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Valor añadido del cálculo del filtrado glomerular mediante MDRD-4 en la estimación del riesgo de sobredosificación digitálica
Cartas cientı´ficas / Med Clin (Barc). 2011;137(11):519–521
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6. Wu SB, Ji YP, Zhu JJ, Zhao Y, Xia G, Hu YH, et al. Steroids from the leaves of Chinese Melia azedarach and their cytotoxic effects on human cancer cell lines. Steroids. 2009;74:761–5. 7. Botha CJ, Penrith ML. Poisonous plants of veterinary and human importance in southern Africa. J Ethnopharmacol. 2008;119:549–58. 8. Carpinella MC, Giorda LM, Ferrayoli CG, Palacios SM. Antifungal effects of different organic extracts from Melia azedarach L. on phytopathogenic fungi and their isolated active components. J Agric Food Chem. 2003;51: 2506–11. ˜ a F, Defago M, et al. 9. Coria C, Almiron W, Valladares G, Carpinella C, Luduen Larvicide and oviposition deterrent effects of fruit and leaf extracts from Melia azedarach L. on Aedes aegypti (L.) (Diptera: Culicidae). Bioresource Technol. 2008;99:3066–70.
10. Phua DH, Tsai WJ, Ger J, Deng JF, Yang CC. Human Melia azedarach poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2008;46:1067–70.
Nuria Gime´neza,b y Raimon Guitarta,* a Laboratorio de Toxicologı´a, Universitat Auto`noma de Barcelona, Bellaterra, Barcelona, Espan˜a b Unidad de Investigacio´n, Fundacio´n para la Investigacio´n Mu´tua Terrassa, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espan˜a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (R. Guitart).
doi:10.1016/j.medcli.2011.01.002
˜ adido del ca´lculo del filtrado glomerular mediante Valor an MDRD-4 en la estimacio´n del riesgo de sobredosificacio´n digita´lica Added value of glomerular filtration estimation by MDRD-4 in the risk assessment of the digitalic overdose
Sr. Editor: La digoxina es un fa´rmaco u´til y muy usado en el tratamiento de la insuficiencia cardı´aca congestiva y de la fibrilacio´n auricular, cuyo principal inconveniente es su toxicidad debido al estrecho margen terape´utico que posee1. Dado que su eliminacio´n es mayoritariamente renal, los pacientes con insuficiencia renal presentan un riesgo aumentado de alcanzar niveles plasma´ticos de digoxina superiores al intervalo terape´utico2. La prevalencia de insuficiencia renal oculta en ancianos, principales usuarios de este fa´rmaco, junto con la polimedicacio´n que suelen recibir y las diferentes patologı´as asociadas, favorecen el factor yatroge´nico y dificultan la prediccio´n de regı´menes posolo´gicos en este grupo de poblacio´n3. Actualmente, la estimacio´n del filtrado glomerular mediante ecuaciones se ha propuesto como el mejor ı´ndice disponible en la pra´ctica clı´nica para evaluar la funcio´n renal, puesto que permite detectar los casos de insuficiencia renal cro´nica oculta en pacientes con creatinina se´rica normal4. Nuestro objetivo es valorar la utilidad de la ecuacio´n derivada del estudio MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease study group 4)5, en la identificacio´n de pacientes en riesgo de presentar sobredosificacio´n de digoxina. Para ello se analizaron retrospectivamente las determinaciones de digoxina recogidas en la base de datos de nuestro ˜ os (desde octubre de 2007 a septiembre laboratorio durante 3 an de 2010).
Se utilizo´ la ecuacio´n MDRD-4 para el ca´lculo del filtrado glomerular estimado. El estudio estadı´stico se realizo´ mediante el programa Sigma Plot y las curvas ROC empleando el programa MedCalc. Se realizaron determinaciones de digoxina a 542 pacientes, de los cuales un 26,2% (142 pacientes, 46 hombres y 96 mujeres) presentaron una concentracio´n plasma´tica de digoxina superior a 2,0 ng/mL. En este grupo de pacientes la edad media fue de 78,1 9,1 an˜os en hombres y 81,4 7,8 en mujeres. La clasificacio´n de estos pacientes en funcio´n de los valores de creatinina y MDRD se representa en la tabla 1. En estos pacientes con niveles de digoxina superiores al intervalo terape´utico, la insuficiencia renal estaba presente en el 59,1% teniendo en cuenta las cifras de creatinina se´rica ( 1,4 mg/ dL en hombres y 1,3 mg/dL en mujeres), y en un 85,2% segu´n la ecuacio´n MDRD-4 (< 60 mL/min/1,73 m2). Por tanto, mediante la ecuacio´n MDRD-4 se detecta un 26,1% de casos de sobredosificacio´n digita´lica (6,5% en hombres y 35,5% en mujeres) que no se detectarı´an basa´ndose como u´nico criterio para su determinacio´n en la concentracio´n de creatinina se´rica. Se analizaron los resultados mediante curvas ROC para obtener el valor de MDRD-4 con mayor eficacia diagno´stica para el riesgo de sobredosificacio´n de digoxina. Este punto se obtendrı´a en varones con cifras de MDRD 52,2 mL/min/1,73 m2 (sensibilidad: 76,1 y especificidad: 62,5) y MDRD 58,7 mL/min/1,73 m2 (sensibilidad: 86,5 y especificidad: 51,7) en mujeres. La estimacio´n del filtrado glomerular mediante la ecuacio´n MDRD-4 permite detectar pacientes en riesgo de sobredosificacio´n digita´lica que pasarı´an desapercibidos por presentar resultados de creatinina se´rica normales, especialmente en mujeres6. Se presenta, por tanto, de utilidad su monitorizacio´n en el seguimiento terape´utico de pacientes tratados con digoxina, para detectar de manera precoz la necesidad de realizar un ajuste posolo´gico de este fa´rmaco que contribuya a evitar la aparicio´n de situaciones clı´nicas potencialmente graves.
Tabla 1 Clasificacio´n de los pacientes con niveles plasma´ticos de digoxina superiores a 2 ng/mL en funcio´n de los valores de creatinina se´rica y filtrado glomerular mediante la ecuacio´n MDRD-4 Digoxina 2 ng/mL
Creatinina normal
Creatinina elevadaa
p
MDRD-4 normal
MDRD-4 disminuidob
p
Hombres, n = 46 Mujeres, n = 96
11 (23,9%) 47 (49,0%)
35 (76,1%) 49 (51,0%)
< 0,05 < 0,05
8 (17,4%) 13 (13,5%)
38 (82,6%) 83 (86,5%)
< 0,05 < 0,05
a b
Creatinina elevada: 1,4 mg/dL en hombres y 1,3 mg/dL en mujeres. MDRD-4 disminuido: < 60 mL/min/1,73 m2.
Cartas cientı´ficas / Med Clin (Barc). 2011;137(11):519–521
Bibliografı´a 1. Juillie`re Y, Selton-Suty C. Digoxin therapy: A persisting interest despite contrary winds. Arch Cardiovasc Dis. 2010;103:281–4. 2. Markota NP, Markota I, Tomic M, Zelenika A. Inappropriate drug dosage adjustments in patients with renal impairment. J Nephrol. 2009;22:497–501. 3. Va´zquez-Herna´ndez M, Bouzas L, Tutor JC. Glomerular filtration rate estimation using the Cockcroft-Gault and Modification of Diet in Renal Disease formulas for digoxin dose adjustment in patients with heart failure. Ups J Med Sci. 2009; 114:154–9. 4. Rodrı´guez-Poncelas A, Quesada Sabate M, Coll de Tuero G, Caula Ros J, GeladaBatlle E, Go´mez-Marcos MA, et al. Prevalencia de insuficiencia renal oculta y variables asociadas en una poblacio´n de pacientes con diabetes tipo 2. Med Clin (Barc). 2010;134:239–45. 5. Levey AS, Bosch JP, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction
doi:10.1016/j.medcli.2011.02.028
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equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999;130:461–70. 6. Cepeda Piorno J, Pobes Martı´nez de Salinas A, Gonza´lez Garcı´a ME, Ferna´ndez Rodrı´guez E. Utilidad de la ecuacio´n MDRD para detectar insuficiencia renal oculta y disminuir el riesgo de sobredosificacio´n digita´lica. Nefrologı´a. 2009;29:150–5.
Francisca Llinares Tello*, Anabel Balbuena Segura, Marı´a Vicenta Almenar Bonet y Juan Molina Garcı´a Servicio de Ana´lisis Clı´nicos, Hospital Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (F. Llinares Tello).
520
6. Wu SB, Ji YP, Zhu JJ, Zhao Y, Xia G, Hu YH, et al. Steroids from the leaves of Chinese Melia azedarach and their cytotoxic effects on human cancer cell lines. Steroids. 2009;74:761–5. 7. Botha CJ, Penrith ML. Poisonous plants of veterinary and human importance in southern Africa. J Ethnopharmacol. 2008;119:549–58. 8. Carpinella MC, Giorda LM, Ferrayoli CG, Palacios SM. Antifungal effects of different organic extracts from Melia azedarach L. on phytopathogenic fungi and their isolated active components. J Agric Food Chem. 2003;51: 2506–11. ˜ a F, Defago M, et al. 9. Coria C, Almiron W, Valladares G, Carpinella C, Luduen Larvicide and oviposition deterrent effects of fruit and leaf extracts from Melia azedarach L. on Aedes aegypti (L.) (Diptera: Culicidae). Bioresource Technol. 2008;99:3066–70.
10. Phua DH, Tsai WJ, Ger J, Deng JF, Yang CC. Human Melia azedarach poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2008;46:1067–70.
Nuria Gime´neza,b y Raimon Guitarta,* a Laboratorio de Toxicologı´a, Universitat Auto`noma de Barcelona, Bellaterra, Barcelona, Espan˜a b Unidad de Investigacio´n, Fundacio´n para la Investigacio´n Mu´tua Terrassa, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espan˜a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (R. Guitart).
doi:10.1016/j.medcli.2011.01.002
˜ adido del ca´lculo del filtrado glomerular mediante Valor an MDRD-4 en la estimacio´n del riesgo de sobredosificacio´n digita´lica Added value of glomerular filtration estimation by MDRD-4 in the risk assessment of the digitalic overdose
Sr. Editor: La digoxina es un fa´rmaco u´til y muy usado en el tratamiento de la insuficiencia cardı´aca congestiva y de la fibrilacio´n auricular, cuyo principal inconveniente es su toxicidad debido al estrecho margen terape´utico que posee1. Dado que su eliminacio´n es mayoritariamente renal, los pacientes con insuficiencia renal presentan un riesgo aumentado de alcanzar niveles plasma´ticos de digoxina superiores al intervalo terape´utico2. La prevalencia de insuficiencia renal oculta en ancianos, principales usuarios de este fa´rmaco, junto con la polimedicacio´n que suelen recibir y las diferentes patologı´as asociadas, favorecen el factor yatroge´nico y dificultan la prediccio´n de regı´menes posolo´gicos en este grupo de poblacio´n3. Actualmente, la estimacio´n del filtrado glomerular mediante ecuaciones se ha propuesto como el mejor ı´ndice disponible en la pra´ctica clı´nica para evaluar la funcio´n renal, puesto que permite detectar los casos de insuficiencia renal cro´nica oculta en pacientes con creatinina se´rica normal4. Nuestro objetivo es valorar la utilidad de la ecuacio´n derivada del estudio MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease study group 4)5, en la identificacio´n de pacientes en riesgo de presentar sobredosificacio´n de digoxina. Para ello se analizaron retrospectivamente las determinaciones de digoxina recogidas en la base de datos de nuestro ˜ os (desde octubre de 2007 a septiembre laboratorio durante 3 an de 2010).
Se utilizo´ la ecuacio´n MDRD-4 para el ca´lculo del filtrado glomerular estimado. El estudio estadı´stico se realizo´ mediante el programa Sigma Plot y las curvas ROC empleando el programa MedCalc. Se realizaron determinaciones de digoxina a 542 pacientes, de los cuales un 26,2% (142 pacientes, 46 hombres y 96 mujeres) presentaron una concentracio´n plasma´tica de digoxina superior a 2,0 ng/mL. En este grupo de pacientes la edad media fue de 78,1 9,1 an˜os en hombres y 81,4 7,8 en mujeres. La clasificacio´n de estos pacientes en funcio´n de los valores de creatinina y MDRD se representa en la tabla 1. En estos pacientes con niveles de digoxina superiores al intervalo terape´utico, la insuficiencia renal estaba presente en el 59,1% teniendo en cuenta las cifras de creatinina se´rica ( 1,4 mg/ dL en hombres y 1,3 mg/dL en mujeres), y en un 85,2% segu´n la ecuacio´n MDRD-4 (< 60 mL/min/1,73 m2). Por tanto, mediante la ecuacio´n MDRD-4 se detecta un 26,1% de casos de sobredosificacio´n digita´lica (6,5% en hombres y 35,5% en mujeres) que no se detectarı´an basa´ndose como u´nico criterio para su determinacio´n en la concentracio´n de creatinina se´rica. Se analizaron los resultados mediante curvas ROC para obtener el valor de MDRD-4 con mayor eficacia diagno´stica para el riesgo de sobredosificacio´n de digoxina. Este punto se obtendrı´a en varones con cifras de MDRD 52,2 mL/min/1,73 m2 (sensibilidad: 76,1 y especificidad: 62,5) y MDRD 58,7 mL/min/1,73 m2 (sensibilidad: 86,5 y especificidad: 51,7) en mujeres. La estimacio´n del filtrado glomerular mediante la ecuacio´n MDRD-4 permite detectar pacientes en riesgo de sobredosificacio´n digita´lica que pasarı´an desapercibidos por presentar resultados de creatinina se´rica normales, especialmente en mujeres6. Se presenta, por tanto, de utilidad su monitorizacio´n en el seguimiento terape´utico de pacientes tratados con digoxina, para detectar de manera precoz la necesidad de realizar un ajuste posolo´gico de este fa´rmaco que contribuya a evitar la aparicio´n de situaciones clı´nicas potencialmente graves.
Tabla 1 Clasificacio´n de los pacientes con niveles plasma´ticos de digoxina superiores a 2 ng/mL en funcio´n de los valores de creatinina se´rica y filtrado glomerular mediante la ecuacio´n MDRD-4 Digoxina 2 ng/mL
Creatinina normal
Creatinina elevadaa
p
MDRD-4 normal
MDRD-4 disminuidob
p
Hombres, n = 46 Mujeres, n = 96
11 (23,9%) 47 (49,0%)
35 (76,1%) 49 (51,0%)
< 0,05 < 0,05
8 (17,4%) 13 (13,5%)
38 (82,6%) 83 (86,5%)
< 0,05 < 0,05
a b
Creatinina elevada: 1,4 mg/dL en hombres y 1,3 mg/dL en mujeres. MDRD-4 disminuido: < 60 mL/min/1,73 m2.
Cartas cientı´ficas / Med Clin (Barc). 2011;137(11):519–521
Bibliografı´a 1. Juillie`re Y, Selton-Suty C. Digoxin therapy: A persisting interest despite contrary winds. Arch Cardiovasc Dis. 2010;103:281–4. 2. Markota NP, Markota I, Tomic M, Zelenika A. Inappropriate drug dosage adjustments in patients with renal impairment. J Nephrol. 2009;22:497–501. 3. Va´zquez-Herna´ndez M, Bouzas L, Tutor JC. Glomerular filtration rate estimation using the Cockcroft-Gault and Modification of Diet in Renal Disease formulas for digoxin dose adjustment in patients with heart failure. Ups J Med Sci. 2009; 114:154–9. 4. Rodrı´guez-Poncelas A, Quesada Sabate M, Coll de Tuero G, Caula Ros J, GeladaBatlle E, Go´mez-Marcos MA, et al. Prevalencia de insuficiencia renal oculta y variables asociadas en una poblacio´n de pacientes con diabetes tipo 2. Med Clin (Barc). 2010;134:239–45. 5. Levey AS, Bosch JP, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction
doi:10.1016/j.medcli.2011.02.028
521
equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999;130:461–70. 6. Cepeda Piorno J, Pobes Martı´nez de Salinas A, Gonza´lez Garcı´a ME, Ferna´ndez Rodrı´guez E. Utilidad de la ecuacio´n MDRD para detectar insuficiencia renal oculta y disminuir el riesgo de sobredosificacio´n digita´lica. Nefrologı´a. 2009;29:150–5.
Francisca Llinares Tello*, Anabel Balbuena Segura, Marı´a Vicenta Almenar Bonet y Juan Molina Garcı´a Servicio de Ana´lisis Clı´nicos, Hospital Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (F. Llinares Tello).