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Hipoparatiroidismo e hipocalcemia en el postoperatorio de la cirugía del bocio multinodular. Estudio multivariante de los factores de riesgo
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ORIGINALES Hipoparatiroidismo e hipocalcemia en el postoperatorio de la cirugía del bocio multinodular. Estudio multivariante de los factores de riesgo
89.962
Antonio Ríos Zambudioa, José Manuel Rodríguez Gonzáleza, Nuria M. Torregrosa Péreza, Antonio Piñero Madronaa, Manuel Canteras Jordanab y Pascual Parrilla Paricioa a
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo I. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia. Departamento de Bioestadística. Universidad de Murcia. Murcia. España.
b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El hipoparatiroidismo es una de las complicaciones más importantes en los pacientes a los que se practica cirugía tiroidea. Nuestro objetivo es analizar a través de un estudio estadístico multivariante los factores de riesgo de desarrollo de hipoparatiroidismo transitorio y definitivo en el postoperatorio de la cirugía del bocio multinodular (BM). PACIENTES Y MÉTODO: Se han revisado de manera retrospectiva 672 casos de pacientes intervenidos de BM entre 1970 y 1999. Se consideró hipoparatiroidismo durante el postoperatorio inmediato si las cifras de calcio eran menores de 7,5 mg/dl o cuando siendo menores de 8,5 mg/dl el paciente presentaba síntomas por la hipocalcemia, y definitivo cuando las cifras de calcemia eran menores de 8,5 mg/dl al año de la cirugía. RESULTADOS: Se presentaron 75 casos de hipoparatiroidismo (11,2%), 20 de ellos sintomáticos (3%), y 6 persistieron como definitivos al año (0,9%). Los factores de riesgo para el desarrollo de hipoparatiroidismo durante el postoperatorio fueron el hipertiroidismo (p = 0,0370) y la técnica quirúrgica (p < 0,00001) (técnicas unilaterales frente a bilaterales), persistiendo en el análisis multivariante ambos factores. Al analizar sólo a los pacientes con hipoparatiroidismo definitivo, el factor de riesgo fue el BM tóxico (p = 0,0109), que se mantuvo como factor de riesgo independiente en el análisis multivariante (riesgo relativo = 2,3). CONCLUSIONES: El principal factor de riesgo de hipoparatiroidismo en la cirugía del BM es la presencia de hipertiroidismo asociado. Palabras clave: Bocio multinodular. Hipocalcemia. Hipoparatiroidismo. Factores de riesgo. Análisis multivariante.
Hypoparathyroidism and hypocalcemia following thyroid surgery by multinodular goiter. Multivariant study of the risk factors BACKGROUND AND OBJECTIVE: The hypoparathyroidism is one of the most important complications in the patients submitted to thyroid surgery. The aim is to analyze across a multivariate statistical analysis the risks factors for the development of transient and permanent hypoparathyroidism following the multinodular goiter (MG) surgery. PATIENTS AND METHOD: Between 1970 and 1999, 672 thyroidectomies by MG were reviewed. It was considered transient hypoparathyroidism when the calcemia was minor of 7.5 mg/dl or when being minors of 8.5 mg/dl the patient was presenting symptomatology for the hipocalcemia. The hypoparathyroidsm was considered permanent when the calcemia was minor of 8.5 mg/dl to the year of the surgery. RESULTS: The hypoparathyroidism appeared in 75 patients (11.2%), 20 with symptomatology (3%), persisting like permanent 6 cases (0.9%). The risk factors for the development of this were the hyperthyroidism (p = 0.0370), and the surgical technique (p < 0.00001) (unilateral versus bilateral surgery), persisting in the multivariate analysis both variables. With respect to the permanent hypoparathyroidism, the risk factor was the toxic MG (p = 0.0109), persisting as independent risk factor in the multivariate analysis (RR = 2.3). CONCLUSIONS: The principal risk factor of permanent hypoparathyroidism in the MG surgery is the presence of hyperthyroidism. Key words: Multinodular goiter. Hypocalcemia. Hypoparathyroidism. Risk factors. Multivariate analysis.
Correspondencia: Dr. A. Ríos Zambudio. Avda de la Libertad, 208. 30007 Casillas. Murcia. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 28-4-2003; aceptado para su publicación el 7-10-2003. 17
El bocio multinodular (BM) es la enfermedad tiroidea más prevalente y la mayoría de los países del centro y el sur de Europa tienen áreas de bocio endémico1-4. Por ello, esta enfermedad tiroidea supone un gran volumen de enfermos en los servicios quirúrgicos, si bien hay que recordar que es un trastorno benigno que suele afectar a población relativamente joven. Ello hace que no sean aceptables altos índices de morbilidad quirúrgica, sobre todo cuando existen opciones terapéuticas médicas en los casos que precisan tratamiento1,5. El hipoparatiroidismo es una de las complicaciones más importantes en los pacientes a los que se practica cirugía tiroidea6-9. Los factores de riesgo para su desarrollo no se han investigado de forma sistemática y son pocos los estudios que realizan análisis multivariantes para valorar el impacto de cada uno de los factores de riesgo implicados10. Posiblemente este hecho se debe al escaso número de series amplias de BM10 que permitan realizar un análisis estadístico de una complicación que presenta una incidencia, cuando es definitiva, que oscila entre el 0,1 y el 4%6-11. Nuestro objetivo es analizar, a través de un estudio estadístico multivariante, los factores de riesgo para el desarrollo de hipoparatiroidismo, transitorio y definitivo, en el postoperatorio de la cirugía del BM. Pacientes y método Se han revisado de manera retrospectiva 672 casos de pacientes intervenidos de BM en nuestro servicio entre los años 1970 y 1999, ambos inclusive. La edad media (desviación estándar) fue de 48 (15) años (intervalo, 10-90 años), la gran mayoría mujeres (n = 617; 92%). El 22% (n = 147) residía en zonas bociógenas y en el 7% (n = 49) se detectaron antecedentes familiares de enfermedad tiroidea. Tenían antecedentes de cirugía tiroidea parcial previa por bocio uni o multinodular 46 (6,8%) pacientes: 22 hemitiroidectomías (exéresis del hemitiroides junto con el istmo), 17 hemitiroidectomías subtotales (hemitiroidectomía dejando la cara posterior de la glándula que se encuentra pegada a la tráquea y una pequeña porción de tejido tiroideo de unos 2 g de peso), 4 tiroidectomías subtotales bilaterales (exéresis del tiroides dejando la cara posterior de la glándula pegada a la tráquea y una pequeña porción de tejido tiroideo de unos 2 g de peso en cada lado tiroideo) y 3 técnicas de Dunhill (exéresis del hemitiroides más afectado junto con ampliación al istmo, y hemitiroidectomía subtotal unilateral contralateral). El tiempo medio de Med Clin (Barc) 2004;122(10):365-8
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RÍOS ZAMBUDIO A, ET AL. HIPOPARATIROIDISMO E HIPOCALCEMIA EN EL POSTOPERATORIO DE LA CIRUGÍA DEL BOCIO MULTINODULAR. ESTUDIO MULTIVARIANTE DE LOS FACTORES DE RIESGO
TABLA 1 Variables asociadas con el hipoparatiroidismo postoperatorio. Análisis bivariante Variable
Edad media (DE), años Sexo Varones (n = 55) Mujeres (n = 617) Cirugía previa No (n = 626) Sí (n = 46) Asintomático No (n = 274) Sí (n = 398) Hipertiroidismo No (n = 560) Sí (n = 112) Síndromes compresivos No (n = 515) Sí (n = 157) Componente intratorácico No (n = 425) Sí (n = 247) Grado del bocio 0-I (n = 105) II (n = 410) III (n = 157) Duración de la cirugía (min) Experiencia del cirujano Endocrino (n = 532) No endocrino (n = 140) Técnica quirúrgica TT (n = 413) TS (n = 43) Dunhill (n = 54) Completar tiroidectomía (n = 24) Hemitiroidectomía (n = 113) HSU (n = 25) Identificación de paratiroides Ninguna (n = 176) 1 (n = 15) 2 (n = 160) 3 (n = 57) 4 (n = 264) Carcinoma tiroideo asociado No (n = 613) Sí (n = 59)
Hipoparatiroidismo postoperatorio (n = 75)
Sin hipoparatiroidismo postoperatorio (n = 596)
p
51 (12)
48 (15)
0,0829
5 (7%) 66 (93%)
50 (8%) 547 (92%)
0,6109
74 (98,7%) 1 (1,3%)
552 (92,5%) 45 (7,5%)
0,0549
35 (47%) 40 (53%)
239 (40%) 358 (60%)
0,2705
52 (69%) 508 (85%)
23 (31%) 89 (15%)
0,0370
59 (79%) 16 (21%)
456 (76%) 141 (24%)
0,6594
44 (59%) 31 (41%)
381 (64%) 216 (36%)
0,3830
5 (7%) 54 (72%) 16 (21%) 107 (33)
100 (16%) 356 (60%) 141 (24%) 103 (36)
0,0537
63 (84%) 8 (16%)
465 (78%) 132 (22%)
0,1214
60 (80%) 3 (4%) 5 (6,7%) 6 (8%) 1 (1,3%) 0 (0%)
353 (59%) 40 (6,7%) 49 (8,2%) 18 (3%) 112 (18,8%) 25 (4,2%)
18 (24%) 1 (1%) 14 (19%) 12 (16%) 31 (41%)
158 (26%) 14 (2%) 146 (24%) 45 (8%) 233 (39%)
0,1501
70 (93%) 5 (7%)
543 (91%) 54 (9%)
0,5326
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Med Clin (Barc) 2004;122(10):365-8
Análisis estadístico Se aplicó la prueba de la χ2 cumplimentada con el análisis de residuos y el test de la t de Student. Para la determinación y evaluación de riesgos múltiples se realizó un análisis de regresión logística utilizando las variables que en el análisis bivariante dieron una asociación significativa. Las diferencias se consideraron significativas para unos valores de p inferiores a 0,05.
Resultados
0,9856
< 0,00001
DE: desviación estándar; TT: tiroidectomía total; TS: tiroidectomía subtotal bilateral; HSU: hemitiroidectomía subtotal unilateral.
evolución previo a la cirugía fue de 90 (80) meses (intervalo, 10-340 meses), estando el 59% (n = 398) asintomáticos. La clínica más frecuente fue la compresiva (n = 157; 23%), seguida del hipertiroidismo (n = 112; 17%). En la exploración, el bocio era grado 0 (no se ve ni se palpa) en 6 casos (0,9%), que correspondían a 4 bocios mayoritariamente intratorácicos y 2 ectópicos; grado I (no se ve pero se palpa) en 99 casos (15%); grado II (se ve y se palpa) en 410 (61%), y grado III (compromete estructuras vecinas) en los restantes 157 (23%). El BM era unilateral en 134 casos (20%) y bilateral en el resto (80%). El estudio preoperatorio incluyó de forma habitual analítica completa con determinación de hormonas tiroideas, radiología simple cervicotorácica y ecografía cervical. Las indicaciones de cirugía más frecuentes fueron la sospecha de malignidad (31%), los síntomas compresivos (22%), el bocio intratorácico (12%) y el hipertiroidismo (12%). En el momento de la cirugía todos los pacientes estaban eutiroideos. Así, en los bocios tóxicos se administró tratamiento con antitiroideos, y en ningún caso se había administrado radioyodo. La técnica quirúrgica más realizada fue la tiroidectomía total (n = 413; 62%), seguida de la hemitiroidectomía (n = 109; 16%) y la de Dunhill (n = 54; 8%). Se identificó componente intratorácico del bocio según el concepto de Eschapase12 (bocio que en posición operatoria tiene su borde inferior al menos 3 cm por debajo del manubrio esternal) en 247 pacientes (37%), siendo 2 de ellos ectópicos en mediastino posterior. En cuanto a las paratiroides, se identificaron 3 o 4 en 321 casos (48%), 1 o 2 en 175 casos (26%), y en los 176 restantes (26%) no se identificó ninguna, estos últimos correspondientes
que no se pudo retirar el tratamiento conservando la normocalcemia se les realizó un estudio con hormona paratiroidea intacta (valores normales, 10-65 pg/dl). Las variables analizadas para valorar los factores de riesgo para desarrollar hipoparatiroidismo fueron la edad, el sexo, la cirugía previa, la situación clínica asintomática, el hipertiroidismo, la presencia de síntomas compresivos, el componente intratorácico del bocio, la gradación del bocio, la duración de la cirugía, la experiencia del cirujano, la técnica quirúrgica, la identificación de las glándulas paratiroides y la presencia de un carcinoma tiroideo asociado.
sobre todo a cirugía unilateral. En 20 casos se objetivó que una paratiroides había sido extirpada o quedado desvascularizada. En 11 de ellos se realizó un autotrasplante en el músculo esternocleidomastoideo. El 79% (n = 532) fueron intervenidos por cirujanos con experiencia endocrinológica (cirujanos con más de 100 cirugías tiroideas previas13), y el 21% restante, por cirujanos con poca experiencia endocrinólogica. El peso medio del bocio extirpado fue de 99 (79) g (intervalo, 40-1.510 g) y en 59 casos (8,8%) asociaba un carcinoma tiroideo (papilar en 48, folicular en 6, medular en 2, coincidentes papilar/folicular y medular en 2 y anaplásico en 1). Se consideró hipoparatiroidismo durante el postoperatorio inmediato cuando las cifras de calcio eran menores de 7,5 mg/dl o cuando siendo menores de 8,5 mg/dl el paciente presentaba sintomatología por la hipocalcemia7. Se consideró hipoparatiroidismo definitivo la presencia de cifras de calcemia menores de 8,5 mg/dl al año de la cirugía. La determinación de calcio en el postoperatorio inmediato se realizó de forma sistemática a las 24 h en los pacientes a los que se practicó una tiroidectomía total y en las técnicas parciales con cirugía bilateral. En el resto de las técnicas parciales unilaterales, sólo se llevó a cabo cuando había síntomas compatibles con hipocalcemia. Si se confirmó la presencia de hipoparatiroidismo, se instauró tratamiento con calcio y/o vitamina D, inicialmente intravenoso y luego oral. Se siguió mensualmente a los pacientes con hipoparatiroidismo durante el primer año y, según las cifras de calcemia, el tratamiento se fue aumentando o disminuyendo en un 50% hasta que el paciente quedó normocalcémico y sin tratamiento. A los pacientes a los
La calcemia no se determinó en 134 casos (20%), todos ellos pacientes asintomáticos con cirugía parcial unilateral. En el 77% restante, el valor medio de las cifras de calcemia fue de 7,8 (0,8) mg/dl (intervalo, 5,1-10,1 mg/dl); presentaron hipoparatiroidismo postoperatorio 75 pacientes (11,2%), 20 de ellos sintomáticos (3%). De los 11 casos en los que se había realizado autotrasplante paratiroideo, en 4 (36%) se objetivó hipoparatiroidismo. La mayoría de estos hipoparatiroidismos postoperatorios fueron transitorios (92%) y presentaron normalización de la calcemia sin tratamiento con suplementos de calcio ni vitamina D al tercer mes poscirugía. Al estudiar a los pacientes que durante el postoperatorio presentaron hipoparatiroidismo, se observó, en el análisis bivariante, que las variables que se asociaban significativamente a su presencia eran el hipertiroidismo (p = 0,0370) y la técnica quirúrgica (p < 0,00001) (tabla 1). En el análisis multivariante, las 2 variables persistieron como factores de riesgo independientes para el desarrollo de hipoparatiroidismo en la cirugía del BM (tabla 2). Así, el hipertiroidismo aumentó casi al doble el riesgo de lesión paratiroidea (riesgo relativo [RR] = 1,76). En cuanto a la técnica quirúrgica, las unilaterales (hemitiroidectomía y hemitiroidectomía subtotal) presentaron menor riesgo que las bilaterales (técnica de Dunhill, tiroidectomía subtotal bilateral y tiroidectomía total). Entre las técnicas bilaterales, las diferencias no llegaron a la significación estadística. Sin embargo, sí aumentó el riesgo de lesión paratiroidea el completar la tiroidectomía en pacientes con bocio recidivado (RR = 1,67), como puede verse en la tabla 2. De los 75 casos de hipoparatiroidismo durante el postoperatorio inmediato, 6 (0,9%) persistieron como definitivos. En todos ellos las cifras de paratirina (PTH) intacta se mantuvieron por debajo de 8 pg/dl. En los 4 pacientes con autotrasplante paratiroideo que habían presentado hipoparatiroidismo postoperatorio se normalizó la calcemia sin tratamiento an18
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tes del cuarto mes de seguimiento. Uno de los pacientes con hipoparatiroidismo definitivo había presentado cifras de calcemia durante el postoperatorio inmediato dentro de los rangos que no permitían considerarlo como tal. Posteriormente, en uno de los controles en la consulta externa, el paciente refirió síntomas compatibles con hipocalcemia, y el diagnóstico quedó confirmado con la determinación de calcio y PTH intacta en sangre. En el análisis bivariante la variable que favoreció su aparición fue el BM tóxico (p = 0,0109) (tabla 3), que se mantuvo como factor de riesgo independiente en el análisis multivariante (RR = 2,28) (tabla 4).
TABLA 2 Variables asociadas con el hipoparatiroidismo postoperatorio. Análisis multivariante Variable
Coeficiente de regresión (β) Error estándar
Hipertiroidismo No (n = 560) Sí (n = 112) Técnica quirúrgica TT (n = 413) TS (n = 43) Dunhill (n = 54) Completar tiroidectomía (n = 24) Hemitiroidectomía (n = 113) HSU (n = 25)
–0,28056
0,1425
–1,3962 –1,7244 0,67921 –0,69425 –5,46135
1,144 1,083 0,1408 0,00001 0,04102
Odds ratio (IC)
p
1 1,76 (2,33-1,32)
0,0401
1 0,0001 0,77 (7,6-0,08) 0,62 (5,4-0,07) 1,67 (2,22-1,26) 0,20 (0,20-0,20) 0,006 (0,007-0,006)
IC: intervalo de confianza; TT: tiroidectomía total; TS: tiroidectomía subtotal bilateral; HSU: hemitiroidectomía subtotal unilateral.
TABLA 3 Discusión El gran problema a la hora de valorar la incidencia del hipoparatiroidismo transitorio es la falta de consenso en cómo definirlo. Así, hay autores que distinguen la hipocalcemia asintomática del hipoparatiroidismo, los que consideran como tal cualquier cifra de calcio por debajo del intervalo normal, y los que marcan un valor de calcio aún más por debajo del intervalo normal, que también varía de unos estudios a otros. Teniendo en cuenta estas consideraciones, la incidencia del hipoparatiroidismo transitorio oscila entre el 0,22 y el 50% según las series6-7,10,12-24. En este estudio se ha considerado hipoparatiroidismo postoperatorio las cifras de calcemia inferiores a 7,5 mg/dl, ya que por debajo de estas cifras el riesgo de desarrollar signos y síntomas derivados de la hipocalcemia es alto. Según esta definición, el porcentaje de hipoparatiroidismo en nuestra serie fue del 11,2%, de los que resultaron definitivos el 0,9%, que corresponde a 6 pacientes, de los que 1 había presentado cifras de calcemia normales durante el postoperatorio inmediato, aunque posteriormente comenzó con síntomas de hipocalcemia , lo que permitió detectar dicho hipoparatiroidismo. Este hecho, aunque infrecuente, ocurre; así, se han descrito hipoparatiroidismos, incluso con convulsiones, pasados más de 25 años de la tiroidectomía, pues los cambios arterioscleróticos y la formación de cicatrices disminuyen el riego sanguíneo a la glándula paratiroidea y, progresivamente, su función25. En nuestro estudio hay un subgrupo de pacientes con un perfil muy definido a los que no se determinó la calcemia. Eran pacientes con bocios unilaterales sin factores de riesgo (no intratorácicos ni tóxicos y sin cirugía tiroidea previa) a los que se realizó cirugía unilateral sin presentarse ninguna incidencia operatoria. En pacientes con este perfil clínico y quirúrgico se han descrito ocasionalmente hipocalcemias26. Sin embargo, hay que recordar que en este estudio se define la hipocalcemia por valo19
Variables asociadas con el hipoparatiroidismo definitivo. Análisis multivariante Hipoparatiroidismo (n = 6)
Variable
Edad media (DE), años Sexo Varón (n = 55) Mujer (n = 617) Cirugía previa No (n = 626) Sí (n = 46) Asintomático: No (n = 274) Sí (n = 398) Hipertiroidismo No (n = 560) Sí (n = 112) Síndromes compresivos No (n = 515) Sí (n = 157) Componente intratorácico No (n = 425) Sí (n = 247) Grado del bocio Grado 0-I (n = 105) Grado II (n = 410) Grado III (n = 157) Duración de la cirugía (min) Experiencia del cirujano Endocrino (n = 532) No endocrino (n = 140) Técnica quirúrgica: TT (n = 413) TS (n = 43) Dunhill (n = 54) Completar tiroidectomía (n = 24) Hemitiroidectomía (n = 113) HSU (n = 25) Identificación de paratiroides Ninguna (n = 176) 1 (n = 15) 2 (n = 160) 3 (n = 57) 4 (n = 264) Carcinoma tiroideo asociado No (n = 613) Sí (n = 59)
Sin hipoparatiroidismo (n = 666)
p
49 (15)
0,1040
0 (0%) 6 (100%)
55 (8%) 611 (92%)
0,3956
6 (100%) 0 (0%)
620 (93%) 46 (7%)
0,4405
3 (50%) 3 (50%)
271 (41%) 395 (59%)
0,5932
3 (50%) 3 (50%)
557 (84%) 109 (16%)
0,0109
6 (100%) 0 (0%)
509 (76%) 157 (24%)
0,1162
5 (83%) 1 (17%)
420 (63%) 246 (37%)
0,1523
1 (17%) 4 (66%) 1 (17%) 114 (21)
104 (16%) 406 (61%) 156 (23%) 103 (36)
0,0657
6 (100%) 0 (0%)
524 (79%) 140 (21%)
0,1444
5 (83%) 0 (0%) 1 (17%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
408 (61%) 43 (7%) 53 (8%) 24 (4%) 113 (17%) 25 (4%)
0,6137
1 (17%) 0 (0%) 1 (17%) 1 (17%) 3 (49%)
175 (26%) 15 (2%) 159 (24%) 56 (8%) 261 (39%)
0,2501
5 (83%) 1 (17%)
608 (91%) 58 (9%)
0,6362
44 (10)
0,1667
DE: desviación estándar; TT: tiroidectomía total; TS: tiroidectomía subtotal bilateral; HSU: hemitiroidectomía subtotal unilateral.
TABLA 4 Variables asociadas con el hipoparatiroidismo definitivo. Análisis multivariante Variable
Hipertiroidismo No (n = 560) Sí (n =112)
Coeficiente de regresión (β)
Error estándar
Odds ratio (IC)
p
0,82479
0,3601
1 2,28 (4,69-1,11)
0,0226
IC: intervalo de confianza.
Med Clin (Barc) 2004;122(10):365-8
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res inferiores a 7,5 mg/dl y en este subgrupo de pacientes son excepcionales dichas hipocalcemias26,27. En este sentido, de los 138 bocios con cirugía unilateral, sólo en los 4 donde la extirpación fue dificultosa se determinó la calcemia, presentándose sólo un hipoparatiroidismo transitorio (7,4 mg/dl). Dado que la posibilidad de hipoparatiroidismo es excepcional en estos pacientes, sería un sesgo suprimirlos, pues en la cirugía unilateral sólo quedarían los casos con cirugía dificultosa. El sexo y la edad no se han mostrado como factores de riesgo. Sólo Thomusch et al10 han mostrado que el sexo femenino incrementa el riesgo de hipoparatiroidismo en 2-2,3 veces, y en el análisis de regresión logística persiste como un factor de riesgo adicional (RR = 2,1-2,4). La identificación intraoperatoria de las paratiroides se ha propuesto como un factor importante para evitar lesiones paratiroideas. Así, hay autores22 que muestran que la identificación de al menos 3 paratiroides disminuye significativamente el índice de hipoparatiroidismo. Sin embargo, este hecho no ha sido confirmado en otros estudios, e incluso hay algunos que muestran un aumento de hipoparatiroidismos10. En nuestra serie la identificación de las glándulas paratiroides no ha influido en el desarrollo de hipoparatiroidismo, posiblemente porque se realiza la disección capsular, lo cual disminuye las lesiones recurrenciales y paratiroideas13. La técnica quirúrgica es un factor importante en la presencia de hipoparatiroidismo, sobre todo del transitorio6, cuya incidencia se incrementa en función de la extensión de la cirugía10,12,16,28. Las reintervenciones aumentan la incidencia de esta complicación6,21-22. Así, en nuestra serie presenta casi el doble de riesgo de hipoparatiroidismo postoperatorio que la tiroidectomía total (tablas 1 y 2), y no es mayor porque la cirugía del bocio recidivado sólo la realizan cirujanos con experiencia endocrinológica en nuestro servicio. Thomusch et al10 observaron que la amplitud de la resección y el bocio recidivado se comportaban como factores independientes de riesgo para el desarrollo de complicaciones. La experiencia en cirugía endocrinológica del cirujano es un factor importante para disminuir las complicaciones19 y, por tanto, es fundamental la formación de los cirujanos20,29,30. En nuestra serie, la experiencia no es un factor significativo de riesgo, y pensamos que este hecho puede deberse a que la cirugía bilateral y las recidivas, en su gran mayoría corren a cargo de cirujanos con experiencia endocrinológica. Para disminuir el índice de hipoparatiroidismo, tanto transitorio como definitivo, en los últimos años se está realizando de forma sistemática el autotrasplante paratiroideo en el músculo esternocleidomastoideo de toda paratiroides que se haya
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extirpado o haya quedado sin vascularización viable16,31-34. En esta serie de BM lo hemos llegado a realizar en 11 pacientes, y ninguno de ellos ha desarrollado hipoparatiroidismo definitivo. En nuestra serie el principal factor de riesgo independiente de lesión paratiroidea es la cirugía por BM tóxico, tanto para los hipoparatiroidismos postoperatorios (RR = 1,7) como para los definitivos (RR = 2,3). En la mayoría de los estudios el hipertiroidismo presenta mayor índice de complicaciones, tanto de hipoparatiroidismos (3,814%) como de lesiones recurrenciales (4-13%)18. Thomusch et al10 demuestran que es un factor de riesgo para desarrollar complicaciones quirúrgicas y observan un mayor índice de hipoparatiroidismo (RR = 2,8), aunque no de parálisis recurrencial. Hay que recordar que el bocio tóxico presenta mayor vascularización y adherencias más graves entre la cápsula tiroidea y las glándulas paratiroides, lo cual contribuye a la hemorragia y reduce la visibilidad durante la disección, lo que justifica la mayor frecuencia de lesiones. No todos los autores muestran un mayor índice de complicaciones; así, Deus et al33 no encuentran mayor riesgo de complicaciones en el BM tóxico tras analizar una serie de 680 pacientes con BM, de los que el 23% eran tóxicos. Es preciso recordar que la hipocalcemia en el postoperatorio inmediato del hipertiroidismo puede ser por absorción ósea de calcio y no por lesión paratiroidea7,35-37. En conclusión, el principal factor de riesgo de hipoparatiroidismo definitivo en la cirugía del BM es la presencia de hipertiroidismo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Hurley DL, Gharib H. Evaluation and management of multinodular goiter. Otolaryngol Clin North Am 1996;29:527-40. 2. Röher HD, Goretzki PE. Management of goiter and thyroid nodules in an area of endemic goiter. Surg Clin North Am 1987;67:233-49. 3. Wiersinga WM. Determinants of outcome in sporadic nontoxic goiter. Thyroidology 1992;4:41-3. 4. Delange F, Burgi H. Iodine deficiency disorders in Europe. Bull World Health Organ 1989;67: 317-25. 5. Berghout A, Wiersinga WM, Drexhage HA, Smits NJ, Touler JL. Comparison of placebo with L-thyroxine alone or with carbimazole for treatment of sporadic non toxic goitre. Lancet 1990;336:193-7. 6. Seiler CA, Glaser C, Wagner HE. Thyroid gland surgery in an endemic region. World J Surg 1996;20:593-7. 7. Reeve T, Thompson NW. Complications of thyroid surgery: how to avoid them, how to manage them, and observations on their possible effect on the whole patient. World J Surg 2000;24: 971-5. 8. Ready AR, Barnes AD. Complications of thyroidectomy. Br J Surg 1994;81:1555-6. 9. Al Suliman NN, Ryttov NF, Qvist N, Blichert-Toft M, Graversen HP. Experience in a specialist thyroid surgery unit: a demographic study, surgical complications and outcome. Eur J Surg 1997;163:13-20. 10. Thomusch O, Machens A, Sekulla C, Ukkat J, Bippert H, Gastinger I, et al. Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery: prospective multicenter study in Germany. World J Surg 2000;24:1335-41. 11. Hedayati N, McHenry CR. The clinical presentation and operative management of nodular and diffuse substernal thyroid disease. Am Surg 2002;68:245-52.
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ORIGINALES Hipoparatiroidismo e hipocalcemia en el postoperatorio de la cirugía del bocio multinodular. Estudio multivariante de los factores de riesgo
89.962
Antonio Ríos Zambudioa, José Manuel Rodríguez Gonzáleza, Nuria M. Torregrosa Péreza, Antonio Piñero Madronaa, Manuel Canteras Jordanab y Pascual Parrilla Paricioa a
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo I. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia. Departamento de Bioestadística. Universidad de Murcia. Murcia. España.
b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El hipoparatiroidismo es una de las complicaciones más importantes en los pacientes a los que se practica cirugía tiroidea. Nuestro objetivo es analizar a través de un estudio estadístico multivariante los factores de riesgo de desarrollo de hipoparatiroidismo transitorio y definitivo en el postoperatorio de la cirugía del bocio multinodular (BM). PACIENTES Y MÉTODO: Se han revisado de manera retrospectiva 672 casos de pacientes intervenidos de BM entre 1970 y 1999. Se consideró hipoparatiroidismo durante el postoperatorio inmediato si las cifras de calcio eran menores de 7,5 mg/dl o cuando siendo menores de 8,5 mg/dl el paciente presentaba síntomas por la hipocalcemia, y definitivo cuando las cifras de calcemia eran menores de 8,5 mg/dl al año de la cirugía. RESULTADOS: Se presentaron 75 casos de hipoparatiroidismo (11,2%), 20 de ellos sintomáticos (3%), y 6 persistieron como definitivos al año (0,9%). Los factores de riesgo para el desarrollo de hipoparatiroidismo durante el postoperatorio fueron el hipertiroidismo (p = 0,0370) y la técnica quirúrgica (p < 0,00001) (técnicas unilaterales frente a bilaterales), persistiendo en el análisis multivariante ambos factores. Al analizar sólo a los pacientes con hipoparatiroidismo definitivo, el factor de riesgo fue el BM tóxico (p = 0,0109), que se mantuvo como factor de riesgo independiente en el análisis multivariante (riesgo relativo = 2,3). CONCLUSIONES: El principal factor de riesgo de hipoparatiroidismo en la cirugía del BM es la presencia de hipertiroidismo asociado. Palabras clave: Bocio multinodular. Hipocalcemia. Hipoparatiroidismo. Factores de riesgo. Análisis multivariante.
Hypoparathyroidism and hypocalcemia following thyroid surgery by multinodular goiter. Multivariant study of the risk factors BACKGROUND AND OBJECTIVE: The hypoparathyroidism is one of the most important complications in the patients submitted to thyroid surgery. The aim is to analyze across a multivariate statistical analysis the risks factors for the development of transient and permanent hypoparathyroidism following the multinodular goiter (MG) surgery. PATIENTS AND METHOD: Between 1970 and 1999, 672 thyroidectomies by MG were reviewed. It was considered transient hypoparathyroidism when the calcemia was minor of 7.5 mg/dl or when being minors of 8.5 mg/dl the patient was presenting symptomatology for the hipocalcemia. The hypoparathyroidsm was considered permanent when the calcemia was minor of 8.5 mg/dl to the year of the surgery. RESULTS: The hypoparathyroidism appeared in 75 patients (11.2%), 20 with symptomatology (3%), persisting like permanent 6 cases (0.9%). The risk factors for the development of this were the hyperthyroidism (p = 0.0370), and the surgical technique (p < 0.00001) (unilateral versus bilateral surgery), persisting in the multivariate analysis both variables. With respect to the permanent hypoparathyroidism, the risk factor was the toxic MG (p = 0.0109), persisting as independent risk factor in the multivariate analysis (RR = 2.3). CONCLUSIONS: The principal risk factor of permanent hypoparathyroidism in the MG surgery is the presence of hyperthyroidism. Key words: Multinodular goiter. Hypocalcemia. Hypoparathyroidism. Risk factors. Multivariate analysis.
Correspondencia: Dr. A. Ríos Zambudio. Avda de la Libertad, 208. 30007 Casillas. Murcia. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 28-4-2003; aceptado para su publicación el 7-10-2003. 17
El bocio multinodular (BM) es la enfermedad tiroidea más prevalente y la mayoría de los países del centro y el sur de Europa tienen áreas de bocio endémico1-4. Por ello, esta enfermedad tiroidea supone un gran volumen de enfermos en los servicios quirúrgicos, si bien hay que recordar que es un trastorno benigno que suele afectar a población relativamente joven. Ello hace que no sean aceptables altos índices de morbilidad quirúrgica, sobre todo cuando existen opciones terapéuticas médicas en los casos que precisan tratamiento1,5. El hipoparatiroidismo es una de las complicaciones más importantes en los pacientes a los que se practica cirugía tiroidea6-9. Los factores de riesgo para su desarrollo no se han investigado de forma sistemática y son pocos los estudios que realizan análisis multivariantes para valorar el impacto de cada uno de los factores de riesgo implicados10. Posiblemente este hecho se debe al escaso número de series amplias de BM10 que permitan realizar un análisis estadístico de una complicación que presenta una incidencia, cuando es definitiva, que oscila entre el 0,1 y el 4%6-11. Nuestro objetivo es analizar, a través de un estudio estadístico multivariante, los factores de riesgo para el desarrollo de hipoparatiroidismo, transitorio y definitivo, en el postoperatorio de la cirugía del BM. Pacientes y método Se han revisado de manera retrospectiva 672 casos de pacientes intervenidos de BM en nuestro servicio entre los años 1970 y 1999, ambos inclusive. La edad media (desviación estándar) fue de 48 (15) años (intervalo, 10-90 años), la gran mayoría mujeres (n = 617; 92%). El 22% (n = 147) residía en zonas bociógenas y en el 7% (n = 49) se detectaron antecedentes familiares de enfermedad tiroidea. Tenían antecedentes de cirugía tiroidea parcial previa por bocio uni o multinodular 46 (6,8%) pacientes: 22 hemitiroidectomías (exéresis del hemitiroides junto con el istmo), 17 hemitiroidectomías subtotales (hemitiroidectomía dejando la cara posterior de la glándula que se encuentra pegada a la tráquea y una pequeña porción de tejido tiroideo de unos 2 g de peso), 4 tiroidectomías subtotales bilaterales (exéresis del tiroides dejando la cara posterior de la glándula pegada a la tráquea y una pequeña porción de tejido tiroideo de unos 2 g de peso en cada lado tiroideo) y 3 técnicas de Dunhill (exéresis del hemitiroides más afectado junto con ampliación al istmo, y hemitiroidectomía subtotal unilateral contralateral). El tiempo medio de Med Clin (Barc) 2004;122(10):365-8
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RÍOS ZAMBUDIO A, ET AL. HIPOPARATIROIDISMO E HIPOCALCEMIA EN EL POSTOPERATORIO DE LA CIRUGÍA DEL BOCIO MULTINODULAR. ESTUDIO MULTIVARIANTE DE LOS FACTORES DE RIESGO
TABLA 1 Variables asociadas con el hipoparatiroidismo postoperatorio. Análisis bivariante Variable
Edad media (DE), años Sexo Varones (n = 55) Mujeres (n = 617) Cirugía previa No (n = 626) Sí (n = 46) Asintomático No (n = 274) Sí (n = 398) Hipertiroidismo No (n = 560) Sí (n = 112) Síndromes compresivos No (n = 515) Sí (n = 157) Componente intratorácico No (n = 425) Sí (n = 247) Grado del bocio 0-I (n = 105) II (n = 410) III (n = 157) Duración de la cirugía (min) Experiencia del cirujano Endocrino (n = 532) No endocrino (n = 140) Técnica quirúrgica TT (n = 413) TS (n = 43) Dunhill (n = 54) Completar tiroidectomía (n = 24) Hemitiroidectomía (n = 113) HSU (n = 25) Identificación de paratiroides Ninguna (n = 176) 1 (n = 15) 2 (n = 160) 3 (n = 57) 4 (n = 264) Carcinoma tiroideo asociado No (n = 613) Sí (n = 59)
Hipoparatiroidismo postoperatorio (n = 75)
Sin hipoparatiroidismo postoperatorio (n = 596)
p
51 (12)
48 (15)
0,0829
5 (7%) 66 (93%)
50 (8%) 547 (92%)
0,6109
74 (98,7%) 1 (1,3%)
552 (92,5%) 45 (7,5%)
0,0549
35 (47%) 40 (53%)
239 (40%) 358 (60%)
0,2705
52 (69%) 508 (85%)
23 (31%) 89 (15%)
0,0370
59 (79%) 16 (21%)
456 (76%) 141 (24%)
0,6594
44 (59%) 31 (41%)
381 (64%) 216 (36%)
0,3830
5 (7%) 54 (72%) 16 (21%) 107 (33)
100 (16%) 356 (60%) 141 (24%) 103 (36)
0,0537
63 (84%) 8 (16%)
465 (78%) 132 (22%)
0,1214
60 (80%) 3 (4%) 5 (6,7%) 6 (8%) 1 (1,3%) 0 (0%)
353 (59%) 40 (6,7%) 49 (8,2%) 18 (3%) 112 (18,8%) 25 (4,2%)
18 (24%) 1 (1%) 14 (19%) 12 (16%) 31 (41%)
158 (26%) 14 (2%) 146 (24%) 45 (8%) 233 (39%)
0,1501
70 (93%) 5 (7%)
543 (91%) 54 (9%)
0,5326
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Análisis estadístico Se aplicó la prueba de la χ2 cumplimentada con el análisis de residuos y el test de la t de Student. Para la determinación y evaluación de riesgos múltiples se realizó un análisis de regresión logística utilizando las variables que en el análisis bivariante dieron una asociación significativa. Las diferencias se consideraron significativas para unos valores de p inferiores a 0,05.
Resultados
0,9856
< 0,00001
DE: desviación estándar; TT: tiroidectomía total; TS: tiroidectomía subtotal bilateral; HSU: hemitiroidectomía subtotal unilateral.
evolución previo a la cirugía fue de 90 (80) meses (intervalo, 10-340 meses), estando el 59% (n = 398) asintomáticos. La clínica más frecuente fue la compresiva (n = 157; 23%), seguida del hipertiroidismo (n = 112; 17%). En la exploración, el bocio era grado 0 (no se ve ni se palpa) en 6 casos (0,9%), que correspondían a 4 bocios mayoritariamente intratorácicos y 2 ectópicos; grado I (no se ve pero se palpa) en 99 casos (15%); grado II (se ve y se palpa) en 410 (61%), y grado III (compromete estructuras vecinas) en los restantes 157 (23%). El BM era unilateral en 134 casos (20%) y bilateral en el resto (80%). El estudio preoperatorio incluyó de forma habitual analítica completa con determinación de hormonas tiroideas, radiología simple cervicotorácica y ecografía cervical. Las indicaciones de cirugía más frecuentes fueron la sospecha de malignidad (31%), los síntomas compresivos (22%), el bocio intratorácico (12%) y el hipertiroidismo (12%). En el momento de la cirugía todos los pacientes estaban eutiroideos. Así, en los bocios tóxicos se administró tratamiento con antitiroideos, y en ningún caso se había administrado radioyodo. La técnica quirúrgica más realizada fue la tiroidectomía total (n = 413; 62%), seguida de la hemitiroidectomía (n = 109; 16%) y la de Dunhill (n = 54; 8%). Se identificó componente intratorácico del bocio según el concepto de Eschapase12 (bocio que en posición operatoria tiene su borde inferior al menos 3 cm por debajo del manubrio esternal) en 247 pacientes (37%), siendo 2 de ellos ectópicos en mediastino posterior. En cuanto a las paratiroides, se identificaron 3 o 4 en 321 casos (48%), 1 o 2 en 175 casos (26%), y en los 176 restantes (26%) no se identificó ninguna, estos últimos correspondientes
que no se pudo retirar el tratamiento conservando la normocalcemia se les realizó un estudio con hormona paratiroidea intacta (valores normales, 10-65 pg/dl). Las variables analizadas para valorar los factores de riesgo para desarrollar hipoparatiroidismo fueron la edad, el sexo, la cirugía previa, la situación clínica asintomática, el hipertiroidismo, la presencia de síntomas compresivos, el componente intratorácico del bocio, la gradación del bocio, la duración de la cirugía, la experiencia del cirujano, la técnica quirúrgica, la identificación de las glándulas paratiroides y la presencia de un carcinoma tiroideo asociado.
sobre todo a cirugía unilateral. En 20 casos se objetivó que una paratiroides había sido extirpada o quedado desvascularizada. En 11 de ellos se realizó un autotrasplante en el músculo esternocleidomastoideo. El 79% (n = 532) fueron intervenidos por cirujanos con experiencia endocrinológica (cirujanos con más de 100 cirugías tiroideas previas13), y el 21% restante, por cirujanos con poca experiencia endocrinólogica. El peso medio del bocio extirpado fue de 99 (79) g (intervalo, 40-1.510 g) y en 59 casos (8,8%) asociaba un carcinoma tiroideo (papilar en 48, folicular en 6, medular en 2, coincidentes papilar/folicular y medular en 2 y anaplásico en 1). Se consideró hipoparatiroidismo durante el postoperatorio inmediato cuando las cifras de calcio eran menores de 7,5 mg/dl o cuando siendo menores de 8,5 mg/dl el paciente presentaba sintomatología por la hipocalcemia7. Se consideró hipoparatiroidismo definitivo la presencia de cifras de calcemia menores de 8,5 mg/dl al año de la cirugía. La determinación de calcio en el postoperatorio inmediato se realizó de forma sistemática a las 24 h en los pacientes a los que se practicó una tiroidectomía total y en las técnicas parciales con cirugía bilateral. En el resto de las técnicas parciales unilaterales, sólo se llevó a cabo cuando había síntomas compatibles con hipocalcemia. Si se confirmó la presencia de hipoparatiroidismo, se instauró tratamiento con calcio y/o vitamina D, inicialmente intravenoso y luego oral. Se siguió mensualmente a los pacientes con hipoparatiroidismo durante el primer año y, según las cifras de calcemia, el tratamiento se fue aumentando o disminuyendo en un 50% hasta que el paciente quedó normocalcémico y sin tratamiento. A los pacientes a los
La calcemia no se determinó en 134 casos (20%), todos ellos pacientes asintomáticos con cirugía parcial unilateral. En el 77% restante, el valor medio de las cifras de calcemia fue de 7,8 (0,8) mg/dl (intervalo, 5,1-10,1 mg/dl); presentaron hipoparatiroidismo postoperatorio 75 pacientes (11,2%), 20 de ellos sintomáticos (3%). De los 11 casos en los que se había realizado autotrasplante paratiroideo, en 4 (36%) se objetivó hipoparatiroidismo. La mayoría de estos hipoparatiroidismos postoperatorios fueron transitorios (92%) y presentaron normalización de la calcemia sin tratamiento con suplementos de calcio ni vitamina D al tercer mes poscirugía. Al estudiar a los pacientes que durante el postoperatorio presentaron hipoparatiroidismo, se observó, en el análisis bivariante, que las variables que se asociaban significativamente a su presencia eran el hipertiroidismo (p = 0,0370) y la técnica quirúrgica (p < 0,00001) (tabla 1). En el análisis multivariante, las 2 variables persistieron como factores de riesgo independientes para el desarrollo de hipoparatiroidismo en la cirugía del BM (tabla 2). Así, el hipertiroidismo aumentó casi al doble el riesgo de lesión paratiroidea (riesgo relativo [RR] = 1,76). En cuanto a la técnica quirúrgica, las unilaterales (hemitiroidectomía y hemitiroidectomía subtotal) presentaron menor riesgo que las bilaterales (técnica de Dunhill, tiroidectomía subtotal bilateral y tiroidectomía total). Entre las técnicas bilaterales, las diferencias no llegaron a la significación estadística. Sin embargo, sí aumentó el riesgo de lesión paratiroidea el completar la tiroidectomía en pacientes con bocio recidivado (RR = 1,67), como puede verse en la tabla 2. De los 75 casos de hipoparatiroidismo durante el postoperatorio inmediato, 6 (0,9%) persistieron como definitivos. En todos ellos las cifras de paratirina (PTH) intacta se mantuvieron por debajo de 8 pg/dl. En los 4 pacientes con autotrasplante paratiroideo que habían presentado hipoparatiroidismo postoperatorio se normalizó la calcemia sin tratamiento an18
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tes del cuarto mes de seguimiento. Uno de los pacientes con hipoparatiroidismo definitivo había presentado cifras de calcemia durante el postoperatorio inmediato dentro de los rangos que no permitían considerarlo como tal. Posteriormente, en uno de los controles en la consulta externa, el paciente refirió síntomas compatibles con hipocalcemia, y el diagnóstico quedó confirmado con la determinación de calcio y PTH intacta en sangre. En el análisis bivariante la variable que favoreció su aparición fue el BM tóxico (p = 0,0109) (tabla 3), que se mantuvo como factor de riesgo independiente en el análisis multivariante (RR = 2,28) (tabla 4).
TABLA 2 Variables asociadas con el hipoparatiroidismo postoperatorio. Análisis multivariante Variable
Coeficiente de regresión (β) Error estándar
Hipertiroidismo No (n = 560) Sí (n = 112) Técnica quirúrgica TT (n = 413) TS (n = 43) Dunhill (n = 54) Completar tiroidectomía (n = 24) Hemitiroidectomía (n = 113) HSU (n = 25)
–0,28056
0,1425
–1,3962 –1,7244 0,67921 –0,69425 –5,46135
1,144 1,083 0,1408 0,00001 0,04102
Odds ratio (IC)
p
1 1,76 (2,33-1,32)
0,0401
1 0,0001 0,77 (7,6-0,08) 0,62 (5,4-0,07) 1,67 (2,22-1,26) 0,20 (0,20-0,20) 0,006 (0,007-0,006)
IC: intervalo de confianza; TT: tiroidectomía total; TS: tiroidectomía subtotal bilateral; HSU: hemitiroidectomía subtotal unilateral.
TABLA 3 Discusión El gran problema a la hora de valorar la incidencia del hipoparatiroidismo transitorio es la falta de consenso en cómo definirlo. Así, hay autores que distinguen la hipocalcemia asintomática del hipoparatiroidismo, los que consideran como tal cualquier cifra de calcio por debajo del intervalo normal, y los que marcan un valor de calcio aún más por debajo del intervalo normal, que también varía de unos estudios a otros. Teniendo en cuenta estas consideraciones, la incidencia del hipoparatiroidismo transitorio oscila entre el 0,22 y el 50% según las series6-7,10,12-24. En este estudio se ha considerado hipoparatiroidismo postoperatorio las cifras de calcemia inferiores a 7,5 mg/dl, ya que por debajo de estas cifras el riesgo de desarrollar signos y síntomas derivados de la hipocalcemia es alto. Según esta definición, el porcentaje de hipoparatiroidismo en nuestra serie fue del 11,2%, de los que resultaron definitivos el 0,9%, que corresponde a 6 pacientes, de los que 1 había presentado cifras de calcemia normales durante el postoperatorio inmediato, aunque posteriormente comenzó con síntomas de hipocalcemia , lo que permitió detectar dicho hipoparatiroidismo. Este hecho, aunque infrecuente, ocurre; así, se han descrito hipoparatiroidismos, incluso con convulsiones, pasados más de 25 años de la tiroidectomía, pues los cambios arterioscleróticos y la formación de cicatrices disminuyen el riego sanguíneo a la glándula paratiroidea y, progresivamente, su función25. En nuestro estudio hay un subgrupo de pacientes con un perfil muy definido a los que no se determinó la calcemia. Eran pacientes con bocios unilaterales sin factores de riesgo (no intratorácicos ni tóxicos y sin cirugía tiroidea previa) a los que se realizó cirugía unilateral sin presentarse ninguna incidencia operatoria. En pacientes con este perfil clínico y quirúrgico se han descrito ocasionalmente hipocalcemias26. Sin embargo, hay que recordar que en este estudio se define la hipocalcemia por valo19
Variables asociadas con el hipoparatiroidismo definitivo. Análisis multivariante Hipoparatiroidismo (n = 6)
Variable
Edad media (DE), años Sexo Varón (n = 55) Mujer (n = 617) Cirugía previa No (n = 626) Sí (n = 46) Asintomático: No (n = 274) Sí (n = 398) Hipertiroidismo No (n = 560) Sí (n = 112) Síndromes compresivos No (n = 515) Sí (n = 157) Componente intratorácico No (n = 425) Sí (n = 247) Grado del bocio Grado 0-I (n = 105) Grado II (n = 410) Grado III (n = 157) Duración de la cirugía (min) Experiencia del cirujano Endocrino (n = 532) No endocrino (n = 140) Técnica quirúrgica: TT (n = 413) TS (n = 43) Dunhill (n = 54) Completar tiroidectomía (n = 24) Hemitiroidectomía (n = 113) HSU (n = 25) Identificación de paratiroides Ninguna (n = 176) 1 (n = 15) 2 (n = 160) 3 (n = 57) 4 (n = 264) Carcinoma tiroideo asociado No (n = 613) Sí (n = 59)
Sin hipoparatiroidismo (n = 666)
p
49 (15)
0,1040
0 (0%) 6 (100%)
55 (8%) 611 (92%)
0,3956
6 (100%) 0 (0%)
620 (93%) 46 (7%)
0,4405
3 (50%) 3 (50%)
271 (41%) 395 (59%)
0,5932
3 (50%) 3 (50%)
557 (84%) 109 (16%)
0,0109
6 (100%) 0 (0%)
509 (76%) 157 (24%)
0,1162
5 (83%) 1 (17%)
420 (63%) 246 (37%)
0,1523
1 (17%) 4 (66%) 1 (17%) 114 (21)
104 (16%) 406 (61%) 156 (23%) 103 (36)
0,0657
6 (100%) 0 (0%)
524 (79%) 140 (21%)
0,1444
5 (83%) 0 (0%) 1 (17%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
408 (61%) 43 (7%) 53 (8%) 24 (4%) 113 (17%) 25 (4%)
0,6137
1 (17%) 0 (0%) 1 (17%) 1 (17%) 3 (49%)
175 (26%) 15 (2%) 159 (24%) 56 (8%) 261 (39%)
0,2501
5 (83%) 1 (17%)
608 (91%) 58 (9%)
0,6362
44 (10)
0,1667
DE: desviación estándar; TT: tiroidectomía total; TS: tiroidectomía subtotal bilateral; HSU: hemitiroidectomía subtotal unilateral.
TABLA 4 Variables asociadas con el hipoparatiroidismo definitivo. Análisis multivariante Variable
Hipertiroidismo No (n = 560) Sí (n =112)
Coeficiente de regresión (β)
Error estándar
Odds ratio (IC)
p
0,82479
0,3601
1 2,28 (4,69-1,11)
0,0226
IC: intervalo de confianza.
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04 365-368 ORIG
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RÍOS ZAMBUDIO A, ET AL. HIPOPARATIROIDISMO E HIPOCALCEMIA EN EL POSTOPERATORIO DE LA CIRUGÍA DEL BOCIO MULTINODULAR. ESTUDIO MULTIVARIANTE DE LOS FACTORES DE RIESGO
res inferiores a 7,5 mg/dl y en este subgrupo de pacientes son excepcionales dichas hipocalcemias26,27. En este sentido, de los 138 bocios con cirugía unilateral, sólo en los 4 donde la extirpación fue dificultosa se determinó la calcemia, presentándose sólo un hipoparatiroidismo transitorio (7,4 mg/dl). Dado que la posibilidad de hipoparatiroidismo es excepcional en estos pacientes, sería un sesgo suprimirlos, pues en la cirugía unilateral sólo quedarían los casos con cirugía dificultosa. El sexo y la edad no se han mostrado como factores de riesgo. Sólo Thomusch et al10 han mostrado que el sexo femenino incrementa el riesgo de hipoparatiroidismo en 2-2,3 veces, y en el análisis de regresión logística persiste como un factor de riesgo adicional (RR = 2,1-2,4). La identificación intraoperatoria de las paratiroides se ha propuesto como un factor importante para evitar lesiones paratiroideas. Así, hay autores22 que muestran que la identificación de al menos 3 paratiroides disminuye significativamente el índice de hipoparatiroidismo. Sin embargo, este hecho no ha sido confirmado en otros estudios, e incluso hay algunos que muestran un aumento de hipoparatiroidismos10. En nuestra serie la identificación de las glándulas paratiroides no ha influido en el desarrollo de hipoparatiroidismo, posiblemente porque se realiza la disección capsular, lo cual disminuye las lesiones recurrenciales y paratiroideas13. La técnica quirúrgica es un factor importante en la presencia de hipoparatiroidismo, sobre todo del transitorio6, cuya incidencia se incrementa en función de la extensión de la cirugía10,12,16,28. Las reintervenciones aumentan la incidencia de esta complicación6,21-22. Así, en nuestra serie presenta casi el doble de riesgo de hipoparatiroidismo postoperatorio que la tiroidectomía total (tablas 1 y 2), y no es mayor porque la cirugía del bocio recidivado sólo la realizan cirujanos con experiencia endocrinológica en nuestro servicio. Thomusch et al10 observaron que la amplitud de la resección y el bocio recidivado se comportaban como factores independientes de riesgo para el desarrollo de complicaciones. La experiencia en cirugía endocrinológica del cirujano es un factor importante para disminuir las complicaciones19 y, por tanto, es fundamental la formación de los cirujanos20,29,30. En nuestra serie, la experiencia no es un factor significativo de riesgo, y pensamos que este hecho puede deberse a que la cirugía bilateral y las recidivas, en su gran mayoría corren a cargo de cirujanos con experiencia endocrinológica. Para disminuir el índice de hipoparatiroidismo, tanto transitorio como definitivo, en los últimos años se está realizando de forma sistemática el autotrasplante paratiroideo en el músculo esternocleidomastoideo de toda paratiroides que se haya
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extirpado o haya quedado sin vascularización viable16,31-34. En esta serie de BM lo hemos llegado a realizar en 11 pacientes, y ninguno de ellos ha desarrollado hipoparatiroidismo definitivo. En nuestra serie el principal factor de riesgo independiente de lesión paratiroidea es la cirugía por BM tóxico, tanto para los hipoparatiroidismos postoperatorios (RR = 1,7) como para los definitivos (RR = 2,3). En la mayoría de los estudios el hipertiroidismo presenta mayor índice de complicaciones, tanto de hipoparatiroidismos (3,814%) como de lesiones recurrenciales (4-13%)18. Thomusch et al10 demuestran que es un factor de riesgo para desarrollar complicaciones quirúrgicas y observan un mayor índice de hipoparatiroidismo (RR = 2,8), aunque no de parálisis recurrencial. Hay que recordar que el bocio tóxico presenta mayor vascularización y adherencias más graves entre la cápsula tiroidea y las glándulas paratiroides, lo cual contribuye a la hemorragia y reduce la visibilidad durante la disección, lo que justifica la mayor frecuencia de lesiones. No todos los autores muestran un mayor índice de complicaciones; así, Deus et al33 no encuentran mayor riesgo de complicaciones en el BM tóxico tras analizar una serie de 680 pacientes con BM, de los que el 23% eran tóxicos. Es preciso recordar que la hipocalcemia en el postoperatorio inmediato del hipertiroidismo puede ser por absorción ósea de calcio y no por lesión paratiroidea7,35-37. En conclusión, el principal factor de riesgo de hipoparatiroidismo definitivo en la cirugía del BM es la presencia de hipertiroidismo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Hurley DL, Gharib H. Evaluation and management of multinodular goiter. Otolaryngol Clin North Am 1996;29:527-40. 2. Röher HD, Goretzki PE. Management of goiter and thyroid nodules in an area of endemic goiter. Surg Clin North Am 1987;67:233-49. 3. Wiersinga WM. Determinants of outcome in sporadic nontoxic goiter. Thyroidology 1992;4:41-3. 4. Delange F, Burgi H. Iodine deficiency disorders in Europe. Bull World Health Organ 1989;67: 317-25. 5. Berghout A, Wiersinga WM, Drexhage HA, Smits NJ, Touler JL. Comparison of placebo with L-thyroxine alone or with carbimazole for treatment of sporadic non toxic goitre. Lancet 1990;336:193-7. 6. Seiler CA, Glaser C, Wagner HE. Thyroid gland surgery in an endemic region. World J Surg 1996;20:593-7. 7. Reeve T, Thompson NW. Complications of thyroid surgery: how to avoid them, how to manage them, and observations on their possible effect on the whole patient. World J Surg 2000;24: 971-5. 8. Ready AR, Barnes AD. Complications of thyroidectomy. Br J Surg 1994;81:1555-6. 9. Al Suliman NN, Ryttov NF, Qvist N, Blichert-Toft M, Graversen HP. Experience in a specialist thyroid surgery unit: a demographic study, surgical complications and outcome. Eur J Surg 1997;163:13-20. 10. Thomusch O, Machens A, Sekulla C, Ukkat J, Bippert H, Gastinger I, et al. Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery: prospective multicenter study in Germany. World J Surg 2000;24:1335-41. 11. Hedayati N, McHenry CR. The clinical presentation and operative management of nodular and diffuse substernal thyroid disease. Am Surg 2002;68:245-52.
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