Rehabilitación de la ligamentoplastia del ligamento cruzado posterior de la rodilla



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Rehabilitación de la ligamentoplastia del ligamento cruzado posterior de la rodilla H. Cullin, J.-L. Guillemain Este artículo es una actualización del tratamiento kinesiterápico de las ligamentoplastias del ligamento cruzado posterior, más infrecuentes y por tanto menos conocidas que las del ligamento cruzado anterior. Después de una rese˜ na anatomofisiológica y patomecánica, se hará una descripción de las diversas técnicas quirúrgicas y de las consignas postoperatorias dirigidas a proteger el neoligamento, lo cual va a condicionar la rehabilitación. Ésta se divide en cuatro fases y el objetivo principal es la recuperación de la estabilidad, cuya garantía es la falta de dolor, la atletización y la reprogramación neuromotora, aunque la población de la que se trata no procede sistemáticamente del ámbito deportivo, sino más bien de los accidentes en la vía pública. Las dos primeras fases se ajustan al principio de precaución, respetando las consignas específicas o generales que encuadran la acción terapéutica. El desafío es no reproducir las laxitudes preoperatorias, mejorando las posibilidades articulares, musculares y sensoriomotoras. Es sobre todo este comienzo terapéutico lo que caracteriza el tratamiento de la lesión, de modo que el trabajo muscular y propioceptivo que se efectúa a continuación pierde especificidad. Los resultados suelen ser menos buenos que en el caso del ligamento cruzado anterior, pero hay que recordar que no se trata de la misma población y que las rupturas del ligamento posterior se asocian, en la mayoría de los casos, a otras lesiones que han retrasado el diagnóstico y, por consiguiente, la intervención quirúrgica. © 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Traumatología; Rodilla; Ligamento cruzado posterior; Ligamentoplastia; Rehabilitación

Plan ■ ■ ■ ■ ■

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Introducción Rese˜ nas anatómicas y biomecánicas Técnicas quirúrgicas Ligamentización Rehabilitación Principios de rehabilitación Rehabilitación propiamente dicha: tres o cuatro fases Conclusión

1 2 2 3 3 3 3 10

 Introducción La lesión del ligamento cruzado posterior (LCP) es más infrecuente que la del ligamento cruzado anterior EMC - Kinesiterapia - Medicina física Volume 33 > n◦ 4 > noviembre 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)63405-7

(LCA). A menudo pasa inadvertida inicialmente, lo que podría explicar una asistencia médica deficiente tanto en el aspecto kinesiterápico como quirúrgico. Avanza hacia una alteración degenerativa del compartimento femorotibial medial y de la articulación femororrotuliana [1] . En un estudio [2] se ha demostrado que el 50% de las personas intervenidas quirúrgicamente del LCP solo (10/20 casos con laxitud de grado III) había tenido un accidente de tráfico (coche o moto), por lo que a menudo se observan lesiones asociadas (72% de los casos) y variables en función del mecanismo [2] . Suele tratarse de un accidente de alta energía con un golpe anteroposterior sobre la parte anterosuperior de la tibia. En la población de esta serie son pocos los accidentes deportivos (7/20), lo cual constituye otra diferencia notable con la lesión del LCA y su rehabilitación. La lesión del LCP tratada quirúrgicamente plantea problemas bien específicos.

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Después de mencionar algunas nociones anatómicas y biomecánicas esenciales, así como las técnicas quirúrgicas más corrientes, se desarrollará de manera más específica la lesión aislada del LCP tratada quirúrgicamente mediante ligamentoplastia. Se propone un tratamiento kinesiterápico en cuatro fases, insistiendo en las dos primeras, que son específicas para esta afección.

 Rese˜ nas anatómicas y biomecánicas El LCP se extiende de la superficie retroespinal de la tibia a la cara lateral del cóndilo medial y tiene forma de abanico de vértice distal. Presenta un fascículo anterolateral (AL) voluminoso, estirado en flexión de 60-90◦ , y un fascículo posteromedial (PM) mucho más fino, estirado entre 0-30◦ de flexión (Fig. 1) [4] . El LCP se extiende durante la flexión, la contracción de los isquiosurales y la rotación medial [1, 5] . Sin embargo, el LCP en su conjunto soporta más tensión en torno a los 90◦ de flexión, la cual se incrementa cuando se imprimen fuerzas en varo o en valgo. La ruptura del LCP produce dos efectos biomecánicos esenciales: el aumento del cajón posterior en 5-10 mm [1, 5, 6] y la sobrecarga rotuliana, a menudo dolorosa a largo

Figura 2.

Consecuencias del retroceso posterior (según

[8] ).

plazo debido a la traslación tibial posterior (Fig. 2) [7] . Más allá de los 10 mm, la laxitud (de grado 3) es indicio de una ruptura completa del LCP y de una probable lesión posterolateral [8] . El LCP está vascularizado por la arteria poplítea y sus ramas colaterales, así como por la sinovial y las colaterales capsulares. Está inervado por el nervio articular posterior y presenta numerosos mecanorreceptores, lo cual le confiere una gran función propioceptiva. El LCP, mejor irrigado que el LCA, puede cicatrizarse, sobre todo en caso de ruptura parcial (grado 1, cajón posterior inferior a 5 mm), lo mismo que las formaciones periféricas. La calidad del cuádriceps y la ausencia de lesiones posterolaterales son elementos favorables para una buena adaptación funcional. nos se produce una A pesar de todo, después de 10 a˜ descompensación artrósica.

 Técnicas quirúrgicas

Figura 1. Extensión de los fascículos anterolateral (A) y posteromedial (B) del ligamento posterior de la rodilla en flexiónextensión (según [1] ). 1. Fibras posteriores; 2. fibras anteriores.

2

El tratamiento quirúrgico de la lesión aislada del LCP está indicado en pacientes jóvenes que presentan una inestabilidad posterior sintomática y un cajón posterior superior a 10 mm (grado 3) [6, 9, 10] y/o en caso de sobrecarga condral interna o femororrotuliana. Las avulsiones tibiales o condíleas se tratan con una reinserción mediante una sutura transósea. Esta reinserción puede reforzarse con un injerto autólogo. Las lesiones completas del LCP se tratan con la reconstrucción del ligamento. En las lesiones aisladas de poca amplitud, la reconstrucción se hará en un fascículo (el fascículo anterolateral). En las lesiones considerables asociadas a lesiones periféricas, los cirujanos prefieren la técnica de doble fascículo, que reproduce mejor la complejidad anatómica del LCP, asociada a reconstrucciones periféricas, si es posible por artroscopia [11] . Hay dos tipos de fijaciones posibles: tibial o femoral. Las técnicas de fijación hueso-hueso permiten una fijación más rápida del trasplante (5-6 semanas). En cuanto a las técnicas hueso-tendón, la fijación se confirma en 810 semanas. La mayoría de las veces, las reconstrucciones ligamentosas se hacen con autoinjertos obtenidos a expensas de los tendones de la pata de ganso (grácil y semitendinoso), del EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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tendón rotuliano o del tendón cuadricipital. Desde hace nos, el tutor artificial de poliéster (ligamento algunos a˜ Lars) puede usarse en caso de ruptura reciente [3] . Permite guiar el fascículo anterolateral del ligamento cruzado posterior interno (LCPI) y garantizar un buen centrado de la rodilla durante la fase de cicatrización de ésta. En Estados Unidos, la realización de heteroinjertos es corriente. Además, pueden usarse refuerzos ligamentosos o prótesis ligamentosas. En lo que se refiere a los autoinjertos, el sitio de obtención del injerto influye en la rehabilitación: el tendón rotuliano permite una extracción hueso-tendón-hueso con una distancia considerable y buena fiabilidad. Sin embargo, este tipo de trasplante induce una disminución de la fuerza del cuádriceps, al igual que la extracción del tendón cuadricipital, que se usa para un trasplante huesotendón sólidamente fijado a la tibia. Las extracciones en los isquiosurales permiten conservar un cuádriceps intacto y más eficaz para la estabilización del cajón posterior, pero sus dimensiones son variables y no proporcionan pastillas óseas, razón por la cual exponen a un mayor riesgo de distensión muscular [8] . La osteotomía tibial puede asociarse a la plastia para normalizar el eje del miembro inferior, ya sea en el plano frontal (osteotomía tibial de valguización), ya sea en el plano sagital si la pendiente tibial es demasiado oblicua hacia abajo y hacia delante (osteotomía de abertura anterior). La olecranización de la rótula se efectúa menos. Esta técnica permite que la ligamentoplastia y los elementos capsuloligamentosos cicatricen, manteniendo la rótula y la tibia con clavos durante 6 semanas. La movilidad de la rodilla se reduce entonces a un sector de movilidad en flexión limitada. Sin embargo, esta técnica presenta el inconveniente de traumatizar el aparato extensor. Se indica más frente a un traumatismo complejo de la rodilla [1] .

 Ligamentización Después de la cirugía, el proceso de ligamentización consta de cuatro fases: necrosis avascular, revascularización, proliferación celular y, por último, remodelación del colágeno. Este proceso ha sido estudiado sobre todo para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior externo (LCAE). Entre los 12-36 meses se estaría en fase de madunos se tendría un injerto ración del injerto y después de 3 a˜ muy parecido a un ligamento normal [4] . La ligamentización está condicionada por una puesta en tensión muy moderada del trasplante. La inmovilización sería un obstáculo para este fenómeno, pues la falta de activación de las fibras del trasplante no permitiría una buena orientación de éstas [11] . Sin embargo, con relación al LCP, este fenómeno es poco conocido y conviene ser prudente. Sin embargo, la evolución de la ligamentización del LCPI no sería tan favorable como la del LCAE debido a la gravedad, a la acción negativa de los flexores y a la angulación de los túneles femorales, y sobre todo tibiales, por los cuales debe pasar el neoligamento [4] .

 Rehabilitación La kinesiterapia se adapta en función de las consignas quirúrgicas, de las técnicas que en ocasiones se asocian y de las reacciones del paciente. Tan importante como el tratamiento quirúrgico, debe ser bien conducida para optimizar el resultado [12, 13] . El tratamiento kinesiterápico del LCP intervenido quirúrgicamente es más prudente que el del LCA por las razones antes mencionadas y por el hecho de que el LCP es sometido a más fuerzas que el LCA [10] . EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Principios de rehabilitación Ligera puesta en tensión del neoligamento cruzado posterior interno hasta el 60.◦ día Para este fin no hay que provocar, por un lado, un deslizamiento posterior ni, por el otro, una rotación medial forzada de manera prolongada [1, 5] . Para evitar el deslizamiento posterior, hay que prevenir la gravedad en posición horizontal (cojín bajo el tercio superior de la pierna) [14] , no hay que trabajar los isquiosurales en cadena abierta y en modo analítico [1] y hay que mejorar de manera progresiva la flexión controlando el deslizamiento posterior automático de la tibia [6] . En este sentido, no hay que tratar de superar 90◦ de flexión antes de los 60 días, ya que después de esta amplitud se produce un alargamiento considerable de las fibras (hasta 6 mm a 135◦ de flexión) [14] . También conviene ser muy prudente con relación al cajón posterior que podría surgir durante el trabajo en cadena cerrada o en cadena paralela: para ello, hay que vigilar el equilibrio de las fuerzas desarrolladas por el cuádriceps y los isquiosurales o por medio de electrodos de superficie o manualmente, palpando la interlínea de la rodilla. La musculación en aparatos isocinéticos lineales en cadena cerrada está expresamente contraindicada debido al retroceso activo y analítico en flexión contra resistencia. Para ser eficaz sin ejercer presión sobre la plastia, el kinesiterapeuta debe vigilar el modo en que se efectúa un ejercicio nuevo.

Regla de no dolor En kinesiterapia siempre debe respetarse la regla de no dolor [15] para detectar la existencia o la aparición de dolores del aparato extensor [6, 7, 16] .

Características tisulares del paciente La kinesiterapia se adapta en función de las características tisulares del paciente y hay que ser más prudente en las personas con tejidos laxos (Cuadro 1).

Educación al paciente Es otro principio fundamental de la rehabilitación. Ésta es prolongada y progresiva, por lo que el kinesiterapeuta tratará de proporcionar al paciente los medios necesarios para manejar de modo activo su afección durante el tratamiento y en las actividades de la vida diaria [17] , a fin de que evalúe algunos procedimientos o conductas (autorrehabilitación intempestiva para aumentar la flexión, posiciones de reposo, etc.) que podrían comprometer el resultado.

Rehabilitación propiamente dicha: tres o cuatro fases (Cuadro 2) Fase 1 (días 1-45) Se trata de la fase de cicatrización. El paciente usa una férula, en la mayoría de los casos en extensión, o bien una férula específica regulada en un sector corto (0/60◦ ) debido a la fragilidad postoperatoria (Cuadro 2). El apoyo puede ser inmediato en caso de intervención aislada sobre el fascículo anterolateral. Puede aliviarse en caso de intervención de doble fascículo e incluso anularse en caso de osteotomía.

Fase 2 (días 45-90) Es una fase de recuperación progresiva de la flexión y de intensificación del control muscular. La férula en extensión se suprime y, en función del control muscular, puede sustituirse por una férula articulada que no supere 90◦ antes de 60 días.

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Cuadro 1. Adaptación de las técnicas en función del tipo de rodilla. Rodilla laxa

Rodilla rígida

Trabajo analítico del cuádriceps

++++

+++

Excitomotores en el cuádriceps

++++

+++

Trabajo de aumento en flexión

No

++++

Balneoterapia

±

+++

Férula

Férula en extensión durante más tiempo, seguida de férula articulada

Férula en extensión durante menos tiempo, lo mismo que la férula articulada

Trabajo unipodal

++++

+++

Semicuclillas

++++

+++

Sentarse sin silla

+++

++

Fortalecimiento del tríceps

++++

+++

Stepper

++++

+++

Prensa sentado

+++ si la tibia no se desliza hacia atrás

+++ para mejorar el uso y la fuerza

Escaleras

+++

+++

Bicicleta de rehabilitación

+++ pero no demasiado pronto para no activar demasiado rápido la flexión

+++ cuando la flexión es suficiente

Isocinetismo en cadena abierta

± ante un gran déficit del cuádriceps

+++

Trabajo propioceptivo

++++

+++

El apoyo será completo para todos de manera progresiva.

Fase 3 (días 90-180) Esta fase es la de intensificación de la musculación y del trabajo propioceptivo.

Fase 4 (después del 6.◦ mes) Se trata de la fase de posible preparación para la reanudación del deporte. En el texto siguiente, la rehabilitación se desarrolla a través de objetivos y no de fases. La rehabilitación está destinada a: • poner al paciente en una posición cómoda durante el día para proteger el trasplante y respetar las consignas de apoyo formuladas por el cirujano; • disminuir los trastornos tróficos y circulatorios; • recuperar de manera sumamente progresiva la flexión; • fortalecer de modo específico los músculos estabilizadores del cajón posterior (cuádriceps y tríceps) y luego el conjunto de la musculatura del miembro inferior; • estimular la propiocepción; nar al paciente en un proyecto deportivo, si lo • acompa˜ tiene. La balneoterapia dista de ser ineludible por las numerosas contraindicaciones de la rehabilitación del LCP (mucho trabajo de los isquiosurales con los movimientos en flexión y la marcha, movimientos articulares potencialmente precoces, etc.). Sin embargo, sigue siendo útil en la fase de reanudación del apoyo o de apoyo parcial en los movimientos controlados con bloqueo de la rodilla.

Posición del paciente y consignas de apoyo Es fundamental verificar la posición del paciente, sobre todo en el postoperatorio (fase 1) y hasta aproximadamente los 60 días, es decir, hasta la recuperación de la extensión total y de un control muscular suficiente del cuádriceps.

4

En este sentido, si la rodilla se encuentra en posición antálgica de 20-30◦ , el efecto de la gravedad sobre el tercio superior de la pierna determina un estiramiento progresivo del trasplante. Por tanto, es primordial verificar la posición del paciente en la cama y con relación a la férula. De forma sistemática debe aplicarse un apoyo permanente en la cara posterosuperior de la pierna (Fig. 3) [6, 15, 18] . En general, en las primeras 4-5 semanas se coloca una férula en extensión. El kinesiterapeuta verifica el apoyo nade una cu˜ na de gomaespuma. posterior y a menudo a˜ A veces, sucede que el paciente usa una férula articulada específica para la lesión del LCP (Fig. 4), que tiene un apoyo femoral anterior y otro tibial posterior. Permite modular el ángulo de flexión, que no supera los 90◦ antes de los 60 días, y en general tiene un sistema elástico que posibilita el sostenimiento constante de detrás hacia delante. La marcha se efectúa con dos bastones ingleses y un apoyo variable en función de las consignas quirúrgicas. A priori, salvo en las suturas meniscales, no hay ningún argumento que impulse a diferir el apoyo. En una férula en extensión e incluso en una férula especial para LCP, en posición vertical, la pendiente tibial oblicua (␣) hacia abajo y hacia atrás (Fig. 5) tiene tendencia a distender el neo-LCP debido a la fuerza de traslación posterior del fémur sobre la tibia (FTR ) [19] . Con el pie sobre el suelo, se produce la situación de cadena cerrada con aumento de las fuerzas de compresión (R) sobre la rodilla y, por consiguiente, disminución de las fuerzas de traslación anterior y posterior [6] . El estudio multicéntrico de la Société Franc¸aise d’Arthroscopie (SFA) ha demostrado el beneficio de un apoyo precoz. En fase 2, la férula de extensión se retira según el criterio del cirujano y el estado clínico de la rodilla: el control muscular (par cuádriceps/tríceps) y propioceptivo debe ser correcto. A menudo es sustituida por una férula articulada específica para la lesión del LCP, lo que permite dejar de usar antes los bastones. En fase 3, cuando el control muscular es correcto, la férula deja de usarse de modo definitivo. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Cuadro 2. Rehabilitación en tres o cuatro fases. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Fase 1: d8-d45

Fase 2: d45- d90

Fase 3: d90- d180

Fase 4: después del 6.◦ mes

Educación al paciente

Para no usar los IS Para el aumento gradual de la flexión

Posición de la rodilla

Férula en extensión día y noche con apoyo posterior

Férula articulada bloqueada a 90◦ de flexión hasta los 60 días, con un apoyo posterior de la pierna

Retirada de cualquier férula

Apoyo y marcha

Apoyo aliviado, a menudo con dos bastones

Apoyo completo progresivo Retirada de los bastones

Ídem

En presencia de trastornos tróficos

Aplicación de hielo sobre la rodilla Elevación del miembro Ba˜ nos escoceses

Aplicación de hielo Ba˜ nos escoceses según necesidad

Aplicación de hielo según necesidad

Trabajo articular

De la flexión sin superar 80◦ , en modo pasivo y con suavidad De la extensión si es necesario

Recuperación lenta de la flexión +/++ 120◦ esperados

Recuperación lenta de los últimos grados de flexión si es necesario

Trabajo del cuádriceps

En cadena abierta: - reactivación manual +++ - excitomotor en sedestación

En cadena abierta: - trabajo manual en modo estático y dinámico (concéntrico y excéntrico) - silla para cuádriceps - isocinetismo bajo retroalimentación para vigilar la falta de trabajo de los IS En cadena cerrada: - semisentadilla - stepper - prensa sentado acoplada a un excitomotor sobre el C

Intensificación del fortalecimiento muscular en cadena abierta y sobre todo en cadena cerrada: - escaleras: subidas y bajadas - stepper: + rapidez, + amplitud, + tiempo - prensa: cargar gradualmente el peso del cuerpo sobre el miembro inferior en un recorrido corto (80-0◦ ) - cicloergómetro desde 115◦ de flexión de la rodilla, sin calzapiés - sentado sin silla de 45◦ de flexión a 90◦ - cuclillas de 45◦ de flexión a 90◦

Continuación y finalización del fortalecimiento muscular: - stepper - prensa: aumento del peso impulsado y del recorrido (>90◦ ) - fortalecimiento del C en isocinetismo - finta - pliometría

Trabajo del tríceps sural

En modo bipodal

En modo unipodal

En modo unipodal aumentando las series y el recorrido Saltos simulados

Trabajo de saltos sin moverse de lugar, con cuartos de vueltas y medias vueltas

Trabajo de los IS

En decúbito prono, con extensión de la cadera y la rodilla

En cadena cerrada exclusivamente con un control correcto del equilibrio C/IS

En cadena cerrada exclusivamente con un control correcto del equilibrio C/IS

Trabajo analítico de los IS en caso de rodilla anatómicamente estable

Balneoterapia

Desde el día 21 Movimientos con bloqueo estricto de la extensión

- Movimientos lentos de rodamiento en flexión - Movimientos con bloqueo en extensión - Marchas lentas hacia delante, en puntas de pies, desplazamientos laterales

Aceleración progresiva de todos los movimientos para un mejor fortalecimiento muscular

Trabajo propioceptivo y funcional

No iniciado

Activación progresiva del apoyo unipodal ++

Aumentar de manera progresiva la flexión de la rodilla, los planos inestables y los desequilibrios

- Trabajo de los saltos/recepciones en trampolín inclinado - Trabajo de los cambios de dirección +++ y giros - Recuperación cardiovascular - Prevención de los accidentes musculares (estiramientos)

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5 IS: isquiosurales; C: cuádriceps.

Aplicación de hielo según necesidad

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Figura 3.

Posición del paciente.

Figura 5. Pendiente tibial (según [8] ). FTR : fuerza de traslación posterior del fémur sobre la tibia; ␣: pendiente tibial oblicua; R: fuerza de compresión.

Figura 4.

Férula articulada específica.

Medidas contra los trastornos tróficos y circulatorios No son específicas de la lesión del LCP, pero sí primordiales en la fase 1. La aplicación repetida de hielo sobre la rodilla permite disminuir la inflamación, el derrame y el dolor [18] . También se puede indicar crioterapia gaseosa. La posición en la cama con la pierna en alto permite drenar el miembro inferior en caso de hematoma o edema [18] . nos escoceses están indicados como prevención Los ba˜ de un posible síndrome algoneurodistrófico, sobre todo en caso de lesiones asociadas de la rodilla y de equimosis considerable que se difunde hacia el muslo y la pantorrilla. En ausencia de apoyo, pueden prescribirse medias de contención con fines de prevención. En las fases 2 y 3, la indicación de hielo sobre la rodilla sigue siendo útil si la articulación se mantiene reactiva.

Recuperación articular en flexión lentamente progresiva Se acompa˜ na de un aumento de la tensión del neoligamento [6] . Se estima que, en la fase 1, la flexión de la rodilla no debe superar los 80-90◦ para no aumentar demasiado

6

las fuerzas sobre el LCPI. En 90 días, la flexión debe estar en torno a los 120◦ . La flexión subtotal no se busca antes de 6 meses después de la intervención. Además, las modalidades de ganancia de amplitud dependen del morfotipo del paciente y del estado de la rodilla (Cuadro 1). En este sentido, si las movilidades son buenas y el narse sin patrón más bien laxo, la flexión debe acompa˜ tratar de obtener una mejora demasiado rápida. El trabajo se efectúa con preferencia en posición semisentada al borde de la camilla para disminuir la tensión pasiva de los isquiosurales. La regulación de la altura de la camilla permite sostener la parte superior de la pierna del paciente con el muslo del terapeuta, quien opone una resistencia de atrás hacia delante. Es fundamental informar a estos pacientes acerca de la lentitud y la prudencia con la que debe mejorarse la flexión, con el fin de refrenar una autorrehabilitación intempestiva de la manera contraria. Así, algunos pacientes pretenden recuperar rápido la flexión de la rodilla y a veces cuesta disuadirlos. En cambio, en personas fuertes con una rodilla rígida y fija, hay que practicar técnicas de aumento de amplitud en flexión, insistiendo en la recuperación de los movimientos fisiológicos de la rodilla. La liberación del aparato extensor es primordial, tanto para liberar adherencias perirrotulianas como para disminuir las fuerzas sobre un aparato extensor a menudo débil. La rótula se moviliza en sentido transversal y sobre todo longitudinal descendente. Las movilizaciones activas-pasivas trabajan el cuádriceps para favorecer el ascenso de la rótula, que luego se moviliza hacia abajo durante la fase de relajana ción del cuádriceps. El aumento de amplitud se acompa˜ siempre del descenso de la rótula durante la flexión. Una nar ligeramente la parte toma corta se aplica para acompa˜ alta de la tibia en un deslizamiento posterior si ésta tiende a bostezar hacia delante (bloqueo de la tuberosidad tibial na la anterior [TTA]). De la misma manera se acompa˜ rotación medial automática sin alcanzar las amplitudes máximas, ya que podrían poner el trasplante en una tensión excesiva. La pérdida total de los movimientos de algunas rodillas después de la cirugía hace necesaria la recuperación de la movilidad fisiológica de la articulación. El trabajo EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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Figura 7.

Figura 6. Par cuádriceps-gastrocnemios (según trocnemios; 2. isquiosurales; 3. cuádriceps.

[26] ).

1. Gas-

manual debe atemperarse para evitar que la intensidad de las maniobras en busca de un deslizamiento fisiológico se convierta en un cajón. Para ello, la comparación se hace siempre con las movilidades fisiológicas de la rodilla sana, que proporciona datos acerca de lo que es normal en cada paciente. El artromotor puede usarse con intención de movilización pasiva en el sector libre, pero en ningún caso para conseguir un aumento de amplitud. Las movilizaciones en flexión en decúbito prono son interesantes, ya que la fuerza de gravedad facilita los deslizamientos anteriores de la tibia entre 0-70◦ . El estudio de la SFA ha comunicado buenos resultados en comparación con los ejercicios en decúbito supino. Los ejercicios de aumento de amplitud pueden continuar en fase 2 en casos de rodillas rígidas.

Trabajo muscular Es fundamental y se dirige a reactivar lo antes posible los dos músculos que estabilizan la tibia por delante, es decir, el cuádriceps y los gastrocnemios. Estos dos músculos se trabajan en todos los modos, en función de la fase de rehabilitación (Fig. 6). En cambio, los isquiosurales no son activados en cadena abierta contra resistencia debido a que inducirían un componente de deslizamiento posterior. Sólo se trabajan en su componente de extensión de la cadera, con la rodilla estirada y en cadena cinética cerrada en algunas condiciones (Fig. 7). Cuádriceps Debido al componente de deslizamiento anterior de 060◦ , el cuádriceps permite proteger el trasplante [18, 19] . En rehabilitación, hay que tratar de recuperar su integridad porque es uno de los factores del éxito de la intervención, aun cuando se deba ser más prudente en caso de extracción a expensas del aparato extensor (tendón rotuliano o tendón cuadricipital). En fase 1, el trabajo es esencialmente manual, en cadena abierta y en modo estático para modular mejor la intensidad y la duración de la contracción [20, 21] . Consiste en subidas de la rótula, trabajo de bloqueo en extensión y trabajo contra resistencia manual. El paciente está en posición semisentada o estirado en el borde de la camilla, mientras el kinesiterapeuta mantiene la parte posterior del extremo superior de la pierna (con la mano o con el EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Trabajo en decúbito prono.

muslo) durante la relajación de la contracción. El trabajo del cuádriceps se efectúa con un ligero desbloqueo a 20◦ de flexión, sector en el que la presión interna del líquido sinovial es más baja [22] , a efectos de evitar la sobrecarga de la articulación femororrotuliana, que soporta compresiones máximas alrededor de los 35◦ de flexión [6, 16] . También pueden variarse las posiciones del pie, en general usando la cadena anterior con trabajo del músculo tibial anterior, asociado a dedos en garra para reclutar mejor el cuádriceps. Hay que prestar atención a la posición de la cadera, que debe permanecer en rotación lateral para no activar el tensor de la fascia lata; la resistencia permite activar la cadena varizante o bien la cadena valguizante en función de lo que se busca. El trabajo del cuádriceps también se efectúa con electroestimulación, en posición sentada para colocar el músculo en un recorrido menos interno, lo que permite aplicar intensidades mayores y mejor toleradas por el paciente. Esto permite suprimir la exclusión desde el principio o bien reclutar un máximo de fibras musculares asociando una contracción voluntaria. Tríceps La reactivación del tríceps, en especial de los gastrocnemios, verdaderos refuerzos de las cubiertas posteriores [18] , se efectúa en carga en la medida en que el paciente puede apoyarse. Se hace en modo bipodal con control de un apoyo distribuido de manera equitativa (en ocasiones sobre balanzas) y en modo unipodal en cuanto lo permita el control de la rodilla. Ésta debe bloquearse lo más firmemente posible para proteger la plastia. Isquiosurales Los isquiosurales no son activados en calidad de flexores de la rodilla en cadena abierta contra resistencia, debido a la fuerza de deslizamiento posterior que esto induciría. Algunos recomiendan, en cadena abierta, un trabajo de la cadera en extensión, con la rodilla bloqueada a partir de la posición en decúbito prono, pues la fuerza de coaptación de la rodilla es superior a la fuerza de cizalladura [10, 13] . En esta posición, el terapeuta busca una buena relajación de los isquiosurales, que podrían contraerse de manera involuntaria. Si no, con el paciente en decúbito o posición semisentada, se solicita antes una extensión de la cadera con la rodilla estirada, contra una resistencia manual hacia atrás del extremo inferior del muslo. Si no, el trabajo de los isquiosurales se efectúa básicamente en cadena cerrada, asociado a los otros tres músculos de la cadena de extensión, siempre en los primeros 60◦ y sin descuidar el buen equilibrio cuádriceps/isquiosurales mediante una palpación permanente. En fase 2, el trabajo muscular continúa en cadena abierta y en cadena cerrada. Trabajo en cadena abierta. Se caracteriza por el hecho de que el extremo distal de la cadena está libre [23] . Este tipo de trabajo tiene la ventaja de favorecer la

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Figura 8.

Trabajo muscular en cadena cerrada.

velocidad y/o la precisión. En cambio, los movimientos no siempre son funcionales. En este sentido, la contracción resistida del cuádriceps en extensión es poco reproducible en las actividades diarias o deportivas. Sin embargo, en esta fase, el fortalecimiento manual del cuádriceps sigue siendo útil porque es el modo de trabajo que permite obtener más fuerza en un músculo dado [24] . El desbloqueo de la rodilla se indica en función del sector indoloro y de las reacciones del paciente. El sector de menores compresiones para la rótula varía, según los autores, entre 30◦ de flexión máxima [22] y 75◦ [6] . Este trabajo se efectúa primero en modo estático y después dinámico (concéntrico y excéntrico), aunque sin sobrepasar los 75◦ de flexión, pues en cuanto se alcanza esta amplitud se produce un retroceso posterior de la tibia [16] . Cuando los ejercicios son dominados por el paciente, el fortalecimiento continúa en una silla para cuádriceps y, si persiste un déficit marcado, en una máquina isocinética, enfocando el trabajo en el cuádriceps y usando la retroalimentación para no hacer trabajar los isquiosurales al bajar la pierna. Las corrientes excitomotoras se usan a continuación para hacer trabajar el cuádriceps en cadena cerrada. Trabajo en cadena cerrada o semicerrada. Se inicia de manera conjunta. La cadena cerrada (Fig. 8) se caracteriza por el hecho de que el extremo distal está fijo, es entonces el extremo proximal el que se desplaza durante el movimiento (semicuclillas). La cadena semicerrada se caracteriza porque el extremo distal está apoyado, pero se desplaza con el movimiento [25] . Este modo de trabajo tiene algunas ventajas: es fisiológico y se asemeja a los movimientos funcionales y deportivos, con reclutamiento de todos los músculos de la cadena de extensión (Fig. 7) [26] . Se encuentran músculos monoarticulares: glúteo mayor, crural, vastos y sóleo, así como músculos poliarticulares: recto femoral, isquiosurales y gastrocnemios. En este sentido, el trabajo concéntrico de impulso y el trabajo excéntrico de frenado permiten recuperar mejor la función al estimular todos los receptores propioceptivos de la rodilla [21, 24] . Recluta las cadenas de fuerza. Otra ventaja es que el recorrido de trabajo es modulable y permite adaptar el trabajo a las fuerzas que puede soportar la rodilla; hay que privilegiar el trabajo por debajo de 80◦ de flexión de la rodilla para no exigir demasiado al aparato extensor y, al mismo tiempo, al LCP. Esta amplitud de trabajo es suficiente, ya que pocas actividades, sean cotidianas o deportivas, superan esta angulación. Al respecto, los estudios de Lutz [27] y de Wilk [28] han demostrado que, durante el trabajo en cadena cinética cerrada, se produce una cizalladura posterior máxima entre 83-105◦ de flexión de la rodilla. Además, este modo de trabajo, en un sector corto de movilidades (0-80◦ de flexión),

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permite disminuir la presión rotuliana en los pacientes que suelen tener un síndrome femororrotuliano [20] . Sin embargo, el trabajo en cadena cerrada presenta un gran inconveniente en términos de fortalecimiento muscular, ya que este modo de trabajo privilegia básicamente los músculos fuertes a expensas de los músculos débiles, lo que explica el beneficio de un trabajo analítico complementario. Además, por la misma actividad en cadena cerrada, hay diferencias interindividuales considerables. Algunos privilegian el reclutamiento de la cadena anterior, mientras que otros reclutan mucho más la cadena posterior. Evaluaciones musculares comparativas en aparato isocinético lineal en cadena cerrada y en aparato isocinético en cadena abierta demuestran que, a pesar de una buena evaluación en cadena cerrada respecto al lado sano, a menudo persiste un déficit analítico del cuádriceps (esencialmente) en máquina isocinética abierta [2] . Experimentos efectuados con ayuda de retroalimentadores y electromiógrafos de superficie han demostrado que los ejercicios en cadena cerrada harían trabajar mucho más los isquiosurales e incluso los glúteos que el cuádriceps. Por eso, en rehabilitación, con cada aplicación de un nuevo ejercicio hay que asegurarse constantemente de que los isquiosurales no sean más activos que el cuádriceps. Esta vigilancia se verifica de modo manual con una mano sobre la interlínea articular, para detectar el posible movimiento de deslizamiento posterior. El trabajo en cadena cerrada se efectúa de diversos modos. Semicuclillas. Con apoyo bipodal, el paciente efectúa una flexión de 45◦ y va aumentando de manera progresiva. Es un derivado del ejercicio denominado «sentarse sin silla» en ángulo recto. Para minimizar la tensión de los isquiosurales, el ejercicio se efectúa a partir de una retroversión de la pelvis y con apoyo sobre el antepié para aumentar el reclutamiento de los tríceps [8] . Stepper. Es un aparato interesante, pues permite modular la velocidad de trabajo y la amplitud (nunca más de 80◦ ). Además, la sucesión de impulsos y frenados de las paletas provoca un cansancio muscular, específicamente del cuádriceps, e incluso de los tríceps, pero con muy poca frecuencia de los isquiosurales. El tronco debe estar siempre recto para no hacer trabajar demasiado los isquiosurales [29, 30] . Es igualmente interesante debido a Prensa sentado. la regulación de la amplitud y del peso impulsado. También permite reclutar únicamente el miembro inferior lesionado, con la ventaja de una notable aportación propioceptiva en esta fase pero también a continuación, ya que los pacientes protegen mucho tiempo de manera excesiva el lado lesionado. Es, además, un valioso instrumento de evaluación muscular, pues permite medir el peso máximo impulsado por cada miembro inferior y establecer un déficit en kilogramos [31] . Es, desde luego, una evaluación global, pero muy pertinente en términos de función. Sin embargo, durante este período se ha de trabajar con pesos inferiores al peso del paciente para no forzar demasiado las cicatrizaciones tendinosas y porque la rodilla todavía puede presentarse rígida y reactiva. La presencia del kinesiterapeuta es esencial para la aplicación de esta técnica y su seguimiento. Se verificará sobre todo la posición de partida de la tibia. En realidad, si el paciente tiene una laxitud posterior, la tibia es posteriorizada desde el principio a causa de la fuerza de gravedad, por lo que el impulso no hará sino aumentar el cajón, lo cual, por supuesto, está expresamente contraindicado (Cuadro 1). Si éste es el caso, la prensa sentado podrá usarse, aunque con un trabajo en la punta del pie, lo que a menudo hace trabajar más el cuádriceps, o asociando un excitomotor en el cuádriceps para sobreactivarlo antes del impulso. La contracción previa del cuádriceps permitiría entonces una anteriorización de la tibia. Una prensa vertical permite evitar este escollo, ya que los isquiosurales se relajan en beneficio del cuádriceps [32] . EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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El trabajo del tríceps continúa en modo unipodal cuando el apoyo es completo y el control de la rodilla, correcto. Es un trabajo primordial [16, 18] porque, por un lado, protege el trasplante (efecto anteriorizador de los gastrocnemios) y, por el otro, es un músculo indispensable para la vida corriente (marcha, carrera, saltos, etc.). Este trabajo del tríceps, con extensión completa de la rodilla, consiste en ponerse de pie sobre las puntas de los pies varias veces sobre una superficie plana y luego subir un escalón para trabajar el recorrido en su conjunto, a efectos de aproximarse a la fisiología del salto y de la carrera. Nosotros proponemos de tres a cinco series de 1520 movimientos en general, intercalando entre las series un estiramiento del tríceps para evitar la mialgia diferida o «agujetas» y mantener la flexibilidad de este músculo. En fase 3 se intensifica el fortalecimiento muscular. Se utiliza actuando sobre la velocidad (más Stepper. rápido), la amplitud (mayor) y el tiempo (más prolongado) del trabajo. Puede usarse en esta fase con objetivos de Escalera. rehabilitación si la flexión es suficiente (son necesarios 90◦ de flexión para subir y 110-115◦ para bajar). La subida de escaleras hace trabajar el cuádriceps y los isquiosurales en cadena cerrada, mientras que la bajada hace trabajar más el cuádriceps en modo excéntrico. Este trabajo en las escaleras se efectúa escalón por escalón, equilibrándose respecto a la barandilla, sin apoyarse y sin colocar la mano sobre el muslo, y ocupándose de cargar más el miembro operado, que ha sido sobreprotegido mucho tiempo. Prensa. En esta fase, el paciente puede sostenerse en la prensa mediante apoyo unipodal (puede controlar sin bloqueo el peso del cuerpo). Será útil conseguir de forma gradual un empuje equivalente al peso del cuerpo del paciente. Ejercicio de sentarse sin silla. Se efectúa de forma progresiva hacia los 90◦ de flexión. Se efectúan en posición corregida (pelvis Cuclillas. na debajo de los talones) sin peso en retroversión y cu˜ a˜ nadido y luego con pesas, primero hasta 50◦ de flexión y después hasta 90◦ en modo estático y dinámico. Bicicleta de rehabilitación. Comienza cuando se obtienen 115-120◦ de flexión de la rodilla, para hacer trabajar los músculos de los miembros inferiores y buscar la adaptación cardiovascular. Este ejercicio se efectúa sin calzapiés para evitar la tracción de los isquiosurales. Se trata de una actividad con participación de cadenas cinéticas mixtas o frenadas, ya que el conjunto de los segmentos se desplaza de forma simultánea, por lo que es imposible considerar una inserción fija. Trabajo de salto simulado. Es un trabajo excéntrico y concéntrico del miembro inferior, con reclutamiento considerable del tríceps y del cuádriceps. El ejercicio recurre a la cinética del salto sin el golpe de amortiguamiento, que a menudo es doloroso. Es un ejercicio preparatorio para el fortalecimiento pliométrico, que se hace de forma progresiva con un banco, tanto de frente como lateralmente. Permite hacer trabajar la cadena de triple extensión (concepto de rebote). Algunos aparatos isocinéticos en cadena cerrada hacen trabajar la cadena de extensión contra una resistencia isocinética y luego la cadena de flexión para el retroceso de la plataforma. Este retroceso hace trabajar con intensidad los isquiosurales en modo analítico, lo que contraindica expresamente el uso de este tipo de aparato para la rehabilitación de las plastias del LCP. En fase 4, el fortalecimiento muscular finaliza en continuidad con la fase precedente. En este período de la intervención, los procesos inflamatorios han desaparecido en la mayoría de los casos y los principios de musculación se asemejan a los de la persona sana. Pierre Portero [12] distingue cuatro principios fundamentales de musculación para mejorar la fuerza y la hipertrofia muscular: • la intensidad del trabajo debe ser considerable (carga de trabajo superior al 60% de la resistencia máxima); EMC - Kinesiterapia - Medicina física

• el número de repeticiones debe ser de unas tres series; • entre las sesiones de trabajo debe haber 48 horas de reposo (tres sesiones por semana); • por último, el programa debe durar más de 8 semanas para obtener la hipertrofia muscular. En este sentido, se prosigue el trabajo con prensa. En esta fase, en la medida en que el paciente es capaz de saltar sobre un pie, el peso aplicado puede ser superior al peso del cuerpo. El trabajo en stepper continúa, lo mismo que el fortalecimiento del cuádriceps en una máquina isocinética en cadena abierta si persiste un gran déficit muscular, pero siempre sin activar los isquiosurales, ya que el paso de la extensión a la flexión crea una gran compresión en deslizamiento posterior que es preferible evitar, incluso a distancia de la intervención. Aquí está indicado el fortalecimiento pliométrico. Corresponde al ciclo de estiramientoacortamiento del músculo, es decir, en una contracción concéntrica inmediatamente seguida de una contracción excéntrica [25] . De este modo se recupera el trabajo para la carrera o los saltos. Presenta la ventaja de aumentar la fuerza máxima [6] , pero también de aproximarse a la función y desarrollar la fuerza explosiva. Los autores de este artículo emplean este modo de trabajo, recurriendo a los saltos-recepciones con ayuda de un banco. El trabajo se efectúa de frente y de costado respecto al banco.

Trabajo propioceptivo Está dirigido a optimizar los apoyos y a estabilizar lo mejor posible la rodilla operada. Empieza lo antes posible, haciendo trabajar el equilibrio unipodal si el apoyo es completo y si el control de la rodilla es correcto. Es una fase esencial de la rehabilitación, ya que la ausencia de los ligamentos originales y las tomas de injertos dificultan de modo considerable la recuperación de los desequilibrios. Al parecer, la técnica del recto interno-semitendinoso es la más apta para aumentar el déficit propioceptivo en relación con el tendón rotuliano [21] . El apoyo unipodal debe buscarse lo antes posible en ausencia de lesiones asociadas porque, debido a la orientación de la pendiente tibial oblicua hacia abajo y hacia atrás, la plastia del LCP tiende a relajarse [10, 19, 18] (Fig. 4). Además, es un ejercicio básico de protección, ya que hace trabajar la cadena cerrada (aumento de las fuerzas de compresión de la rodilla y, por tanto, disminución de las fuerzas de traslación anterior y posterior). Este apoyo unipodal se busca en un primer momento con el pie descalzo en el suelo y la rodilla algo flexionada. En este sentido, sería más fisiológico usar los receptores plantares para obtener una posición articular correcta [23] . En progresión, el uso de planos blandos (colchoneta de gomaespuma, balón chato, trampolín) es útil para aumentar los desequilibrios a partir del pie. En esta posición, a continuación hay que aplicar desestabilizaciones extrínsecas (lanzamiento-recepción de balón o impulsos dados por el rehabilitador) o intrínsecas. En fase 3, el trabajo propioceptivo continúa en apoyo unipodal de forma progresiva, de la extensión a la flexión de la rodilla. Permite un fortalecimiento «equitativo» del cuádriceps y de los isquiosurales. En esta fase se efectúa en modo estático y de manera progresiva en modo dinámico, con cuidado de que la rodilla esté bien controlada, sin movimientos en valgo ni en varo. En fase 4, ante un proyecto deportivo o un trabajo que necesite buenos apoyos en el suelo, se efectuará un trabajo más intenso. Se usa un trampolín inclinado (push-back) para activar el salto y la recepción, primero de frente y después de cada lado para hacer trabajar mucho más los estabilizadores laterales de la rodilla. El trabajo de los saltos es fundamental. Primero sin moverse de lugar y luego con cuartos de vueltas y medias vueltas en un sentido y en el otro, para hacer trabajar bien

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los rotadores mediales y laterales de la rodilla. Este trabajo de los saltos también puede hacerse pasando de un pie al otro, controlando bien la rodilla y separando los pies cada vez más. También se puede usar la finta (tipping). Es un ejercicio derivado de la práctica del baloncesto y consiste, a partir de una posición de flexión bipodal, en levantar de forma alternada un pie y luego el otro durante algún tiempo (en general tres series de 30 segundos a 1 minuto) y a un ritmo elevado en la medida de lo posible. Es un ejercicio interesante que hace trabajar a la vez los cuádriceps y la adaptación cardiovascular indispensable para una buena reanudación del deporte. Con esta idea, la carrera liviana, base de todos los deportes, se reanuda de modo progresivo instaurando programas adaptados a cada deportista para recuperar las sensaciones de la carrera y una buena adaptación cardiovascular al esfuerzo. El trabajo de los cambios de dirección y de los giros permite completar el trabajo. Estos ejercicios, indispensables para la reanudación de algunos deportes (baloncesto, balonmano, fútbol, rugby, balonvolea, tenis, etc.) se escogen en función del deporte que el paciente practica. La rehabilitación se dirige de manera progresiva a reprogramar la actividad deportiva para permitir la reanudación del deporte en las mejores condiciones. La función del kinesiterapeuta en este período es importante en términos de educación para la prevención de los accidentes musculares [32] . Esto consiste en el aprendizaje del calentamiento del músculo y de la vigilancia neuromotora, pero también de los estiramientos y los autoestiramienna un papel en tos. El kinesiterapeuta también desempe˜ la fase de «regreso a la práctica deportiva», ya que hace de nexo entre el deportista y el entrenador. La vuelta al deporte se inicia por una larga fase de reanudación de los entrenamientos (durante varios meses), durante la cual la progresión se ajusta a tres criterios principales: el estrés biomecánico, la programación de la actividad y el cansancio [32] . Cuando todos los gestos técnicos se pueden hacer a amplitud y velocidad máximas ante cualquier adversario, el deportista está en condiciones de volver a la competición.

 Conclusión La rehabilitación de la ligamentoplastia del LCPI debe efectuarse con prudencia y durante un tiempo prolongado debido a las dificultades inherentes a esta situación. Los plazos de las diversas fases son casi el doble de los correspondientes al tratamiento de las ligamentoplastias por ruptura del LCAE. Respetar los períodos de inmovilización, de recuperación lenta de la flexión y de uso diferido de los isquiosurales es indispensable para el éxito de esta intervención. Las características tisulares condicionan una parte del resultado, ya que las personas fuertes se ven más favorecidas que las hiperlaxas. Sin embargo, los resultados funcionales, aun cuando a menudo se manifiesta el cajón posterior, suelen ser buenos en su conjunto. A fin de cuentas, antes de considerar una ligamentoplastia sería aconsejable hacer una prueba de rehabilitación, ya que el desarrollo excesivo del cuádriceps y el trabajo propioceptivo estático y dinámico podrían, en algunos casos, evitar la cirugía, salvo en el contexto de una intervención preventiva de la artrosis.

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H. Cullin, Cadre de santé. Centre de médecine physique et de réadaptation La Châtaigneraie, 95180 Menucourt, France. J.-L. Guillemain, moniteur-cadre de masso-kinésithérapie, formateur ([email protected]). Institut de formation en masso-kinésithérapie Valentin Haüy Paris, 5, rue Duroc, 75007 Paris, France. 28, rue du marais, 78820 Juziers, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Cullin H, Guillemain JL. Rehabilitación de la ligamentoplastia del ligamento cruzado posterior de la rodilla. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2012;33(4):1-11 [Artículo E – 26-240-D-20].

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