Urgences abdominales au cours de la grossesse

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Journal de Chirurgie Viscérale (2015) xxx, xxx—xxx

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MISE AU POINT

Urgences abdominales au cours de la grossesse夽 Abdominal emergencies during pregnancy J. Bouyou a, S. Gaujoux a,b, L. Marcellin b,c, M. Leconte a,b, F. Goffinet b,d,e, C. Chapron b,c, B. Dousset a,∗,c a

Service de chirurgie digestive, hépato-biliaire et endocrinienne, groupe hospitalier universitaire Ouest, CHU Cochin-Broca — Hôtel-Dieu, AP—HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France b Université Paris-Descartes, 75013 Paris, France c Département de gynécologie obstétrique II et médecine de la reproduction, groupe hospitalier universitaire Ouest, CHU Cochin-Broca — Hôtel-Dieu, AP—HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France d Maternité Port-Royal, hôpital Cochin-Broca — Hôtel-Dieu, AP—HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France e DHU risques et grossesse, université Paris-Descartes, 75013 Paris, France

MOTS CLÉS Urgence abdominale ; Chirurgie ; Grossesse ; Cœlioscopie

Résumé Les urgences abdominales de la femme enceinte, en dehors d’une cause obstétricale propre justifiant une prise en charge spécifique en urgence, qu’elles soient digestives, gynécologiques, urologiques, vasculaires ou traumatiques, compliquent une grossesse sur 500 à 700, avec la nécessité d’une intervention chirurgicale dans 0,2 à 2 % des cas. Ces urgences sont relativement rares et doivent être orientées dans des centres spécialisés permettant d’associer une prise en charge chirurgicale, obstétricale et pédiatrique en raison des risques potentiels de prématurité induite. La présentation clinique est parfois trompeuse en raison des modifications anatomiques et physiologiques liées à la grossesse, souvent responsables d’hésitation diagnostique et de retard thérapeutique préjudiciables pour la mère et l’enfant à venir. Les urgences abdominales les plus fréquentes sont (1) l’appendicite aiguë dont le traitement de première intention est l’appendicectomie par laparoscopie, (2) la cholécystite aiguë, le plus souvent lithiasique dont le traitement de première intention est la cholécystectomie par laparoscopie du 1er jusqu’au début du 3e trimestre, (3) les occlusions dont les indications de traitement médical ou chirurgical restent les mêmes qu’en l’absence de grossesse. La pancréatite aiguë est plus rare, généralement lithiasique et répond le plus souvent à un traitement médical, mais est associée à un taux

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2015.09.017. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Dousset). 夽

http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2015.09.009 1878-786X/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

JCHIRV-573; No. of Pages 13

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J. Bouyou et al. élévé de récidive, justifiant au 2e trimestre une cholécystectomie par laparoscopie, ou au 3e trimestre un traitement endoscopique. L’objectif de cette mise au point est de rappeler les particularités anatomo-physiologiques de la femme enceinte, décrire ces principales urgences abdominales médico-chirurgicales et préciser les particularités de leur prise en charge diagnostique et thérapeutique. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abdominal emergency; Surgery; Pregnancy; Laparoscopy

Summary Abdominal emergencies during pregnancy (excluding obstetrical emergencies) occur in one out of 500—700 pregnancies and may involve gastrointestinal, gynecologic, urologic, vascular, and traumatic etiologies; surgery is necessary in 0.2—2% of cases. Since these emergencies are relatively rare, patients should be referred to specialized centers where surgical, obstetrical, and neonatal care are available, particularly because surgical intervention increases the risk of premature labor. Clinical presentations may be atypical and misleading because of pregnancy-associated anatomical and physiologic alterations, which often result in diagnostic uncertainty and therapeutic delay with increased risks of maternal and infant morbidity. The most common abdominal emergencies are acute appendicitis (best treated by laparoscopic appendectomy), acute calculous cholecystitis (best treated by laparoscopic cholecystectomy from the first trimester through the early part of the third trimester), and intestinal obstruction (where medical treatment is the first-line approach, just as in the non-pregnant patient). Acute pancreatitis is rare, usually resulting from trans-ampullary passage of gallstones; it usually resolves with medical treatment but an elevated risk of recurrent episodes justifies laparoscopic cholecystectomy in the 2nd trimester and endoscopic sphincterotomy in the 3rd trimester. The aim of the present work is to review pregnancy-induced anatomical and physiological modifications, to describe the main abdominal emergencies during pregnancy, their specific features, and their diagnostic and therapeutic management. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Abréviations SA ALP

semaines d’aménorrhée after last period

Introduction La douleur abdomino-pelvienne au cours de la grossesse est un motif fréquent de consultation en urgence. Lorsqu’il ne s’agit pas de « petit maux » de la grossesse, l’urgence abdominale de la femme enceinte peut avoir de multiples origines. Il faut bien sur penser aux causes obstétricales (hématome rétro-placentaire, rupture utérine hors travail, hématome sous-capsulaire du foie, hémopéritoine en rapport avec un placenta percreta par exemple. . .) qui justifie une prise en charge spécifique en urgence. Mais ces douleurs peuvent aussi être d’origine digestive (appendicite, occlusion, cholécystite, rupture hépatique, splénique. . .), vasculaire (anévrisme splénique, dissection aortique. . .), gynécologique (nécrobiose aseptique d’un myome, torsion d’annexe. . .), urologique (colique néphrétique. . .) ou traumatique. Une urgence médico-chirurgicale de cause non obstétricale complique environ une grossesse sur 500 à 700 [1—4]. Ces différentes pathologies nécessitent au final une intervention chirurgicale dans 0,2 à 2 % des cas [5,6], avec au premier rang l’appendicite aiguë [7], les masses annexielles (symptomatique ou non) [8] et la cholécystite aiguë [9]. Les particularités anatomiques et les modifications physiologiques de la grossesse donnent aux urgences

chirurgicales une présentation parfois très trompeuse. Ces urgences étant relativement rares, chaque spécialiste en a une faible expérience, ce qui peut être la source d’hésitation diagnostique ou thérapeutique. Deux vies sont en jeu, et les patientes doivent être prises en charge dans des centres qui permettent à la fois de traiter la pathologie chirurgicale et d’anticiper une prise en charge obstétricopédiatrique spécifique en fonction du terme de la grossesse. Si l’évolution peut parfois être défavorable, elle est souvent la conséquence d’un retard de prise en charge. L’objectif de cette mise au point est de faire un état de lieux sur les urgences médico-chirurgicales les plus fréquentes au cours de la grossesse et les particularités de leur prise en charge tant diagnostique que thérapeutique.

Spécificité de l’examen clinique et du bilan paraclinique de la femme enceinte Une collaboration étroite entre chirurgiens, obstétriciens et radiologues est nécessaire à une prise en charge optimale des femmes enceintes consultant pour un syndrome douloureux abdominal au cours de la grossesse.

Particularité de l’examen clinique La grossesse modifie les symptômes et l’examen clinique par les modifications anatomiques et physiologiques qu’elle entraîne. Physiologiquement, l’utérus n’est pas accessible à la palpation abdominale avant 12 semaines d’aménorrhée (SA). Au cours de la grossesse, le fond utérin déborde au bord

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Urgences abdominales au cours de la grossesse Tableau 1 Valeurs normales de la hauteur utérine en fonction du terme. Mois de grossesse Semaines d’aménorrhée

Hauteur utérine moyenne (cm)

4 41/2 5 6 7 8 9

16 ± 1 À l’ombilic ± 1 20 ± 1,5 24 ± 1,5 28 ± 2 30 ± 2 32 ± 2

20 22 24 28 33 37 41

supérieur du pubis à la fin de la 10e SA (2e mois). Il devient palpable à la fin de la 12e SA où il est mesuré à 8 cm environ, soit 3 travers de doigts au-dessus de la symphyse pubienne. À 18 SA, il est à l’ombilic et à terme, mesure 32 cm (Tableau 1 et Fig. 1). La hauteur utérine selon le terme peut être calculée selon la formule de Fournié. Entre 16 à 32 SA, hauteur utérine normale est comprise entre (nombre de semaine d’aménorrhée — 4) et (nombre semaine d’aménorrhée +1) et à partir de 32 SA, on considère qu’elle augmente de 0,5 cm par semaine d’aménorrhée, soit environ 2 cm/mois (Tableau 1).

Les rapports de l’utérus gravide Au premier trimestre de la grossesse, les rapports utérins restent pelviens, puis ils deviennent progressivement abdominaux [10]. À terme, l’utérus est en rapport avec :

3 • en avant : la paroi abdominale antérieure, parfois le grand épiploon et plus rarement des anses grêles qui peuvent s’interposer entre la face antérieure de l’utérus et la paroi abdominale, notamment en cas d’adhérences pelviennes antérieures à la grossesse. Au fur et à mesure de la distension utérine, la paroi abdominale s’amincit et la ligne blanche s’élargit dans la région ombilicale ; • en arrière : à sa partie médiane, l’utérus est au contact du rachis lombaire jusqu’à L3, de la veine cave inférieure et l’aorte abdominale ; • latéralement : l’utérus est en rapport avec les muscles psoas, croisés par les uretères. À droite, l’utérus est en rapport avec le côlon ascendant, le cæcum et l’appendice. Lorsque le cæcum est libre, il est ascensionné avec l’appendice au-dessus de la crête iliaque. Dans 88 % des cas, l’appendice est au-dessus de la crête iliaque après la 32e SA. L’annexe droite devient plus postérieure et est masquée par l’utérus. L’annexe gauche est recouverte par les anses grêles et le côlon sigmoïde. Le ligament rond gauche est visible dans la totalité de son trajet. Il n’est pas rare qu’en fin de gestation les anses grêles et le côlon sigmoïde tendent à déborder vers l’avant ; • en haut : au niveau de L1-L2, l’utérus est au contact du grand épiploon et du côlon transverse. Il refoule plus ou moins en arrière l’estomac. À droite, il affleure le bord inférieur du foie et la vésicule biliaire. Au cours des six premiers mois, l’accroissement du volume utérin se fait au dépend du corps de l’utérus, alors qu’au cours du 3e trimestre chez la nullipare (et plus tardivement chez la multipare) se forme le segment inférieur de l’utérus. Il correspond à la partie amincie de l’utérus gravide situé entre le corps et le col qui se développe au dépend de l’isthme utérin et de la partie supérieure du col. Cette entité anatomique et physiologique créée par la grossesse disparaît au décours de l’accouchement. Le repli vésico-utérin s’ascensionne en rapport avec l’ampliation progressive du segment inférieur, de telle sorte qu’à la fin du travail obstétrical, la face postérieure de la vessie recouvre la moitié du segment inférieur de l’utérus.

Modifications physiologiques au cours de la grossesse Les modifications physiologiques de la grossesse permettent : le développement et la croissance du fœtus, l’adaptation de la mère à l’état gravidique et la préparation de la mère à l’accouchement. Il faut donc bien connaître la physiologie et la normale des constantes de la femme gravide afin d’apprécier au mieux leurs éventuelles modifications pathologiques [11,12].

État général

Figure 1. Hauteur utérine en fonction du terme. D’après J. Lansac.

Il existe de fac ¸on irrégulière chez les femmes enceintes une asthénie, une modification de l’appétit et parfois des nausées. En fin de grossesse, on note assez régulièrement de l’anxiété, une baisse de la qualité du sommeil ainsi que des douleurs abdomino-pelviennes diverses pouvant correspondre à des contractions utérines physiologiques, des douleurs articulaires (en particulier des articulations sacroiliaques), des pubalgies et des douleurs ligamentaires.

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J. Bouyou et al.

Les nausées et vomissements

Modifications respiratoires

Les nausées et vomissements du premier trimestre de la grossesse sont fréquents avec une prévalence estimée entre 50 et 75 % [13—15]. L’état général est le plus souvent conservé et l’évolution est spontanément résolutive avant la fin du troisième mois. L’hyperemisis gravidarum est la forme pathologique de cet état, qui associe des vomissements incoercibles, une déshydratation, une perte de poids supérieure à 5 % du poids du corps et des anomalies du bilan hépatique. Au-delà de 20 SA, les vomissements sont considérés comme pathologiques et nécessitent un bilan étiologique [16].

Elles associent une augmentation du débit sanguin pulmonaire et une augmentation de la captation de l’oxygène. L’augmentation des besoins en oxygène (pour le fœtus et le placenta) est de 20 à 30 % et se manifeste cliniquement par une augmentation de la fréquence respiratoire qui peut atteindre 16 cycles par minute. Une femme sur deux est dyspnéique en fin de grossesse [19].

La température En raison de l’hyperprogesteronémie du début de grossesse, la température centrale est supérieure ou égale à 37◦ au 1er trimestre. Elle est secondairement régulée au cours des deuxième et troisième trimestre avec une tendance à l’hypothermie en fin de grossesse [17].

Modifications cardiovasculaires et hémodynamiques La caractéristique essentielle de l’adaptation cardiovasculaire de la femme enceinte résulte de l’installation d’une vasodilatation artérielle très précoce qui pourrait expliquer l’augmentation du débit cardiaque et précéderait l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone responsable d’une augmentation du « travail » cardiaque. Parallèlement, la rétention hydro-sodée due l’action combinée des œstrogènes et de l’augmentation de la sécrétion d’aldostérone est responsable d’une hypervolémie. Le volume plasmatique augmente dès le début de la grossesse jusqu’à la 28e SA puis se stabilise. Cette augmentation est corrélée au nombre et au poids du ou des fœtus. Elle est en moyenne de 30 à 40 %, soit plus 1000 mL (600 à 1900 mL), au 3e trimestre. Le débit cardiaque croit de 30 à 50 % environ. Il dépend de 2 facteurs : la fréquence cardiaque qui augmente de 15 % (15 à 20 battements de plus par minutes à terme) et le volume d’éjection systolique qui augmente de 30 %. La filtration glomérulaire est augmentée de 15 % en début de grossesse, à 50—70 % en fin de grossesse, en raison de l’augmentation du débit plasmatique rénal [18]. La pression artérielle est fonction du débit cardiaque et des résistances périphériques. En dépit de l’augmentation du débit cardiaque, la pression artérielle baisse d’environ 20 à 30 % de fac ¸on proportionnelle à la baisse des résistances périphériques de la 7e SA jusqu’à environ les 24—28e SA. Puis, le shunt artérioveineux créé par l’unité fœto-placentaire et les effets vasomoteurs des hormones placentaires entraînent une augmentation des résistances périphériques et donc une ascension de la pression artérielle qui revient en fin de grossesse à un niveau égal à celui d’avant la grossesse. La pression veineuse reste inchangée aux membres supérieurs, tandis qu’elle augmente aux membres inférieurs, particulièrement en fin de grossesse, en raison de la compression des gros vaisseaux notamment de la veine cave inférieure (dextro-rotation de l’utérus) par l’utérus gravide. Cette augmentation de pression fait obstacle au retour veineux des membres inférieurs et favorise l’apparition d’œdèmes et de varice aux membres inférieurs (Fig. 2).

Modifications digestives, hépatiques et urinaires Le ralentissement du transit gastrique et la diminution du tonus du cardia sont responsables d’un reflux gastrique à l’origine d’un pyrosis dès la fin du 1er trimestre de la grossesse. Celui-ci peut affecter 80 % des femmes enceintes, avec des régurgitations fréquentes. La diminution de la sécrétion gastrique de 40 %, l’augmentation du pH gastrique aux 1er et 2e trimestres et la diminution de la mobilité et du tonus gastrique pourraient être responsable, en partie, des nausées de début de grossesse. Le temps de transit grêle et colique est allongé et s’accompagne d’une augmentation de la résorption colique d’eau, ce qui favorise et accentue la constipation. La stase vésiculaire est augmentée sous l’effet de la progestérone qui induit une hypotonie vésiculaire et un ralentissement de la vidange. En parallèle, sous l’effet des œstrogènes, la concentration biliaire en cholestérol est accrue, augmentant son indice de lithogénicité. Ces 2 phénomènes sont responsables d’une augmentation du risque de lithiase biliaire pendant la grossesse. Au 3e trimestre le foie, dont le volume est inchangé, n’est pas palpable car il est refoulé par l’utérus en haut, à droite et en arrière. Enfin, il existe une dilatation pyélo-calicielle physiologique due à la compression de l’uretère par l’utérus gravide au niveau du détroit supérieur (qui débute à 6 SA) plus prononcée à droite (en rapport avec la dextro-rotation de l’utérus) qui favorise la stase et les infections urinaires [18].

Les contractions utérines Une dizaine de contractions non douloureuses, intermittentes au cours d’une journée doit être considérée comme physiologique à partir du troisième trimestre. Au-delà de 37 SA, des contractions utérines qui progressent dans leur durée, leur fréquence et leur intensité et qui s’associent à des modifications du col de l’utérus, correspondent la mise en route du travail. Avant 37 SA, il peut s’agir d’une menace d’accouchement prématuré ou d’une mise en travail spontané prématurée.

Système immunitaire De fac ¸on très simplifiée, le fœtus peut être considéré comme une semi-allogreffe physiologique puisqu’il exprime des antigènes paternels. Pendant la grossesse, le système immunitaire maternel développe une tolérance transitoire envers les antigènes fœtaux tout en gardant la capacité de se défendre contre les agents infectieux pathogènes. Cependant, cet état d’immunodépression temporaire rend la femme plus sensible aux infections [17].

Particularités des examens biologiques Les différentes adaptations physiologiques de la grossesse détaillées plus haut sont associées à des modifications des valeurs habituelles des dosages biologiques (Tableau 2).

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Figure 2.

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Variation de la pression artérielle, de la fréquence et du débit cardiaque au cours de la grossesse.

Tableau 2

Valeurs normales des examens biologiques selon le trimestre de grossesse.

Numération formule sanguine Hémoglobine (g/dL) Hématocrite (%) Leucocytes (mm3 ) Plaquettes (mm3 ) Bilan hépatique ASAT/ALAT Bilirubine libre (␮mol/L) Bilirubine totale (␮mol/L) PAL (UI/L) GGT (UI/L) Ionogramme sanguin Na+ (mmol/L) K+ (mmol/L) Créatinine (␮mol/L) Urée (g/L) Lipase (UI/L) Amylase (UI/L) TP (%) TCA (patient/témoin) Autres CRP (mg/L) VS (mm/h)

1er trimestre

2e trimestre

3e trimestre

11,7—13,7 36 3150—15 300 Non modifié

9,7—11,5 33 6300—16 100 Non modifié

9,8—12,3 34 5000—16 600 Non modifié

Non Non Non Non Non

Non modifié Non modifié Non modifié 2—15 N Non modifié

Non modifié Non modifié Non modifié 2—15 N Non modifié

140 ± 5 3,5—4,5 Diminuée Diminuée Diminuée Non modifiée Non modifié Non modifié

Stable Stable Diminuée Diminuée Stable Non modifiée Non modifié Non modifié

Stable Stable Diminuée Diminuée Stable Non modifiée Non modifié Non modifié

Non modifiée Très augmentée

Non modifiée Très augmentée

Non modifiée Très augmentée

modifié modifié modifié modifié modifiée

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J. Bouyou et al.

Hématologique e

L’expansion de la masse érythrocytaire débute après la 12 SA. Le volume globulaire augmente de 20 % par production d’érythropoïétine stimulée par différentes hormones. En cas de supplémentation martiale, elle passe de 250 mL à 450 mL. Cependant, le volume plasmatique augmentant plus que le volume érythrocytaire, il existe une hémodilution relative qui se traduit par une diminution de la concentration en hémoglobine responsable d’une « anémie physiologique de la grossesse ». Les limites inférieures acceptées au cours de la grossesse sont de 11 g/dL d’hémoglobine ou 32 % pour l’hématocrite aux 1er et 3e trimestres, 10,5 g/dL au 2e trimestre. Le taux de plaquettes est stable, mais la fréquence des thrombopénies gestationnelles de fin de grossesse de 4 à 8 % ne doit pas faire méconnaître la survenue d’un hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count (HELLP) syndrome, compliquant environ 10 à 15 % des pré éclampsies. Il existe une hyperleucocytose physiologique, pouvant aller jusqu’à 16 000/mm3 au cours du 2e trimestre par augmentation des polynucléaires neutrophiles.

Hépato-biliaire Les modifications biologiques physiologiques, surtout en fin de grossesse, associent une augmentation des phosphatases alcalines (2 à 15 fois la normale en raison de la production d’isoenzymes osseuses et placentaires), du fibrinogène, une diminution de l’albumine (hémodilution), de la bilirubine (hémodilution) et des ␥GT. Les enzymes hépatiques ne sont pas augmentées. Une cytolyse hépatique supérieure à deux fois la normale doit être considérée comme pathologique [20].

Hémostase La plupart des facteurs de coagulation augmentent alors que les inhibiteurs physiologiques et la capacité fibrinolytique diminuent. Ces modifications du système hémostatique pendant la grossesse crée un état d’hypercoagulabilité qui augmente au fur et à mesure que la grossesse progresse (en vue de l’accouchement et de la délivrance) [21]. En particulier, il existe une augmentation physiologique du fibrinogène pendant la grossesse qui ne doit pas être considéré comme un marqueur d’inflammation dans ce contexte [22,23].

Rénale On observe une augmentation de la clairance de la créatinine, une diminution de la créatininémie par hémodilution, et une diminution des taux sanguins d’urée, d’iode, de calcium et d’acide urique. L’interprétation de la bandelette urinaire reste inchangée [18].

Particularité du bilan d’imagerie L’échographie est l’examen d’imagerie de première intention en raison de son innocuité, de sa disponibilité et de sa rapidité d’emploi. Elle a une bonne valeur diagnostique pour les pathologies gynécologiques, digestives, urinaires ou hépato-biliaires. Elle permet aussi de rechercher d’éventuelles pathologies obstétricales et d’évaluer le bien être fœtal. Elle comporte cependant des limites dans l’évaluation du tube digestif, du pancréas, des uretères et de la vascularisation mésentérique du fait du faible champs de vision restreint par l’utérus interposé, et de la présence d’air dans le tube digestif.

De nombreuses études ont montré l’intérêt de l’IRM dans la recherche d’étiologies spécifiques aux douleurs abdominales aiguës pendant la grossesse [24]. L’absence de radiations ionisantes plaide pour une utilisation privilégiée de l’IRM lorsque l’échographie n’a pas permis de faire le diagnostic. Il n’existe pas à l’heure actuelle de risque fœtal scientifiquement établi de l’utilisation de l’IRM au cours de la grossesse. Le Collège américain de radiologie (ACR) recommande l’utilisation de l’IRM plutôt que le scanner pendant la grossesse. Le gadolinium traverse la barrière placentaire, est filtré par le rein fœtal et est éliminé par les urines dans le liquide amniotique. Si son utilisation doit être mesurée, la survenue d’éventuels effets secondaires fœtaux (y compris la fibrose systémique néphrogénique) n’est pas établie [25] (Centre de référence sur les agents tératogène [CRA] www.lecrat.org). Dans certaines situations obstétricales spécifiques, en particulier des troubles invasifs de la placentation sévère (placenta percreta), l’injection de gadolinium est couramment utilisée au cours des IRM pratiquées dans cette indication pour préciser le degré d’extension et les rapports anatomiques du placenta. Bien que les doses de rayons X délivrées lors des examens radiologiques courants soient faibles, les examen irradiants doivent être limités au cours de la grossesse et tout particulièrement au 1er trimestre, compte tenu de leur possible effet tératogène. Leur recours doit être pesé en tenant compte du bénéfice diagnostique attendu et des risques de l’exposition aux radiations, qui doivent être expliqués de fac ¸on claire et appropriée au couple. Lorsque la grossesse est méconnue, il n’est pas légitime de proposer une interruption médicale de grossesse en cas d’exposition accidentelle en début de grossesse. Lorsque la grossesse est connue, le nombre de clichés doit être limité et l’utérus peut être éventuellement protégé par un tablier de plomb. Des études ont montré que pour une exposition à des radiations ionisantes de doses cumulées de moins de 50mGy (ce qui représente 5 ASP ou 1 à 2 TDM abdominal) il n’y a pas d’augmentation significative du risque tératogène. L’irradiation rec ¸ue par le fœtus au cours un scanner d’étude du pelvis maternel varie entre 25 et 80 mGy, en fonction des paramètres du scanner. Plusieurs études [25,26] ont montré que les effets tératogènes du scanner sont très peu probables pour des doses pouvant atteindre 100 mGy. Les effets tératogènes des radiations ionisantes (microcéphalie, microphtalmie, retard mental, retard de croissance, cataracte, troubles du comportement notamment) n’apparaissent qu’en cas de doses élevées et en particulier si l’exposition s’est déroulée entre la 2 et la 20e SA. En outre, certaines études ont montré que l’exposition in utero aux rayons X était associée à une augmentation du risque de cancer dans l’enfance, qui pourrait doubler après une exposition supérieure à 50 mGy pour atteindre 2/2000. Cependant, d’après l’Oxford Survey of Childhood Cancers, ce risque est augmenté si l’exposition intervient plutôt au cours du premier trimestre par rapport au second et au troisième, avec des risques relatifs de 3,19, 1,29 et 1,30 respectivement [26]. L’injection de produit de contraste iodé n’a pas montré d’effets tératogènes ni chez l’animal ni chez l’homme. Mais une potentielle hypothyroïdie néonatale doit cependant être dépistée à la naissance du fait des risques observés lors des études chez l’animal [27]. Au total, afin de pas retarder la prise en charge en cas d’urgence abdominale des femmes enceinte, et compte tenu du faible risque fœtal notamment au cours des 2e et 3e trimestre, le scanner avec injection de produit de contraste

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Urgences abdominales au cours de la grossesse doit être réalisé chez la femme enceinte s’il est nécessaire au bilan étiologique.

Démarche diagnostique devant un syndrome douloureux abdominal au cours de la grossesse Les douleurs abdominales au cours de la grossesse sont un motif de consultation fréquent avec un degré d’urgence variable. Les hypothèses diagnostiques doivent être hiérarchisées en prenant en compte les antécédents de la patiente et le terme de la grossesse. Il existe des causes gynéco-obstétricales responsables de douleurs abdominales qui doivent être envisagées et diagnostiquées rapidement pour permettre une prise en charge adaptée, surtout lorsque le pronostic vital maternel et fœtal est engagé. Ainsi, plusieurs situations obstétricales peuvent être responsables de douleurs abdominales aiguës. Souvent ces situations imposent généralement une césarienne en urgence pour sauvetage materno-fœtal et aucun examen ne doit retarder sa décision. L’hématome rétro-placentaire surviendra préférentiellement dans un contexte de prééclampsie. La douleur abdominale brutale constante intense, en rapport avec un utérus hypertonique (dis « de bois ») pourra être associé à des métrorragies. La rupture utérine peut se produire de novo, ou dans le cas d’antécédent chirurgical utérin. Les douleurs abdominales pourront être associées à des métrorragies, une déformation du ventre, un épanchement intra-abdominal. L’hématome sous-capsulaire du foie est une complication spécifique de la prééclampsie et du HELLP syndrome. Il existe des cas d’hémopéritoine responsable de douleurs abdominal violente en cas de placenta percreta, malformation vasculaire, ou pouvant provenir d’une lésion d’endométriose. Par ailleurs, les pathologies utéro-annexielle telles que la grossesse extra-utérine, la rupture de kyste du corps jaune, la torsion d’annexes ou de fibromes sous-séreux pédiculisés sont autant de situations responsables de douleurs abdomino-pelviennes de la femme enceinte qui peuvent relever d’une prise en charge chirurgicale. Ces causes gynéco-obstétricales doivent être envisagées par tout personne amenée à prendre en charge une femme enceinte. En dehors de ces causes, les principaux diagnostic d’urgence abdominale en cours de grossesse sont l’appendicite aiguë, la cholécystite aiguë, l’occlusion, la pancréatite aiguë, et le traumatisme abdominal et la colique néphrétique qui sont détaillées ci-dessous.

Principes et particularité de la prise en charge chirurgicale Lorsqu’une indication chirurgicale est retenue, se pose la question de la voie d’abord soit par laparotomie, soit par laparoscopie qui doit être discutée en fonction de sa faisabilité pendant la grossesse. Les indications de laparoscopie dans la prise en charge des urgences abdominales sont les mêmes que chez une patiente non enceinte [28—30]. La laparotomie a longtemps été la voie d’abord privilégiée au cours de la grossesse. La laparoscopie s’est cependant développée et est désormais largement utilisée. Elle

7 a comme avantage de réduire les douleurs postopératoires, de diminuer la consommation d’antalgiques, notamment de morphiniques, de réduire le risque d’hypoventilation maternelle postopératoire, de favoriser une mobilisation plus rapide et ainsi de réduire le risque thrombo-embolique, de complication pariétale et la durée d’hospitalisation [31]. Elle nécessite des précautions particulières pour se prémunir des risques inhérents à cette voie d’abord : plaie utérine, insufflation intra-amniotique, fœtotoxicité du CO2 utilisé pour la création du pneumopéritoine par diffusion passive transplacentaire, et impact de l’hyperpression intrapéritonéale sur les flux utéro-placentaire [32—34]. Il n’existe pas d’étude comparative permettant de favoriser l’open-cœlioscopie, l’insufflation à l’aiguille de Verrès. Des recommandations publiées par le CNGOF en 2010 contreindiquent l’insufflation à l’aiguille au-delà de 14 SA, et encouragent à réaliser une open-cœlioscopie en tenant compte du terme de la grossesse, du volume utérin et de l’indication opératoire, justifiant un abord sus ombilical audelà de 24 SA. Les pressions d’insufflation ne doivent pas dépasser 12 mmHg, les changements de position doivent être lent et la positon de Trendelenburg modérée. Il est vivement conseiller d’éviter au cours de l’intervention tout contact avec l’utérus gravide qui peut soit engendrer des saignements de la séreuse utérine ou être pourvoyeur de contractions utérines [7,35]. D’un point de vue obstétrical, la prévention d’un accouchement prématuré spontané ou induit pour mauvaise tolérance fœtale, doit être anticipé avec un transfert in utero vers une maternité de niveau adapté. Une corticothérapie anténatale (2 injections intramusculaires à 24 heures d’intervalle de 12 mg de Célestène® ) pourra être envisagée au cas par cas notamment en situation de menace d’accouchement prématuré ou de risque de prématurité induite, et si la grossesse a atteint un terme de viabilité fœtale (≥ 24 SA) et avant 34 SA. Il n’existe pas d’indication de tocolyse systématique en l’absence de symptômes de menace d’accouchement prématuré [36]. En revanche, en cas de contractions utérines répétées avant 34 SA et a fortiori de modifications du col, une tocolyse doit être réalisée par inhibiteur calcique ou antagonistes de l’ocytocine. Les ␤2 mimétiques doivent être évités en première intention en raison des modifications hémodynamiques qu’ils engendrent et qui pourraient altérer la surveillance anesthésique per opératoire. En cas d’urgence abdominale à un terme avancé de la grossesse, il pourra être discuté d’induire la naissance par un déclenchement ou par césarienne avant d’envisager une prise en charge spécifique. Le contrôle des bruits du cœur fœtaux ou un enregistrement du rythme cardiaque fœtal doivent être pratiqués avant et après l’intervention, avec une échographie de vitalité (score de Manning). La plupart des substances anesthésiques franchissent la barrière hémato-placentaire et il est courant d’observer dans les heures qui suivent l’intervention une diminution des mouvements actifs fœtaux ou une diminution de la réactivité et des oscillations à l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal. D’un point de vue anesthésique, avant de débuter l’intervention, la mise en place d’abord veineux de bon calibre est nécessaire, et toutes les techniques habituellement utilisées pour la chirurgie lourde à risque hémorragique sont utiles, comportant le maintien de la normothermie, le monitorage de la profondeur de l’anesthésie, et l’optimisation de l’hémostase et d’une volémie correcte. Il est en particulier primordial de corriger très rapidement une hypotension maternelle péri-opératoire afin d’en limiter

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J. Bouyou et al. Tableau 3

Risque materno-fœtal des principales urgence abdominale au cours de la grossesse.

Pathologie

Incidence

Mortalité maternelle

Risque fœtal (fausse couche, MFIU, avortement)

Appendicite aiguë

1/500—2000

<1%

Cholécystite aiguë Syndrome occlusif Pancréatite aiguë Traumatisme abdominal

1/1600—10 000 1/1500—16 000 1/1000—3000 6—7 %

Idem hors grossesse <5% Idem hors grossesse Selon le traumatisme

< 1,5 % si non perforée 25—30 % si perforée 1à 2% < 20 % <5% Selon le traumatisme

le retentissement fœtal lié a une baisse du débit utéroplacentaire. La grossesse est associée à un état d’hypercoagulabilité et l’incidence des thromboses veineuses profondes est de 0,1 à 0,2 % [37]. La chirurgie et le pneumopéritoine peuvent augmenter ce risque. En prévention primaire, il est recommandé le port des bas de contention et de mobiliser précocement les patientes. Il n’y a pas de recommandations quant à l’utilisation systématique d’une anticoagulation préventive, mais il est suggéré d’y avoir recours dans les interventions longues et lourdes, en tenant compte de la présence d’autres facteurs de risque (antécédents personnels de maladie thrombo-embolique veineuse, d’obésité ou chirurgie pelvienne, état infectieux ou inflammatoire pro-thrombotique) [38]. En cas de recours à une anticoagulation préventive, l’utilisation d’héparine non fractionnée ou d’héparine de bas poids moléculaire n’est pas contreindiquée [39]. Les traitements postopératoires classiquement administrés comme les inhibiteurs de pompe à protons, antiémétiques tels que le métoclopramide (Primpéran® ) ne sont pas contre-indiqués pendant la grossesse. Tous les antalgiques peuvent être administrés, y compris les antalgiques morphiniques. Seuls les anti-inflammatoire non stéroïdiens sont contre-indiqués à partir de 24 SA car ils sont associés à une fermeture précoce du canal artériel fœtal.

Incidence, particularités diagnostiques et prise en charge spécifique des principales urgences abdominales au cours de la grossesse Appendicite aiguë L’appendicite aiguë est la plus fréquente des urgences chirurgicales au cours de la grossesse, avec une prévalence estimé entre 1 à 4/2000 femmes enceintes, soit environ 25 % des urgences chirurgicales non obstétricales [7]. Elle survient plus fréquemment au 2e trimestre de la grossesse [9,40,41], cependant, la grossesse ne modifie pas l’incidence globale des appendicites (Tableau 3). Les difficultés diagnostiques au cours de la grossesse, en particulier lors des 2e et 3e trimestres sont dues à une symptomatologie trompeuse et fruste associée à des modifications de la position de l’appendice qui est ascensionné au fur et à mesure de l’avancement du terme de la grossesse. Baer et al. [42] ont décrit un appendice qui se déplace à

partir du 3e mois pour atteindre le niveau de la crête iliaque à la fin du 6e mois et un retour à la position habituelle au dixième jour du post-partum [43]. Le symptôme le plus évocateur est la douleur du quadrant inférieur droit de l’abdomen qui est retrouvé dans 80 % des cas [43]. Mais cette sensibilité peut être observée au niveau du flanc droit, de la fosse lombaire droite et parfois même de l’hypocondre droit. La douleur à la décompression brutale du côté opposé (55—75 % des cas) et la défense (50—65 %) sont des signes peu spécifiques qui peuvent être partiellement masqués, mais doivent toujours être recherchés. Le psoïtis est rare, l’anorexie, les nausées et les vomissements présents dans 87 % des cas [44] sont peu spécifiques surtout en début de grossesse. La fièvre n’est observée que dans 50 % des cas. Sur le plan biologique, l’hyperleucocytose, déjà présente physiologiquement chez la femme enceinte, est peu sensible et peu spécifique et la CRP peut être normale. L’échographie est un des éléments déterminants du diagnostic surtout au 1er trimestre, avec une valeur diagnostique diminué au 3e trimestre en raison des difficultés techniques. La performance diagnostique de l’échographie est très variable et dépend de l’expérience de l’opérateur, avec une sensibilité et une spécificité allant de 50 à 100 % et de 33 à 92 % respectivement [24]. Si l’échographie ne permet pas le diagnostic d’appendicite car l’appendice n’est pas mis en évidence de manière claire (qu’il soit normal ou pas), l’IRM est alors l’examen de seconde intention avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 94 % [45]. Si l’IRM n’est pas réalisable, le plus souvent le TDM est une alternative à envisager. Le risque de méconnaître le diagnostic d’appendicite en cours de grossesse est à mettre en balance avec les risques faibles d’une irradiation. La performance diagnostique du scanner est similaire à la population générale avec une sensibilité et une spécificité de 92 % et 99 % respectivement. Le retard diagnostique expose à un risque de complication de l’appendicite vers la perforation appendiculaire, qui est associée à un taux de perte fœtal allant de 20 à 35 % (contre 1,5 % en l’absence de perforation). Tamir et al. ont rapporté, dans une série de 84 patientes, une incidence de perforation appendiculaire de 66 % lorsque qu’une intervention chirurgicale a été reportée de plus de 24 heures. En revanche, aucun cas de perforation n’a été décrit lorsqu’une prise en charge chirurgicale avait lieu dans les 24 heures qui suivaient l’admission. Parmi les autres conséquences, les contractions utérines sont très fréquentes (83 % de contractions prématurées en cas de péritonite localisée) et le taux d’accouchements prématurés au cours du 3e trimestre peut dépasser 50 %.

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Urgences abdominales au cours de la grossesse

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Le traitement de l’appendicite aigue de la femme enceinte est chirurgical, et la stratégie doit prendre en compte plusieurs facteurs tels que l’âge gestationnel, la gravité de l’appendicite, l’indice de masse corporel, les antécédents de chirurgie abdominale et les habitudes et préférences du chirurgien. L’appendicectomie par laparoscopie, qui est devenue le traitement de première intention pendant la grossesse, est associée à un faible taux de complications, et ce, quel que soit le terme [46]. Si une laparotomie est décidée, une incision de McBurney classique peut être réalisée au 1er trimestre. Au second et troisième trimestre, l’incision doit se situer plus haut sur le flanc droit, cependant certains chirurgiens réalisent une incision médiane haute qui permet un meilleur accès à la région cæco-appendiculaire [47]. En cas de péritonite généralisée, une incision médiane sus- et sous-ombilicale permet un accès large, une exploration aisée de toute la cavité péritonéale afin de pratiquer une toilette péritonéale adaptée.

Cholécystite aiguë Les pathologies de la vésicule biliaire et la cholécystite aiguë sont la 2e cause d’urgence abdominale non obstétricale, après l’appendicite. L’incidence est de 1/1600—10 000 femmes enceintes. Une étiologie lithiasique est retrouvée dans 90 % des cholécystites. Une lithiase vésiculaire est retrouvée chez 3,5 à 10 % des femmes enceintes [48,49]. La symptomatologie est quasi identique à celle retrouvée chez les patientes non enceintes et inclue les nausées et vomissements, la dyspepsie, l’intolérance aux aliments riches en graisses, ainsi les douleurs de colique hépatique au niveau de l’hypocondre droit ou de l’épigastre pouvant irradier dans le dos. En revanche, le signe de Murphy est moins pertinent chez la femme enceinte. Les diagnostics différentiels sont nombreux et il ne faut pas méconnaître une pathologie obstétricale propre telle que un HELLP syndrome de novo ou compliquant une prééclampsie, une stéatose aiguë gravidique. Les autres diagnostics différentiels doivent être évoqués tels qu’une appendicite aiguë, une prééclampsie, une hépatite aiguë, une pancréatite aiguë, un ulcère gastro-duodénal, une pyélonéphrite aiguë droite, ou encore une pneumopathie de la base droite. Sur le plan biologique, il est important de rappeler ici que l’augmentation des phosphatases alcalines est physiologique au cours de la grossesse. L’échographie est la méthode diagnostique de choix car elle est non invasive, non irradiante, facilement réalisable et avec une excellente sensibilité comprise entre 95 et 98 % dans la détection des lithiases vésiculaire [50]. Une cholécystite aiguë peut être diagnostiquée à l’échographie selon les critères classiques, incluant un signe de Murphy échographique, une vésicule lithiasique augmentée de taille (> 4 cm), de la boue vésiculaire, un épaississement de la paroi vésiculaire (> 4 mm) et/ou un épanchement péri-vésiculaire. Il convient de rechercher également une dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques qui peuvent évoquer une lithiase cholédocienne. La chirurgie est le traitement de première intention. Elle permet de réduire le recours aux traitements médicamenteux, et limite la récidive qui est de 44 à 92 % selon le terme de la grossesse en l’absence de cholécystectomie. Elle réduit la durée d’hospitalisation et l’apparition de complications graves telles qu’un sepsis ou une perforation avec péritonite. Par ailleurs, une lithiase vésiculaire symptomatique est associée à un risque de pancréatite aiguë lithiasique d’environ 10 %, avec un risque de fausse-couche

Figure 3.

Occlusion grêle sur bride à 18 SA.

autour de 10 à 20 % [51]. Une abstention chirurgicale est aussi associée à une incidence plus élevée d’avortements spontanés, de menaces et d’accouchement prématuré par rapport aux patientes ayant subi une cholécystectomie [52]. La laparoscopie est recommandée du 1er jusqu’au début du 3e trimestre. La mortalité maternelle n’est pas augmentée par la grossesse [53].

Occlusion L’occlusion est la troisième urgence abdominale non obstétricale en cours de grossesse la plus fréquente avec une fréquence de 1/1500 à 1/16 000 grossesses. Une occlusion sur bride est retrouvée dans 60—70 % des cas (Fig. 3) (notamment en cas d’antécédent de chirurgie abdominale ou de péritonite). Le volvulus est retrouvé dans environ 25 % des cas [54], alors que pour les patientes non enceintes son incidence est inférieure à 1 % des syndromes occlusifs [55]. Le risque de volvulus du cæcum augmente avec le terme de la grossesse et au moment de l’accroissement rapide de la taille de l’utérus entre 16 et 20 SA (l’utérus devient intraabdominal) entre 32 et 36 SA (lorsque le fœtus se positionne dans le pelvis) et en post-partum où l’utérus se rétracte rapidement. L’occlusion sur volvulus du grêle représente 9 % des syndromes occlusifs pendant la grossesse [56]. Les autres causes d’occlusion, plus rares, sont l’invagination intestinale, l’étranglement herniaire, les cancers et les diverticulites (5 %) [57]. Dans une série maintenant relativement ancienne, Perdue et al. [54] ont décrit une mortalité maternelle globale élevée de 6 %, une mortalité fœtale de 26 % et un taux de résection intestinale de 23 %. Les chiffres actuels étant nettement inférieur du fait d’une amélioration des performances diagnostiques et thérapeutiques. Typiquement, les symptômes sont les mêmes qu’en dehors de la grossesse : douleur abdominale, crampes plus ou moins spasmodiques, météorisme arrêt des matières et des gaz et vomissements. Cependant, les symptômes peuvent être frustes et il faut être particulièrement vigilant afin d’éliminer une occlusion devant des vomissements incoercibles surtout après le premier trimestre.

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10 Des niveaux hydro-aériques sur un ASP sont retrouvés chez 82 % des patientes présentant un syndrome occlusif [54]. Le diagnostic de volvulus du cæcum peut se faire avec un ASP avec une sensibilité de 95 %. Une imagerie avec utilisation de produit de contraste (ASP après ingestion de gastrografine ou TDM injecté) peut être nécessaire si un syndrome occlusif est toujours suspecté malgré une absence de signes typiques à l’ASP. La morbi-mortalité materno-fœtale contrebalance largement le risque potentiel d’irradiation fœtale. En cas de volvulus du cæcum et en l’absence de signe de gravité, une coloscopie peut être décidée, mais le taux de réduction du volvulus du cæcum est très inférieur à celui du sigmoïde. Elle ne doit pas retarder un traitement chirurgical. La prise en charge thérapeutique et l’arbre décisionnel doit être le même qu’en dehors de la grossesse. Un traitement médical (mise à jeun stricte avec la mise en place d’une sonde naso-gastrique en aspiration douce, rééquilibration hydro-électrolytique) doit être entrepris immédiatement en l’absence de signe de gravité clinique, biologique ou d’imagerie. Elle doit être associée à une compensation hydro-électrolytique appropriée. Un échec du traitement médical ou la présence de signes de gravité tels que de la fièvre, une tachycardie, une hyperleucocytose franche en association à une douleur abdominale intense justifie une exploration chirurgicale sans délais. Il est recommandé de pratiquer une incision médiane dont la hauteur sera adaptée au terme de la grossesse [54,55].

Pancréatite aiguë L’incidence d’une pancréatite aiguë pendant la grossesse est de l’ordre de 0,3 à 1 pour 1000 femmes enceintes. Alors que dans la population générale, 80 % des pancréatites aiguës sont d’origine lithiasique et alcoolique en part à peu près égale, pendant la grossesse la lithiase biliaire est de loin l’étiologie la plus fréquente avec 67 à 100 % des cas [58]. Une hypertriglycéridémie est responsable de 4 à 6 % des pancréatites aiguës pendant la grossesse. La pancréatite aiguë survient plus fréquemment au 3e trimestre. Le diagnostic de pancréatite aiguë chez la femme enceinte est également difficile à poser, car les symptômes typiques sont ceux présents hors grossesse incluant une douleur soudaine et intense dans la région épigastrique, transfixiante, avec nausées et vomissements postprandiaux associée ou non à de la fièvre. Ces signes, en fonction du contexte, peuvent cependant évoquer une complication obstétricale grave telles qu’un hématome retro-placentaire, ou une complication de la prééclampsie ou un HELLP syndrome pouvant justifier une césarienne en urgence. Une lipasémie augmentée à plus de 3 fois la normale est fortement en faveur du diagnostic. L’échographie est l’examen de première intention et devra être complétée par une IRM qui permet d’évaluer les critères de gravité habituels, et notamment de discuter l’indication d’une antibioprophylaxie dans les formes sévère (au-delà d’un stade D de Balthazar inclus). La prise en charge est identique à celle des patientes hors grossesse, nécessitant une mise à jeun avec substitution vitaminique et électrolytique, en unité de soins intensifs ou en réanimation médicale un enregistrement du rythme cardiaque fœtal La plupart des patientes répondront au traitement médical en quelques jours et une réalimentation progressive pourra se faire à partir de 4e jour. La suite de la prise en charge après l’épisode aiguë est plus délicate et dépend du terme de la grossesse. En effet, le taux de récidive de la pancréatite aiguë biliaire chez la femme enceinte est de 70 % (dont 90 % pendant l’hospitalisation) versus 20—30 % dans

J. Bouyou et al. la population générale [59]. L’abstention thérapeutique est recommandée au 1er trimestre alors qu’au 2e trimestre une cholécystectomie par laparoscopie devra être envisagée. Au 3e trimestre, une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) avec sphinctérotomie est une alternative sûre et efficace, et il peut être envisagé de différer la cholécystectomie après la naissance de l’enfant [60]. En effet le taux d’accouchement prématuré est quasi nul lorsque la cholécystectomie est réalisée au 2e trimestre, mais peut atteindre 40 % au 3e trimestre. Dans les années 1970, le taux de mortalité fœtale atteignait 37 %, de nos jours grâce à un diagnostic plus rapide et précoce et une meilleure prise en charge néonatale, la mortalité périnatale est de moins de 5 % [61,62].

Traumatisme abdominal La fréquence des traumatismes abdominaux en cours de grossesse est de l’ordre de 6 à 7 %. Il s’agit le plus souvent d’accidents de la voie publique, d’agressions physiques (souvent de violences conjugales) et de chutes. C’est également la 1re cause de décès maternel d’origine non obstétricale mais seul 0,3 % des traumatismes nécessitent une intervention [63,64]. La présentation clinique d’un traumatisme abdominal pendant la grossesse est très variable. Il est important à l’interrogatoire de préciser la nature de traumatisme abdominal et distinguer les chocs directs des chocs indirects. Il ne faut pas sous-estimer leur conséquence en particulier à des termes avancés de la grossesse. Le bilan consistera a un examen clinique général de la mère et une recherche de traumatisme associé (notamment crânien ou ostéo-articulaire). Il associera une surveillance de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque, un enregistrement du rythme cardiaque fœtal et une échographie fœtale. Un test de Kleihauer sera pratiqué et vise à rechercher et quantifier la présence d’hématies fœtales dans la circulation maternelle secondaire a une hémorragie fœto-maternelle. La patiente pourra être hospitalisée pour une surveillance de 24 heures. Certaines atteintes d’allure mineure, pour la mère, peuvent avoir des conséquences graves pour le fœtus. A contrario, il faut savoir être rassurant si le bilan de première intention ne montre aucune anomalie significative pour la mère ou le fœtus. Dans les traumatismes abdominaux fermés, la rupture de rate est la lésion hémorragique intrapéritonéale la plus fréquente. L’augmentation du volume de la cavité abdominale étire progressivement le péritoine, et semble diminuer sa sensibilité. La présence de signes d’irritation péritonéale peut donc manquer, malgré l’existence d’une lésion abdominale. La rupture utérine est rare avant 3 mois de grossesse car l’utérus peu distendu est protégé par le bassin. Elle survient dans moins de 1 % des accidents de la circulation, lors d’un traumatisme violent ou à forte cinétique [65]. En cas de rupture utérine dans ce contexte, le pronostic fœtal est extrêmement péjoratif et le risque maternel est directement lié au risque d’une hémorragie interne qui peut être cataclysmique et fatal. La césarienne pour sauvetage maternel est indiquée avec un risque élevé d’hystérectomie. Le décollement placentaire est très fréquent. Il peut survenir même pour des traumatismes mineurs, et peut être parfois retardé de 24 à 48 heures. C’est la différence de structure entre le placenta assez rigide, et l’utérus plus malléable, qui entraîne le décollement par un effet de cisaillement. Le décollement placentaire est retrouvé dans 2 à 4 % des traumatismes mineurs et dans 20 à 50 % des

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Urgences abdominales au cours de la grossesse traumatismes majeurs. Il entraîne 20 à 35 % de mortalité fœtale pour seulement 1 % de mortalité maternelle [65]. Dans ces contextes, la place de la laparoscopie est le plus souvent très réduite. Il existe une classification en 4 groupes des traumatismes chez la femme enceinte, qui permet d’adapter leur prise en charge. Le groupe 1 est celui des patientes en début de grossesse, ou ignorant qu’elles sont enceintes. Il est indispensable de pratiquer un test de grossesse chez toutes les femmes en période d’activité génitale ayant subi un traumatisme important, afin d’adapter le bilan, en particulier radiologique, et la thérapeutique en cas de test positif. Le groupe 2 est celui des patientes dont le terme de la grossesse est inférieur à 24 SA. Le fœtus n’est pas encore viable, mais est bien protégé par le bassin et subit peu de lésions directes. Toute la prise en charge est centrée autour de la mère, et une interruption médicale de la grossesse peut être indiquée si le pronostic maternel en dépend. Le groupe 3 est celui des patientes dont le terme de la grossesse est supérieur ou égal à 24 SA. Le fœtus viable est très vulnérable aux traumatismes en raison de sa taille. La surveillance de la vitalité fœtale doit être étroite et constante. Une césarienne en urgence en raison d’une mauvaise tolérance fœtale peut être indiquée, précipitant le nouveau-né dans une prématurité induite dont les conséquences dépendront du terme et du poids de naissance. Cependant, une laparotomie exploratrice maternelle en cas de suspicion d’hémopéritoine peut être indiquée sans pour autant qu’elle n’implique une extraction fœtale. Chez les fœtus ayant atteint un seuil de viabilité, la survie après césarienne en urgence pour traumatisme maternel dépend du terme et du poids de naissance. 60 % des morts néo-natales sont dues à un retard au diagnostic de souffrance fœtale et à une césarienne trop tardive [66]. Le groupe 4, plus rare, est celui des patientes en détresse vitale ou en arrêt cardio-circulatoire résistants à tout traitement. La décision d’une extraction fœtale « post mortem » immédiate peut être tentée au cas par cas mais la survie néonatale dépend du maintient des échanges fœto-placentaires et de la survenue d’anomalies du rythme cardiaque fœtal dans ce contexte, du délai d’extraction, du lieu de naissance et à la présence de pédiatres réanimateurs. On note 70 % de survie néonatale si naissance a lieu dans les 5 minutes après le décès maternel, et est de 3 % après 20 minutes. Quoi qu’il en soit, l’extraction fœtale permet quel que soit le terme, une amélioration du pronostic d’un arrêt circulatoire chez la femme enceinte [67].

Colique néphrétique La lithiase urinaire est une pathologie fréquente, son incidence chez la femme enceinte varie de 0,026 à 0,5 % selon les études [68]. Le diagnostique se fait sur l’examen clinique, le bilan biologique, la bandelette urinaire, l’ECBU et l’échographie rénale. Le traitement antalgique standard qui associe des antalgiques de palier 1 (paracétamol) et des antispasmodiques permet une sédation des douleurs dans 84 % des cas. Les anti-inflammatoire non stéroidiens sont à éviter et contre-indiqués à partir de 24 SA. L’association d’une corticothérapie de courte durée en cas de colique néphrétique résistante au traitement standard est efficace chez 71 % des patientes et permet de souvent surseoir au traitement chirurgical. Une dérivation urinaire par la mise en place de sonde endo-urétérale de type double J nécessite une surveillance échographique et bactériologique accrue

11 durant toute la grossesse. La lithotritie extracorporelle et la néphrolithotomie percutanée sont contre-indiquées pendant la grossesse [69,70].

Conclusion Les douleurs abdominales sont une cause fréquente de consultation pendant la grossesse. Très anxiogènes, elles peuvent être le signe de pathologies mineures propres à la grossesse. Elles ne doivent pas pour autant être sous-estimées et doivent faire rechercher une cause gynécoobstétricale propre au terme de la consultation. Lorsqu’elles sont en rapport avec une cause digestive ou urologique, la symptomatologie clinique peut être fruste et le bilan morphologique, en particulier radiologique, doit être réalisé sans délai pour éliminer une cause dont le traitement peut être chirurgical. En cas d’urgence chirurgicale, la prise en charge en milieu spécialisé ne doit pas être différée et la laparoscopie est une option satisfaisante. Le risque de prématurité spontanée ou induite doit être anticipé dans la mesure du possible, avec la mise en œuvre d’une stratégie de prise en charge anténatale visant à en réduire les complications. L’information du couple de la stratégie choisie est un élément crucial de la prise en charge.

Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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