Formes cliniques des méningococcies

M~d Ma/Infect.

1991

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Formes cliniques des m ningococcies* J. FROTTIER'" RESUME

Les formes cliniques des m~ningococcies sont nombreuses, depuis la rhinopharyngite jusqu'aux formes mena~ant le pronostic vital (m~ningite, septicb.mie). Certaines manifestations inhabituelles (articulaires, cutan~es, p~ricardiques) sont d'origine soit infectieuse, soit immunologique. Les m~ningococc~mies aigu~s avec choc (purpura fulminans), dont la physiopathologie fait intervenir la sb.cr~tion de Tumor Necrosis Factor, ont un pronostic particuli~rement p~joratif. : M~ningocoque - M~ningite c~r~bro-spinale - Septic~mie - Purpura fulminans Choc endotoxinique - Tumor Necrosis Factor - D~ficits immunitaires.

Mots-cl~s

Le m~ningocoque est u n germe sp~cifiquement humain dont l'habitat est le rhinopharynx. La transmission inter-humaine s'effectue par voie a~rienne,/~ courte distance, par la projection de gouttelettes de Pflugge. II n'existe pas d'immunit~ naturelle. Mals, chez le sujet r~ceptif, la presence du m~ningocoque v a s e manifester tr~s variablement par un portage asymptomatique isolb., une rhinopharyngite plus ou moins apparente, une m~ningite, une septic~mie ou encore par des localisations inhabituelles : p~ricardite, arthrite, pneumopathie... FACTEURS

FAVORISANTS

Les facteurs susceptibles d'expliquer, chez un sujet donn~, l'Invaslon de rorganisme, par voie hb.matog~ne, sont nombreux (7). A la barri~re anatomique, le rhinopharynx, s'associe une barri~re immunologique form~e par les anticorps circulants. Mais ces d~fenses peuvent ~tre insuffisantes : - ~ cause de la virulence de la souche, - du fait de facteurs inh~rents ~ la muqueuse rhinopharyng~e : agression d'origine climatique o u m~canique, infection virale intercurrente, - en raison d'alt~rations du syst~rne immunitalre : d~ficits immunitalres cong~nitaux en immunoglobulines, d~ficits cong~nitaux ou acquis en facteurs du compl~ment, touchant run des composants de la vole classique (Clq, C3, C4 ou C5) (11) ou de la

* Communication pr~sent~e & la joum~e organls~e par le Centre National de Rb.f~rence des M~ningocoques, en collaboration avec la Direction G~n~rale de la Sant~, le 20 jutn 1990, /~ I'Institut Pasteur de Paris, sous le tltre; "M~ningocoque : Epid~miologie, Prophylaxie, Vacclns". ** Service des Maladies Infectleuses et troplcales. H6pital SaintAntoine, 184 rue du Fg Saint-Antoine, F-75571 Paris cedex 12.

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voie alterne (properdine) (12) ou portant sur les facteurs terminaux (C6, C7, C8) (9), d~ficit en prot~ines S o u C... Enfin les stress pourraient favoriser la diffusion du m~ningocoque dans l'organisme. LA M E N I N G I T E

CEREBRO-SPINALE

(MCS)

La MCS (7) est une maladie de renfant et de l'adulte jeune. Elle se caract~rise par l'association d'un syndrome infectieux et d'un syndrome m~ning~, auxquels peuvent s'associer un herpes naso-labial, un purpura pb.t~chial tr~s ~vocateur de raP.me que des arthralgies, plus rares. L'examen du liquide c~phalo-rachidien (LCR), Iouche ou purulent, apporte la certitude. Dans les m~ningites d~capit~es par un traitement antibiotique, la recherche des antig~nes solubles m~ningococciques dans le s~rum, le LCR, les urines est un apport d~cisif au diagnostic. L'examen tomodensitom~trique, effectu~ en d~but d'~volution, met en ~vidence une augmentation de la densit~ des espaces sous-arachno'~diens, avec prise du produit de contraste. Chez le nourrisson, la MCS a souvent une expression atypique, r~v~l~e par un ~tat f~brile associ~ ~h une somnolence ou une agitation, ~ des troubles digestifs et parfois des signes neurologiques. La raldeur m~ning~e est souvent remplac~e par une nuque molle. Tous ces ~l~ments justifient une ponction Iombaire. Sous antibiotiques, la gu~rison est habituelle en 8 10 jours. Les complications, tels que des blocages du LCR avec cloisonnement, sont devenues rares. Moins exceptionnelles sont les paralysies p~riph~riques et, en particulier, la paralysie de la VIIIe paire, qui peut ~.tre responsable d'une surdit~. Chez

le nourrisson, on observe parfois des collections de respace sous-dural, souvent bilat~rales, dont la gu~fison est habitueUement obtenue apr~s une ou plusieurs ponctions ou e n c o r e un syndrome d'hypotension intra-cr~nienne. Mais l'incidence de ces complications apparatt, en pratique, tr~s faible. LES M A N I F E S T A T I O N S P L U S I N H A B I T U E L L E S D E L'INFECTION MENINGOCOCCIQUE

Sous cette rubfique sont d~crites des Iocalisations de l'infection m~ningococcique (3) dont les manifestations dominent le tableau clinique et apparaissent primitives, pr~.c6dant la m~ningite ou la septic~mie, ou viennent au contraire les compliquer. I1 est beaucoup plus rare qu'elles restent isol~es tout au long de leur ~volution.

Manifestations articulaires Elles sont sch~matiquement de trois types : - les arthralgies font partie des symptOmes fonctionnels habituels de la MCS et des m~ningococc~mies ; - les arthrites aigu~s septiques pr~.coces (3 premiers jours), parfois m~.me inaugurales, de la MCS sont beaucoup moins fr6quentes (5 % des cas) et concerneraient surtout l'enfant. Elles peuvent aussi ~tre cliniquement isol~es ou s'associer ~ une p~ricardite, sugg~rant une dissemination h~matog~ne du germe. Monoarthrite du genou et t~nosynovite repr~sentent les deux Iocalisations pr~dominantes qui pourraient simuler, en rabsence de syndrome m~ning~, une gonococcie. La ponction articulaire pr~l~ve un liquide puriforme clans lequel on peut isoler le m~ningocoque. L'~.volutlon est favorable sous antibiotiques. - tr~s diff~rentes sont les arthrites post-m~ningococciques qui surviennent apr~s 5 ~ 10 jours d'(~volution d'une MCS qui ~.voluait vers la gu~rison. Les grosses articulations des membres sont prof,rentiellement touch~es sous forme d'une monoarthrite ou d'oligo-arthrites fixes; la culture du liquide de ponction reste toujours sterile. Ces manifestations artlculalres tardives, sur lesquelles le traitement antibiotique n'a pas d'action, r(~gressent sous anti-inflammatoires non st~ro'fdiens et gu~rissent, sans s~quelles, en une ~ deux semaines sur le mode des arthrites r~actionnelles par sensibillsation microbienne ou formation d'immuns complexes. Signes

cutan6s

Les signes cutan~s qui ~maillent parfois l'~volution d ' u n e MCS sont tr~s polymorphes : - les uns, ~ type de p~t~chies ou d'~ruption maculeuse, sont contemporains de la phase aiguO, de la m~ningite et peuvent traduire une bact~.ri~mie. Le 177

clinicien dolt les reconna~tre et les surveiller, car rapparition d'un purpura extensif et/ou n~crotique pourrait constituer les pr~mices d'une ~.volution septlc6mique suraigu~ ; - les autres n'apparaissent qu'~ la fin de la premiere semaine alors que la m6ningite ~volue favorablement. Qu'il s'agisse de maculopapules ou d'~l~ments nodulaires des membres, leur histologie est en faveur d'un m~canisme immuno-allergique comparable ~ celui des arthrites tardives auxquelles ils peuvent s'associer : infiltrat p~rivasculaire avec pr6sence de cellules mononucl~6es et parfois de d~p6ts d'immuns-complexes sur la paroi des vaisseaux. P~ricardites

Les p~ricardites reverent, comme les manifestations pr~c~dentes, deux aspects : - la p~ficardlte pr~coce septique est contemporaine d'une diss6mination h~matog~ne o u apparaTt plus rarement primitive, seule traduction de rinfection m~ningococcique au d~cours d'une pharyngite. L'importance de l'~panchement p~ricardique conditionne les sympt6mes, depuis les anomalies ~lectrlques isol~es jusqu'au tableau alarmant de la p~ricardite aigu~ avec tamponnade. Les h6mocultures, une 6ventuelle culture de l'~panchement p6ricardlque ou encore la presence d'antig~nes solubles viennent prouver la responsabilit6 du m(mingocoque. La gu~rison est obtenue sous antiblotiques mais la litt~rature fair mention de tr~s rares ~volutions vers une p~ricardite constrictive. - quant aux p~ricardites aseptiques secondaires, isol6es ou associ~es/~ des arthrites ou ~ des signes cutan~s, elles semblent traduire une pathologie immuns complexes et gu~rissent sous traitement anti-inflammatoire ; toutefois, contralrement/~ celle des manifestations artlculaires, leur r~gression n'est pas toujours rapide ou est ~maill~e de rechutes, sl le traitement a ~.t~ trop bref.

Broncho-pneumopathies aigu~s EIles repr~sentent une entit~ particuli/~re ; peu fr~quentes, ~voluant en l'absence de toute autre localisation m6ningococcique et de septic~mie elles sereblent correspondre a la surinfection d'une bronchopathie ou d'une virose, et s'observent pr~f~rentiellement chez les sujets alcoolo-tabagiques, bronchitiques chroniques ou immuno-d6pfim~s ; c'est la culture du liquide d'aspiration bronchique ou d'aspiration-lavage qui assure le diagnostic en isolant un m~ningocoque, parfois associ6 a un autre germe : pneumocoque, Haemophilus. Ces bronchopneumopathies gu~rissent sous antibioth~rapie adapt~e au m~ningocoque. Exceptionnels, en dehors du purpura fulminans, apparaissent les oed~mes pulmonaires l~.sionnels m~ningococciques pfimitifs ou favoris~s, l~ encore, par une virose pr~existante.

Autres manifestations visc~rales rinfection m~ningococcique

d'~l~ments et des constantes biochimiques normales ; par contre il est frequent d'observer de nombreux diplocoques ~ Gram n~gatif ~ rexamen direct et les cultures isolent le m~ningocoque. Les autres examens biologiques sont destines ~ appr~cier le retentissement de la septic~mie sur les grancles fonctions vitales et ont un int~r~t pronostique, qu'il s'aglsse de la coagulopathie de consommation, parfois associ~.e ~ des l~sions de gangrene p~riph~rique, de racidose m~tabolique, d'une ~ventuelle hypox~mie avec hypocapnie...

de

Elles ne sont qu'exceptionneUement dacrites : - endocardites, qui ont ~t~ observ~es au cours de daficits Immunltaires (en fraction du compl~ment par exemple), - urathrites aigu~s ou subaigu~s, orchi-apidydimites, cervicites muco-purulentes, pelvi-paritonites avec raise en avidence du maningocoque au niveau de l'uratre ou du col ut~rin, - hapatites cytolytlques dans un contexte de septic~mie, - p~ritonites primitives (10), - conjonctivites naonatales ou secondaires ~t une rhlnopharyngite, chorior~tinites au cours d'une septic~mie. LES MENINGOCOCCEMIES

Pronostic

et ~volution

Beaucaire, Leclerc et Astruc (1) ont, en 1984, isol~ 12 param~tres d~finissant autant d'indices de gravit~ : - purpura extensif depuis moins de 12 heures, - ~tat de choc, - absence de syndrome m~ning~ clinique, - ~ge inf~rieur ~ un an, - coma de stade II ou plus grave, - temperature sup~rieure ~ 40°C, - leucocytose inf~rieure ~ 10 0 0 0 / m m 3, - plaquettes sanguines inf~rieures ;~ 100 0 0 0 / m m 3, - acidose m~tabolique, - coagulopathie de consommation, - hyperkali~mie sup~rieure ~ 5 mEq/l, - leucocytes clans le LCR : moins de 2 0 / m m ~.

AIGUES

Les septic~mies ;~ maningocoque (sarogroupes B e t C essentiellement) (7) revatent presque toujours l'aspect cl'un syndrome septicamique d'apparition brutale, associa ;~ un purpura cutana vasculaire extensif et ~ une dafaillance circulatoire aigu~ engageant le pronostic vital. Elles s'observent aussi bien chez l'adulte jeune que chez l'enfant. Elles succadent une infection rhino-pharyngae qul peut passer inaper~:ue.

Us consid~rent que l'~ge inf~rieur ~ un an, les troubles de la conscience et la coagulopathie de consommation repr~sentent les facteurs de pronostic les plus p~Joratifs. Leurs conclusions rejoignent celles, publi~es dans la litt~rature, d'autres auteurs (8) qui o n t insist~ sur la gravit~ de la constatation, l'arriv~e clu patient ~ l'hOpital, du caract~re ecchymotique du purpura, de la coagulopathie, de signes de choc (hypotension pour l'~ge clu patient, temps de recoloration p~riph~rique sup~rieur ~ 3 secondes, pulsations p~riph~riques diminu~es, demi~re miction de plus de 6 heures avant l'admission), d'une leucol~nie et d'une thrombop~nie.

S~nnptomatologie

Leur symptomatologie (7) associe une fi~vre g~n~ralement ~lev~e, avec alteration ou m~me sid~ration de l'~tat g~n~ral, des douleurs abclominales, des manifestations neurologiques pr~coces type d'obnubilation et parfois de convulsions. Quelques heures plus tarcl, apparalt un purpura cutan~, parfois ecchymotique ou n~crotique d'embl~e, dont rextenston peut ~tre tr~s rapide, de nouveaux ~l~ments se constituant en permanence et aboutissant ~ la g~n~ralisation de l'~ruption. Le pronostic est domin~ par la d~faillance h~modynamique dont t~moignent la cyanose ou la p~leur des extr~mit~s, la presence de marbrures cutan~es, de collapsus vasculalre, chez un patient angoiss~, parfois confus, voire comateux. Le syndrome m~ning~ clinique est inconstant et son absence, qui constitue au clemeurant un ~l~ment de gravitY, n e saurait remettre en cause le diagnostic. T o u s l e s auteurs ne s'accordent pas sur la d~finition d u purpura fulminans ; Spicer (13) le d~crit comme un purpura extensif ecchymotique e t / o u n~crotlque f~brile, avec ~tat de choc et coagulopathie de consommation.

La septic~mie ~ m~ningocoque, en particulier dans sa forme fulmlnante, est une urgence m~dicale dont le traitement ne souffre aucun retard. L'antibloth~rapie cloit ~tre entreprise sur la seule suspicion clinique avant la ponction Iombaire Iorsque celle-ci ne peut ~.tre faite d'embl~e. On y associe, d~s que possible, la pose d'une vole veineuse et la perfusion d'un solut~ macro-mol~culaire avant le transport du patient dans un service de soins intensifs o0 le traltement d u choc endotoxlnique sera entrepris. Le pronostic des m~ningococc~mies avec choc et coagulopathie de consommation reste tr~s p~joratif, quelles que soient les th~rapeutiques institu~es, puisque 30 ~ 40 % des patients vont d~c~der. Cette ~volution l~thale s'explique par l'extr~me

Parmi les examens bact~riologiques, les h~mocultures sont g~n~ralement positives. Le LCR est clair (ou l~g~rement trouble) avec quelques dizaines 178

probable que ces cytokines, particuli~rement le TNF, Jouent un role majeur darts la pathog6nie des manifestations les plus graves des m(mingococc~mies. Certes, actuellement, il existe peu de donn~es sur refficacit~ des pr(~parations d'anticorps anti-TNF dans le traitement du purpura fulminans (6). Mais, chez l'anlmal, le traltement ou le pr~traitement par des anticorps polyclonaux ou monoclonaux dirig~.s contre le TNF dimlnuerait la mortalit6 des chocs septiques ; l'activit~ de ces anticorps a ~t~ d~montr~.e Iorsqu'ils sont apport~s avant rinjection de bacilles ~ Gram n6gatif ou d'endotoxine. Aussl n'est-il pas certain qu'en clinique, il soit possible de traiter suffisamment tot les patients pour que les anticorps anti-TNF aient une efficacit~ r~elle.

rapiditY, de l'~volution de ce choc septique suralgu et par les compllcations qu'il engendre : - syndrome de d~tresse respiratoire avec oed/~me l~sionnel, - choc cardiog~nique par d~faillance aigu0, de la fonction ventriculaire gauche et hypovol~mie, -insuffisance r~nale, consequence de l'~tat de choc et d'~.ventuelles h~morragies visc~rales secondaires ~ la coagulopathie de consommatlon. 1_2 v~rification anatomique met en ~vidence des 16sions visc6rales h~morragiques et n6crotiques, en parttculier surr~maliennes. Chez les malades qui survivent, la n~crose cutan~.e et musculaire peut conduire ~ des amputations distales. Les septic~mies ~ m~.ningocoque non fulminantes ont un pronostic beaucoup moins g r a v e ; une observation de m~ningococc~mie aigui~ d'~volution spontan~ment favorable a m~.me ~t6 r~cemment rapport~.e (2).

LES MENINGOCOCCEMIES CHRONIQUES OU SUBAIGUES

Physiopathologie La pathog~nie de la septic~.mie m~ningococcique fulminante ( o u purpura fulminans) est encore imprecise. Certes, rendotoxine (lipopolysaccharide, LPS) du m~ningocoque en repr~sente le primum movens reals, surtout, les macrophages de l'hOte r~agtssent en presence de LPS en s~cr~tant diverses cytokines qui sont responsables des ph~nom~nes inflammatoires. Parmi elles, le Tumor Necrosis Factor (TNF) (cachectine) est susceptible de reproduire, chez I'animal, la plupart des effets biologiques du LPS comme la fi/~we, rhypotension avec ~tat de choc, racidose m~tabolique, les l~sions r~nales et pulmonaires, les h~morragies et les mlcrothrombi... II repr~senterait le m~diateur essentiel impliqu~ dans la pathog~nie du choc endotoxinique (14, 15). Chez l'enfant ayant une m~ningococc~mie aiguiL Girardin (4, 5, 6) a r~cemment d~.montr~ que les taux s~riques de TNF et d'intedeukine 1 ~taient 61ev~s chez plus de 90 % des patients ~tudi~s et ~taient significativement corr~I~s avec la s~v~rit~ du tableau clintque, comme l'avait d~j~ constat~ Waage (15, 16). II est donc

SUMMARY:

D~crites en 1902, devenues exceptionnelles, elles associent une fi~vre irr6guli~re, des 6ruptions cutan~es et des arthralgies, suivies de p~riodes de r~mission. Cet ~.tat infectieux peut se prolonger pendant plusieurs semaines ou mois et se compliquer des Iocalisations visc~rales qui ont ~t~ envisag~es pr~lablement. Les l(~sions cutan~es sont classiquement ~ leur maximum au moment des d~fervescences thermiques. II s'agit de l~sions papuleuses ou nodulaires, souvent purpuriques, dont l'aspect histologique habituel est celui d'une vascularite de m~canisme immuno-allergique, comme le sont les p~ricardites et les iridocyclites ~galement observ~es dans cette forme particuli~re de m~ningococc6mie. La gu~rison des m~ningococc(~mies chroniques ou subaiguas est facllement obtenue sous antlbiotiques. Tels apparaissent les divers aspects cllniques des infections m6ningococciques, les unes b~nignes et curables, les autres gravissimes, dans le d~terminisme desquelles interviennent, ~ la fois, les facult&s d'immunisation de l'hOte et la virulence de la souche.

CLINICAL MANIFESTATIONS OF MENINGOCOCCAL INFECTIONS

There are many clinical manifestations of different forms of meningococcal infections, from pharyngitis to meningitis and bacteremia associated with a high mortality rate. Some unusual forms (arthritis, cutaneous eruptions, pericardttis) are caused by bacteria alone or have an immunologic pathogenesis. Acute meningococcemia with septic shock (purpura fulminans), in which Tumor Necrosis Factor is an essential mediator, have a very poor outcome. K e y - w o r d s : Meningococcus Meningococcal meningitis Bacteremla - Purpura fulminans - Septic shock - Tumor Necrosis Factor - Immunodeficiency disorders. 179

BIBUOGRAPHIE 1.

2. 3.

4.

5. 6.

7. 8. 9.

BEAUCAIRE G.,LECLERC F., ASTRUC J. - Probl6mes pos6s par la pathologic & m6ningocoques en r,~animation. M~d Ma! Infect. 1984 ; 14, num~.ro Sl~ctal hors s~de "Le m~ningococlue et sa pathologic", 75-84. COMBES R., GUEZ T., SICARD D. - M6ningococc~mle aigui~ d'6volution spontan6ment favorable. Presse M~.d. 1990 ; 19 : 765. GHANASSIA d.P., SCHMIT J.k., CANTON Ph- Manifestations atyplques des infections h m6ningocoques. M6d Mal Infect. 1984 ; 14, num~ro special hors s6rie "Le m/mlngocoque et sa pathologic", 69-73. GIRARDIN E., GRAU G., DAYER J.M., ROUXLOMBARD P., J 5 STUDY GROUP, LAMBERT P.H. Tumor necrosis factor and Interleukin-1 in the serum of patients with severe infectious purpura. New Engl d Med. 1988 ; 319 : 397-400. GIRARDIN E., GRAU G.E. - Cytoklnes et m6nlngococc~mte. Reu Prat. 1989 ; 39 : 1318-9. GIRARDIN E . - Traltement des m~ningococc6mies de I'enfant par le plasma J5 et les antlcorps anti TNF In "Chocs septlques en p~diatrie", S6minaires Robert Debt6, 1 vol., 1989, Arnette et coll. 6dit., Pads, 205-9. LECAMUS J.k., TOUZE J.E., PICQ J.J., AUBRY P. - Les infections & m6ntngocoques. Encycl M~d Chit. (Paris France), Maladies infectleuses, 8013 A 10, 9-1989, 14 p. LEWIS L.S. - Prognosis factors In acute menlngococcemta. Arch Dis Chi/d. 1979 ; 54 : 44-8. MOULIGNIER A., BINET D., LESAVRE P.,

•

10. 11.

12.

13. 14. 15.

16.

0

180

•

ELIASZEWICZ M., MEYOHAS M.C., FROTTIER d. - D,~licit en C7 et infections successlves ;h Neisseria Spp. M~d Mal Infect. 1989 ; 19: 454-5. SAINT-MARTIN J., CHOULOT d.J., LABORDE Y. - P~ritonite primitive ~ m#.ningocoques. Sere H6p Paris, 1989 ; 65 : 287-8. SANSONETTI P,J., H A L B W A C H S - M E C A R E L L I L., LESAVRE P., LAPRESLE C. - Septic6mie subaigu~ m6ningococlUe du s6rogroupe Y e t d/~ficit acquis en facteur 3 du compl6ment. Ann M~d Int. 1986 ; 137 : 559-61. SJOHOLM A.G., KUIJPER E.J., TIJSSEN C.C., JANSZ A,, BOL P., SPANJAARD L., ZANEN H.C. - Dysfunctional properdin in an dutch family with meningoeoccal disease. New Engl J Med. 1988 ; 319: 33-7. SPICER T,E., RAU J.M. - Purpura fulminans. Am J Med. 1976 : 61 : 566-71. TRACEY K.J., BEUTLER B., LOWRY S.F. - Shock and tissue Injury induced by recombinant human cachectin. Science, 1986 ; 234 : 470-4. WAAGE A., HALSTENSEN A., ESPEVIK T. - Association between tumor necrosis factor in serum and fatal outcome in patients with meningococcal disease. Lancet. 1987 : 356-7. WAAGE A., BRANDTZAEG P., HALSTENSEN A., KIERULF P., ESPEVIK T. - The complex pattern of cytokines In serum from patients with meningococcal septic shock. JExp Med. 1989 ; 169: 333-8.