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A propósito de un caso. Fenómeno de Nutcracker o del cascanueces
Imagen A propósito de un caso. Fenómeno de Nutcracker o del cascanueces Javier Santolaria Ginera,* y Nadia Chahri Vizcarrob aEspecialista
en Medicina Familiar y Comunitaria y residente de 3.º año de Geriatría. Hospital General de l’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. en Digestología. Hospital del Sagrat Cor de Barcelona. Barcelona. España. *Correo electrónico: [email protected] bEspecialista
M
ujer de 68 años sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes de cólicos renales, mastopatía fibroquística, angiomiolipoma renal y quistes hepáticos. Acude a urgencias hospitalarias por dolor lumbar izquierdo de horas de evolución acompañado de náuseas y vómitos sin presentar fiebre. Se administran antiinflamatorios con buen control del dolor. Se solicitan pruebas complementarias para estudio, con sospecha inicial de nuevo cuadro de cólico renal. La radiografía de abdomen se muestra sin hallazgos patológicos, no se aprecian imágenes de litiasis; analíticamente también está dentro de la normalidad, destacando una microhematuria importante en el sedimento urinario. Dados los antecedentes personales y la presentación clínica, se orienta como nuevo episodio de cólico renal, se pauta medicación analgésica para domicilio, siendo dada de alta asintomática. Días más tarde, acude a control con el médico de familia que le solicita ambulatoriamente una ecografía abdominal para estudio de la vía renal. Esta informa de quistes hepáticos y angiomiolipoma ya conocidos, de los cuales no presenta cambios respecto a estudios previos, con aparición de una imagen nodular calcificada compatible con granuloma de unos 6 mm. Se remite a consultas externas de digestología para estudio de imagen nodular calcificada. Digestivo le solicita analítica general completa con serología para descartar equinococo, que resulta negativa, y una tomografía axial computarizada abdominal. En informe de radiología se confirma la presencia de los quistes hepáticos simples y un angiomiolipoma ya conocidos, un granuloma calcificado de 7 mm y una doble arteria renal bilateral con una ectasia de estructuras gonadales izquierdas en probable relación con el fenómeno de Nutcracker o del cascanueces, dado que la pinza aortomesentérica comprime la vena renal izquierda1 (fig. 1). El síndrome del cascanueces está causado por una compresión de la vena renal entre la aorta y la arteria mesentéri-
Figura 1. Pinza aortomesentérica, vena renal izquierda colapsada, con ectasia retrógrada.
ca superior (fig. 2). De este fenómeno resulta una hipertensión de la vena renal izquierda2, varices en la vena gonadal izquierda (fig. 3) y hematuria unilateral, pudiendo manifestarse clínicamente con dolor en fosa renal, dolor abdominal bajo, incomodidad pélvica, dismenorrea y la presencia de varicocele en el varón3 o con dolor escrotal, y aunque poco frecuente, este síndrome forma parte del diagnóstico diferencial del cólico renal. El diagnóstico no es fácil, tras la sospecha clínica, el diagnóstico de confirmación es mediante pruebas de imagen. Como primera opción que se ha de solicitar por su inocuidad y bajo costo, la ecografía renal Doppler color con una sensibilidad del 78% y especificidad del 100% para síndrome de Nutcracker, tras un ecografía sugestiva de este síndrome, conviene ampliar estudio mediante una angiorresonancia4 o una tomografía axial computarizada para ayudar a definir la anatomía, siendo la prueba Gold standard la venografía retrógrada. FMC. 2015;22(8):459-60
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Santolaria Giner J y Chahri Vizcarro N. A propósito de un caso. Fenómeno de Nutcracker o del cascanueces
Figura 3. Ectasia de vena gonadal izquierda con consecuente ectasia de plexos uterinos.
Finalmente, nuestra paciente se remitió a consultas externas de urología, donde sigue controles con tratamiento sintomático. Figura 2. Pinza aortomesentérica, vena renal izquierda colapsada.
Bibliografía El tratamiento varía según la gravedad: desde control del dolor y la anemia, pasando por procedimientos quirúrgicos abiertos (bypass de vena renal, nefropexia renal…) hasta colocación de stents intra y extravasculares o la cauterización química intrapélvica, dependiendo de la presencia de hipertensión venosa renal, circulación venosa colateral y la severidad de la clínica.
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FMC. 2015;22(8):459-60
1. Franco A, Matías J, Colom S, Muñoz J, López-Costea MA, Contreras J, et al. The nutcracker phenomenon: an infrequent cause of hematuria. Actas Urol. 1994;18:826-8. 2. Mendizábal S, Román E, Serrano A, Berbel O, Simón J. Left renal vein hypertension síndrome. Nefrología. 2005;25:141-6. 3. Braedel HU, Steffen J, Ziegler M, Polsky MS, Platt ML. A possible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele. J Urol. 1994;151:62-6. 4. Hohenfellner M, Steinbach F, Schultz-Lampel D, Schantzen W, Walter K, Cramer BM, et al. The nutcracker síndrome: new aspects of pathophysiology, diagnosis and treatment. J Urol. 1991;146:685-8.
en Medicina Familiar y Comunitaria y residente de 3.º año de Geriatría. Hospital General de l’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. en Digestología. Hospital del Sagrat Cor de Barcelona. Barcelona. España. *Correo electrónico: [email protected] bEspecialista
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ujer de 68 años sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes de cólicos renales, mastopatía fibroquística, angiomiolipoma renal y quistes hepáticos. Acude a urgencias hospitalarias por dolor lumbar izquierdo de horas de evolución acompañado de náuseas y vómitos sin presentar fiebre. Se administran antiinflamatorios con buen control del dolor. Se solicitan pruebas complementarias para estudio, con sospecha inicial de nuevo cuadro de cólico renal. La radiografía de abdomen se muestra sin hallazgos patológicos, no se aprecian imágenes de litiasis; analíticamente también está dentro de la normalidad, destacando una microhematuria importante en el sedimento urinario. Dados los antecedentes personales y la presentación clínica, se orienta como nuevo episodio de cólico renal, se pauta medicación analgésica para domicilio, siendo dada de alta asintomática. Días más tarde, acude a control con el médico de familia que le solicita ambulatoriamente una ecografía abdominal para estudio de la vía renal. Esta informa de quistes hepáticos y angiomiolipoma ya conocidos, de los cuales no presenta cambios respecto a estudios previos, con aparición de una imagen nodular calcificada compatible con granuloma de unos 6 mm. Se remite a consultas externas de digestología para estudio de imagen nodular calcificada. Digestivo le solicita analítica general completa con serología para descartar equinococo, que resulta negativa, y una tomografía axial computarizada abdominal. En informe de radiología se confirma la presencia de los quistes hepáticos simples y un angiomiolipoma ya conocidos, un granuloma calcificado de 7 mm y una doble arteria renal bilateral con una ectasia de estructuras gonadales izquierdas en probable relación con el fenómeno de Nutcracker o del cascanueces, dado que la pinza aortomesentérica comprime la vena renal izquierda1 (fig. 1). El síndrome del cascanueces está causado por una compresión de la vena renal entre la aorta y la arteria mesentéri-
Figura 1. Pinza aortomesentérica, vena renal izquierda colapsada, con ectasia retrógrada.
ca superior (fig. 2). De este fenómeno resulta una hipertensión de la vena renal izquierda2, varices en la vena gonadal izquierda (fig. 3) y hematuria unilateral, pudiendo manifestarse clínicamente con dolor en fosa renal, dolor abdominal bajo, incomodidad pélvica, dismenorrea y la presencia de varicocele en el varón3 o con dolor escrotal, y aunque poco frecuente, este síndrome forma parte del diagnóstico diferencial del cólico renal. El diagnóstico no es fácil, tras la sospecha clínica, el diagnóstico de confirmación es mediante pruebas de imagen. Como primera opción que se ha de solicitar por su inocuidad y bajo costo, la ecografía renal Doppler color con una sensibilidad del 78% y especificidad del 100% para síndrome de Nutcracker, tras un ecografía sugestiva de este síndrome, conviene ampliar estudio mediante una angiorresonancia4 o una tomografía axial computarizada para ayudar a definir la anatomía, siendo la prueba Gold standard la venografía retrógrada. FMC. 2015;22(8):459-60
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Santolaria Giner J y Chahri Vizcarro N. A propósito de un caso. Fenómeno de Nutcracker o del cascanueces
Figura 3. Ectasia de vena gonadal izquierda con consecuente ectasia de plexos uterinos.
Finalmente, nuestra paciente se remitió a consultas externas de urología, donde sigue controles con tratamiento sintomático. Figura 2. Pinza aortomesentérica, vena renal izquierda colapsada.
Bibliografía El tratamiento varía según la gravedad: desde control del dolor y la anemia, pasando por procedimientos quirúrgicos abiertos (bypass de vena renal, nefropexia renal…) hasta colocación de stents intra y extravasculares o la cauterización química intrapélvica, dependiendo de la presencia de hipertensión venosa renal, circulación venosa colateral y la severidad de la clínica.
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FMC. 2015;22(8):459-60
1. Franco A, Matías J, Colom S, Muñoz J, López-Costea MA, Contreras J, et al. The nutcracker phenomenon: an infrequent cause of hematuria. Actas Urol. 1994;18:826-8. 2. Mendizábal S, Román E, Serrano A, Berbel O, Simón J. Left renal vein hypertension síndrome. Nefrología. 2005;25:141-6. 3. Braedel HU, Steffen J, Ziegler M, Polsky MS, Platt ML. A possible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele. J Urol. 1994;151:62-6. 4. Hohenfellner M, Steinbach F, Schultz-Lampel D, Schantzen W, Walter K, Cramer BM, et al. The nutcracker síndrome: new aspects of pathophysiology, diagnosis and treatment. J Urol. 1991;146:685-8.