Indicaciones del trasplante cardiaco

Indicaciones del trasplante cardiaco

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Indicaciones del trasplante cardiaco P. García-Pavía, L. Nombela Franco, J. Segovia y L.A. Alonso-Pulpón Unidad de...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones del trasplante cardiaco P. García-Pavía, L. Nombela Franco, J. Segovia y L.A. Alonso-Pulpón Unidad de Trasplante Cardiaco e Insuficiencia Cardiaca Avanzada. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España.

Indicación de trasplante cardiaco La indicación y el momento en el cual debe realizarse el trasplante cardiaco (TxC) deben basarse tanto en el conocimiento de la historia natural de la cardiopatía y de sus alternativas terapéuticas, como en una correcta evaluación funcional. En la tabla 1 se recogen las indicaciones actuales de TxC propuestas en las guías ACC/AHA para la evaluación y tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC)1. Más adelante se discutirán las contraindicaciones para un TxC, que hoy se prefieren denominar condiciones de riesgo de TxC. La mayoría de los programas de TxC no tienen un límite de edad fijo, pero en general, a partir de los 65 años los pacientes son seleccionados rigurosamente y deben estar libres de comorbilidades. La insuficiencia renal moderada o grave también se considera una contraindicación para el TxC (salvo que el paciente sea candidato a trasplante combinado cardiaco y renal) debido al efecto nefrotóxico añadido de los inmunosupresores. Además de los parámetros clínicos y funcionales hay otros con valor pronóstico en la IC avanzada que deben

TABLA 1

Indicaciones para trasplante cardiaco Absolutas en pacientes elegibles Compromiso hemodinámico por insuficiencia cardiaca   Shock cardiogénico refractario   Dependencia de inotropos intravenosos para mantener una perfusión adecuada Consumo pico de oxígeno ≤ 10 ml/kg/min alcanzando el umbral anaerobio Isquemia grave que limita la actividad rutinaria, no susceptible de revascularización con FEVI < 30% Arritmias ventriculares sintomáticas recurrentes refractarias a todo tratamiento Relativas Consumo pico de oxígeno 11-14 ml/kg/min junto con limitación para las actividades de la vida diaria Inestabilidad recurrente entre el balance de líquidos y la función renal no debida a incumplimiento terapéutico Isquemia inestable recurrente no susceptible de revascularización con FEVI > 30% Indicaciones insuficientes FEVI baja Antecedentes de grado funcional III-IV de la NYHA Angina de esfuerzo estable con FEVI > 20% Arritmias ventriculares previas Consumo de oxígeno ≥ 15 ml/kg/min sin otras indicaciones FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NYHA: New York Heart Association.

2860    Medicine. 2009;10(42):2860-1

valorarse a la hora de indicar un TxC2. Entre ellos se ­encuentran parámetros bioquímicos (creatinina, sodio, ácido úrico, colesterol, hemoglobina, etc.), neurohormonales (péptido natriurético, noradrenalina, etc.), ecocardiográficos (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] y derecho [FEVD], tiempo de desaceleración de la onda E, grado de insuficiencia mitral, movimiento sistólico de la válvula tricúspide [TAPSE], etc.), hemodinámicas (presión capilar pulmonar e índice cardiaco), electrofisiológicos, etc.

Valoración de las comorbilidades como factores de riesgo y las contraindicaciones absolutas El estudio preoperatorio de los pacientes considerados para TxC incluye una serie de valoraciones con la finalidad de: revisar y confirmar la indicación de TxC; excluir las contraindicaciones o condiciones de riesgo y recopilar información necesaria para el seguimiento posTxC. Esta evaluación debe realizarse por un equipo especializado y multidisciplinar. Las contraindicaciones absolutas son cada vez más escasas y, por ello, se prefiere hablar de condiciones que aumentan la morbilidad/mortalidad posTxC y que por sí mismas, o en combinación con otros factores, llevan a desestimar el TxC. El Consenso de los Grupos Españoles de Trasplante Cardiaco3 distingue factores que son contraindicaciones absolutas, relativas mayores y relativas menores (tabla 2). El TxC se desaconseja en presencia de: 1. Una contraindicación absoluta. 2. Dos contraindicaciones relativas mayores. 3. Una contraindicación relativa mayor y dos contraindicaciones relativas menores. En el caso de que concurran tres contraindicaciones relativas menores se deberá individualizar la indicación de TxC. La mayor parte de los centros excluyen pacientes con una resistencia vascular pulmonar superior a 4-6 unidades Wood, o con un gradiente transpulmonar superior a 15 mmHg. En esta situación debe valorarse el trasplante cardiopulmonar. La elección de un donante con superficie corporal mayor que la del receptor puede ayudar a paliar este grave pro­ blema.

Indicaciones del trasplante cardiaco TABLA 2

Contraindicaciones para trasplante cardiaco Contraindicaciones absolutas Enfermedades sistémicas concomitantes de mal pronóstico Neoplasias malignas con posibilidades de recidiva (exige valoración oncológica) Diabetes mellitus con afectación orgánica extracardiaca: retinopatía, nefropatía o neuropatía Enfermedad ateroesclerótica severa cerebral o vascular periférica Hipertensión arterial pulmonar severa (GTP > 15 mmHg y RVP > 5 UW) e irreversible (si con fármacos vasodilatadores pulmonares no disminuye a GTP < 12 mmHg y RVP < 2,5 UW) Enfermedad pulmonar severa (FEV1< 40%, CVF < 50%) Infección activa no controlada Enfermedad ulcerosa o diverticular activas Muy alto riesgo de incumplimiento terapéutico por motivos psiquiátricos, psicosociales o de abuso de drogas Edad biológica avanzada con expectativa de vida menor de 5 años con independencia de enfermedad cardiaca

Criterios de aceptación de candidatos a trasplante cardiaco urgente Pacientes críticos susceptibles de TxC de extrema urgencia (urgencia 0). En todo paciente con shock cardiogénico o IC crónica agudizada (en espera de TxC electivo), menor de 65 años, con alto riesgo de muerte a pesar de estar bajo una terapia óptima y sin opciones quirúrgicas razonables. Indicaciones establecidas: 1. Retrasplante por fallo primario del injerto de menos de 48 horas de evolución. 2. Shock cardiogénico susceptible de TxC con asistencia ventricular o balón de contrapulsación intraórtico o con fármacos vasoactivos a dosis altas y ventilación mecánica.

Contraindicaciones relativas mayores Peso > 150% del peso ideal Infección por VIH Diabetes mellitus sin afectación orgánica extracardiaca Enfermedad ateroesclerótica ligera-moderada cerebral o vascular periférica VHC de alto riesgo Diabetes mellitus con afectación/ insuficiencia renal en hemodiálisis (posibilidad de trasplante combinado) Cirrosis (posibilidad de trasplante combinado) Edad biológica superior a 65 años Contraindicaciones relativas menores

Bibliografía •  Importante ••  Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔   Hunt SA, American College of Cardiology; American Heart •• Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Commit-

Peso del 120 al 150% del peso ideal

1.

Neoplasias de baja probabilidad de recidiva

tee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2005;46: e1-82.   Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, Russell S, Uber PA, Pa2. rameshwar J, et al. Listing criteria for heart transplantation: International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates--2006. J Heart Lung Transplant. 2006;25:1024-42.   Crespo Leiro MG, Almenar Bonet L, Alonso-Pulpón L, Cam3. preciós M, Cuenca Castillo JJ, de la Fuente Galván L, et al. Conferencia de Consenso de los Grupos Españoles de Trasplante Cardiaco. Rev Esp Cardiol. 2007; 7 Supl B:4-54.

Osteoporosis Enfermedad pulmonar no grave (FEV1 > 40% del teórico, CVF > 50%) Enfermedad ateroesclerótica ligera-moderada cerebral o vascular periférica VHB o VHC de bajo riesgo Afectación renal no grave sin hemodiálisis Afectación hepática no grave sin cirrosis (posibilidad de trasplante combinado) Riesgo de incumplimiento terapéutico por motivos psiquiátricos, psicosociales o de abuso de drogas previo Abuso de tabaco y/o alcohol CVF: capacidad vital forzada; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; GTP: gradiente transpulmonar (presión media arteria pulmonar – presión capilar pulmonar); RVP: resistencias vasculares pulmonares (GTP/gasto cardiaco); UW: unidades Wood; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

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Medicine. 2009;10(42):2860-1    2861