- Email: [email protected]
Sevrage tabagique au cours de la grossesse
G Model REVMED-5363; No. of Pages 3
ARTICLE IN PRESS La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Éditorial
Sevrage tabagique au cours de la grossesse Smoking cessation in pregnancy M. Underner a,∗ , O. Pourrat b , J. Perriot c , G. Peiffer d , N. Jaafari a a
Unité de recherche clinique Pierre Deniker, centre hospitalier Henri Laborit et université de Poitiers, 86000 Poitiers, France Médecine Interne, CHU Jean-Bernard, faculté de médecine, BP 577, 86021 Poitiers cedex, France c Centre de tabacologie, dispensaire Emile Roux, 63100 Clermont-Ferrand, France d Service de pneumologie, CHR Metz-Thionville, 57038 Metz, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Tabagisme Sevrage tabagique Grossesse Substituts nicotiniques Arrêts de grossesse Keywords: Smoking Smoking cessation Pregnancy Nicotine replacement therapy Fetal loss
En France, le tabagisme est la première cause de mortalité évitable avec 73 000 décès prématurés chaque année [1]. Au cours de la grossesse et en post-partum, le tabagisme actif et passif a des effets délétères chez la mère, le fœtus, le nouveau-né et l’enfant [2]. Il a également des effets néfastes sur l’assistance médicale à la procréation (AMP) [3]. La fumée de tabac contient plus de 4000 substances chimiques. La nicotine, responsable de l’addiction au tabac a également des effets anti-estrogéniques et vasoconstricteurs. Son métabolisme est accéléré au cours de la grossesse [4]. La nicotine et son principal métabolite, la cotinine, sont retrouvés dans le liquide amniotique, le placenta, le méconium et le lait. Le monoxyde de carbone (CO) a une affinité pour l’hémoglobine 200 à 250 fois plus forte que l’oxygène, augmentant le taux de carboxyhémoglobine (HbCO), responsable d’une hypoxémie chronique maternelle et fœtale. L’HbCO traverse la barrière placentaire et son taux est de 10 % plus élevé chez le fœtus que chez la
∗ Auteur correspondants. Consultation de tabacologie, unité de recherche clinique, centre hospitalier Henri Laborit, 470, avenue Jacques-Cœur, CS 10587, 86021 Poitiers cedex, France. Adresse e-mail : [email protected] (M. Underner).
mère, l’hémoglobine fœtale ayant une capacité de fixation du CO supérieure à celle de l’hémoglobine non fœtale [5]. Les hydrocarbures polycycliques aromatiques (benzopyrène, etc.), à l’origine des cancers, ont également des effets anti-estrogéniques. Enfin, le cadmium diminue le transport du zinc vers le fœtus ; ce déficit en zinc est une des causes de l’hypotrophie du nouveau-né et du petit poids de naissance. En France, le taux de femmes fumeuses est d’environ 31 % en début de grossesse et de 18 % le jour de l’accouchement [6]. Parmi celles qui fument en début de grossesse, 41,6 % arrêtent de fumer pendant la grossesse (84,1 % au premier trimestre, 8,8 % au deuxième et 7,1 % au troisième). Toutefois, une majorité de fumeuses ayant arrêté pendant la grossesse rechutent après l’accouchement ou dans l’année qui suit. Le projet de grossesse est ainsi une cible de choix pour envisager un sevrage tabagique. De plus, il n’est jamais trop tard au cours de la grossesse pour arrêter de fumer, même si un sevrage le plus précoce possible est souhaitable. D’autre part, les femmes qui fument ont un conjoint fumeur deux fois plus souvent que les non-fumeuses [7]. Un conjoint fumeur est un facteur d’échec du sevrage de la femme enceinte fumeuse. Il doit donc être impliqué dans la prise en charge du tabagisme de sa compagne pendant la grossesse et la période du post-partum [6].
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.05.005 ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ ´ ´ 0248-8663/© 2017 Societ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
Pour citer cet article : Underner M, et al. Sevrage tabagique au cours de la grossesse. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.05.005
G Model REVMED-5363; No. of Pages 3
ARTICLE IN PRESS M. Underner et al. / La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx
2
1. Dépistage du tabagisme avant, pendant et après grossesse Le dépistage du tabagisme doit faire partie de la première consultation chez la femme en projet de grossesse ou d’AMP. Chez la femme enceinte, la HAS [8] recommande de s’enquérir d’abord du statut tabagique antérieur à la grossesse, d’évaluer ensuite celui du conjoint et de l’entourage, avant d’interroger la femme enceinte sur son éventuel tabagisme actuel. Cette approche par étapes évite la stigmatisation et valorise la fréquente diminution spontanée de consommation. En post-partum, il est important de réévaluer le statut tabagique, même en cas d’arrêt du tabac pendant la grossesse, en raison du risque élevé de reprise du tabagisme après l’accouchement [8,9]. 2. Aide au sevrage tabagique chez les femmes fumeuses enceintes ou en projet de grossesse Chez les patientes ayant bénéficié d’une aide au sevrage tabagique (ST), une revue Cochrane [10] constate une réduction du tabagisme en fin de grossesse, une diminution du risque d’accouchement prématuré et une réduction du faible poids de naissance. L’aide au ST doit être empathique et nécessite une prise en charge globale, associant un soutien psychologique et, si nécessaire, la prescription de substituts nicotiniques (SN). 2.1. Bilan pré-thérapeutique L’évaluation de la dépendance physique peut être réalisée de fac¸on simple et rapide à l’aide du test de Fagerström en 2 questions (cotées chacune de 0 à 3) explorant le délai entre le réveil et la première cigarette et le nombre de cigarettes fumées quotidiennement ; un score compris entre 4 et 6 indique une dépendance forte [11]. Il est important d’évaluer la dépendance physique avant la grossesse du fait de la fréquente diminution de consommation au cours de la grossesse et du phénomène de compensation, avec inhalation plus intense et profonde de la fumée permettant à la fumeuse d’avoir la dose de nicotine qui lui est nécessaire malgré la diminution de sa consommation quotidienne [12]. En raison du phénomène de compensation, les taux de CO dans l’air expiré sont identiques et sa toxicité pour la mère et l’enfant est identique. La mesure du CO expiré, réalisée à l’aide d’un testeur de CO, aide à déterminer l’intensité de l’intoxication tabagique (intensité et profondeur de l’inhalation) [13]. Une méthode simple pour évaluer la dépendance psycho-comportementale consiste à utiliser des échelles visuelles analogiques pour les différents items de cette dépendance (geste, situations conviviales, plaisir à fumer, réponse au stress, stimulation intellectuelle, soutien pour le moral et contrôle de l’appétit et du poids). Il est important de rechercher une anxiété et/ou une dépression ainsi que la consommation d’autres substances addictives, notamment d’alcool et de cannabis. 2.2. Aide psycho-comportementale Le conseil minimal comporte deux questions que tout soignant doit poser systématiquement à chaque patient, quel que soit le motif de la consultation : « Êtes-vous fumeur ? » et, si oui « Envisagez-vous d’arrêter de fumer ? » [14]. L’entretien motivationnel repose sur un partenariat coopératif et collaboratif valorisant l’autonomie du patient. L’attitude du professionnel consiste en une exploration empathique de l’ambivalence du fumeur face au changement. Au cours du ST, le type de soutien psychologique est variable : soutien individuel simple, séances individuelles ou en groupe, suivi et soutien par téléphone, SMS ou Internet, thérapies structurées comme les thérapies cognitives et comportementales (TCC) qui nécessitent une formation
thérapeutique spécifique validée. Les TCC sont également utiles pour prévenir les rechutes dont les principales causes sont la persistance de la dépendance physique, le stress aigu, le stress chronique, la prise de poids, la dépression, la perte de motivation et l’environnement [15]. 2.3. Les médicaments La varénicline et le bupropion sont contre-indiqués chez les femmes en projet de grossesse à court terme, enceintes ou allaitantes. Chez les patientes qui nécessitent un traitement pharmacologique, les SN sont recommandés en première intention [8]. 2.3.1. Recommandations de la HAS concernant les SN En France, les SN ont eu l’AMM chez la femme enceinte en 1997 et sont en vente libre depuis l’année 2000. L’assurancemaladie rembourse 150 euros par bénéficiaire et par année civile. Pour en bénéficier, l’ordonnance ne doit comporter que des SN. Il est important d’expliquer aux fumeuses que l’utilisation médicalisée des SN pendant la grossesse est beaucoup moins toxique que la poursuite du tabagisme. Les SN permettent d’éviter le phénomène de compensation et augmentent les taux d’abstinence tabagique. Tous les SN peuvent être utilisés au cours de la grossesse mais il est important de tenir compte des préférences de la patiente. La combinaison d’un patch avec une forme orale de SN dont l’absorption est rapide (pastille, gomme, inhaleur, spray buccal, etc.) est plus efficace qu’une forme unique de SN. Il est habituel d’utiliser des patchs délivrant de la nicotine pendant 16 heures ou des patchs de 24 heures décollés au coucher, afin d’éviter une accumulation nocturne de nicotine dans le liquide amniotique. Toutefois, cette notion est controversée. L’ajustement des doses de SN doit être réalisé dès la première semaine de traitement, en fonction de la présence éventuelle de signes de sous-dosage (besoin impérieux de fumer et/ou présence de symptômes de sevrage au tabac : irritabilité, anxiété, difficultés de concentration intellectuelle, augmentation de l’appétit, fébrilité, humeur dépressive, insomnie) ou, a contrario, de signes de surdosage (nausées, palpitations cardiaques, céphalées, insomnie, diarrhée, lipothymies, impression d’avoir trop fumé). La consommation persistante de cigarettes sous SN traduit le plus souvent un sous dosage et doit conduire à une augmentation des doses de SN. L’association des formes orales aux patchs et, éventuellement l’association de plusieurs patchs est recommandée pour éviter les symptômes de sevrage. La durée du traitement par SN doit être suffisamment prolongée : au minimum 3 mois, voire aussi longtemps que nécessaire. Les SN ne présentent pas d’effets indésirables graves identifiés. Les effets indésirables sont rares et le plus souvent bénins : allergie cutanée aux patchs, perturbation du sommeil avec rêves nombreux et souvenir des rêves au réveil (en cas d’utilisation pendant 24 heures) et plus rarement douleurs et/ou paresthésies des membres supérieurs (si les patchs sont placés à ce niveau). 2.3.2. Efficacité des SN au cours de la grossesse Les études portant sur l’efficacité des SN au cours de la grossesse sont discordantes. Une méta-analyse [16] montre que les SN améliorent significativement les taux de succès du sevrage tabagique. En revanche, l’étude britannique SNAP (Smoking, Nicotine, and Pregnancy) [17] ne retrouve pas de différence significative du taux d’abstinence depuis la date d’arrêt jusqu’à l’accouchement entre le groupe recevant des patchs de nicotine et celui ayant des patchs placebo. Le taux d’abstinence un mois après la date d’arrêt est toutefois plus élevé dans le groupe patchs actifs que dans le groupe placebo. De même, l’étude franc¸aise randomisée contrôlée SNIPP (Study of Nicotine Patch in Pregnancy) [18] associant des patchs de 16 heures (avec ajustement individuel des doses selon les taux de cotinine salivaire) et un soutien psychologique montre
Pour citer cet article : Underner M, et al. Sevrage tabagique au cours de la grossesse. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.05.005
G Model
ARTICLE IN PRESS
REVMED-5363; No. of Pages 3
M. Underner et al. / La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx
que chez la femme enceinte, les patchs de nicotine (vs. patchs placebo) n’augmentent pas significativement le taux d’abstinence continue, le taux d’abstinence ponctuelle, le délai moyen entre la date d’arrêt et la première cigarette fumée et le poids de naissance. Les études qui testent les interventions encourageant l’observance des SN doivent être développées. 2.4. La cigarette électronique Selon le principe de précaution, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) conseille de ne pas utiliser la cigarette électronique (CE) chez la femme enceinte. L’avis d’experts de l’Office franc¸ais de prévention du tabagisme (OFT) de 2014 [19] a formulé les recommandations suivantes chez la femme enceinte fumeuse : (1) en l’absence de données, les SN sont toujours préférables à la CE ; (2) si une femme apprend qu’elle est enceinte alors qu’elle utilise une CE, aucun risque particulier n’a été rapporté ; il faut la rassurer, lui conseiller d’arrêter la CE (avec ou sans SN) et surtout de ne pas refumer. 2.5. La réduction de consommation La réduction de consommation est souvent spontanée chez la femme enceinte. Elle peut aussi représenter une stratégie d’aide au ST chez les fumeuses qui ne sont pas prêtes à arrêter immédiatement. Elle doit se concevoir comme une étape intermédiaire vers l’abstinence totale. Les SN sont indispensables pour éviter le phénomène de compensation, bien objectivé par la mesure du CO expiré et pour augmenter les chances d’arrêt à long terme. Cette stratégie de réduction doit être accompagnée d’un soutien thérapeutique [20]. 3. Aide au sevrage tabagique après l’accouchement 3.1. Allaitement Le tabagisme maternel ne contre-indique pas l’allaitement maternel qui peut représenter une motivation au sevrage. Il est conseillé de prolonger au maximum la durée d’allaitement maternel afin de contrebalancer les effets délétères du tabagisme maternel sur la survenue de pathologies infantiles. Il est alors recommandé de fumer après la tétée, plutôt qu’avant (en respectant un délai de 2 heures entre le tabagisme et l’allaitement). Tous les SN peuvent être utilisés par les femmes qui allaitent. En revanche, la varénicline et bupropion ne doivent pas être utilisés chez les femmes qui allaitent [8]. 3.2. Prévention de la rechute en post-partum La mère doit maintenir son abstinence tabagique après l’accouchement pour protéger son enfant des méfaits du tabagisme passif. Il est nécessaire de poursuivre le suivi et l’accompagnement de la mère et du conjoint pendant cette période. La prescription d’une contraception peut être une excellente occasion ne pas reprendre la cigarette, en raison du risque thromboembolique augmenté chez les fumeuses. Toutefois, la moitié des femmes fumeuses ayant réussi à arrêter de fumer en cours de grossesse reprennent leur consommation de tabac dans un délai de 2 à 6 mois après l’accouchement. Les facteurs de risque de reprise sont la multiparité, la prise de poids, la survenue d’événements stressants et une grossesse peu suivie [7,8]. Les femmes ayant poursuivi leur tabagisme ou ayant rechuté en post-partum peuvent reprendre un SN ou, en l’absence d’allaitement maternel, bénéficier des autres médicaments du ST comme la varénicline (vérifier avant la prescription l’absence de syndrome dépressif, plus fréquent en post-partum) [8].
3
En conclusion, le tabagisme étant un facteur de risque de nombreuses pathologies materno-fœtales, l’arrêt du tabac est bénéfique à tout moment de la grossesse et doit être encouragé, si possible dès la période ante-conceptionnelle afin que chaque femme puisse profiter d’une grossesse sans tabac. Il est aussi important de sensibiliser les futurs pères : leur comportement tabagique au cours de la grossesse est un facteur déterminant de la réussite du sevrage de leur compagne. Tous les professionnels de santé et particulièrement les sagesfemmes tabacologues, ont donc toute leur place au sein d’une maternité et particulièrement dans les services de grossesses à haut risque, afin d’assurer aux femmes enceintes un suivi tabacologique rapproché. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Bonaldi C, Andriantafika F, Chyderiotis S, Boussac-Zarebska M, Cao B, Benmarhnia T, et al. Les décès attribuables au tabagisme en France. Dernières estimations et tendance, années 2000 à 2013. Bull Epidémiol Hebd 2016 [(30-31): 528-540]. [2] Conférence de consensus grossesse et tabac, Lille 7 et 8 octobre 2004. Texte des, recommandations. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005;34(hors-série 1) [3S213S44]. [3] Waylen AL, Metwally M, Jones GL, Wilkinson AJ, Ledger WL. Effects of cigarette smoking upon clinical outcomes of assisted reproduction: a meta-analysis. Hum Reprod Update 2009;15:31–44. [4] Dempsey D, Jacob P, 3rd, Benowitz NL. Accelerated metabolism of nicotine and cotinine in pregnant smokers. J Pharmacol ExpTher 2002;301:594–8. [5] Socol ML, Manning FA, Murata Y, Druzin ML. Maternal smoking causes fetal hypoxia: experimental evidence. Am J Obstet Gynecol 1982;142:214–8. [6] Lelong N, Kaminski M, Saurel-Cubizolles MJ, Bouvier-Colle MH. Postpartum return to smoking among usual smokers who quit during pregnancy. Eur J Public Health 2001;11:334–9. [7] Eriksson KM, Haug K, Salvesen KA, Nesheim BI, Nylander G, Rasmussen S, et al. Smoking habits among pregnant women in Norway 1994-95. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:159–64. [8] H.A.S. Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours. Recommandation; 2013 [(mise en ligne le 17 novembre 2014). www.has-sante.fr. (accès au site le 02 avril 2017)]. [9] Levine MD, Cheng Y, Marcus MD, Kalarchian MA, Emery RL. Preventing postpartum smoking relapse: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2016;176:443–52. [10] Lumley J, Chamberlain C, Dowswell T, Oliver S, Oakley L, Watson L. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2009;10(3):CD001055 [Cochrane Database Syst Rev. 2013;10:CD001055]. [11] Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Rickert W, Robinson J. Measuring the heaviness of smoking: using self-reported time to the first cigarette of the day and number of cigarettes smoked per day. Br J Addict 1989 [84:79:1-9]. [12] Ashton H, Stepney R, Thompson JW. Self-titration by cigarette smokers. Br Med J 1979;2:357–60. [13] Underner M, Peiffer G. Interprétation des valeurs du CO expire en tabacologie. Rev Mal Respir 2010;27:293–300. [14] Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES). L’arrêt de la consommation de tabac. Conférence de consensus: Paris 8-9 octobre 1998. Paris: Editions EDK; 1998 [412 pages]. [15] Rahioui H, Reynaud M. Thérapies cognitives et comportementales et addictions Coll. Formation permanente. Paris: Médecine-Sciences. Flammarion; 2006. [16] Myung SK, Ju W, Jung HS, Park CH, Oh SW, Seo H, et al. Efficacy and safety of pharmacotherapy for smoking cessation among pregnants mokers: a metaanalysis. BJOG 2012;119:1029–39. [17] Coleman T, Cooper S, Thornton JG, Grainge MJ, Watts K, Britton J, et al. Smoking. Nicotine, and Pregnancy (SNAP) Trial Team. A randomized trial of nicotine-replacement therapy patches in pregnancy. N Engl J Med 2012;366: 808–18. [18] Berlin I, Grangé G, Jacob N, Tanguy ML. Nicotine patches in pregnant smokers: randomised, placebo controlled, multicentre trial of efficacy. BMJ 2014;348:g1622. [19] Dautzenberg B, Adler M, Garelik D, Loubrieu JF, Peiffer G, Perriot J, et al. Office franc¸ais de prévention du tabagisme. Adaptations de la prise en charge de l’arrêt du tabac avec l’arrivée de la cigarette électronique ? Avis d’experts de l’office franc¸ais de prévention du tabagisme (OFT) 2014. Rev Mal Respir 2014;31:641–5. [20] Martinet Y, Bohadana A, Wirth N, Spinosa A, Béguinot E. La reduction de risque en tabacologie. Rev Mal Respir 2006;23 [13S109-13S118].
Pour citer cet article : Underner M, et al. Sevrage tabagique au cours de la grossesse. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.05.005
ARTICLE IN PRESS La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Éditorial
Sevrage tabagique au cours de la grossesse Smoking cessation in pregnancy M. Underner a,∗ , O. Pourrat b , J. Perriot c , G. Peiffer d , N. Jaafari a a
Unité de recherche clinique Pierre Deniker, centre hospitalier Henri Laborit et université de Poitiers, 86000 Poitiers, France Médecine Interne, CHU Jean-Bernard, faculté de médecine, BP 577, 86021 Poitiers cedex, France c Centre de tabacologie, dispensaire Emile Roux, 63100 Clermont-Ferrand, France d Service de pneumologie, CHR Metz-Thionville, 57038 Metz, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Tabagisme Sevrage tabagique Grossesse Substituts nicotiniques Arrêts de grossesse Keywords: Smoking Smoking cessation Pregnancy Nicotine replacement therapy Fetal loss
En France, le tabagisme est la première cause de mortalité évitable avec 73 000 décès prématurés chaque année [1]. Au cours de la grossesse et en post-partum, le tabagisme actif et passif a des effets délétères chez la mère, le fœtus, le nouveau-né et l’enfant [2]. Il a également des effets néfastes sur l’assistance médicale à la procréation (AMP) [3]. La fumée de tabac contient plus de 4000 substances chimiques. La nicotine, responsable de l’addiction au tabac a également des effets anti-estrogéniques et vasoconstricteurs. Son métabolisme est accéléré au cours de la grossesse [4]. La nicotine et son principal métabolite, la cotinine, sont retrouvés dans le liquide amniotique, le placenta, le méconium et le lait. Le monoxyde de carbone (CO) a une affinité pour l’hémoglobine 200 à 250 fois plus forte que l’oxygène, augmentant le taux de carboxyhémoglobine (HbCO), responsable d’une hypoxémie chronique maternelle et fœtale. L’HbCO traverse la barrière placentaire et son taux est de 10 % plus élevé chez le fœtus que chez la
∗ Auteur correspondants. Consultation de tabacologie, unité de recherche clinique, centre hospitalier Henri Laborit, 470, avenue Jacques-Cœur, CS 10587, 86021 Poitiers cedex, France. Adresse e-mail : [email protected] (M. Underner).
mère, l’hémoglobine fœtale ayant une capacité de fixation du CO supérieure à celle de l’hémoglobine non fœtale [5]. Les hydrocarbures polycycliques aromatiques (benzopyrène, etc.), à l’origine des cancers, ont également des effets anti-estrogéniques. Enfin, le cadmium diminue le transport du zinc vers le fœtus ; ce déficit en zinc est une des causes de l’hypotrophie du nouveau-né et du petit poids de naissance. En France, le taux de femmes fumeuses est d’environ 31 % en début de grossesse et de 18 % le jour de l’accouchement [6]. Parmi celles qui fument en début de grossesse, 41,6 % arrêtent de fumer pendant la grossesse (84,1 % au premier trimestre, 8,8 % au deuxième et 7,1 % au troisième). Toutefois, une majorité de fumeuses ayant arrêté pendant la grossesse rechutent après l’accouchement ou dans l’année qui suit. Le projet de grossesse est ainsi une cible de choix pour envisager un sevrage tabagique. De plus, il n’est jamais trop tard au cours de la grossesse pour arrêter de fumer, même si un sevrage le plus précoce possible est souhaitable. D’autre part, les femmes qui fument ont un conjoint fumeur deux fois plus souvent que les non-fumeuses [7]. Un conjoint fumeur est un facteur d’échec du sevrage de la femme enceinte fumeuse. Il doit donc être impliqué dans la prise en charge du tabagisme de sa compagne pendant la grossesse et la période du post-partum [6].
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.05.005 ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ ´ ´ 0248-8663/© 2017 Societ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
Pour citer cet article : Underner M, et al. Sevrage tabagique au cours de la grossesse. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.05.005
G Model REVMED-5363; No. of Pages 3
ARTICLE IN PRESS M. Underner et al. / La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx
2
1. Dépistage du tabagisme avant, pendant et après grossesse Le dépistage du tabagisme doit faire partie de la première consultation chez la femme en projet de grossesse ou d’AMP. Chez la femme enceinte, la HAS [8] recommande de s’enquérir d’abord du statut tabagique antérieur à la grossesse, d’évaluer ensuite celui du conjoint et de l’entourage, avant d’interroger la femme enceinte sur son éventuel tabagisme actuel. Cette approche par étapes évite la stigmatisation et valorise la fréquente diminution spontanée de consommation. En post-partum, il est important de réévaluer le statut tabagique, même en cas d’arrêt du tabac pendant la grossesse, en raison du risque élevé de reprise du tabagisme après l’accouchement [8,9]. 2. Aide au sevrage tabagique chez les femmes fumeuses enceintes ou en projet de grossesse Chez les patientes ayant bénéficié d’une aide au sevrage tabagique (ST), une revue Cochrane [10] constate une réduction du tabagisme en fin de grossesse, une diminution du risque d’accouchement prématuré et une réduction du faible poids de naissance. L’aide au ST doit être empathique et nécessite une prise en charge globale, associant un soutien psychologique et, si nécessaire, la prescription de substituts nicotiniques (SN). 2.1. Bilan pré-thérapeutique L’évaluation de la dépendance physique peut être réalisée de fac¸on simple et rapide à l’aide du test de Fagerström en 2 questions (cotées chacune de 0 à 3) explorant le délai entre le réveil et la première cigarette et le nombre de cigarettes fumées quotidiennement ; un score compris entre 4 et 6 indique une dépendance forte [11]. Il est important d’évaluer la dépendance physique avant la grossesse du fait de la fréquente diminution de consommation au cours de la grossesse et du phénomène de compensation, avec inhalation plus intense et profonde de la fumée permettant à la fumeuse d’avoir la dose de nicotine qui lui est nécessaire malgré la diminution de sa consommation quotidienne [12]. En raison du phénomène de compensation, les taux de CO dans l’air expiré sont identiques et sa toxicité pour la mère et l’enfant est identique. La mesure du CO expiré, réalisée à l’aide d’un testeur de CO, aide à déterminer l’intensité de l’intoxication tabagique (intensité et profondeur de l’inhalation) [13]. Une méthode simple pour évaluer la dépendance psycho-comportementale consiste à utiliser des échelles visuelles analogiques pour les différents items de cette dépendance (geste, situations conviviales, plaisir à fumer, réponse au stress, stimulation intellectuelle, soutien pour le moral et contrôle de l’appétit et du poids). Il est important de rechercher une anxiété et/ou une dépression ainsi que la consommation d’autres substances addictives, notamment d’alcool et de cannabis. 2.2. Aide psycho-comportementale Le conseil minimal comporte deux questions que tout soignant doit poser systématiquement à chaque patient, quel que soit le motif de la consultation : « Êtes-vous fumeur ? » et, si oui « Envisagez-vous d’arrêter de fumer ? » [14]. L’entretien motivationnel repose sur un partenariat coopératif et collaboratif valorisant l’autonomie du patient. L’attitude du professionnel consiste en une exploration empathique de l’ambivalence du fumeur face au changement. Au cours du ST, le type de soutien psychologique est variable : soutien individuel simple, séances individuelles ou en groupe, suivi et soutien par téléphone, SMS ou Internet, thérapies structurées comme les thérapies cognitives et comportementales (TCC) qui nécessitent une formation
thérapeutique spécifique validée. Les TCC sont également utiles pour prévenir les rechutes dont les principales causes sont la persistance de la dépendance physique, le stress aigu, le stress chronique, la prise de poids, la dépression, la perte de motivation et l’environnement [15]. 2.3. Les médicaments La varénicline et le bupropion sont contre-indiqués chez les femmes en projet de grossesse à court terme, enceintes ou allaitantes. Chez les patientes qui nécessitent un traitement pharmacologique, les SN sont recommandés en première intention [8]. 2.3.1. Recommandations de la HAS concernant les SN En France, les SN ont eu l’AMM chez la femme enceinte en 1997 et sont en vente libre depuis l’année 2000. L’assurancemaladie rembourse 150 euros par bénéficiaire et par année civile. Pour en bénéficier, l’ordonnance ne doit comporter que des SN. Il est important d’expliquer aux fumeuses que l’utilisation médicalisée des SN pendant la grossesse est beaucoup moins toxique que la poursuite du tabagisme. Les SN permettent d’éviter le phénomène de compensation et augmentent les taux d’abstinence tabagique. Tous les SN peuvent être utilisés au cours de la grossesse mais il est important de tenir compte des préférences de la patiente. La combinaison d’un patch avec une forme orale de SN dont l’absorption est rapide (pastille, gomme, inhaleur, spray buccal, etc.) est plus efficace qu’une forme unique de SN. Il est habituel d’utiliser des patchs délivrant de la nicotine pendant 16 heures ou des patchs de 24 heures décollés au coucher, afin d’éviter une accumulation nocturne de nicotine dans le liquide amniotique. Toutefois, cette notion est controversée. L’ajustement des doses de SN doit être réalisé dès la première semaine de traitement, en fonction de la présence éventuelle de signes de sous-dosage (besoin impérieux de fumer et/ou présence de symptômes de sevrage au tabac : irritabilité, anxiété, difficultés de concentration intellectuelle, augmentation de l’appétit, fébrilité, humeur dépressive, insomnie) ou, a contrario, de signes de surdosage (nausées, palpitations cardiaques, céphalées, insomnie, diarrhée, lipothymies, impression d’avoir trop fumé). La consommation persistante de cigarettes sous SN traduit le plus souvent un sous dosage et doit conduire à une augmentation des doses de SN. L’association des formes orales aux patchs et, éventuellement l’association de plusieurs patchs est recommandée pour éviter les symptômes de sevrage. La durée du traitement par SN doit être suffisamment prolongée : au minimum 3 mois, voire aussi longtemps que nécessaire. Les SN ne présentent pas d’effets indésirables graves identifiés. Les effets indésirables sont rares et le plus souvent bénins : allergie cutanée aux patchs, perturbation du sommeil avec rêves nombreux et souvenir des rêves au réveil (en cas d’utilisation pendant 24 heures) et plus rarement douleurs et/ou paresthésies des membres supérieurs (si les patchs sont placés à ce niveau). 2.3.2. Efficacité des SN au cours de la grossesse Les études portant sur l’efficacité des SN au cours de la grossesse sont discordantes. Une méta-analyse [16] montre que les SN améliorent significativement les taux de succès du sevrage tabagique. En revanche, l’étude britannique SNAP (Smoking, Nicotine, and Pregnancy) [17] ne retrouve pas de différence significative du taux d’abstinence depuis la date d’arrêt jusqu’à l’accouchement entre le groupe recevant des patchs de nicotine et celui ayant des patchs placebo. Le taux d’abstinence un mois après la date d’arrêt est toutefois plus élevé dans le groupe patchs actifs que dans le groupe placebo. De même, l’étude franc¸aise randomisée contrôlée SNIPP (Study of Nicotine Patch in Pregnancy) [18] associant des patchs de 16 heures (avec ajustement individuel des doses selon les taux de cotinine salivaire) et un soutien psychologique montre
Pour citer cet article : Underner M, et al. Sevrage tabagique au cours de la grossesse. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.05.005
G Model
ARTICLE IN PRESS
REVMED-5363; No. of Pages 3
M. Underner et al. / La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx
que chez la femme enceinte, les patchs de nicotine (vs. patchs placebo) n’augmentent pas significativement le taux d’abstinence continue, le taux d’abstinence ponctuelle, le délai moyen entre la date d’arrêt et la première cigarette fumée et le poids de naissance. Les études qui testent les interventions encourageant l’observance des SN doivent être développées. 2.4. La cigarette électronique Selon le principe de précaution, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) conseille de ne pas utiliser la cigarette électronique (CE) chez la femme enceinte. L’avis d’experts de l’Office franc¸ais de prévention du tabagisme (OFT) de 2014 [19] a formulé les recommandations suivantes chez la femme enceinte fumeuse : (1) en l’absence de données, les SN sont toujours préférables à la CE ; (2) si une femme apprend qu’elle est enceinte alors qu’elle utilise une CE, aucun risque particulier n’a été rapporté ; il faut la rassurer, lui conseiller d’arrêter la CE (avec ou sans SN) et surtout de ne pas refumer. 2.5. La réduction de consommation La réduction de consommation est souvent spontanée chez la femme enceinte. Elle peut aussi représenter une stratégie d’aide au ST chez les fumeuses qui ne sont pas prêtes à arrêter immédiatement. Elle doit se concevoir comme une étape intermédiaire vers l’abstinence totale. Les SN sont indispensables pour éviter le phénomène de compensation, bien objectivé par la mesure du CO expiré et pour augmenter les chances d’arrêt à long terme. Cette stratégie de réduction doit être accompagnée d’un soutien thérapeutique [20]. 3. Aide au sevrage tabagique après l’accouchement 3.1. Allaitement Le tabagisme maternel ne contre-indique pas l’allaitement maternel qui peut représenter une motivation au sevrage. Il est conseillé de prolonger au maximum la durée d’allaitement maternel afin de contrebalancer les effets délétères du tabagisme maternel sur la survenue de pathologies infantiles. Il est alors recommandé de fumer après la tétée, plutôt qu’avant (en respectant un délai de 2 heures entre le tabagisme et l’allaitement). Tous les SN peuvent être utilisés par les femmes qui allaitent. En revanche, la varénicline et bupropion ne doivent pas être utilisés chez les femmes qui allaitent [8]. 3.2. Prévention de la rechute en post-partum La mère doit maintenir son abstinence tabagique après l’accouchement pour protéger son enfant des méfaits du tabagisme passif. Il est nécessaire de poursuivre le suivi et l’accompagnement de la mère et du conjoint pendant cette période. La prescription d’une contraception peut être une excellente occasion ne pas reprendre la cigarette, en raison du risque thromboembolique augmenté chez les fumeuses. Toutefois, la moitié des femmes fumeuses ayant réussi à arrêter de fumer en cours de grossesse reprennent leur consommation de tabac dans un délai de 2 à 6 mois après l’accouchement. Les facteurs de risque de reprise sont la multiparité, la prise de poids, la survenue d’événements stressants et une grossesse peu suivie [7,8]. Les femmes ayant poursuivi leur tabagisme ou ayant rechuté en post-partum peuvent reprendre un SN ou, en l’absence d’allaitement maternel, bénéficier des autres médicaments du ST comme la varénicline (vérifier avant la prescription l’absence de syndrome dépressif, plus fréquent en post-partum) [8].
3
En conclusion, le tabagisme étant un facteur de risque de nombreuses pathologies materno-fœtales, l’arrêt du tabac est bénéfique à tout moment de la grossesse et doit être encouragé, si possible dès la période ante-conceptionnelle afin que chaque femme puisse profiter d’une grossesse sans tabac. Il est aussi important de sensibiliser les futurs pères : leur comportement tabagique au cours de la grossesse est un facteur déterminant de la réussite du sevrage de leur compagne. Tous les professionnels de santé et particulièrement les sagesfemmes tabacologues, ont donc toute leur place au sein d’une maternité et particulièrement dans les services de grossesses à haut risque, afin d’assurer aux femmes enceintes un suivi tabacologique rapproché. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Bonaldi C, Andriantafika F, Chyderiotis S, Boussac-Zarebska M, Cao B, Benmarhnia T, et al. Les décès attribuables au tabagisme en France. Dernières estimations et tendance, années 2000 à 2013. Bull Epidémiol Hebd 2016 [(30-31): 528-540]. [2] Conférence de consensus grossesse et tabac, Lille 7 et 8 octobre 2004. Texte des, recommandations. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005;34(hors-série 1) [3S213S44]. [3] Waylen AL, Metwally M, Jones GL, Wilkinson AJ, Ledger WL. Effects of cigarette smoking upon clinical outcomes of assisted reproduction: a meta-analysis. Hum Reprod Update 2009;15:31–44. [4] Dempsey D, Jacob P, 3rd, Benowitz NL. Accelerated metabolism of nicotine and cotinine in pregnant smokers. J Pharmacol ExpTher 2002;301:594–8. [5] Socol ML, Manning FA, Murata Y, Druzin ML. Maternal smoking causes fetal hypoxia: experimental evidence. Am J Obstet Gynecol 1982;142:214–8. [6] Lelong N, Kaminski M, Saurel-Cubizolles MJ, Bouvier-Colle MH. Postpartum return to smoking among usual smokers who quit during pregnancy. Eur J Public Health 2001;11:334–9. [7] Eriksson KM, Haug K, Salvesen KA, Nesheim BI, Nylander G, Rasmussen S, et al. Smoking habits among pregnant women in Norway 1994-95. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:159–64. [8] H.A.S. Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours. Recommandation; 2013 [(mise en ligne le 17 novembre 2014). www.has-sante.fr. (accès au site le 02 avril 2017)]. [9] Levine MD, Cheng Y, Marcus MD, Kalarchian MA, Emery RL. Preventing postpartum smoking relapse: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2016;176:443–52. [10] Lumley J, Chamberlain C, Dowswell T, Oliver S, Oakley L, Watson L. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2009;10(3):CD001055 [Cochrane Database Syst Rev. 2013;10:CD001055]. [11] Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Rickert W, Robinson J. Measuring the heaviness of smoking: using self-reported time to the first cigarette of the day and number of cigarettes smoked per day. Br J Addict 1989 [84:79:1-9]. [12] Ashton H, Stepney R, Thompson JW. Self-titration by cigarette smokers. Br Med J 1979;2:357–60. [13] Underner M, Peiffer G. Interprétation des valeurs du CO expire en tabacologie. Rev Mal Respir 2010;27:293–300. [14] Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES). L’arrêt de la consommation de tabac. Conférence de consensus: Paris 8-9 octobre 1998. Paris: Editions EDK; 1998 [412 pages]. [15] Rahioui H, Reynaud M. Thérapies cognitives et comportementales et addictions Coll. Formation permanente. Paris: Médecine-Sciences. Flammarion; 2006. [16] Myung SK, Ju W, Jung HS, Park CH, Oh SW, Seo H, et al. Efficacy and safety of pharmacotherapy for smoking cessation among pregnants mokers: a metaanalysis. BJOG 2012;119:1029–39. [17] Coleman T, Cooper S, Thornton JG, Grainge MJ, Watts K, Britton J, et al. Smoking. Nicotine, and Pregnancy (SNAP) Trial Team. A randomized trial of nicotine-replacement therapy patches in pregnancy. N Engl J Med 2012;366: 808–18. [18] Berlin I, Grangé G, Jacob N, Tanguy ML. Nicotine patches in pregnant smokers: randomised, placebo controlled, multicentre trial of efficacy. BMJ 2014;348:g1622. [19] Dautzenberg B, Adler M, Garelik D, Loubrieu JF, Peiffer G, Perriot J, et al. Office franc¸ais de prévention du tabagisme. Adaptations de la prise en charge de l’arrêt du tabac avec l’arrivée de la cigarette électronique ? Avis d’experts de l’office franc¸ais de prévention du tabagisme (OFT) 2014. Rev Mal Respir 2014;31:641–5. [20] Martinet Y, Bohadana A, Wirth N, Spinosa A, Béguinot E. La reduction de risque en tabacologie. Rev Mal Respir 2006;23 [13S109-13S118].
Pour citer cet article : Underner M, et al. Sevrage tabagique au cours de la grossesse. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.05.005