La conduite de l’aide au sevrage tabagique

perriot-masrmr00374.fm Page 85 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

Série « Tabacologie » Coordonnée par C. Raherison et P. Carré

La conduite de l’aide au sevrage tabagique J. Perriot

Résumé Introduction L’aide à l’arrêt du tabagisme permet aux fumeurs motivés à l’arrêt d’améliorer leurs chances de réussite. État des connaissances Le sevrage associe thérapies médicamenteuses, comportementales et cognitives afin de compenser syndrome de manque, besoins impérieux de fumer, effets secondaires de l’arrêt ; un suivi prolongé permet de prévenir la reprise. Perspectives La formation des médecins, l’apparition de médicaments nouveaux devraient améliorer les résultats du sevrage. Conclusion Tous les médecins, dont les pneumologues, doivent s’impliquer dans le sevrage tabagique ; le guide pratique présenté a pour objectif de les aider au quotidien. Mots-clés : Sevrage tabagique • Dépendance au tabac • Motivation • Suivi • Troubles dépressifs.

Dispensaire Émile Roux, Clermont-Ferrand, France. Correspondance : J. Perriot, Dispensaire Émile Roux, 11, rue Vaucanson, 63100 Clermont-Ferrand. [email protected] Réception version princeps à la Revue : 23.08.2005. Retour aux auteurs pour révision : 23.09.2005. Réception 1ère version revisée : 03.10.2005. Acceptation définitive : 06.10.2005.

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S85-3S105 Doi : 10.1019/200530197

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S85-3S105

© 2006 SPLF, tous droits réservés

3S85

perriot-masrmr00374.fm Page 86 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

J. Perriot

Provision of smoking cessation therapy

J. Perriot

Summary Introduction Smoking cessation therapies help well motivated smokers give up and increase the chance of success. Background Medical, behavioural and cognitive cessation therapies are aimed at relieving the secondary effects of stopping smoking : withdrawal symptoms and the urgent need to smoke. A prolonged follow up helps to prevent relapse. Viewpoint The education of doctors and the development of new drugs should increase the rate of successful withdrawal. Conclusion All doctors, particularly respiratory physicians, should be involved in smoking cessation. The aim of this practical guide is to help them in everyday practice. Key-words: Smoking cessation • Tobacco addiction • Motivation • Follow up • Depressive disorders.

R

esponsable d’une lourde morbi-mortalité, le tabagisme est devenu un enjeu majeur de Santé Publique. L’aide à l’arrêt est le plus souvent nécessaire chez les fumeurs fortement dépendants (20 % des consommateurs [1]). De récentes conférences de consensus américaines [2, 3] ou françaises [4, 5] et diverses recommandations [6-8] ont permis la codification de cette prise en charge. Celle-ci est globale, associant médicaments d’aide à l’arrêt, thérapies comportementales et cognitives et suivi prolongé des patients après sevrage. Une prise en charge cohérente reposant sur des données scientifiquement validées et personnalisées [9] permet tout à la fois d’accroître le taux de succès à court et long terme, de limiter ou prévenir les effets secondaires du sevrage et d’apporter au patient la meilleure qualité de vie pendant sa tentative d’arrêt [10]. L’ensemble a pour objectif d’induire l’abstinence définitive.

Rappels La dépendance tabagique Dépendance aux substances psycho-actives

Toute dépendance relève de la rencontre entre un individu possédant une vulnérabilité personnelle (génétique et/ou acquise), une ou plusieurs substances aux effets psycho-actifs, et un environnement socio-culturel ; l’ensemble est à l’origine d’une interrelation complexe qui mêle sensations biologiques, émotions, cognition, environnement, et préside au développement de la dépendance. Cette dernière implique le système de récompense du cerveau. Mécanisme de la dépendance tabagique

La récente expertise collective INSERM (2004) a exposé les différents éléments de cette dépendance [11]. Fumer est un comportement [12] qui s’acquiert et se maintient renforcé par de nombreux stimulus internes ou environnementaux. À une dépendance psycho-comportementale s’ajoute une dépendance pharmacologique dans laquelle la nicotine tient une place centrale (fig. 1). Cette dépendance est sous l’influence de plusieurs facteurs détaillés ci-dessous. Facteurs pharmacologiques

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S85-3S105 [email protected]

3S86

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S85-3S105

La nicotine améliore les fonctions cognitives ou évite leur réduction en situation de sevrage et semble exercer des fonctions thymo-régulatrices ; elle est présente dans la fumée de tabac dont elle représente l’alcaloïde principal ; comme toutes les substances addictives, elle est responsable de fonctions psycho-stimulantes et d’effets renforçateurs, induit un comportement d’auto-administration chez l’animal et le besoin impérieux de fumer ou craving chez l’homme. La pri-

perriot-masrmr00374.fm Page 87 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

La conduite de l’aide au sevrage tabagique

EFFETS RECHERCHES Plaisir-détente-lien social,etc… (stimuli internes ou environnementaux) RENFORCEMENT POSITIF COMPORTEMENT TABAGIQUE (répétition = habitude)

L’ensemble des informations traitées par le système de récompense converge vers l’hypothalamus [11]. À côté de la dopamine, divers neuromédiateurs semblent impliqués tels que la noradrénaline, la sérotonine, l’acétylcholine, l’acide gamma aminobutyrique, l’acide glutamique, les opioïdes endogènes… Autres facteurs

RENFORCEMENT NEGATIF "CRAVING" ET SENSATION DE MANQUE

SYNDROME DE MANQUE DE NICOTINE (DSM IV) A – Utilisation quotidienne de nicotine pendant au moins plusieurs semaines. B – Arrêt brutal de l’utilisation ou réduction de la quantité de nicotine utilisée, suivie dans les 24 heures, d’au moins quatre des signes suivants : 1. humeur dysphorique ou dépressive 2. insomnie 3. irritabilité, frustration, colère 4. anxiété 5. difficulté de concentration 6. fébrilité 7. diminution du rythme cardiaque 8. augmentation de l’appétit ou prise de poids C – Les symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altérationdu fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines. D – les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.

Facteurs génétiques

Des facteurs de vulnérabilité génétique interagissent avec différents facteurs environnementaux et comportementaux. Ces facteurs génétiques influencent l’activité du cytochrome P450 (CYP2A6) voie d’oxydation principale (80 %) de la nicotine, ce qui distinguera des « métaboliseurs lents et rapides », ainsi que le nombre et la nature des récepteurs nicotiniques ; tout autant la nature et l’organisation des récepteurs et voies dopaminergiques, noradrénergiques, sérotoninergiques. Ces variations portent tout autant sur la nature que sur l’organisation des récepteurs nicotiniques dans les voies dopaminergiques, noradrénergiques, sérotoninergiques. Des facteurs génétiques provoquent aussi la vulnérabilité psychologique, l’apparition ou le développement de psychopathologies, la dépendance tabagique et la réponse au traitement d’aide à l’arrêt [11]. Plasticité et remodelage neuronal

Fig. 1.

Dépendance tabagique d’après G. Lagrue. (Source : Perriot et coll. : Tabacologie et sevrage tabagique. Paris : John Libbey Eurotext, 2003.)

vation provoque des symptômes de manque corrigés par l’administration de cette substance [13]. L’inhalation de la fumée occasionne un apport massif de nicotine (« effet bolus ») qui atteint le cerveau en quelques secondes et sature les récepteurs en quelques minutes, ceci provoque tout à la fois un phénomène de désactivation temporaire de ces récepteurs et de up régulation (augmentation du nombre de récepteurs ou moindre renouvellement de ceux-ci). La demi-vie courte de la nicotine (2 à 4 h en moyenne) favorise l’installation et le développement de la dépendance [14]. D’autres substances présentes dans la fumée de tabac tels que les β-carbolines (harmane, norharmane)ou relevant d’une synthèse endogène ont une action fonction IMAO (l’activité MAO des cerveaux de gros fumeurs est diminuée de 40 %) et semblent intervenir dans le développement de la dépendance au tabac ; il existe en effet un contraste entre les faibles pouvoirs renforçateurs chez l’animal de la nicotine et la forte dépendance au tabac chez l’homme [15]. La nicotine, entre autres facteurs, interfère avec le système de récompense du cerveau, constitué de neurones modulateurs dopaminergiques reliant de nombreuses structures : aire tegmentaire ventrale, cortex préfrontal, amygdale, nucleus accumbeus dans lequel toutes les substances addictogènes dont le tabac provoque une augmentation du taux de dopamine.

L’adaptation du sujet à son environnement implique un remodelage constant des réseaux neuronaux qui peut être altéré par la nicotine et expliquer d’une part l’importance de la dépendance chez certains et la difficulté du sevrage [11, 16-17], d’autre part qu’une exposition prénatale au tabac puisse induire une vulnérabilité vis-à-vis du tabagisme [5, 11]. Autres facteurs influençant la dépendance tabagique

De multiples facteurs facilitateurs ou d’entretien de la consommation interviennent [11-12] : facteurs environnementaux, relationnels, psychologiques, stimulus sensoriels locaux associés à l’inhalation (chaleur, irritation des voies aériennes, plaisir d’inhaler, perceptions olfactives ou gustatives induites par des additifs divers ou agents de saveurs tel que le menthol). Nécessité d’une recherche en tabacologie

L’expertise INSERM a insisté sur la nécessité de développer la recherche en tabacologie car de nombreuses inconnues demeurent ; c’est dire la nécessité du soutien actif des pouvoirs publics. • La dépendance est psycho-comportementale, pharmacologique, génétique • La nicotine a plusieurs effets : psycho-stimulants, renforçateurs, comportement d’auto-administration et besoin impérieux de fumer • Elle interfère avec le système de récompense du cerveau

© 2006 SPLF, tous droits réservés

3S87

perriot-masrmr00374.fm Page 88 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

J. Perriot

Aide à l’arrêt du tabagisme Justification de l’aide à l’arrêt du tabagisme

Elle est justifiée par l’importance de l’épidémie tabagique, la morbi-mortalité induite et la difficulté du sevrage. Épidémie tabagique [10,13, 18-19]

Depuis 1999, de nombreuses études ont été conduites sur des échantillons aléatoires de grande taille à l’initiative de différents organismes. Elles permettent d’avoir une idée de l’épidémiologie du tabagisme en France et des tendances évolutives. Actuellement, 32 % des hommes et 25 % des femmes sont fumeurs réguliers (plus d’une cigarette par jour). Le nombre de fumeurs occasionnels ou réguliers parmi les 18-75 ans est supérieur à 14 millions. C’est entre 18 et 44 ans que le pourcentage de fumeurs réguliers est le plus élevé : au moins 40 % chez les hommes et 33 % chez les femmes. On note une diminution de moitié du taux de fumeurs masculins depuis 1950 et le quasi-triplement de celui des femmes depuis cette même époque… Près de 40 % des femmes en âge de procréer fument et 25 % des femmes enceintes [5]. Chez les jeunes, si l’âge moyen d’initiation au tabagisme recule lentement, il est proche de 14 ans [11], la fréquence des fumeurs réguliers s’accroît et le nombre de cigarettes fumées quotidiennement baisse trop lentement tandis que les co-consommations (tabac – alcool et/ou cannabis) se généralisent. Morbi-mortalité liée au tabagisme

Selon l’OMS, le tabagisme est responsable de plus de 3 millions de décès annuels dans le monde, soit près de 6 % de la mortalité globale [13]. En 1999, en France, 66 000 décès étaient imputés au tabagisme [10, 13] (59 000 décès masculins, 7 400 décès féminins), mais les projections sont catastrophiques. Ainsi, en 2025, dans notre pays, le nombre de décès atteindra 165 000 par an (doublement des morts masculines, décuplement chez les femmes). Le tabagisme est la principale cause de maladie et de mort par cancers des voies aéro-digestives supérieures, bronchiques, broncho-pneumopathies chroniques obstructives, pathologies cardio-vasculaires. Le tabagisme passif est à lui seul, en dehors de la gêne induite, responsable d’un sur-risque des cancers de la tête et du cou, de cancers bronchiques ainsi que de l’aggravation des BPCO et des asthmes. L’exposition in utero au tabagisme affecte le déroulement de la grossesse et le développement staturopondéral et psychomoteur de l’enfant ; il multiplie les morts subites du nouveau-né, accroît le risque de maladies respiratoires et cardio-vasculaires ultérieures [5, 10, 20]. • Fumeurs masculins, deux fois moins depuis 1950 ; fumeurs féminins, trois fois plus depuis cette date • 40 % des femmes en âge de procréer et 25 % des femmes enceintes fument régulièrement • Âge moyen de début = 14 ans

3S88

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S85-3S105

• Co-consommations (tabac – alcool et/ou cannabis) de plus en plus fréquentes • Le tabagisme est responsable de plus de 3 millions de décès annuels dans le monde, et de 6 % de la mortalité globale

Difficultés de l’arrêt du tabagisme

Certes, la plupart des fumeurs qui s’arrêtent le font seul, mais l’essentiel des plus fortement dépendants est en échecs répétés lors de leurs tentatives d’arrêt, ils constituent ce que G. Lagrue appelle « le noyau dur » des fumeurs qui méritent une aide spécialisée [9, 20]. Parmi ces derniers, on distinguera les « fumeurs récalcitrants – Hard Core Smokers » fortement dépendants, issus des couches sociales les plus humbles, faibles consommateurs de soins, peu sensibles aux messages de prévention, et les « gros consommateurs – Heavy Chronic Smokers » dont la consommation est supérieure ou égale à 15 cigarettes, la dépendance élevée et qui échouent dans leurs tentatives spontanées d’arrêt [21]. Près de 50 % des échecs du sevrage surviennent au cours du premier mois de la tentative et le taux de réussite à 12 mois avoisine au mieux 30 %. Enfin, les effets secondaires du sevrage sont d’autant plus sévères et fréquents que le niveau de dépendance est élevé [22]. Principes généraux du sevrage tabagique Comment définir l’arrêt [4, 20]

Évalué un jour donné, c’est une « prévalence instantanée » : aucune bouffée de cigarette ne doit avoir été prise ce jour-là, ce qui ne préjuge en rien d’une prise tabagique dans l’intervalle séparant deux évaluations. Il doit être continu depuis le début de la tentative (pour certains, des prises occasionnelles et rares ne remettent pas en cause la réalité de l’arrêt). La durée de l’abstinence distingue trois types d’arrêts : récent (6 mois), persistant (12 mois), confirmé (24 mois). L’évaluation de l’arrêt associe l’interrogatoire et la mesure de marqueurs du tabagisme : taux de monoxyde de carbone dans l’air expiré (COE) et/ou dosage de cotinine dans le sang ou urines, thiocyanates dans le sang ; les seuils d’abstinence retenus sont : CO expiré < 10 ppm, cotinine salivaire ou plasmatique 15 ng/ml, urinaire : 50 ng/ml, thiocyanates plasmatiques : 78 – 84 mmol/l. Des principes acquis [20]

La prise en charge du sevrage tabagique améliore significativement le taux de réussite à court ou long terme (elle le double ou triple par rapport aux populations contrôles) et améliore la qualité de vie durant l’arrêt. Elle doit être globale et s’étaler dans le temps, permettant de traiter les différents niveaux de dépendance et de prévenir ou traiter les effets secondaires du sevrage, enfin de réduire le taux de récidive. Elle fait collaborer deux acteurs sur fond de confiance réciproque autour d’un objectif : l’arrêt du tabagisme. Le

perriot-masrmr00374.fm Page 89 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

La conduite de l’aide au sevrage tabagique

patient décide de tenter l’arrêt et définit sa date, le médecin explique les modalités de la prise en charge, évalue les besoins du patient et met en œuvre un soutien adapté. Deux étapes successives dans la prise en charge

Après une phase préparatoire qui préside à la décision d’arrêt du tabagisme et qui peut être précédée d’une période de réduction de la consommation de tabac, avec compensation par apport de substituts nicotiniques (SN), deux étapes « opérationnelles » sont expliquées au patient pour le rassurer et lui permettre de doser son effort. Phase d’action

Phase de sevrage, sur 3 à 6 mois, avec compensation des dépendances pharmacologique, psychologique et comportementale, ainsi que la prévention ou le traitement des effets secondaires de l’arrêt. Phase de maintenance

Son but est l’extinction définitive du tabagisme qui se produit rarement avant le 6e mois d’arrêt ; elle est aidée par la mise en œuvre de stratégies de prévention de la reprise du comportement aberrant.

Prise en charge du sevrage tabagique Optimisation de l’aide à l’arrêt du tabagisme Principes concernant les patients Explications sur les modalités de la prise en charge [20]

Elles sont données avant l’arrêt et s’adaptent au mode d’expression et de compréhension du patient. L’information est neutre et honnête et ne doit ni rassurer à bon compte, ni dramatiser la situation. Planification de l’intervention et prise en compte des freins au sevrage

La planification du sevrage donne des repères chronologiques au patient, soulage sa peur de l’arrêt et lui permet d’inscrire ses efforts dans la durée. Divers mécanismes d’ajustement face à la maladie chronique, qui s’appliquent parfaitement aux addictions, conditionnent l’attitude du patient et en retour celle du médecin : ici, investissement massif de la relation médecin – malade avec risque de révolte, agressivité ou soumission face aux difficultés ; ailleurs, désinvestissement de cette relation aboutissant à un déni, une minimisation ou un renoncement dans les moments pénibles [23]. La psychologie cognitive a, par ailleurs, défini le concept de « lieu de contrôle des renforcements » : ici « lieu de contrôle interne » chez les individus qui ont la conviction que les résultats sont sous la dépendance de leur volonté (patients peu

dociles mais sachant se mobiliser autour d’un projet), ailleurs « lieu de contrôle externe » chez les individus certains que les résultats dépendent de facteurs indépendants d’eux-mêmes (patients dociles, mais dont l’implication et l’observance restent précaires) [24]. Enfin, en dehors de toute psychopathologie, les traits de personnalité des patients peuvent retentir sur le colloque singulier et sur le résultat de la tentative d’arrêt. Principes concernant les tabacologues Respect du Concept d’Evidence Based Mecicine (EBM) [20]

L’effet placebo existe mais ce fait ne justifie pas l’usage de techniques de sevrage non validées ; le concept d’EBM : « utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves (données scientifiques) actuelles dans la prise en charge personnalisée des patients » doit s’appliquer en tabacologie. Approche motivationnelle [25]

Cette approche pédagogique sur fond d’empathie prend en compte la réalité du patient (personnalité, espoirs, craintes, échelle de valeur), elle permet de l’encourager en valorisant ses résultats positifs et dédramatise ses faux pas présentés comme autant d’expériences profitables pour l’avenir. Par la reformulation, le médecin souligne les aspects positifs des propos tenus par le patient et le met, le cas échéant, face aux incohérences de son discours. Plasticité d’attitude, empathie, disponibilité [20]

Lors de la prise en charge, le médecin doit faire face à toutes les difficultés du patient, les analyser avec lui en leur apportant des solutions pragmatiques. La disponibilité sans faille du médecin vis-à-vis du patient va de soi. Le « concept Américain des 5 A » doit entrer dans la pratique courante : interroger sur la consommation de tabac, ASK (1 minute) ; conseiller l’arrêt, Advice (1 minute) ; vérifier la motivation à l’arrêt du tabac, Access (1 minute) ; aider au sevrage tabagique, Assist (5 minutes), Anticipate relapse (prévenir la reprise lors du suivi)

Consultation initiale (fig. 2) Cette consultation permet l’évaluation pertinente de la situation tabagique et les choix thérapeutiques. Pré requis à toute prise en charge Attitude du médecin

Le médecin fumeur perd l’essentiel de sa crédibilité pour prendre en charge un sevrage tabagique, ceci ne signifie nullement qu’il ne doit pas s’impliquer dans l’aide à l’arrêt. Tous les praticiens doivent identifier le tabagisme de leur patient en toute occasion et conseiller systématiquement l’arrêt de la consommation de tabac dans un registre d’expression ferme mais empathique. © 2006 SPLF, tous droits réservés

3S89

perriot-masrmr00374.fm Page 90 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

J. Perriot

FUMEUR

IDE NTIF IC ATION E T C ONSE IL D’AR R Ê T (renforcer les non-fumeurs)

R E C UE ILLIR L’HISTOIR E DU TABAGISM E (ancienneté, consommation,antécédents d’arrêts et circonstances de reprise, pathologie somatique impliquant le tabagisme, antécédents psychiatriques, codépendances, tabagisme environnemental, contexte socioprofessionnel …)

ÉVALUATION DE LA SITUATION TABAGIQUE Étape du changement selon Prochaska et Di Clemente Niveau de motivation à l’arrêt (échelle Q-MAT) Niveau des dépendances (nicotinique = FAGERSTRÖM) État d’anxiété – dépression (échelle HAD, BECK etc…) Évaluation du pronostic de la tentative

PRISE EN CHARGE

TABAGISME CONSONNANT

INDUIRE UNE DISSONANCE - Disponibilité - « Harcèlement » - Conseil minimal

40 %

TABAGISME DISSONANT

40%

INDUIRE LA DÉCISION D’ARRÊT - Entretien motivationnel - Conseil minimal - Réduction de la consommation

PRÈT A L’ARRÊT

20 %

PRENDRE EN CHARGE LE ÉTAT DYSTHYMIQUE (HAD) - IRS 4 à 8 semaines - Puis arrêt du tabagisme PAS DE DYSTHYMIE - Arrêt du tabagisme

Fig. 2.

Prise en charge du sevrage (Consultation Initiale). (Source : Perriot et coll. : Tabacologie et sevrage tabagique. Paris : John Libbey Eurotext, 2003.)

Pratique du conseil minimal [4-10]

Il permet d’accroître significativement (jusqu’à le doubler) le taux d’arrêt spontané à 12 mois chez ceux qui l’ont reçu par rapport à une population contrôle ; il peut être renforcé par la pratique de la mesure du COE. On pose la question : Fumez-vous ? si la réponse est positive, Envisagezvous d’arrêter de fumer ? si le patient acquiesce, on lui donne un manuel d’aide à l’arrêt et lui rappelle sa disponibilité en cas de besoin d’aide. L’abstinence des non-fumeurs doit aussi être renforcée en chaque occasion. Quelques évidences

L’intervention médicale est dictée par les besoins et la motivation des patients. La décision d’arrêt devient mature au fil des différentes étapes du cycle décrit par Prochaska et Di Clemente [26]. Rappelons qu’à un instant donné, une population de fumeurs doit être analysée selon le niveau de dépendance tabagique (pour Woody : 40 % peu dépendants, 40 % moyennement dépendants, 20 % fortement dépendants [1]) et de la maturation de la décision d’arrêt (pour Prochaska et Di Clemente : 40 % consonants, 40 % dissonants, 20 % prêts à l’arrêt à court terme [26]). Évaluation de la situation tabagique [26-29] Histoire du tabagisme et des tentatives d’arrêts antérieures

On précise l’âge du début du tabagisme (initiation, tabagisme régulier, les fumeurs très dépendants commencent à fumer jeunes) ; la consommation quotidienne (cigarettes/jour) et cumulée (paquets - années) ; l’environnement familial et professionnel (fumeur ou non) et les tentatives d’arrêts anté3S90

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S85-3S105

rieures (nombre de tentatives d’arrêt sérieuses, durée cumulée des arrêts successifs ; des durées prolongées de sevrage sont des éléments positifs dans l’évaluation du pronostic). Le test de Demaria, Grimaldi et Lagrue permet d’évaluer la difficulté de l’arrêt [20]. Motivation et maturation de la décision d’arrêt [20, 30]

Leur niveau conditionne les modalités de la prise en charge. Elles participent d’éléments cognitifs (perception d’un bénéfice pour soi à s’arrêter de fumer) ou échappant largement à l’analyse rationnelle (perception d’une efficacité personnelle et confiance en soi pour réussir l’arrêt). Différents tests peuvent être mis à profit pour évaluer la motivation (test de Richmond, Khimji ou échelle Q-MAT [30]) qui permettent de guider l’intervention du praticien. Appréciation du niveau des dépendances

L’évaluation de la dépendance pharmacologique se confond avec celle de la dépendance nicotinique et s’appuie sur l’indice de Fagerström [31-33] ; si son résultat s’éloigne de la perception clinique, les 6 questions qui le constituent doivent être reformulées ; il existe une forme simplifiée en deux questions appelée Short-Tabac – Test [34], des formes adaptées à l’adolescent ont été proposées, qu’elles soient déjà validées ou en cours d’évaluation [35-37]. L’évaluation des dépendances psychologiques et comportementales s’appuie sur une enquête anamnestique soigneuse aidée par l’usage d’échelles visuelles analogiques ou de tests dont ceux de Horn et Gilliard ; les fumeurs à forte dépendance pharmacologique ont le plus souvent des dépendances psycho-comportementales élevées, auxquelles s’associent de fréquents troubles anxio-dépressifs [9, 10, 20]. État anxio-dépressif [33, 38, 39]

Les troubles anxio-dépressifs sont fréquents, notamment chez les fumeurs fortement dépendants, qu’il s’agisse de troubles anxieux isolés ou de dépressions (uni-, bipolaires) connus ou non ; ils peuvent se décompenser à l’occasion du sevrage. On conçoit l’importance de leur identification par la recherche d’antécédents et l’analyse clinique. Leur diagnostic peut être facilité par des tests psychométriques efficaces tels que le « Hospital Anxiety and Depression test » (HAD) identifiant l’existence de « troubles anxio-dépressifs » et le Beck Depression Inventory (BDI) : évaluant le degré de sévérité d’une dysthymie ; les tests des tempéraments affectifs de Hantouche et Akiskal ou celui proposé par Angst permettent d’évoquer une composante bipolaire atténuée ou une forme majeure. La nature des troubles peut être détaillée grâce au Mini Neuro-Psychiatric Interview ou le Multiphasic Minnesota Personnality Inventory (MMPI) [9]. Examen clinique

Il permet d’inscrire la prise en charge du sevrage tabagique dans un cadre médical et de rechercher des conséquences somatiques méconnues de la consommation de tabac ; mais il permet aussi de relever des paramètres vitaux ayant une

perriot-masrmr00374.fm Page 91 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

La conduite de l’aide au sevrage tabagique

importance dans le suivi des patients (effets secondaires de l’arrêt, tolérance des médicaments prescrits) : la mesure de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, l’évaluation de la taille et du poids (indice de masse corporelle) sont indispensables ; des examens complémentaires peuvent être associés (VEMS et VEMS/CV, etc.). Leur amélioration, lors du sevrage, renforce l’arrêt. Mesure de marqueurs biologiques du tabagisme

La mesure du COE permet d’évaluer la consommation des 6 à 8 h qui précèdent et la profondeur de l’inhalation ; elle permet de valider l’arrêt et de le renforcer (effet « bio-feedback »). La mesure de la cotinine dans le sang ou les urines permet de déterminer puis d’adapter la posologie de la SN chez les patients fortement dépendants ou les femmes enceintes ; à distance de l’arrêt des SN, il confirme l’abstinence tabagique [40]. • L’évaluation de l’arrêt associe interrogatoire et mesure de marqueurs du tabagisme • La prise en charge du sevrage tabagique améliore significativement le taux de réussite • La prise en charge est pharmacologique, psychologique et comportementale

d’information peut rassembler les candidats à l’arrêt pour accroître leur motivation, leur confiance en soi et corriger les éventuelles idées fausses ou craintes en matière de tabagisme et sevrage [9, 20]. Si la motivation est insuffisante, le développement de l’entretien motivationnel, comme le souligne Aubin [26], accroît le sentiment de libre choix et d’efficacité personnelle du patient. Une stratégie de réduction de la consommation par usage des substituts nicotiniques (Harm reduction) permet d’obtenir une diminution de consommation de tabac sans craving ou syndrome de manque ; elle renforce confiance en soi, motivation à l’arrêt et accroît le taux de réussite du sevrage lors de l’arrêt total ultérieur [41, 42]. Intervention corrélée à l’existence d’un état anxieux ou dépressif

Qu’ils soient connus ou découverts lors du bilan initial, ceux-ci justifient une prise en charge, le cas échéant spécialisée, avant arrêt total du tabagisme. En cas de dysthymie, une prescription d’antidépresseurs, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) ou de la sérotonine et adrénaline (IRSNA) de 4 à 8 semaines est proposée, puis une nouvelle évaluation de la situation psychologique sera faite avant de décider la tentative d’arrêt ; dans l’intervalle, « Harm reduction » et thérapie comportementale et cognitive peuvent être développées.

Décisions thérapeutiques Situations affectant la réussite du sevrage

Il n’y a pas a priori de contre-indication au sevrage puisque la décision revient au fumeur, cependant certaines situations pèsent sur le pronostic de la tentative : l’existence d’une co-dépendance, d’une dépression majeure ou d’une pathologie psychiatrique sévère (type schizophrénie), des conditions environnementales prégnantes (entourage fumeur, période de préparation d’examens ou concours, situation de précarité socio-économique) peuvent conduire à différer le sevrage. Choix thérapeutiques corrélés au niveau de dépendance

Cette question sera développée ultérieurement, chez les fumeurs fortement dépendants ; on doit redouter un déficit de prise en charge médicamenteuse, notamment déficit posologique de la SN. Choix thérapeutiques corrélés au niveau de motivation

Une étude [29] a identifié des indicateurs caractérisant les fumeurs qui n’envisagent pas l’arrêt dans les 6 mois à venir : un nombre réduit de tentatives d’arrêts antérieures, des durées courtes des arrêts, un score plus bas au versant dépression du test HAD, une plus grande consommation d’alcool dans le mois précédent ; en revanche, le score de Fagerström semblait ne pas intervenir. Si la motivation paraît suffisante, la tentative peut débuter après explication du soutien proposé, et une réunion

• Les choix thérapeutiques dépendent du degré de dépendance, et du degré de motivation • Les éventuels états anxieux ou dépressifs peuvent faire repousser le sevrage • Ils nécessitent une prise en charge, éventuellement spécialisée

Consultation de sevrage (fig. 3) La prise en charge du sevrage a pour objectif d’obtenir l’arrêt effectif de la consommation de tabac, de réduire au minimum le syndrome de sevrage, de permettre au patient de mieux contrôler les crêtes successives du craving, enfin de prévenir ou de compenser les effets secondaires possibles causes de reprise du tabagisme. Modalités pratiques du sevrage tabagique Prise en charge de la dépendance pharmacologique

La compensation du manque peut être réalisée par l’utilisation de SN ou d’autres médicaments (actuels ou à venir) dont les sites d’action sont précisés dans la figure 4. La substitution nicotinique (SN)

Toutes les formes galéniques : per-linguales : gommes, pastilles, losanges, inhaleur ou dispositifs transdermiques © 2006 SPLF, tous droits réservés

3S91

perriot-masrmr00374.fm Page 92 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

J. Perriot

Fumeur motivé

Évaluation de la dépendance (test de Fagerström)

Dépendances moyenne et forte

Dépendance faible

Évaluer le terrain, les comorbidités, le risque d ’effets indésirables et de pharmacodépendance

Outils d ’aide à la motivation ou thérapie cognitivo-comportementale ou accompagnement psychologique + Traitement pharmacologique de la dépendance

Traitement nicotinique de substitution (TNS)

Outils d ’aide à la motivation ou accompagnement psychologique ou thérapie cognitivo-comportementale + Automédication (TNS)

Bupropion -LP

Prévention des rechutes

Prévention des rechutes

Fig. 3.

Prise en charge du sevrage tabagique. (Source : recommandations de l ‘AFSSAPS. Alcool Addictol 2003 ; 25 : 1S-44S.)

(tableau I) ont démontré leur efficacité doublant le taux d’arrêt à court moyen ou long terme (12 mois) par rapport aux groupes contrôles traités par placebo [43-45]. Les dispositifs transdermiques paraissent les plus à même de stabiliser la nicotinémie à un taux voisin de 25 ng/ml, soit au-dessus du « seuil de manque » proche de 20 ng/ml. La SN doit être proposée à tous les fumeurs dont l’indice de Fagerström est supérieur ou égal à 4, elle est possible et justifiée chez le coronarien et la femme enceinte en échec dans l’arrêt [6, 46]. La posologie initiale doit permettre un apport égal ou supérieur à 80 % de l’apport tabagique quotidien. La posologie est au mieux choisie par dosage de cotininémie ou cotinurie qui permet aussi l’adaptation posologique [40], mais c’est le plus souvent de manière empirique que la posologie initiale est fixée. Une cigarette manufacturée apportant au minimum 1 mg de nicotine (1 cigarette roulée le double, 1 cigarillo le triple) un tabagisme quotidien de 20 cigarettes apporte 20 mg de nicotine à substituer par un timbre à 21 mg (24 h/24) ou à 15 mg (16 h/24) [27, 43] ; un apport complémentaire de SN buccaux permet de mieux limiter le craving et d’optimiser l’arrêt du tabagisme [46-48]. Une SN par 2 timbres à 22 mg compense à 99 % une consommation de 40 cigarettes par jour [49]. Le syndrome de surdosage, possible chez les patients substitués poursuivant une consommation de tabac « ad integrum », 3S92

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S85-3S105

est de fait rare, il associe dans son tableau complet : insomnie, hyperactivité, céphalées, palpitations, tachycardies, gastralgies, vomissements, diarrhées mais cède en quelques heures à l’arrêt de la substitution. La durée du traitement doit s’adapter aux besoins du patient (en moyenne 8 à 12 semaines), une étude multicentrique souligne l’importance de l’adaptation posologique [50] ; le taux d’arrêt est supérieur pour un apport quotidien de 25 mg versus 15 mg ; en revanche, la durée du traitement (22 semaines versus 8 semaines) n’influence pas le taux d’arrêt à 12 mois. Aucune étude n’a démontré d’intérêt, chez le fumeur modérément dépendant (Fagerström ≥ 4 et < 7), à une SN de durée supérieure à 8 semaines pour améliorer le taux d’arrêt à 12 mois, ni que le timbre collé 24 h/24 soit plus efficace que celui collé 16 h/24 ; cependant, l’expérience montre que le timbre sur 24 h limite mieux le craving au réveil des fumeurs très fortement dépendants. Chez ceux-ci, la SN est souvent plus longue (≥ 6 mois), et lorsqu’on choisit d’utiliser la gomme seule, on préfèrera la gomme à 4 mg [47-51]. La Lung Health Study [52] a permis de comparer, chez des patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), les effets d’une prise en charge par gommes à 2 mg associée à 12 séances de thérapie comportementale sur 10 semaines par rapport à l’absence d’aide : dans le groupe intervention, le taux d’arrêt à 12 mois était de 35 % (versus 9 % dans le groupe non traité) ; à 5 ans, 14 % des ex-fumeurs consommaient en moyenne 10 gommes par jour et 5 % avaient réduit leur consommation à 6 ou 7 cigarettes par jour, en associant 5 à 7 gommes quotidiennement ; dans tous les cas, aucun accident cardio-vasculaire n’avait été constaté. L’ensemble de ces résultats témoigne de l’efficacité de la SN dans l’arrêt, la réduction du tabagisme et son innocuité. Enfin, l’arrêt des SN du traitement substitutif se fait par posologie dégressive. Chlorhydrate de bupropion (Zyban®)

Le 2-Ter-butylamino-3’ chlorpropiophénone est dérivé de la ß-phényléthylamine, à l’origine de toutes les amines sympathomimétiques endogènes ou synthétiques. Il est métabolisé en trois dérivés actifs, sa concentration plasmatique efficace est atteinte en 3 h, et sa demi-vie d’élimination comme celle de ses métabolites est proche de 20 h avec une élimination urinaire à 85 %. Son mécanisme d’action vraisemblable relève de l’inhibition de la recapture neuronale de dopamine et noradrénaline ; en revanche, son action vis-à-vis de la sérotonine est faible [53]. Les principes d’utilisation de ce médicament sont bien définis [54]. Ce médicament est contre-indiqué chez le mineur et chez la femme enceinte ou allaitante ; dans le sevrage tabagique, on utilise la forme à libération prolongée (comprimés à 150 mg) sur une durée de 7 à 9 semaines, chaque prise ne pouvant dépasser 150 mg avec un intervalle de 8 h entre chaque prise. Il est conseillé pendant 6 jours, d’utiliser 1 comprimé le matin, puis de passer à 2 comprimés sépa-

perriot-masrmr00374.fm Page 93 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

La conduite de l’aide au sevrage tabagique

F umée de tabac

VACCIN ANTI-NICOTINE* SUBSTITUTS NICOTINIQUES NIC OTINE

Gomme

ANTAGONISTE NICOTINIQUE (MECAMYLAMINE)

Timbre AGONISTE NICOTINIQUE PARTIEL (VARENICLINE)

* Récepteurs N Ach R post-S

Neurone Dopaminergique

BLOQUEUR SELECTIF DES RECEPTEURS CB1 (RIBONABANT)

Up-régulation

R pré-S

ANTAGONISTES DES RECEPTEURS DOPAMINERGIQUES

*

TRICYCLIQUES

?

NORTRIPTYLINE

*

BUPROPION (Inhibiteurs recapture)

Dopamine

IMAO

IRS IRS NA

Noradrénaline

Sérotonine

ACTION IMAO

mie, de sevrage alcoolique ou aux benzodiazépines, de prise concomitante d’IMAO [54]. Deux méta-analyses [55, 56] soulignent l’efficacité du médicament qui, à la fin du traitement, double le taux d’arrêt par rapport au placebo ; l’examen de ces résultats montre que la posologie de 300 mg donne un taux de réussite immédiate supérieur à celle de 150 mg, cette différence n’étant toutefois pas significative au 3e mois, et que l’association Zyban® avec SN donne un taux d’abstinence continue à 12 mois (22,5 %) supérieure à l’utilisation isolée du médicament (18,4 %) ou de la nicotine (9,2 %) et du placebo (5,9 %). Les résultats des traitements combinés, bien que supérieurs, ne le sont pas de manière statistiquement significative. Le médicament paraît toutefois limiter la prise de poids pendant le temps de son utilisation, et limite bien le craving des fumeurs fortement dépendants. Une étude récente constate un très faible risque d’induction d’une dépendance à ce produit [57]. Autres voies thérapeutiques

A

IMAO

• Solutions anciennes B

Médicaments du sevrage disponibles

* Médicaments en cours de développement ou recherche

Fig. 4.

Mécanisme d’action des médicaments du sevrage tabagique.

rés par 10 à 12 h d’intervalle, l’arrêt du tabagisme débute vers le 12e jour du traitement. L’utilisation simultanée de SN est possible, l’association d’un inhibiteur de la recapture de la sérotonine (IRS) doit être motivée et réfléchie. Ce médicament est très bien toléré mais des effets secondaires sont possibles (tableau I), les plus communs sont la sécheresse buccale, les céphalées, les troubles du sommeil (1/100) ; confusion et anorexie ont été décrits (1/100 – 1/1000), comme de rares crises comitiales (1/1 000 - 1/10 000). Des précautions doivent être prises chez l’insuffisant hépatique et rénal, chez la personne âgée ou en cas d’utilisation concomitante de médicament abaissant le seuil épileptogène. On évaluera le rapport bénéfice/risque et, le cas échéant, on utilisera le médicament à demi-dose. Le médicament est contre-indiqué chez l’épileptique ou le fumeur ayant des antécédents comitiaux, en cas de tumeur cérébrale, de psychose maniaco-dépressive, d’anorexie-bouli-

La lobeline, l’anabasine sont des médicaments du passé. La clonidine, agoniste post-synaptique bloquant l’activité sympathique, est actuellement abandonnée. ; la mécamylamine, antagoniste de la nicotine sur les récepteurs nicotiniques, induit des syndromes de manque.

• Solutions imparfaites

Les neuroleptiques (Doxépine) ont été essayés et se sont révélés décevants [20]. La nortriptyline est un antidépresseur tricyclique commercialisé aux USA mais qui n’a pas reçu d’AMM en France, en raison d’effets indésirables limitant son usage dans le sevrage tabagique. Ce médicament de deuxième intention s’est montré efficace dans des essais cliniques aux USA [58]. Les inhibiteurs réversibles de la mono amine oxydase (IMAO A ou B) ont montré une capacité à améliorer temporairement le taux d’abstinence [59, 60]. L’association de SN se révèlerait peut-être capable de mieux aider l’arrêt du tabagisme. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) sont efficaces sur les dysthymies et troubles anxieux et se révèlent utiles pour compenser ces troubles fréquents chez les © 2006 SPLF, tous droits réservés

3S93

perriot-masrmr00374.fm Page 94 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

J. Perriot

Tableau I.

Les principaux médicaments du sevrage tabagique. Source : D’après [93]. DCI

Nom commercial

Goût

Dispositifs Nicopatch transdermiques grands, moyen, petit

Posologie

Contre-indications

21mg/24 h (30 cm2)

Allergie cutanée,

14 mg/24 h (20 cm2)

Troubles du sommeil Pas de dépendance nicotinique Allergies, intolérance cutanée (pour les timbres)

7 mg/24 h (10 cm2)

Nicotinell

Effets secondaires

Non-fumeur

Niquitin 21 mg/24 h (22cm2)

Niquitin Clear

14 mg/24 h(15 cm2) 7 mg/24 h (7cm2) 15 mg/16 h(30 cm2)

Nicorette

10 mg/16 h (20cm2) 5 mg/16 h (10 cm2) • Gomme (2-4 mg)

Nicorette

Normal, menthe, orange

Nicotinell

Menthe, fruit

Nicogum (2mg)

Normal

• Inhalateur 10 mg

Nicorette

Menthol

• Tablettes sublinguales

Nicorette Microtab

• Comprimés à sucer Niquitin 2-4 mg • Pastilles à sucer 1,5 mg

Nicopass

• Chlorhydrate de bupropion Cp 150 mg LP

Zyban LP

Menthe fraîcheur

À la demande

Irritation buccale, aphtes, hoquet, brûlures gastriques

Idem

Idem

Idem

Idem

Idem

Idem

Idem

Idem

150 ou 300 mg en deux prises espacées d’au moins huit heures

Fréquence>1/100 : troubles du sommeil, sécheresse buccale, céphalées, sensations vertigineuses, troubles du goût, éruption cutanée, fièvre

Réglisse menthe

Fréquence entre 1/100et1/1000 : tachycardies, bouffées vasomotrices, élévation de la PA, anorexie, confusion Fréquence entre 1/1000 et 1/10000 : crises convulsives, syncopes, réactions d’hypersensibilité généralisées

3S94

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S85-3S105

Insuffisance hépatique sévère, hypersensibilité au bupropion ou excipients, épilepsie et antécédents épileptique, tumeurs cérébrales, abaissement du seuil épileptique, psychose maniaco-dépressive, anorexie-boulimie, prise d’IMAO, grossesse, allaitement sevrage alcool ou benzodiazépines

perriot-masrmr00374.fm Page 95 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

La conduite de l’aide au sevrage tabagique

fumeurs fortement dépendants ; pour autant, il n’existe pas d’étude montrant qu’ils sont, en tant que tels, des médicaments d’aide à l’arrêt du tabagisme [61]. Les benzodiazépines et la buspirone n’ont pas non plus fait la preuve d’un intérêt dans l’aide à l’arrêt du tabagisme. • Thérapeutiques à venir [38]

Le rimonabant est un bloqueur sélectif des récepteurs CB1 du système endocannabinoïde situés au niveau du cerveau et des cellules graisseuses [62] ; il s’est montré efficace dans le sevrage tabagique à la dose de 20 mg quotidienne, doublant le taux d’arrêt à la fin du traitement versus placebo (Étude Stratus Europe - Sanofi Synthelabo 2003), et permet d’éviter la prise de poids. La varenicline [63] est un agoniste nicotinique partiel se fixant spécifiquement aux récepteurs nicotiniques alpha 4 bêta 2 en les activant ; les premiers essais ont montré une excellente tolérance, une augmentation du taux d’arrêt, une limitation du craving et du syndrome de manque. Le vaccin contre la nicotine aurait pour objectif de bloquer la nicotine dans le sang par des immunoglobulines et de l’empêcher d’activer les récepteurs ; sera-t-il dans le futur un médicament intéressant ? Pour améliorer les chances d’arrêt ? Ou pour limiter le risque de reprise de la consommation après arrêt ? N’y a-t-il pas un risque d’induction de maladie autoimmune ? Les recherches en la matière débutent. Parmi les recherches actuelles qui visent à développer de nouveaux médicaments, certaines ont pour objectif le blocage de certains récepteurs dopaminergiques.

• La substitution nicotinique est efficace • Toujours à proposer quand l’indice de Fagerström est supérieur ou égal à 4 • Envisageable chez le coronarien et la femme enceinte • Posologie empirique ou fondée sur cotininémie ou cotinurie • Le chlorhydrate de bupropion est contre-indiqué chez le mineur et la femme enceinte ou allaitante et en cas de risque épileptique.

Prise en charge des dépendances psycho-comportementales

Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) qui font références aux modèles issus des théories de l’apprentissage et aux modèles cognitifs du traitement de l’information, ont un intérêt à tous les stades du sevrage tabagique [4, 25, 64]. Elles augmentent la motivation et confiance en soi du fumeur et permettent une meilleure gestion du craving, ainsi qu’une prévention de la reprise du tabagisme ; elles participent à la prise en charge des troubles anxio-dépressifs. Elles sont associées au traitement pharmacologique dont elles accroissent l’efficacité, en terme de taux

d’arrêt [45] et de qualité de vie lors du sevrage. Elles s’étalent sur plusieurs étapes. Analyse fonctionnelle

L’instauration d’un lien de confiance est nécessaire au développement de la démarche collaborative des TCC, le thérapeute doit d’abord évaluer différents éléments : croyance en matière de tabagisme, personnalité, motivation à l’arrêt et capacité d’auto-contrôle du patient. À l’aide d’auto-questionnaires et relevés d’observations précisant les situations de chaque prise tabagique, les émotions ressenties et pensées induites, chaque fumeur décrypte les composantes de son comportement qui définissent les objectifs de la prise en charge. Phase de modification comportementale

Des stratégies pédagogiques et pragmatiques de lutte contre le comportement tabagique sont mises en place, soit en amont (contrôle du stimulus) soit en aval (contrôle de la réponse). Le patient apprend ainsi les différents moyens de contrôle du tabagisme : relaxation et mise en place d’une conduite alternative au tabagisme, identification des pensées automatiques négatives associées au désir de fumer puis contrôle, affirmation de soi et gestion du stress. L’empathie du thérapeute et son attitude motivationnelle favorisent la perception des avantages objectifs et subjectifs de l’arrêt, comme la correction des effets nocifs ou incommodants du tabagisme, tous facteurs renforçant de l’arrêt, au même titre que le soutien de l’entourage du patient que l’on doit susciter. Adoption d’une nouvelle attitude de vie

Cette transformation est inscrite en filigrane dans la décision d’arrêt puis dans sa mise en œuvre ; elle participe de l’instauration d’un nouvel équilibre de vie évitant que l’arrêt du tabagisme ne soit qu’un artifice dénué de sens dans une vie où rien n’a vraiment changé. Certaines mesures pragmatiques peuvent aider [9-10, 20] : la relaxation thérapeutique, la réduction d’apport des excitants tels que café et alcool, une activité physique régulière pour mieux dominer le craving et aider à la régulation du poids [65, 66], l’apport en sucres courts et vitamines C dès le réveil. Prise en charge des effets secondaires du sevrage Ralentissement du transit intestinal

Il n’est pas rare lors du sevrage tabagique et parfois invalidant. Son contrôle est aisé, il passe par la SN, l’apport de fibres alimentaires, l’usage de régulateurs de la motricité intestinale. Troubles du sommeil

Ils sont fréquents et impliquent ici un défaut d’apport en SN (difficultés légères d’endormissement ou de réveil) ou une SN excessive la nuit (activité onirique accrue, réveils fréquents, raccourcissement de la durée de la nuit). L’apparition © 2006 SPLF, tous droits réservés

3S95

perriot-masrmr00374.fm Page 96 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

J. Perriot

de cauchemars, d’un réveil dans la seconde moitié de la nuit avec rumination et difficulté à se rendormir, asthénie physique et psychique dans la journée, évoquent en revanche l’installation d’une dysthymie. Prise de poids

Elle est fréquente lors du sevrage, en moyenne de 2,8 kg chez l’homme et 3,8 kg chez la femme dans l’année qui suit [66]. Elle trouve son origine principale dans un déficit d’apport en nicotine. Cette prise de poids, supérieure chez la femme, est corrélée à l’importance de la consommation de cigarettes et se produit en quelques mois ; elle est favorisée par des antécédents de troubles du comportement alimentaire, l’existence de troubles anxio-dépressifs, et un mauvais équilibre alimentaire. Sa prise en charge est multicomposante : diététique (équilibre alimentaire), médicamenteuse (substitution nicotinique, en attendant le rimonabant, les IRS soignent les troubles anxio-dépressifs associés et réduit l’appétence pour les sucres courts), les TCC apprennent à gérer les accès boulimiques ; l’exercice physique régulier permet une dépense énergétique. L’aide du nutritionniste ou de la diététicienne est bienvenue pour éviter cette prise de poids, cause de reprise du tabagisme. Les troubles anxio-dépressifs

Plus de 50 % des fumeurs consultant en centre spécialisé en tabacologie, présentent des troubles anxio-dépressifs ; ceux-ci grèvent lourdement le pronostic du sevrage.

prévenir ce cas de figure qui peut nécessiter, le cas échéant un traitement antidépresseur (IRS) dont la durée habituelle est d’environ 6 mois). À ces situations doit être ajoutée celle posée par les troubles bipolaires (formes atténuées ou majeures) que l’on doit suspecter, même en l’absence d’antécédent connu, sur un contexte d’irritabilité, voire de violence, lors de tentatives d’arrêt antérieures ou en dehors de celles-ci. Ils sont souvent associés à une forte dépendance tabagique, un mésusage d’alcool, des troubles du comportement alimentaire, un passé de vie professionnelle ou affective chaotique et, chez la femme, sur la présence de troubles de l’humeur très marqués en phase prémenstruelle. Le traitement fait appel aux normothymiques (carbamazépine ou valpromide) ; les données de l’étude ECA [72] rapportent que la prévalence vie entière d’abus ou de dépendance à un produit est associée dans 56 % des cas, à des troubles bipolaires. En matière de troubles anxieux

L’étude des relations entre tabagisme et troubles anxieux se heurte au fait que les anxiétés constituent un groupe de pathologies marquées d’hétérogénéité et que ces troubles s’associent souvent à des dysthymies [10]. Si Molimard et coll. [73] retrouvent une partielle corrélation entre tabagisme et anxiété, la plupart des tabacologues cliniciens confirment cette corrélation en particulier avec les phobies sociales [74]. La prise en charge fait appel aux TCC et aux IRS ou IRSNA. Les anxiolytiques, qui peuvent induire une dépendance, viennent en seconde intention.

En matière de dépression

Les patients atteints de dépression majeure fument plus que la population générale [67] ; la dépression majeure vie entière est plus fréquente dans les sous- populations de fumeurs ou ex-fumeurs (6,6 %) par rapport aux individus n’ayant jamais fumé (2,9 %) [68], la fréquence ou sévérité de la dépression est corrélée au niveau de dépendance tabagique [69, 70] et le taux de suicide est supérieur chez les fumeurs par rapport aux non-fumeurs [71] ; toutes ces données ont été rassemblées par Aubin [38] et G. Lagrue identifie trois situations cliniques pouvant se présenter en tabacologie : celle des fumeurs avec troubles de l’humeur connus et traités (le sevrage total ne débutera qu’après correction de l’état dépressif, dans l’intervalle une réduction de la consommation de tabac aidée par la prise de SN sera proposée) ; celle des fumeurs avec dysthymie non connue, le plus souvent d’aspect atténué (un traitement par IRS ou IRSNA associé au TCC et une réduction de la consommation de tabac aidée par des SN sera engagée pendant 4 à 8 semaines avant sevrage total si ce patient est motivé à s’arrêter ; en cas d’antécédent dysthymique remontant à moins d’un an, on reprendra le dernier antidépresseur utilisé à demi dose ou dose entière dès le début de la prise en charge) ; celle des fumeurs chez lesquels survient une dépression majeure au cours du sevrage tabagique (une compensation efficace de la dépendance pharmacologique par SN ou bupropion permet de 3S96

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S85-3S105

• Les thérapies comportementales et cognitives sont efficaces • Le patient doit changer d’attitude de vie • Il faut gérer les effets secondaires du sevrage

Consultations de suivi Si l’arrêt immédiat du tabagisme est aidé par la compensation du syndrome de manque à la nicotine et la prévention ou le traitement des effets secondaires de l’arrêt, seule l’abstinence durable permettra l’extinction définitive du tabagisme, lors de la phase de suivi qui succède à la phase de sevrage, mais commence de fait avec elle. Importance et objectifs du suivi

L’identification des facteurs et des périodes propices à la rechute permet de développer des stratégies de prévention de la reprise qui visent à préparer le patient à l’ensemble des scénarios propices à celle-ci. Ainsi renforce-t-on les capacités d’autocontrôle du patient vis-à-vis des situations dangereuses, son niveau de confiance en soi, ses capacités de gestion du stress, l’observance du patient envers le suivi accroissant ses chances d’arrêt définitif.

perriot-masrmr00374.fm Page 97 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

La conduite de l’aide au sevrage tabagique

Modalités du suivi Durée de la prise en charge

Toutes les études confirment que le taux d’abstinence à 3, 6, 12 mois est significativement supérieur chez les patients traités (SN) par rapport à ceux qui ne le sont pas. Passé le 6e mois d’arrêt, il existe un plateau d’abstinence (patients sous SN ou placebo), un suivi de 6 mois paraît nécessaire ; est-t-il suffisant ? Dans un travail récent [75] Berlin met en évidence, passé le 145e jour d’arrêt, l’existence d’un sur-risque de reprise (RR = 1,44) chez les patients traités par SN par rapport à ceux qui ne l’ont pas été (RR = 0,96) ; cette constatation peut justifier d’étendre la surveillance au-delà du 6e mois d’arrêt jusqu’au 12e mois, voire d’avantage si le patient le souhaite et de traiter sur une très longue durée les fumeurs fortement dépendants. La prise en charge de l’arrêt et le suivi après arrêt doivent être personnalisés, ils ne peuvent donc jamais être identiques d’un fumeur à l’autre [76]. Nature des intervenants

Indépendamment du médecin qui a pris en charge le fumeur, tous les acteurs sanitaires qui côtoient celui qui tente un sevrage tabagique, ont vocation à soutenir l’arrêt, au même titre que l’entourage du patient. Contenu des consultations

L’empathie du thérapeute associée à une disponibilité et son attitude motivationnelle sont nécessaires. À chaque consultation doivent être validé l’arrêt (interrogatoire, marqueurs du tabagisme en particulier COE), évalué l’observance thérapeutique, l’importance du craving et du syndrome de sevrage, l’état anxio-dépressif ; le suivi clinique et des tests adaptés peuvent aider ce bilan [33] ; toutes les difficultés rencontrées doivent être solutionnées.

Tableau II.

Pronostic du sevrage tabagique. D’après [94]. Déterminants liés au patient – 3e ou 4e décennie de la vie – niveau de formation et socioprofessionnel élevés – exercice d’une activité professionnelle – vie en couple et situation affective stable – faible consommation et dépendance tabagiques – absence de maladie somatique – absence de dépression ou d’antécédent dépressif – faible niveau de consommation d’alcool et de café – poids stable et attachement à sa stabilité – antécédents de tentatives d’arrêts et d’arrêts durables (> 6 mois) Déterminants environnementaux – environnement (conjoint, familial, professionnel) non tabagique – la tentative d’arrêt se situe en dehors de la préparation d’examen ou de concours. – absence d’emploi posté, de nuit, source de pression psychologique Déterminants relevant de l’intervention médicale – évaluation initiale de la situation tabagique – propositions de la prise en charge corrélée à cette évaluation – compensation de la dépendance nicotinique (SN = Bupropion = X 2 arrêts à 12 mois contre placebo) – suivi prolongé du patient (X 2-3 arrêts à 12 mois) – pas d’épisode dépressif (ou correction de l’épisode dépressif) – pas de prise de poids (ou prise de poids limitée et acceptée)

Pronostic de l’arrêt Difficultés à évaluer le pronostic de la tentative

Si différents facteurs de pronostic, (tableau II), ont été identifiés, il existe toujours une part d’alchimie procédant du lien qui s’est constitué entre patient et thérapeute pour transformer des situations initiales apparemment précaires en succès inattendus… Ainsi, les situations favorables ou opposées au succès de la tentative restent-elles toujours difficiles à spécifier… La motivation du fumeur, son adhésion au projet thérapeutique, son observance au traitement et au suivi relèvent autant de la personnalité du patient, à sa motivation et à la maturation de sa décision d’arrêt qu’aux capacités de persuasion, à la crédibilité du thérapeute ou à la stratégie de prise en charge [20]. Causes de la rechute à un an

50 % des échecs du sevrage se produisent dans le premier mois de la tentative, ce qui relève diversement d’un déficit de motivation, d’une forte dépendance avec « craving » important et syndrome de manque insuffisamment compensé, de l’existence de troubles anxio-dépressifs [4–9]. Selon

une étude de Lagrue [9], les causes de reprise à un an sont les suivantes : persistance ou reprise de la dépendance (8 %), perte de motivation ou souvenir du plaisir pris à fumer (16 %), prise de poids (15 %), stress aigu ou événements de vie douloureux (16 %), stress chronique ou tension psychologique (13 %), dépression (16 %), circonstances environnementales facilitantes (16 %). Impact de l’intervention médicale sur le résultat du sevrage Motivation insuffisante du fumeur à s’arrêter de fumer

L’entretien motivationnel permet de développer la capacité du fumeur à décider et mettre en œuvre l’arrêt [25, 64]. L’association d’une réduction de la consommation de tabac aidée par l’usage de SN ne comporte aucun risque pour la santé, évite le syndrome de manque, accroît la capacité du fumeur à décider l’arrêt total puis à le réussir ; dans l’intervalle, le taux d’arrêt spontané est supérieur à celui des patients ne bénéficiant pas de cette prise en charge [41, 42]. © 2006 SPLF, tous droits réservés

3S97

perriot-masrmr00374.fm Page 98 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

J. Perriot

En pratique, on conseillera au fumeur fortement dépendant (Fagerström ≥ 7) de remplacer une cigarette sur deux par une gomme ou pastille à 4 mg, et au moyennement dépendant (Fagerström ≥ 4, < 7) de substituer chaque cigarette par une gomme ou pastille à 2 ou 1,5 mg. Dépendance nicotinique [2, 4, 44]

Plus le niveau de dépendance est élevé, plus l’arrêt est difficile (plus les dépendances psycho-comportementales sont fortes comme les troubles anxio-dépressifs fréquents). Si le test de Fagerström est inférieur ou égal à 5, 50 % des patients sont abstinents 12 mois après le début de la tentative d’arrêt avec ou sans SN ; si ce test est supérieur ou égal à 8, moins de 5 % des fumeurs sont abstinents à 12 mois, en l’absence de SN. L’association d’une prise en charge psychologique renforce et accroît notablement l’efficacité du traitement médicamenteux et le taux d’arrêt [45].

Sevrage tabagique : cas particuliers Seuls les cas les plus fréquents et problématiques dans l’aide à l’arrêt du tabagisme seront envisagés.

Toxicomanie alcoolique De nombreuses similitudes lient toxicomanie alcoolique et tabagique. Tous les fumeurs ne sont pas alcoolo-dépendants ou seulement abuseurs d’alcool, mais les consommateurs d’alcool fumeurs boivent généralement plus que les nonfumeurs ; tous les consommateurs d’alcool, abuseurs ou non, ne deviennent pas forcément alcoolo-dépendants, en revanche plus de 80 % des alcoolo-dépendants sont fumeurs et fortement dépendants au tabac [20, 38]. Le sevrage tabagique des sujets alcooliques reste difficile : l’interruption du tabagisme d’un patient alcoolo-dépendant n’est généralement pas durable s’il n’y a pas préalablement ou parallèlement (existence d’un conditionnement réciproque) prise en charge de son alcoolisation. Ces patients ont généralement plus de difficultés à arrêter la consommation de tabac que celle d’alcool ; en revanche, l’arrêt du tabagisme chez un alcoolique sevré ne favorise pas la reprise d’alcool. Ils nécessitent une prise en charge en secteur d’alcoologie [77], le repérage des abuseurs et alcoolo-dépendants peut profiter de l’usage de divers tests : DATA, AUDIT [20].

3S98

tionnel, états délirants et psychoses, risques somatiques : en particulier des déficits immunitaires, des complications cardio-vasculaires mais aussi broncho-pulmonaires (BPCO et cancers du poumon sont favorisés par l’usage du cannabis, a fortiori par une forte consommation de tabac et cannabis [78]). La difficulté du sevrage résulte de la fréquente psychopathologie sous-jacente ou associée, d’un niveau élevé de dépendance tabagique, d’une ambivalence des patients qui bien souvent souhaitent « arrêter le tabac mais conserver le cannabis ». Seule une collaboration entre addictologue, psychiatre et tabacologue permet une prise en charge globale de ces situations complexes [9, 10, 20].

Grossesse Ce sujet a donné lieu à une récente conférence de consensus [5], la sévérité des conséquences du tabagisme pendant la grossesse est connue et fait du sevrage une urgence médicoobstétricale. Le sevrage tabagique doit être le plus précoce possible, dès le diagnostic de grossesse et implique le milieu gynéco-obstétrical dans son ensemble, le suivi doit dépasser l’accouchement pour s’étendre sur les premiers mois du postpartum, souvent marqués par une asthénie physique, et/ou dysthymie facilitatrices de la reprise du tabagisme. L’utilisation de SN est possible et licite chez les femmes en échec dans la tentative d’arrêt. Elle n’a pas de danger avéré et facilite souvent le sevrage ; toutes les formes galéniques peuvent être utilisées. On veillera à décoller le dispositif transdermique en fin de journées afin d’éviter l’accumulation de cotinine dans le liquide amniotique pendant la nuit. La pratique du conseil minimal renforcé par la mesure du COE, excellent véhicule à l’information et sensibilisation, doit être systématique ; l’empathie du médecin permet de rassurer, motiver la femme autant que d’accroître son niveau de confiance en soi pour décider l’arrêt et le réussir.

Maladie mentale [20-38] 80 % des psychotiques dont les schizophrènes et des patients présentant une dépression majeure hospitalisés en milieu psychiatrique, fument et sont fortement dépendants ; ce fait souligne les effets psycho-stimulants et thymo-régulateurs de la fumée de tabac. Si le sevrage tabagique reste difficile, il doit rester un objectif compte tenu des ravages somatiques induits par le tabagisme chez ces gros consommateurs.

Autres toxicomanies

Maladies cardio-vasculaires

L’usage des drogues illicites s’accompagne de son lot de désocialisation et précarité autant que d’un risque infectieux (VIH, VHC) qui place souvent au second plan le sevrage tabagique, pourtant souhaitable. L’usage du cannabis (résine ou herbe) se répand accompagnée des risques associés à cette consommation [20] qu’ils relèvent d’un usage aigu ou chronique : syndrome amotiva-

Le sevrage peut être une urgence thérapeutique, il conditionne le pronostic des artérites oblitérantes des membres inférieurs et des coronaropathies. Toutes les contre-indications à la SN sont levées chez ces patients malheureusement souvent peu motivés à l’arrêt, fortement dépendants et qui présentent de fréquents troubles anxio-dépressifs ; ces derniers conditionnent le pronostic du sevrage et celui de la maladie coronarienne [79].

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S85-3S105

perriot-masrmr00374.fm Page 99 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

La conduite de l’aide au sevrage tabagique

Maladies respiratoires Cancers bronchiques

L’arrêt du tabagisme réduit le risque de cancer de 50 à 80 % en dix ans d’arrêt [80] ; en cas de cancer bronchique à petites cellules, il accroît la durée de survie, l’efficacité, la tolérance de la chimiothérapie et réduit la fréquence des récidives [81, 82]. Avant résection pulmonaire, il permet d’améliorer la fonction respiratoire, voire de limiter l’étendue de cette résection et favorise l’abstinence en post-opératoire tout en diminuant le risque de récidive ou d’apparition d’un nouveau cancer [83, 84]. L’aide à l’arrêt du tabagisme doit être proposée aux fumeurs atteints de cancer bronchique motivés à l’arrêt. Divers travaux ont mis en évidence que la motivation et le taux d’arrêt lors du sevrage sont supérieurs chez ces patients par rapport à la population générale des fumeurs [85-86]. Asthme bronchique

25 % des adultes asthmatiques fument, ce qui accélère la détérioration de la fonction respiratoire, accroît la fréquence et sévérité des exacerbations et diminue l’efficacité de la corticothérapie [87] ; l’aide à l’arrêt doit être proposée. Un faible niveau d’éducation, une forte consommation et un entourage fumeur sont des éléments pronostiques péjoratifs [88]. L’apparition d’asthme, après cessation du tabagisme [89] a été décrite. Broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO)

Le diagnostic, la prise en charge et la prévention des BPCO doivent s’améliorer [90]. Si les principes actuellement codifiés de l’aide à l’arrêt du tabagisme s’appliquent chez ces patients, le sevrage tabagique est périlleux, avec un taux de réussite réduit avec de fréquents échecs précoces lors des tentatives d’arrêt. Parmi les facteurs responsables de cette difficulté particulière du sevrage, on peut citer le niveau élevé de la consommation et son ancienneté, une forte dépendance, l’isolement et la sédentarité associées à une précarité socio-économique habituelle ; la plupart des auteurs soulignent la fréquence particulière des troubles anxio-dépressifs chez ces patients [91]. L’optimisation du sevrage passe par une prise en charge renforcée avec compensation efficace de la dépendance tabagique, des troubles anxio-dépressifs et co-addictions associés. Un suivi multipartenarial prolongé [92] et une réduction de la consommation de tabac en préalable à l’arrêt total se sont révélé être des mesures efficaces [41, 42, 92].

• Il existe des liens entre toxicomanie alcoolique et tabagique • L’intoxication drogues illicites + tabac nécessite une prise en charge pluridisciplinaire

• Sevrage tabagique : urgence chez la femme enceinte • SN possible chez le coronarien et la femme enceinte • Artérite oblitérante = urgence de l’arrêt de l’intoxication • La motivation est plus marquée en cas de cancer bronchique • Échec du sevrage fréquent en cas de BPCO

Conclusion Ces dernières années ont été marquées par un progrès sensible dans la prise en charge de l’arrêt du tabagisme. Il procède d’une meilleure codification du sevrage qui réalise une prise en charge globale et étalée dans le temps. Aussi, le taux des arrêts à court et long terme a t-il augmenté. Tous les acteurs sanitaires doivent s’impliquer en tabacologie (repérage des fumeurs, conseil d’arrêt, orientation vers les praticiens susceptibles d’assurer la prise en charge, aide à l’arrêt, suivi après arrêt). Le médecin demeure le premier intervenant ; son action est d’autant plus décisive que la situation tabagique est plus problématique et le niveau de dépendance élevé. Le respect des règles énoncées dans ce travail doit permettre à tous les praticiens, en particulier les pneumologues, quotidiennement confrontés au ravage du tabagisme, d’intégrer dans leur activité habituelle l’aide à l’arrêt du tabagisme. À RETENIR • La nicotine, entre autres substances addictogènes du tabac, induit une augmentation du taux de dopamine dans les neurones modulateurs dopaminergiques reliant de nombreuses structures : aire tegmentaire ventrale, cortex préfrontal, amygdale, nucleus accumbeus. • En France, 32 % des hommes et 25 % des femmes sont fumeurs réguliers. • En 1999, en France, 66 000 décès étaient imputés au tabagisme, mais les projections sont catastrophiques, avec 165 000 décès par an prévus en 2025. • Le tabagisme est la principale cause de maladie et de mort par cancers des voies aéro-digestives supérieures et bronchiques, par bronchopneumopathies chroniques obstructives et par maladies cardio-vasculaires, et il affecte le développement staturopondéral et psychomoteur fœtal.

© 2006 SPLF, tous droits réservés

3S99

perriot-masrmr00374.fm Page 100 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

J. Perriot

• Les marqueurs du tabagisme sont le taux de

15

monoxyde de carbone dans l’air expiré (COE), le dosage de cotinine dans le sang ou urines, le dosage des thiocyanates dans le sang.

16

• Les substituts nicotiniques et le chlorhydrate de

18

17

bupropion améliorent le taux de réussite.

19

• La prise en charge du sevrage a pour objectif

20

d’obtenir l’arrêt effectif du tabagisme, de minimiser le syndrome de sevrage, de permettre au patient de mieux contrôler les crêtes successives du « craving » et de prévenir ou traiter les effets secondaires. • Les principaux effets secondaires du sevrage sont

la prise de poids et les troubles anxio-dépressifs (pouvant motiver une reprise du tabagisme), les troubles de la motilité digestive et les troubles du sommeil.

21

22 23 24

25 26

• Le suivi est essentiel et augmente les chances

d’arrêt définitif. 27

Références 1 2 3

4 5 6

7 8 9 10 11 12 13

14

3S100

Woody GE : Severity of dependance. Data from DSM IV. Addiction 1993 ; 88 : 1573-9. Agency for care policy and research smoking cessation clinical practive guideline, consensus statement. JAMA 1996 ; 275 : 1270-80. Hughes JR, Fisher S, Goldstein MG, Resnick MP, Rock N, Ziedonis D : American Psychiatric Association practice guideline for treatment of nicotine dependance. Am J Psychiatry 1996 ; 153 : S1- S31. L’arrêt de la consommation de tabac. Conférence de Consensus, Paris 8-9 Octobre 1998. Paris :Editions E.D.K., 1998. Grossesse et tabac. Conférence de Consensus. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005 ; 34 : S1-S480. AFSSAPS : Recommandations de Bonne Pratique. Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l’aide à l’arrêt du tabac. Alcool Addictol 2003 ; 25 : 3S-44S. A clinical Practice Guideline for Treating Tobacco use and Dependence. A US Public Health Service Report. JAMA 2000 ; 283 : 3244-54. Moher M, Hey K, Lancaster T : Work place interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005 , 18 : CD003440. Lagrue G : Arrêter de fumer. Paris : Odile Jacob, 2001. Martinet Y, Bohadana A : Le tabagisme. Paris : Masson, 2004. Expertise collective : Tabac comprendre la dépendance pour agir. Paris Editions INSERM , 2004. Perriot J : Comportement fumeur. Dependance 1996 ; 8 : 23-8. Lebargy F, Becquart LA, Picavet B : Épidémiologie du tabagisme ; Aide à l’arrêt du tabac. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris) AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 6-0935, 2005, 14 p. Le Houezec J : Nicotine : Abused substance and therapeutic agent. J Psychiatry Neurosci 1998 : 23 : 95-108.

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S85-3S105

28

29 30

31

32

33 34

35

36

37 38

Berlin I, Anthenelli RM : Mono amine oxidases and tobacco smoking. Int J Neuropsychopharmacol 2001 ; 4 : 33-42. Koob GF, Le Moal M : Drug abuse : hedonic homeostatic dysregulation. Science 1997 ; 278 : 52-8. Koob GF, le Moal M : Drug addiction, dysregulation of reward, and allostasis. Neuropsychopharmacology 2001 ; 24 : 97-124. Hill C, Laplanche A : Tabac, les vrais chiffres. Paris : La Documentation Française, 2004. OFDT : Drogues et dépendances : indicateurs et tendances. Paris : OFDT, 2002. Perriot J, Llorca PM, Boussiron D, Schwan R : Tabacologie et sevrage tabagique. Paris : John Libbey Eurotext, 2003. Augustson EM, Marcus SE : Use of the Current Population Survey to characterize sub populations of continued smokers : A national perspective on the « Hardcore » smoker phenomenon. Nicotine & Tobaco Res 2004 ; 6 : 621-9. Sachs D : Nictotine withdrawal indications. Tobacco control 1993 ; 2 : S42-S47. Consoli SM : Relation médecin-malade. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris) AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 1- 0010, 1998, 8 p. Rouy JL, Pouchain D. : Relation médecin-malade et médecine générale. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris) AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 1 – 0025, 2003, 6 p. Aubin HJ : L’entretien motivationnel. Courr Add 2001 ; 3 : 117-8. Prochaska JO, Di Clemente CC : Stays and process of self change in smoking ; towards an integrative model of change. J Cons Clin Psychol 1983 ; 51 : 390-5. Richmond RL, Kehoe LA, Webster IW : Multivariate models for predicting abstention following intervention to stop smoking by general practionners. Addiction 1993 ; 88 : 1127-35. Rose JS, Chassin L, Presson CC, Sherman SJ : Prospective predictors of quit attempts and smoking cessation in young adults. Health Psychol 1996 ; 15 : 261-8. Vorspan F, Berlin I : Caractérisation des fumeurs qui n’envisagent pas d’arrêter de fumer. Courr Add 2002 ; 4 : 100-3. Aubin HJ, Laqrue G, Legeron P, Azoulaï G, Pelissolo S, Humbert R, Renon D : Questionnaire de motivation à l’arrêt du tabac (Q-MAT). Alcool Addictol 2004 ; 26 : 311-6. Heartherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerstrom KO : The Fagerstom test for nicotine dependence : a revision of the Fagerstrom tolérance questionnaire. Br J Addict 1991 ; 86 : 1119-27. Etter JF, Vu Duc T, Perneger TV : Validity of the Fagerstrom Test for Nicotine Dependence and the Heaviness of Smoking Index Among relatively light smokers. Addiction 1999 ; 94 : 269-91 Berlin I : Outils validés d’évaluation de l’addiction au tabac. Courr Add 2003 ; 5 : 112-13. De l’Homme G, Bacque MF, Housset B, Lebeau B : Dépendance tabagique : un questionnaire d’évaluation court. Presse Med 1992 ; 21 : 606-8. Prokhorov AV, De Moor C, Pallonen VE, Hudmon KS, Koehly L, Hu S : Validation of the modified Fagerstrom tolérance questionnaire with salivary cotinine among adolescents. Addict Behav 2000 ; 25 : 429-33. Di Franza Jr, Savageau JA, Rigoti NA, Fletcher K, Ockene JK, Mac Neill AD : Development of symptoms of tobacco dependance in youths : 30 months follow up data from the DANDY study. Tob Control 2002 ; 11 : 228-35. Le Maitre B, Ratte S, Stoebner-Delbarre A : Sevrage Tabagique. Des clefs indispensables pour les praticiens. Paris : Doin Editeurs, 2005. Aubin HJ : Nicotine et troubles neuro-psychiatriques. Paris : Masson, 1997.

perriot-masrmr00374.fm Page 101 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

La conduite de l’aide au sevrage tabagique

39 40

41

42

43 44

45

46

47

48

49

50

51

52

53 54 55

56

Hantouche EG, Akiskal HS : Tools for clinical evaluation of affective temperaments. Encéphale 1997 ; 23 : S27-S34. Lagrue G, Philippon C, Lafnoune N, Cormier S, Lebargy F : Le dosage de la cotinine urinaire : un guide pour l’adaptation posologique du traitement de la dépendance tabagique par la nicotine. Sem Hôp Paris 1994 ; 70 : 387-90. Bolliger CT, Zellweger JP, Danielsson T, van Biljon X, Robidou A, Westin A, Perruchoud AP, Sawe V : Influence of long-term smoking reduction on health risk markers and quality of life. Nicotine Tob Res 2002 ; 4 : 433-9. Bolliger CT, Zellweger JP, Danielsson T, van Biljon X, Robidou A, Westin A, Perruchoud AP, Sawe V : Smoking reduction with oral nicotine inhalers : double blind, randomised clinical trial of efficacy and safety. BMJ 2000 ; 321 : 329-33. Tang JL, Law M, Wald N : How effective is nicotine replacement therapy in helping people to stop smoking. BMJ 1994 ; 308 : 21-6. Silagy C, Mant D, Fowler G, Lodge M : Meta analysis on efficacy of nicotine replacement therapies in smoking cessation. Lancet 1994 ; 343 : 139-42. Fiore MC, Smith SS, Jorenby DE, Baker TB : The effectiveness of the nicotine patch for smoking cessation. A méta-analysis. JAMA 1994 ; 271 : 1940-7. Lagrue G, Dupont P, Fakhfakh R, Mautrait C, Cormier S : Le traitement de la dépendance tabagique, 10 ans après. Presse Med 2002 ; 31 : 291-5. Puska P, Korhonen HJ, Vartiainen E, Urjanheino EL, Gustavson G, Westin A : Combined use of nicotine patch and gum compared with gum alone in smoking cessation : a clinical trial in North Karrelia. Tob Control 1995 ; 4 : 231-5. Bohadana A, Nilsson F, Rasmussen T, Martinet Y : Nicotine inhaler and nicotine patch : a combination therapy for smoking cessation. Arch Int Med 2000 ; 160 : 3128-34. Dale LC, Hurt RD, Offord KP, Lawson GM, Croghan IT, Schroeder DR : High dose nicotine patch therapy ; percentage of replacement and smoking cessation. JAMA 1995 ; 1353-8. Tonnesen P, Paoletti P, Gustavsson G, Russel MA, Saracci R, Gulsvik A, Rijcken B, Sawe VU : Higher dosage nicotine patches increase oneyear smoking cessations rates ; results from the European CEASE Trial. Collaborative European Anti Smoking Evaluation. European Respiratory Society. Eur Respir J 1999 ; 13 : 238-46. Sachs DP : Effectiveness of the 4 mg dose of nicotine polacrilex for the initial treatment of high-dependent smokers. Arch Int Med 1995 ; 155 : 1973-80. Anthonisen VR, Connett JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey WC, Buist AS, Conway WA Jr, Enright PL, Kanner RE, O’Hara P : Effect of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilatator on the rate of decline of FEV 1. The Lung Health Study. JAMA 1994 ; 272 : 1497-505. Berlin I : Pharmacologie clinique du bupropion. Lett Pharmacol 2002 ; 16 : 13-7. Borgne A : Les stratégies de lutte contre la dépendance nicotinique chez l’homme : place du bupropion. Lett Pharmacol 2002 ; 16 : 23-5. Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, Offord KP, Johnston JA, Sale LC, Kayrallah MA, Schroeder DR, Glover PN, Sullivan CR, Groghan IT, Sullivan PM : A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997 ; 337 : 1195-202. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR, Smith SS, Muramoto ML, Daughton DM, Doan K, Fiore MC, Baker TB : A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999 ; 340 : 685-91.

57 58

59

60

61 62

63

64 65

66

67 68

69

70

71

72 73 74 75

76 77 78

Daury B, Aubin HJ, Lebargy F, Venant F, Saya L : Surveillance du bon usage du Zyban® LP. Alcool Addictol 2004 ; 26 : 317-22. Prochazka AV, Weaver MJ, Keller RT, Fryer GE, Licari PA, Lofaso D : A randomized trial of nortriptyline for smoking cessation. Arch Inter Med 1998 ; 158 : 2035-39. Berlin I, Said S, Spreux-Varoquaux O, Launay JM, Olivares R, Millet V, Lecrubier Y, Puech AJ : A reversible mono amine oxidase A inhibitor (moclobemide) facilitates smoking cessation and abstinence in heavy, dependant smokers. Clin Pharmacol Ther 1995 ; 58 : 444-52. Berlin I, Aubin HJ, Pedarriosse AM, Rames A, Lancrenon S, Lagrue G : Lazabemide, a selective reversible mono amine oxydase B inhibitor, as an aid to smoking cessation. Addiction 2002 ; 97 : 1347-54. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T : Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2003 ; 2 : CD000031. Cohen C, Kodas E, Griebel G : CB1 Receptor antagonist for the treatment of nicotine addiction. Pharmacol Biochem Behav 2005 ; 81 : 387-95. Coe JW, Brooks PR, Vetelino MG, Wirtz MC, Arnold EP, Huang J, Sands SB, Davis TI, Lebel LA, Fox CB, Shrikhande A, Heym JH, Schaeffer E, Rollema H, Lu Y, Mansbach RS, Chambers LK, Royetti CC, Schulz DW, Tingley FD, O’Neill BT : Varenicline and alpha 2 beta 4 nicotinic receptor partial agonist for smoking cessation. J Med Chem 2005 ; 48 : 3474-7. Aubin HJ, Tilikete S, Lahmek P : Traitement cognitivo-comportemental du tabagisme. Alcool Addictol 2000 ; 22 : 313-8. Marcus BH Albrecht AE, Niaura RS, Abrams DB, Thompson PD : Usefulness of physical exercise for maintening smoking cessation in women. Am J Cardiol 1991 ; 68 : 406-7. Williamson D, Madans J, Anda R, Kleinman J, Giovino G, Byers T : Smoking cessation and severity of weight gain in a national cohort. N Engl J Med 1996 ; 324 : 739-45. Hughes JR, Hatsukami DK, Mitchell JE : Prevalence of smoking among psychiatric out patients. Am J Psychiatry 1986 ; 143 : 933-41. Glassman AM, Helzer JE, Covey LS, Cotller LB, Stetner F, Tipp JE, Johnson J : Smoking, smoking cessation and major depression. JAMA 1990 ; 264 : 1546-9. Anda RF, Williamson DF, Escobedo LG, Mast EE, Giovino GA, Remington PL : Depression and the dynamics of smoking a national perspective. JAMA 1990 ; 264 : 1541-5. Breslau N, Kilbey MM, Andreski P : Nicotine dependance major depression and anxiety in young adults. Arch Gen Psychiatry 1991 ; 48 : 1069-74. Smith GO, Phillips AN, Neaton JE : Smoking as an independant risk factor for suicide ; Illustration of an artefact from observationnal epidemiology. Lancet 1992 ; 349 : 709. Glassman AM : Cigarettes smoking. Implications for psychiatry illness. Am J Psychiatry 1993 ; 150 : 546 – 53. Molimard R, Gripoix M : Pôles d’anxiété et tabagisme. Sem Hôp Paris 1994 ; 70 : 404-6. Lagrue G, Dupont P, Fakhjakh R : Troubles anxieux et dépressifs dans la dépendance tabagique. Encéphale 2002 ; 28 : 374-7. Medioni J, Berlin I, Mallet A : Increased risk of relapse after stopping nicotine replacement therapies : a mathematical modelling approach. Addiction 2005 ; 100 : 247-54. Richmond RL : Physicians can make difference with smokers : Evidence Clinical Approaches. Int J Tuberc Lung Dis 1999 ; 3 : 100-12. Gillet C : pourquoi les alcoologues doivent-ils s’intéresser au tabac ? Alcool Addictol 2001 ; 23 : 435-605. Kalant H : Adverse effects of cannabis on health : an update of the litterature since 1996. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2004 ; 28 : 849-63.

© 2006 SPLF, tous droits réservés

3S101

perriot-masrmr00374.fm Page 102 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

J. Perriot

79

80

81

82

83 84

85

3S102

Frasure-Smith N, Lespérance F, Tjlajic M : Depression following myocardial infarction. Impact on 6 month survival. JAMA 1993 ; 270 : 1819-25. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I : Mortality in relation to smoking : 50 years observation on male British doctors. BMJ 2004 ; 328 : 1519. Johnston-Early A, Cohen MH, Minna JD, Paxton LM, Fossieck BEJr, Ihde DC, Bunn PAJr, Matthews MJ, Makuch R : Smoking abstinence and small lung cancer survival. An Association. JAMA 1980 ; 244 : 219-9. Kawahara M, Ushijima S, Kamimori T, Kodama M, Ogawara M, Matsui K, Masuda N, Takada M, Sobue T, Furuse K : Second primary tumors in more than 2 years disease-free survivors of small – cell lung cancer in Japan : the role of smoking cessation. Br J Cancer 1998 ; 78 : 409-12. Mennecier B, Quoix E : Le cancer bronchique chez la femme. Lett Pneumol 2005 ; 8 : 7-20. Dressler CB, Bailey M, Roper CR, Patterson GA, Cooper JD : Smoking cessation and lung cancer resection. Chest 1996 ; 110 : 1199 : 202. Sanderson-Cox L, Patten CA, Ebbert JO, Drews AA, Croghan GA, Clark MM, Wolter TD, Decker PA, Hurt RD : Hurt tobacco use outcomes among patients with lung cancer treated for nicotine dependence. J Clin Oncol 2002 ; 20 : 3461-9.

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S85-3S105

86 87 88

89

90

91

92

93 94

Dautzenberg B : Traiter le tabagisme : une priorité en cancérologie pulmonaire. Rev Pneumol Clin 2004 ; 60 : 308-11. Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E : Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J 2004 ; 24 : 720-1. Eisner MD, Yelin EH, Katz PP, Shiboski SC, Hencke J, Blanc PD : Predictors of cigarette smoking and smoking cessation among adults with asthma. Am J Public Health 2000 ; 90 : 1307-11. Godtfredsen NS, Lange P, Prescott E, Osler M, Vestbo J : Changes in smoking habits and risk of asthma : a longitudinal population based study. Eur Respir J 2001 ; 18 : 549-54. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS ; GOLD Scientific Committee : Global strategy for the diagnostics, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 163 : 1256-76. Wagena EJ, Kant I, Huibers MJ, van Schayk CP : Benefits and Risks of Pharmacological Psychological Smoking Cessation Therapies in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Drug Safety 2003 ; 26 : 381-403. Perriot J : Sevrage tabagique des patients atteints de BPCO. Etat des connaissances et propositions en vue de l’optimisation de leur prise en charge tabacologique. Cour Add 2004 ; 6 : 161-4. Borgne A, Aubin HJ, Berlin I : Les stratégies actuelles du sevrage tabagique. Rev Prat 2004 ; 54 : 1883-93. Richmond RI, Kehoc LA, Webster IW : Multivariate models for predicting abstention following intervention to stop smoking by general practitioners. Addiction 1993 ; 88 : 1127-35.

perriot-masrmr00374.fm Page 103 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

La conduite de l’aide au sevrage tabagique

Annexe 1

Questionnaire d’évaluation de la motivation a l’arrêt du tabac : Questionnaire Q – MAT (Legeron – Lagrue, et al).

1 – Pensez-vous que dans 6 mois :

Score

Vous fumerez toujours autant ?.................................................................................

†

0

Vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ? ...............................

†

2

Vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ? ...........................

†

4

Vous aurez arrêté de fumer ? .....................................................................................

†

8

Pas du tout ...............................................................................................................

†

0

Un peu .....................................................................................................................

†

1

Beaucoup .................................................................................................................

†

2

Enormément ............................................................................................................

†

3

Vous fumerez toujours autant ?.................................................................................

†

0

Vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ? ...............................

†

2

Vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ? ...........................

†

4

Vous aurez arrêté de fumer ? .....................................................................................

†

6

Jamais.......................................................................................................................

†

0

Quelquefois ..............................................................................................................

†

1

Souvent ....................................................................................................................

†

2

Très souvent .............................................................................................................

†

3

2 – Avez-vous, actuellement, envie d’arrêter de fumer ?

3 – Pensez-vous que, dans 4 semaines :

4 – Vous arrive-t-il de ne pas être content (e) de fumer ?

Total (/20) :

Score d 6 : motivation insuffisante (faibles chances de réussite : renforcer la motivation, nouvelle évaluation, réduction de la consommation aidée de SN). Score de 7 - 13 : motivation moyenne (renforcer la motivation, lever craintes et obstacles au sevrage, nouveau contact après réduction de la consommation aidée de SN, évaluation). Score > 13 : bonne ou très bonne motivation (sevrage tabagique).

© 2006 SPLF, tous droits réservés

3S103

perriot-masrmr00374.fm Page 104 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

J. Perriot

Annexe 2

Test de dépendance à la nicotine (Fagerstrom 1991). Dans quel délai

moins de 5 minutes ................................................

3

après le réveil fumez-vous

6 à 30 minutes........................................................

2

votre première cigarette ?

31 à 60 minutes......................................................

1

Après 60 minutes....................................................

0

Trouvez-vous difficile

oui..........................................................................

1

de ne pas fumer

non.........................................................................

0

Quelle cigarette trouvez-vous

la première..............................................................

1

la plus indispensable ?

une autre ................................................................

0

Combien de cigarettes

10 ou moins ...........................................................

0

fumez-vous par jour ?

11 à 20 ...................................................................

1

21 à 30 ...................................................................

2

31 ou plus ..............................................................

3

Fumez-vous de façon plus rapprochée

oui..........................................................................

1

dans la première heure après le réveil que pendant le reste de la journée ?

non.........................................................................

0

Fumez-vous même si une maladie vous

oui..........................................................................

1

oblige à rester au lit ?

non.........................................................................

0

dans les endroits interdits ?

Total....................................................................... Résultats du test : Score 0 à 3 : peu ou pas de dépendance nicotinique. Score 4 à 6 : dépendance à la nicotine. Score 7 à 10 : forte dépendance à la nicotine (score 9-10 : très forte dépendance). Un questionnaire simplifié en deux questions (Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ?, cotées de la même façon que dans le Fagerström) appelé « short tabac test » dans le dossier « Addictions » coordonné par M. Reynaud (Rev prat Med Gen 2002 ; 16 : 121-34) est préconisé par G. De L ‘Homme (Press Med 2002 ; 21 : 606-8). Il définit trois catégories d’individus : peu ou pas dépendants (score 0 à 1), ayant une dépendance modérée (score 2 à 3), fortement dépendants (score 4 à 6).

3S104

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 3S85-3S105

3 2 1 0

0 1 2 3

3 2 1 0

0 1 2 3

3 2 1 0

3 2 1 0

3 2 1 0

3 2 1 0

3 2 1 0

L’échelle HAD a été mise au point et validée pour fournir aux médecins non psychiatres un test de dépistage des troubles psychologiques les plus communs : anxiété et dépression. Elle permet d’identifier l’existence d’une symptomatologie

– souvent – parfois – rarement – pratiquement jamais

D. Je peux prendre plaisir à un bon livre ou un bon programme radio ou télévision :

– très souvent – assez souvent – rarement – jamais

A. J’éprouve des sensations soudaines de panique :

– comme d’habitude – plutôt moins qu’avant – beaucoup moins qu’avant – pas du tout

D. Je me réjouis à l’avance de faire certaines choses :

– oui, c’est tout à fait le cas – un peu – pas tellement – pas du tout

A. J’ai la bougeotte et je ne tiens pas en place :

– totalement 3 et d’en évaluer la sévérité. La note de 8 constituerait un seuil optimal pour anxiété – je n’y fais plus attention 2 et dépression. On peut également retenir le score global (A+D) = le seuil serait – je n’y fais plus assez attention 1 alors de 19 pour les épisodes dépressifs majeurs et de 13 our les états dépressifs – j’y fais attention comme d’habitude 0 mineurs

D. J’ai perdu l’intérêt pour mon apparence :

– très souvent – assez souvent – parfois – jamais

A. J’éprouve des sensations de peur et comme une boule dans la gorge :

– pratiquement tout le temps – très souvent – quelquefois – jamais

D. Je me sens ralenti :

– jamais – rarement – oui, en général – oui toujours

A. Je peux rester tranquillement assis au repos et me sentir détendu :

– jamais – rarement – assez souvent – la plupart du temps

D. Je me sens gai et de bonne humeur :

Ce questionnaire a pour but de nous aider à mieux percevoir ce que vous ressentez. Lisez chaque question et entourez la réponse qui convient le mieux à ce que vous avez ressenti ces derniers jours. Donnez une réponse rapide : votre réaction immédiate est celle qui convient le mieux à votre état.

– très souvent – assez souvent – occasionnellement – très occasionnellement

A. Je me fais du souci :

– toujours autant – plutôt moins – nettement moins – plus du tout

D. Je sais rire et voir le côté amusant des choses

– oui, très nettement – oui, mais c’est pas trop grave – un peu, mais cela ne m’inquiète pas – pas du tout

A. J’ai une sensation de peur, comme si quelque chose d’horrible allait m’arriver :

– oui, toujours – pas autant – de plus en plus rarement – presque plus du tout

D J’ai toujours autant de plaisir à faire les choses qui mplaisent habituellement :

– la plupart du temps – souvent – de temps en temps – jamais

A. Je me sens tendu, énervé :

Questionnaire d’evaluation de l’etat d’anxiete-depression (HAD).

Annexe 3

0 1 2 3

3 2 1 0

0 1 2 3

3 2 1 0

perriot-masrmr00374.fm Page 105 Thursday, March 23, 2006 5:09 PM

La conduite de l’aide au sevrage tabagique

Annexe 3

© 2006 SPLF, tous droits réservés

3S105