Función del eje hipotálamo-hipofisario en la muerte cerebral

Función del eje hipotálamo-hipofisario en la muerte cerebral.

J.:M.Rabanal Llevot; A. Vázquez Barquero*; J.R. Carda Llop*; J.M. Izquierdo Rojo*; J.A. Amado Señaris** Servicios de Anestesiología, Neurocirugía

* y Endocrinología **. Hospital Universitario «Marqués de Valdecilla». Santander.

Resumen

Introducción

La evolución de un paciente neurológicó' grave a la situación de muerte cerebral (Me) se produce como consecuencia de procesos que originan una isquemia cerebral generalizada con pérdida irreversible de todas las funciones encefálicas incluidas las troncoencefálicas. La isquemia del eje hipotálamo-hipofisario en la MC condicionaría un panhipopituitarismo universal que podría ser responsable del deterioro metabóli· co y hemodinámico de los donantes de órganos en MC. Hemos realizado un estudio prospectivo en quince pacientes en MC en los que determinamos los niveles de hormonas hipofisarias y la incidencia de diabetes insípida, practicando también un test de la TRH. Los cambios endocrinos hallados ponen de manifiesto una insuficiencia hipofisaria bien anatómica o funcional tras la MC, con escasa reserva funcional para responder al estímulo de la TRH.

La evolución de un paciente neurológico grave a la situación de muerte cerebral (MC) se produce por procesos que incrementan la presión intracraneal (PIC) por encima de la presión arterial media o bien por situaciones de anoxia cerebral severa. El concepto de MC fue definido por Mollaret y GouIon en 195F, y desde entonces cada país ha establecido sus propios criterios clínicos y legales para el diagnóstico de la MCll. La situación de MC permite que estos pacientes puedan ser donantes potenciales de órganos, puesto que su aétividad cardiovascular persiste durante un cierto tiempo tras el establecimiento de la MC. Algunos autores 8.9 han preconizado la existencia de un verdadero hipotiroidismo tras la MC, que sería el responsable del deterioro hemodinárnico presente en estos enfermos. Es lógico pensar que si el concepto de MC establece como tal la anulación funcional irreversible del encéfalo (cortex, diencéfalo, troncoencéfalo), el eje hipotálamo-hipofisario (EHH) sería afectado de forma evidente (isquemia) y por tanto su actividad neuroendocrina abolida.

PALABRAS CLAVE: Hormonas hipofisarias, Muerte cerebral, Función endocrina, Hipofisis.

Material y métodos Summary Evolution to brain death of seriously ill neurologic patients is the consequence of cerebral isquemia. Isquemia of hypothalamic-hypophysis axis in brain death can be responsable of haemodynamic and metabolic disorders, in organ donors. We performed a prospective study in fifteen brain death organ donors assesing hypophysis hormone leveIs and diabetes insipidus incidence. A TRH stimulation test was also performed. The endocrine changes found in our study are characteristics of hypophyseal insufficiency (anatomic or functional), with little response to TRH stimulation. KEY WüRDS: Pituitary hormones, Brain death, Endocrine function, Hypophysis.

Hemos realizado un estudio prospectivo en 15 pacientes con evolución a MC, en los que se registró: edad, sexo, causa de MC, tiempo de estancia en MC (desde el diagnóstico clínico de la MC hasta la extracción de los órganos), presencia de diabetes insípida (DI) (definida como diuresis superior a 250cc/h, con osmolaridad plasmática> de 300 mosm y una osm urinaria < de 3QQmosm) y tratamiento con doparnina o esteroides. En todos los pacientes se determinó la hormona tiroestirnulante (TSH) y la prolactina (PRL). Las determinaciones fueron realizadas en tres ocasiones: 1) Al practicar el primer EEG. 2) En la confirmación de la MC (al practicar el 2° EEG). 3) En quirófano, previamente a la extracción de los órganos. 63

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En 14 de ellos se realizó un test de TRH en el momento de practicar el 2° EEG. Para las determinaciones hormonales se utilizaron los siguientes equipos: - TSH (Bering, Marburg, Germany) (normal: 0,1-4 mcUlIrnl). - PRL (Hybritech, Liege, Belgium) (normal: 3-18,5 ng/rnl). - Test de TRH mediante la inyección de 400 mcg de TSH en bolo endovenoso directo (TRH-Prem, Frumtost Zyma), tomándose muestras a los 15, 30, 45 y 60 minutos para determinaciones de TSH y PRL. El estudio estadístico consistió en el cálculo sobre las variables cuantitativas de la media y la desviación estándar (X±DE) y U de Mann-Whitney para estudio de diferencias de medias entre grupos. Para las variables cualitativas se aplicó la prueba de Chi cuadrado. Se consideró significancia estadística para un valor de p<0,05.

TABLA 1.- Valores hormonales individuales en pacientes en muerte cerebral (M.C.)

El grupo lo constituyeron 11 varones y 4 mujeres con una edad media de 25,3 (±11,7 años). La causa de MC fue: traumatismo craneoencefálico (TCE) en 9 casos, accidente vásculo-cerebral en 4 casos y tumor cerebral en 2 casos. El tratamiento con esteroides (dosis media 30 mgr/24 h ± 10) estuvo presente en 10 de ellos (66,6%) y el soporte inotrópico con dopamina (dosis media 4 Jl grlKgr/minuto) en 13 casos (86%). La estancia media en MC fue de 33,7 ± 25,3 horas (rango 8-92 horas). La DI se presentó en 7 casos (46%). - Valores de TSH: No hubo diferencias significativas entre los valores de las 3 determinaciones. En la última determinación, los valores de la TSH fueron normales en 4 casos, bajos en 8 casos (53%) y en el límite más bajo de la normalidad en 3 casos. Los pacientes con TSH bajo « a 0,3) permanecieron un tiempo en MC más prolongado que aquellos con TSH normal (37,5 ± 33,3 vs 29,4 ± 12) (p
1*+ 2*

0,28

0,66

0,85

<3

5,9

<3

3*+

0,25

0,22

0,1

<3

<3

<3

4*+

0,11

0,18

0,58

<3

<3

<3

5

0,1

0,15

0,13

<3

<3

<3

1,1

0,3

0,2

<3

<3

<3

+

6*

¡a

I

3a 0,15

<3

<3

3a <3

la

I

I

7

+

4,9

4,8

4,7

35,9

35,8

35,9

8

+

2,9

2,4

2,5

8,4

8,4

8,5

0,13

0,1

0,1

12,7

12

11,8

9*+

Resultados

PRL 2a

TSH I 2a 1,14 0,17

Paciente

10

+

0,18

0,12

0,1

<3

<3

<3

11

+

0,12

0,39

1,5

<3

<3

<3

12 * +

0,12

0,26

0,2

<3

<3

<3

13*

4,4

4,5

4,4

<3

<3

<3

14 * +

0,1

0,1

0,1

<3

<3

<3

15 * +

1

0,66

0,6

18,9

6,3

6

* Paciente en M.e. con tratamiento esteroideo + Paciente en M.e. con tratamiento dopaminérgico produjo una respuesta tardía y amortiguada, característica de afectación hipotalárnica con preservación hipofisaria. (Gráfico 1 y 2). - Tratamiento con esteroides y dopamina: El tratamiento con esteroides (dexametasona) condicionó valores más bajos de TSH (0,72 ± 1,31 vs 1,52 ± 2) (p
16

14 12

10

8 6 4 2

0-lL,-t-:""-L,-L..-,-t-:....-L..,--L..,,.-L.,..-"--r-.L-,---L....,-''--r--L.,---L...-,-' 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II n D 14 PACIENTES EN M.C

1_ VALOR BASAL f'Zl TRAS TRH (60 MIN) I

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Gráfico 2

GRAFICO 2: TEST DE LA TRH EN LA MUERTE CEREBRAL

PRL ng/ml

,r--------------------,

50 40

30 20 10

2

3

4

5

6

7

8

9

10

U

n u u

PACIENTES EN M.C

1_ VALOR BASAL E'Zl TRAS TRH (60 MIN) I que 13 de los 15 pacientes necesitaron soporte inotrópico con dopamina no fue posible extraer conclusión alguna sobre sus efectos. Discusión El concepto de MC implica la isquemia encefálica global (cerebro de respirador) y la anulación funcional de todas las estructuras cerebrales incluidas las troncoencefálicaso Si ello es así, sería fácil suponer que la MC estaría invariablemente asociada a una insuficiencia hipotálamo-hipofisaria (panhipopituitarismo secundario o terciario). El primer estudio sobre la función hipofisaria en la MC fue realizado por Hall et al. en 19802 , determinando en 5 casos de MC la PRL, TSH y cortisol, encontrando valores normales y descartando hipofunción hipofisaria. Schrader et al. l2 encuentran valores hormonales normales (TSH, PRL, LH Y GH) en sujetos en MC y con arteriografía demostrativa de ausencia de flujo cerebral. Más recientemente otros autores 3• 5 encuentran valores de PRL y TSH bajos en el 23%-35% de los sujetos en MC. Los resultados dispares encontrados en la bibliografía vienen determinados por el gran número de variables que interfieren en los resultados. Así los corticoides o la dopamina (drogas habitualmente utilizadas en los enfermos neurológicos críticos) ejercen acciones inhibitorias sobre la liberación de TSH y PRL (dopamina= prolactin inhibity factor-PIF), por otra parte hay que tener en cuenta la vida media de las hormonas y los períodos de estancia en MC de los sujetos estudiados. En nuestro estudio el 73,3% de los pacientes en MC presentaron valores de TSH bajos o muy bajos; si la insuficiencia hipofisaria hubiera sido total, teniendo en cuenta la vida media de la TSH (20-30 minutos) y la estancia media en MC (33 horas), los niveles de TSH hu-

bieran sido indetectables en cualquiera de las tres determinaciones. En lo que se refiere a los valores de PRL también el 73% de los pacientes en MC estudiados presentaron valores indetectables, lo que contrasta con los valores elevados que sería previsible encontrar al tratarse esta de una hormona de estrés. Por otra parte, el posible daño hipotalárnica en la MC condicionaría la ausencia de PIF (prolactin inhibitory factor) con lo que el incremento de PRL sería mayor. Sin embargo, los bajos valores encontrados, independientemente de la contribución de la doparnina, estarían en relación con la insuficiencia hipofisaria. La incidencia de DI en nuestro grupo no fue muy elevada (46.%) si la comparamos con otros estudios que oscilan de entre el 50% y el 80% 4.10. En los que respecta al test de la TRH únicamente un paciente respondió de forma positiva al test, y dicha respuesta fue tardía y amortiguada, característica de afectación hipotalárnica. Con los resultados obtenidos podemos plantearnos la siguiente hipótesis: ¿Existe insuficiencia hipotálamo-hipofisaria en la MC? Para nosotros el incremento de la PIC .. en la MC conllevaría isquemia hipotalárnica generalizada, sin embargo la hipofisis conservaría cierto grado de funcionalidad que le permitiría mantener unos valores hormonales bajos pero aceptables, aunque con escasa reserva funcional que le impediría responder a los releasing factor hipotalárnicos. La presencia de cierta vascularización hipofisaria a pesar del establecimiento de la MC ha sido postulado por varios autores 6.13, para los cuales existiría cierto flujo sanguíneo a partir de arterias hipofisarias que surgen vía extradural y que también alcanzarían la eminencia media del hipotálamo. Por tanto, la insuficiencia hipotalárnica sería general en la MC, no así la insuficiencia hipofisaria que aunque con disminución de su reserva funcional (de origen anatómico o funcional) haría que el panhipopituitarismo no fuera universal en la Me. Bibliografía 1. FINKELSTEIN, L., TOLEDO-PEREIRA, L., CASTELLANOS, J.: Physiologic and hormonal changes in experimentally induced brain death dogs. Transplant Proc., 1987; 5: 4156-4158. 2. HALL, G.M., MASHITER, K., LUMLEY, J., ROBSON, J.G.: Hypothalarnic pituitary function in the brai,n death patient. Lancet, 1980; December: 1259. 3. HOWLETT, T.A, KEOGH, AN., PERY, L., TOUZEL, R., REES, L.: Anterior and posterior pituitary function in brain death donors. Transplantation, 1989; 5: 834-837. 4. KARE, G.K., BARCILAY, Z., SCHEIBER, M.: Diabetes insipidus indicating a dying brain. Crit Care Med. 1976; 11: 798-799. 5. KEOG, AM., HOWLETT, TA., PERRY, L., REES, L.H.: Pituitary function in brain stem death organ donors: a prospective survey. Transplant Proc., 1988; 5: 729-730.

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