Facteurs de risque de surdosage en antivitamine K (AVK) : étude prospective de 412 patients

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Communications orales / La Revue de médecine interne 32S (2011) S45–S98

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Facteurs de risque de surdosage en antivitamine K (AVK) : étude prospective de 412 patients

Réversion de l’effet des antivitamines K en cas d’hémorragie grave : résultats de l’observatoire Optiplex du bon usage d’un concentré de complexe prothrombique

I. Marie a , P. Leprince b , J.F. Menard c , A. Tharasse b , H. Levesque d Département de médecine interne, CHU, Rouen, France b Pharmacie, CHU Rouen, Rouen, France c Biostatistiques, CHU Rouen, Rouen, France d Département de médecine interne, CHU de Rouen, Rouen, France

a

Introduction.– En dépit d’une meilleure surveillance par le TP-INR, les complications hémorragiques demeurent une préoccupation constante des traitements par AVK. Le but de ce travail prospectif a été d’étudier les facteurs de risque d’un INR élevé avec ou sans complication hémorragique. Patients et méthodes.– Cette étude a inclus pendant neuf mois, 412 patients consécutifs traités par AVK. Nos avons comparé les caractéristiques cliniques des patients présentant un INR > 6 ou > 4 avec manifestations hémorragiques à ceux ayant un INR < 4 , : indications et date d’introduction des AVK, comorbidités, facteur de risque hémorragique, médicaments associés. Résultats.– Il s’agissait de 186 hommes et de 226 femmes d’âge médian 79 ans (extrêmes : 18–99 ans). Le type d’AVK était le plus souvent la fluindione (85,9 %). Les indications du traitement par AVK étaient des pathologies artérielles (67,9 % des cas) et veineuses (32,1 % des cas). Le nombre médian de molécules associées au traitement par AVK était de sept (extrêmes : 0–18) chez ces patients. Nous avons identifié les facteurs de risque de surdosage en AVK suivants : l’âge plus élevé des patients (p = 0,02), les antécédents de surdosage en AVK (p = 0,000001) ou d’hémorragie digestive sous AVK (p = 0,0009), un traitement par warfarine (p = 0,04), une indication des AVK pour une maladie thromboembolique veineuse (p = 0,03), une prise concomitante de plus trois médicaments (p = 0,01). En revanche, les patients présentant un surdosage en AVK recevaient moins souvent des statines (p = 0,01). Conclusion.– Notre travail confirme l’existence des facteurs de risque de surdosage en AVK, et tout particulièrement les antécédents de surdosage en AVK et l’indication des AVK pour une maladie thromboembolique veineuse. À l’inverse, nous avons observé, de manière intéressante, que les statines pourraient constituer un paramètre protecteur des surdosages en AVK. Le renforcement de l’éducation des professionnels de santé et surtout l’application de référentiels doivent être des objectifs de qualité de tout établissement de santé. doi:10.1016/j.revmed.2011.03.049

R. Jaussaud a , T. Desmettre b , C. Hecquart c , C. Guillaudin d , F. Lefebvre e , J.C. Crave e , P. Clerson f , M. Samama g a Médecine interne, maladies infectieuses, immunologie clinique, CHU Robert Debré, Reims, France b Service d’accueil des urgences/samu 25, hôpital Jean Minjoz, Besanc¸on, France c Pharmacie, hôpital Côte de Nacre, Caen, France d Pharmacie, centre hospitalier St Esprit, Agen, France e Département médical, Octapharma France, Boulogne-Billancourt, France f Data management, statistiques, orgamétrie, Roubaix, France g Anesthésie-réanimation, hôpital Hôtel-Dieu, Paris, France Introduction.– Les complications hémorragiques des anti-vitamines K (AVK) représentent la première cause des accidents iatrogènes. En cas d’hémorragie grave, l’administration d’un concentré de complexe prothrombique (CCP) est indiquée. Son utilisation est encadrée par des recommandations de bon usage (HAS, avril 2008). Matériels et méthodes.– Décrire prospectivement les indications et les modalités de l’administration d’un CCP, en pratique courante. D’après les recommandations, la stratégie thérapeutique est fonction de la disponibilité de l’INR et de sa valeur initiale. Cet observatoire répondait également à un objectif pédagogique pour guider les cliniciens dans une prise en charge et un suivi standardisés. Résultats.– Entre 08/2008 et 12/2010, 41 centres hospitaliers ont inclus 755 patients évaluables traités par le CCP. Les patients étaient traités pour une hémorragie grave (n = 630) ou pour un acte invasif urgent (n = 125). Nous rapportons l’analyse des résultats obtenus chez 630 patients présentant une hémorragie grave. L’âge moyen était de 78 ans [19–98] et le poids moyen 72 [36–150] kg. Le poids n’était pas disponible dans 30 % des cas. Dans 66,3 % des cas, les AVK étaient prescrits après une thrombose artérielle. Les localisations principales de l’hémorragie étaient intracrânienne (43,0 %) et digestives (24,6 %). L’INR initial était de 5,4 ± 3,3 (n = 550) et non disponible au moment de l’injection du CCP chez 12,7 % des patients. Le pourcentage de patients qui ont rec¸u la dose recommandée (DR) est présenté dans le tableau ci-dessous. La dose de CCP a peu varié en fonction de la valeur de INR (si disponible au moment de l’injection) avec 25,1 ± 7,1 UI/kg (moyenne ± SD). Les modalités de surveillance de l’INR n’étaient pas toujours en adéquation avec les recommandations. Le premier contrôle de l’INR après l’administration du CCP a été effectué avec un délai moyen de 4,5 ± 5,5 heures (n = 455). Le taux de survie globale à 15 jours de suivi était de 76,6 % et de 65,8 % dans le sous-groupe hémorragie intracrânienne.

INR Initial

Patients (n)

DR de CCP (IU/Kg) pour un INR < 1,5

Dose de CCP perfusée (IU/kg)

2 – 2,5 2,5 – 3 3 – 3,5 > 3,5 ND

57 53 48 253 67

7,5 – 15 15 – 22,5 22,5 – 30 > 30 ≥ 25

24,7 ± 9,4 22,5 ± 6,9 27,2 ± 9,3 26,1 ± 10,1 25,4 ± 9,6

Patients < DR (%)

1,7 11,3 29,1 72,5 31,3

Patients = DR (%)

15,8 41,5 41,6 26,5 68,6

Patients < DR (%)

82,4 47,1 29,1 -

Conclusion.– La prise en charge des hémorragies graves sous AVK peut encore être améliorée (dose de CCP et contrôle de l’INR). L’implication de ces paramètres dans le taux de survie nécessite des études complémentaires. doi:10.1016/j.revmed.2011.03.050