó 2 series), siempre se antepuso la calidad en la ejecución a la cantidad de repeticiones. - Las participares fueron educadas para regular por sí mismas el número de repeticiones, respetando las reglas: «que no provoque dolor» y «que no produzca fatiga». - Todos los ejercicios se simultanearon con técnicas de control y coordinación de la respiración. Las sesiones se realizaron en decúbito sobre colchonetas y en sedestación en sillas, siempre con la ayuda de almohadas para obtener la posición más cómoda y confortable posible. Se descartaron siempre los ejercicios y/o posiciones en las que las pacientes manifestaron sentirse incómodas, y los percibían que como desagradables o demasiado intensos. La parte del tratamiento individual tenía una duración de treinta minutos, fue dise˜ nado individualmente para cada paciente e iba dirigido a paliar el dolor en aquellos lugares en los que iba apareciendo o exacerbándose. Por ello, y según las necesidades momentáneas de cada mujer, se determinó al inicio de cada sesión qué región se trataba y con qué técnicas específicas de fisioterapia. Las principales técnicas que se utilizaron fueron la masoterapia y la cinesiterapia (movilizaciones, estiramientos, decoptaciones articulares, etc.), utilizando en ocasiones como coadyudantes la electroterapia, fototerapia o termoterapia. Si bien, una de las premisas fundamentales del tratamiento individual fue no utilizar técnicas instrumentales que la paciente refiriese como desagradables o ineficaces, por ello se utilizaron preferentemente técnicas manuales. El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa IBM SPSS Statistics versión 19.0 estableciéndose un análisis descriptivo de cada una de las variables junto con un análisis inferencial intragrupos e intergrupos a partir de pruebas no paramétricas (U de Mann-Whitney y W de Wilcoxon) dado el reducido número de sujetos y la falta de normalidad en algunas variables. Se consideró como nivel de significación p < 0,05.
Resultados Participaron en el estudio 29 mujeres con diagnóstico de FM y una edad media de 50,59 a˜ nos (SD 7,94) [IC 95% 35,7970,78]. La figura 1 muestra el diagrama de flujo el proceso de los sujetos a lo largo del estudio. Al finalizar el mismo, se produjo una exclusión en el grupo control, considerándose para el análisis 28 mujeres, 15 en el grupo tratamiento y 13 en el control. Las características sociodemográficas de la población se presentan en la tabla 1, entre las que destacan que el 78,6% de la muestra estaban casadas, el 60,7% trabajaba fuera de casa, y de ellas el 64,7% se encontraba en activo. No existían diferencias estadísticamente significativas (ES) entre los grupos de estudio respecto a las variables sociodemográficas (sexo, estado civil, situación laboral, etc.). Todas las pacientes participantes al inicio del estudio tenían algún tipo de medicación para el tratamiento de su FM. El tiempo medio de evolución de la enfermedad para el total de la muestra osciló entre los 5 meses y los 21 a˜ nos,
202
A.M. Martín-Nogueras, J.I. Calvo-Arenillas
46 sujetos de la asociación de enfermos de FM manifiestan inicialmente su voluntad de participar en el estudio Reclutamiento
3 No cumplen criterios de inclusión 1 hombre 2 No susceptibles de tratamiento fisioterápico 2 No firman consentimiento informado
41 mujeres firman consentimiento informado
Asignación
41 Evaluación inicial 13 Exclusiones 5 Varios diagnósticos reumáticos 1 Enfermedad psiquiátrica 7 Otros tratamientos 29 Distribución aleatoria
Seguimiento
15 Grupo tratamiento
14 Grupo control 0 Abandonos 1 Otro tratamiento
Análisis
0 Abandonos
15 Evaluación final
13 Evaluación final
15 Grupo tratamiento
13 Grupo control
28 mujeres incluidas en el análisis
Figura 1
Diagrama de flujo del proceso de los sujetos a través de las fases del estudio.
siendo la media de 5,38 a˜ nos (SD 4,63) [IC 95% 3,55-7,21] (tabla 1). El número medio de sesiones recibidas por cada paciente fue 20,40 sesiones (SD 4,50) [17,93---22,87], siendo el porcentaje medio de asistencia del 85%. Se calculó la puntuación de cada dimensión del SF-36 en cada grupo de estudio (tabla 2), no existiendo ninguna diferencia ES en el análisis intergrupal al inicio en ninguna de las dimensiones. Todas las puntuaciones evidencian la importante afectación de la CVRS de las pacientes con FM al inicio del estudio, siendo la dimensión de mayor afectación en ambos grupos la de problemas físicos que apenas superó los 20 puntos. Fue también relevante la afectación registrada en las dimensiones dolor y vitalidad, en las que ninguna superó los 35 puntos. Ni al inicio ni al final del estudio se registró ningún sujeto que tuviese una puntuación de 100 (óptimo estado de salud) en todas las dimensiones. Tras el periodo de seguimiento, el análisis intragrupal en el grupo control no reflejó diferencias ES, ni clínicamente relevantes, en ninguna de las dimensiones. En algunas las puntuaciones aumentaron ligeramente (problemas
emocionales, vitalidad, cambios de salud en el tiempo), mientras que en otras disminuyó su valor (función física, problemas físicos, dolor, función social, salud mental, percepción de la salud general), es decir, empeoró su estado de salud. Al finalizar el estudio, el grupo que había recibido tratamiento evidenció, respecto al inicio, diferencias ES y clínicamente muy relevantes en todas las dimensiones (función física p = 0,002, problemas físicos p = 0,001, dolor p = 0,001, vitalidad p = 0,011, función social p = 0,019, problemas emocionales p = 0,006, percepción de la salud general p = 0,006, cambios de la salud en el tiempo p = 0,001), excepto en la de salud mental (p = 0,064) (tabla 2). Las dimensiones donde mayor diferencia clínica se produjo en el análisis intragrupal del grupo de tratamiento fueron problemas físicos, dolor y problemas emocionales, con diferencias superiores a los 30 puntos. Mientras que las dimensiones con menor diferencia de puntuación, si bien ES, fueron vitalidad y percepción de la salud general, con diferencias por debajo de los 15 puntos.
Eficacia del tratamiento de fisioterapia en la mejora del dolor y la calidad de vida en pacientes con fibromialgia Tabla 1
Datos sociodemográficos de la muestra
Edad (a˜ nos)* Estado civil** Soltera Casada Separada/Viuda Número de hijos*
Grupo control
Grupo tratamiento
48,08(6,86) [43,72---52,43]
52,60(8,39) [47,95---57,24]
3(23,1) 9(69,2) 1(7,7)
1(6,7) 13(86,7) 1(6,7)
1,50(1,17) [0,76---2,24]
1,40(0,83) [0,94---1,86]
Ocupación** Ama de casa Funcionario/Administración Sector Servicios Otro
4(30,8) 7(53,8)
7(46,7) 6(40)
0,0(0) 2(15,4)
2(13,2) 0,0(0)
Situación laboral** Activo Parado Jubilado Incapacitado
6(66,7) 0,0(0) 0,0(0) 3(33,3)
5(62,5) 2(25) 1(12,5) 0,0(0)
6,41(5,96) [2,62---10,20]
4,56(3,19) [2,79---6,33]
Tiempo desde el diagnóstico (a˜ nos)*
203
En la comparación entre grupos al finalizar el estudio se encontraron diferencias ES en 3 de las 8 dimensiones (problemas físicos p = 0,001, dolor p < 0,001 y percepción de la salud general p = 0,006) junto a los cambios de la salud en el tiempo (p = 0,003). Aunque en el resto de dimensiones las diferencias no han resultado ser ES, en todos los casos las puntuaciones del grupo de tratamiento han sido mayores que en el grupo control. Respecto a la valoración del dolor con la escala numérica del dolor, los valores oscilaron entre los 2 y 9 puntos, siendo la media para el total de la muestra al inicio de estudio de 5,78 puntos (SD 1,87)[IC 95% 5,04-6,52] (tabla 3). No se registró ninguna diferencia ES intergrupal al inicio del estudio, mientras que al final del mismo la diferencia fue de 2,81 puntos, ES (p = 0,001). También fue ES la diferencia entre la puntuación inicial y la puntuación final en el grupo de tratamiento (p = 0,001). Respecto a los resultados del cuestionario subjetivo de valoración del programa de fisioterapia, aplicado al grupo de tratamiento (tabla 4) con la intención de conocer el grado de satisfacción con el mismo; destacan los porcentajes en los que las pacientes afirman que el tratamiento recibido les ha mejorado la fuerza, el estado de ánimo, la rigidez y la movilidad. Así mismo, el 86,7% manifiesta que su dolor ha mejorado bastante, mucho o muchísimo y el 92,9% su calidad de vida en los mismos términos. El 93,3% considera que el tratamiento de fisioterapia es útil en el abordaje de la FM y califican el programa con una media de 9,33 puntos (SD 0,87) sobre 10.
¯ (SD) [IC 95%]; (**): Recuento (porcentaje). (*): X
Discusión La CVRS de los enfermos con FM está gravemente afectada2---7 , siendo las dimensiones más afectadas las
Tabla 2
Estadísticos descriptivos del cuestionario SF-36 Grupo control
Función física* Problemas físicos* Dolor* Función social* Salud mental* Problemas emocionales* Vitalidad* Percepción de la salud general* Cambios de la salud en el tiempo*
Grupo tratamiento
Inicio
Final
Inicio
Final
44,58(12,70) [36,52-52,65)(30/70) 20,83(25,75) [4,48---37,19](0/75) 25,63(16,96) [14,85---36,40](0/52,5) 53,13(16,10) [42,10---63,35](25/75) 58,00(16,49) [47,52---68,48](28/80) 55,56(45,69) [26,53---84,59](0/100) 31,67(20,26) [18,79---44,54](5/65) 34,58(13,73) [25,86---43,31](5/50) 35,42(29,90) [19,59---51,24](0/75)
40,00(14,92) [30,52---49,48](15/65) 10,42(16,71) [---0,203---21,04](0/50) 19,58(14,41) [19,58---28,74](0/45) 52,92(12,38) [45,05---60,78](35/75) 54,00(23,85) [38,85---69,15](0/80) 69,45(43,71) [69,45---97,22](0/100) 32,50(21,59) [18,79---46,21](5/65) 30,42(17,64) [19,21---41,63](0/65) 37,50(19,94) [24,85---50,17](0/75)
39,67(13,29) [39,67---47,03](20/60) 13,33(22,89) [0,66---26,01](0/75) 19,33(13,74) [11,72---26,94](0/45) 43,33(19,40) [32,59---54,09](12,50/75) 52,53(15,26) [44,08---60,98](32/88) 42,22(42,67) [18,59---65,85](0/100) 33,33(17,69) [23,53---43,13](10/70) 29,33(15,91) [20,52---38,14](5/60) 48,00(23,66) [34,90---61,11](0/75)
55,33(12,88) [48,20---62,47](40/80) 43,33(25,89) [29,04---57,63](0/100) 50,48(13,29) [43,06---57,90](22,5/70) 60,00(27,22) [44,93---75,08](12,5/100) 62,93(20,75) [51,44---74,43](0/88) 77,79(29,99) [61,17---94,39](0/100) 47,67(18,21) [37,58---57,75](10/70) 42,67(12,52) [35,73---49,60](25/70) 71,00(26,20) [56,49---85,51](15/100)
¯ (SD) [IC 95%](Min/Max). (*): X
204 Tabla 3
A.M. Martín-Nogueras, J.I. Calvo-Arenillas Estadísticos descriptivos de la evaluación del dolor Escala númerica del dolor
Grupo control Grupo tratamiento
Inicio
Final
5,25(1,71)[4,16---6,34](2/8) 6,20(1,94)[5,13---7,27](3/9)
6,08(2,39)[4,56---7,6](0/8) 3,27(1,49)[2,44---4,09](1/6)
¯ (SD) [IC 95%](Min/Max). (*): X
correspondientes a dolor, problemas físicos, vitalidad y percepción de la salud general3,14 . Pese a los buenos resultados en la medición de la CVRS en pacientes con FM, apuntados en la literatura, a través de un instrumento específico como es el Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ)4---7,14 , se decidió utilizar para este estudio el SF362 , dada su demostrada sensibilidad en la población de estudio4 y la experiencia del equipo investigador con él3 . Resultando ser, en este caso, lo suficientemente sensible para valorar el efecto del tratamiento en el periodo de estudio. El programa de intervención de fisioterapia dise˜ nado para este estudio trataba de sumar la eficacia del ejercicio físico, constatada por numerosos autores12---18 , con la también apuntada eficacia del tratamiento analgésico mediante técnicas fisioterápicas específicas4,5,15,26,27 , cuando estas se aplicaban de forma individualizada a cada paciente29 . Parece lógico pensar que si las técnicas pueden funcionar por separado, mejor lo hacen de forma conjunta. Dicho programa de tratamiento ha resultado eficaz en el control del dolor y en la mejora de la CVRS, con resultados clínicamente muy interesantes. Ahora bien, el dise˜ no del estudio no permite discernir en qué medida cada parte del programa (tratamiento individual-tratamiento grupal) es responsable del efecto conseguido. La eficacia del ejercicio físico en la mejora del dolor y la CVRS ha sido ampliamente estudiada12---18,22---24 , aunque los resultados son a menudo discrepantes. La diversidad en la eficacia de los distintos programas de ejercicios físicos, registrados en la bibliografía, pueden venir justificados entre otras cosas por el número y tipo17,21,22 de ejercicios utilizados, las posiciones en las que se realizan, el que sean en seco o piscina17 , la duración de las sesiones20 , el tiempo de tratamiento12,13 y lo que nos parece más relevante, la forma en la que se ejecutan los ejercicios29 . En este sentido, consideramos que la mayor aportación de este trabajo radica en los principios y consideraciones que se han tenido en cuenta a la hora de dise˜ nar cada sesión de tratamiento. Sobre el uso de técnicas fisioterápicas con finalidad analgésica en la FM es mucho menor el contenido publicado4,5,15,25---28 , y a menudo existen grandes dificultades para comparar unos estudios con otros por la diversidad de técnicas utilizadas en cada uno de ellos. En este caso, el problema no se minimiza, ya que no se ha utilizado un protocolo estandarizado y cerrado que permitiese evaluar con precisión las técnicas fisioterápicas utilizadas, dado que cada paciente y en cada sesión recibía aquellas técnicas que, a criterio del fisioterapeuta y médico rehabilitador, parecían más apropiadas para su dolencia puntual. Aunque esto dificulta la comparación metodológica, esta forma de actuación
nos parece fundamental en el abordaje el enfermo de FM, cuya variabilidad sintomática diaria y necesidades personales son muy grandes29,30 . La adhesión de las participantes al programa, muy superior a la de otros estudios11,12,25 , ha sido ejemplar, todas las pacientes del grupo de tratamiento que iniciaron el estudio continuaron activamente hasta el final del mismo, y el grado de participación ha sido muy alto. Este grado de adherencia al tratamiento consideramos puede estar motivado por el efecto inmediato del tratamiento sobre el dolor22 y la CVRS, así como por el trato individualizado y personal29,30 del tratamiento. Hechos que quedan registrados en la valoración subjetiva individual que cada paciente hace del tratamiento recibido (tabla 4). Otra de las razones de la elevada adhesión al programa podría estar relacionada con la filiación de las mujeres a una asociación de pacientes. La implicación de los fisioterapeutas a la hora de aplicar los tratamientos, su formación específica en FM y su compresión y empatía hacia los pacientes30 , han sido aspectos valorados y reiterados a menudo por los pacientes y probablemente con efecto directo sobre el resultado obtenido. Las 12 semanas contempladas como tiempo de tratamiento han resultado suficientes para evidenciar una mejora clínica relevante, tal y como ya ha sido apuntado reiteradamente en la bibliografía, donde aproximadamente el 50% de los estudios con ejercicio físico mantenían dicha duración12---14,22 . El no haber contemplado un periodo de seguimiento después de haber finalizado el tratamiento, no nos permite conocer si el efecto conseguido se mantiene en el tiempo15,19,22 o por el contrario desaparece una vez lo hace el tratamiento18 . Una de las principales limitaciones del estudio viene dada por el reducido tama˜ no de la muestra, y dado que los resultados son interesantes, proponemos realizar estudios con mayor número de sujetos y periodos de seguimiento más largos que permitan establecer una mayor evidencia científica y conocer si los efectos del tratamiento se mantienen en el tiempo. A la vista de los presentes resultados podemos concluir que un programa de fisioterapia que incluye ejercicios aeróbicos, de fortalecimiento, de flexibilización y estiramiento junto a técnicas de relajación y técnicas analgésicas específicas aplicadas de forma individualizada, puede constituir una herramienta útil y eficaz en la mejora del dolor y la CVRS en sujetos con FM. Por lo tanto, la fisioterapia debe contemplarse como una estrategia terapéutica interesante en el tratamiento de la FM, ya que puede actuar mejorando la intensidad de dolor y disminuyendo la interferencia de los problemas físicos y emocionales en el trabajo y las actividades de la vida diaria.
Eficacia del tratamiento de fisioterapia en la mejora del dolor y la calidad de vida en pacientes con fibromialgia Tabla 4
205
Resultados del cuestionario subjetivo de valoración del programa de fisioterapia
¿Cuánto ha mejorado tu dolor durante el tratamiento?* ¿Cuánto consideras que ha mejorado tu calidad de vida durante tu asistencia al programa de Fisioterapia?*
Nada
Poco
Bastante
Mucho
Muchísimo
NS/NC
0(0)
2(13,3)
7(46,7)
4(36,7)
2(13,3)
0(0)
0(0)
1(6,7)
6(40,0)
5(33,3)
3(20,0)
0(0)
¿Con el tratamiento consideras que tu fuerza ha aumentado?* ¿Con el tratamiento consideras que tu estado de ánimo ha mejorado?* ¿Con el tratamiento consideras que tu rigidez ha mejorado?* ¿Con el tratamiento consideras que tu movilidad ha mejorado?* ¿Consideras que el tratamiento de Fisioterapia es útil en el tratamiento de la FM?*
¿Cómo evaluarías lo beneficios o resultados del programa con respecto a tu fibromialgia?* Valora del 1 al 10 el programa de Fisioterapia**
Si
No
No sé
NS/NC
11(73,3) 12(80) 14(93,3) 14(93,3) 14(93,3)
4(26,7) 3(20) 1(6,7) 0(0) 0(0)
0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0)
0(0) 0(0) 0(0) 1(6,7) 1(6,7)
Nulos
Malos
Regulares
Buenos
Muy buenos
NS/NC
0(0)
0(0)
0(0)
7(46,7)
8(53,3)
0(0)
9,33(0,87) [8,67-10,0] (8/10)
(*): recuento (porcentaje); (**): X (SD) [IC 95%](Min/Max).
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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