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Observations cytogénétiques dans la maladie de Vaquez
Europ. ~. CancerVol. 3, pp. 193-201. Pergamon Press 1967. Printed in Great Britain
Observations Cytog ndtiques dans la Maladie de Vaquez* L. KOULISCHER~', J. FRI~IHLING++ et J. HENRY++
L~,s I~.TUDEScytogEnEtiques, faites au niveau des cellules souches de sujets leucEmiques, ont montrE, d'une part, que seule la leucEmie myEloide chronique prEsente une aberration chromosomique spEcifique: le chromosome de Philadelphie ou Ph 1 [1]; d'autre part, que des lignEes aneuploides peuvent apparaltre lors de l'installation de formes aigu~s de leucEmie [2]. I1 est cependant difficile, ~t l'heure actuelle, de determiner le r61e de l'aneuploidie dans l'Evolution du processus malin. L'Etude cytogEnEtique de cellules, dans des Etats "prEcancEreux", se revile alors intdressante, dans la mesure off elle permet de dEmontrer la correlation, ou l'absence de correlation, entre l'apparition d'une lignEe aneuploide et la transformation ultErieure en leucEmie. Certains Etats pathologiques rendent cette Etude possible. Ils ont EtE d6crits comme "prEleucEmiques", parce qu'ils sont susceptibles de dEgEnErer en leucEmie aigu6; tel est, par exemple, le cas de divers dEsordres myEloprolifEratifs [3], ou de certaines formes d'andmie aplastique, d'anEmie sidEroachrestique [4], ou de thrombocytopEnie idiopathique [5]; ces Etats permettent de contribuer ~t prEciser le r61e exact de l'aneuploidie dans l'installation d'une leucEmie 6ventuelle. Parmi les dEsordres myEloprolifEratifs, on *Cette 6tude a 6t6 effectude, en partie, dam le cadre du contrat Euratom-Universit6 Libre de BruxeUes-Universit6 de Pise, (026-63-4 BIAC). 1"Centre de Cytog~ndtique M6dicale et Service d'Anthropologie et de Gdndtique M6dicale, Universit6 Libre de BruxeUes, Belgium. ++Service de Radioth6rapie de l'Institut Jules Bordet, Universit6 Libre de Bruxelles, Belgium.
connatt, depuis longtemps, la tendance de la polycythEmie essentielle - - ou maladie de V a q u e z - - ~ t se transformer en leucEmie, le plus souvent de forme aigue. O n a incrimin~ le traitement par 8,p eomme facteur leucEmog6ne primaire. Cependant, H u f f et al. [6] consid6rent la maladie de Vaquez comme une proliferation de globules rouges de nature nEoplasique; le traitement au s,p ne serait pas responsable de cette Evolution, mais il permettrait, par une prolongation de la survie, l'apparition d'une leucEmie. Diverses staffstiques semblent confirmer cette hypoth~se [7-10]. Osgood [11] a montrE rEcemment que, pour les malades traitEs au 3,p, le risque ElevE de presenter une leucEmie aigue n'est pas une fonction linEaire de la dose revue, mais semble former partie intEgrante de la maladie. Au point de vue chromosomique, la grande majoritE des cas de maladie de Vaquez sont normaux [12-14]., O n note toutefois, sporadiquement, la presence d'anomalies du caryotype; l'interprEtation de ces anomalies est parfois difficile, soit que le malade ait r e , u , au prEalable, de fortes doses de ~*P [13, 15], soit qu'il s'agisse d'une Evolution maligne que rien encore ne laissait prEvoir au m o m e n t de l'analyse cytogEnEtique [12]. Darts un cas au moins de maladie de Vaquez, la presence d ' u n chromosome de Philadelphie a Etd notEe longtemps avant l'apparition d'une symptomatologie clinique de leucEmie myElo~'de chronique [12, 16]. Cependant, dans une sErie rEcente concernant 43 malades [17], la proportion de polycythEmiques, avec aberrations chromosomiques au niveau des cellules de la moelle osseuse, est fort 6levEe: 13 cas seulement ne 193
194
L. Koulischer, ~7. Fr~ihIing et aT. Henry
montrent pas d'anomalies. Parmi les autres, 16 cas (4 non traitds et 12 traitds) montraient, ~t c6td de cellules normales, des cellules avec anomalies asp6cifiques; 11 cas permettaient d'observer des lign~es aneuploides; enfin, 3 cas, au stade terminal de la maladie, montraient des anomalies multiples du caryotype, ~voquant une leuc~mie. Six cas ont ~td notes comme prdsentant la m~me anomalie: une ddldtion d ' u n chromosome du groupe F; il n'est pas possible, ~t l'heure actuelle, de d~terminer s'il s'agit l~t d'une anomalie spdcifique. Les auteurs soulignent que la proportion de cellules anormales du point de vue cytog~ndtique eat nettement plus dlev~e dana leur s~rie que dans d'autres; une des causes possibles, d'apr~s eux, serait l'altdration "naturelle" due ~t l'~ge. Malheureusement, l'~tat cytog~ndtique de la moelle osseuse de sujets normaux figds n'est pas connu comme celui des lymphocytes [18]. Nous croyons int~ressant de rapporter ici les r6sultats d'analyses cytog6n~tiques effectudes chez 9 malades prdsentant une polycyth6mie vraie, dans le but de contribuer ~t une meilleure connaissance du caryotype au cours de cette affection; nous avons joint ~t cette ~tude celle d'une malade pr~sentant une thrombocythdmie essentielle que l'analyse ferrocin~tique a permis de classer dana le groupe des maladies my~loprolif~ratives.
Les examena confirmaient la polycyth~mie, cliniquement dvidente chez lea 9 premiers malades. Dana le 10o cas, il s'agissait donc d'une thrombocythdmie essentielle, affection rare que nous pensons pouvoir classer dana le m~me groupe. Dans le Tableau 2, nous avons groupd lea r~sultats des analyses effectu~es au moment de l'dtude cytog~n~tique. I1 faut remarquer que les cas 8 et 9 ~taient, ~ ce moment, transform~s, l'un en leucdmie mydloide chronique, l'autre en leuc~mie aigue.
2. METHODES CYTOG~N-ETIQUES Deux techniques ont ~t~ utilis~es ~t partir de cellules de moelle osseuse:
(a) Technique "directe" Lea ceUules sEjournent 1 hr dana une solution glucos~e-saline contenant 1 lag de colcEmide par ml. Apr~s traitement hypotonique, elles sont fix~es et raises en suspension dana une solution d'orc~ine ac~tique. Avant l'observation microscopique, elles sont ~cras~es entre lame et lamelle ("squash"). Lea preparations ne sont pas rendues permanentes. Toutes les mitoses retenues pour lea num~rations chromosomiques sont photographi~es.
(b) Technique d'incubation in vitro Lea cellules s~journent de 5 ~ 20 hr dana un milieu compos6 de T C 199 (70%) et de s~rum humain (30%). Trois heures avant la fin de l'incubation, 1 lag de colc6mide par ml. est
1. OBSERVATIONS CLINIQUES Les examens h6matologiques pratiqu6s au moment du diagnostic sont repris au Tableau 1. Tableau 1.
Donn&s hhnatologiques au moment du diagnostic de polycythhnie
0
o
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
8,04 8,40 7,36 8,10 6,93 8,36 7,50 8,80 8,70 4,59
19,9 19,8 20,6 24,7 17,9 21,3 21,4 18,8 19,9 13,5
18.700 15.300 11.100 8.500 11.800 9 I00 4 400 5 600 8 000 17.300
Rate: -- = non palpable +----2 tracers de doigts -+-+ = 2 ~ 4 tracers de doigts + q- q- = 4/~ 6 travers de doigts -/- + + + = 6 travers de doigts sous rebord costal
502.000 339.000 331.000 151.000 316.000 211.000 359.000 --600.000 720.000
0,58 0,59 0,94 0,72 0,50 -1,11 -1,20 1,00
+ W ++ ++ + + + + + +++ + + + + --
0
Cas N ° Date d'analyse (mois/annde)
¢% O~
Durde d'dvolution depuls le diagnostic Traltements antdrleurs (mc 3sp) Globules rouges ( × 10e)
Hdmoglobine (g/1 O0 ml)
Globules blancs
Plaquettes ( × 10 5) Ponction stemale (Erythropo~bse/ granulopoi~se)
I
I
+ + +
+
+ + +
+ + +
+
I
+
++
+
+
+
+
Rate
Volume globulaire (ml/kg)
T½ 59Fe (min) Turnover du fer globulaire (mg/kg/jour)
T½ 5xCr (jours) tot-,
<<+-•
• ~o~'~ ~ ~ ~ - ~ ~,,=
~.~-~'w~ ~-~ ~ .~"
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•
Remarques
~.~
•
~6I
29nbvA ~p ~z.pVlVl/Vv1 suvp s~nb~.7~?Yol£D euo~.lvcu~sqo
196
L. Ifoulischer, 07. Friihling et 07. Henry
ajout4 au milieu. Les cellules sont ensuite trait6es de la m6me fa§on que les cellules sanguines par la m6thode de Moorhead et al. [19]. Les prfparations sont permanentes. Les mitoses retenues pour ranalyse sont rep6r6es, et le tiers d'entre elles est photographi6. Nous croyons utile de faire un bref commentaire ~t propos des techniques utilis6es. I1 arrive que la technique "directe" ne montre pas de mitoses convenant ~t l'analyse cytog6n&ique. L'incubation ~t court terme permet alors soit d'en obtenir, soit d'en augmenter consid6rablement le hombre. Notre exp6rience personnelle nous a montr6 qu'il n'y avait pas de s61ection en faveur des cellules normales; en effet, certains cas de leucfmie, 6tudi6s selon ette technique, ont montr6 100% de cellules aneuploides [20]. Nous pensons, comme Sandberg et al. [21] notamment, que la technique directe est bien ~ m~me de refl~ter l'6tat de la moelle in vivo; mais nous croyons que l'incubation ~t court terme n'alt~re pas l'image cytog6n6tique m6dullaire au point qu'il faille rejeter cette technique, si utile dans certains cas. 3. R E S U L T A T S Pour les 10 cas, un total de 372 mitoses ont fit6 compt6es au cours de 11 analyses. Dans 2 cas, moins de 10 cellules ont 6t6 observ6es, reals, dans Fun des 2 cas, une analyse cytog6n6tique ult6rieure a permis d'examiner 36 mitoses bien 6tal~es. Les num~rafions chromosomiques sont pr6sent6es au Tableau 3.
Gas8 I1 s'agit d'un malade ~tg6 de 71 ans, souffrant de maladie de Vaquez depuis 1960, trait6 ~t plusieurs reprises par 8~p, avec des r6missions de longue dur6e (Fig. 1). En juin 1964, le taux d'h6moglobine est de 22, 5 g%, la leucocytose de 7700, et le taux des plaquettes de 140.000 par mms; le volume globulaire est de 56 ml/kg, la sid6r6mie est de 76, 4 ~tg%. Une 6preuve au 59Fe confirme la r~cidive clinique: le T1/2 59Fe est de 30 min., et le turnover du fer plasmatique de 0,75 mg/kg/jour; la captation 6rythrocytaire maximale du 5°Fe est de 96% apr~s 13 jours, le turnover du fer 6rythrocytaire est de 0,71 mg/kg/jour; la survie globulaire, dvalu6e par la m6thode des hdmaties marqu6es au 51Cr, est normale (T { 51Cr=26jours). La rate d6passe le rebord costal de 4 travers de doigts. A la suite d ' u n traitement au 82p ( 4 + 4 mC), une nouvelle r6mission apparait 4 mois plus tard: 14,5 g~/o d'h6moglobine, 7300 leucocytes et 328.000 plaquettes. Le volume globulaire est de 28 ml/kg; la r6mission est confirm6e par l'&ude de l'6rythropoi~se: T { 69Fe de 118 min., sid6rfmie de 152 Ixg%, turnover du fer plasmatique de 0,41 mg/kg/jour, concentration 6rythrocytaire maximale de 71% et turnover du fer 6rythrocytaire de 0,29 mg/kg/jour. La dur6e de vie des globules rouges est inchang6e. Sept mois plus tard, le patient pr6sente des signes cliniques de transformation en leuc6mie my61oide chronique: 13,9 g°/o d'h6moglobine,
Tableau 3. Distribution des nombres chromosomiques N°
Date
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
2165 3/65 3/65 8165 3165 12165 4/66 6/66 8165 3/65 8165
Technique SQ SQ SQ. IM IM IM IM IM IM IM IM
Nombre de chromosomes 43 44 45 46 47 48 49
--
1
-1 2 12
3 24 14 5 33 9 2 46 2 31 1 96 7 40 1 7 18
1 1 3
1 --
1 1 3 2 2 1 --
1
Total des mitoses 27 16 6 36 9 50 34 100 50 24 20
Remarques ------Nombreusescassures PhlqPhi+ 1 lignde ~ 44 et 1 ~ 46.
SQ=squash. IM=incubation de moelle ~t court terrne. Le nombre modal le plus fr6quent des chromosomes est de 46. Dans 7 cas, le caryotype 6tait normal et ne justifie aucun commentalre (cas 1 k 6 et 10). Trois cas ont retenu plus particuli~rement notre attention, et nous en donnons une br6ve description.
46[.000 plaquettes et 102.000 leucocytes. La formule leucocytaire montre 3% de m y d o blastes, 16% de promy61ocytes, 11% de my61ocytes, 21% de m6tamyflocytes, 7% de polynucl6aires non segment6s, 28% de polynucl~aires segment,s, 1% d'~osinophiles, 3%
Observations Cytoggn/tiques dans la Maladie de Vaquez
197
.,,.._.,,.
,oo0,, +
x
o
o~
24 -I6 12
Hemoglobine
?-..,,_..~ _
[
~._~.__..
"~--~-~
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LeucocyteS_
80100 GO x
40 ° ,.o o 2oo L~', P aquettes Ioo 19601 t96l Fig. 1.
/ ~l'-"ei..llr/,-III%
[ Gas 8.
1962
I
1965
i
1964
l
1965
I
Risultats h~matologiques au tours de 5 ans d'observation.
de basophiles, 6% de lymphocytes et 4% de monocytes. L'indice d'activit6 phosphatasique leucocytaire est de 2 sur 100 cellules, taux semi-quantitatif tr~s bas, caract6ristique de la leuc6mie my61oide chronique. (Pour les autre cas, l'indice d'activitd phosphatasique oscille entre 30 et 173 sur 100 cellules). Le volume globulaire est de 23 ml/kg. La rate d6passe de 7 cm le rebord costal. L'6tude de l'~rythropoi~se montre un T 1 59Fe de 48 min. et un turnover du fer plasmatique de 1,51 ml/kg/jour. La concentration drythrocytaire maximale est de 52% apr~s 11 jours, et le turnover du fer ~rythrocytaire de 0,79 mg/kg/jour. La durde de vie des globules rouges reste dans les limites de la normale. Ces chiffres t6moignent d'une profonde altfiration de l'~rythropoi~se en l'absence de polycyth~mie [22]. Le myfilogramme confirme le diagnostic de leucdmie my61oide chronique. Cinquante mitoses de cellules m6dullaires ont fit6 observ~es: 40 d'entre elles montraient le nombre normal de 46 chromosomes, 7 montraient 45 chromosomes; 2 cellules avaient 47 chromosomes, et 1 en avait 44. O n constate, dans une certaine proportion de cellules ~t 45 et 46 chromosomes, la presence d'un chromosome de Philadelphie (Fig. 2); au total, 720/o des cellules examin6es sont Phl positives. Toutefois, il n'a pas dt6 possible de mettre en 6vidence une lign6e 45 chromosomes; en effet, dans les caryotypes de ces cellules, manquait 1 chromosome diffdrent de mitose ~ mitose; il convient cependant de souligner que l'6cart du nombre modal normal nous paralt important; il n'est pas habituel et est caractdristique des leuc~mies. Le diagnostic cytog6ndtique de leuc6mie mydlo~de chronique confirme donc l'dtat clinique du patient. En r6sum6, il s'agit d'un patient dont la maladie de Vaquez 6volue depuis au moins
5 ans et qui, apr6s plusieurs traitements par 3~p ayant entraln6 des rdmissions de longue dur6e, prdsente une transformation de la maladie en leucdmie my6loide chronique. L'dtude cytog6n6tique, ~ ce moment, a d~montr6 la pr6sence d'un chromosome Phl.
Cas 9 II s'agit d'une patiente de 72, ans dont la maladie de Vaquez ~voluait depuis 8 ans. La maladie avait ~t~ trait6e par 8~p, ~ plusieurs reprises, et le traitement avait amend plusieurs r~missions. En aofat 1964, 1 mois apr~s administration de 8~p, le taux d'h~moglobine reste ~ 18,3 g%, et la leucocytose est de 4300 avec une formule normale; le taux des plaquettes est de 108.000. Le mydlogramme montre un rapport 6rythropoi6se/granulopoi~se abaiss~ (0,17); le volume globulaire est de 40 ml/kg. L'~tude de l'6rythropoi~se au moyen de 59Fe montre d~j~ une r~mission de l'affection: le T½ 59Fe est de 132 min., et le turnover du fer plasmatique est de 0,81 mg/kg/ jour; la concentration ~rythrocytaire maximale est de 50% apr~s 13 jours, et le turnover du fer ~rythrocytaire est de 0,41 mg/kg/jour. La survie globulaire, ~valu~e par la mdthode des h~maties marquees au ~lCr, est l~g~rement raccourcie (T ½ 5'Cr: 21jours). La r~mission pdriph~rique apparatt en 1 mois. Six mois plus tard, la patiente est admise l'Institut Bordet, atteinte d'une pneumopathie bilat6rale. A c e moment, les examens h6matologiques montrent 9,2 gO/o hdmoglobine, 2% de rdticulocytes, 126.000 plaquettes et 1900 globules blancs. La formule leucocytaire est la suivante: 2% d'drythroblastes, 2% de my61ocytes, 42% de m dtamy~locytes, 31% de polynuclfiaires non segment~s, 11% de polynucldaires segmentfis, 9% de lymphocytes et
198
L. Koulischer, aT. Fr~ihling et ~7. Henry
3% de monocytes. L'indice d'activit6 phosphatasique des leucocytes est de 16 sur 100 cellules. Dans la moelle osseuse, on trouve 14,5% de my6loblastes et de cellules souches, 14% de promy61ocytes, 17,5% de my~locytes, 5% de m~tamy6locytes, 8% d'6rythroblastes. La malade d6c6de 8 jours apr6s l'hospitalisation, prdsentant un tableau d'insuffisance respiratoire aigue. Pendant ce sdjour, une dtude cytogdn6tique de la moelle osseuse a pu ~tre pratiqu6e. Vingtquatre mitoses, convenant ~ l'analyse chromosomique, ont 6t6 observ~es chez cette malade. I1 existe 2 nombres modaux: 44 et 46. Les cellules ~t 46 chromosomes ont un caryotype normal. Dans les cellules ~ 44 chromosomes (Fig. 3), on note l'absence constante d'un chromosome du groupe A (sans doute un n ° 3) et d'un chromosome du groupe C (sans doute un n ° 12). La malade est d6c6dde peu apr~s l'analyse cytog6n6tique. A l'examen post-mortem, la moelle osseuse montrait un grand nombre de cellules souches, et, bien que l'on n'ait pas not6 d'infiltration leucdmique de la rate ni du foie, le diagnostic de leuc6mie aigue a dt6 pos6. En r6sum6, il s'agit d'une patiente dont la maladie de Vaquez, traitde depuis 8 ans par 3*P, s'est transform~e en leuc~mie aigue. L'6tude cytog6n6tique montre les altdrations du caryotype connues dans cette affection.
Cas 7 I1 s'agit d'une patiente de 74 ans, dont la maladie de Vaquez paratt d' 6volution r6cente, et n'a jamais dt6 traitde prdc6demment. En juin 1966, le taux d'h6moglobine est de 21,4g%, la leucocytose de 4440 (avec une formule normale), et le taux des plaquettes de 359.000 /mm ~. La rate est palpable en inspiration profonde. Le volume globulaire est de 44,8 ml/kg. Une 6preuve au 5~Fe confirme le diagnostic de polycythdmie: le T ½ 5oFe est de 26 min., et le turnover du fer plasmatique de 1,38 mg/kg/jour; la concentration 6rythrocytaire maximale est de 100% apr~s 6 jours, et le turnover du fer 6rythrocytaire est de 1,38 mg/kg/jour. La survie globulaire, dvalude par la m6thode des h6maties marqudes au 51Cr, est normale (T ½ ~lCr: 37 jours). L'indice d'activit6 phosphatasique, dans les leucocytes, montre une valeur normale: 30 sur 100 cellules. Une 6tude cytogdn6tique des cellules de la moelle osseuse est fare avant tout traitement, et les chromosomes de 100 mitoses ont 6td comptds. Cette 6tude montre que 15% des cellules examin6es ont des ldsions du meme type que celles provoqu6es par les radiations:
cassures chromatidiennes, r6trdcissements chromatiques, fragments acentriques. On note en outre la prdsence au, niveau d'un chromosome du groupe C, d'un rdtr~cissement secondaire de la partie distale des bras longs (Fig. 4), et la prdsence, dans 10% des ceUules examinees, d'un chromosome G avec ddl~tion; morphologiquement, ce chromosome est identique au chromosome de Philadelphie (Fig. 5). Rien, dans l'dtat clinique ou l'analyse mddullaire, ne permet de suspecter le ddveloppement d'une leuc~mie my~loide chronique ou d'une transformation leuc~mique aigu~. U n traitement par 3,p est entrepris, et la malade est actuellement en rdmission de son affection. En r~sum~, il s'agit d'une patiente, dont la maladie de Vaquez est d'dvolution r6cente et n'a requ aucune th~rapeutique prdc~demment. Cependant, l'~tude cytog6n6tique montre des alterations du caryotype du type radio-induit et la pr6sence d'un chromosome Phl dans 10% des cellules examin6es. 4. DISCUSSION Dans cette sdrie de 9 cas de maladie de Vaquez, 6 cas, pour lesquels 178 mitoses ont ~td comptdes, sont normaux du point de vue cytog~ndtique. Nous n'avons pu mettre en dvidence aucune anomalie sp~cifique ressemblant ~t celle d~crite pour un chromosome du groupe F chez 6 malades de Kay et al. [17]. I1 est intdressant de souligner qu'il n'a pas dtd possible de ddmontrer d'anomalies chromosomiques systdmatiques, m~me apr~s traitement prolong6 au 88p; le malade n°6 a re,u, par exemple, 92 mC de 3~p en 8½ ans, et son caryotype est absolument normal. I1 est possible que l'~tude des lymphocytes de ce malade aurait montrd plus d'aneuploidies, k cause de leur durde de vie tr~s longue [17]. Trois malades pr~sentent des anomalies du caryotype. Chez l'un de ces 3 malades (cas n°9), il s'agit de l'apparition d'une lign~e aberrante ~t 44 chromosomes: un chromosome du groupe A et un chromosome du groupe C manquent, de fa~on constante, dans ces cellules hypodiploides. Les observations cliniques et anatomopathologiques ont montrd que la maladie de Vaquez de cette patiente s'dtait transformde en leucdmie aigue. I1 n'est pas dtonnant d~s lois de constater, au niveau de la moelle osseuse, l'apparition d'une lign~e aneuploide; en effet, il s'agit 1~ d'un ph~nom~ne frequent dans les leuc~mies aigues. Chez les 2 autres malades ayant un caryotype anormal, on note la presence d'un chromosome ~t morphologie identique au chromosome de Philadelphie. L'un des 2 patients prdsente
i ii!¸ i~ iiiiii!:!i i;ii/!!i;!!!~iiiii~ii~il
i;~i~!i~!ii ii!iill i ~i!~~ ~ ~iii i
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. . . .
Fig.
2,
Cas 8.
La fl~che disigne le chromosome de Philadelphie caractiristique de la leucgmie myilo~'de chronique.
(to face p. 198)
3
-15
19- 20
13
6
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21- 22
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Fig. 3. Cas 9. Caryotype d'une cellule de la lignie gz 44 chromosomes. On note l'absence d'un chromo~ome du groupe 1-3 et d'un chromosome du groupe 6-12. Des anomalies, variables de mitose ~ mitose, ont en outre itd observ~es. Dans la mitose ci-dessus, on remarque la condensation d'un chromosome du groupe 13-15 qui n'a pas i t i retrouv~e dans les autres cellules caryotyp~es.
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Fig. 4.
Cas 7.
On remarque le r~trgcissement secondaire juxta-terminal d'un chromosome du groupe
6-12, indiqui par la flOche. Deux autres chromosomes de ce groupe, prgsentant la mgme anomalie et provenant de mitoses diffdrentes du mgrne sujet, sont reprgsentgs dans le coin infdrieur gauche.
Fig. 5. Cas 7. Mitose k 47 chromosomes. La fl~che indique un petit acrocentrique ayant perdu la plus grande partie de ses bras longs. Ce chromosome, qui repr~sentepour nous un Ph l, est prgsent dans 10% des cellules examinees, ehez cette patiente sans symptomatologie clinique de leucgmie my~lo~'dechronique.
Observations Cytogdngtiques dans la Maladie de Vaquez effectivement, du point de vue clinique, une leuc6mie my61oide chronique (LMC), et ce cas d~montre que la maladie de Vaquez peut se transformer en cette affection avec la prfisence du chromosome Phl. Goh et Swisher [3] envisageaient cette possibilit6, sans l'avoir cependant observ6e; K e m p et al. [16] ont eu l'occasion d'4tudier un patient avec Phl, apparu avant toute symptomatologie clinique de LMC. Au moment de la premi6re analyse et de la ddcouverte de ce chromosome Phl, le malade ne pr~sentait plus un tableau hfimatologique caractdristique de la maladie de Vaquez, mais il ne pr6sentait pas encore de signes de L M C [12]. Ce cas est particuli6rement important du point de vue 6tiologique, et il semble confirmer l'6troite corr61ation existant entre la d61dtion des bras longs d'un chromosome 21 et l'installation d'une leuc6mie my61oide chronique. La d~14tion prfic~de la symptomatologie, et elle serait donc proche des facteursprimaires d6clenchant la LMC. D'autres cas avec Phl sans L M C ont 6tfi rapport~s par
199
K e m p et al. [16] et par Tough et al. [23]; la symptomatologie clinique fitait essentiellement celle d'un dfisordre myfiloprolif~ratif (poly° globulie ou thrombocytose essentielle). Le cas n°7 de la pr~sente s~rie se rapproche de ceux-l~. I1 s'agit cliniquement d'une maladie de Vaquez confirm~e par l'6tude ferrocinfitique, sans symptomatologie de LMC, mais avec un chromosome de Philadelphie (Phl). O n note, en outre, la presence de nombreuses cassures et de multiples rfitr~cissements chromosomiques, avec une localisation pr6ffirentielle au niveau de la partie distale des bras longs d'l chromosome C. L'avenir nous apprendra si la maladie de Vaquez, pr~sent4e par cette malade, se transformera en LMC. Si c'6tait le cas, et si, par consfiquent, il se confirmait que l'apparition du chromosome Phl prfic~de de plusieurs mois, voire de plusieurs ann6es, l'installation clinique d'une LMC, l'analyse cytog~nfitique deviendrait un examen essentiel dans les d~sordres mydloproliferatifs pouvant se transformer en LMC.
RESUME Les chromosomes des ceUules mddullaires de 9 patients atteints de maladie de Vaquez et d'un cas de thrombocythdmie essentielle ont gtd gtudids. Dans 7 cas, le caryotype dtait normal, ce qui confirme les (tudes antdrieures, faites dans cette maladie. Deux cas dtaient transformds cliniquement en leucdmie; la cytogdndtique a confirmd, pour l'un, le diagnostic de leucgmie myiloide chronique avec Phl, pour l'autre, celui de leucgmie aigug avec une lignde aneuploide ~ 44 chromosomes. Un troisi~me cas prdsentait un nombre modal de 46; 15 ~o des cellules montraient des ldsions chromosomiques, semblables ~ ceUes observdes apr?s irradiation, et 10% des cellules, le chromosome de Philadelphie; lYvolution ultdrieure de ce cas permettra de pr&iser le r6le itiologique dventuel du Ph l dansl' instaUation d' une LMC.
SUMMARY A cytological study has been made of the chromosomes of bone marrow cells obtained from 9 patients suffering from polycythemia vera and from a patient with essential thrombocythemia. The karyotypes were normal in 7 cases, as found in previous studies of these diseases. In 2 cases, however, there was clinical evidence of leukemic transformation and cytogenetic examination confirmed the diagnosis of chronic myeloid leukemia with Phi in the first case, and of acute leukemia with an aneuploid line of 44 chromosomes in the second case. The remaining case exhibited a modal chromosome count of 46 with chromosome lesions resembling those observed after irradiation in 15% of the cells and the Philadelphia chromosome in 10%. Further examination of this last case might enable one to determine the aetiological role of the Philadelphia chromosome in the induction of chronic myeloid leukemia.
ZUS/~IMENFASSUNG Es wurden cytogenetische Untersuchungen an Knochenmarkszellen von 9 Kranken mit Polycythiimia vera und von einer Patientin mit essentieUer Thrombocythdmie, durchgefiihrt. In 7 Fiillen was der Karyotyp normal; dies best~tigt, was in fiiiheren Arbeiten beziiglich dieser Ifrankheit bereits festgestellt worden ist. Bei 2 ICranken lag klinisch eine Umwandlung in eine Leukdmie vor ; die cytogenetische Untersuchung best~tigte bei
200
L. Koulischer, J. Friihling et J. Henry einem die Diagnose einer chronischen myeloischen Leukgmie mit einem Chromosom Ph 1, bei dem anderen das Bestehen einer akuten Leukgmie mit einer aneuploiden Linie von 44 Chromosomen. Ein dritter Fall zeigte eine modale Anzahl yon 46 Chromosomen; 15% der Zellen weisen die gleichen chromosomalen Veriinderungen auf, die man nach Bestrahlung beobachten kann. Das Chromosom Phl wurde bei 10% der Zellen beobachtet. Die weitere Entwicklung dieses Falles wird uns erlauben die eventuelle ~tiologische Rolle des Chromosoms Phl beim Auftreten einer chronischen myeloischen Leukiimie zu bestiitigen.
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201
Observations Cytog ndtiques dans la Maladie de Vaquez* L. KOULISCHER~', J. FRI~IHLING++ et J. HENRY++
L~,s I~.TUDEScytogEnEtiques, faites au niveau des cellules souches de sujets leucEmiques, ont montrE, d'une part, que seule la leucEmie myEloide chronique prEsente une aberration chromosomique spEcifique: le chromosome de Philadelphie ou Ph 1 [1]; d'autre part, que des lignEes aneuploides peuvent apparaltre lors de l'installation de formes aigu~s de leucEmie [2]. I1 est cependant difficile, ~t l'heure actuelle, de determiner le r61e de l'aneuploidie dans l'Evolution du processus malin. L'Etude cytogEnEtique de cellules, dans des Etats "prEcancEreux", se revile alors intdressante, dans la mesure off elle permet de dEmontrer la correlation, ou l'absence de correlation, entre l'apparition d'une lignEe aneuploide et la transformation ultErieure en leucEmie. Certains Etats pathologiques rendent cette Etude possible. Ils ont EtE d6crits comme "prEleucEmiques", parce qu'ils sont susceptibles de dEgEnErer en leucEmie aigu6; tel est, par exemple, le cas de divers dEsordres myEloprolifEratifs [3], ou de certaines formes d'andmie aplastique, d'anEmie sidEroachrestique [4], ou de thrombocytopEnie idiopathique [5]; ces Etats permettent de contribuer ~t prEciser le r61e exact de l'aneuploidie dans l'installation d'une leucEmie 6ventuelle. Parmi les dEsordres myEloprolifEratifs, on *Cette 6tude a 6t6 effectude, en partie, dam le cadre du contrat Euratom-Universit6 Libre de BruxeUes-Universit6 de Pise, (026-63-4 BIAC). 1"Centre de Cytog~ndtique M6dicale et Service d'Anthropologie et de Gdndtique M6dicale, Universit6 Libre de BruxeUes, Belgium. ++Service de Radioth6rapie de l'Institut Jules Bordet, Universit6 Libre de Bruxelles, Belgium.
connatt, depuis longtemps, la tendance de la polycythEmie essentielle - - ou maladie de V a q u e z - - ~ t se transformer en leucEmie, le plus souvent de forme aigue. O n a incrimin~ le traitement par 8,p eomme facteur leucEmog6ne primaire. Cependant, H u f f et al. [6] consid6rent la maladie de Vaquez comme une proliferation de globules rouges de nature nEoplasique; le traitement au s,p ne serait pas responsable de cette Evolution, mais il permettrait, par une prolongation de la survie, l'apparition d'une leucEmie. Diverses staffstiques semblent confirmer cette hypoth~se [7-10]. Osgood [11] a montrE rEcemment que, pour les malades traitEs au 3,p, le risque ElevE de presenter une leucEmie aigue n'est pas une fonction linEaire de la dose revue, mais semble former partie intEgrante de la maladie. Au point de vue chromosomique, la grande majoritE des cas de maladie de Vaquez sont normaux [12-14]., O n note toutefois, sporadiquement, la presence d'anomalies du caryotype; l'interprEtation de ces anomalies est parfois difficile, soit que le malade ait r e , u , au prEalable, de fortes doses de ~*P [13, 15], soit qu'il s'agisse d'une Evolution maligne que rien encore ne laissait prEvoir au m o m e n t de l'analyse cytogEnEtique [12]. Darts un cas au moins de maladie de Vaquez, la presence d ' u n chromosome de Philadelphie a Etd notEe longtemps avant l'apparition d'une symptomatologie clinique de leucEmie myElo~'de chronique [12, 16]. Cependant, dans une sErie rEcente concernant 43 malades [17], la proportion de polycythEmiques, avec aberrations chromosomiques au niveau des cellules de la moelle osseuse, est fort 6levEe: 13 cas seulement ne 193
194
L. Koulischer, ~7. Fr~ihIing et aT. Henry
montrent pas d'anomalies. Parmi les autres, 16 cas (4 non traitds et 12 traitds) montraient, ~t c6td de cellules normales, des cellules avec anomalies asp6cifiques; 11 cas permettaient d'observer des lign~es aneuploides; enfin, 3 cas, au stade terminal de la maladie, montraient des anomalies multiples du caryotype, ~voquant une leuc~mie. Six cas ont ~td notes comme prdsentant la m~me anomalie: une ddldtion d ' u n chromosome du groupe F; il n'est pas possible, ~t l'heure actuelle, de d~terminer s'il s'agit l~t d'une anomalie spdcifique. Les auteurs soulignent que la proportion de cellules anormales du point de vue cytog~ndtique eat nettement plus dlev~e dana leur s~rie que dans d'autres; une des causes possibles, d'apr~s eux, serait l'altdration "naturelle" due ~t l'~ge. Malheureusement, l'~tat cytog~ndtique de la moelle osseuse de sujets normaux figds n'est pas connu comme celui des lymphocytes [18]. Nous croyons int~ressant de rapporter ici les r6sultats d'analyses cytog6n~tiques effectudes chez 9 malades prdsentant une polycyth6mie vraie, dans le but de contribuer ~t une meilleure connaissance du caryotype au cours de cette affection; nous avons joint ~t cette ~tude celle d'une malade pr~sentant une thrombocythdmie essentielle que l'analyse ferrocin~tique a permis de classer dana le groupe des maladies my~loprolif~ratives.
Les examena confirmaient la polycyth~mie, cliniquement dvidente chez lea 9 premiers malades. Dana le 10o cas, il s'agissait donc d'une thrombocythdmie essentielle, affection rare que nous pensons pouvoir classer dana le m~me groupe. Dans le Tableau 2, nous avons groupd lea r~sultats des analyses effectu~es au moment de l'dtude cytog~n~tique. I1 faut remarquer que les cas 8 et 9 ~taient, ~ ce moment, transform~s, l'un en leucdmie mydloide chronique, l'autre en leuc~mie aigue.
2. METHODES CYTOG~N-ETIQUES Deux techniques ont ~t~ utilis~es ~t partir de cellules de moelle osseuse:
(a) Technique "directe" Lea ceUules sEjournent 1 hr dana une solution glucos~e-saline contenant 1 lag de colcEmide par ml. Apr~s traitement hypotonique, elles sont fix~es et raises en suspension dana une solution d'orc~ine ac~tique. Avant l'observation microscopique, elles sont ~cras~es entre lame et lamelle ("squash"). Lea preparations ne sont pas rendues permanentes. Toutes les mitoses retenues pour lea num~rations chromosomiques sont photographi~es.
(b) Technique d'incubation in vitro Lea cellules s~journent de 5 ~ 20 hr dana un milieu compos6 de T C 199 (70%) et de s~rum humain (30%). Trois heures avant la fin de l'incubation, 1 lag de colc6mide par ml. est
1. OBSERVATIONS CLINIQUES Les examens h6matologiques pratiqu6s au moment du diagnostic sont repris au Tableau 1. Tableau 1.
Donn&s hhnatologiques au moment du diagnostic de polycythhnie
0
o
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
8,04 8,40 7,36 8,10 6,93 8,36 7,50 8,80 8,70 4,59
19,9 19,8 20,6 24,7 17,9 21,3 21,4 18,8 19,9 13,5
18.700 15.300 11.100 8.500 11.800 9 I00 4 400 5 600 8 000 17.300
Rate: -- = non palpable +----2 tracers de doigts -+-+ = 2 ~ 4 tracers de doigts + q- q- = 4/~ 6 travers de doigts -/- + + + = 6 travers de doigts sous rebord costal
502.000 339.000 331.000 151.000 316.000 211.000 359.000 --600.000 720.000
0,58 0,59 0,94 0,72 0,50 -1,11 -1,20 1,00
+ W ++ ++ + + + + + +++ + + + + --
0
Cas N ° Date d'analyse (mois/annde)
¢% O~
Durde d'dvolution depuls le diagnostic Traltements antdrleurs (mc 3sp) Globules rouges ( × 10e)
Hdmoglobine (g/1 O0 ml)
Globules blancs
Plaquettes ( × 10 5) Ponction stemale (Erythropo~bse/ granulopoi~se)
I
I
+ + +
+
+ + +
+ + +
+
I
+
++
+
+
+
+
Rate
Volume globulaire (ml/kg)
T½ 59Fe (min) Turnover du fer globulaire (mg/kg/jour)
T½ 5xCr (jours) tot-,
<<+-•
• ~o~'~ ~ ~ ~ - ~ ~,,=
~.~-~'w~ ~-~ ~ .~"
.~
~ ' ~
. ~
•
Remarques
~.~
•
~6I
29nbvA ~p ~z.pVlVl/Vv1 suvp s~nb~.7~?Yol£D euo~.lvcu~sqo
196
L. Ifoulischer, 07. Friihling et 07. Henry
ajout4 au milieu. Les cellules sont ensuite trait6es de la m6me fa§on que les cellules sanguines par la m6thode de Moorhead et al. [19]. Les prfparations sont permanentes. Les mitoses retenues pour ranalyse sont rep6r6es, et le tiers d'entre elles est photographi6. Nous croyons utile de faire un bref commentaire ~t propos des techniques utilis6es. I1 arrive que la technique "directe" ne montre pas de mitoses convenant ~t l'analyse cytog6n&ique. L'incubation ~t court terme permet alors soit d'en obtenir, soit d'en augmenter consid6rablement le hombre. Notre exp6rience personnelle nous a montr6 qu'il n'y avait pas de s61ection en faveur des cellules normales; en effet, certains cas de leucfmie, 6tudi6s selon ette technique, ont montr6 100% de cellules aneuploides [20]. Nous pensons, comme Sandberg et al. [21] notamment, que la technique directe est bien ~ m~me de refl~ter l'6tat de la moelle in vivo; mais nous croyons que l'incubation ~t court terme n'alt~re pas l'image cytog6n6tique m6dullaire au point qu'il faille rejeter cette technique, si utile dans certains cas. 3. R E S U L T A T S Pour les 10 cas, un total de 372 mitoses ont fit6 compt6es au cours de 11 analyses. Dans 2 cas, moins de 10 cellules ont 6t6 observ6es, reals, dans Fun des 2 cas, une analyse cytog6n6tique ult6rieure a permis d'examiner 36 mitoses bien 6tal~es. Les num~rafions chromosomiques sont pr6sent6es au Tableau 3.
Gas8 I1 s'agit d'un malade ~tg6 de 71 ans, souffrant de maladie de Vaquez depuis 1960, trait6 ~t plusieurs reprises par 8~p, avec des r6missions de longue dur6e (Fig. 1). En juin 1964, le taux d'h6moglobine est de 22, 5 g%, la leucocytose de 7700, et le taux des plaquettes de 140.000 par mms; le volume globulaire est de 56 ml/kg, la sid6r6mie est de 76, 4 ~tg%. Une 6preuve au 59Fe confirme la r~cidive clinique: le T1/2 59Fe est de 30 min., et le turnover du fer plasmatique de 0,75 mg/kg/jour; la captation 6rythrocytaire maximale du 5°Fe est de 96% apr~s 13 jours, le turnover du fer 6rythrocytaire est de 0,71 mg/kg/jour; la survie globulaire, dvalu6e par la m6thode des hdmaties marqu6es au 51Cr, est normale (T { 51Cr=26jours). La rate d6passe le rebord costal de 4 travers de doigts. A la suite d ' u n traitement au 82p ( 4 + 4 mC), une nouvelle r6mission apparait 4 mois plus tard: 14,5 g~/o d'h6moglobine, 7300 leucocytes et 328.000 plaquettes. Le volume globulaire est de 28 ml/kg; la r6mission est confirm6e par l'&ude de l'6rythropoi~se: T { 69Fe de 118 min., sid6rfmie de 152 Ixg%, turnover du fer plasmatique de 0,41 mg/kg/jour, concentration 6rythrocytaire maximale de 71% et turnover du fer 6rythrocytaire de 0,29 mg/kg/jour. La dur6e de vie des globules rouges est inchang6e. Sept mois plus tard, le patient pr6sente des signes cliniques de transformation en leuc6mie my61oide chronique: 13,9 g°/o d'h6moglobine,
Tableau 3. Distribution des nombres chromosomiques N°
Date
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
2165 3/65 3/65 8165 3165 12165 4/66 6/66 8165 3/65 8165
Technique SQ SQ SQ. IM IM IM IM IM IM IM IM
Nombre de chromosomes 43 44 45 46 47 48 49
--
1
-1 2 12
3 24 14 5 33 9 2 46 2 31 1 96 7 40 1 7 18
1 1 3
1 --
1 1 3 2 2 1 --
1
Total des mitoses 27 16 6 36 9 50 34 100 50 24 20
Remarques ------Nombreusescassures PhlqPhi+ 1 lignde ~ 44 et 1 ~ 46.
SQ=squash. IM=incubation de moelle ~t court terrne. Le nombre modal le plus fr6quent des chromosomes est de 46. Dans 7 cas, le caryotype 6tait normal et ne justifie aucun commentalre (cas 1 k 6 et 10). Trois cas ont retenu plus particuli~rement notre attention, et nous en donnons une br6ve description.
46[.000 plaquettes et 102.000 leucocytes. La formule leucocytaire montre 3% de m y d o blastes, 16% de promy61ocytes, 11% de my61ocytes, 21% de m6tamyflocytes, 7% de polynucl6aires non segment6s, 28% de polynucl~aires segment,s, 1% d'~osinophiles, 3%
Observations Cytoggn/tiques dans la Maladie de Vaquez
197
.,,.._.,,.
,oo0,, +
x
o
o~
24 -I6 12
Hemoglobine
?-..,,_..~ _
[
~._~.__..
"~--~-~
[
LeucocyteS_
80100 GO x
40 ° ,.o o 2oo L~', P aquettes Ioo 19601 t96l Fig. 1.
/ ~l'-"ei..llr/,-III%
[ Gas 8.
1962
I
1965
i
1964
l
1965
I
Risultats h~matologiques au tours de 5 ans d'observation.
de basophiles, 6% de lymphocytes et 4% de monocytes. L'indice d'activit6 phosphatasique leucocytaire est de 2 sur 100 cellules, taux semi-quantitatif tr~s bas, caract6ristique de la leuc6mie my61oide chronique. (Pour les autre cas, l'indice d'activitd phosphatasique oscille entre 30 et 173 sur 100 cellules). Le volume globulaire est de 23 ml/kg. La rate d6passe de 7 cm le rebord costal. L'6tude de l'~rythropoi~se montre un T 1 59Fe de 48 min. et un turnover du fer plasmatique de 1,51 ml/kg/jour. La concentration drythrocytaire maximale est de 52% apr~s 11 jours, et le turnover du fer ~rythrocytaire de 0,79 mg/kg/jour. La durde de vie des globules rouges reste dans les limites de la normale. Ces chiffres t6moignent d'une profonde altfiration de l'~rythropoi~se en l'absence de polycyth~mie [22]. Le myfilogramme confirme le diagnostic de leucdmie my61oide chronique. Cinquante mitoses de cellules m6dullaires ont fit6 observ~es: 40 d'entre elles montraient le nombre normal de 46 chromosomes, 7 montraient 45 chromosomes; 2 cellules avaient 47 chromosomes, et 1 en avait 44. O n constate, dans une certaine proportion de cellules ~t 45 et 46 chromosomes, la presence d'un chromosome de Philadelphie (Fig. 2); au total, 720/o des cellules examin6es sont Phl positives. Toutefois, il n'a pas dt6 possible de mettre en 6vidence une lign6e 45 chromosomes; en effet, dans les caryotypes de ces cellules, manquait 1 chromosome diffdrent de mitose ~ mitose; il convient cependant de souligner que l'6cart du nombre modal normal nous paralt important; il n'est pas habituel et est caractdristique des leuc~mies. Le diagnostic cytog6ndtique de leuc6mie mydlo~de chronique confirme donc l'dtat clinique du patient. En r6sum6, il s'agit d'un patient dont la maladie de Vaquez 6volue depuis au moins
5 ans et qui, apr6s plusieurs traitements par 3~p ayant entraln6 des rdmissions de longue dur6e, prdsente une transformation de la maladie en leucdmie my6loide chronique. L'dtude cytog6n6tique, ~ ce moment, a d~montr6 la pr6sence d'un chromosome Phl.
Cas 9 II s'agit d'une patiente de 72, ans dont la maladie de Vaquez ~voluait depuis 8 ans. La maladie avait ~t~ trait6e par 8~p, ~ plusieurs reprises, et le traitement avait amend plusieurs r~missions. En aofat 1964, 1 mois apr~s administration de 8~p, le taux d'h~moglobine reste ~ 18,3 g%, et la leucocytose est de 4300 avec une formule normale; le taux des plaquettes est de 108.000. Le mydlogramme montre un rapport 6rythropoi6se/granulopoi~se abaiss~ (0,17); le volume globulaire est de 40 ml/kg. L'~tude de l'6rythropoi~se au moyen de 59Fe montre d~j~ une r~mission de l'affection: le T½ 59Fe est de 132 min., et le turnover du fer plasmatique est de 0,81 mg/kg/ jour; la concentration ~rythrocytaire maximale est de 50% apr~s 13 jours, et le turnover du fer ~rythrocytaire est de 0,41 mg/kg/jour. La survie globulaire, ~valu~e par la mdthode des h~maties marquees au ~lCr, est l~g~rement raccourcie (T ½ 5'Cr: 21jours). La r~mission pdriph~rique apparatt en 1 mois. Six mois plus tard, la patiente est admise l'Institut Bordet, atteinte d'une pneumopathie bilat6rale. A c e moment, les examens h6matologiques montrent 9,2 gO/o hdmoglobine, 2% de rdticulocytes, 126.000 plaquettes et 1900 globules blancs. La formule leucocytaire est la suivante: 2% d'drythroblastes, 2% de my61ocytes, 42% de m dtamy~locytes, 31% de polynuclfiaires non segment~s, 11% de polynucldaires segmentfis, 9% de lymphocytes et
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L. Koulischer, aT. Fr~ihling et ~7. Henry
3% de monocytes. L'indice d'activit6 phosphatasique des leucocytes est de 16 sur 100 cellules. Dans la moelle osseuse, on trouve 14,5% de my6loblastes et de cellules souches, 14% de promy61ocytes, 17,5% de my~locytes, 5% de m~tamy6locytes, 8% d'6rythroblastes. La malade d6c6de 8 jours apr6s l'hospitalisation, prdsentant un tableau d'insuffisance respiratoire aigue. Pendant ce sdjour, une dtude cytogdn6tique de la moelle osseuse a pu ~tre pratiqu6e. Vingtquatre mitoses, convenant ~ l'analyse chromosomique, ont 6t6 observ~es chez cette malade. I1 existe 2 nombres modaux: 44 et 46. Les cellules ~t 46 chromosomes ont un caryotype normal. Dans les cellules ~ 44 chromosomes (Fig. 3), on note l'absence constante d'un chromosome du groupe A (sans doute un n ° 3) et d'un chromosome du groupe C (sans doute un n ° 12). La malade est d6c6dde peu apr~s l'analyse cytog6n6tique. A l'examen post-mortem, la moelle osseuse montrait un grand nombre de cellules souches, et, bien que l'on n'ait pas not6 d'infiltration leucdmique de la rate ni du foie, le diagnostic de leuc6mie aigue a dt6 pos6. En r6sum6, il s'agit d'une patiente dont la maladie de Vaquez, traitde depuis 8 ans par 3*P, s'est transform~e en leuc~mie aigue. L'6tude cytog6n6tique montre les altdrations du caryotype connues dans cette affection.
Cas 7 I1 s'agit d'une patiente de 74 ans, dont la maladie de Vaquez paratt d' 6volution r6cente, et n'a jamais dt6 traitde prdc6demment. En juin 1966, le taux d'h6moglobine est de 21,4g%, la leucocytose de 4440 (avec une formule normale), et le taux des plaquettes de 359.000 /mm ~. La rate est palpable en inspiration profonde. Le volume globulaire est de 44,8 ml/kg. Une 6preuve au 5~Fe confirme le diagnostic de polycythdmie: le T ½ 5oFe est de 26 min., et le turnover du fer plasmatique de 1,38 mg/kg/jour; la concentration 6rythrocytaire maximale est de 100% apr~s 6 jours, et le turnover du fer 6rythrocytaire est de 1,38 mg/kg/jour. La survie globulaire, dvalude par la m6thode des h6maties marqudes au 51Cr, est normale (T ½ ~lCr: 37 jours). L'indice d'activit6 phosphatasique, dans les leucocytes, montre une valeur normale: 30 sur 100 cellules. Une 6tude cytogdn6tique des cellules de la moelle osseuse est fare avant tout traitement, et les chromosomes de 100 mitoses ont 6td comptds. Cette 6tude montre que 15% des cellules examin6es ont des ldsions du meme type que celles provoqu6es par les radiations:
cassures chromatidiennes, r6trdcissements chromatiques, fragments acentriques. On note en outre la prdsence au, niveau d'un chromosome du groupe C, d'un rdtr~cissement secondaire de la partie distale des bras longs (Fig. 4), et la prdsence, dans 10% des ceUules examinees, d'un chromosome G avec ddl~tion; morphologiquement, ce chromosome est identique au chromosome de Philadelphie (Fig. 5). Rien, dans l'dtat clinique ou l'analyse mddullaire, ne permet de suspecter le ddveloppement d'une leuc~mie my~loide chronique ou d'une transformation leuc~mique aigu~. U n traitement par 3,p est entrepris, et la malade est actuellement en rdmission de son affection. En r~sum~, il s'agit d'une patiente, dont la maladie de Vaquez est d'dvolution r6cente et n'a requ aucune th~rapeutique prdc~demment. Cependant, l'~tude cytog6n6tique montre des alterations du caryotype du type radio-induit et la pr6sence d'un chromosome Phl dans 10% des cellules examin6es. 4. DISCUSSION Dans cette sdrie de 9 cas de maladie de Vaquez, 6 cas, pour lesquels 178 mitoses ont ~td comptdes, sont normaux du point de vue cytog~ndtique. Nous n'avons pu mettre en dvidence aucune anomalie sp~cifique ressemblant ~t celle d~crite pour un chromosome du groupe F chez 6 malades de Kay et al. [17]. I1 est intdressant de souligner qu'il n'a pas dtd possible de ddmontrer d'anomalies chromosomiques systdmatiques, m~me apr~s traitement prolong6 au 88p; le malade n°6 a re,u, par exemple, 92 mC de 3~p en 8½ ans, et son caryotype est absolument normal. I1 est possible que l'~tude des lymphocytes de ce malade aurait montrd plus d'aneuploidies, k cause de leur durde de vie tr~s longue [17]. Trois malades pr~sentent des anomalies du caryotype. Chez l'un de ces 3 malades (cas n°9), il s'agit de l'apparition d'une lign~e aberrante ~t 44 chromosomes: un chromosome du groupe A et un chromosome du groupe C manquent, de fa~on constante, dans ces cellules hypodiploides. Les observations cliniques et anatomopathologiques ont montrd que la maladie de Vaquez de cette patiente s'dtait transformde en leucdmie aigue. I1 n'est pas dtonnant d~s lois de constater, au niveau de la moelle osseuse, l'apparition d'une lign~e aneuploide; en effet, il s'agit 1~ d'un ph~nom~ne frequent dans les leuc~mies aigues. Chez les 2 autres malades ayant un caryotype anormal, on note la presence d'un chromosome ~t morphologie identique au chromosome de Philadelphie. L'un des 2 patients prdsente
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Fig.
2,
Cas 8.
La fl~che disigne le chromosome de Philadelphie caractiristique de la leucgmie myilo~'de chronique.
(to face p. 198)
3
-15
19- 20
13
6
1
II I
16
21- 22
"18
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6
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Fig. 3. Cas 9. Caryotype d'une cellule de la lignie gz 44 chromosomes. On note l'absence d'un chromo~ome du groupe 1-3 et d'un chromosome du groupe 6-12. Des anomalies, variables de mitose ~ mitose, ont en outre itd observ~es. Dans la mitose ci-dessus, on remarque la condensation d'un chromosome du groupe 13-15 qui n'a pas i t i retrouv~e dans les autres cellules caryotyp~es.
X
4~5
t
f
t
!
1
8
Fig. 4.
Cas 7.
On remarque le r~trgcissement secondaire juxta-terminal d'un chromosome du groupe
6-12, indiqui par la flOche. Deux autres chromosomes de ce groupe, prgsentant la mgme anomalie et provenant de mitoses diffdrentes du mgrne sujet, sont reprgsentgs dans le coin infdrieur gauche.
Fig. 5. Cas 7. Mitose k 47 chromosomes. La fl~che indique un petit acrocentrique ayant perdu la plus grande partie de ses bras longs. Ce chromosome, qui repr~sentepour nous un Ph l, est prgsent dans 10% des cellules examinees, ehez cette patiente sans symptomatologie clinique de leucgmie my~lo~'dechronique.
Observations Cytogdngtiques dans la Maladie de Vaquez effectivement, du point de vue clinique, une leuc6mie my61oide chronique (LMC), et ce cas d~montre que la maladie de Vaquez peut se transformer en cette affection avec la prfisence du chromosome Phl. Goh et Swisher [3] envisageaient cette possibilit6, sans l'avoir cependant observ6e; K e m p et al. [16] ont eu l'occasion d'4tudier un patient avec Phl, apparu avant toute symptomatologie clinique de LMC. Au moment de la premi6re analyse et de la ddcouverte de ce chromosome Phl, le malade ne pr~sentait plus un tableau hfimatologique caractdristique de la maladie de Vaquez, mais il ne pr6sentait pas encore de signes de L M C [12]. Ce cas est particuli6rement important du point de vue 6tiologique, et il semble confirmer l'6troite corr61ation existant entre la d61dtion des bras longs d'un chromosome 21 et l'installation d'une leuc6mie my61oide chronique. La d~14tion prfic~de la symptomatologie, et elle serait donc proche des facteursprimaires d6clenchant la LMC. D'autres cas avec Phl sans L M C ont 6tfi rapport~s par
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K e m p et al. [16] et par Tough et al. [23]; la symptomatologie clinique fitait essentiellement celle d'un dfisordre myfiloprolif~ratif (poly° globulie ou thrombocytose essentielle). Le cas n°7 de la pr~sente s~rie se rapproche de ceux-l~. I1 s'agit cliniquement d'une maladie de Vaquez confirm~e par l'6tude ferrocinfitique, sans symptomatologie de LMC, mais avec un chromosome de Philadelphie (Phl). O n note, en outre, la presence de nombreuses cassures et de multiples rfitr~cissements chromosomiques, avec une localisation pr6ffirentielle au niveau de la partie distale des bras longs d'l chromosome C. L'avenir nous apprendra si la maladie de Vaquez, pr~sent4e par cette malade, se transformera en LMC. Si c'6tait le cas, et si, par consfiquent, il se confirmait que l'apparition du chromosome Phl prfic~de de plusieurs mois, voire de plusieurs ann6es, l'installation clinique d'une LMC, l'analyse cytog~nfitique deviendrait un examen essentiel dans les d~sordres mydloproliferatifs pouvant se transformer en LMC.
RESUME Les chromosomes des ceUules mddullaires de 9 patients atteints de maladie de Vaquez et d'un cas de thrombocythdmie essentielle ont gtd gtudids. Dans 7 cas, le caryotype dtait normal, ce qui confirme les (tudes antdrieures, faites dans cette maladie. Deux cas dtaient transformds cliniquement en leucdmie; la cytogdndtique a confirmd, pour l'un, le diagnostic de leucgmie myiloide chronique avec Phl, pour l'autre, celui de leucgmie aigug avec une lignde aneuploide ~ 44 chromosomes. Un troisi~me cas prdsentait un nombre modal de 46; 15 ~o des cellules montraient des ldsions chromosomiques, semblables ~ ceUes observdes apr?s irradiation, et 10% des cellules, le chromosome de Philadelphie; lYvolution ultdrieure de ce cas permettra de pr&iser le r6le itiologique dventuel du Ph l dansl' instaUation d' une LMC.
SUMMARY A cytological study has been made of the chromosomes of bone marrow cells obtained from 9 patients suffering from polycythemia vera and from a patient with essential thrombocythemia. The karyotypes were normal in 7 cases, as found in previous studies of these diseases. In 2 cases, however, there was clinical evidence of leukemic transformation and cytogenetic examination confirmed the diagnosis of chronic myeloid leukemia with Phi in the first case, and of acute leukemia with an aneuploid line of 44 chromosomes in the second case. The remaining case exhibited a modal chromosome count of 46 with chromosome lesions resembling those observed after irradiation in 15% of the cells and the Philadelphia chromosome in 10%. Further examination of this last case might enable one to determine the aetiological role of the Philadelphia chromosome in the induction of chronic myeloid leukemia.
ZUS/~IMENFASSUNG Es wurden cytogenetische Untersuchungen an Knochenmarkszellen von 9 Kranken mit Polycythiimia vera und von einer Patientin mit essentieUer Thrombocythdmie, durchgefiihrt. In 7 Fiillen was der Karyotyp normal; dies best~tigt, was in fiiiheren Arbeiten beziiglich dieser Ifrankheit bereits festgestellt worden ist. Bei 2 ICranken lag klinisch eine Umwandlung in eine Leukdmie vor ; die cytogenetische Untersuchung best~tigte bei
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L. Koulischer, J. Friihling et J. Henry einem die Diagnose einer chronischen myeloischen Leukgmie mit einem Chromosom Ph 1, bei dem anderen das Bestehen einer akuten Leukgmie mit einer aneuploiden Linie von 44 Chromosomen. Ein dritter Fall zeigte eine modale Anzahl yon 46 Chromosomen; 15% der Zellen weisen die gleichen chromosomalen Veriinderungen auf, die man nach Bestrahlung beobachten kann. Das Chromosom Phl wurde bei 10% der Zellen beobachtet. Die weitere Entwicklung dieses Falles wird uns erlauben die eventuelle ~tiologische Rolle des Chromosoms Phl beim Auftreten einer chronischen myeloischen Leukiimie zu bestiitigen.
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