Intérêt de l'évaluation clinique en hôpital de jour pour jeunes enfants

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Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 53 (2005) 91–96 http://france.elsevier.com/direct/NEUADO/

Intérêt de l’évaluation clinique en hôpital de jour pour jeunes enfants Importance of clinical evaluation for young children during a psychiatric hospitalization F. Tanguy * Psychologue clinicienne, service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, hôpital Bichat, 124, boulevard Ney, 75018 Paris, France Reçu le 22 mai 2003 ; accepté le 20 janvier 2004

Résumé L’étude longitudinale de trois enfants pris en charge en hôpital de jour entre quatre ans et sept ans proposée ici cherche à montrer l’importante évolution, mise en évidence par des évaluations psychologiques, tant intellectuelle, cognitive que comportementale et affective qu’un suivi intensif, individualisé et long peut permettre si l’alliance thérapeutique avec la famille est de qualité. Nous insistons aussi sur l’importance d’un dépistage précoce et d’un accompagnement des familles vers l’acceptation de ce type d’orientation. Elle permet également une discussion diagnostique entre troubles autistiques et troubles de l’attachement, la formulation d’hypothèses pronostiques et une réflexion sur les dispositifs thérapeutiques. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract This longitudinal study examined in three children (ages 4–7) during a psychiatric day hospitalization. This study aims to show the extraordinary evolution, observed by psychologic evaluation, of intellectual, cognitive, behavioral and affective domains that a lengthy, intensive and individualized hospitalization might produce if the relations with the family are of good quality. The study indicates the importance of an early detection and of the work with the families for them to be able to accept this type of orientation. Finally, we discuss differential diagnosis of autism and attachment disorders, make hypothesis about prognosis and consider the therapeutic methods. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Évaluation psychologique ; Hôpital de jour ; Jeunes enfants ; Troubles envahissants du développement ; Familles africaines Keywords: Psychological evaluation; Psychiatric hospitalisation; Young children; Pervasive development disorders; African families

1. Introduction Cette étude longitudinale voudrait montrer l’évolution de trois enfants en hôpital de jour de façon à la fois quantitative et qualitative, chercher les éléments qui pourraient être significatifs pour argumenter l’importance des soins précoces et intensifs, et observer si l’on peut retrouver des points communs dans les histoires familiales qui pourraient nécessiter une prise en considération sur le plan thérapeutique.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Tanguy). © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.neurenf.2004.01.002

Nous chercherons aussi les éléments qui peuvent expliquer les changements rapides chez les enfants en discutant les diagnostics à l’entrée et à la sortie, et les éléments pronostiques en faveur d’une orientation en milieu scolaire ordinaire. 2. Étude longitudinale 2.1. Présentation des enfants de l’étude 2.1.1. Origine Les trois enfants de l’étude sont tous d’origine africaine : S est originaire de Côte d’Ivoire ; P de Côte d’Ivoire par sa mère et du Sénégal par son père ; M de Guinée.

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2.1.2. Langues Les parents des trois enfants parlent le français. Pour S et P, au moins un des deux parents lit et écrit le français. Pour M, la mère ne lit ni n’écrit le français, le père le lit. À la maison, pour S, c’est le dida et le français qui sont utilisés. Pour P, c’est le français presque exclusivement. Pour M, c’est le dialecte du père, le atou, qui est essentiellement utilisé. 2.1.3. Arrivée en France, fratrie, activité professionnelle, histoire du couple Pour S, c’est la mère qui est arrivée la première en France environ trois ans avant la naissance de S ; le père est arrivé environ deux ans après. Mme avait laissé en Afrique sa fille aînée et son fils cadet revenus par la suite en France l’un après l’autre alors que S était petit. À l’entrée de S à l’HDJ (hôpital de jour) S a donc une sœur de 11 ans et un frère de huit ans. S est ainsi le 1er enfant élevé par Mme. Mr a travaillé pendant neuf mois en France puis est devenu chômeur de longue durée. Mme travaille. Le couple s’est séparé alors que S avait presque six ans. Pour P, sa mère est arrivée en France neuf ans avant sa naissance. Le père travaille entre la France et le Sénégal mais ne voit que très peu son fils. Le couple s’est séparé pendant la grossesse. P est fils unique et vit désormais avec sa mère et son ami. Mme travaille. Pour M, sa mère est arrivée en France environ un an avant sa naissance. Le père est en France depuis dix ans à l’entrée de M à l’hôpital de jour. M a une sœur d’une année plus jeune que lui, et un frère de cinq ans plus jeune. Les parents sont ensemble. Mr travaille mais a vécu plusieurs périodes de chômage. Mme ne travaille pas. 2.1.4. Logement S vit dans un deux pièces à cinq personnes puis déménage pour un hôtel social. Avant trois ans, il a déménagé une fois. P vit dans un deux pièces. Il a déménagé quatre fois entre sa naissance et ses quatre ans et demi. M vit dans une pièce à cinq personnes. Il n’a jamais vécu de déménagement. 2.1.5. Grossesse, accouchement, allaitement Pour S, la grossesse s’est passée normalement sur le plan physique mais plus difficilement sur le plan psychique en raison de la maladie du père. S est né à terme d’un petit poids. Il n’a pas été allaité. Pour P, la naissance a eu lieu très prématurément par césarienne ; la prématurité (7 mois ; 1,4 kg) est liée à une souffrance fœtale par hématome rétroplacentaire, avec décollement placentaire ; il y a eu réanimation pendant dix jours puis couveuse pendant un mois. Pour M, la naissance a eu lieu à terme. Il a été allaité quatre mois, l’arrêt a eu lieu en raison de l’autre grossesse débutante.

2.1.6. Antécédents familiaux Pour S, Mr a des troubles psychosomatiques ou organiques sans étiologie retrouvée. Mme a été anxieuse pendant la grossesse et déprimée au moment de la séparation. Pour P, il y avait des antécédents de prématurité dans la famille. Mme était déprimée pendant la grossesse au moment de la séparation du couple. Pour M, il y a des antécédents de retard de langage dans la famille du père. Mme s’est sentie très isolée pour élever son premier enfant seule sans l’aide du groupe. Était-elle déprimée ? 2.1.7. Développement précoce S : a présenté un torticolis à quatre mois et une paralysie d’un bras à six mois. La tenue assise est acquise à six mois, la marche à 14 mois. Ont suivi des troubles alimentaires, des difficultés majeures de séparation, des troubles du sommeil (ne peut dormir seul) et de l’humeur (enfant qui pleurait souvent). La famille a déménagé quand S avait deux ans. C’est après qu’il commence à se boucher les oreilles. P a fait ses nuits à sept mois et a eu des troubles alimentaires très tôt. Il a ensuite refusé les solides. Il a également présenté des troubles sphinctériens (à 3 ans, ni propre de jour ni de nuit), des troubles du comportement (instabilité, stéréotypies gestuelles) et des troubles du sommeil (réveils nocturnes). A vécu de nombreux changements de nourrice avant ses 18 mois. La tenue assise est acquise à huit mois et demi, la marche à 15 mois. M a toujours été gardé par sa mère, qui ne sortait pratiquement pas la première année n’ayant ni famille ni amis en France et vivant difficilement l’éloignement du groupe. Il n’a présenté aucun signe inquiétant les parents la première année. La marche est acquise à 11 mois, la propreté de nuit à deux ans. En revanche, apparaît un retard de langage qui a d’abord fait penser à un trouble isolé, pour lequel une rééducation orthophonique a été proposée, associé toutefois à une agitation psychomotrice à trois ans à l’école et à la maison. Tous les trois présentent à trois ans un retard sévère du langage. Ces trois garçons sont tous nés en France, premier enfant ou premier élevé par la mère seule, de parents immigrés parlant bien le français. Leur mère a connu dans le premier temps de leur développement un sentiment de solitude, de nostalgie et d’isolement par rapport au groupe des femmes. Deux au moins ont présenté des troubles à expression somatique (alimentaires, sommeil) et tous les trois ont eu un retard dans le développement du langage et des particularités du développement de celui-ci ainsi que des troubles psychomoteurs (agitation et stéréotypies gestuelles pour deux d’entre eux, inhibition majeure pour S). Ils ont tous les trois été pris en charge précocement en CMP (S vers 2 ans et demi, P vers 2 ans et demi aussi, M vers 4 ans). La famille de S et de M ont eu un suivi ethnopsychiatrique.

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2.1.8. Symptomatologie à l’entrée à l’hôpital de jour À 4:6 ans : S est très collé à sa mère. Il a des mots-phrases, des écholalies, et utilise quelquefois le « je ». Pour obtenir quelque chose, il utilise la main de l’adulte. Il connaît des gestes conventionnels. Il est autonome pour manger et ne présente pas de sélection alimentaire mais a besoin de l’approbation de l’adulte et de s’accrocher au regard pour amorcer ses gestes. Il peut avoir tendance à se « remplir » sans avaler. Il n’est pas stable à table. Il sait se déshabiller seul mais ne sait pas s’habiller. Il s’intéresse aux légos, aux roues de voitures, aux publicités et aux empilages de cassettes ou cartes téléphoniques. Il sait jouer à cache-cache mais a très peu de relations avec les autres enfants. S est un enfant très peureux. Il n’imite pas. Il a très peu d’attention conjointe et très peu d’interactions avec les adultes. À domicile, il présente de l’instabilité et un comportement provocateur. À 4:3 ans : P sait imiter sa mère ; il ne supporte pas les changements de trajet. Il se montre très opposant et provocateur au retour de celle-ci. Il connaît des gestes conventionnels. Il pointe. Il manifeste peu d’intérêt pour les jouets mais joue seul. Il est très instable. Il a des stéréotypies gestuelles. Il a un début de langage... Il dit « moi » mais pas « je ». Il pose des questions et peut initier une interaction verbalement. Il nomme des images. Ne répond pas toujours à l’appel de son prénom. Il ne mange pas seul et présente une sélection alimentaire et peut utiliser une fourchette pour effectuer ses stéréotypies. Il n’est pas propre. À 5:6 ans : M est très agité aussi bien à l’école qu’à la maison. Il va et vient d’un bout de la pièce à un autre. Il est écholalique, peut jargonner, a un petit stock de vocabulaire et fait quelques phrases courtes en utilisant le « je ». Il a un bon contact visuel et se retourne à l’appel de son prénom. Il joue avec des personnages et a un objet dur ; il a des jeux de faire-semblant. Il présente des peurs (chiens, voitures, eau, pull-overs à enfiler par la tête). Il sait se déshabiller seul. Il est autonome pour manger et n’a pas de sélection alimentaire. 2.1.9. Soins à l’hôpital de jour L’hôpital de jour est un lieu de soins psychiques où l’enfant est pris en charge individuellement ou en très petit groupe (2, 3 ou 4 enfants) tout en bénéficiant d’une vie sociale dans un groupe de dix enfants âgés de trois à sept ans. L’équipe est pluridisciplinaire, propose des modes de soins variés et se réunit chaque semaine de façon à créer un lien autour de l’enfant et rechercher du sens ensemble à ses comportements. Les trois enfants ont bénéficié de rééducation orthophonique et psychomotrice en individuel et en groupe, d’une scolarisation interne en petits groupes, d’un groupe thérapeutique, d’un psychothérapie et de groupes éducatifs. Les familles ont toutes été suivies régulièrement par le médecin et moi-même. 2.2. Évolution de l’effıcience intellectuelle (Fig. 1) S Entré à 4–6 ans

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Fig. 1. Évolution de l’efficience intellectuelle

À 5 ans, au Bayley [1] : âge de développement moyen des enfants de 30 mois ce qui correspond à un retard moyen (QD = 50) ; À l’échelle cognitive, 1er échec à 34 mois, dernière réussite à 42 mois. À l’échelle verbale, 1er échec à 21 mois dernière réussite à 34 mois. S a un comportement très craintif et montre une particulière sensibilité au regard de l’autre sur ce qu’il fait. À 6:6 ans, la WPPSI-R [9] peut être proposée. QIV = 60 QIP = 51 QIT = 50 Homogénéité entre échelles mais hétérogénéité à l’intérieur de chaque échelle. Retard moyen À 7:3 ans, QIV = 59 QIP = 76 D = 17 Hétérogénéités entre échelles et à l’intérieur. « Style d’efficience » modifié. Retard léger en Verbal ; efficience limite en Performance. P Entré à 4 ans 3 À 4:3 ans, au Bayley P obtient un QD de 47 (moyenne des enfants de 24 mois). Retard moyen. À l’échelle verbale, son niveau se situe entre 17 et 38 mois.

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À l’échelle cognitive, entre 9 mois et 42 mois (grande hétérogénéité liée à son intérêt pour les chiffres). Ce qui est à noter sur le plan qualitatif, c’est l’impact des difficultés relationnelles de l’enfant sur ses résultats. En effet, P présente un comportement très provocateur au début de l’évaluation cherchant à entrer avec l’adulte dans un rapport de force, ainsi qu’une importante instabilité. À 5:5 ans, à la WPPSI-R, QIV = 64 QIP = 72 QIT = 67. Retard léger. Homogénéité entre échelles, hétérogénéité à l’intérieur de chaque échelle. À 6:6 ans, QIV = 74 QIP = 76 QIT = 74. Efficience limite. Même caractéristiques que précédemment. Ce « style d’efficience » s’est maintenu depuis le début avec augmentation des compétences qui va de pair avec une diminution du comportement décrit plus haut. M Entré à 5 ans 6 À 5:6 ans, à la WPPSI-R, QIV non évaluable QIP = 66. Retard léger en performance. Son comportement est très opposant, il peut se coucher par terre et refuser de poursuivre. Il a besoin pour mieux réussir d’une attitude cadrante, proche et encourageante item après item. À 6:7 ans, QIV = 61 QIP = 83 D = 22. Retard léger en verbal ; efficience normale faible en performance. Il n’y a plus d’opposition. M peut être attentif. Il se déconcentre lorsqu’il prend conscience de son échec. Nous pouvons constater que ces enfants, avant cinq ans, présentent un retard moyen qui ne permet pas au clinicien d’utiliser une épreuve de Wechsler. Après l’âge de cinq ans, leur niveau d’efficience évolue progressivement. Il reste pour tous les enfants quels que soient leurs résultats une caractéristique commune : c’est l’hétérogénéité à l’intérieur des échelles montrant de bonnes performances dans certains domaines et d’autres beaucoup plus échoués (cf. graphique p14). À la fin de la prise en charge, tous les enfants obtiennent au moins un de leurs résultats dans une zone qui n’est pas une zone de déficience, les deux QI pour P qui a une homogénéité entre échelles. Nous constatons donc par l’intermédiaire de ces résultats l’importante progression de chaque enfant grâce à une prise en charge intensive et à la collaboration très importante qui a eu lieu avec les familles. 2.3. Évolution de la symptomatologie autistique L’échelle résumée du comportement autistique (ERC) a été cotée à deux reprises pour deux des trois enfants. Il s’agit d’une échelle élaborée par le professeur Sauvage et son équipe à Tours (qui a connu une révision depuis et s’appelle l’ECA, échelle de comportement autistique) [8]. Au moment de la cotation, je prenais en compte la somme des notes aux 11 premiers items. S À 4:9 ans, ERC 2O points aux 11 premiers items de l’ERC (début de sa prise en charge).

Á 5 ans, 4 points. P À 4:3 ans, 13 points À 5:5 ans, 1 point. M échelle non cotée car pas de troubles du comportement autistique majeur. Cette échelle montre à quel point les caractéristiques autistiques au début de la prise en charge, massives pour l’un et modérées pour l’autre, ont considérablement diminué en un temps court et ne font plus partie du « tableau clinique ». 2.4. Évolution de la personnalité Pour S, le dessin de famille et le CAT (Children Aperception Test) [2] ont pu être proposés à 7:3 ans. Au dessin d’une famille, seule la mère est représentée, avec des caractéristiques enfantines, féminines et masculines. Au dessin de sa famille [3], l’angoisse est importante. Les figures maternelle et paternelle sont représentées mais de moins bonne qualité. Cependant, le dessin donne l’impression d’un mouvement. Les enfants le sont également mais présentent des perturbations. Au CAT, malgré des tentatives de contrôle efficaces jusqu’à la planche 6, des fantasmes agressifs et des angoisses de mort apparaissent de façon crue aux planches qui renvoient à la curiosité sexuelle et aux fantasmes de scène primitive. Elles font apparaître le risque de l’abandon et la présence d’agressivité retournée contre soi d’où un sentiment profondément dépressif avec cependant lutte contre celui-ci. Sont présentes aussi des angoisses plus archaïques de dévoration. Il y a triangulation mais la figure maternelle est en danger quand elle veut secourir l’enfant. La problématique de la séparation apparaît et se conclut favorablement par l’autonomisation de l’enfant. Pour P, le dessin de famille et le CAT ont été proposés à 6 ans 7. La consigne du dessin de famille est très angoissante. Au dessin d’une famille, P représente un bonhomme de neige qui présente des perturbations au niveau de la tête et du corps. Au dessin de sa famille, les deux figures parentales sont présentes, une reine pour la figure maternelle, une figure plus petite pour la figure paternelle. L’enfant est absent. Le CAT contient différents thèmes : • les relations conflictuelles avec la figure maternelle ; les conflits ont lieu autour de l’alimentation et du sommeil et provoquent l’opposition et l’agressivité ; • la triangulation ; • la dévalorisation de soi ; • l’ambivalence quant à sa place dans la triangulation. Pour M, au dessin de famille dessine trois personnages de dessin animé plutôt masculins. Au dessin de sa famille, M ne dessine que les enfants éliminant les figures parentales et exprimant une rivalité fraternelle avec sa sœur cadette. Au CAT, M est très vite emporté par ses fantasmes ; la triangulation est présente ; la figure maternelle est très recher-

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chée mais peut susciter un sentiment d’abandon qui déclenche de l’agressivité ou un désir de fuir ; la figure paternelle est perçue de façon agressive et trop proche à la fois ce qui déclenche agressivité et peurs. Beaucoup de confusions de rôles et de genres sont observées. Dans ces trois protocoles, on observe chaque fois, des difficultés d’intériorisation d’une image maternelle sécurisante ainsi que des sentiments dépressifs plus ou moins intenses (de la dévalorisation de soi au sentiment d’abandon aux angoisses de mort). La triangulation est perçue mais conflictuelle, dangereuse où les distances sont inquiétantes. L’agressivité, la fuite, l’opposition, le recours aux fantasmes sont utilisés pour se défendre. Dans un seul protocole, apparaissent des angoisses de dévoration. 2.5. Étude du diagnostic à l’entrée et à la sortie Pour S : à l’entrée, trouble autistique avec retard de développement. À la sortie, dysharmonie psychotique avec inhibition, failles narcissiques, difficultés de séparation–individuation et troubles des apprentissages avec une efficience limite. Pour P : à l’entrée, trouble autistique associé à une prématurité et à un trouble de l’attachement. À la sortie, l’enfant ne présente plus qu’une difficulté à inhiber son avidité sociale, et conserve quelquefois uniquement en présence de sa mère des stéréotypies gestuelles. L’hôpital de jour auquel nous l’avions adressé à temps partiel pour faire la transition n’a pas jugé utile de le garder plus de trois mois après sa sortie de chez nous. Pour M : à l’entrée, dysharmonie psychotique avec surtout une altération de la communication verbale, une agitation psychomotrice le faisant déambuler d’un bout à l’autre d’une pièce, et des intérêts restreints pour des objets durs mais symboliques (« power ranger »), des phobies et des colères. À la sortie, persistance d’une dysharmonie psychotique avec réduction importante de l’agitation, disparition des colères, mais conservation d’angoisses dépressives et de difficultés d’apprentissage. 2.6. Orientation de l’enfant P a été orienté en cours préparatoire avec prise en charge très partielle le mercredi en hôpital de jour, compte-tenu de la différence souvent trop brutale entre l’hôpital de jour et la scolarité avec poursuite d’un suivi ambulatoire que ce soit pour l’enfant ou pour la mère. Cette prise en charge n’a été nécessaire que pendant trois mois. Il est actuellement en CE1 et suivi en thérapie une fois par semaine au CMP. M a été orienté en EMP (établissement médicopédagogique) qui accueille des enfants déficients légers ou à l’efficience limite après une nouvelle tentative d’intégration scolaire toujours trop angoissante pour lui. À dix ans, il sait lire et écrire. Est de nouveau envisagée une orientation vers le milieu ordinaire (SEGPA ou UPI ?).

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S a été orienté vers un EMP pour enfants ayant une déficience intellectuelle légère ou une efficience limite après avoir été dans une classe de perfectionnement dans l’attente de cette orientation.

3. Étude transversale 3.1. Comparaison des notes obtenues à la WPPSI-R à 6:6 ans (Fig. 2) À l’échelle non verbale, les trois enfants obtiennent des notes standard supérieures ou égales à 6 à assemblage d’objets, deux sur trois ont ces mêmes notes à figures géométriques, carrés et complètements d’images (sauf S). Les trois enfants ont des notes inférieures ou égales à 6 à Labyrinthes (M a 6). À l’échelle verbale, des différences très importantes sont à noter entre l’enfant qui a le moins bon score et celui qui a le plus élevé : • à information, la différence est de sept points entre S et PL ; • à arithmétique, elle est de six points entre les deux mêmes enfants. Elle est moins élevée à similitudes (4 points) et à vocabulaire (3 points). Le subtest le plus réussi par les trois enfants est celui de vocabulaire (supérieure ou égal à 6). Le plus échoué et ceci par les trois enfants est celui de compréhension (notes de 1 à 2) alors que deux d’entre eux peuvent atteindre un niveau de raisonnement verbal à 5 ou 6. L’échelle verbale est toujours plus échouée chez ces enfants. C’est surtout la compréhension des situations pratiques et la capacité à les mettre en mots qui leur fait défaut. Mais celle-ci est aussi présente en non verbal (labyrinthes) bien que moins importante même si l’enfant a des capacités graphiques dans la moyenne (PL). 3.2. Discussion 3.2.1. Points communs et différences Pour les trois enfants, nous notons la présence d’une dépression maternelle non traitée, la présence d’une instabilité, et l’accès à une triangulation en fin de prise en charge.

Fig. 2. Comparaison des notes à la WPPSI-R à 6:6 ans

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En revanche, les antécédents personnels et familiaux sont différents, le nombre de langues parlées à la maison aussi, le nombre de déménagements, le temps de présence des mères en France avant la naissance de l’enfant ainsi que le temps de prise en charge. P étant l’enfant qui a le mieux évolué, nous faisons l’hypothèse que le bain culturel et le bain de langage ont favorisé son évolution ; de même que le type de dépression maternelle, plus réactionnel au départ du père pendant la grossesse et moins lié que pour les deux autres mères à l’immigration et à l’absence du groupe familial. Trois aspects de ce travail nous paraissent intéressants à discuter : • l’aspect diagnostique : en effet, compte-tenu de l’importante évolution du comportement des enfants entre la première et la seconde évaluation par l’ERC, pour S et P, et de l’importante évolution de l’efficience intellectuelle, ne peut-on pas s’interroger sur le diagnostic de trouble autistique à la lumière des nouvelles données actuelles sur les troubles de l’attachement [4,6] ? On sait que certains enfants ayant subi une privation de soins précoce et globale montrent des types de comportements quasi-autistiques [7]. Ne peut-on penser que des facteurs tels que : l’immigration qui s’accompagne probablement d’une « carence culturelle » [5], l’humeur dépressive maternelle et la séparation précoce (dans un cas) ont des conséquences très importantes sur le développement des nourrissons au point d’observer comme chez ces trois enfants des troubles de type autistique ? Ne pourrait-on pas parler de défenses autistiques ? Pour P, les particularités de relation sociale qui persistent sont-elles une caractéristique autistique telle qu’elle est décrite de l’enfant « étrange » ou l’avidité sociale caractéristique d’un trouble de l’attachement ? Il me paraît donc très important de distinguer les enfants ayant un trouble autistique de type Kanner, d’autres enfants ayant peut-être plutôt un trouble de l’attachement où les défenses autistiques apparaissent au premier plan. L’anamnèse, l’observation clinique pendant l’évaluation d’entrée à l’hôpital de jour et l’observation du comportement de l’enfant dans la relation à l’adulte lors de la passation d’un bilan psychologique qui permet de cerner la part relationnelle des troubles, me paraissent être trois données fondamentales de recherche de ses troubles associés ; • l’aspect pronostique : plusieurs éléments me paraissent importants pour que l’enfant puisse réintégrer un cursus scolaire ordinaire : la précocité du début des soins, le niveau d’efficience intellectuelle et l’homogénéité des résultats entre échelles, le bain de langage familial et le type de conflit psychique ; • l’aspect thérapeutique, c’est-à-dire les moyens et les dispositifs thérapeutiques pour continuer à aider l’enfant face à l’hétérogénéité de son efficience intellectuelle qui persiste à la sortie de l’hôpital de jour : si cette hétérogénéité caractérise deux enfants sur les trois entre les échelles verbale et non verbale de la WPPSI-R , elle est

présente pour les trois à l’intérieur de chaque échelle. On peut parler pour ces enfants de dysharmonie des acquisitions entre les différentes composantes de l’intelligence qui me font penser aux dysharmonies cognitives pathologiques dont parle Gibello chez des enfants plus âgés. Ces enfants ont notamment tous les trois des notes très faibles à « compréhension », qui montrent leur difficulté d’apprentissage social et selon l’enfant des difficultés plus spécifiques en arithmétique par exemple (M), ou en raisonnement (S). Il me semble que des structures de soins permettant la poursuite d’un travail scolaire qui prend en compte cette hétérogénéité, qui s’adaptent donc à l’enfant, avec ses particularités cognitives, comportementales face aux apprentissages et ses particularités affectives, peuvent contribuer à faire évoluer l’enfant dans le sens d’une plus grande disponibilité psychique et lui permettre d’évoluer dans les domaines plus échoués. 3.3. Conclusion J’espère avoir pu montrer à travers cette étude l’importante évolution que peuvent faire des enfants dépistés très tôt puis pris en charge de façon intensive en hôpital de jour, tant sur le plan intellectuel que comportemental et affectif grâce à des actions pluridisciplinaires et à l’accueil très patient des écoles maternelles. En amont, je tiens à redire l’importance de la prise en compte du vécu des femmes africaines, notamment celles récemment arrivées en France, lorsqu’elles attendent un premier enfant ou lorsqu’elles élèvent un premier enfant. Je souhaite tout particulièrement insister sur l’importance qu’ont eu pour ces enfants la coordination et le lien entre tous les membres de l’équipe et aussi l’importance fondamentale à mes yeux de la très bonne collaboration avec leurs familles et de la confiance qu’elles nous ont accordée. Enfin, une orientation en milieu scolaire normal tant souhaitée par les familles peut avoir lieu à la sortie de l’hôpital mais peut aussi avoir lieu un peu plus tard si l’enfant n’y est pas encore prêt à sept ans.

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