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Épidémiologie descriptive et connaissance des facteurs de risque de l’érysipèle
Med Mal Infect 2000; 30 Suppl4 : 291-5 © 2000Editions scientifiques et medicates Elsevier SAS. Tous droits reserves
Rapport d'experts
Epidemiologle descriptive et connaissance des facteurs de risque de I'erysipele A.Dupuy Service de dermatologique, hopital Saint-Louis, I , avenue Claude- Vellefaux 75010 Paris, France
Resume Peu de donnees eptdemtoloqlques concernant l'erystpele ont ete publiees , Les etudes d'incidence ernanent principalement de services hospitaliers, et exceptionnellement de registre en population generale. Dans la seule etude cas-temoins publiee, un lymphcederne et "existence d'une porte d'entree etaient les deux princ ipaux facteurs de risque; les cedemes des membres inferieurs, I'insuffisance veineuse et Ie surpoids etaient des facteurs de risque de moindre lntenslte. En raison de son risque attribuable eleve, I'intertrigo interorteil represente une bonne cible pour la prevention secondaire. Les facteurs de gravite sont mal conn us et sont difficilement evaluables lorsqu'ils sont transitoires (prise d'anti-inflammatoires non steroidlens). La connaissance des facteurs pronostiques, jamais etudies jusqu'ici, devrait permettre de tester differentes rnodalites de prise en charge dans les groupes de malades approprles. © 2000 Editions scientifiques et medicates Elsevier SAS dermo-hypodermite aigue bacterienne I erysipele
Summary - Descriptive epidemiology and knowledge of erysipelas risk factors. Few epidemiological data related to erysipelas or cellulitis is available in the literature. Descriptive data, such as incidence, has mainly been assessed in hospital settings, and exceptionally in the general population. In the only case-control study available, main risk factors for erysipelas of the leg were lymphoedema and the site of entry. Leg edema, venous insufficiency, and overweight were associated to erysipelas to a lesser extent. Given its high attributable risk, secondary prevention strategies targeted at toe-web intertrigo should be evaluated. Risk factors for severity are difficult to assess if they are transient - such as NSAIDs intake. A study on prognostic factors is needed before intervention strategies are tested in appropriate groups of patients. © 2000 Editions scientifiques et medicsles Elsevier SAS dermo-hypodermal bacterial infections I erysipelas
E~visagee dans une perspective de sante publique, la
prise en charge de l'erysipele pose deux problemes principaux : d'une part, celui de la strategic a adopter pour eviter les recidives, principale complication a ~oyen terrne; d'autre part, celui de la place d~s dlfferents modes de prise en charge - plus particulierement des indications et des modalites de I'hospitalisation - d'une maladie dont l'evolution est Ie plus souvent favorable a court terrne sous antibiotherapie. L'epidemiologie analytique propose deux approches methodologiques - l'identification de facteurs de
risque et I'identification de facteurs pronostiques dont les resultats sont un prealable extremement utile, sinon indispensable, a l'elaboration et a l'evaluation de strategies medicales dans ces deux domaines : l'identification des facteurs de risque (plus specifiquernent, des facteurs de risque de recidive) permet d'evaluer des strategies de prevention secondaire reposant sur la suppression de ces facteurs de risque; l'identification de facteurs pronostiques permet de distinguer des groupes de malades en fonction de leur evolution attendue, et de proposer dans chaque groupe une prise en charge adaptee,
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A. Dupuy
Apres avoir rappele en quoi l'imprecision nosologique peut gener l'interpretation des donnees, et apres avoir cornmente les etudes d'incidence, cet expose traitera essentiellement des connaissances sur les facteurs de risque d'erysipele, On distinguera les facteurs de risque de survenue d'un premier episode,les facteurs de risque de recidive, et les facteurs de risque de gravite - plus largement les facteurs pronostiques - en s'attachant a detailler les aspects methodologiques utiles a une evaluation critique des donnees publiees, UNE NOSOLOGIE IMPRECISE L'imprecision nosologique attachee aux termes d'erysipele et de cellulite et l'absence de consensus sur les criteres de definition oblige a une certaine vigilance dans l'interpretation des donnees de la litterature (1-4]. Dans Ie domaine epidemiologique, on peut notamment craindre des modifications de ces definitions au cours du temps, source potentielle de biais dans Ie recueil de donnees longitudinal. De merne, lors de la comparaison de resultats issus d'etudes differentes, ou de la generalisation de ces resultats a une population particuliere, iI importe de se fier aux criteres de selection utilises plutot qu'aux vocables employes [5-9]. UNE MALADIE EN RECRUDESCENCE? L'erysipele est une maladie infectieuse sporadique (Ie caractere epidemique local a ete exceptionnellement allegue [10]). Certaines publications semblent accrediter l'idee d'une augmentation d'incidence au COUTS des dernieres decennies [7,11-14] . Ces travaux ernanent d'unites hospitalieres, et sont bases sur Ie recensement - Ie plus souvent retrospectif - des erysipeles hospitalises, Les donnees recueillies sont susceptibles d'etre influencees par de nombreux biais : modification au cours du temps des politiques de recrutement des services concernes ou des hopitaux voisins, modification des criteres de definition de la maladie ou des criteres d'hospitalisation, augmentation relative des formes atypiques ou des formes les plus graves, modification des systernes de recensement, de codage ou d'archivage, changements dans la structure de la population du « bassin de recrutement » de l'hopital, etc. Aucune des etudes publiees a partir de donnees hospitalieres n'offrant de garantie sur Ie controle de ces biais, elles ne permettent ni d'estimer une incidence ponctuelle, ni d'apprecier des variations temporelles d'incidence. Des donnees chiffrees en population generale n'ont ete publiees que de facon exceptionnelle (cite in (15, 16]). Le recensement des cas dans la popula-
tion generate a partir de registres a pu permettre d'estimer !'incidence de l'erysipele a 10110000 personnes-annee en Norvege, cette incidence restant stable sur la periode 1880-1970 (en dehors d'un pic lors de la Seconde Guerre mondiale) [16]. L'absence de donnees recentes et les biais potentiels attaches au recueil des donnees (en partie semblables a ceux cites plus haut) rendent toutefois delicat Ie degagement d'une tendance temporelle fiable. Par ailleurs, Ie diagnostic ne necessitant pas de preuve bacteriologique, les systemes de surveillance microbiologique des streptocoques mis en place dans certains pays [17] sont de peu d'utilite pour l'epidemiologie descriptive de l'erysipele, FACTEURS DE RISQUE DE SURVENUE D'UN ERYSIPELE Seule une etude comprenant un groupe controle (etude cas-temoins ou etude de cohorte) peut permettre l'identification de facteurs de risque. L'etude cas-temoins effectuee par Ie RED (Reseau d'epidemiologie en dermatologie) dans plusieurs hopitaux francais est la seule satisfaisant ce critere [18]. Cent vingt-neuf sujets admis pour un premier episode d'erysipele de jambe et 294 temoins apparies ont ete etudies conjointement. Parmi les facteurs analyses figuraient des facteurs locaux (oedeme, lympheedeme, insuffisance veineuse, arteriopathie, ulcere de jambe, plaie cutanee, escarre, intertrigo interorteil, antecedents de phlebite, de chirurgie d'un membre, de radiotherapie ou de trouble neurologique) et des facteurs generaux (surpoids, sedentarite, diabete, ethylisme chronique, tabagisme). En analyse multivariee, les principaux facteurs de risque d'erysipele etaient des facteurs locaux: Ie Iympheedeme (odds-ratio [OR] = 71,2, intervalle de confiance a 95 % [5,6--908] et l'existence d'une porte d'entree (OR = 23,8 [10,7-52,5]) (tableau I). Une
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association de moindre intensite etait observee pour l'insuffisance veineuse et les cedernes des membres Interieurs. Parmi les facteurs generaux, seul Ie surpoids etait assode a la survenue d'un erysipele, Cette etude avait une puissance suffisante pour ecarter les hypotheses, souvent alleguees, d'une association forte avec le diabete et l'ethylisme chronique. Ces resultats sont generalisables a une population adulte d'erysipeles hospitalises, En revanche, la generalisation aux erysipeles ambulatoires do it etre prudente. Par ailleurs, les facteurs de risque d'erysipele dans des populations specifiques (les brtiles, par exemple, ou les enfants atteints de varicelle) sont evidemment differents de ceux mis en evidence dans cette etude. II faut noter, enfin, que certains facteurs epidemiclogiquement interessants, tels que la prevalence du portage symptomatique ou asymptomatique de streptocoque chez Ie malade ou dans son entourage, n'ont jamais ete etudies,
FACfEURS DE RISQUE DE RECIDIVE
Le taux de recidive d'erysipeles initialement traites en milieu hospitalier a pu etre estime a 12 % a six mois et 30 % a trois ans [19, 20]. L'identification de facteurs de risque de recidive permet d'envisager une prevention secondaire basee sur la suppression de ces facteurs de risque. La recherche de facteurs de risque de recidive par la comparaison directe de recidives d'erysipeles a des cas incidents se heurte a un probleme de puissance et des difficultes rnethodologiques pour la prise en Compte des facteurs de risque d'expression transit~ire [20]. En I'absence d'etude informative analysant dlrectement les facteurs de risque de recidive, on peur s'appuyer sur les deux hypotheses suivantes : les f~cteurs de risque de recidive sont probablement peu dlfferents des facteurs de risque de survenue d'un premier episode; la persistance ou la reapparition de ces facteurs de risque chez un sujet ayant deja fait un erysipele augmente Ie risque de recidive.
Dans une optique de prevention a l'echelle d'une population de malades, Ie risque attribuable devient une mesure plus pertinente que l'odds ratio ou Ie risque relatif. Le risque attribuable (parfois denomme fraction evitable ou fraction etiologique) tient compte de l'odds ratio (ou du risque relatif) et de la prevalence du facteur de risque dans la population non rnalade, Le risque attribuable ne se conceit que pour des facteurs de risque dits etiologiques ; il represente, dans une population, la proportion de cas qui seraient evites en l'absence de ce facteur de risque. Le tableau II, issu de l'etude du RED [18], fournit un exemple de la comparaison entre odds ratios et risques attribuables : parmi les risques associes aux differentes portes d'entree, c'est l'ulcere de jambe qui possede l'odds ratio le plus eleve, mais Ie risque attribuable a l'intertrigo interorteil est nettemcnt plus eleve que celui de l'ulcere, eu egard a leur difference de prevalence. Ainsi, la suppression dans une population de tout intertrigo interorteil permettrait, en theorie, d'eviter jusqu'a 60 % des erysipeles, Avant d'envisager concreternent une strategic de prevention basee sur la lutte contre les facteurs de risque (en association ou non avec une antibioprophylaxie), ces resultats doivent etre replaces dans Ie contexte medical et economique approprie (la population cible est-elle facilement accessible? Est-il effectivement possible de supprimer Ie facteur de risque? A quel prix? Ouelles consequences attendre sur la prevention, ou l'apparition, d'autres pathologies? etc.).
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FACTEURS PRONOSTIQUES, FACfEURS DE GRAVITE
a
Etudier les facteurs pronostiques consiste suivre une cohorte homogene, choisir des criteres de jugement Ie plus objectifs possible (deces, intervention chirurgicale), et utiliser des outils statistiques permettant de defi n ir les facteurs initiaux qui « predisent » la survenue du critere de jugement.
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Cette approche est difficilement concevable sans un recueil prospectif des donnees. Aucune etude de la litterature n'offre les qualites suffisantes pour etablir des facteurs pronostiques fiables. La mise en evidence d'une association entre un profil evolutif et un facteur apparemment pronostique ne prejuge pas du role etiologique de celui-ci, c'est-a-dire de sa responsabilite directe dans la gravite ou l'aggravation de la maladie. Ainsi, Ie role potentiellement aggravant de la prise d'anti-inflammatoires non steroidiens (AINS) au cours de l'erysipele est sujet a controverse. Cette question faisant I'objet d'un traitement specifique, elle ne sera abordee ici que sous I'angle des problernes methodelogiques qu'elle illustre. La notion de facteur de risque (ici, facteur de risque de gravite) suppose la precession du facteur sur la maladie etudiee (dans ce cas non pas l'erysipele, mais l'erysipele grave) ; si la chronologie de la prise des medicaments peut etre etablie avec precision, il est impossible de determiner a partir de queI moment l'erysipele devient un erysipele grave. Quand bien merne pourrait-on s'accorder sur des manifestations de gravite, Ie debut du processus qui les sous-tend ne peut etre date precisement. Seule l'analyse portant sur les medicaments pris avant Ie debut de l'erysipele (done a fortiori avant qu'il ne devienne grave) est possible. Les ecueils sont alors, en cas de prise chronique, Ie controle des biais de confusion et, en cas de prise aigue, les problernes de puissance. Pourtant, la precession de la maladie sur Ie facteur etudie (biais protopathique) ne denie pas obligatoirement a ce dernier Ie statut de marqueur de gravite (ce qui est Ie cas lorsqu'on constate que les erysipeles graves ont plus souvent recu des AINS, apres Ie debut de la maladie, que les erysipeles benins). Aussi, si aucune donnee epidemiologique ne permet de suspecter que la prise d'AINS modifie l'evolution d'un erysipele, certaines suggerent - pour l'erysipele, et plus encore pour Ies cellulites necrosantes [21-23] - que la prise d'AINS est plus frequemment retrouvee en cas d'infection grave. La recommandation pratique visant a conseiller de s'abstenir de prescrire des AINS parce qu'ils auraient potentiellement un role aggravant ne repose done sur aucun fondement epidemiologique (les hypotheses biologiques sousjacentes ne sont pas discutees ici) ; en revanche, la prise d'AINS etant un possible marqueur de gravite, on pourrait recommander que tout malade atteint d'erysipele (ou plus largement de dermo-hypodermite infectieuse aigue), pour lequel Ie medecin est rente de prescrire un AINS, soit adresse sans delais aupres d'une equipe medicochirurgicale specialisee, seule a meme de prendre en charge les infections potentiellement graves. Les effets d'une telle recommandation sont toutefois assez theo-
riques puisqu'elle n'est pas appropriee aux situations, probablement les plus frequentes en pratique, ou les AINS sont prescrits sans que Ie diagnostic de dermo-hypodermite infectieuse n'ait ete evoque par Ie prescripteur.
CONCLUSION L'approche epidemiologique a ete relativement peu utilisee pour etudier l'erysipele. Si la connaissance des facteurs de risque a progresse, les resultats demandent a etre confirmes sur d'autres populations (erysipeles non hospitalises, autre recrutement geographique...). Des travaux visant a etablir les facteurs pronostiques devraient se developper, Ainsi, des entites cliniques pertinentes pourraient etre distinguees en fonction de leur potentiel evolutif, et c'est sur des groupes de malades homogenes en terme de pronostic que differentes strategies de prise en charge (alternatives a I'hospitalisation, duree de l'antibiotherapie, prevention des recidives) pourraient etre testees, evaluees et comparees,
ADDENDUM: ERYSIPELE ET INTERTRIGO INTERORTEILS II est admis que I'intertrigo interorteils (110) d'origine fongique est favorise par la maceration, qu'elle soit liee au climat ou a I'existence de conditions occlusives locales (port de chaussures occlusives, espaces interorteils etroits [24]). L'immunodepression est un facteur de risque plus marginal [25]. Les 110 fongiques sont d'etiologie dermatophytique dans environ 95 % des cas [26]. Le traitement antidermatophytique, local ou general, permet la guerison dans 50 a 95 % de ces cas [27]. La maladie est parfois chronique ou recidivante, et devient alors plus difficile a eradiquer ou a prevenir [28,29]. Intertrigo interorteil et infection fongique sont souvent confondus. Or, si ces deux entites entretiennent des rapports etroits, elles ne sont pas superposables. Des ·dermatophytes peuvent etre mis en evidence dans 10 % des cas sur des, espaces interorteils cliniquement normaux [30]. A I'inverse, sur des espaces interorteils pathologiques, I'examen mycologique n'est en general positif que dans environ 50 % des cas [31]. Dans ses liens avec l'erysipele, on peut legitimernent penser que 1'110 doit remplir deux conditions: heberger, au moins temporairement, un streptocoque [32], agent causal essentiel de l'erysipele, et s'accompagner d'une effraction de la barriere cutanee autorisant la penetration sous-cutanee du germe. Le risque d'erysipele est alors d'autant plus eleve que les breches cutanees sont nombreuses (nombre d'1I0 atteints [18]) ou
Epiderniologie descriptive et connaissance des facteurs de risque de l'erys ipele
larges et, probablement, qu'elles persistent longtemps ou qu'elles recidivent, Les relations entre infection dermatophytique, proliferation bacterienne, contamination par Ie streptocoque et effraction cutanee sont incompleternent elucidees [33,34]. De nombreux essais therapeutiques - et une meta-analyse [27] - ont evalue l'efficacite des traitements antifongiques dans I'IIO. Le plus souvent, les 110 sont selectionnes sur la positivite du prelevement mycologique initial et Ie critere de jugement principal est la guerison mycologique. Les donnees issues de ces etudes, centrees sur la mycologie, sont trop partielles pour qu'il soit possible de deduire immediatement les modalites optimales - et les effets reels attendus - d'une strategic de prevention de l'erysipele basee sur le traitement et la prevention des IIO « tout-venant » , Dans Ie but d'eviter la survenue d'erysipeles, Ie traitement et la prevention des 110 devraient associer des mesures telles que Ie traitement antifongique etlou antibacterien local curatif et prophylactique, l'elimination des reservoirs de dermatophytes (ongles), et des mesures hygieniques (port de chaussures aerees et de chaussettes en coton), en association ou non avec l'antibioprophylaxie antistreptoCo~cique par voie generale habituellement utilisee. Etant donne, d'une part, Ie role causal de l'I10 dans I'erysipele et son risque attribuable eleve (cf. texte) et, d'autre part, les contraintes pratiques de I'antibioprophylaxie antistreptococcique par voie generale habituellement utilisee, il est souhaitable que de telles strategies soient evaluees specifiquement, dans un contexte de prevention secondaire de I'erysipele. REFERENCES 1 Bernard P. Dermo-hypodermal bacterial infections. Current concepts. Eur J Med 1992; 1: 97-104. 2 Petit A. Erysipele, Donnees recentes et questions d'actualite. Ann Dermatol Venert!oI1996 : 123 : 585-93. 3 Hammar H. Wanger L. Erysipelas and necrotizing fasciitis. Br J Dermatol 1977 ; 96 : 409-19. 4 Finch R. Skin and soft-tissue infections. Lancet 1988; i: 164-8. 5 Jorup-Ronstrorn C. Epidem iological, bacteriological and complicating features of erysipelas. Scand J Infect Dis 1986: 18 : 519-24. 6 Crickx B, Chevron F, Sigal-Nahum M, Bilet S, Faucher F, Picard C. et al. Erysipele : donnees epidemiologiques c1iniques er therapeutiques, Ann Dermatol Venert!ol 1991 ; ]]8 : 11 -6. 7 Ronnen M. Suster S, Schewach-Millet M, Modan M. Erysipelas. Changing faces.lnt J Dermatol 1985; 24: 169-72. 8 Chartier C, Grosshans E. Erysipelas. Int J Dermatol 1990 ; 29 : 459·67. 9 Ginsberg MB. Cellulitis: analysis of 101 cases and review of the literature. South Med J 1981 ; 74 : 530-3. 10 Dowsett EG. Herson RN, Maxted WR, Widdowson JP. Outbreak of idiopathic erysipelas in a psychiatric hospital. Br Med J 1975; I : 500-2. 11 Bernard P. Bedane C, Mounier M, Den is F. Bonnet blanc J. Dermohypodermites bacteriennes de I'adulte . Incidence et
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Summary - Descriptive epidemiology and knowledge of erysipelas risk factors. Few epidemiological data related to erysipelas or cellulitis is available in the literature. Descriptive data, such as incidence, has mainly been assessed in hospital settings, and exceptionally in the general population. In the only case-control study available, main risk factors for erysipelas of the leg were lymphoedema and the site of entry. Leg edema, venous insufficiency, and overweight were associated to erysipelas to a lesser extent. Given its high attributable risk, secondary prevention strategies targeted at toe-web intertrigo should be evaluated. Risk factors for severity are difficult to assess if they are transient - such as NSAIDs intake. A study on prognostic factors is needed before intervention strategies are tested in appropriate groups of patients. © 2000 Editions scientifiques et medicsles Elsevier SAS dermo-hypodermal bacterial infections I erysipelas
E~visagee dans une perspective de sante publique, la
prise en charge de l'erysipele pose deux problemes principaux : d'une part, celui de la strategic a adopter pour eviter les recidives, principale complication a ~oyen terrne; d'autre part, celui de la place d~s dlfferents modes de prise en charge - plus particulierement des indications et des modalites de I'hospitalisation - d'une maladie dont l'evolution est Ie plus souvent favorable a court terrne sous antibiotherapie. L'epidemiologie analytique propose deux approches methodologiques - l'identification de facteurs de
risque et I'identification de facteurs pronostiques dont les resultats sont un prealable extremement utile, sinon indispensable, a l'elaboration et a l'evaluation de strategies medicales dans ces deux domaines : l'identification des facteurs de risque (plus specifiquernent, des facteurs de risque de recidive) permet d'evaluer des strategies de prevention secondaire reposant sur la suppression de ces facteurs de risque; l'identification de facteurs pronostiques permet de distinguer des groupes de malades en fonction de leur evolution attendue, et de proposer dans chaque groupe une prise en charge adaptee,
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Apres avoir rappele en quoi l'imprecision nosologique peut gener l'interpretation des donnees, et apres avoir cornmente les etudes d'incidence, cet expose traitera essentiellement des connaissances sur les facteurs de risque d'erysipele, On distinguera les facteurs de risque de survenue d'un premier episode,les facteurs de risque de recidive, et les facteurs de risque de gravite - plus largement les facteurs pronostiques - en s'attachant a detailler les aspects methodologiques utiles a une evaluation critique des donnees publiees, UNE NOSOLOGIE IMPRECISE L'imprecision nosologique attachee aux termes d'erysipele et de cellulite et l'absence de consensus sur les criteres de definition oblige a une certaine vigilance dans l'interpretation des donnees de la litterature (1-4]. Dans Ie domaine epidemiologique, on peut notamment craindre des modifications de ces definitions au cours du temps, source potentielle de biais dans Ie recueil de donnees longitudinal. De merne, lors de la comparaison de resultats issus d'etudes differentes, ou de la generalisation de ces resultats a une population particuliere, iI importe de se fier aux criteres de selection utilises plutot qu'aux vocables employes [5-9]. UNE MALADIE EN RECRUDESCENCE? L'erysipele est une maladie infectieuse sporadique (Ie caractere epidemique local a ete exceptionnellement allegue [10]). Certaines publications semblent accrediter l'idee d'une augmentation d'incidence au COUTS des dernieres decennies [7,11-14] . Ces travaux ernanent d'unites hospitalieres, et sont bases sur Ie recensement - Ie plus souvent retrospectif - des erysipeles hospitalises, Les donnees recueillies sont susceptibles d'etre influencees par de nombreux biais : modification au cours du temps des politiques de recrutement des services concernes ou des hopitaux voisins, modification des criteres de definition de la maladie ou des criteres d'hospitalisation, augmentation relative des formes atypiques ou des formes les plus graves, modification des systernes de recensement, de codage ou d'archivage, changements dans la structure de la population du « bassin de recrutement » de l'hopital, etc. Aucune des etudes publiees a partir de donnees hospitalieres n'offrant de garantie sur Ie controle de ces biais, elles ne permettent ni d'estimer une incidence ponctuelle, ni d'apprecier des variations temporelles d'incidence. Des donnees chiffrees en population generale n'ont ete publiees que de facon exceptionnelle (cite in (15, 16]). Le recensement des cas dans la popula-
tion generate a partir de registres a pu permettre d'estimer !'incidence de l'erysipele a 10110000 personnes-annee en Norvege, cette incidence restant stable sur la periode 1880-1970 (en dehors d'un pic lors de la Seconde Guerre mondiale) [16]. L'absence de donnees recentes et les biais potentiels attaches au recueil des donnees (en partie semblables a ceux cites plus haut) rendent toutefois delicat Ie degagement d'une tendance temporelle fiable. Par ailleurs, Ie diagnostic ne necessitant pas de preuve bacteriologique, les systemes de surveillance microbiologique des streptocoques mis en place dans certains pays [17] sont de peu d'utilite pour l'epidemiologie descriptive de l'erysipele, FACTEURS DE RISQUE DE SURVENUE D'UN ERYSIPELE Seule une etude comprenant un groupe controle (etude cas-temoins ou etude de cohorte) peut permettre l'identification de facteurs de risque. L'etude cas-temoins effectuee par Ie RED (Reseau d'epidemiologie en dermatologie) dans plusieurs hopitaux francais est la seule satisfaisant ce critere [18]. Cent vingt-neuf sujets admis pour un premier episode d'erysipele de jambe et 294 temoins apparies ont ete etudies conjointement. Parmi les facteurs analyses figuraient des facteurs locaux (oedeme, lympheedeme, insuffisance veineuse, arteriopathie, ulcere de jambe, plaie cutanee, escarre, intertrigo interorteil, antecedents de phlebite, de chirurgie d'un membre, de radiotherapie ou de trouble neurologique) et des facteurs generaux (surpoids, sedentarite, diabete, ethylisme chronique, tabagisme). En analyse multivariee, les principaux facteurs de risque d'erysipele etaient des facteurs locaux: Ie Iympheedeme (odds-ratio [OR] = 71,2, intervalle de confiance a 95 % [5,6--908] et l'existence d'une porte d'entree (OR = 23,8 [10,7-52,5]) (tableau I). Une
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Epidemiologle descriptive et connaissance des facteurs de risque de l'erysipele
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association de moindre intensite etait observee pour l'insuffisance veineuse et les cedernes des membres Interieurs. Parmi les facteurs generaux, seul Ie surpoids etait assode a la survenue d'un erysipele, Cette etude avait une puissance suffisante pour ecarter les hypotheses, souvent alleguees, d'une association forte avec le diabete et l'ethylisme chronique. Ces resultats sont generalisables a une population adulte d'erysipeles hospitalises, En revanche, la generalisation aux erysipeles ambulatoires do it etre prudente. Par ailleurs, les facteurs de risque d'erysipele dans des populations specifiques (les brtiles, par exemple, ou les enfants atteints de varicelle) sont evidemment differents de ceux mis en evidence dans cette etude. II faut noter, enfin, que certains facteurs epidemiclogiquement interessants, tels que la prevalence du portage symptomatique ou asymptomatique de streptocoque chez Ie malade ou dans son entourage, n'ont jamais ete etudies,
FACfEURS DE RISQUE DE RECIDIVE
Le taux de recidive d'erysipeles initialement traites en milieu hospitalier a pu etre estime a 12 % a six mois et 30 % a trois ans [19, 20]. L'identification de facteurs de risque de recidive permet d'envisager une prevention secondaire basee sur la suppression de ces facteurs de risque. La recherche de facteurs de risque de recidive par la comparaison directe de recidives d'erysipeles a des cas incidents se heurte a un probleme de puissance et des difficultes rnethodologiques pour la prise en Compte des facteurs de risque d'expression transit~ire [20]. En I'absence d'etude informative analysant dlrectement les facteurs de risque de recidive, on peur s'appuyer sur les deux hypotheses suivantes : les f~cteurs de risque de recidive sont probablement peu dlfferents des facteurs de risque de survenue d'un premier episode; la persistance ou la reapparition de ces facteurs de risque chez un sujet ayant deja fait un erysipele augmente Ie risque de recidive.
Dans une optique de prevention a l'echelle d'une population de malades, Ie risque attribuable devient une mesure plus pertinente que l'odds ratio ou Ie risque relatif. Le risque attribuable (parfois denomme fraction evitable ou fraction etiologique) tient compte de l'odds ratio (ou du risque relatif) et de la prevalence du facteur de risque dans la population non rnalade, Le risque attribuable ne se conceit que pour des facteurs de risque dits etiologiques ; il represente, dans une population, la proportion de cas qui seraient evites en l'absence de ce facteur de risque. Le tableau II, issu de l'etude du RED [18], fournit un exemple de la comparaison entre odds ratios et risques attribuables : parmi les risques associes aux differentes portes d'entree, c'est l'ulcere de jambe qui possede l'odds ratio le plus eleve, mais Ie risque attribuable a l'intertrigo interorteil est nettemcnt plus eleve que celui de l'ulcere, eu egard a leur difference de prevalence. Ainsi, la suppression dans une population de tout intertrigo interorteil permettrait, en theorie, d'eviter jusqu'a 60 % des erysipeles, Avant d'envisager concreternent une strategic de prevention basee sur la lutte contre les facteurs de risque (en association ou non avec une antibioprophylaxie), ces resultats doivent etre replaces dans Ie contexte medical et economique approprie (la population cible est-elle facilement accessible? Est-il effectivement possible de supprimer Ie facteur de risque? A quel prix? Ouelles consequences attendre sur la prevention, ou l'apparition, d'autres pathologies? etc.).
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FACTEURS PRONOSTIQUES, FACfEURS DE GRAVITE
a
Etudier les facteurs pronostiques consiste suivre une cohorte homogene, choisir des criteres de jugement Ie plus objectifs possible (deces, intervention chirurgicale), et utiliser des outils statistiques permettant de defi n ir les facteurs initiaux qui « predisent » la survenue du critere de jugement.
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Cette approche est difficilement concevable sans un recueil prospectif des donnees. Aucune etude de la litterature n'offre les qualites suffisantes pour etablir des facteurs pronostiques fiables. La mise en evidence d'une association entre un profil evolutif et un facteur apparemment pronostique ne prejuge pas du role etiologique de celui-ci, c'est-a-dire de sa responsabilite directe dans la gravite ou l'aggravation de la maladie. Ainsi, Ie role potentiellement aggravant de la prise d'anti-inflammatoires non steroidiens (AINS) au cours de l'erysipele est sujet a controverse. Cette question faisant I'objet d'un traitement specifique, elle ne sera abordee ici que sous I'angle des problernes methodelogiques qu'elle illustre. La notion de facteur de risque (ici, facteur de risque de gravite) suppose la precession du facteur sur la maladie etudiee (dans ce cas non pas l'erysipele, mais l'erysipele grave) ; si la chronologie de la prise des medicaments peut etre etablie avec precision, il est impossible de determiner a partir de queI moment l'erysipele devient un erysipele grave. Quand bien merne pourrait-on s'accorder sur des manifestations de gravite, Ie debut du processus qui les sous-tend ne peut etre date precisement. Seule l'analyse portant sur les medicaments pris avant Ie debut de l'erysipele (done a fortiori avant qu'il ne devienne grave) est possible. Les ecueils sont alors, en cas de prise chronique, Ie controle des biais de confusion et, en cas de prise aigue, les problernes de puissance. Pourtant, la precession de la maladie sur Ie facteur etudie (biais protopathique) ne denie pas obligatoirement a ce dernier Ie statut de marqueur de gravite (ce qui est Ie cas lorsqu'on constate que les erysipeles graves ont plus souvent recu des AINS, apres Ie debut de la maladie, que les erysipeles benins). Aussi, si aucune donnee epidemiologique ne permet de suspecter que la prise d'AINS modifie l'evolution d'un erysipele, certaines suggerent - pour l'erysipele, et plus encore pour Ies cellulites necrosantes [21-23] - que la prise d'AINS est plus frequemment retrouvee en cas d'infection grave. La recommandation pratique visant a conseiller de s'abstenir de prescrire des AINS parce qu'ils auraient potentiellement un role aggravant ne repose done sur aucun fondement epidemiologique (les hypotheses biologiques sousjacentes ne sont pas discutees ici) ; en revanche, la prise d'AINS etant un possible marqueur de gravite, on pourrait recommander que tout malade atteint d'erysipele (ou plus largement de dermo-hypodermite infectieuse aigue), pour lequel Ie medecin est rente de prescrire un AINS, soit adresse sans delais aupres d'une equipe medicochirurgicale specialisee, seule a meme de prendre en charge les infections potentiellement graves. Les effets d'une telle recommandation sont toutefois assez theo-
riques puisqu'elle n'est pas appropriee aux situations, probablement les plus frequentes en pratique, ou les AINS sont prescrits sans que Ie diagnostic de dermo-hypodermite infectieuse n'ait ete evoque par Ie prescripteur.
CONCLUSION L'approche epidemiologique a ete relativement peu utilisee pour etudier l'erysipele. Si la connaissance des facteurs de risque a progresse, les resultats demandent a etre confirmes sur d'autres populations (erysipeles non hospitalises, autre recrutement geographique...). Des travaux visant a etablir les facteurs pronostiques devraient se developper, Ainsi, des entites cliniques pertinentes pourraient etre distinguees en fonction de leur potentiel evolutif, et c'est sur des groupes de malades homogenes en terme de pronostic que differentes strategies de prise en charge (alternatives a I'hospitalisation, duree de l'antibiotherapie, prevention des recidives) pourraient etre testees, evaluees et comparees,
ADDENDUM: ERYSIPELE ET INTERTRIGO INTERORTEILS II est admis que I'intertrigo interorteils (110) d'origine fongique est favorise par la maceration, qu'elle soit liee au climat ou a I'existence de conditions occlusives locales (port de chaussures occlusives, espaces interorteils etroits [24]). L'immunodepression est un facteur de risque plus marginal [25]. Les 110 fongiques sont d'etiologie dermatophytique dans environ 95 % des cas [26]. Le traitement antidermatophytique, local ou general, permet la guerison dans 50 a 95 % de ces cas [27]. La maladie est parfois chronique ou recidivante, et devient alors plus difficile a eradiquer ou a prevenir [28,29]. Intertrigo interorteil et infection fongique sont souvent confondus. Or, si ces deux entites entretiennent des rapports etroits, elles ne sont pas superposables. Des ·dermatophytes peuvent etre mis en evidence dans 10 % des cas sur des, espaces interorteils cliniquement normaux [30]. A I'inverse, sur des espaces interorteils pathologiques, I'examen mycologique n'est en general positif que dans environ 50 % des cas [31]. Dans ses liens avec l'erysipele, on peut legitimernent penser que 1'110 doit remplir deux conditions: heberger, au moins temporairement, un streptocoque [32], agent causal essentiel de l'erysipele, et s'accompagner d'une effraction de la barriere cutanee autorisant la penetration sous-cutanee du germe. Le risque d'erysipele est alors d'autant plus eleve que les breches cutanees sont nombreuses (nombre d'1I0 atteints [18]) ou
Epiderniologie descriptive et connaissance des facteurs de risque de l'erys ipele
larges et, probablement, qu'elles persistent longtemps ou qu'elles recidivent, Les relations entre infection dermatophytique, proliferation bacterienne, contamination par Ie streptocoque et effraction cutanee sont incompleternent elucidees [33,34]. De nombreux essais therapeutiques - et une meta-analyse [27] - ont evalue l'efficacite des traitements antifongiques dans I'IIO. Le plus souvent, les 110 sont selectionnes sur la positivite du prelevement mycologique initial et Ie critere de jugement principal est la guerison mycologique. Les donnees issues de ces etudes, centrees sur la mycologie, sont trop partielles pour qu'il soit possible de deduire immediatement les modalites optimales - et les effets reels attendus - d'une strategic de prevention de l'erysipele basee sur le traitement et la prevention des IIO « tout-venant » , Dans Ie but d'eviter la survenue d'erysipeles, Ie traitement et la prevention des 110 devraient associer des mesures telles que Ie traitement antifongique etlou antibacterien local curatif et prophylactique, l'elimination des reservoirs de dermatophytes (ongles), et des mesures hygieniques (port de chaussures aerees et de chaussettes en coton), en association ou non avec l'antibioprophylaxie antistreptoCo~cique par voie generale habituellement utilisee. Etant donne, d'une part, Ie role causal de l'I10 dans I'erysipele et son risque attribuable eleve (cf. texte) et, d'autre part, les contraintes pratiques de I'antibioprophylaxie antistreptococcique par voie generale habituellement utilisee, il est souhaitable que de telles strategies soient evaluees specifiquement, dans un contexte de prevention secondaire de I'erysipele. REFERENCES 1 Bernard P. Dermo-hypodermal bacterial infections. Current concepts. Eur J Med 1992; 1: 97-104. 2 Petit A. Erysipele, Donnees recentes et questions d'actualite. Ann Dermatol Venert!oI1996 : 123 : 585-93. 3 Hammar H. Wanger L. Erysipelas and necrotizing fasciitis. Br J Dermatol 1977 ; 96 : 409-19. 4 Finch R. Skin and soft-tissue infections. Lancet 1988; i: 164-8. 5 Jorup-Ronstrorn C. Epidem iological, bacteriological and complicating features of erysipelas. Scand J Infect Dis 1986: 18 : 519-24. 6 Crickx B, Chevron F, Sigal-Nahum M, Bilet S, Faucher F, Picard C. et al. Erysipele : donnees epidemiologiques c1iniques er therapeutiques, Ann Dermatol Venert!ol 1991 ; ]]8 : 11 -6. 7 Ronnen M. Suster S, Schewach-Millet M, Modan M. Erysipelas. Changing faces.lnt J Dermatol 1985; 24: 169-72. 8 Chartier C, Grosshans E. Erysipelas. Int J Dermatol 1990 ; 29 : 459·67. 9 Ginsberg MB. Cellulitis: analysis of 101 cases and review of the literature. South Med J 1981 ; 74 : 530-3. 10 Dowsett EG. Herson RN, Maxted WR, Widdowson JP. Outbreak of idiopathic erysipelas in a psychiatric hospital. Br Med J 1975; I : 500-2. 11 Bernard P. Bedane C, Mounier M, Den is F. Bonnet blanc J. Dermohypodermites bacteriennes de I'adulte . Incidence et
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