À propos de quatre cas de lymphome malin non hodgkinien primitif du cavum

À propos de quatre cas de lymphome malin non hodgkinien primitif du cavum

Cancer/Radiothérapie 15 (2011) 338–341 Cas clinique À propos de quatre cas de lymphome malin non hodgkinien primitif du cavum Non-Hodgkin lymphoma o...

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Cancer/Radiothérapie 15 (2011) 338–341

Cas clinique

À propos de quatre cas de lymphome malin non hodgkinien primitif du cavum Non-Hodgkin lymphoma of the nasopharynx: A report of four cases S. Tebra a,∗ , K. Mahjoubi a , K. Chaouach a , A. Laatiri b , N. Bouaouina a a b

Service de cancérologie-radiothérapie, hôpital Farhat-Hached, avenue Ibn-El-Jazzar, 4000 Sousse, Tunisie Service d’hématologie clinique, CHU Fattouma Bourguiba Monastir, Tunisie

i n f o

a r t i c l e

Historique de l’article : Rec¸u le 15 janvier 2010 Rec¸u sous la forme révisée ´ 2011 6 fevrier ´ 2011 Accepté le 14 fevrier Disponible sur Internet le 12 juin 2011 Mots clés : Lymphome malin non hodgkinien Cavum Radiothérapie Chimiothérapie

r é s u m é Nous rapportons quatre cas de lymphome malin non hodgkinien avec atteinte du nasopharynx. Les aspects cliniques, radiologiques, histologiques et thérapeutiques sont décrits. Les quatre patients étaient de sexe masculin, âgés respectivement de 20, 42, 71 et 77 ans. La symptomatologie était faite d’obstruction nasale avec épistaxis dans trois cas et d’adénopathies cervicales dans le quatrième. Il s’agissait d’un lymphome malin non hodgkinien de phénotype B à grandes cellules exprimant CD20 dans les quatre observations. Le traitement a consisté en une chimiothérapie suivie de radiothérapie. © 2011 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO).

a b s t r a c t Keywords: Non-Hodgkin lymphoma Nasopharynx Radiotherapy Chemotherapy

We report four cases of non-Hodgkin lymphoma involving the nasopharynx. Clinical, radiological, histological and treatment modalities are described. The four patients were male and aged 20, 42, 71 and 77 years. The symptoms were nasal obstruction with epistaxis in three cases and a cervical node in the fourth case. The histological type was a non-Hodgkin lymphoma of phenotype B with large cells CD20+ in the four cases. The treatment consisted in radiotherapy and chemotherapy. © 2011 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Société française de radiothérapie oncologique (SFRO).

1. Introduction

2. Observation 1

Le lymphome non hodgkinien est une entité histologique rare parmi les cancers du cavum. Il pose souvent un problème de diagnostic positif clinique et histologique. La symptomatologie est généralement peu spécifique. Le diagnostic repose sur la biopsie avec étude immunohistochimique. Le traitement repose sur l’association de la chimiothérapie et de la radiothérapie. Nous décrivons les aspects diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques du non hodgkinien du cavum à partir de quatre observations colligées dans le service de carcinologie-radiothérapie du centre hospitalier universitaire Farhat-Hached de Sousse entre 1999 et 2007.

M. BC, âgé de 71 ans, tabagique à 50 paquets-année, a consulté pour hypoacousie bilatérale isolée évoluant depuis deux ans. L’examen n’a pas retrouvé d’adénopathie. L’exploration endoscopique a montré une formation polyploïde de la paroi postérosupérieure du cavum. La scanographie du cavum a montré un épaississement tumoral des parois du cavum comblant les fossettes de Rosen-Muller, s’étendant en avant aux choanes, sans lésion osseuse ni d’extension endocrânienne. La biopsie a retrouvé une prolifération cellulaire dense et diffuse sans structure folliculaire. L’exploration immunohistochimique a montré que la tumeur exprimait LCA, CD20 et CD79a mais non-EMA, cytokératine, CD3 et CD45RO. Le diagnostic de lymphome malin non hodgkinien diffus à grandes cellules centroblastiques de phénotype B a été posé. La biopsie ostéomédullaire et la scanographie thoracoabdominopelvienne se sont avérées normales, de même que le bilan biologique.

∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Tebra).

1278-3218/$ – see front matter © 2011 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). doi:10.1016/j.canrad.2011.02.005

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Le lymphome a été classé de stade I E (cavum) selon la classification de Ann Arbor sans facteur de pronostic défavorable. Le patient a rec¸u quatre cures de mini-CEOP (cyclophosphamide 750 mg/m2 , farmorubicine, 35 mg/m2 , vincristine, 1,4 mg/m2 , prednisone) puis une irradiation de l’anneau de Waldeyer et des aires ganglionnaires cervicales de 54 Gy en étalement et fractionnement classiques. La nasofibroscopie et la scanographie du cavum montraient la disparition de la lésion à la fin du traitement. Onze ans plus tard, il n’y avait pas de signe de récidive locorégionale ni à distance. 3. Observation 2 M. BA âgé de 20 ans, tabagique à cinq paquets-année, a consulté pour une obstruction nasale bilatérale associée à des épistaxis récidivantes évoluant depuis cinq mois. L’examen n’a pas objectivé d’adénopathie palpable. L’examen ORL a révélé une tumeur bourgeonnante du cavum. La scanographie du cavum a montré une lésion expansive occupant presque la totalité de la lumière du cavum sans lyse osseuse ni extension vers la fosse postérieure (Fig. 1). La biopsie a conclu à une infiltration de la muqueuse du cavum par un lymphome malin non hodgkinien diffus à grandes cellules. L’étude immunohistochimique a confirmé la nature lymphomateuse de la prolifération (expression de LCA mais non de EMA) et révélé le phénotype B des cellules tumorales (expression de CD20 et CD79a, mais non de CD3, CD15, CD30 ni CD45RO). La scanographie thoracoabdominopelvienne et la biopsie ostéomédullaires étaient normales, de même que le bilan biologique. Il s’agissait donc d’un lymphome malin non hodgkinien du cavum classé stade I E sans facteurs de pronostic défavorable. Le patient a eu trois cures CHOP (cyclophosphamide, 750 mg/m2 , adriamycine, 50 mg/m2 , vincristine, 1,4 mg/m2 , prednisone) puis une irradiation de l’anneau de Waldeyer et des aires ganglionnaires cervicales de 44 Gy en étalement et fractionnement classiques. Le contrôle endoscopique et scanographique fait six mois après la fin du traitement a montré une disparition de la tumeur (Fig. 2). Dix ans plus tard, le patient est en situation de rémission clinique et paraclinique (Fig. 3).

Fig. 2. Scanographie du cavum (coupe axiale) : six mois après la fin du traitement, disparition de la tumeur. Computed tomography scan showing a complete response six months after radiotherapy.

Fig. 3. Scanographie du cavum (coupe axiale) : dix ans après la fin du traitement, le cavum est libre. Computed tomography scan showing a complete response after 10 years.

4. Observation 3

Fig. 1. Scanographie du cavum (coupe axiale) : tumeur comblant la presque totalité de la lumière du cavum. Computed tomography scan showing a nasopharyngeal carcinoma.

M. MM âgé de 42 ans a consulté le service ORL pour obstruction nasale gauche avec sensation de plénitude auriculaire gauche et épistaxis évoluant depuis trois mois. La rhinoscopie a montré une tumeur bourgeonnante de la paroi supérolatérale gauche du cavum infiltrant la face postérieure du voile du palais. La scanographie du cavum a objectivé un processus d’allure tumorale des parois postérieure, latérale gauche et du toit du cavum avec extension vers la fosse nasale gauche, l’apophyse ptérygoïde

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gauche et l’hémivoile gauche. La biopsie du cavum a conclu à un lymphome non hodgkinien de type centroblastique. La biopsie ostéomédullaire et la scanographie thoracoabdominopelvienne étaient normales. Le patient a eu quatre cures de chimiothérapie type grand CHOP–bléomycine avec une réponse complète à l’endoscopie et à la scanographie. Dix ans après, le patient s’est plaint d’otalgies et d’une obstruction nasale. La scanographie du cavum a montré un épaississement de la paroi postérolatérale gauche du cavum avec comblement de la fossette de Rosen-Muller. La biopsie du cavum a conclu à une récidive d’un lymphome non hodgkinien à grandes cellules de phénotype B. Le patient a rec¸u trois cures de chimiothérapie de rattrapage de type CHOP, puis une irradiation de l’anneau de Waldeyer et des aires ganglionnaires cervicales de 44 Gy en étalement et fractionnement classiques. Deux ans et demi plus tard il n’y avait pas de signes endoscopiques ni scanographiques en faveur d’une récidive locale ou à distance.

5. Observation 4 M. RM, âgé de 77 ans, a consulté pour une tuméfaction latérocervicale droite évoluant depuis une année. L’examen ORL a noté la présence d’adénopathies jugulocarotidiennes droites de 8 cm. L’endoscopie a monté une lésion ulcéro-bourgeonnante du cavum. La scanographie du cavum a objectivé un processus tumoral intéressant le toit et la paroi postérolatérale droite du cavum, infiltrant la graisse parapharyngée homolatérale, sans extension choanale ni vers la base du crâne. Il s’y associait de multiples adénopathies spinales et jugulocarotidiennes droites. La biopsie du cavum a conclu à un lymphome B à grandes cellules exprimant CD20. La scanographie thoracoabdominopelvienne et la biopsie ostéomédullaire étaient normales, classant le lymphome au stade II. Le patient a eu quatre cures de mini-CEOP puis une irradiation de l’anneau de Waldeyer et des aires ganglionnaires cervicales de 44 Gy en étalement et fractionnement classiques avec une rémission clinique complète. Deux mois après la fin du traitement, le patient a été atteint d’une rechute tumorale précoce sous la forme d’une adénopathie axillaire droite de 3 cm de grand axe confirmée cytologiquement. Le nouveau bilan d’extension était normal. Le patient a alors rec¸u cinq cures de chimiothérapie de rattrapage de type COP avec une réponse partielle, puis trois autres cures de mini-CEOP et deux cures COP avec une réponse clinique et radiologique complète. Une radiothérapie de clôture du creux axillaire à la dose de 55,8 Gy a été indiquée chez ce malade.

6. Discussion Le lymphome non hodgkinien primitif du cavum est une localisation rare des lymphomes. Il survient chez moins de 10 % des patients atteints de lymphome de la tête et du cou [1,2]. Cette localisation particulière du lymphome se voit plus fréquemment en Extrême Orient et en Amérique du sud [2–4]. La plupart des études publiées avaient tendance à l’inclure avec les autres lymphomes de la tête et du cou sans faire de différence ; or le lymphome non hodgkinien du nasopharynx présente bien des particularités sur le plan épidémiologique, histologique et pronostique. Il peut se voir à tout âge mais plus souvent entre la cinquième et la sixième décennie et dans le sexe masculin (sex-ratio de 3,6). [1,3–5]. Les signes cliniques d’appels les plus fréquemment retrouvés sont l’obstruction nasale, les troubles auditifs et les adénopathies cervicales. L’atteinte des paires crâniennes est extrêmement rare, ainsi que les signes généraux. Le délai moyen du diagnostic est de trois mois. Le plus souvent, le diagnostic se fait précocement (80 % aux stades I et II) [2,3].

Le diagnostic positif du lymphome non hodgkinien du nasopharynx repose sur la biopsie du cavum faite à l’examen endoscopique, tel est le cas dans nos observations. L’étude immunohistochimique est indispensable afin de confirmer la nature lymphomateuse de la prolifération (expression de LCA) et de révéler le phénotype des cellules tumorales (expression de CD20 pour le phénotype B et de CD56 et CD45RO pour le phénotype T) [2]. Le phénotype B prédomine pour les lymphomes non hodgkinien du cavum (60 %) alors que c’est le type T/NK qui prédomine pour le lymphome nasal [1,3–8]. Le virus Epstein-Barr a été incriminé dans la genèse des lymphome non hodgkiniens du nasopharynx mais uniquement de type T, car l’immunohistochimie ou par biologie moléculaire le révèle quasi constamment pour les lymphomes T mais non pour les B [2,9]. Dans l’évaluation du volume tumoral et de l’extension locorégionale, la scanographie reste l’examen à réaliser de première intention pour apprécier le volume tumoral, les extensions locorégionales et l’atteinte ganglionnaire associée [10]. L’IRM est supérieure à la scanographie pour apprécier l’extension en profondeur des processus muqueux débutants (stades T1 et T2a), l’extension vers la base du crâne, l’atteinte des nerfs crâniens et les extensions périneurales [11]. Le bilan d’extension à distance doit comporter au minimum une biopsie ostéomédullaire et une scanographie thoracoabdominopelvienne [1]. La TEP trouve actuellement son intérêt dans l’évaluation tumorale initiale des patients atteints d’un lymphome non hodgkinien, en particulier lorsqu’il s’agit d’un lymphome agressif, seule ou couplée à la tomodensitométrie (TEP–TDM). Cette technique d’imagerie devrait faire partie intégrante de la prise en charge des lymphomes non hodgkiniens à l’heure actuelle [12]. Elle semble potentiellement prometteuse afin d’identifier les patients pouvant bénéficier d’une radiothérapie complémentaire après chimiothérapie première [13]. Il n’existe pas de standard thérapeutique pour le lymphome non hodgkinien du cavum. Leur traitement rejoint celui des autres lymphomes non hodgkiniens. En effet, certains patients rec¸oivent exclusivement une chimiothérapie, d’autres une radiothérapie et d’autres l’association des deux. Cela dépend du stade clinique et des facteurs pronostiques [2–5,13,14]. Pour les lymphomes localisés sans facteurs de risque, le traitement associe une chimiothérapie (par trois cures de CHOP) à une radiothérapie avec obtention de bons résultats aussi bien sur le plan de la survie globale et du taux de rechute. Toutefois, l’expérience du Groupe d’étude des lymphomes de l’adulte (Géla) fait craindre un taux de rechute tardive non négligeable et propose une chimiothérapie plus intensive (ACVBP, pour doxorubicine, cyclophosphamide, vindésine, bléomycine et prednisone) sans radiothérapie [15]. L’adjonction du rituximab à une chimiothérapie de type CHOP pourrait être une alternative intéressante [16]. Pour les lymphomes avec des facteurs de pronostic défavorable (indice pronostique international [IPI] 1, 2 ou 3) chez les sujets jeunes, les chimiothérapies les plus intensives sont indiquées que ce soit l’ACVBP [17], le CHOEP (CHOP et étoposide), le méga-CHOEP [18] ou autre. Pour les patients plus âgés (61–70 ans), la chimiothérapie de type CHOP 21 s’est imposée comme le traitement de choix du fait de son efficacité et surtout de sa toxicité acceptable [19]. Le Géla a été le premier à démontrer l’intérêt de l’association du rituximab au CHOP (R-CHOP), devenu le traitement de référence pour ces patients [20–22]. Pour les patients plus âgés (plus de 70 ans), l’utilisation d’une chimiothérapie sans anthracycline (CVP) s’est avérée insuffisante. L’utilisation d’une anthracycline moins cardiotoxique, telle que la farmorubicine (à la dose de 35 mg/m2 pour le mini-CEOP ou à la dose de 50 ou 70 mg/m2 pour le CEOP) s’est imposée dans les différents protocoles même si la toxicité est plus importante plus particulièrement chez les patients en mauvais état général (indice de performance de 2 ou plus).

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L’apport de l’intensification thérapeutique et du rituximab pour les patients en situation de rechute chimiosensible est clairement démontré. Une nouvelle génération de molécules actives est en cours d’étude et risque de modifier considérablement les stratégies thérapeutiques dans les années à venir [17]. Nous citons l’anticorps antiCD20 radiomarqué (Zevalin® ) utilisé dans le conditionnement d’autogreffe et plus récemment associé à la chimiothérapie de rattrapage. Quant à la radiothérapie, les volumes cibles comprennent l’anneau de Waldeyer et les aires ganglionnaires cervicales bilatérales. La technique d’irradiation ne diffère pas de celle des carcinomes du nasopharynx [21]. Elle se fait par les appareils de haute énergie (accélérateur linéaire ou appareil de télécobalthérapie), par deux faisceaux latéraux opposés et un cervical antérieur [10,21]. Nos patients ont étés irradiés par deux faisceaux latéraux et un cervical antérieur d’un appareil de télécobalthérapie dans les aires ganglionnaires cervicales bilatérales à la dose de 54 Gy pour un seul patient il ya 12 ans et 44 Gy pour les autres. Actuellement, la radiothérapie devra être minimaliste (en termes de volume irradié et de dose) afin d’éviter les complications tardives L’utilisation de la radiothérapie conformationnelle, la radiothérapie avec modulation d’intensité et la radiothérapie guidée par l’image devrait minimiser la dose aux organes sains de voisinage [13,14,23]. En effet, des études sont en cours pour évaluer l’irradiation des sites initialement atteints uniquement, celle de Yu et al., qui ont montré que pour les lymphomes non hodgkiniens de stades I, II de type B une irradiation bilatérale des aires ganglionnaires n’est pas nécessaire et que l’irradiation limitée permettait de réduire le taux de complications de la radiothérapie sans compromettre les résultats thérapeutiques en association à une chimiothérapie de type CHOP (83,7 %) ou R-CHOP. Les doses étaient de 38–54 Gy (médiane : 41,4 Gy) à raison de cinq séances de 1,8 ou 2 Gy par semaine). La plupart des patients ont rec¸u 40–45 Gy [24]. Drouet et al. n’irradient que l’organe atteint et d’éventuels ganglions satellites pathologiques [14]. Ils recommandent des doses de 30–35 Gy en étalement et fractionnement classiques (18 Gy pour l’irradiation prophylactique cérébroméningée). Le pronostic du lymphome non hodgkinien du cavum semble plus favorable que celui des autres lymphomes de la tête et du cou, notamment du lymphome nasal. Dans la série de Lei et al., le taux de contrôle local à cinq ans était de 76 % contre 36 % (p = 0,07) et celui de survie globale à cinq ans de 82 % contre 33 % (p = 0,003). Les principaux facteurs de pronostic défavorables qui se sont dégagés de cette série étaient un âge de plus de 60 ans, et le caractère « bulky » [3]. Le phénotype T semblait également être un facteur de pronostic défavorable, comme ca été décrit dans les rares observations de la littérature [4,5]. 7. Conclusion Le lymphome non hodgkinien du cavum est une localisation rare de lymphome de la tête et du cou. Il est plus fréquent chez le sujet adulte de sexe masculin, avec une nette prédominance des formes localisées et du phénotype B. Le traitement optimal serait une association de radiothérapie et de chimiothérapie dans les formes localisées et une polychimiothérapie associée ou non à une radiothérapie pour les formes évoluées et celles de haut grade de malignité. Les anticorps monoclonaux, en particulier le rituximab (Mabthera® ), ont permis une amélioration de la réponse et même de la probabilité de survie globale. La radio-immunothérapie apparaît comme un progrès considérable dans le traitement des lymphomes non hodgkiniens.

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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Kochbati L, Chraiet N, Nasr C, Boussen H, Touati S, Ben Romdhane K, et al. Maladie de Hodgkin du cavum : à propos de 3 cas. Cancer Radiother 2006;10:142–4. [2] Pignat JC, Haguenauer JP, Ghouila C, Gaillard J. Lymphomes malins non hodgkinien cervicaux-faciaux : classification, pronostic et traitement à partir de 65 cas. Ann Oto Laryngol Chir Cervicofac 1989;106:37–9. [3] Lei KI, Suen JJ, Hui P, Tong M, Li W, Yau SH. Primary nasal and nasopharyngeal lymphomas: a comparative study of clinical presentation and treatment outcome. Clin Oncol 1999;11:379–87. [4] Mani R, Belcadhi M, Krifa N, Sriha B, Elomri H, Ben Ali M, et al. Lymphomes T/NK du nasopharynx. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2006;123:189–93. [5] Canioni D, Combe M, Nezelof C. Le lymphome T du nasopharynx, une entité rare : à propos d’un cas. Pathol Biol 1989;37:254–8. 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