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Sarcoïdose et réaction sarcoïdosique associées à la maladie de Hodgkin
COMMUNICATION
BREVE
Sarco'idose et r6action sarcoi'dosique assoclees a la maladie de Hodgkin D. GARGOT*, J.P. ALGAYRES*, C. BRUNET*, P. L'HER**, J.P. VALMARY*, C. MAUREL*, J.P. DALY*
R6sum6 - - L e s auteurs rapportent une observation de maladie de Hodgkin associ6e h une sarco'idose m&liastlnopulmonaire. Apropos de celle-ci, ils rappellent I'existence fr6quente des r6actions sarco'idosiques au cours des lymphomes, en particulier de la maladle de Hodgkin. L'association d'une sarcdfdose authentique h cette dernibre est beaucoup plus rare et pose patrols de difflciles probl~mes diagnostiques. Les m&:anismes physiopathologiques susceptibles d'~t re mis en jeu sont analys6s. Mots-clds : SARCO'fDOSE - RI~ACTION SARCO'iDOSIQUE - MALADIE DE
HODGKIN.
Si la d6couverte de 16sions foil icu laires 6pith61 iofdes et gigantocellulaires est classique au cours de la maladie de Hodgkin, I'association d'une sarcofdose authentique et de, cette derni6re est rare. A propos d'une observation personnelle r6cente, nous 6tudierons les probl6mes diagnostiques et pathog6niques pos6s par ces associations.
OBSERVATION Un patient ~g6 de 30 ans, d'origine antillaise, vivant en m6tropole depuis 10 ans fur hospitalis~ pour une toux r6cente non productive. Le malade ne pr6sentait ni dyspn6e, ni fi~vre et 1'6tat g6n6ral 6tait excellent. L'examen clinique ne retrouvait qu'une ad6nopathie axillaire droite de 10 ram, ferme, indolore et mobile. L'intradermor6action ~ la tuberculine 6tait positive 7 mm. La radiographie pulmonaire mettait en 6vidence des ad6nopathies interbronchiques et intertrach6obronchiques bilat~rales et lat6rotrach6ales droites, sans anomalie parenchymateuse (fig 1). H6mogramme : h6maties :4850 000/mm 3, h6matocrite : 45 p 100, h6moglobine : 13,4 g/100 ml ; leucocytes : 7900/ram 3 (P. N. 68 p 100, P. E. 2 p 100, L. 30 p 100) ; plaquettes : 340 000/ mm 3. Vitesse de s6dimentation : 35/42 mm ; Protides : 75 g/I (albumine : 43,5 g/I, alpha I globulines : 3,5 g/I, alpha 2 : 6,9 g/I; bata : 8 g/I, gamma : 13,1 g/I ; Fibrinogane : 3 g/I ; C.R.P. : 7 mg/ I. Calc6mie ; 2,43 mmol/I, calciurie : 7,5 mmol/24 H. ASAT :
* Service de Clioique M6dicale (Pr Ag. DAL Y) ; H6pital d'lnstruction des Armies du Val de Grace ; 75005 PARIS. ** Service de Pneumologie (Pr Ag. ALLARD) ; H6pital d'lnslruction des Armies Percy; 92140 CLAMAR T. Tir6s b, part : Dr J.P. ALGAYRES ; H6pital d'lnstruction des Arm6es Percy ; 92140 CLAMART.
1990- Tome XI Num~ro 2
Figure 1 : Radiographie pulmonaire : ad6nopathies m6diastinales interbronchiques et lat6rotrach6ales droites Re~:u le 05-5-1989 Renvoi pour correction le 06-10-t 989 Acceptation d6finitive le 17-1-1990
Sarco~dose et rdaction sarcoi'dosique assocides fi la maladie de Hodgkin
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14 UI/I, ALAT : 16 UI/I, phosphatases alcalines : 53 UI/I, bilirubine totale : 15 micromol/l. L'examen tomodensitom~trique thoracique confirmait l'existence d'ad~nopathies non compressives, m~diastinales ant~rieures et post~rieures, pr6 et souscarinaires~ interbronchiques bilat~rales, sans l~sion parenchymateuse associte. La bronchoscopie r~v~lait un aspect inflammatoire de la muqueuse ; une biopsie bronchique et une biopsie transbronchique mettaient en ~vidence la presence de plusieurs granulomes ~pith~liogigantocellulaires, sansn~crose cas~euse (fig2). Le lavage bronchiolo-alv6olaire montrait une cellularit6 ~ 200 000/ram J (macrophages : 32 p 100 ; polynucl~'aires : 3 p 100 ; lymphocytes : 65 p 100) ; I'~tude des sous-populations lymphocytaires montrait 61 p 100 de lymphocytes CD4 + et 19 p 100 de lymphocytes CD8 +. L'exploration fonctionnelle respiratoire ~tait normale. L'enzyme de conversion de I'angiotensinog~ne 6tait 61ev~ ~ 37 U/ml (normale : 23 - 31) ; la scintigraphie au gallium 67 r6v61ait une hyperfixation des glandes lacrymales et parotidiennes sans hypeffixation thoracique. Le diagnostic de sarco~'dose stade I ~tait retenu et une abstention th6rapeutique propos6e : le caract~re r~v~lateur de la toux, rare dans la sarco'~'dose et la positivit~ de la r6action tuberculinique sont ~ noter.
Figure 3 : Biopsie ganglionnaire : cellules de Sternberg caract~ristiques (HES x 400)
granulome ~pith~liogiganto-cellulaire aux biopsies bronchiques et transbronchiques, existence d'une alv~olite lymphocytaire CD4+, pr6sence d'une hyperfixation lacrymale et salivaire ~ la scintigraphie au gallium, ~volution spontan6ment favorable des ad~nopathies m6diastinales. La m~diastinoscopie, un instant discut~e pour confirmer I'absence de 16sions hodgkiniennes au niveau m6diastinal ne fut pas r~alis6e. Le traitement comporta une chimioth6rapie (3 cures selon le protocole A.B.V.D.) puis une radioth6rapie en mantelet permettant d'administrer 40 gy sur I'ensemble des aires ganglionnaires sus-diaphragmatiques. Deux ans apr~s la fin de celle-ci, le malade esten r6mission complete.
DISCUSSION
Figure 2 : Biopsie transbronchique : granulome sarco'idien ~pith~llo-gigantocellulaire (HES x 250)
Trois mois plus tard, le malade ne pr6sentait aucun signe fonctionnel ou g~n6ral ; I'ad~'nopathie axillaire avait nettement augment6 de volume (30 x 35 mm). La radiographie pulmonaire et I'examen tomodensitom~trique thoracique montraient une disparition presque totale des ad~nopathies m6diastinales. L'ex~r~se de I'ad6nopathie axillaire 6tait r6alis~e ; I'examen anatomopathologique montrait une d~sorganisation de la structure ganglionnaire, remplac6e par des nodules limit6s par une fibrose hyaline ; au sein de ceux-ci, il existait de nombreuses cellules de Sternberg-Reed (fig 3) ; I'anticorps Leu M I (qui reconnait I'antig~ne CD15) marquait ces cellules. Les examens 6chographique et tomodensitom6trique abdominaux, la biopsie ost6om6dullaire ~taient normaux. II n'existait enfin aucun syndrome inflammatoire biologique. Le diagnostic de maladie de Hodgkin stade IA sans signe inflammatoire biologique, type 2 scl~ronodulaire (sous-type 3, ~ cellularit~ mixte) associ6 ~ une sarco'fdose fur port6. Celui de sarco'~'doserut en effet retenu sur les arguments suivants : signes radiologiques compatibles, mise en ~vidence du
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J.P. A L G A Y R E S et coll.
I) Difficult~s d u diagnostic d e sarco'fdose : le diagnostic de maladie de Hodgkin est habituellernent ais6, affirm~ sur I'existence des I~sions anatomiques classiques. Celui de sarco~'dose est patrols difficile, comme I'atteste la Iongueur de la d6finition retenue Iors de la septi~me Conf6rence Internationale sur la sarco't'dose (1). Chr~tien (2) conseil le de consid6rer la sarco'fdose comme une maladie ~ score : le principal crit~re est I'existence d'une 16sion histologique 6vocatrice : le granulome ~pith61iogigantocellulaire, sans ~tre suffisant pour porter le diagnostic, est n6cessaire et formellement exigible. Deux des trois crit~res suivants sont n~cessaires pour caract~riser la maladie : atteinte de plusieurs organes (ce qui exclut les granulomatoses ~ topographie exclusivement Ioco-r~gionale), presence d'anomalies immunologiques (mobilisation et activation lymphocytaires au niveau des sites de la maladie), absence d'~tiologie d6montr6e (ce qui exclut les granulomatoses secondaires). Le granulome sarco'idien a une morphologie particuli&re tr~s 6vocatrice : il n'est cependant pas sp~cifique de la sarcofdose : on le retrouve dans de nombreux 6tats pathologiques infectieux (mycobact6rioses, tr6pon6matoses, brucellose, pasteurelloses) inflammatoires (alv~olites allergiques extrins~ques, maladie de Horton), toxiques (r~action ~ corps 6trangers, intoxication par le beryllium ou le zirconium), n6oplasiques enfin (carcinomes et lymphomes). Les explorations r6centes n'ont pas, par ailleurs, facilit~ le diagnostic de la maladie (3) : I'enzyme de conversion de I'angiotensinog~ne
L a Revue de M~decine Interne Mars - Avril
est produit par les cellules @pith61ioides du granulome mais 1'61c~ration de son taux ne refl~te que I'importance du processus granulomateux; le lavage b¢onchioloalvcC,olaire n'a qu'un int~rat limit~ : seule la constatation d'une alv6olite ~ lymphocytes CD4+ peut avoir une valeur d'orientation, une alv~olite ~ T lymphocytes s'observant au cours de nombreuses affections pulmonaires interstitielles (tuberculose miliaire, pneumopathies d'hypersensibilit~, berylliose) ; la scintigraphie au gallium est surtout un crit~re d'~volutivit6 : son seul int~rat diagnostique au cours de la sarco'idose est la constatation d'une fixation au niveau des organes extrathoraciques (glandes salivaires et lacrymales, rate) (3) comme dans notre observation. 2) R~actions sarco~dosiques au cours des n~oplasies : e lies ne sont pas exceptionnelles. De nombreux auteurs ont d6crit des structures folliculaires ~pith~liogigantocellulaires dans les ganglions lymphatiques draTnant les territoires de cancers, en particulier glandulaires (sein, utdrus, rectum), souvent apr~s traitement radio et/ou chimioth(~rapique : ces l~sions se voient surtout proximit~ des cancers mais peuvent s'observer ~ distance de ceux-ci. Des 16sions semblables peuvent s'observer au tours des lymphomes non hodgkiniens (4). L'existence de 16sions sarco'fdosiques au cours de la maladie de Hodgkin est classique et document6e par de nombreux travaux (4, 5, 6). Chez 235 malades ayant b6n~fici6 d'une laparotornie diagnostique, Diebold et coll. retrouvent des cellules 6pith~lio'fdes dans 23,9 p 100 et de v6ritables follicu les dans 8,9 p 100 des cas (6).
La presence de cellules ~pith61io'fdes, a 6t~' signal~e dans de nombreux organes : ganglions, rate, foie (6), poumons (7) ; les follicules peuvent si6ger ~ distance des l~sions tumorales et mdme se d6velopper dans un ou plusieurs organes d6pourvus de localisation hodgkinienne (4, 6, 8). Ces 16sions • sarcoidosiques • ont parfois ~t6 d~crites avant le diagnostic de maladie de Hodgkin. La signification de telles 16sions a ~t6 discut6e par de nombreux auteurs (4, 5, 7) : la possibilit~ d'une association des deux affections, d'une r6action locale inflammatoire, d'une transformation d'une sarco'idose en maladie de Hodgkin ont 6t~ envisag6es mais non 6tablies de fa~:on certaine.
3) AssociationSarco'fdose-maladie de Hodgkin: e lie se m b le rare. La maladie de hodgkin peut exceptionnel lement preceder la sarco'idose (4, 9) et il s'agit probablement alors d'une simple co'fncidence. Le plus souvent, la sarco'idose pr6c~de la maladie de Hodgkin : 12 observations ont ~t~ recens6es (4, 7, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16). Trois malades seulement sont ~g6s de moins de 30 ans Iors du diagnostic de la sarco'idose ; I'intervalle entre les deux maladies est inf6rieur ~ 2 ans chez cinq patients, compris entre 2 et 8 ans chez quatre, de 31 ans pour I'un d'eux, et non
pr~cis~ dans les deux derniers cas ; une corticoth(~rapie a ~t6 propos6e chez cinq malades. Tous les stades d'extension et tous les types histologiques sont enfin retrouv~s. L'hypoth~se d'une simple coi"ncidence entre maladie de Hodgkin et sarco'idose est peu probable (10, 17). Les m~canismes favorisant 1'6closion d'une maladie de Hodgkin chez un malade pr6sentant une sarco'fdose restent par contre impr~cis. L'origine de la cellule de Sternberg elle-m~me est incertaine : des arguments existent en faveur de son origine lymphoi"de B ou histiocytaire (1 8), m~me si son origine lymphol'de est des plus vraisemblable (1 9). Dans la premiere hypoth~se, I'on pourrait envisager une prolif6ration monoclonale lympho'ide B : celle-ci serait favoris6e par I'hyperactivit6 lympho'fde B, fr~quente dans la sarco'idose et li6e en particulier a I'hyperactivit(~ des lymphocytes T Helper dans les sites d'activation de la maladie (15). Dans la seconde, il faudrait imaginer 1'6closion de cellules malignes hodgkiniennes partir des cellules ~pith61io'ides du granulome sarcoi"dien. Le r61e immunosupresseur ~ventuel de la corticoth6rapie a ~t~ discut6 mais cette derni~re est inconstante dans les sarco'fdoses compliqu~es d'une maladie de Hodgkin.
Les r~actions sarco'fdosiques au cours de la maladie de Hodgkin et l'association d'une sarco'idose et de cette derni~re posent des problbmes cl iniques et pathog~niques importants. Au plan clinique, le diagnostic de maladie de Hodgkin doit dtre discut(~ en cas d'~volution atypique d'une sarcoi"dose (dans notre observation, augmentation de taille de l'ad6nopathie axillaire), ou d'apparition de signes 6vocateurs survenant ~ distance d'une sarco'idose d'~volution favorable. Au plan pathog~nique, faute d'arguments, aucune des hypotheses formul~es ci-dessus ne peut-~tm actuellement retenue avec certitude.
Summary ~ Sarcoidosis and sarcoid reaction associated with Hodgkin's disease.
The authors report a case of Hodgkin's disease associated with pulmonary and mediastinal sarcoidosis, and they recall the frequency of sarcoid reactions in lymphoma, notably in Hodgkin's disease. The Hodgkin's disease-sarcoidosis association is much less common and sometimes raises difficult diagnostic problems. The physiopathological mechanisms that are possibly involved are analyzed. Key-words : SARCOIDOSIS - SARCOID REACTION HODGKIN'S DISEASE.
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R6sum6 - - L e s auteurs rapportent une observation de maladie de Hodgkin associ6e h une sarco'idose m&liastlnopulmonaire. Apropos de celle-ci, ils rappellent I'existence fr6quente des r6actions sarco'idosiques au cours des lymphomes, en particulier de la maladle de Hodgkin. L'association d'une sarcdfdose authentique h cette dernibre est beaucoup plus rare et pose patrols de difflciles probl~mes diagnostiques. Les m&:anismes physiopathologiques susceptibles d'~t re mis en jeu sont analys6s. Mots-clds : SARCO'fDOSE - RI~ACTION SARCO'iDOSIQUE - MALADIE DE
HODGKIN.
Si la d6couverte de 16sions foil icu laires 6pith61 iofdes et gigantocellulaires est classique au cours de la maladie de Hodgkin, I'association d'une sarcofdose authentique et de, cette derni6re est rare. A propos d'une observation personnelle r6cente, nous 6tudierons les probl6mes diagnostiques et pathog6niques pos6s par ces associations.
OBSERVATION Un patient ~g6 de 30 ans, d'origine antillaise, vivant en m6tropole depuis 10 ans fur hospitalis~ pour une toux r6cente non productive. Le malade ne pr6sentait ni dyspn6e, ni fi~vre et 1'6tat g6n6ral 6tait excellent. L'examen clinique ne retrouvait qu'une ad6nopathie axillaire droite de 10 ram, ferme, indolore et mobile. L'intradermor6action ~ la tuberculine 6tait positive 7 mm. La radiographie pulmonaire mettait en 6vidence des ad6nopathies interbronchiques et intertrach6obronchiques bilat~rales et lat6rotrach6ales droites, sans anomalie parenchymateuse (fig 1). H6mogramme : h6maties :4850 000/mm 3, h6matocrite : 45 p 100, h6moglobine : 13,4 g/100 ml ; leucocytes : 7900/ram 3 (P. N. 68 p 100, P. E. 2 p 100, L. 30 p 100) ; plaquettes : 340 000/ mm 3. Vitesse de s6dimentation : 35/42 mm ; Protides : 75 g/I (albumine : 43,5 g/I, alpha I globulines : 3,5 g/I, alpha 2 : 6,9 g/I; bata : 8 g/I, gamma : 13,1 g/I ; Fibrinogane : 3 g/I ; C.R.P. : 7 mg/ I. Calc6mie ; 2,43 mmol/I, calciurie : 7,5 mmol/24 H. ASAT :
* Service de Clioique M6dicale (Pr Ag. DAL Y) ; H6pital d'lnstruction des Armies du Val de Grace ; 75005 PARIS. ** Service de Pneumologie (Pr Ag. ALLARD) ; H6pital d'lnslruction des Armies Percy; 92140 CLAMAR T. Tir6s b, part : Dr J.P. ALGAYRES ; H6pital d'lnstruction des Arm6es Percy ; 92140 CLAMART.
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Figure 1 : Radiographie pulmonaire : ad6nopathies m6diastinales interbronchiques et lat6rotrach6ales droites Re~:u le 05-5-1989 Renvoi pour correction le 06-10-t 989 Acceptation d6finitive le 17-1-1990
Sarco~dose et rdaction sarcoi'dosique assocides fi la maladie de Hodgkin
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14 UI/I, ALAT : 16 UI/I, phosphatases alcalines : 53 UI/I, bilirubine totale : 15 micromol/l. L'examen tomodensitom~trique thoracique confirmait l'existence d'ad~nopathies non compressives, m~diastinales ant~rieures et post~rieures, pr6 et souscarinaires~ interbronchiques bilat~rales, sans l~sion parenchymateuse associte. La bronchoscopie r~v~lait un aspect inflammatoire de la muqueuse ; une biopsie bronchique et une biopsie transbronchique mettaient en ~vidence la presence de plusieurs granulomes ~pith~liogigantocellulaires, sansn~crose cas~euse (fig2). Le lavage bronchiolo-alv6olaire montrait une cellularit6 ~ 200 000/ram J (macrophages : 32 p 100 ; polynucl~'aires : 3 p 100 ; lymphocytes : 65 p 100) ; I'~tude des sous-populations lymphocytaires montrait 61 p 100 de lymphocytes CD4 + et 19 p 100 de lymphocytes CD8 +. L'exploration fonctionnelle respiratoire ~tait normale. L'enzyme de conversion de I'angiotensinog~ne 6tait 61ev~ ~ 37 U/ml (normale : 23 - 31) ; la scintigraphie au gallium 67 r6v61ait une hyperfixation des glandes lacrymales et parotidiennes sans hypeffixation thoracique. Le diagnostic de sarco~'dose stade I ~tait retenu et une abstention th6rapeutique propos6e : le caract~re r~v~lateur de la toux, rare dans la sarco'~'dose et la positivit~ de la r6action tuberculinique sont ~ noter.
Figure 3 : Biopsie ganglionnaire : cellules de Sternberg caract~ristiques (HES x 400)
granulome ~pith~liogiganto-cellulaire aux biopsies bronchiques et transbronchiques, existence d'une alv~olite lymphocytaire CD4+, pr6sence d'une hyperfixation lacrymale et salivaire ~ la scintigraphie au gallium, ~volution spontan6ment favorable des ad~nopathies m6diastinales. La m~diastinoscopie, un instant discut~e pour confirmer I'absence de 16sions hodgkiniennes au niveau m6diastinal ne fut pas r~alis6e. Le traitement comporta une chimioth6rapie (3 cures selon le protocole A.B.V.D.) puis une radioth6rapie en mantelet permettant d'administrer 40 gy sur I'ensemble des aires ganglionnaires sus-diaphragmatiques. Deux ans apr~s la fin de celle-ci, le malade esten r6mission complete.
DISCUSSION
Figure 2 : Biopsie transbronchique : granulome sarco'idien ~pith~llo-gigantocellulaire (HES x 250)
Trois mois plus tard, le malade ne pr6sentait aucun signe fonctionnel ou g~n6ral ; I'ad~'nopathie axillaire avait nettement augment6 de volume (30 x 35 mm). La radiographie pulmonaire et I'examen tomodensitom~trique thoracique montraient une disparition presque totale des ad~nopathies m6diastinales. L'ex~r~se de I'ad6nopathie axillaire 6tait r6alis~e ; I'examen anatomopathologique montrait une d~sorganisation de la structure ganglionnaire, remplac6e par des nodules limit6s par une fibrose hyaline ; au sein de ceux-ci, il existait de nombreuses cellules de Sternberg-Reed (fig 3) ; I'anticorps Leu M I (qui reconnait I'antig~ne CD15) marquait ces cellules. Les examens 6chographique et tomodensitom6trique abdominaux, la biopsie ost6om6dullaire ~taient normaux. II n'existait enfin aucun syndrome inflammatoire biologique. Le diagnostic de maladie de Hodgkin stade IA sans signe inflammatoire biologique, type 2 scl~ronodulaire (sous-type 3, ~ cellularit~ mixte) associ6 ~ une sarco'fdose fur port6. Celui de sarco'~'doserut en effet retenu sur les arguments suivants : signes radiologiques compatibles, mise en ~vidence du
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J.P. A L G A Y R E S et coll.
I) Difficult~s d u diagnostic d e sarco'fdose : le diagnostic de maladie de Hodgkin est habituellernent ais6, affirm~ sur I'existence des I~sions anatomiques classiques. Celui de sarco~'dose est patrols difficile, comme I'atteste la Iongueur de la d6finition retenue Iors de la septi~me Conf6rence Internationale sur la sarco't'dose (1). Chr~tien (2) conseil le de consid6rer la sarco'fdose comme une maladie ~ score : le principal crit~re est I'existence d'une 16sion histologique 6vocatrice : le granulome ~pith61iogigantocellulaire, sans ~tre suffisant pour porter le diagnostic, est n6cessaire et formellement exigible. Deux des trois crit~res suivants sont n~cessaires pour caract~riser la maladie : atteinte de plusieurs organes (ce qui exclut les granulomatoses ~ topographie exclusivement Ioco-r~gionale), presence d'anomalies immunologiques (mobilisation et activation lymphocytaires au niveau des sites de la maladie), absence d'~tiologie d6montr6e (ce qui exclut les granulomatoses secondaires). Le granulome sarco'idien a une morphologie particuli&re tr~s 6vocatrice : il n'est cependant pas sp~cifique de la sarcofdose : on le retrouve dans de nombreux 6tats pathologiques infectieux (mycobact6rioses, tr6pon6matoses, brucellose, pasteurelloses) inflammatoires (alv~olites allergiques extrins~ques, maladie de Horton), toxiques (r~action ~ corps 6trangers, intoxication par le beryllium ou le zirconium), n6oplasiques enfin (carcinomes et lymphomes). Les explorations r6centes n'ont pas, par ailleurs, facilit~ le diagnostic de la maladie (3) : I'enzyme de conversion de I'angiotensinog~ne
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est produit par les cellules @pith61ioides du granulome mais 1'61c~ration de son taux ne refl~te que I'importance du processus granulomateux; le lavage b¢onchioloalvcC,olaire n'a qu'un int~rat limit~ : seule la constatation d'une alv6olite ~ lymphocytes CD4+ peut avoir une valeur d'orientation, une alv~olite ~ T lymphocytes s'observant au cours de nombreuses affections pulmonaires interstitielles (tuberculose miliaire, pneumopathies d'hypersensibilit~, berylliose) ; la scintigraphie au gallium est surtout un crit~re d'~volutivit6 : son seul int~rat diagnostique au cours de la sarco'idose est la constatation d'une fixation au niveau des organes extrathoraciques (glandes salivaires et lacrymales, rate) (3) comme dans notre observation. 2) R~actions sarco~dosiques au cours des n~oplasies : e lies ne sont pas exceptionnelles. De nombreux auteurs ont d6crit des structures folliculaires ~pith~liogigantocellulaires dans les ganglions lymphatiques draTnant les territoires de cancers, en particulier glandulaires (sein, utdrus, rectum), souvent apr~s traitement radio et/ou chimioth(~rapique : ces l~sions se voient surtout proximit~ des cancers mais peuvent s'observer ~ distance de ceux-ci. Des 16sions semblables peuvent s'observer au tours des lymphomes non hodgkiniens (4). L'existence de 16sions sarco'fdosiques au cours de la maladie de Hodgkin est classique et document6e par de nombreux travaux (4, 5, 6). Chez 235 malades ayant b6n~fici6 d'une laparotornie diagnostique, Diebold et coll. retrouvent des cellules 6pith~lio'fdes dans 23,9 p 100 et de v6ritables follicu les dans 8,9 p 100 des cas (6).
La presence de cellules ~pith61io'fdes, a 6t~' signal~e dans de nombreux organes : ganglions, rate, foie (6), poumons (7) ; les follicules peuvent si6ger ~ distance des l~sions tumorales et mdme se d6velopper dans un ou plusieurs organes d6pourvus de localisation hodgkinienne (4, 6, 8). Ces 16sions • sarcoidosiques • ont parfois ~t6 d~crites avant le diagnostic de maladie de Hodgkin. La signification de telles 16sions a ~t6 discut6e par de nombreux auteurs (4, 5, 7) : la possibilit~ d'une association des deux affections, d'une r6action locale inflammatoire, d'une transformation d'une sarco'idose en maladie de Hodgkin ont 6t~ envisag6es mais non 6tablies de fa~:on certaine.
3) AssociationSarco'fdose-maladie de Hodgkin: e lie se m b le rare. La maladie de hodgkin peut exceptionnel lement preceder la sarco'idose (4, 9) et il s'agit probablement alors d'une simple co'fncidence. Le plus souvent, la sarco'idose pr6c~de la maladie de Hodgkin : 12 observations ont ~t~ recens6es (4, 7, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16). Trois malades seulement sont ~g6s de moins de 30 ans Iors du diagnostic de la sarco'idose ; I'intervalle entre les deux maladies est inf6rieur ~ 2 ans chez cinq patients, compris entre 2 et 8 ans chez quatre, de 31 ans pour I'un d'eux, et non
pr~cis~ dans les deux derniers cas ; une corticoth(~rapie a ~t6 propos6e chez cinq malades. Tous les stades d'extension et tous les types histologiques sont enfin retrouv~s. L'hypoth~se d'une simple coi"ncidence entre maladie de Hodgkin et sarco'idose est peu probable (10, 17). Les m~canismes favorisant 1'6closion d'une maladie de Hodgkin chez un malade pr6sentant une sarco'fdose restent par contre impr~cis. L'origine de la cellule de Sternberg elle-m~me est incertaine : des arguments existent en faveur de son origine lymphoi"de B ou histiocytaire (1 8), m~me si son origine lymphol'de est des plus vraisemblable (1 9). Dans la premiere hypoth~se, I'on pourrait envisager une prolif6ration monoclonale lympho'ide B : celle-ci serait favoris6e par I'hyperactivit6 lympho'fde B, fr~quente dans la sarco'idose et li6e en particulier a I'hyperactivit(~ des lymphocytes T Helper dans les sites d'activation de la maladie (15). Dans la seconde, il faudrait imaginer 1'6closion de cellules malignes hodgkiniennes partir des cellules ~pith61io'ides du granulome sarcoi"dien. Le r61e immunosupresseur ~ventuel de la corticoth6rapie a ~t~ discut6 mais cette derni~re est inconstante dans les sarco'fdoses compliqu~es d'une maladie de Hodgkin.
Les r~actions sarco'fdosiques au cours de la maladie de Hodgkin et l'association d'une sarco'idose et de cette derni~re posent des problbmes cl iniques et pathog~niques importants. Au plan clinique, le diagnostic de maladie de Hodgkin doit dtre discut(~ en cas d'~volution atypique d'une sarcoi"dose (dans notre observation, augmentation de taille de l'ad6nopathie axillaire), ou d'apparition de signes 6vocateurs survenant ~ distance d'une sarco'idose d'~volution favorable. Au plan pathog~nique, faute d'arguments, aucune des hypotheses formul~es ci-dessus ne peut-~tm actuellement retenue avec certitude.
Summary ~ Sarcoidosis and sarcoid reaction associated with Hodgkin's disease.
The authors report a case of Hodgkin's disease associated with pulmonary and mediastinal sarcoidosis, and they recall the frequency of sarcoid reactions in lymphoma, notably in Hodgkin's disease. The Hodgkin's disease-sarcoidosis association is much less common and sometimes raises difficult diagnostic problems. The physiopathological mechanisms that are possibly involved are analyzed. Key-words : SARCOIDOSIS - SARCOID REACTION HODGKIN'S DISEASE.
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