Accès aux soins et à la prévention des personnes en situation de handicap en France : une exploitation de l’enquête Handicap-Santé-Ménages

+ Models

RESPE-845; No. of Pages 16

Disponible en ligne sur

ScienceDirect www.sciencedirect.com Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique xxx (2016) xxx–xxx

Article original

Acce`s aux soins et a` la pre´vention des personnes en situation de handicap en France : une exploitation de l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages Access to care and prevention for people with disabilities in France: Analysis based on data from the 2008 French health and disabilities households surveys (Handicap-Sante´-Me´nages) S. Pichetti *, A. Penneau, P. Lengagne, C. Sermet Irdes, 117 bis, rue Manin, 75019 Paris, France Rec¸u le 31 mars 2015 ; accepte´ le 17 novembre 2015

Abstract Background. – Using data from the 2008 French health and disabilities households surveys, this study examines the use of three types of routine medical care (dental, ophthalmological and gynecological care) and four preventive services (cervical cancer screening, breast cancer screening, colon cancer screening and vaccination against hepatitis B) both for people with disabilities and for those without. Two definitions of disability were retained: (1) functional limitations (motor, cognitive, visual or hearing limitations) and (2) administrative recognition of disability. Methods. – For each type of care, binary logistic regression was used to test whether access to care is influenced by any of the disability indicators as well as by other explanatory variables. Two set of explanatory variables were included successively: (1) sociodemographic variables such as age, gender as well as a proxy variable representing medical needs and (2) socioeconomic variables such as level of education, household income per consumption unit, supplementary health insurance coverage, co-payment exemption and geographic variables. Results. – Persons reporting functional limitations are less likely to access to all types of care, in a proportion that varies between 5 to 27 points, compared to persons without functional limitations, except for eye care for which no gap is observed. The same results are obtained for persons reporting an administrative recognition of disability, and more precisely for those who benefit from the Disability allowance for adults (Allocation adulte handicape´ [AAH]). After adding the social variables to the model, problems of access to health care decrease significantly, showing that disabled persons’ social situation tends to reduce their access to care. Conclusion. – This study reveals, for a broad range of care, a negative differential access to care for persons reporting functional limitations compared to those without limitations which is confirmed when identifying disability through administrative recognition. Furthermore, it also discusses factors explaining these differentials. It highlights the role of the social situation of disabled people as an additional barrier to already limited access to healthcare. # 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Disability; Access to care; Social determinants

Re´sume´ Position du proble`me. – L’objectif de cette e´tude est d’analyser, a` partir de donne´es franc¸aises de l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages (HSM) de 2008, l’acce`s des personnes en situation de handicap a` trois soins (soins dentaires, soins ophtalmologiques, soins gyne´cologiques) et a` quatre actes de pre´vention (frottis, mammographie, de´pistage du cancer du coˆlon et vaccination contre l’he´patite B), et de le comparer a` celui des personnes sans handicap, en fonction de deux marqueurs de handicap : les limitations fonctionnelles et la reconnaissance administrative de handicap.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Pichetti). http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2015.11.009 0398-7620/# 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Pour citer cet article : Pichetti S, et al. Acce`s aux soins et a` la pre´vention des personnes en situation de handicap en France : une exploitation de l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages. Rev Epidemiol Sante Publique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2015.11.009

+ Models

RESPE-845; No. of Pages 16

S. Pichetti et al. / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique xxx (2016) xxx–xxx

2

Me´thodes. – Chaque recours aux soins a e´te´ analyse´ a` partir d’une re´gression logistique binaire qui fait intervenir, outre les marqueurs de handicap, des ensembles de variables d’ajustement, introduites progressivement dans l’analyse : d’abord des variables sociode´mographiques (aˆge et sexe) et proxys du besoin de soins et ensuite des variables socioe´conomiques (diploˆme, revenu du me´nage par unite´ de consommation, situation au regard de la couverture comple´mentaire et exone´ration e´ventuelle du ticket mode´rateur) ainsi que des variables ge´ographiques. Re´sultats. – Pour les personnes qui de´clarent des limitations fonctionnelles (motrices, cognitives, visuelles ou auditives) et par rapport a` celles qui n’en de´clarent pas, la probabilite´ de recourir aux soins et aux actes de pre´vention est re´duite de 5 points a` 27 points en fonction des soins conside´re´s, a` l’exception des soins ophtalmologiques pour lesquels aucun diffe´rentiel n’est constate´. Ce constat est confirme´ par les re´sultats relatifs a` la reconnaissance administrative de handicap, principalement pour les titulaires de l’Allocation adulte handicape´ (AAH). Que le handicap soit mesure´ par les limitations fonctionnelles ou la reconnaissance de handicap, la prise en compte des variables sociales re´duit le diffe´rentiel de recours, ce qui montre qu’une partie du moindre recours des personnes en situation de handicap est imputable a` leur situation sociale plus de´favorise´e. Conclusions. – Cette e´tude permet, pour une large palette de soins, de quantifier les diffe´rentiels de recours aux soins entre les personnes en situation de handicap et les personnes qui ne le sont pas et discute e´galement les facteurs potentiellement explicatifs de ces e´carts. Elle met en e´vidence le roˆle de la situation sociale des personnes handicape´es en tant que barrie`re supple´mentaire a` un acce`s aux soins de´ja` freine´ par le handicap lui-meˆme. # 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Handicap ; Acce`s aux soins ; De´terminants sociaux

1. Introduction Depuis la loi du 11 fe´vrier 2005, les pouvoirs publics ont fait de l’acce`s aux soins et a` la pre´vention des personnes en situation de handicap une priorite´ nationale. Trois ans apre`s, l’audition publique conduite par la Haute Autorite´ de sante´ (HAS) sur l’acce`s aux soins des personnes en situation de handicap soulignait que si la socie´te´ franc¸aise avait progresse´ sur l’essentiel des soins spe´cifiques au handicap, les obstacles a` l’acce`s aux soins courants ainsi qu’a` la pre´vention e´taient encore multiples et complexes [1]. L’acce`s aux soins ou a` la pre´vention des personnes handicape´es est un proble`me qui ne concerne pas seulement la France, comme en atteste une abondante litte´rature sur le sujet. Par exemple, dans une revue de litte´rature re´cente, Wisdom et al. concluent que les femmes souffrant d’incapacite´s ont moins de chances d’avoir eu re´cemment une mammographie ou un frottis cervical que les femmes sans incapacite´s [2]. De meˆme, la probabilite´ d’avoir eu un examen ophtalmologique pre´ventif est re´duite tant chez les handicape´s diabe´tiques que pour l’ensemble de la population handicape´e [3]. Les soins de me´decin, les soins dentaires, les prescriptions de me´dicaments et de lunettes sont e´galement moins fre´quents chez les femmes pre´sentant de nombreuses limitations fonctionnelles [4]. Si depuis 2008, en France, plusieurs rapports publics ont renforce´ ce constat, en mettant en avant l’insuffisance d’acce`s a` certains de´pistages et a` certains soins [5–8], tre`s peu d’e´tudes ont effectivement confirme´ cette situation. Ainsi, pour les femmes en institution, le de´pistage du cancer du col de l’ute´rus est d’autant plus re´duit que le handicap est se´ve`re [9]. L’impact des difficulte´s motrices et de l’obe´site´ des femmes sur leur acce`s aux de´pistages du cancer du sein et du cancer du col de l’ute´rus a e´galement e´te´ e´tudie´ [10]. Toutefois, aucune e´tude a` ce jour n’a envisage´ une analyse portant simultane´ment sur plusieurs soins a` partir d’une meˆme source de donne´es, selon une meˆme me´thodologie statistique pour tous les soins et mesurant l’importance des ine´galite´s d’acce`s a` ces soins selon le type de handicap.

Plusieurs obstacles sont susceptibles d’entraver l’acce`s aux soins des personnes en situation de handicap [11]. En amont ou lors de la consultation, le proble`me d’expression des besoins peut expliquer un moindre recours ou un recours plus tardif [5,12]. La non-reconnaissance du besoin, qu’elle provienne du professionnel de sante´ ou de l’usager, ou sa non-satisfaction au moment de son identification constituent ainsi des ine´galite´s par omission [13]. Par ailleurs, au moment de la consultation, d’autres entraves peuvent intervenir [14,15] : proble`mes de transport pour se rendre au cabinet me´dical, accessibilite´ physique au cabinet de consultation, inadaptation des moyens mate´riels ne´cessaires a` la consultation (par exemple, absence d’une table d’examen gyne´cologique adapte´e) [16]. Peuvent ensuite s’ajouter des contraintes au niveau du professionnel de sante´ qui fournit les soins, une me´connaissance du handicap par le personnel soignant, une tarification insuffisante des consultations plus longues de´die´es aux personnes en situation de handicap [17–19], voire meˆme des pre´juge´s ou une discrimination consciente ou inconsciente de la part des professionnels de sante´ qui ont des exigences moindres pour les handicape´s que pour le reste de la population en termes de respect des recommandations par exemple [13,20]. Les obstacles de nature financie`re expliquent aussi le moindre recours aux soins : les personnes handicape´es appartiennent plus souvent a` des milieux sociaux plus de´favorise´s et leurs revenus sont plus faibles, en particulier lorsque leur handicap leur a interdit l’acce`s au marche´ du travail ou ne leur permet pas l’acce`s a` des niveaux de salaire moyen ou e´leve´ [21–23]. Compte tenu de leurs caracte´ristiques socioe´conomiques plus de´favorise´es, elles recourent moins souvent aux soins. Par ailleurs, certaines contraintes peuvent eˆtre plus spe´cifiques a` certains soins : l’existence d’un trouble cognitif, sensoriel ou moteur peut alte´rer la pleine coope´ration du patient au moment de la dispensation des soins dentaires [24–26]. Ces difficulte´s d’acce`s aux soins sont d’autant plus cruciales que le handicap est susceptible d’accroıˆtre certains besoins de soins. Ainsi, le handicap peut potentiellement augmenter les besoins de soins buccodentaires car les troubles immunitaires,

Pour citer cet article : Pichetti S, et al. Acce`s aux soins et a` la pre´vention des personnes en situation de handicap en France : une exploitation de l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages. Rev Epidemiol Sante Publique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2015.11.009

+ Models

RESPE-845; No. of Pages 16

S. Pichetti et al. / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique xxx (2016) xxx–xxx

la prise de certains me´dicaments, l’hygie`ne quelquefois de´ficiente chez les sujets de´pendants, la consommation de tabac ou d’alcool fre´quente chez les personnes atteintes de handicap psychique ou les psychotropes, qui modifient la quantite´ et la qualite´ de la salive, peuvent exercer une influence sur le de´veloppement des pathologies infectieuses comme la maladie carieuse et la maladie parodontale [6]. S’agissant des besoins de soins ophtalmologiques, la pre´valence des proble`mes de re´fraction oculaire est plus forte pour les personnes qui ont des de´ficiences mentales tandis que les personnes handicape´es trisomiques peuvent pre´senter une pre´valence plus e´leve´e de troubles de la vision [1,27]. Paralle`lement, l’augmentation de l’espe´rance de vie des personnes en situation de handicap s’accompagne d’un besoin de pre´vention, qui peut d’ailleurs eˆtre plus pre´coce que pour le reste de la population, afin d’e´viter qu’avec l’avance´e en aˆge n’apparaissent de nouveaux handicaps comme la surdite´, la ce´cite´, la re´duction de la mobilite´, ainsi qu’un possible accroissement des de´ficiences ante´rieures [7]. Si les pre´valences d’apparition d’un cancer estime´es et ajuste´es par aˆge et par sexe sont relativement similaires pour la population en situation de handicap et celle qui ne l’est pas [15,28], il est quelquefois fait e´tat de tumeurs de tailles plus conse´quentes pour les personnes en situation de handicap, traduisant probablement un de´pistage plus tardif que pour le reste de la population [18]. En l’absence de recommandation particulie`re justifiant une fre´quence plus grande de re´alisation des actes de pre´vention pour les personnes handicape´es, ces actes devraient eˆtre aussi fre´quents dans la population en situation de handicap que dans la population ge´ne´rale. L’objectif principal de cette e´tude est d’analyser, a` partir des donne´es franc¸aises issues de l’enqueˆte Handicap-Sante´Me´nages (HSM) de 2008, l’acce`s des personnes en situation de handicap a` trois soins (soins dentaires, soins ophtalmologiques, soins gyne´cologiques) et a` quatre actes de pre´vention (frottis, mammographie, de´pistage du cancer du coˆlon et vaccination contre l’he´patite B) et de le comparer a` celui des personnes sans handicap, en fonction de plusieurs marqueurs du handicap. 2. Mate´riel et me´thodes 2.1. Source de donne´es Les donne´es utilise´es dans cette e´tude proviennent de l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages (HSM) re´alise´e d’avril a` septembre 2008 par l’Institut national des statistiques et des e´tudes e´conomiques (INSEE) et la Direction de la recherche des e´tudes, de l’e´valuation et des statistiques du ministe`re des Affaires Sociales et de la Sante´ (DREES). L’enqueˆte HSM est une enqueˆte transversale qui a pour objet d’e´valuer la pre´valence des situations de handicap et de de´pendance, ainsi que les besoins d’aide et les difficulte´s rencontre´es dans leur vie quotidienne par les personnes vivant a` domicile. La base de sondage de l’enqueˆte a e´te´ constitue´e a` partir d’une premie`re enqueˆte filtre intitule´e Vie quotidienne et sante´ (VQS), re´alise´e en 2007 aupre`s de 141 141 me´nages, soit

3

260 000 individus, par courrier, te´le´phone ou face-a`-face. Cette enqueˆte pre´liminaire comprenait 26 questions sur la situation potentielle de handicap des individus composant le me´nage interroge´ et a permis de former quatre groupes de se´ve´rite´ de handicap en fonction de l’aˆge des individus et des re´ponses aux questions. L’e´chantillonnage de l’enqueˆte HSM a ensuite e´te´ re´alise´ par strates en fonction de l’e´chantillonnage ge´ographique de VQS et des quatre groupes de handicap constitue´s. Dans la perspective de parvenir a` des effectifs permettant de capter les diverses situations de handicap, les personnes appartenant a` un groupe de se´ve´rite´ de handicap important ont e´te´ surrepre´sente´es tout en conservant e´galement un effectif suffisant de personnes en bonne sante´ a` des fins de comparaison. Sur les 260 000 personnes interroge´es par l’enqueˆte VQS, 39 065 individus ont e´te´ se´lectionne´s pour l’enqueˆte HSM. Au final, l’enqueˆte comprend 29 931 personnes interroge´es en face-a`-face sur un panel de questions caracte´risant l’e´tat de sante´, le repe´rage des handicaps ainsi que la description de l’environnement social et familial. L’INSEE a calcule´ une ponde´ration finale permettant d’assurer la repre´sentativite´ de la population franc¸aise vivant a` domicile. Dans ce travail, la restriction du champ d’e´tude de´pend des soins analyse´s. Pour les trois soins courants et pour la vaccination contre l’he´patite B, l’e´tude porte sur la population adulte aˆge´e de 20 a` 60 ans, la borne de 60 ans marquant en France le passage de la protection sociale des personnes handicape´es a` celle des personnes aˆge´es de´pendantes. Pour les trois actes pre´ventifs, la tranche d’aˆge e´tudie´e est aligne´e sur les recommandations nationales spe´cifiques a` ces de´pistages (25–64 ans pour le de´pistage du cancer du col de l’ute´rus et 50–74 ans a` la fois pour la mammographie et pour le de´pistage du cancer du coˆlon). 2.2. Les variables d’inte´reˆt Les variables d’inte´reˆt sont les suivantes : eˆtre alle´ pour soi ˆ meme chez le dentiste (l’ophtalmologiste, le gyne´cologue) au cours des 12 derniers mois pour les trois soins courants, avoir eu un frottis au cours des 3 dernie`res anne´es pour le de´pistage du cancer du col de l’ute´rus, avoir eu une mammographie au cours des deux dernie`res anne´es pour le de´pistage du cancer du sein ou du coˆlon (un test de recherche de sang occulte dans les selles), avoir e´te´ vaccine´ contre l’he´patite B au cours des 10 dernie`res anne´es. 2.3. Les variables explicatives Dans cette e´tude, la situation de handicap est approche´e selon deux dimensions. La premie`re porte sur les limitations fonctionnelles qui sont l’ensemble des difficulte´s rencontre´es par une personne pour se de´placer, monter un escalier, voir, entendre. . . L’indicateur que nous avons construit permet une cate´gorisation des diffe´rents types de handicap, moteur, cognitif, visuel ou auditif. Il regroupe les personnes ayant au moins une limitation fonctionnelle entraıˆnant beaucoup de difficulte´ ou intervenant fre´quemment, afin d’exclure des situations sans gravite´ ou tre`s occasionnelles. Par ailleurs, pour

Pour citer cet article : Pichetti S, et al. Acce`s aux soins et a` la pre´vention des personnes en situation de handicap en France : une exploitation de l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages. Rev Epidemiol Sante Publique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2015.11.009

+ Models

RESPE-845; No. of Pages 16

4

S. Pichetti et al. / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique xxx (2016) xxx–xxx

introduire une notion supple´mentaire de gravite´ dans la cate´gorie des limitations motrices, les personnes en fauteuil roulant (0,59 % des 20–59 ans) ont e´te´ regroupe´es dans une cate´gorie se´pare´e. La deuxie`me dimension est base´e sur la reconnaissance administrative du handicap, mesure´e par l’acce`s a` des prestations (par exemple pension d’invalidite´, rente d’incapacite´), allocations (notamment Allocation adulte handicape´), emplois ou droits spe´cifiques.

d’eˆtre ou non en couple, le diploˆme, le revenu du me´nage par unite´ de consommation et une variable qui croise les informations sur la couverture comple´mentaire et l’exone´ration e´ventuelle du ticket mode´rateur (CMUC, comple´mentaire sante´ sans exone´ration du ticket mode´rateur, comple´mentaire sante´ avec exone´ration, pas de comple´mentaire et exone´ration, pas de comple´mentaire et pas d’exone´ration et pas de re´ponse sur la comple´mentaire sante´). Le zonage en aires urbaines (ZAUER) a e´galement e´te´ introduit, de meˆme que la variable « De´partements d’Outre-mer ».

2.4. Les variables d’ajustement 2.4.1. Les besoins de soins Pour la plupart des soins analyse´s dans cette e´tude, les personnes en situation de handicap manifestent probablement des besoins de soins diffe´rents de ceux des personnes sans handicap, sans doute la plupart du temps plutoˆt supe´rieurs [29]. L’ide´al serait de connaıˆtre l’e´tat de sante´ pre´existant au recours aux soins. Dans la pratique, l’enqueˆte HSM permet difficilement d’approcher cet e´tat de sante´ ante´rieur au recours aux soins et n’offre pas d’instruments susceptibles de traiter la question du besoin de soins de fac¸on satisfaisante. Une re´flexion a e´te´ conduite pour chaque soin, afin d’essayer de retenir des variables permettant de caracte´riser au moins une partie du besoin. Pour les soins dentaires, la se´lection a porte´ sur les de´chaussements dentaires. Pour les soins ophtalmologiques, le besoin a e´te´ approche´ en conside´rant les personnes diabe´tiques pour lesquelles une consultation ophtalmologique annuelle est recommande´e. Les besoins gyne´cologiques ont e´te´ de´finis en regroupant l’ensemble des femmes ayant de´clare´ une maladie de l’appareil urinaire, une affection du sein, une affection inflammatoire ou non des organes pelviens, des affections dont l’origine se situe dans la pe´riode pe´rinatale ou e´tant enceintes au moment de l’enqueˆte. S’agissant du de´pistage du cancer du col de l’ute´rus, ce sont les besoins de suivi qui ont e´te´ caracte´rise´s en conside´rant les femmes ayant une affection inflammatoire (ou non) des organes pelviens, les femmes ayant d’autres affections de l’appareil ge´nital ainsi que les femmes ayant eu un cancer du col de l’ute´rus. En tout e´tat de cause, ces affections ne sont pas des indications explicites du frottis cervicovaginal. En revanche, elles augmentent la probabilite´ d’avoir consulte´ un gyne´cologue et, de ce fait, la probabilite´ d’avoir eu un frottis a` cette occasion. Le besoin de mammographie a e´te´ approche´ en conside´rant les femmes ayant de´clare´ avoir une affection du sein ainsi que les femmes ayant eu un cancer du sein dans le passe´. Enfin, les besoins de vaccination contre l’he´patite B reposent sur deux variables : la premie`re regroupe les personnes atteintes du VIH, les insuffisants re´naux et les immigre´s (cette dernie`re population repre´sentant la plus grande part de cet indicateur), tandis que la deuxie`me rassemble les personnes exerc¸ant des professions interme´diaires de la sante´ et du travail social qui ont l’obligation d’eˆtre vaccine´es. 2.4.2. Les autres variables d’ajustement Les variables d’ajustement suivantes ont e´te´ retenues dans l’analyse : l’aˆge de l’individu (en huit tranches), le sexe et le fait

2.5. Me´thodes statistiques Des re´gressions logistiques ont e´te´ utilise´es pour analyser le recours aux soins. Les coefficients calcule´s a` partir des re´gressions logistiques correspondent aux effets marginaux, qui s’interpre`tent comme des variations de probabilite´ de la variable a` expliquer en fonction des variables explicatives. Les tests re´alise´s sur les re´gressions ont fait apparaıˆtre de l’he´te´rosce´dasticite´ (test de Breush-Pagan), qui a e´te´ corrige´e par la me´thode de White. Enfin, aucune multicoline´arite´ se´ve`re n’a e´te´ de´tecte´e a` partir du calcul du « variance inflation factor » (VIF). 3. Re´sultats 3.1. Caracte´ristiques des populations e´tudie´es Le Tableau 1, ainsi que les Tableaux A et B en annexe, pre´sentent les caracte´ristiques des sept populations e´tudie´es (Fig. 1). Pour simplifier le discours, nous pre´sentons dans le texte uniquement la population la plus large, celle ayant servi aux analyses des soins ophtalmologiques (n = 14247), et pre´ciserons si ne´cessaire certaines caracte´ristiques des autres sous-populations. Environ 13 % des 20–59 ans de´clarent avoir au moins une limitation fonctionnelle (motrice [5,9 %], cognitive [6,2 %], auditive [2,4 %], visuelle [1,9 %]). Parmi celles-ci, seulement 3,6 % be´ne´ficient d’une reconnaissance administrative de handicap et 9,5 % n’en ont pas. De plus, 2,1 % des personnes de´clarent une reconnaissance administrative de handicap sans de´clarer de limitation fonctionnelle, portant a` 5,7 % le pourcentage de personnes be´ne´ficiant d’une reconnaissance administrative du handicap (Tableau 1). La proportion de personnes souffrant de limitations fonctionnelles ou ayant une reconnaissance administrative de handicap est un peu plus e´leve´e dans les populations utilise´es pour l’analyse du de´pistage du cancer du sein (27,4 % et 7,9 %) et du cancer du coˆlon (24,9 % et 9,4 %), ceci en raison de la tranche d’aˆge plus e´leve´e cible´e par les recommandations de ces de´pistages (50–74 ans). Les femmes sont majoritaires parmi les personnes en situation de handicap : elles repre´sentent 55,4 % des personnes ayant au moins une limitation fonctionnelle dans la base ayant servi a` l’analyse des soins ophtalmologiques. Les personnes de´clarant des limitations fonctionnelles sont e´galement plus aˆge´es (40,1 % ont plus de 50 ans vs 22,7 %).

Pour citer cet article : Pichetti S, et al. Acce`s aux soins et a` la pre´vention des personnes en situation de handicap en France : une exploitation de l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages. Rev Epidemiol Sante Publique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2015.11.009

+ Models

RESPE-845; No. of Pages 16

S. Pichetti et al. / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique xxx (2016) xxx–xxx

5

Tableau 1 Limitations fonctionnelles et reconnaissance administrative des sept populations e´tudie´es. Soins dentaires (n = 14 243)

Limitations fonctionnelles Fauteuil roulant Limitations motrices sans fauteuil roulant Limitations cognitives Limitations visuelles Limitations auditives Au moins une limitation fonctionnelle Reconnaissance administrative Au moins une reconnaissance administrative AAH Pension d’invalidite´ Rente d’incapacite´ Autre reconnaissance administrative Croisement reconnaissance administrative et Limitations fonctionnelles reconnues Limitations fonctionnelles non reconnues Pas de limitations fonctionnelles mais reconnaissance Pas de limitations fonctionnelles et pas de reconnaissance

Soins Soins De´pistage ophtalmologiques gyne´cologiques du cancer (n = 14 247) (n = 7594) du col de l’ute´rus (n = 8043)

De´pistage du cancer du sein (n = 5755)

De´pistage du cancer du coˆlon (n = 1689)

Vaccination contre l’he´patite B (n = 13 249)

n n (% ponde´re´s) (% ponde´re´s)

n (% ponde´re´s)

n n n n (% ponde´re´s) (% ponde´re´s) (% ponde´re´s) (% ponde´re´s)

264 (0,3) 2796 (5,6)

265 (0,3) 2793 (5,6)

126 (0,3) 1750 (7,2)

153 (0,3) 2117 (9,2)

164 (0,7) 2325 (19,3)

65 (0,9) 558 (13,6)

231 (0,3) 2573 (5,6)

2207 749 847 4866

2212 748 850 4867

1183 407 448 2753

1271 481 512 3159

952 473 483 3002

288 144 154 828

1991 678 774 4462

(6,2) (1,9) (2,4) (13,1)

3336 (5,7)

(6,2) (1,9) (2,4) (13,1)

3340 (5,7)

(6,1) (2) (2,2) (14,3)

1540 (4,8) 530 499 61 450

(1,4) (1,6) (0,5) (1,3)

(6,3) (2,3) (2,6) (16,2)

1686 (5,4) 531 522 73 560

(1,5) (1,7) (0,6) (1,8)

(7,9) (3,6) (4,6) (27,4)

1335 (7,9) 263 409 60 603

(1,2) (2,6) (0,6) (3,5)

(8,9) (4,2) (5,1) (24,9)

439 (9,4) 80 142 34 183

(1,2) (3,3) (1,2) (3,7)

(6) (1,9) (2,4) (6,9)

3022 (5,6)

1030 (1,4) 1030 (1,4) 1045 (1,7) 1047 (1,7) 239 (0,8) 240 (0,8) 1022 (1,7) 1023 (1,7) limitations fonctionnelles 2480 (3,6) 2481 (3,6)

912 964 220 926

(1,3) (1,7) (0,8) (1,7)

1215 (3,3)

1344 (3,8)

1121 (6,1)

357 (6)

2224 (3,5)

2386 (9,5) 856 (2,1)

2386 (9,5) 859 (2,1)

1538 (11) 325 (1,6)

1815 (12,6) 342 (1,6)

1881 (21,3) 214 (1,8)

471 (18,9) 82 (3,4)

2238 (9,5) 798 (2,1)

8521 (84,8)

8521 (84,8)

4516 (84,2)

4542 (82)

2539 (70,8)

779 (71,7)

7989 (84,9)

Enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages, DREES-INSEE, France me´tropolitaine, 2008.

Ces personnes handicape´es pre´sentent en moyenne une situation socioe´conomique plus de´favorise´e que l’ensemble des personnes enqueˆte´es. Les personnes ayant une limitation fonctionnelle sont plus nombreuses a` de´clarer un revenu infe´rieur a` 861 s par unite´ de consommation (31,4 % vs 17,4 %), a` ne pas avoir de diploˆme (28,1 % vs 11,7 %) et elles sont plus nombreuses a` be´ne´ficier de la CMUC (12 % vs 6,3 %) (Tableau A, annexe). Des constats similaires peuvent eˆtre e´tablis a` partir de la reconnaissance administrative du handicap (Tableau B, annexe). Les titulaires de l’AAH sont caracte´rise´s par les indicateurs socioe´conomiques les plus de´favorables, tandis qu’il existe une he´te´roge´ne´ite´ de revenus forte parmi les titulaires de pensions d’invalidite´. Enfin, les caracte´ristiques socioe´conomiques des titulaires de rentes d’incapacite´ sont relativement proches de celles de la population qui ne de´clare pas de reconnaissance administrative de handicap (re´sultats non montre´s). 3.2. Les re´sultats relatifs au recours aux soins et a` la pre´vention La probabilite´ de recours de´clare´e par les personnes enqueˆte´es est tre`s variable d’un type de soins a` l’autre, avec la probabilite´ la plus faible pour les soins ophtalmologiques

(19 %) et la probabilite´ la plus e´leve´e a` la fois pour la mammographie et pour le frottis (80 %) (Tableau 2). La comparaison des moyennes indique une probabilite´ de recours aux soins re´duite pour tous les soins et pour la majorite´ des indicateurs de handicap (par exemple de 4,5 points a` 6,2 points de baisse selon le type de handicap pour les soins dentaires), sauf pour les soins ophtalmologiques pour lesquels l’inverse est observe´ (probabilite´ de recours augmente´e de 2,5 a` 4,9 points) (Tableau 2). Une premie`re analyse « toutes choses e´gales par ailleurs » incluant seulement les variables de´mographiques (aˆge et sexe) et les proxys de besoins de soins confirme la singularite´ des re´sultats relatifs aux soins ophtalmologiques (Tableau 3, mode`le 1). Par rapport aux personnes sans limitations fonctionnelles motrices, les probabilite´s de recours aux soins dentaires et gyne´cologiques sont infe´rieures pour les personnes en fauteuil roulant (respectivement de 11,7 et de 19 points) ainsi que pour celles qui de´clarent des limitations motrices sans eˆtre en fauteuil roulant (respectivement de 7,8 et de 12,4 points). Les personnes de´clarant des limitations cognitives pre´sentent e´galement des probabilite´s de recours aux soins dentaires et gyne´cologiques infe´rieures par rapport aux personnes sans limitations cognitives (respectivement de 5,4 et de 9 points). La reconnaissance administrative est aussi associe´e a` une re´duction de la probabilite´ de recourir a` ces deux soins

Pour citer cet article : Pichetti S, et al. Acce`s aux soins et a` la pre´vention des personnes en situation de handicap en France : une exploitation de l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages. Rev Epidemiol Sante Publique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2015.11.009

+ Models

RESPE-845; No. of Pages 16

S. Pichetti et al. / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique xxx (2016) xxx–xxx

6

Enquête HSM N=29 931

Personnes âgées de 20 à 59 ans

Personnes âgées de 25 à 64 ans

Personnes âgées de 50 à 74 ans

N= 14 411

N= 15 329

N= 10 672

Le dépistage du colon : Le dépistage du cancer du col de l'utérus :

Les soins dentaires : Retrait des valeurs manquantes variables d'intéret et explicaves N= 14 243

Sélecon des femmes

Sélecon des 22 départenants pilotes de la campagne de vaccinaon

Retrait des valeurs manquantes variables d'intéret et explicaves

Retrait des individus ayant réalisés une coloscopie

N= 8 043

Retrait des valeurs manquantes variables d'intéret et explicaves

Les soins ophtalmologiques : Retrait des valeurs manquantes variables d'intéret et explicaves

N= 1 689

N= 14 247 Les soins gynécologiques :

Le dépistage du cancer du sein :

Sélecon des femmes

Sélecon des femmes

Retrait des valeurs manquantes variables d'intéret et explicaves

Retrait des valeurs manquantes variables d'intéret et explicaves

N= 7 594

N= 13 249 La vaccinaon contre l'hépate B: Retrait des valeurs manquantes variables d'intéret et explicaves N= 13 249

Fig. 1. Processus de se´lection des sept populations e´tudie´es pour l’acce`s aux soins et a` la pre´vention des personnes handicape´es a` partir de l’enqueˆte Handicap-Sante´Me´nages de 2008 (HSM). Enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages, DREES-INSEE, 2008.

Tableau 2 Comparaison des moyennes de recours aux soins en fonction des indicateurs de handicap. Probabilite´ de recours (%)

Soins dentaires (n = 14243) Soins ophtalmologiques (n = 14247) Soins gyne´cologiques (n = 7594) De´pistage du cancer de l’ute´rus (n = 8043) De´pistage du cancer du sein (n = 5755) Vaccination he´patite B (n = 13249) De´pistage du cancer du coˆlon (n = 1689)

Limitations motrices vs pas de limitations motrices

Limitations cognitives vs pas de limitations cognitives

Limitations visuelles vs pas de limitations visuelles

Limitations auditives vs pas de limitations auditives

Reconnaissance administrative vs pas de reconnaissance administrative

56

6,2a

6,4a

5b

NS

4,5a

19 49

4,9a 15,5a

2,5b 11,5a

13a

4,5b NS

4,8a 12,5a

80

17a

14,2a

20,6a

12,1a

17,1a

80

7,5a

9,7a

4,5b

6,5a

5,7a

50

13a

6,2a

23,2a

10,3a

13,2a

40

12,6a

18,2a

13,4a

NS

14,5a

Enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages, DREES-INSEE, France me´tropolitaine, 2008. Note de lecture : la probabilite´ de recours aux soins dentaires s’e´tablit a` 56 %. La diffe´rence entre la moyenne de recours aux soins dentaires des personnes de´clarant au moins une limitation motrice et les personnes ne de´clarant pas de limitations motrices est de 6,2 points. NS : non significatif. a Significatif au seuil de 1 %. b Significatif au seuil de 5 %.

Pour citer cet article : Pichetti S, et al. Acce`s aux soins et a` la pre´vention des personnes en situation de handicap en France : une exploitation de l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages. Rev Epidemiol Sante Publique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2015.11.009

+ Models

RESPE-845; No. of Pages 16

S. Pichetti et al. / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique xxx (2016) xxx–xxx

7

Tableau 3 Re´gressions logistiques du recours aux soins courants en fonction des limitations fonctionnelles. Soins dentaires (n = 14 243)

Fauteuil roulant (FR) Re´fe´rence : pas de limitations motrices Limitations motrices mais pas FR Re´fe´rence : pas de limitations motrices Limitations cognitives Re´fe´rence : pas de limitations cognitives Limitations visuelles Re´fe´rence : pas de limitations visuelles Limitations auditives Re´fe´rence : pas de limitations auditives

Soins ophtalmologiques (n = 14 247)

Soins gyne´cologiques (n = 7 594)

Mode`le 1 (variables de´mographi-ques et proxy de besoins)

Mode`le 2 (mode`le 1+ variables sociales)

Mode`le 1 (variables de´mographi-ques et proxy de besoins)

Mode`le 2 (mode`le 1+ variables sociales)

Mode`le 1 (variables de´mographi-ques et proxy de besoins)

Mode`le 2 (mode`le 1+ variables sociales)

0,117** (0,0493) 0,0784*** (0,0217) 0,0539** (0,0233) 0,0390 (0,0420) 0,0138 (0,0337)

0,119* (0,0621) 0,0348 (0,0229) 0,0201 (0,0236) 0,0236 (0,0400) 0,0226 (0,0335)

0,0157 (0,0327) 0,00257 (0,0143) 0,0138 (0,0172)

0,00873 (0,0354) 0,0244 (0,0164) 0,0420** (0,0189)

0,0231 (0,0258)

0,0335 (0,0265)

0,190*** (0,0614) 0,124*** (0,0264) 0,0907*** (0,0314) 0,0791 (0,0577) 0,0379 (0,0472)

0,168*** (0,0630) 0,0778*** (0,0298) 0,0422 (0,0330) 0,0878 (0,0584) 0,0509 (0,0496)

Enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages, DREES-INSEE, France me´tropolitaine, 2008. Note de lecture : les personnes ayant de´clare´ au moins une limitation motrice ont une probabilite´ de recourir a` des soins dentaires re´duite de 7,84 points par rapport aux personnes n’ayant pas de´clare´ de limitations fonctionnelles motrices a` autres cate´gories de limitations fonctionnelles, aˆge, sexe et proxys de besoins e´gaux. E´cartstypes robustes entre parenthe`ses. *** : significatif au seuil de 1 % ; ** : significatif au seuil de 5 % ; * : significatif au seuil de 10 %.

d’environ 5 et 11 points (Tableau 4, mode`le 1). Mais seule la perception de l’AAH explique ces diffe´rentiels (de 9 points pour les soins dentaires, de 17 points pour les soins gyne´cologiques), aucune des autres modalite´s de reconnaissance administrative n’e´tant associe´e a` un diffe´rentiel de recours. C’est l’inverse pour les soins ophtalmologiques dont le recours est accru pour les personnes de´clarant une reconnaissance administrative de handicap (3 points). Cet effet masque toutefois des disparite´s entre les be´ne´ficiaires de l’AAH ( 4 points par rapport aux personnes sans reconnaissance administrative) et les titulaires d’une pension d’invalidite´ (+8 points, meˆme re´fe´rence).

La deuxie`me analyse « toutes choses e´gales par ailleurs » ajoute a` l’analyse pre´ce´dente des variables sociales (diploˆme, revenu, couverture comple´mentaire et exone´ration) et ge´ographiques (zonage en aire urbaine et DOM). Apre`s ajustement sur ces variables, il n’est plus constate´ de diffe´rentiel significatif d’acce`s aux soins dentaires et gyne´cologiques pour les personnes qui de´clarent des limitations cognitives (Tableau 3, mode`le 2). En revanche, un diffe´rentiel de recours quasiment de meˆme ampleur a` celui qui pre´valait avant inte´gration des variables sociales persiste pour les personnes qui sont en fauteuil roulant (de 12 points pour les soins dentaires et de 17 points pour les soins gyne´cologiques) et pour

Tableau 4 Re´gressions logistiques du recours aux soins dentaires, ophtalmologiques et gyne´cologiques en fonction de la reconnaissance administrative du handicap. Soins dentaires (n = 14 243)

Reconnaissance administrative Re´fe´rence : pas de reconnaissance AAH Re´fe´rence : pas de reconnaissance Pension d’invalidite´ Re´fe´rence : pas de reconnaissance Rente d’incapacite´ Re´fe´rence : pas de reconnaissance Autres reconnaissances Re´fe´rence : pas de reconnaissance

Soins ophtalmologiques (n = 14 247)

Soins gyne´cologiques (n = 7594)

Mode`le 1 (variables de´mographiques et proxy de besoins)

Mode`le 2 (mode`le 1 + variables sociales)

Mode`le 1 (variables de´mographiques et proxy de besoins)

Mode`le 2 (mode`le 1 + variables sociales)

Mode`le 1 (variables de´mographiques et proxy de besoins)

Mode`le 2 (mode`le 1 + variables sociales)

0,0505*** (0,0171) 0,0904*** (0,0313) 0,0235 (0,0294) 0,0484 (0,0596) 0,0246 (0,0289)

0,00128 (0,0204) 0,0162 (0,0330) 0,0441 (0,0303) 0,0437 (0,0629) 0,0424 (0,0306)

0,0324** (0,0131) 0,0436** (0,0178) 0,0812*** (0,0271) 0,00160 (0,0405) 0,0630*** (0,0227)

0,0643*** (0,0168) 0,00419 (0,0231) 0,0887*** (0,0278) 0,00681 (0,0418) 0,0759*** (0,0251)

0,108*** (0,0257) 0,170*** (0,0400) 0,0252 (0,0439) 0,0245 (0,111) 0,0381 (0,0446)

0,0410 (0,0311) 0,0894** (0,0459) 0,0302 (0,0495) 0,0258 (0,117) 0,00155 (0,0486)

Enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages, DREES-INSEE, France me´tropolitaine, 2008. Note de lecture : les personnes be´ne´ficiant d’une Allocation adulte handicape´ (AAH) ont une probabilite´ de recourir a` des soins dentaires re´duite de 9,04 points par rapport aux personnes sans reconnaissance administrative de handicap, a` sexe, aˆge, proxys de besoins (de´chaussements dentaires) et a` limitations fonctionnelles e´quivalents. E´carts-types robustes entre parenthe`ses. *** : significatif au seuil de 1 % ; ** : significatif au seuil de 5 % ; * : significatif au seuil de 10 %.

Pour citer cet article : Pichetti S, et al. Acce`s aux soins et a` la pre´vention des personnes en situation de handicap en France : une exploitation de l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages. Rev Epidemiol Sante Publique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2015.11.009

+ Models

RESPE-845; No. of Pages 16

S. Pichetti et al. / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique xxx (2016) xxx–xxx

8

les femmes qui ont des limitations motrices sans eˆtre en fauteuil (de 7,8 points pour les soins gyne´cologiques uniquement). Pour les personnes qui be´ne´ficient d’une reconnaissance administrative de handicap, la prise en compte des variables sociales annule le diffe´rentiel de recours aux soins pour les soins dentaires et les soins gyne´cologiques, ou le re´duit fortement pour les femmes be´ne´ficiaires de l’AAH dans le cadre des soins gyne´cologiques, de 9 points au lieu de 17 points (Tableau 4, mode`le 2). Les re´sultats relatifs aux soins ophtalmologiques apre`s inte´gration des variables sociales se diffe´rencient dans la mesure ou` ils font e´tat d’une probabilite´ de recours supe´rieure a` la fois pour les personnes ayant de´clare´ des limitations cognitives (+4 points, Tableau 3, mode`le 2) et e´galement pour les personnes be´ne´ficiant d’une reconnaissance administrative (+6 points, Tableau 4, mode`le 2). S’agissant de la pre´vention, une premie`re analyse « toutes choses e´gales par ailleurs » qui ne fait intervenir que les variables de´mographiques (aˆge et sexe) et les besoins de pre´vention, montre que les personnes en fauteuil roulant ont syste´matiquement une probabilite´ de recours infe´rieure, quel que soit le type de pre´vention, dans une proportion qui varie de 15 a` 27 points par rapport aux personnes sans limitations motrices (Tableau 5, mode`le 1). Pour les personnes de´clarant des limitations motrices sans eˆtre en fauteuil roulant ou pour les personnes qui de´clarent des limitations cognitives, le recours est e´galement infe´rieur pour trois des quatre actes de pre´vention a` l’exception du de´pistage de l’he´patite B. Ces re´sultats sont confirme´s sur l’analyse de la reconnaissance administrative qui est associe´e a` une probabilite´ plus faible

de recours (de 4 a` 14 points selon les actes) (Tableau 6, mode`le 1). Une analyse fine par motif de reconnaissance de handicap montre que le recours aux soins est principalement re´duit pour les be´ne´ficiaires de l’AAH, dans une proportion qui varie de 9 a` 19 points. Les autres motifs de reconnaissance administrative de handicap ne s’accompagnent pas, en revanche, de re´duction de la probabilite´ de recourir aux soins, sauf pour le recours au de´pistage du cancer du col de l’ute´rus pour les titulaires d’une pension d’invalidite´ (recours re´duit de 4 points). La prise en compte des variables sociales dans le cadre du de´pistage du cancer du coˆlon et de la vaccination contre l’he´patite B ne re´duit que tre`s marginalement, voire pas du tout, le diffe´rentiel de recours en de´faveur des personnes en situation de handicap lorsque celui-ci est mesure´ a` partir des limitations fonctionnelles. S’agissant du de´pistage du cancer du col de l’ute´rus et de la mammographie, si la prise en compte des variables sociales ne re´duit jamais le diffe´rentiel de recours pour les personnes en fauteuil roulant, elle le re´duit, en revanche, de moitie´ pour les personnes ayant de´clare´ des limitations motrices sans eˆtre en fauteuil (cancer du col de l’ute´rus) et annule meˆme le diffe´rentiel de recours pour la mammographie. Pour les be´ne´ficiaires de l’AAH, la prise en compte des variables sociales re´duit assez fortement le diffe´rentiel de recours par rapport aux personnes sans reconnaissance administrative de handicap pour tous les actes de pre´vention, a` l’exception de la vaccination contre l’he´patite B, pour laquelle le diffe´rentiel demeure inchange´.

Tableau 5 Re´gressions du recours aux soins pre´ventifs en fonction des limitations fonctionnelles.

Fauteuil roulant (FR) Re´fe´rence : pas de limitations motrices Limitations motrices pas FR Re´fe´rence : pas de limitations motrices Limitations cognitives Re´fe´rence : pas de limitations cognitives Limitations visuelles Re´fe´rence : pas de limitations visuelles Limitations auditives Re´fe´rence : pas de limitations auditives

De´pistage du cancer du col de l’ute´rus (n = 8043)

Mammographie (n = 5755)

De´pistage du cancer du coˆlon (n = 1689)

Vaccination contre l’he´patite B (n = 13249)

Mode`le 1 (variables de´mographiques et proxy de besoins)

Mode`le 2 (mode`le 1 + variables sociales)

Mode`le 1 (variables de´mographiques et proxy de besoins)

Mode`le 2 (mode`le 1 + variables sociales)

Mode`le 1 (variables de´mographiques et proxy de besoins)

Mode`le 2 (mode`le 1 + variables sociales)

Mode`le 1 (variables de´mographiques et proxy de besoins)

Mode`le 2 (mode`le 1 + variables sociales)

0,145** (0,0591)

0,114** (0,0561)

0,253*** (0,0686)

0,241*** (0,0698)

0,267*** (0,0523)

0,250*** (0,0555)

0,180*** (0,0640)

0,195*** (0,0668)

0,131***

0,119***

0,0139

0,0153

0,0868***

0,0440**

0,0470**

0,0253

( 0,0201)

(0,0191)

(0,0197)

(0,0202)

(0,0399)

(0,0436)

(0,0230)

(0,0239)

0,0886*** (0,0238)

0,0443** (0,0201)

0,0719** (0,0305)

0,0541* (0,0279)

0,151*** (0,0579)

0,129** (0,0583)

0,0195 (0,0248)

0,00980 (0,0260)

0,115** (0,0451)

0,105** (0,0467)

0,00271 (0,0336)

0,0113 (0,0318)

0,0812 (0,0780)

0,0604 (0,0826)

0,161*** (0,0392)

0,170*** (0,0389)

0,0322 (0,0296)

0,0190 (0,0283)

0,0185 (0,0339)

0,0081 (0,0319)

0,00069 (0,0661)

0,0038 (0,0693)

0,00890 (0,0362)

0,0183 (0,0372)

Enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages, DREES-INSEE, France me´tropolitaine, 2008. Note de lecture : les femmes de´clarant eˆtre en fauteuil roulant ont une probabilite´ de recours au de´pistage du cancer du col de l’ute´rus re´duite de 14,5 points par rapport aux femmes sans limitation motrice a` aˆge, autres limitations et proxys de besoins de de´pistages e´quivalents. E´carts-types robustes entre parenthe`ses. *** : significatif au seuil de 1 % ; ** : significatif au seuil de 5 % ; * : significatif au seuil de 10 %.

Pour citer cet article : Pichetti S, et al. Acce`s aux soins et a` la pre´vention des personnes en situation de handicap en France : une exploitation de l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages. Rev Epidemiol Sante Publique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2015.11.009

+ Models

RESPE-845; No. of Pages 16

S. Pichetti et al. / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique xxx (2016) xxx–xxx

9

Tableau 6 Re´gressions logistiques du recours aux soins pre´ventifs en fonction de la reconnaissance administrative du handicap.

Reconnaissance administrative Re´fe´rence : pas de reconnaissance AAH Re´fe´rence : pas de reconnaissance Pension d’invalidite´ Re´fe´rence : pas de reconnaissance Rente d’incapacite´ Re´fe´rence : pas de reconnaissance Autres reconnaissances Re´fe´rence : pas de reconnaissance

De´pistage du cancer du col de l’ute´rus (n = 8043)

Mammographie (n = 5755)

Mode`le 1 (variables de´mographiques et proxy de besoins)

Mode`le 1 (variables de´mographiques et proxy de besoins)

0,137***

Mode`le 2 (mode`le 1 + variables sociales) 0,0694***

0,0675***

Mode`le 2 (mode`le 1 + variables sociales) 0,0335

De´pistage du cancer du coˆlon (n = 1689)

Vaccination contre l’he´patite B (n = 13 249)

Mode`le 1 (variables de´mographiques et proxy de besoins)

Mode`le 1 (variables de´mographiques et proxy de besoins)

0,142***

Mode`le 2 (mode`le 1 + variables sociales) 0,110**

0,0425**

Mode`le 2 (mode`le 1 + variables sociales) 0,0385*

(0,0203)

(0,0203)

(0,0211)

(0,0218)

(0,0430)

(0,0479)

(0,0182)

(0,0212)

0,167*** (0,0001)

0,07033** (0,0415)

0,0925** (0,0471)

0,0460 (0,0446)

0,192*** (0,0665)

0,152* (0,0787)

0,0915*** (0,0311)

0,0874*** (0,0331)

0,0441* (0,0995)

0,0313 (0,280)

0,0160 (0,0293)

0,0250 (0,0286)

0,0450 (0,0870)

0,0281 (0,0870)

0,0125 (0,0304)

0,0172 (0,0315)

0,00445 (0,940)

0,0145 (0,830)

0,0032 (0,0781)

0,0158 (0,0877)

0,124 (0,109)

0,157 (0,101)

0,0124 (0,0598)

0,0122 (0,0604)

0,0438 (0,137)

0,0241 (0,368)

0,0189 (0,0311)

0,0235 (0,0303)

0,0513 (0,0789)

0,0651 (0,0847)

0,0166 (0,0332)

0,0172 (0,0348)

Enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages, DREES-INSEE, France me´tropolitaine, 2008. Note de lecture : les femmes de´clarant be´ne´ficier de l’AAH ont une probabilite´ de recours au de´pistage du cancer du col de l’ute´rus re´duite de 16,7 points par rapport aux femmes sans reconnaissance administrative de handicap a` aˆge, nombre de limitations et proxys de de´pistage et score de limitations fonctionnelles e´quivalents. E´carts-types robustes entre parenthe`ses. *** : significatif au seuil de 1 % ; ** : significatif au seuil de 5 % ; * : significatif au seuil de 10 %.

4. Discussion Notre e´tude met en exergue un diffe´rentiel de recours ne´gatif de 5 a` 27 points pour plusieurs soins courants et actes de pre´vention en de´faveur des personnes en situation de handicap, que le handicap soit mesure´ avec les limitations fonctionnelles ou par la reconnaissance administrative de handicap, a` l’exclusion des re´sultats relatifs aux soins ophtalmologiques. L’interpre´tation de ces re´sultats permet de de´gager trois principaux constats. Le premier concerne la situation sociale des personnes handicape´es. Les statistiques descriptives confirment, dans notre e´chantillon, ce qui a e´te´ de´crit par ailleurs en France et dans l’OCDE : les personnes handicape´es sont plus expose´es au risque de pauvrete´, ont fait moins d’e´tudes et ont un moindre acce`s a` l’emploi [30]. D’autres e´tudes ont, par ailleurs, montre´ l’impact des ine´galite´s sociales sur le recours aux soins [31,32]. Nos re´sultats indiquent que ce facteur s’applique e´galement aux personnes handicape´es : lorsqu’un diffe´rentiel d’acce`s aux soins existe pour ces personnes, la prise en compte des variables sociales permet de le re´duire ou de le faire disparaıˆtre. Ainsi, pour la majorite´ des indicateurs de handicap introduits dans notre e´tude, l’e´cart de recours entre les personnes handicape´es et les personnes non handicape´es est moins important, voire s’annule, a` niveau socioe´conomique e´quivalent. Par ailleurs, et c’est un deuxie`me constat, les disparite´s d’acce`s aux soins ne sont pas seulement observables entre personnes en situation de handicap et celles qui ne le sont pas,

mais elles apparaissent e´galement entre les personnes en situation de handicap selon le motif de reconnaissance administrative dont elles be´ne´ficient. Plus pre´cise´ment, on observe une concentration des ine´galite´s d’acce`s aux soins courants ou pre´ventifs sur les personnes relevant de l’AAH, personnes cumulant des revenus encore plus faibles que les allocataires des pensions et rentes d’invalidite´ et ne be´ne´ficiant pas du statut protecteur de la prise en charge a` 100 % des soins lie´e a` la pension d’invalidite´. Enfin, d’autres facteurs explicatifs des e´carts de recours aux soins peuvent persister, comme en attestent les re´sultats obtenus pour tous les soins sur les personnes en fauteuil roulant. La prise en compte des variables sociales ne permet pas, dans ce cas, de re´duire les diffe´rentiels de recours, probablement lie´s a` d’autres facteurs tels que l’accessibilite´ aux transports, a` la voirie ou l’accessibilite´ des structures de soins elles-meˆmes. . . Il y a tre`s peu de donne´es franc¸aises sur l’acce`s au de´pistage des cancers et aucune a` notre connaissance sur l’acce`s aux soins dentaires, ophtalmologiques ou gyne´cologiques des personnes ` partir de la meˆme enqueˆte, Bussie`re et al. handicape´es. A montrent que les pratiques de de´pistage des cancers fe´minins (mammographie et frottis cervical) sont sensiblement moins fre´quentes lorsque l’incapacite´ augmente [10]. D’autres travaux en cours, non publie´s, toujours sur la meˆme enqueˆte, semblent attester de re´sultats similaires a` ceux que nous trouvons concernant le de´pistage du cancer du sein, avec un acce`s re´duit a` la mammographie pour les femmes souffrant de limitations fonctionnelles se´ve`res par rapport a` celles souffrant

Pour citer cet article : Pichetti S, et al. Acce`s aux soins et a` la pre´vention des personnes en situation de handicap en France : une exploitation de l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages. Rev Epidemiol Sante Publique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2015.11.009

+ Models

RESPE-845; No. of Pages 16

10

S. Pichetti et al. / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique xxx (2016) xxx–xxx

seulement de le´ge`res limitations. Un deuxie`me travail en cours fait e´tat de moindres taux de recours au de´pistage des cancers (coˆlon, sein et col de l’ute´rus) chez les personnes aˆge´es les plus de´pendantes [33]. Nos re´sultats sont e´galement cohe´rents avec la plupart des e´tudes trouve´es dans la litte´rature internationale. Plusieurs revues concernant des recherches publie´es de 1990 a` 2009 concluent que le de´pistage du cancer du sein et du cancer du col de l’ute´rus est re´duit chez les femmes pre´sentant des incapacite´s par rapport a` celles n’en pre´sentant pas, et qu’il existe ge´ne´ralement un gradient inverse entre la gravite´ de l’incapacite´, et le taux d’utilisation des services de pre´vention [2,34]. Toutefois, les e´tudes proposant des re´sultats par type de handicap ne semblent pas toutes concordantes avec nos propres conclusions. Horner-Johnson, par exemple, compare plusieurs types de soins et plusieurs types de handicap, et montre que les personnes ayant un handicap physique, cognitif ou cumulant plusieurs types de handicap ont une plus grande probabilite´ d’avoir des proble`mes d’acce`s aux soins que les personnes avec des troubles auditifs, mais que les personnes avec des limitations visuelles sont celles qui souffrent le plus de disparite´s d’acce`s [35]. Toutefois, l’ensemble des e´tudes identifie´es se focalisent sur l’impact de la se´ve´rite´ des limitations ou des restrictions d’activite´s sur l’acce`s aux soins, mais aucune n’interroge les potentielles disparite´s en fonction de la reconnaissance administrative de ces personnes. Cette e´tude comporte des limites inhe´rentes a` ce type d’enqueˆte. Les analyses du recours aux soins ou a` la pre´vention sont base´es sur les de´clarations des enqueˆte´s qui ne sont pas exemptes de biais potentiels (de me´moire, d’incompre´hension de la question pose´e mais aussi de de´sirabilite´ sociale). L’ampleur de ce biais peut eˆtre importante, ainsi qu’en te´moigne l’e´cart de plus de 20 points constate´ entre les de´clarations des femmes enqueˆte´es sur le de´pistage du cancer du col de l’ute´rus et le recours objective´ par les donne´es de l’Assurance maladie : 58,7 % chez les femmes aˆge´es de 25 a` 65 ans dans les donne´es de l’Assurance maladie versus 80 % dans les enqueˆtes HSM et barome`tre sante´ [36]. Ce meˆme biais de de´sirabilite´ sociale est probable aussi pour le de´pistage du cancer du coˆlon, pour lequel la probabilite´ de recours de´clare´e dans l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages est de 40 % quand une e´tude de 2012 indique qu’en France le taux de de´pistage peine a` de´passer 30 %, bien en dec¸a` du taux minimum europe´en « acceptable » de 45 % [37]. De meˆme, les indicateurs de handicap de´clare´ ne sont pas exempts de biais. Il est possible que l’ampleur de ce biais soit e´galement variable en fonction de la nature du handicap, avec un e´cart potentiellement plus important sur les questions de sante´ mentale pour lesquelles la compre´hension et le ressenti de la personne peuvent de´former les re´ponses apporte´es, davantage que pour les questions de limitations motrices par exemple. Ainsi, les re´sultats relatifs aux indicateurs de sante´ mentale approche´s par les limitations fonctionnelles cognitives doivent-ils eˆtre interpre´te´s avec une certaine prudence. Des biais relatifs a` l’e´chantillonnage sont e´galement possibles. Certaines populations non identifie´es dans l’enqueˆte de filtrage VQS comme e´tant handicape´es mais re´ve´lant un

handicap dans l’enqueˆte HSM peuvent en effet induire une dispersion des poids et ainsi une surrepre´sentation de cette population apre`s application de la ponde´ration. Pour limiter cette dispersion des poids, les concepteurs de l’enqueˆte ont de´cide´ de conserver un nombre suffisant de personnes en « bonne sante´ » en ne de´passant pas un ratio de poids de tirage de 10, entre les personnes « en bonne sante´ » et les personnes pre´sume´es comme les plus handicape´es par l’enqueˆte VQS. La prise en compte des besoins de soins a e´te´ de´licate a` mettre en œuvre a` partir des donne´es de l’enqueˆte HSM. En effet, les besoins tels qu’ils peuvent eˆtre approche´s sont trop parcellaires, ne couvrant pas la totalite´ des situations possibles, d’une part par manque d’information sur une pathologie, un statut vaccinal ou se´rologique, une profession, etc., et d’autre part, parce qu’il est impossible de prendre en compte la part de subjectivite´, probablement importante, inhe´rente a` cette notion de besoin. Ainsi, dans notre approche du besoin de vaccination contre l’he´patite B, nous inte´grons dans la de´finition l’ensemble des immigre´s alors que seuls ceux qui viennent de pays a` forte ende´micite´ ont ve´ritablement un besoin de vaccination, de la meˆme fac¸on que tous les professionnels du travail social ne sont pas concerne´s par cette vaccination. Toutefois, la comparaison avec et sans ajustement des besoins donne des re´sultats tre`s similaires. Deux hypothe`ses peuvent alors eˆtre avance´es : soit il n’y a pas de diffe´rences de besoins entre personnes handicape´es et non handicape´es, soit les besoins sont mal pris en compte par nos variables. Compte tenu des donne´es de la litte´rature, la premie`re hypothe`se est peu vraisemblable. Les besoins de soins des personnes handicape´es semblent effectivement augmente´s, mais varient fortement selon le type de handicap et le type de soins [2]. Il est donc possible que notre population d’e´tude qui agre`ge tous les types de handicap ne permette pas de les mettre en e´vidence. Par ailleurs, les difficulte´s de prise en compte des besoins ainsi que les re´sultats similaires avec et sans ajustement rendent la seconde hypothe`se plus vraisemblable. Sous l’hypothe`se de besoins accrus pour les personnes en situation de handicap, on aurait pu s’attendre a` un acce`s aux soins supe´rieur de ces personnes. Les e´carts de recours que nous observons peuvent ainsi eˆtre identifie´s comme des e´carts minimum qui ne pourraient que se creuser si les besoins de soins e´taient mieux pris en compte. Dans ces circonstances, a` besoins de soins e´quivalents, un diffe´rentiel de soins ne´gatif aurait potentiellement pu eˆtre identifie´ pour les soins ophtalmologiques, tandis que les diffe´rentiels d’acce`s aux autres soins analyse´s d’ores et de´ja` ne´gatifs se seraient accrus. Enfin, nos re´sultats reposent sur des donne´es de 2008, ante´rieurs a` la crise e´conomique, et ne prennent donc pas en compte les conse´quences de cette crise sur la population des personnes handicape´es, de´ja` en situation de fragilite´ e´conomique. Toutefois, et malgre´ les recommandations de plusieurs rapports sur la pe´riode, peu de mesures ont e´te´ prises visant a` ame´liorer l’acce`s aux soins des personnes en situation de handicap [5,30]. Il est donc probable que le diffe´rentiel d’acce`s lie´ a` la situation sociale se soit encore creuse´ depuis. Divers leviers d’actions publiques sont envisageables au regard des re´sultats de cette e´tude. Le niveau social est un des

Pour citer cet article : Pichetti S, et al. Acce`s aux soins et a` la pre´vention des personnes en situation de handicap en France : une exploitation de l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages. Rev Epidemiol Sante Publique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2015.11.009

+ Models

RESPE-845; No. of Pages 16

S. Pichetti et al. / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique xxx (2016) xxx–xxx

de´terminants majeurs de l’acce`s aux soins des personnes handicape´es et non handicape´es. Ce re´sultat est d’ailleurs confirme´ par nos analyses sur les be´ne´ficiaires de l’AAH, qui sont parmi les personnes handicape´es les plus de´favorise´es et qui ont l’acce`s aux soins le plus re´duit. Ainsi, un levier d’action permettant de corriger la situation consisterait a` tenter de re´duire le « handicap financier » dont sont victimes les personnes en situation de handicap, en re´duisant le reste a` charge qu’elles doivent supporter. L’ame´lioration de la prise en charge de leurs de´penses de sante´ pourrait eˆtre envisage´e, soit en uniformisant les plafonds de l’AAH avec ceux de la CMUC, de manie`re a` ce que les titulaires puissent avoir acce`s a` la CMUC, soit en instaurant une exone´ration du ticket mode´rateur pour les personnes qui ont un handicap reconnu, dont les personnes titulaires de l’AAH ne be´ne´ficient pas pour l’instant, sauf a` eˆtre admises dans le re´gime des ALD qui ne prend en charge que les de´penses en relation avec la pathologie exone´rante. Un autre constat de notre e´tude indique des difficulte´s d’acce`s persistantes pour les personnes en fauteuil roulant, meˆme apre`s prise en compte des variables sociales, laissant supposer la persistance de proble`mes d’accessibilite´ physique aux soins. Ce proble`me d’accessibilite´ au baˆti a en the´orie e´te´ re´solu par un volet de la loi du 11 fe´vrier 2005, qui fait obligation aux professionnels de sante´ de rendre leur cabinet ou leur e´tablissement accessible a` toute personne pre´sentant un handicap, avec un de´lai de mise en conformite´ qui est fixe´ a` 2015. Les re´sultats obtenus sur les donne´es de 2008, soit trois ans apre`s la promulgation de la loi de 2005, laissent encore peu voir les effets de ce volet, mais il y a lieu d’espe´rer que dix ans apre`s, l’accessibilite´ aux professionnels de sante´ a progresse´ en France.

11

5. Conclusion Cette e´tude met en exergue un diffe´rentiel d’acce`s ne´gatif marque´ pour les personnes en situation de handicap, pour la plupart des soins courants et pre´ventifs. Elle souligne la double peine que subissent les personnes handicape´es, chez qui le cumul d’une situation sociale le plus souvent de´favorise´e aggrave les difficulte´s d’acce`s aux soins inhe´rentes au handicap. Outre une quantification des e´carts de recours aux soins entre la population en situation de handicap et celle qui ne l’est pas, ce panorama permet en outre d’esquisser quelques pistes potentiellement explicatives de ces e´carts, parmi lesquelles les proble`mes d’acce`s physique aux soins et les caracte´ristiques socioe´conomiques plus de´favorables, particulie`rement pour les be´ne´ficiaires de l’AAH. Cette e´tude n’e´puise toutefois pas la proble´matique de l’acce`s aux soins des personnes en situation de handicap en France, qui rece`le encore de nombreux angles morts, notamment sur l’acce`s aux soins des personnes re´sidant en institution. De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Remerciements Ce travail a e´te´ re´alise´ dans le cadre d’un appel a` recherche lance´ par l’institut de recherche en sante´ publique (IresP) et a be´ne´ficie´ d’un financement par la Caisse nationale pour la solidarite´ et l’autonomie (CNSA).

Pour citer cet article : Pichetti S, et al. Acce`s aux soins et a` la pre´vention des personnes en situation de handicap en France : une exploitation de l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages. Rev Epidemiol Sante Publique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2015.11.009

Soins gyne´cologiques (n = 7594)

De´pistage du cancer du col de l’ute´rus (n = 8043)

De´pistage du cancer du sein (n = 5755)

De´pistage du cancer du coˆlon (n = 1689)

Vaccination contre l’he´patite B (n = 13 249)

Limitations fonctionnelles

Limitations fonctionnelles

Limitations fonctionnelles

Limitations fonctionnelles

Limitations fonctionnelles

Limitations fonctionnelles

Limitations fonctionnelles

Sans n (%)

Sans n (%)

Sans n (%)

Avec n (%)

Sans n (%)

Avec n (%)

Sans n (%)

Avec n (%)

Sans n (%)

Sans n (%)

0 (0) 2753 (100)

0 (0) 4884 (100)

0 (0) 3159 (100)

0 (0) 2753 (100)

0 (0) 3002 (100)

413 (45,4) 314 (39,3) 4191 (48,9) 1897 (44,5) 448 (54,7) 514 (60,7) 4596 (51,1) 2565 (55,5)

Avec n (%)

(49,7) 2112 (44,7) 4536 (49,6) 2111 (44,6) 0 (0) (50,3) 2754 (55,3) 4844 (50,4) 2756 (55,4) 4841 (100) (12,6) 183 (6,5) (12,3) 197 (6) (11,9) 278 (7) (14,5) 421 (11,3) (13,3) 581 (11,9) (12,8) 812 (17,2) (11,4) 1048 (19,2) (11,3) 1346 (20,9)

825 778 923 1212 1314 1383 1396 1549

(12,7) 183 (6,5) (12,3) 197 (6) (11,9) 278 (7) (14,5) 422 (11,3) (13,3) 583 (11,9) (12,8) 811 (17,2) (11,4) 1048 (19,2) (11,3) 1345 (20,9)

(6,3) 806 (12) 949 (6,3) 805 (12) (11,7) 2123 (31,3) 1726 (11,7) 2124 (31,3)

422 424 499 614 685 699 730 768

(12,4) (12,7) (12,2) (14,2) (12,9) (12,9) (11,8) (11)

85 104 157 239 323 481 592 772

(6) (5,3) (7,5) (10,6) (12,6) (18,4) (18,2) (21,5)

552 (7,1) 496 (13,3) 836 (11,7) 1125 (29,2)

0 423 495 611 683 692 727 762 491

(0) (13,3) (12,7) (14,8) (13,5) (13,4) (12,3) (11,5) (8,5)

523 (6,6) 942 (13)

0 104 156 236 321 481 587 766 508

(0) (4,7) (6,7) (9,4) (10,8) (16,3) (16,2) (18,9) (16,9)

519 (11,9) 1360 (31,7)

730 767 493 395 368

(27) (25,3) (18,5) (15,4) (13,7)

590 773 512 456 671

(18,4) (21,7) (19,9) (16,8) (23,2)

896 (50,2) 3102 (75,4) 1021 (50,6) 1667 (71,9)

942 (48)

(1,1)

309 (3,8)

218 (1,1)

309 (3,8)

92 (1)

144 (3,3)

97 (1)

186 (4)

(5,8)

172 (4,7)

560 (5,8)

172 (4,7)

262 (4,8)

92 (4)

220 (3,9)

(69) (1,3)

2776 (62,6) 6318 (69) 52 (1,3)

113 (1,3)

2778 (62,7) 3221 (69) 53 (1,4)

47 (1,2)

(33,5) 432 (11,1) 2458 (33,6) 433 (11,2) 1387 (36,8) (19,1) 423 (12,8) 1561 (19,1) 423 (12,8) 862 (20,7) (26,2) 1338 (32,6) 2607 (26,1) 1339 (32,6) 1109 (20,7)

95 (2,8)

(28,1) (27,2) (21) (11,6) (12,1)

747 702 852 1145 1234 1305 180 (20,7) 1334 240 (24,6) 1468 140 (21,1) 108 (16) 160 (17,6)

Avec n (%)

(12,1) 162 (11,9) 176 (12) 250 (14,6) 378 (13,3) 533 (13) 751 (11,6) 964 (11,5) 1248

(5,8) (5,6) (6,8) (11,3) (12,3) (17,7) (19,2) (21,5)

195 (4,3) 301 (5,6) 43 (3,6) 72 (7,2) 884 (6,3) 735 (11,8) 709 (19,2) 1495 (39,7) 210 (17,8) 433 (39,3) 1622 (11,8) 1942 (31,6)

(75,1) 1456 (48,2) 5927 (75,1) 1457 (48,2) 3099 (75,4)

164 (3)

231 255 174 94 107

Avec n (%)

68 (1,2)

114 (3,5)

78 (2,6)

558 (72,8) 254 (47,3) 5556 (75,1) 1361 (49)

22 (1,6)

52 (3,7)

202 (1,1)

267 (3,3)

28 (4,3)

17 (2,5)

523 (5,8)

157 (4,3)

1570 (61,4) 3446 (74,6) 1848 (63,6) 1844 (70,1) 1723 (60,5) 656 (77,1) 525 (68,3) 5944 (69,4) 2565 (63,3) 27 (1,5)

43 (1,1)

264 (13) 1326 (35,2) 255 (13,4) 741 (17,3) 663 (27,9) 1153 (21,8)

27 (1,3)

20 (0,8)

300 (12,7) 265 (10,9) 726 (26,7)

421 (18,7) 301 (12,2) 559 (21,2)

23 (1)

9 (1,5)

9 (2,3)

102 (1,3)

52 (1,5)

200 (8,7) 146 (21) 43 (7,7) 2315 (33,9) 411 (11,6) 176 (6,3) 89 (11,4) 42 (6) 1467 (19) 392 (12,9) 510 (20,4) 241 (26,7) 185 (25,2) 2449 (26,4) 1233 (32,5)

S. Pichetti et al. / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique xxx (2016) xxx–xxx

Sexe Homme 4537 Femme 4840 Aˆge 20–24 ans 823 25–29 ans 778 30–34 ans 924 35–39 ans 1212 40–44 ans 1315 45–49 ans 1383 50–54 ans 1393 55–59 ans 1549 60–64 ans 65–69 ans 70–74 ans Protection sociale CMUC 951 Comple´mentaire 1724 sante´ avec exone´ration 5922 Comple´mentaire sante´ sans exone´ration Pas de 219 comple´mentaire sante´ avec exone´ration Pas de 561 comple´mentaire sante´ et pas d’exone´ration Situation matrimoniale En couple dans 6315 le logement En couple avec 113 quelqu’un qui vit a` l’exte´rieur Niveau de diploˆme Supe´rieur au Bac 2453 Bac 1560 CAP 2608

Avec n (%)

+ Models

Soins ophtalmologiques (n = 14 247)

RESPE-845; No. of Pages 16

Soins dentaires (n = 14 243)

12

Pour citer cet article : Pichetti S, et al. Acce`s aux soins et a` la pre´vention des personnes en situation de handicap en France : une exploitation de l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages. Rev Epidemiol Sante Publique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2015.11.009

Annexe A. Caracte´ristiques des sept populations d’e´tude selon l’existence ou non d’au moins une limitation fonctionnelle (n = effectifs ; % = % ponde´re´s).

Soins ophtalmologiques (n = 14 247)

Soins gyne´cologiques (n = 7594)

De´pistage du cancer du col de l’ute´rus (n = 8043)

De´pistage du cancer du sein (n = 5755)

De´pistage du cancer du coˆlon (n = 1689)

Vaccination contre l’he´patite B (n = 13 249)

Limitations fonctionnelles

Limitations fonctionnelles

Limitations fonctionnelles

Limitations fonctionnelles

Limitations fonctionnelles

Limitations fonctionnelles

Limitations fonctionnelles

Sans n (%)

Sans n (%)

Sans n (%)

Sans n (%)

Sans n (%)

Sans n (%)

Sans n (%)

Avec n (%)

Brevet 620 (5,8) 343 (6,8) 620 Certificat d’e´tude 515 (3,7) 524 (8,6) 514 Pas de diploˆme 1621 (11,7) 1806 (28,2) 1620 Revenu mensuel par unite´ de consommation (RUC) RUC < 861 euros 2295 (17,5) 1919 (31,5) 2290 861 < RUC 2377 (24,6) 1382 (29,1) 2376 < 1281 euros 1281 < RUC 2342 (28) 939 (21,7) 2346 < 1821 euros RUC > 1821 euros 2363 (29,9) 626 (17,8) 2368 Zones ge´ographiques Poˆle urbain 5115 (52,8) 2902 (53,8) 5114 Communes 1670 (17,9) 694 (13,2) 1671 monopolarise´es Communes 591 (5,4) 273 (5,6) 590 multipolarise´es Communes d’un 488 (5,4) 259 (8,3) 488 poˆle d’emploi de l’espace rural Communes en 50 (0,7) 19 (0,5) 51 couronne d’un poˆle d’emploi de l’espace rural Autres communes 1057 (11,6) 552 (13,6) 1057 de l’espace a` dominante rurale Lyon, Marseille 406 (6,1) 167 (5) 407 et Paris

Avec n (%)

(5,8) 344 (6,8) (3,7) 524 (8,6) (11,7) 1804 (28,1)

358 (6,6) 287 (4,2) 838 (11)

Avec n (%) 232 (8,2) 342 (8,8) 997 (28,7)

383 (7,5) 399 (6,3) 882 (12)

Avec n (%)

Avec n (%)

Avec n (%)

Avec n (%)

269 (9,1) 469 (11,6) 1130 (29)

270 (10,4) 227 (7,4) 83 (9,1) 51 (5,6) 573 (5,7) 316 (6,9) 599 (21,5) 745 (25,5) 152 (16) 219 (25,4) 492 (3,8) 484 (8,7) 603 (16) 1144 (31,7) 150 (15,8) 288 (30,2) 1491 (11,3) 1626 (27,5)

(17,4) 1916 (31,4) 1263 (19) 1100 (31,6) 1179 (16,7) 1210 (29,5) (24,6) 1385 (29,1) 1212 (24,6) 806 (31) 1234 (24,5) 934 (30,5)

593 (15,2) 1054 (26,5) 171 (15,7) 294 (30,4) 2123 (17) 1732 (31,4) 673 (23) 951 (31,5) 191 (19,1) 262 (29,5) 2225 (24,4) 1279 (29,4)

(28,1)

940 (21,7) 1206 (28)

512 (21,3) 1214 (27,9)

618 (22,7)

673 (26)

593 (23,4) 206 (25,8) 165 (21,3) 2201 (28,3)

874 (21,5)

(29,9)

626 (17,8) 1160 (28,4)

335 (16)

397 (17,4)

814 (35,8)

404 (18,7) 293 (39,4) 107 (18,8) 2238 (30,4)

577 (17,7)

1257 (30,9)

(52,8) 2902 (53,8) 2672 (53,2) 1671 (55,7) 2678 (52,3) 1907 (55) 1527 (51,8) 1779 (54,6) 477 (56,7) 519 (60,6) 4757 (52,4) 2638 (53,2) (17,9) 696 (13,3) 854 (17,4) 392 (11,5) 883 (18,3) 464 (12,1) 485 (18) 458 (13,7) 189 (20,2) 131 (13,1) 1589 (18,2) 648 (13,6) (5,4)

273 (5,6)

303 (5,1)

153 (5,5)

311 (5,3)

183 (5,9)

163 (5,4)

176 (5,8)

61 (6,5)

47 (4,8)

547 (5,4)

253 (5,6)

(5,5)

257 (8,3)

247 (5,4)

139 (8,3)

251 (5,7)

155 (8,2)

140 (5,9)

144 (6,8)

22 (3,3)

22 (7,7)

468 (5,5)

244 (8,6)

(0,7)

19 (0,5)

26 (0,6)

7 (0,4)

28 (0,7)

11 (0,5)

14 (0,6)

17 (0,7)

5 (0,6)

3 (0,3)

46 (0,7)

18 (0,4)

(11,6)

553 (13,6)

518 (11,6)

281 (11,9)

519 (11,5)

316 (12,1)

317 (12,9)

300 (12,2)

82 (8,7)

86 (8,8)

1001 (11,7)

508 (13,8)

(6,1)

167 (5)

221 (6,7)

110 (6,7)

214 (6,2)

123 (6,3)

107 (5,4)

128 (6,3)

25 (4)

20 (4,7)

379 (6,2)

153 (4,9)

Source : enqueˆte handicap sante´ me´nages ; DREES-INSEE, France me´tropolitaine, 2008.

+ Models

RESPE-845; No. of Pages 16

Soins dentaires (n = 14 243)

S. Pichetti et al. / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique xxx (2016) xxx–xxx 13

Pour citer cet article : Pichetti S, et al. Acce`s aux soins et a` la pre´vention des personnes en situation de handicap en France : une exploitation de l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages. Rev Epidemiol Sante Publique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2015.11.009

Annexe A (Suite)

Soins gyne´cologiques (N=7 594)

De´pistage du cancer du col de l’ute´rus (N=8 043)

De´pistage du cancer du sein (N=5 755)

De´pistage du cancer du coˆlon (N=1 689)

Vaccination contre l’he´patite B (N=13 249)

Reconnaissance administrative

Reconnaissance administrative

Reconnaissance administrative

Reconnaissance administrative

Reconnaissance administrative

Reconnaissance administrative

Reconnaissance administrative

Sans n (%)

Sans n (%)

Sans n (%)

Avec n (%)

Sans n (%)

Avec n (%)

Sans n (%)

Avec n (%)

Sans n (%)

Sans n (%)

0 (0) 1540 (100)

0 (0) 6357 (100)

0 (0) 1686 (100)

0 (0) 4420 (100)

0 (0) 1335 (100)

507 (42,6) 220 (55,9) 4482 (47,9) 1606 (56,3) 743 (57,4) 219 (44,1) 5745 (52,1) 1416 (43,7)

Avec n (%)

(48,5) 1795 (56,8) 4850 (48,5) 1797 (56,8) 0 (0) (51,5) 1541 (43,2) 6057 (51,5) 1543 (43,2) 6054 (100) (12,2) (11,9) (11,6) (14,2) (13,1) (13,3) (12) (11,7) (0) (0) (0)

118 121 193 311 409 521 681 982 0 0 0

(4,5) (4,1) (5,7) (11,5) (13) (15,3) (19,5) (26,6) (0) (0) (0)

890 854 1008 1323 1486 1674 1760 1912 0 0 0

(12,3) (11,9) (11,6) (14,2) (13,1) (13,3) (12) (11,7) (0) (0) (0)

118 121 193 311 411 520 684 982 0 0 0

(4,5) 468 (11,8) (4) 477 (12) (5,7) 565 (11,8) (11,5) 718 (13,9) (13) 815 (12,8) (15,2) 933 (13,6) (19,6) 989 (12,4) (26,5) 1089 (11,8) (0) 0 (0) (0) 0 (0) (0) 0 (0)

39 51 91 135 193 247 333 451 0 0 0

(4,2) 0 (0) (3,9) 477 (12,4) (5,5) 561 (12,1) (10,9) 714 (14,2) (14,5) 812 (13,1) (14,9) 927 (13,9) (20,1) 985 (12,6) (26,1) 1081 (12,1) (0) 800 (9,7) (0) 0 (0) (0) 0 (0)

0 50 90 133 192 246 329 447 199 0 0

(0) 0 (0) (3,4) 0 (0) (5) 0 (0) (10) 0 (0) (13,2) 0 (0) (13,6) 0 (0) (18,3) 988 (24,7) (23,7) 1089 (23,8) (12,9) 803 (19) (0) 711 (16,2) (0) 829 (16,4)

0 0 0 0 0 0 332 451 202 140 210

(0) (0) (0) (0) (0) (0) (23,8) (31) (18) (11,7) (15,7)

0 0 0 0 0 0 311 321 255 156 207

Avec n (%)

(0) 0 (0) (0) 0 (0) (0) 0 (0) (0) 0 (0) (0) 0 (0) (0) 0 (0) (26,7) 100 (21,7) (25,9) 174 (32,9) (21,7) 59 (14,6) (12,4) 46 (15,9) (13,3) 60 (14,8)

804 772 936 1243 1391 1586 1677 1818 0 0 0

(11,7) (11,5) (11,7) (14,4) (13,2) (13,5) (12,2) (11,9) (0) (0) (0)

Avec n (%)

105 106 166 280 376 470 621 898 0 0 0

(4) (3,8) (5,2) (11,1) (13,4) (15,4) (19,7) (27,4) (0) (0) (0)

(6,9) 440 (10,6) 1314 (6,9) 440 (10,6) 827 (7,7) (11,9) 1928 (53,4) 1917 (11,9) 1933 (53,5) 1045 (12,1)

221 (13) 820 (7,2) 222 (11,8) 377 (4,4) 916 (55,4) 1276 (13,7) 1026 (57,9) 1322 (21,5)

119 (7,5) 84 (4,4) 31 (4,8) 882 (62,8) 359 (19,8) 284 (55)

(74,2)

597 (27)

6788 (74,3)

596 (26,9) 3735 (74,3)

260 (24,1) 3848 (74,1)

275 (22,3) 2407 (69,1)

202 (21,4) 732 (70,2)

80 (30,2) 6364 (74,3)

553 (28)

(1,1)

303 (7)

224 (1,1)

303 (7)

116 (1,1)

120 (6)

124 (1,1)

137 (6,6)

136 (1,5)

118 (7,4)

34 (1,8)

40 (5,9)

204 (1,1)

265 (6,6)

(5,9)

68 (2)

664 (5,9)

68 (2)

331 (4,8)

289 (3,9)

26 (1,4)

178 (3,5)

14 (0,9)

41 (3,8)

4 (4,1)

616 (5,8)

64 (2)

(69) (1,4)

(31,8) (18,7)

1720 (53,8) 7373 (69) 32 (0,7)

133 (1,4)

268 (10,3) 2622 (31,8) 272 (10,8) 1712 (18,7)

1723 (53,9) 4008 (68,7) 33 (0,8)

61 (1,2)

269 (10,3) 1529 (34,6) 272 (10,8) 989 (20,1)

23 (1,4)

783 (52,2) 4404 (73,8) 13 (0,8)

57 (1,1)

122 (10,7) 1483 (32,7) 128 (10,9) 869 (16,7)

890 (55,5) 2841 (68,4)

1235 (6,8) 384 (9,7) 1808 (12,1) 1756 (53,6)

726 (56,6) 907 (75,5) 274 (69,4) 6931 (69,4) 1578 (55,3)

13 (1,4)

35 (0,8)

8 (1,4)

15 (1,8)

3 (0,9)

122 (1,3)

32 (0,8)

143 (11,6) 137 (9,3)

533 (16,7) 391 (10,9)

88 (7,7) 86 (6,8)

167 (18,9) 103 (10,3)

22 (5,5) 28 (7,5)

2477 (32,2) 1607 (18,7)

249 (10,6) 252 (10,9)

S. Pichetti et al. / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique xxx (2016) xxx–xxx

Sexe Homme 4854 Femme 6053 Aˆge 20–24 ans 888 25–29 ans 854 30–34 ans 1009 35–39 ans 1322 40–44 ans 1487 45–49 ans 1674 50–54 ans 1760 55–59 ans 1913 60–64 ans 0 65–69 ans 0 70–74 ans 0 Protection sociale CMUC 1317 Comple´mentaire 1919 sante´ avec exone´ration Comple´mentaire 6781 sante´ sans exone´ration Pas de 225 comple´mentaire sante´ avec exone´ration Pas de 665 comple´mentaire sante´ et pas d’exone´ration Situation matrimoniale En couple dans 7371 le logement 133 En couple avec quelqu’un qui vit a` l’exte´rieur Niveau de diploˆme Supe´rieur au Bac 2617 Bac 1711

Avec n (%)

+ Models

Soins ophtalmologiques (N=14 247)

RESPE-845; No. of Pages 16

Soins dentaires (N=14 243)

14

Pour citer cet article : Pichetti S, et al. Acce`s aux soins et a` la pre´vention des personnes en situation de handicap en France : une exploitation de l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages. Rev Epidemiol Sante Publique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2015.11.009

Annexe B. Caracte´ristiques des sept populations e´tudie´es selon l’existence ou non d’une reconnaissance administrative du handicap (n = effectifs; % = % ponde´re´s).

Soins ophtalmologiques (N=14 247)

Soins gyne´cologiques (N=7 594)

De´pistage du cancer du col de l’ute´rus (N=8 043)

De´pistage du cancer du sein (N=5 755)

De´pistage du cancer du coˆlon (N=1 689)

Vaccination contre l’he´patite B (N=13 249)

Reconnaissance administrative

Reconnaissance administrative

Reconnaissance administrative

Reconnaissance administrative

Reconnaissance administrative

Reconnaissance administrative

Reconnaissance administrative

Sans n (%)

Sans n (%)

Sans n (%)

Sans n (%)

Sans n (%)

Sans n (%)

Sans n (%)

Avec n (%)

CAP 3053 (26,9) 893 (29,4) 3052 Brevet 739 (5,9) 224 (6,6) 739 Certificat d’e´tudes 676 (4,1) 363 (9,2) 675 Pas de diploˆme 2111 (12,7) 1316 (33,8) 2107 Revenu mensuel par unite´ de consommation (RUC) RUC < 861 euros 2917 (18,5) 1297 (33,1) 2910 861 < RUC 2733 (24,9) 1026 (30,7) 2733 < 1281 euros 1281 < RUC 2667 (27,6) 614 (20,4) 2671 < 1821 euros RUC > 1821 euros 2590 (29,1) 399 (15,8) 2593 Zones ge´ographiques Poˆle urbain 6085 (53) 1932 (52,2) 6081 Communes 1866 (17,4) 498 (15,2) 1869 monopolarise´es Communes 691 (5,4) 173 (5,7) 690 multipolarise´es Communes 564 (5,8) 183 (7,1) 563 appartenant a` un poˆle d’emploi de l’espace rural Communes en 53 (0,7) 16 (0,7) 54 couronne d’un poˆle d’emploi de l’espace rural Autres communes 1202 (11,8) 407 (13,7) 1203 de l’espace a` dominante rurale Lyon, Marseille 446 (6) 127 (5,5) 447 et Paris

Avec n (%) (26,8) 894 (5,9) 225 (4,1) 363 (12,7) 1317

(29,4) 1412 (21,5) (6,6) 469 (6,8) (9,1) 424 (4,5) (33,7) 1231 (12,5)

Avec n (%) 360 121 205 604

(25,2) 1492 (22,4) (7,5) 522 (7,8) (11,2) 608 (6,8) (34,5) 1383 (13,7)

Avec n (%) 387 130 260 629

(24,7) 802 (20,9) (7,4) 397 (9,8) (14,1) 1013 (22,4) (33,1) 1284 (19,4)

Avec n (%) 267 100 331 463

(22,2) (6,9) (25,1) (31,3)

313 106 266 295

Avec n (%)

Avec n (%)

(26,1) 113 (28,6) 2871 (27) 811 (8,4) 28 (6,4) 685 (5,8) 204 (17,6) 105 (25,3) 640 (4,1) 336 (18,6) 143 (26,8) 1947 (12,2) 1170

(29,3) (6,8) (9,6) (32,8)

(18,4) 1296 (33,1) 1759 (20,1) (24,8) 1028 (30,7) 1524 (25,3)

604 (34,2) 1748 (18) 494 (31,1) 1621 (25,1)

641 (33,2) 1196 (17,3) 547 (31,6) 1167 (24,6)

451 (29,9) 308 (18) 157 (33) 2701 (18,1) 1154 (31,9) 457 (33,2) 310 (20,9) 143 (28,5) 2567 (24,7) 937 (31,1)

(27,7)

615 (20,4) 1436 (27,3)

282 (22,1) 1512 (27,3)

320 (22,3) 1007 (25,5)

259 (22,3) 289 (25,2)

82 (19,6) 2513 (27,8)

562 (20,7)

(29,1)

401 (15,9) 1335 (27,3)

160 (12,6) 1476 (29,6)

178 (12,9) 1050 (32,6)

168 (14,5) 343 (35,9)

57 (18,9) 2446 (29,5)

369 (16,3)

(52,9) 1935 (52,2) 3443 (53,6) (17,4) 498 (15,2) 1020 (16,7)

900 (51,9) 3603 (52,8) 226 (14,5) 1093 (17,5)

982 (52,2) 2546 (52,7) 254 (14,9) 729 (16,9)

760 (51,9) 728 (57,6) 268 (58,4) 5668 (52,6) 1727 (50,8) 214 (15,3) 246 (18,6) 74 (16,7) 1778 (17,7) 459 (15,7)

(5,4)

173 (5,7)

373 (5,1)

83 (7,2)

405 (5,3)

89 (7)

274 (5,5)

65 (6,1)

82 (6,1)

26 (5,4)

634 (5,4)

166 (6,1)

(5,8)

182 (7)

300 (5,7)

86 (7,6)

313 (6)

93 (7,5)

207 (5,9)

77 (8,3)

32 (4,4)

12 (4,2)

542 (5,9)

170 (7,3)

8 (0,6)

7 (0,5)

1 (0,2)

48 (0,7)

16 (0,8)

(0,7)

16 (0,7)

27 (0,6)

6 (0,4)

31 (0,7)

8 (0,5)

23 (0,6)

(11,8)

409 (13,7)

628 (11,6)

171 (12,3)

648 (11,5)

187 (12,4)

474 (12,9)

(6)

127 (5,5)

263 (6,7)

264 (6,2)

73 (5,6)

167 (5,6)

68 (6)

143 (11,1) 121 (8,5)

68 (6,6)

34 (4,1)

47 (10,7) 1137 (11,9)

372 (13,8)

11 (4,4)

112 (5,6)

420 (6)

Source : enqueˆte handicap sante´ me´nages ; DREES-INSEE, France me´tropolitaine, 2008.

+ Models

RESPE-845; No. of Pages 16

Soins dentaires (N=14 243)

S. Pichetti et al. / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique xxx (2016) xxx–xxx 15

Pour citer cet article : Pichetti S, et al. Acce`s aux soins et a` la pre´vention des personnes en situation de handicap en France : une exploitation de l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages. Rev Epidemiol Sante Publique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2015.11.009

Annexe B (Suite)

+ Models

RESPE-845; No. of Pages 16

16

S. Pichetti et al. / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique xxx (2016) xxx–xxx

Re´fe´rences [1] HAS. Audition publique. Acce`s aux soins des personnes en situation de handicap : synthe`se des principaux constats et pre´conisations. Haute Autorite´ de Sante´; 2011. [2] Wisdom JP, McGee MG, Horner-Johnson W, Michael YL, Adams E, Berlin M. Health disparities between women with and without disabilities: a review of the research. Soc Work Public Health 2010;25(3):368–86. [3] Chan L, Ciol MA, Shumway-Cook A, Yorkston KM, Dudgeon BJ, Asch SM, et al. A longitudinal evaluation of persons with disabilities: does a longitudinal definition help define who receives necessary care? Arch Phys Med Rehabil 2008;89(6):1023–30. [4] Chevarley FM, Thierry JM, Gill CJ, Ryerson AB, Nosek MA. Health, preventive health care, and health care access among women with disabilities in the 1994–1995 National Health Interview Survey, supplement on disability. Womens Health Issues 2006;16(6):297–312. [5] Jacob P. Un droit citoyen pour la personne handicape´e, un parcours de soins et de sante´ sans rupture d’accompagnement. Ministe`re de´le´gue´ ´ des personnes handicape´es et de la lutte contre l’exclusion; 2013 charge . [6] Hescot P, Moutarde A. Rapport de la mission Handicap et sante´ buccodentaire. Ame´liorer l’acce`s a` la sante´ buccodentaire des personnes handicape´es. Secre´tariat d’E´tat charge´ de la famille et de la solidarite´; 2010. [7] IGAS. La prise en charge du handicap psychique. Inspection ge´ne´rale des affaires sociales; 2011. [8] CREAI. Acce`s a` la mammographie pour les patientes a` mobilite´ re´duite; 2011. [9] Bussiere C, Le Vaillant M, Pelletier-Fleury N. Screening for cervical cancer: what are the determinants among adults with disabilities living in institutions? Findings from a National Survey in France. Health Policy 2015;119(6):794–801. [10] Bussie`re C, Sicsic J, Pelletier-Fleury N. The effects of obesity and mobility in access to breast and cervical cancer screening in France: results from the national health and disability survey. Plos One 2014;9(8):1–11. [11] Scheer J, Kroll T, Neri MT, Beatty P. Access barriers for persons with disabilities: the consumer’s perspective. J Disabil Policy Stud 2003;14(4): 221–30. [12] Van Schrojenstein Lantman-de Valk HM, Walsh PN. Managing health problems in people with intellectual disabilities. BMJ 2008;337:a2507. [13] Lombrail P, Pascal J. Ine´galite´s sociales de sante´ et acce`s aux soins. Tribunes Sante 2005;3(8):31–9. [14] Barr JK, Giannotti TE, Van Hoof TJ, Mongoven J, Curry M. Understanding barriers to participation in mammography by women with disabilities. Am J Health Promot 2008;22(6):381–5. [15] Coue¨pel L, Bourgarel S, Piteau-Delord M. De´pistage du cancer chez les personnes handicape´es : pratiques et difficulte´s spe´cifiques en e´tablissement me´dicosocial. Prat Organ Soins 2011;42(4):245–53. [16] DeJong G. Primary care for persons with disabilities: an overview of the problem. Am J Phys Med Rehabil 1997;76:52–3. [17] McColl MA. Disabilities studies at the population level: issues of health service utilization. Am J Occup Ther 2005;59:516–26. [18] Bigby J, Holmes MD. Disparities across the breast cancer continuum. Cancer Causes Control 2005;16(1):35–44. [19] Garner EI. Cervical cancer: disparities in screening, treatment, and survival. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003;12(3):242s–7s.

[20] Pascal J, Libeau B, Ballereau F, Lombrail P. Ine´galite´s sociales et acce`s aux soins : diffe´renciation des besoins de soins pre´ventifs des consultants de l’hoˆpital public. Rev Epidemiol Sante Publique 2004;52. 1S29–1S29. [21] Lengagne P, Penneau A, Pichetti S, Sermet C. L’acce`s aux soins dentaires, ophtalmologiques et gyne´cologiques des personnes en situation de handicap en France. Une exploitation de l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages. Questions Econ Sante 2014;197. [22] Lengagne P, Penneau A, Pichetti S, Sermet C. L’acce`s aux soins courants et pre´ventifs des personnes handicape´es en France. Re´sultats de l’enqueˆte Handicap Sante´ volet « me´nages »; 2015. [23] Menvielle G, Richard JB, Ringa V, Dray-Spira R, Beck F. To what extent is women’s economic situation associated with cancer screening uptake when nationwide screening exists?. A study of breast and cervical cancer screening in France in 2010. Cancer Causes Control 2014;25(8): 977–83. [24] Becker A, Shapira J. Orthodontics for the handicapped child. Eur J Orthodont 1996;18(1):55–67. [25] Becker A, Shapira J, Chaushu S. Orthodontic treatment for disabled children – a survey of patient and appliance management. J Orthodont 2001;28(1):39–44. [26] Hobson RS, Nunn JH, Cozma I. Orthodontic management of orofacial problems in young people with impairments: review of the literature and case reports. Int J Paediatr Dent 2005;15(5):355–63. [27] Krinsky-McHale SJ, Jenkins EC, Zigman WB, Silverman W. Ophtalmic disorders in adults with Down syndrome. Curr Gerontol Geriatr Res 2012. [28] Evenhuis HM. Medical aspects of ageing in a population with intellectual disability: III. Mobility, internal conditions and cancer. J Intellect Disabil Res 1997;41(Pt 1):8–18. [29] Rapport de la Commission d’audition. Audition publique : AccSˇs aux soins des personnes en situation de handicap. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2009. [30] Abrossimov C, Che´re`que F. In: Sociales Igda, editor. Les liens entre handicap et pauvrete´ : les difficulte´s dans l’acce`s aux droits et aux ressources. 2014. [31] van Doorslaer E, Wagstaff A, van der Burg H, Christiansen T, De Graeve D, Duchesne I, et al. Equity in the delivery of health care in Europe and the US. J Health Econ 2000;19(5):553–83. [32] van der Meer JB, Mackenbach JP. The care and course of diabetes: differences according to level of education. Health Policy 1999;46(2): 127–41. [33] Bussie`re C, Le Vaillant M, Pelletier-Fleury N. Le recours au de´pistage du cancer chez les personnes en situation de handicap. Rev Epidiol Sante Publique 2013;61(S4.). [34] Andresen EM, Peterson-Besse JJ, Krahn GL, Walsh ES, Horner-Johnson W, Iezzoni LI. Pap, mammography and clinical breast examination screening among women with disabilities: a systematic review. Women Health Issues 2013;23(4.). [35] Horner-Johnson W, Dobbertin K, Lee JC, Andresen EM, Expert Panel on D, Health D. Disparities in health care access and receipt of preventive services by disability type: analysis of the medical expenditure panel survey. Health Serv Res 2014;49(6):1980–99. [36] Duport N. Donne´es e´pide´miologiques sur le cancer du col de l’ute´rus : e´tat des connaissances. Actualisation 2008 2008. [37] INVS. E´valuation du programme de de´pistage du cancer colorectal; 2012.

Pour citer cet article : Pichetti S, et al. Acce`s aux soins et a` la pre´vention des personnes en situation de handicap en France : une exploitation de l’enqueˆte Handicap-Sante´-Me´nages. Rev Epidemiol Sante Publique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2015.11.009