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Les complications vasculaires de la chirurgie discale lombaire
Annales de chirurgie 131 (2006) 583–589 http://france.elsevier.com/direct/ANNCHI/
Mise au point
Les complications vasculaires de la chirurgie discale lombaire Vascular complications of lumbar disk surgery M. Lacombe* Service d’urgences, hôpital Beaujon, 10, boulevard du Général-Leclerc, 92118 Clichy cedex, France Disponible sur internet le 07 juillet 2006
Résumé Les complications vasculaires de la chirurgie discale lombaire sont peu fréquentes (0,04 % environ des discectomies) mais d’une redoutable gravité. Les lésions observées sont d’une très grande diversité tant anatomique que clinique. Leur diagnostic est fréquemment méconnu au moment de l’opération et ce n’est parfois qu’après plusieurs années qu’elles sont découvertes. Le traitement en est essentiellement chirurgical mais récemment le traitement endovasculaire a été effectué à plusieurs reprises avec succès. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Vascular complications of lumbar disc surgery are rare (about 0,04% of discectomies) but very severe. Great variations of the anatomical lesions and of their clinical aspects may be observed. These lesions are often unrecognised during the operation and they are sometimes identified several years after the injury. The treatment is mainly surgical but percutaneous endovascular treatment has been recently performed successfully in several patients. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Hernie discale ; Chirurgie discale lombaire ; Complications vasculaires ; Traumatismes vasculaires iatrogènes Keywords: Disc herniation; Lumbar disc surgery; Vascular complications; Iatrogenic vascular injury
La chirurgie des hernies discales lombaires ou lombosacrées, effectuée pour la première fois par Mixter et Barr en 1934 [1], jouit d’une réputation de grande bénignité. La série d’André Sicard de 1720 cas avec une mortalité de 1,7 ‰ et un taux de complications inférieur à 2,5 % en témoigne [2]. Parmi les complications de la chirurgie discale, les atteintes vasculaires sont probablement les plus rares. Le premier cas en fut décrit par Linton et White en 1945 [3], 11 ans après la publication princeps de Mixter et Barr. Mais ce sont, sans doute, les complications les plus graves puisque les grandes séries de la littérature font état d’un taux de mortalité de 8 % [4] à 65 % [5].
* Auteur
correspondant. 49, rue Guersant, 75017 Paris, France. Adresse e-mail : [email protected] (M. Lacombe).
1. Fréquence La fréquence de ces complications n’est pas connue avec certitude mais reste probablement faible en regard du nombre de hernies discales opérées : ainsi, Wildförster [5], à la suite d’une enquête auprès des membres de la Société allemande de neurochirurgie, a recueilli 31 cas de lésion vasculaire sur 68 329 discectomies soit une fréquence de 0,045 % et Papadoulas et al. [6] ont trouvé une fréquence comparable dans leur série personnelle de discectomies : un cas sur 2590 opérations, soit 0,04 %. Nombre de cas ne sont pas publiés. Il n’en est pour preuve que l’enquête nationale effectuée en France, en 1996, par Mercier et al. [7] : ces auteurs ont colligé 37 cas observés entre 1984 et 1994. Or, le nombre de publications françaises sur le sujet, jusqu’en 2005 est inférieur à 10. Cela s’explique par le fait que la survenue d’une telle complication constitue un
0003-3944/$ - see front matter © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anchir.2006.06.010
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drame pour les patients qui sont au courant de la bénignité habituelle de la cure chirurgicale de la sciatique discale et crée un sentiment de culpabilité chez les chirurgiens responsables, menacés de recours devant la justice. Les travaux de la littérature sur ce sujet comportent deux ordres de publications : d’une part les faits cliniques ou courtes séries de cas observés par une équipe définie, accompagnés ou non d’une revue de cas publiés, d’autre part les grandes séries de cette complication. Ces dernières sont fondées sur deux sources : les revues de la littérature et les enquêtes par questionnaires. Les revues de la littérature font état d’assez nombreuses observations : Birkeland et Taylor [11], en 1969, colligeaient ainsi 48 cas de lésions diverses et Jarstfer et Rich [4], en 1976, 73 observations de fistules artérioveineuses. En France, Pillet et al. [12] ont fait, en 1995, une revue de 122 cas auxquels ils ajoutaient deux observations personnelles. Depuis cette date, d’autres observations sont publiées régulièrement. Les enquêtes par questionnaire ont été effectuées auprès de neurochirurgiens et de chirurgiens orthopédistes ou vasculaires. Ainsi, Harbison [8], en 1954, colligeait 30 observations recueillies auprès de 100 chirurgiens. La plus importante série est celle de DeSaussure [9] qui, en 1959, sur 3000 questionnaires, recueillait 106 observations. Hohf [10], en 1963, trouvait 59 complications vasculaires de la chirurgie discale sur 3500 questionnaires. Rappelons également les enquêtes de Wildförster et de Mercier et al., citées ci-dessus. Il est très probable que plusieurs observations sont communes à différentes enquêtes et que certaines observations figurent à la fois dans une enquête par questionnaire et dans une publication type « fait clinique ». Cette possibilité de doublon ne permet pas de comptabiliser exactement le nombre de complications observées. Après consultation de la base de données MEDLINE, il semble que ce nombre soit supérieur à 300. 2. Circonstances favorisantes 2.1. Facteurs anatomiques L’aorte, la veine cave inférieure et les vaisseaux iliaques sont en rapport étroit entre eux et avec les dernières vertèbres lombaires et les disques correspondants. L’aorte se divise en regard du bord inférieur de L4 ou du disque L4–L5 et les artères iliaques primitives descendent latéralement en regard de L5. Le plan veineux est postérieur par rapport au plan artériel : les deux veines iliaques primitives sont en contact étroit avec le corps vertébral de L5 et confluent au niveau du disque L4– L5 pour former la veine cave inférieure, elle aussi très proche du rachis lombaire et des disques intervertébraux (Fig. 1). 2.2. Facteurs pathologiques L’athéromatose aorto-iliaque qui rigidifie l’aorte plaque plus étroitement les vaisseaux et notamment le plan veineux sur le rachis lombosacré.
Fig. 1. Rapports anatomiques des gros vaisseaux prévertébraux avec le rachis lombaire et les disques intervertébraux.
L’atteinte dégénérative des disques intervertébraux fragilise l’anneau fibreux et le ligament vertébral antérieur. Cette fragilisation peut faciliter une perforation instrumentale en cours d’intervention [13]. La déhiscence spontanée de ces éléments a été signalée par Leavens et Bradford [14] ce qui en favorise la pénétration pendant l’opération. L’effraction peut être reconnue par le test de Shevlin et al. [15] : après la discectomie, l’espace discal est rempli de sérum physiologique dont l’évacuation spontanée en profondeur témoigne de la brèche des éléments discaux antérieurs avec le risque d’un traumatisme vasculaire. La présence d’ostéophytes vertébraux antérieurs peut être responsable d’une ulcération des vaisseaux lorsque la position opératoire entraîne une hyperpression abdominale [16]. 2.3. Facteurs opératoires 2.3.1. Position opératoire Elle peut favoriser une atteinte vasculaire au cours de la discectomie. Ainsi, toute position qui augmente la pression abdominale (par exemple, la position génupectorale) plaque les vaisseaux contre la face antérieure du rachis [17]. L’abdomen doit donc être laissé libre en glissant des coussins sous le bassin et la partie haute du thorax. 2.3.2. Différents instruments Les différents instruments utilisés lors de la discectomie (pinces gouges, curettes, rongeurs) ont tous été responsables de lésions des vaisseaux prévertébraux. La perforation du ligament vertébral antérieur par l’instrument n’est pas toujours perçue par l’opérateur. L’utilisation du microscope opératoire ne met pas totalement à l’abri d’une atteinte des vaisseaux.
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2.3.3. Ablation complète du disque L’ablation complète du disque intervertébral a été incriminée comme cause de lésion vasculaire [18]. En réalité, DeSaussure [9] a observé dans sa série de 106 cas que l’ablation partielle du disque avait été beaucoup plus fréquemment effectuée que l’ablation complète. 2.3.4. Qualité des opérateurs Elle ne semble pas en cause. Dans de nombreux cas, ce sont des chirurgiens expérimentés, rompus à la technique de la discectomie. La discipline chirurgicale n’intervient pas : DeSaussure [9] a relevé 63 neurochirurgiens pour 35 orthopédistes à l’origine des 106 cas qu’il a colligés alors que Pillet et al. [12] ont noté 12,3 % d’orthopédistes pour 6,6 % de neurochirurgiens dans les cas qu’ils ont revus. 2.3.5. Difficultés opératoires Ils ont, en revanche un rôle favorisant certain et les réinterventions pour sciatique récidivante sont fréquemment en cause : elles sont retrouvées chez 8,7 % des patients de Jarstfer et Rich [4], 33 % des patients de Brewster et al. [19] et 25 % des patients de Birkeland [11]. De la même façon, une intervention abdominale préalable qui aurait créé des adhérences entre les vaisseaux et le rachis pourrait faciliter une lésion vasculaire lors d’une discectomie ultérieure [6]. 2.4. Siège des lésions La nature des vaisseaux lésés dépend de la hauteur du disque opéré. Bien que les interventions les plus fréquemment pratiquées portent sur le disque L5–S1, les lésions vasculaires liées à la discectomie sont observées, dans la majorité des cas, après chirurgie du disque L4–L5 : 81 % pour Birkeland et Taylor [11], 72,9 % pour Jarstfer et Rich [4], 52,5 % pour Pillet et al. [12]. La chirurgie du disque L3–L4 est rarement pratiquée et n’a été incriminée que dans 1,6 % des cas de lésion vasculaire [12]. Les interventions portant sur deux disques ou les interventions bilatérales sur le même disque ne sont pas rares. La chirurgie du disque L3–L4 est responsable exclusivement de lésions de l’aorte et/ou de la veine cave inférieure. Au niveau du disque L4–L5, les lésions peuvent porter, soit sur la bifurcation aortique et/ou l’origine de la veine cave inférieure, soit sur les vaisseaux iliaques primitifs, ce qui tient à la variabilité de l’anatomie vasculaire à ce niveau et au siège variable en hauteur de la bifurcation aortique et du confluent des veines iliaques primitives [20]. Pour la chirurgie du disque L5–S1, les lésions observées siègent sur les vaisseaux iliaques, primitifs plus souvent qu’externes, mais il a été signalé, plus rarement, des lésions des vaisseaux iliaques internes [5], des artères mésentérique inférieure [11], hémorroïdale supérieure [21], sacrée moyenne [22], lombaire [23]. Les pourcentages respectifs d’atteinte des différents vaisseaux varient selon les séries : dans la série des 73 patients colligés par Jarstfer et Rich [4] l’artère iliaque primitive droite est lésée dans 63,6 % des cas, l’artère iliaque primitive gauche dans 25,5 % des cas et l’aorte dans 9,1 % des cas. L’atteinte de
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la veine cave inférieure est notée dans 30,9 % des cas, celle de la veine iliaque primitive droite dans 29,1 % des cas et celle de la veine iliaque primitive gauche dans 40 % des cas. L’atteinte prédominante des vaisseaux iliaques primitifs droits est signalée par Hildreth et Turcke [24] qui en retrouvent 26 cas sur 49 observations de fistules artérioveineuses. À l’inverse, pour Birkeland et Taylor [11], c’est la lésion de l’artère iliaque primitive gauche qui est la plus fréquemment observée (41 fois sur 74 lésions). Ces différences s’expliquent par les variations des rapports anatomiques entre vaisseaux et rachis. Dans la série de Pillet et al. [12], l’atteinte des vaisseaux iliaques primitifs droits prédomine dans les interventions sur le disque L4–L5 (44,9 contre 21,7 % à gauche) alors que c’est l’inverse dans les interventions sur le disque L5–S1 (47,4 % de lésions des vaisseaux iliaques primitifs gauches contre 26,3 % à droite). Outre les traumatismes vasculaires, des blessures de l’uretère, de l’intestin grêle, du côlon, de l’appendice, de la vessie et du sympathique lombaire ont aussi été décrites après discectomie [25–29]. Elles peuvent être associées à l’atteinte vasculaire. 3. Étude clinique Le diagnostic de lésion vasculaire au cours de la discectomie est difficile. Bien que le traumatisme intéresse habituellement des vaisseaux de très gros calibre, le saignement opératoire provenant de l’espace intervertébral est très inconstant. Il n’a été observé que chez 28,3 % des patients de la série de Jarstfer et Rich [4] et n’est apparu alarmant que chez 19,5 % de ceux-ci alors que 71,7 % des patients n’ont présenté aucun saignement. Nombre de comptes-rendus opératoires disponibles font d’ailleurs état d’interventions réalisées sans aucun problème. Assez fréquemment, en cas d’hémorragie, celle-ci a été faussement attribuée à un saignement des veines épidurales et son arrêt après tamponnement au moyen d’éponges hémostatiques a contribué à la méconnaissance du diagnostic. Celuici n’a été affirmé au cours de l’intervention ou pendant les premières 24 heures que dans moins de la moitié des cas : 47 % dans la série de DeSaussure [9], 38 % dans la série de Papadoulas et al. [6]. Pour ces derniers auteurs cependant, lorsqu’il s’agit d’une plaie isolée d’un gros vaisseau, le diagnostic précoce a été fait dans 93 % des cas et seulement dans 15 % lorsqu’une fistule artérioveineuse s’est constituée d’emblée [6]. 3.1. Formes hémorragiques L’hémorragie, du fait de la position opératoire ventrale, s’épanche préférentiellement vers l’espace rétropéritonéal, ce qui explique la relative rareté du saignement par l’espace intervertébral et la fréquente méconnaissance de l’atteinte vasculaire en cours d’intervention. Dans les formes suraiguës, le décès survient au cours de la discectomie, en général par arrêt cardiaque, avant même que le diagnostic de lésion des gros vaisseaux ait été évoqué et que son traitement ait été entrepris [30,31]. Quelquefois, l’importance du saignement au cours de la discectomie a permis d’af-
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firmer le diagnostic mais a été responsable du décès au cours de la tentative de réparation du (des) vaisseau(x) lésé(s) [29]. Les formes aiguës ou subaiguës entraînent la formation d’un hématome rétropéritonéal. Celui-ci ne se traduit qu’inconstamment par une chute tensionnelle ou une tachycardie au cours de la chirurgie discale et c’est au changement de position de l’opéré que les signes d’un choc hypovolémique peuvent apparaître. En effet, lorsque le patient est remis en décubitus dorsal, la pression intra-abdominale baisse et l’hématome rétropéritonéal devient rapidement expansif [32]. Il faut donc renforcer la surveillance lors du changement de position et se méfier des chutes tensionnelles survenant à ce moment, ainsi que de la nécessité d’un remplissage vasculaire disproportionné d’avec les pertes peropératoires. La survenue de symptômes abdominaux (douleurs, météorisme, vomissements ou nausées) est un signe d’alerte. La perception d’un empâtement iliaque ou d’une masse abdominale est un signe souvent trop tardif [32]. La diminution ou la disparition des pouls périphériques et l’apparition de signes d’ischémie d’un membre inférieur sont possibles [11] La gravité de ces formes hémorragiques est extrême. Les séries anciennes faisaient état d’une mortalité allant de 15 à 100 % [9,11] variant en fonction du siège et de la nature de la lésion, du délai de l’intervention réparatrice vasculaire. La mortalité en cas d’atteinte de la veine cave inférieure allait de 67 % [11] à 89 % [9] ; pour l’aorte, elle était de 78 % [9]. Elle passait de 24 % si la lésion était reconnue et traitée précocement à 50 % en cas de diagnostic et de traitement tardifs [9]. La méconnaissance du diagnostic et l’absence de traitement chirurgical entraînaient une mortalité de 100 %. Dans les séries plus récentes, le pronostic semble moins péjoratif, sans doute du fait d’une meilleure reconnaissance de la lésion et de l’amélioration des techniques de réanimation. Ainsi, Papadoulas et al. [6], dans les 99 cas qu’ils ont colligé, notent un taux global de mortalité de 10 %, toutes lésions confondues mais ce taux s’élève à 38 % en cas de plaie aortique. Encore faut-il tenir compte du fait que les succès sont plus volontiers publiés que les échecs ou les décès. 3.2. Formes non hémorragiques La lésion des gros vaisseaux rétropéritonéaux au cours de la discectomie n’entraîne pas constamment une hémorragie importante. Il en va ainsi lorsque la blessure simultanée d’une artère et d’une veine aboutit à la formation immédiate d’une fistule artérioveineuse ou lorsqu’une lésion artérielle limitée aboutit à la formation d’un faux anévrisme. 3.2.1. Fistules artérioveineuses Ce sont les lésions vasculaires les plus fréquemment observées comme complication de la chirurgie discale. Elles représentent environ les deux tiers des cas : 69 % pour Birkeland et Taylor [11], 63,9 % pour Pillet et al. [12], 66 % pour Papadoulas et al. [6]. Leur diagnostic n’est, en règle générale, fait que secondairement ou tardivement. Sur les 73 cas de fistules artérioveineu-
ses colligés par Jarstfer et Rich [4], seulement 8,5 % d’entre elles sont reconnues dans les premières 24 heures, 31,9 % entre 24 heures et une semaine, et, au total, 55,3 % dans le mois qui suit l’intervention discale. Dans la série de Papadoulas et al., sur 66 fistules artérioveineuses, 45 % seulement sont reconnues dans le mois suivant la discectomie. Khargi et al. [33] signalent le cas d’un patient chez qui le diagnostic n’a été porté que 33 ans après l’intervention causale. Le tableau clinique habituel est celui d’une insuffisance cardiaque avec dyspnée, hépatomégalie, œdèmes des membres inférieurs, cardiomégalie. Le siège de cette fistule sur de gros vaisseaux explique l’apparition possible de cette insuffisance cardiaque de façon aiguë en quelques jours voire en quelques heures : Wajszczuk et al. [34] ont décrit une patiente chez laquelle les signes d’insuffisance cardiaque sont apparus dès la 16e heure après l’intervention discale et Lesoin et al. [35] un cas d’insuffisance cardiaque mortelle au sixième jour postopératoire. Une telle évolution est possible du fait du débit habituellement très élevé de ces fistules : un patient de Jarstfer et Rich [4] avait un débit de 19,8 l/minute. Les particularités cliniques de cette insuffisance cardiaque sont : l’existence d’un souffle abdominal continu, souvent intense et parfois perçu par le malade lui-même, accompagné d’un thrill ; enfin, l’insuffisance cardiaque régresse après suppression de la fistule. Bien souvent, c’est un examen clinique incomplet notamment sans auscultation de l’abdomen qui a été responsable de la méconnaissance pendant un délai prolongé de l’existence de la fistule artérioveineuse. Localement, celle-ci s’accompagne constamment d’une dilatation veineuse et d’une dilatation anévrysmale de l’artère afférente, ces dilatations étant d’autant plus marquées que la durée d’évolution est plus grande ; elles atteignent parfois un volume monstrueux [8]. Plus rarement, les fistules artérioveineuses se traduisent par des signes de surcharge veineuse ou de thrombose veineuse des membres inférieurs sans insuffisance cardiaque associée, le développement d’une sténose ou d’une thrombose veineuse iliaque ou surtout cave en aval de la fistule freinant la surcharge cardiaque [36,37]. La gravité des fistules artérioveineuses est moindre que celle des formes hémorragiques : Boyd et Fahra [17] et Hildreth et Turcke [24] indiquent un taux de mortalité de 8 % sur les 25 et 50 cas qu’ils ont respectivement colligés et Papadoulas et al. [6] un taux de 5 % sur 66 cas. C’est, en fait, la sévérité de l’atteinte cardiaque qui conditionne la mortalité. 3.2.2. Faux anévrismes artériels Ils sont très rares. Ils s’observent à la suite d’une lésion traumatique très limitée de la paroi artérielle. Ils peuvent se compliquer de rupture ou de fissuration secondaire [38], de thrombose intrasacculaire [22] avec parfois embolies distales, d’érosion vertébrale. Exceptionnellement, leur développement se fait vers le disque intervertébral précédemment opéré [39]. Enfin, faux anévrisme et fistule artérioveineuse peuvent être associés, comme chez un patient de Brewster et al. [19] où le thrombus intra-anévrysmal a été responsable d’une embolie
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pulmonaire. Aucune mortalité n’a été signalée dans les cas de pseudoanévrisme.
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5. Traitement 5.1. Traitement chirurgical
4. Diagnostic Il repose sur la connaissance et la prise de conscience du risque vasculaire de la chirurgie discale par tous les opérateurs. Les éléments cliniques de suspicion sont, évidemment, le saignement opératoire, même peu important, surtout s’il s’accompagne de retentissement hémodynamique ; le caractère évocateur des chutes tensionnelles et de la tachycardie au moment du changement de position de l’opéré, de la nécessité d’un remplissage vasculaire trop important eu égard aux pertes sanguines a été signalé ci-dessus. La recherche de signes ischémiques d’un membre inférieur, de symptômes abdominaux, l’auscultation de l’abdomen doivent être systématiques. Les investigations complémentaires ne peuvent être effectuées qu’en l’absence de syndrome hémorragique menaçant. 4.1. Examen Doppler C’est l’examen de base du dépistage des lésions vasculaires. Il permet de reconnaître la présence d’un épanchement abdominal, d’affirmer la lésion vasculaire, sa nature et notamment l’existence d’une fistule artérioveineuse [40] ainsi que le retentissement hémodynamique de celle-ci avec un flux continu au niveau des vaisseaux et des turbulences au niveau de la communication anormale. L’échographie endovasculaire n’a été utilisée qu’exceptionnellement [41]. Elle précise la localisation exacte et les dimensions d’une fistule artérioveineuse. 4.2. Opacification vasculaire L’opacification vasculaire (artériographie ou angiographie numérisée) a été l’examen de référence dans la très grande majorité des cas publiés. C’est l’examen qui fournit les renseignements les plus précis sur la morphologie des lésions, leur siège exact, leurs conséquences locales. L’angiographie reste actuellement indispensable lorsqu’un traitement endovasculaire est envisagé. 4.3. Tomodensitométrie abdominale Elle n’a été utilisée que chez un petit nombre de patients, essentiellement dans les cas récents [22,42]. Elle est irremplaçable pour le diagnostic des hématomes rétropéritonéaux. L’angioscanner fournit des renseignements de qualité comparable à l’angiographie [43]. Actuellement, les progrès techniques des appareils de scanographie tendent à faire préférer cet examen, non vulnérant, à l’angiographie.
Jusqu’à une date récente, le traitement chirurgical a été le traitement de choix de ces lésions. Sa réalisation varie en fonction des conditions dans lesquelles le diagnostic est porté. Lorsque la lésion d’un gros vaisseau est reconnue au cours même de la discectomie, le patient doit être remis aussitôt en décubitus dorsal de façon à effectuer une exploration par laparotomie médiane. C’est, en effet, la rapidité avec laquelle la réparation vasculaire est effectuée qui conditionne les résultats et le taux de mortalité. L’exploration devra être complète afin de ne pas méconnaître la lésion associée d’un autre organe (uretère, intestin). Lorsque le diagnostic est porté secondairement ou tardivement, le traitement de la lésion traumatique est effectué à froid. En cas de fistule artérioveineuse, c’est le degré de retentissement cardiaque qui est le facteur essentiel du pronostic immédiat. Les techniques de réparation vasculaire diffèrent en fonction du type de lésion. Dans les observations les plus anciennes, publiées avant 1965, nombre de patients ont été traités par ligatures, éventuellement multiples, du (des) vaisseau(x) lésé(s) [3,17,30,45–47] avec des séquelles possibles d’insuffisance artérielle périphérique ou de troubles veineux persistants des membres inférieurs. La réparation des vaisseaux lésés est la règle actuellement. Les difficultés opératoires tiennent, lors d’une intervention d’urgence, à la présence d’un hématome rétropéritonéal englobant les vaisseaux, au siège des lésions à la face postérieure des vaisseaux atteints et lors d’une intervention tardive pour fistule artérioveineuse à l’importance des dilatations veineuse et artérielle ou à la présence d’un pseudoanévrisme artériel. Toutes les techniques de réparation ont été utilisées depuis les plus simples (suture latérale d’une plaie vasculaire, résection segmentaire suivie d’anastomose bout à bout, fermeture d’une plaie avec un patch) jusqu’aux plus complexes (pontages prothétiques, transpositions artérielles sur les axes controlatéraux sains). En cas de fistule artérioveineuse, celle-ci peut être fermée par voie transartérielle, l’artère étant réparée par résection– anastomose ou interposition d’un substitut artériel ; la technique dépend en fait des conditions anatomiques locales et d’autres procédés de fermeture de la fistule peuvent être utilisés : séparation de l’artère et de la veine puis suture des brèches vasculaires, réparation artérielle et ligature veineuse, section artérielle de part et d’autre de la fistule avec capitonnage du segment intermédiaire et réparation de l’artère au moyen d’un substitut artériel. 5.2. Traitement endovasculaire
4.4. Angio-IRM Elle a été utilisée par Wang et al. [44] pour un patient chez lequel elle a permis la mise en évidence d’une fistule artérioveineuse iliocave.
Plus récemment, le traitement endovasculaire a acquis droit de cité dans ces lésions vasculaires en dehors des formes avec hémorragie massive. Dans ce dernier cas en effet, le traitement chirurgical reste la règle.
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L’embolisation par microcoils a été effectuée avec succès dans un cas de lésion de l’artère hémorroïdale supérieure [21]. La mise en place de stents couverts a été réalisée chez une dizaine de patients. La majorité de ceux-ci avaient une fistule artérioveineuse [41,43,44,48–51]. Deux échecs ont été observés [43,49] ayant nécessité une intervention chirurgicale pour obtenir la fermeture complète de la fistule artérioveineuse. Deux pseudoanévrismes sans fistule ont également été traités avec succès de cette manière [49,52]. Les avantages des techniques endovasculaires résident dans leur bénignité qui permet leur utilisation même en cas de grande insuffisance cardiaque, dans la brièveté du séjour hospitalier qu’elles nécessitent, enfin dans le fait qu’elles ne coupent pas les ponts pour un geste chirurgical ultérieur en cas d’échec. 6. Conclusion Les complications vasculaires de la chirurgie discale lombaire sont peu fréquentes mais restent d’une redoutable gravité. Les taux de mortalité indiqués chemin faisant en témoignent. Le risque doit rester présent à l’esprit de tous les chirurgiens pratiquant la chirurgie discale. L’absence de saignement peropératoire n’élimine pas la possibilité d’une telle lésion qui devra être systématiquement suspectée devant toute chute tensionnelle ou tachycardie inexpliquée, devant un test de Shevlin positif, devant l’existence de symptômes abdominaux inhabituels après chirurgie discale, devant un souffle à l’auscultation de l’abdomen. Le traitement chirurgical garde une place de choix surtout dans les formes avec urgence hémorragique. Le traitement endovasculaire devrait être utilisé plus fréquemment à l’avenir, notamment pour le traitement des fistules artérioveineuses.
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Mise au point
Les complications vasculaires de la chirurgie discale lombaire Vascular complications of lumbar disk surgery M. Lacombe* Service d’urgences, hôpital Beaujon, 10, boulevard du Général-Leclerc, 92118 Clichy cedex, France Disponible sur internet le 07 juillet 2006
Résumé Les complications vasculaires de la chirurgie discale lombaire sont peu fréquentes (0,04 % environ des discectomies) mais d’une redoutable gravité. Les lésions observées sont d’une très grande diversité tant anatomique que clinique. Leur diagnostic est fréquemment méconnu au moment de l’opération et ce n’est parfois qu’après plusieurs années qu’elles sont découvertes. Le traitement en est essentiellement chirurgical mais récemment le traitement endovasculaire a été effectué à plusieurs reprises avec succès. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Vascular complications of lumbar disc surgery are rare (about 0,04% of discectomies) but very severe. Great variations of the anatomical lesions and of their clinical aspects may be observed. These lesions are often unrecognised during the operation and they are sometimes identified several years after the injury. The treatment is mainly surgical but percutaneous endovascular treatment has been recently performed successfully in several patients. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Hernie discale ; Chirurgie discale lombaire ; Complications vasculaires ; Traumatismes vasculaires iatrogènes Keywords: Disc herniation; Lumbar disc surgery; Vascular complications; Iatrogenic vascular injury
La chirurgie des hernies discales lombaires ou lombosacrées, effectuée pour la première fois par Mixter et Barr en 1934 [1], jouit d’une réputation de grande bénignité. La série d’André Sicard de 1720 cas avec une mortalité de 1,7 ‰ et un taux de complications inférieur à 2,5 % en témoigne [2]. Parmi les complications de la chirurgie discale, les atteintes vasculaires sont probablement les plus rares. Le premier cas en fut décrit par Linton et White en 1945 [3], 11 ans après la publication princeps de Mixter et Barr. Mais ce sont, sans doute, les complications les plus graves puisque les grandes séries de la littérature font état d’un taux de mortalité de 8 % [4] à 65 % [5].
* Auteur
correspondant. 49, rue Guersant, 75017 Paris, France. Adresse e-mail : [email protected] (M. Lacombe).
1. Fréquence La fréquence de ces complications n’est pas connue avec certitude mais reste probablement faible en regard du nombre de hernies discales opérées : ainsi, Wildförster [5], à la suite d’une enquête auprès des membres de la Société allemande de neurochirurgie, a recueilli 31 cas de lésion vasculaire sur 68 329 discectomies soit une fréquence de 0,045 % et Papadoulas et al. [6] ont trouvé une fréquence comparable dans leur série personnelle de discectomies : un cas sur 2590 opérations, soit 0,04 %. Nombre de cas ne sont pas publiés. Il n’en est pour preuve que l’enquête nationale effectuée en France, en 1996, par Mercier et al. [7] : ces auteurs ont colligé 37 cas observés entre 1984 et 1994. Or, le nombre de publications françaises sur le sujet, jusqu’en 2005 est inférieur à 10. Cela s’explique par le fait que la survenue d’une telle complication constitue un
0003-3944/$ - see front matter © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anchir.2006.06.010
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drame pour les patients qui sont au courant de la bénignité habituelle de la cure chirurgicale de la sciatique discale et crée un sentiment de culpabilité chez les chirurgiens responsables, menacés de recours devant la justice. Les travaux de la littérature sur ce sujet comportent deux ordres de publications : d’une part les faits cliniques ou courtes séries de cas observés par une équipe définie, accompagnés ou non d’une revue de cas publiés, d’autre part les grandes séries de cette complication. Ces dernières sont fondées sur deux sources : les revues de la littérature et les enquêtes par questionnaires. Les revues de la littérature font état d’assez nombreuses observations : Birkeland et Taylor [11], en 1969, colligeaient ainsi 48 cas de lésions diverses et Jarstfer et Rich [4], en 1976, 73 observations de fistules artérioveineuses. En France, Pillet et al. [12] ont fait, en 1995, une revue de 122 cas auxquels ils ajoutaient deux observations personnelles. Depuis cette date, d’autres observations sont publiées régulièrement. Les enquêtes par questionnaire ont été effectuées auprès de neurochirurgiens et de chirurgiens orthopédistes ou vasculaires. Ainsi, Harbison [8], en 1954, colligeait 30 observations recueillies auprès de 100 chirurgiens. La plus importante série est celle de DeSaussure [9] qui, en 1959, sur 3000 questionnaires, recueillait 106 observations. Hohf [10], en 1963, trouvait 59 complications vasculaires de la chirurgie discale sur 3500 questionnaires. Rappelons également les enquêtes de Wildförster et de Mercier et al., citées ci-dessus. Il est très probable que plusieurs observations sont communes à différentes enquêtes et que certaines observations figurent à la fois dans une enquête par questionnaire et dans une publication type « fait clinique ». Cette possibilité de doublon ne permet pas de comptabiliser exactement le nombre de complications observées. Après consultation de la base de données MEDLINE, il semble que ce nombre soit supérieur à 300. 2. Circonstances favorisantes 2.1. Facteurs anatomiques L’aorte, la veine cave inférieure et les vaisseaux iliaques sont en rapport étroit entre eux et avec les dernières vertèbres lombaires et les disques correspondants. L’aorte se divise en regard du bord inférieur de L4 ou du disque L4–L5 et les artères iliaques primitives descendent latéralement en regard de L5. Le plan veineux est postérieur par rapport au plan artériel : les deux veines iliaques primitives sont en contact étroit avec le corps vertébral de L5 et confluent au niveau du disque L4– L5 pour former la veine cave inférieure, elle aussi très proche du rachis lombaire et des disques intervertébraux (Fig. 1). 2.2. Facteurs pathologiques L’athéromatose aorto-iliaque qui rigidifie l’aorte plaque plus étroitement les vaisseaux et notamment le plan veineux sur le rachis lombosacré.
Fig. 1. Rapports anatomiques des gros vaisseaux prévertébraux avec le rachis lombaire et les disques intervertébraux.
L’atteinte dégénérative des disques intervertébraux fragilise l’anneau fibreux et le ligament vertébral antérieur. Cette fragilisation peut faciliter une perforation instrumentale en cours d’intervention [13]. La déhiscence spontanée de ces éléments a été signalée par Leavens et Bradford [14] ce qui en favorise la pénétration pendant l’opération. L’effraction peut être reconnue par le test de Shevlin et al. [15] : après la discectomie, l’espace discal est rempli de sérum physiologique dont l’évacuation spontanée en profondeur témoigne de la brèche des éléments discaux antérieurs avec le risque d’un traumatisme vasculaire. La présence d’ostéophytes vertébraux antérieurs peut être responsable d’une ulcération des vaisseaux lorsque la position opératoire entraîne une hyperpression abdominale [16]. 2.3. Facteurs opératoires 2.3.1. Position opératoire Elle peut favoriser une atteinte vasculaire au cours de la discectomie. Ainsi, toute position qui augmente la pression abdominale (par exemple, la position génupectorale) plaque les vaisseaux contre la face antérieure du rachis [17]. L’abdomen doit donc être laissé libre en glissant des coussins sous le bassin et la partie haute du thorax. 2.3.2. Différents instruments Les différents instruments utilisés lors de la discectomie (pinces gouges, curettes, rongeurs) ont tous été responsables de lésions des vaisseaux prévertébraux. La perforation du ligament vertébral antérieur par l’instrument n’est pas toujours perçue par l’opérateur. L’utilisation du microscope opératoire ne met pas totalement à l’abri d’une atteinte des vaisseaux.
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2.3.3. Ablation complète du disque L’ablation complète du disque intervertébral a été incriminée comme cause de lésion vasculaire [18]. En réalité, DeSaussure [9] a observé dans sa série de 106 cas que l’ablation partielle du disque avait été beaucoup plus fréquemment effectuée que l’ablation complète. 2.3.4. Qualité des opérateurs Elle ne semble pas en cause. Dans de nombreux cas, ce sont des chirurgiens expérimentés, rompus à la technique de la discectomie. La discipline chirurgicale n’intervient pas : DeSaussure [9] a relevé 63 neurochirurgiens pour 35 orthopédistes à l’origine des 106 cas qu’il a colligés alors que Pillet et al. [12] ont noté 12,3 % d’orthopédistes pour 6,6 % de neurochirurgiens dans les cas qu’ils ont revus. 2.3.5. Difficultés opératoires Ils ont, en revanche un rôle favorisant certain et les réinterventions pour sciatique récidivante sont fréquemment en cause : elles sont retrouvées chez 8,7 % des patients de Jarstfer et Rich [4], 33 % des patients de Brewster et al. [19] et 25 % des patients de Birkeland [11]. De la même façon, une intervention abdominale préalable qui aurait créé des adhérences entre les vaisseaux et le rachis pourrait faciliter une lésion vasculaire lors d’une discectomie ultérieure [6]. 2.4. Siège des lésions La nature des vaisseaux lésés dépend de la hauteur du disque opéré. Bien que les interventions les plus fréquemment pratiquées portent sur le disque L5–S1, les lésions vasculaires liées à la discectomie sont observées, dans la majorité des cas, après chirurgie du disque L4–L5 : 81 % pour Birkeland et Taylor [11], 72,9 % pour Jarstfer et Rich [4], 52,5 % pour Pillet et al. [12]. La chirurgie du disque L3–L4 est rarement pratiquée et n’a été incriminée que dans 1,6 % des cas de lésion vasculaire [12]. Les interventions portant sur deux disques ou les interventions bilatérales sur le même disque ne sont pas rares. La chirurgie du disque L3–L4 est responsable exclusivement de lésions de l’aorte et/ou de la veine cave inférieure. Au niveau du disque L4–L5, les lésions peuvent porter, soit sur la bifurcation aortique et/ou l’origine de la veine cave inférieure, soit sur les vaisseaux iliaques primitifs, ce qui tient à la variabilité de l’anatomie vasculaire à ce niveau et au siège variable en hauteur de la bifurcation aortique et du confluent des veines iliaques primitives [20]. Pour la chirurgie du disque L5–S1, les lésions observées siègent sur les vaisseaux iliaques, primitifs plus souvent qu’externes, mais il a été signalé, plus rarement, des lésions des vaisseaux iliaques internes [5], des artères mésentérique inférieure [11], hémorroïdale supérieure [21], sacrée moyenne [22], lombaire [23]. Les pourcentages respectifs d’atteinte des différents vaisseaux varient selon les séries : dans la série des 73 patients colligés par Jarstfer et Rich [4] l’artère iliaque primitive droite est lésée dans 63,6 % des cas, l’artère iliaque primitive gauche dans 25,5 % des cas et l’aorte dans 9,1 % des cas. L’atteinte de
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la veine cave inférieure est notée dans 30,9 % des cas, celle de la veine iliaque primitive droite dans 29,1 % des cas et celle de la veine iliaque primitive gauche dans 40 % des cas. L’atteinte prédominante des vaisseaux iliaques primitifs droits est signalée par Hildreth et Turcke [24] qui en retrouvent 26 cas sur 49 observations de fistules artérioveineuses. À l’inverse, pour Birkeland et Taylor [11], c’est la lésion de l’artère iliaque primitive gauche qui est la plus fréquemment observée (41 fois sur 74 lésions). Ces différences s’expliquent par les variations des rapports anatomiques entre vaisseaux et rachis. Dans la série de Pillet et al. [12], l’atteinte des vaisseaux iliaques primitifs droits prédomine dans les interventions sur le disque L4–L5 (44,9 contre 21,7 % à gauche) alors que c’est l’inverse dans les interventions sur le disque L5–S1 (47,4 % de lésions des vaisseaux iliaques primitifs gauches contre 26,3 % à droite). Outre les traumatismes vasculaires, des blessures de l’uretère, de l’intestin grêle, du côlon, de l’appendice, de la vessie et du sympathique lombaire ont aussi été décrites après discectomie [25–29]. Elles peuvent être associées à l’atteinte vasculaire. 3. Étude clinique Le diagnostic de lésion vasculaire au cours de la discectomie est difficile. Bien que le traumatisme intéresse habituellement des vaisseaux de très gros calibre, le saignement opératoire provenant de l’espace intervertébral est très inconstant. Il n’a été observé que chez 28,3 % des patients de la série de Jarstfer et Rich [4] et n’est apparu alarmant que chez 19,5 % de ceux-ci alors que 71,7 % des patients n’ont présenté aucun saignement. Nombre de comptes-rendus opératoires disponibles font d’ailleurs état d’interventions réalisées sans aucun problème. Assez fréquemment, en cas d’hémorragie, celle-ci a été faussement attribuée à un saignement des veines épidurales et son arrêt après tamponnement au moyen d’éponges hémostatiques a contribué à la méconnaissance du diagnostic. Celuici n’a été affirmé au cours de l’intervention ou pendant les premières 24 heures que dans moins de la moitié des cas : 47 % dans la série de DeSaussure [9], 38 % dans la série de Papadoulas et al. [6]. Pour ces derniers auteurs cependant, lorsqu’il s’agit d’une plaie isolée d’un gros vaisseau, le diagnostic précoce a été fait dans 93 % des cas et seulement dans 15 % lorsqu’une fistule artérioveineuse s’est constituée d’emblée [6]. 3.1. Formes hémorragiques L’hémorragie, du fait de la position opératoire ventrale, s’épanche préférentiellement vers l’espace rétropéritonéal, ce qui explique la relative rareté du saignement par l’espace intervertébral et la fréquente méconnaissance de l’atteinte vasculaire en cours d’intervention. Dans les formes suraiguës, le décès survient au cours de la discectomie, en général par arrêt cardiaque, avant même que le diagnostic de lésion des gros vaisseaux ait été évoqué et que son traitement ait été entrepris [30,31]. Quelquefois, l’importance du saignement au cours de la discectomie a permis d’af-
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firmer le diagnostic mais a été responsable du décès au cours de la tentative de réparation du (des) vaisseau(x) lésé(s) [29]. Les formes aiguës ou subaiguës entraînent la formation d’un hématome rétropéritonéal. Celui-ci ne se traduit qu’inconstamment par une chute tensionnelle ou une tachycardie au cours de la chirurgie discale et c’est au changement de position de l’opéré que les signes d’un choc hypovolémique peuvent apparaître. En effet, lorsque le patient est remis en décubitus dorsal, la pression intra-abdominale baisse et l’hématome rétropéritonéal devient rapidement expansif [32]. Il faut donc renforcer la surveillance lors du changement de position et se méfier des chutes tensionnelles survenant à ce moment, ainsi que de la nécessité d’un remplissage vasculaire disproportionné d’avec les pertes peropératoires. La survenue de symptômes abdominaux (douleurs, météorisme, vomissements ou nausées) est un signe d’alerte. La perception d’un empâtement iliaque ou d’une masse abdominale est un signe souvent trop tardif [32]. La diminution ou la disparition des pouls périphériques et l’apparition de signes d’ischémie d’un membre inférieur sont possibles [11] La gravité de ces formes hémorragiques est extrême. Les séries anciennes faisaient état d’une mortalité allant de 15 à 100 % [9,11] variant en fonction du siège et de la nature de la lésion, du délai de l’intervention réparatrice vasculaire. La mortalité en cas d’atteinte de la veine cave inférieure allait de 67 % [11] à 89 % [9] ; pour l’aorte, elle était de 78 % [9]. Elle passait de 24 % si la lésion était reconnue et traitée précocement à 50 % en cas de diagnostic et de traitement tardifs [9]. La méconnaissance du diagnostic et l’absence de traitement chirurgical entraînaient une mortalité de 100 %. Dans les séries plus récentes, le pronostic semble moins péjoratif, sans doute du fait d’une meilleure reconnaissance de la lésion et de l’amélioration des techniques de réanimation. Ainsi, Papadoulas et al. [6], dans les 99 cas qu’ils ont colligé, notent un taux global de mortalité de 10 %, toutes lésions confondues mais ce taux s’élève à 38 % en cas de plaie aortique. Encore faut-il tenir compte du fait que les succès sont plus volontiers publiés que les échecs ou les décès. 3.2. Formes non hémorragiques La lésion des gros vaisseaux rétropéritonéaux au cours de la discectomie n’entraîne pas constamment une hémorragie importante. Il en va ainsi lorsque la blessure simultanée d’une artère et d’une veine aboutit à la formation immédiate d’une fistule artérioveineuse ou lorsqu’une lésion artérielle limitée aboutit à la formation d’un faux anévrisme. 3.2.1. Fistules artérioveineuses Ce sont les lésions vasculaires les plus fréquemment observées comme complication de la chirurgie discale. Elles représentent environ les deux tiers des cas : 69 % pour Birkeland et Taylor [11], 63,9 % pour Pillet et al. [12], 66 % pour Papadoulas et al. [6]. Leur diagnostic n’est, en règle générale, fait que secondairement ou tardivement. Sur les 73 cas de fistules artérioveineu-
ses colligés par Jarstfer et Rich [4], seulement 8,5 % d’entre elles sont reconnues dans les premières 24 heures, 31,9 % entre 24 heures et une semaine, et, au total, 55,3 % dans le mois qui suit l’intervention discale. Dans la série de Papadoulas et al., sur 66 fistules artérioveineuses, 45 % seulement sont reconnues dans le mois suivant la discectomie. Khargi et al. [33] signalent le cas d’un patient chez qui le diagnostic n’a été porté que 33 ans après l’intervention causale. Le tableau clinique habituel est celui d’une insuffisance cardiaque avec dyspnée, hépatomégalie, œdèmes des membres inférieurs, cardiomégalie. Le siège de cette fistule sur de gros vaisseaux explique l’apparition possible de cette insuffisance cardiaque de façon aiguë en quelques jours voire en quelques heures : Wajszczuk et al. [34] ont décrit une patiente chez laquelle les signes d’insuffisance cardiaque sont apparus dès la 16e heure après l’intervention discale et Lesoin et al. [35] un cas d’insuffisance cardiaque mortelle au sixième jour postopératoire. Une telle évolution est possible du fait du débit habituellement très élevé de ces fistules : un patient de Jarstfer et Rich [4] avait un débit de 19,8 l/minute. Les particularités cliniques de cette insuffisance cardiaque sont : l’existence d’un souffle abdominal continu, souvent intense et parfois perçu par le malade lui-même, accompagné d’un thrill ; enfin, l’insuffisance cardiaque régresse après suppression de la fistule. Bien souvent, c’est un examen clinique incomplet notamment sans auscultation de l’abdomen qui a été responsable de la méconnaissance pendant un délai prolongé de l’existence de la fistule artérioveineuse. Localement, celle-ci s’accompagne constamment d’une dilatation veineuse et d’une dilatation anévrysmale de l’artère afférente, ces dilatations étant d’autant plus marquées que la durée d’évolution est plus grande ; elles atteignent parfois un volume monstrueux [8]. Plus rarement, les fistules artérioveineuses se traduisent par des signes de surcharge veineuse ou de thrombose veineuse des membres inférieurs sans insuffisance cardiaque associée, le développement d’une sténose ou d’une thrombose veineuse iliaque ou surtout cave en aval de la fistule freinant la surcharge cardiaque [36,37]. La gravité des fistules artérioveineuses est moindre que celle des formes hémorragiques : Boyd et Fahra [17] et Hildreth et Turcke [24] indiquent un taux de mortalité de 8 % sur les 25 et 50 cas qu’ils ont respectivement colligés et Papadoulas et al. [6] un taux de 5 % sur 66 cas. C’est, en fait, la sévérité de l’atteinte cardiaque qui conditionne la mortalité. 3.2.2. Faux anévrismes artériels Ils sont très rares. Ils s’observent à la suite d’une lésion traumatique très limitée de la paroi artérielle. Ils peuvent se compliquer de rupture ou de fissuration secondaire [38], de thrombose intrasacculaire [22] avec parfois embolies distales, d’érosion vertébrale. Exceptionnellement, leur développement se fait vers le disque intervertébral précédemment opéré [39]. Enfin, faux anévrisme et fistule artérioveineuse peuvent être associés, comme chez un patient de Brewster et al. [19] où le thrombus intra-anévrysmal a été responsable d’une embolie
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pulmonaire. Aucune mortalité n’a été signalée dans les cas de pseudoanévrisme.
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5. Traitement 5.1. Traitement chirurgical
4. Diagnostic Il repose sur la connaissance et la prise de conscience du risque vasculaire de la chirurgie discale par tous les opérateurs. Les éléments cliniques de suspicion sont, évidemment, le saignement opératoire, même peu important, surtout s’il s’accompagne de retentissement hémodynamique ; le caractère évocateur des chutes tensionnelles et de la tachycardie au moment du changement de position de l’opéré, de la nécessité d’un remplissage vasculaire trop important eu égard aux pertes sanguines a été signalé ci-dessus. La recherche de signes ischémiques d’un membre inférieur, de symptômes abdominaux, l’auscultation de l’abdomen doivent être systématiques. Les investigations complémentaires ne peuvent être effectuées qu’en l’absence de syndrome hémorragique menaçant. 4.1. Examen Doppler C’est l’examen de base du dépistage des lésions vasculaires. Il permet de reconnaître la présence d’un épanchement abdominal, d’affirmer la lésion vasculaire, sa nature et notamment l’existence d’une fistule artérioveineuse [40] ainsi que le retentissement hémodynamique de celle-ci avec un flux continu au niveau des vaisseaux et des turbulences au niveau de la communication anormale. L’échographie endovasculaire n’a été utilisée qu’exceptionnellement [41]. Elle précise la localisation exacte et les dimensions d’une fistule artérioveineuse. 4.2. Opacification vasculaire L’opacification vasculaire (artériographie ou angiographie numérisée) a été l’examen de référence dans la très grande majorité des cas publiés. C’est l’examen qui fournit les renseignements les plus précis sur la morphologie des lésions, leur siège exact, leurs conséquences locales. L’angiographie reste actuellement indispensable lorsqu’un traitement endovasculaire est envisagé. 4.3. Tomodensitométrie abdominale Elle n’a été utilisée que chez un petit nombre de patients, essentiellement dans les cas récents [22,42]. Elle est irremplaçable pour le diagnostic des hématomes rétropéritonéaux. L’angioscanner fournit des renseignements de qualité comparable à l’angiographie [43]. Actuellement, les progrès techniques des appareils de scanographie tendent à faire préférer cet examen, non vulnérant, à l’angiographie.
Jusqu’à une date récente, le traitement chirurgical a été le traitement de choix de ces lésions. Sa réalisation varie en fonction des conditions dans lesquelles le diagnostic est porté. Lorsque la lésion d’un gros vaisseau est reconnue au cours même de la discectomie, le patient doit être remis aussitôt en décubitus dorsal de façon à effectuer une exploration par laparotomie médiane. C’est, en effet, la rapidité avec laquelle la réparation vasculaire est effectuée qui conditionne les résultats et le taux de mortalité. L’exploration devra être complète afin de ne pas méconnaître la lésion associée d’un autre organe (uretère, intestin). Lorsque le diagnostic est porté secondairement ou tardivement, le traitement de la lésion traumatique est effectué à froid. En cas de fistule artérioveineuse, c’est le degré de retentissement cardiaque qui est le facteur essentiel du pronostic immédiat. Les techniques de réparation vasculaire diffèrent en fonction du type de lésion. Dans les observations les plus anciennes, publiées avant 1965, nombre de patients ont été traités par ligatures, éventuellement multiples, du (des) vaisseau(x) lésé(s) [3,17,30,45–47] avec des séquelles possibles d’insuffisance artérielle périphérique ou de troubles veineux persistants des membres inférieurs. La réparation des vaisseaux lésés est la règle actuellement. Les difficultés opératoires tiennent, lors d’une intervention d’urgence, à la présence d’un hématome rétropéritonéal englobant les vaisseaux, au siège des lésions à la face postérieure des vaisseaux atteints et lors d’une intervention tardive pour fistule artérioveineuse à l’importance des dilatations veineuse et artérielle ou à la présence d’un pseudoanévrisme artériel. Toutes les techniques de réparation ont été utilisées depuis les plus simples (suture latérale d’une plaie vasculaire, résection segmentaire suivie d’anastomose bout à bout, fermeture d’une plaie avec un patch) jusqu’aux plus complexes (pontages prothétiques, transpositions artérielles sur les axes controlatéraux sains). En cas de fistule artérioveineuse, celle-ci peut être fermée par voie transartérielle, l’artère étant réparée par résection– anastomose ou interposition d’un substitut artériel ; la technique dépend en fait des conditions anatomiques locales et d’autres procédés de fermeture de la fistule peuvent être utilisés : séparation de l’artère et de la veine puis suture des brèches vasculaires, réparation artérielle et ligature veineuse, section artérielle de part et d’autre de la fistule avec capitonnage du segment intermédiaire et réparation de l’artère au moyen d’un substitut artériel. 5.2. Traitement endovasculaire
4.4. Angio-IRM Elle a été utilisée par Wang et al. [44] pour un patient chez lequel elle a permis la mise en évidence d’une fistule artérioveineuse iliocave.
Plus récemment, le traitement endovasculaire a acquis droit de cité dans ces lésions vasculaires en dehors des formes avec hémorragie massive. Dans ce dernier cas en effet, le traitement chirurgical reste la règle.
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L’embolisation par microcoils a été effectuée avec succès dans un cas de lésion de l’artère hémorroïdale supérieure [21]. La mise en place de stents couverts a été réalisée chez une dizaine de patients. La majorité de ceux-ci avaient une fistule artérioveineuse [41,43,44,48–51]. Deux échecs ont été observés [43,49] ayant nécessité une intervention chirurgicale pour obtenir la fermeture complète de la fistule artérioveineuse. Deux pseudoanévrismes sans fistule ont également été traités avec succès de cette manière [49,52]. Les avantages des techniques endovasculaires résident dans leur bénignité qui permet leur utilisation même en cas de grande insuffisance cardiaque, dans la brièveté du séjour hospitalier qu’elles nécessitent, enfin dans le fait qu’elles ne coupent pas les ponts pour un geste chirurgical ultérieur en cas d’échec. 6. Conclusion Les complications vasculaires de la chirurgie discale lombaire sont peu fréquentes mais restent d’une redoutable gravité. Les taux de mortalité indiqués chemin faisant en témoignent. Le risque doit rester présent à l’esprit de tous les chirurgiens pratiquant la chirurgie discale. L’absence de saignement peropératoire n’élimine pas la possibilité d’une telle lésion qui devra être systématiquement suspectée devant toute chute tensionnelle ou tachycardie inexpliquée, devant un test de Shevlin positif, devant l’existence de symptômes abdominaux inhabituels après chirurgie discale, devant un souffle à l’auscultation de l’abdomen. Le traitement chirurgical garde une place de choix surtout dans les formes avec urgence hémorragique. Le traitement endovasculaire devrait être utilisé plus fréquemment à l’avenir, notamment pour le traitement des fistules artérioveineuses.
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