Alternativa terapéutica para el retinoblastoma: quimioterapia intraarterial con melfalán

Alternativa terapéutica para el retinoblastoma: quimioterapia intraarterial con melfalán

ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(10):487–490 ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia Comunicación corta Alterna...

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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(10):487–490

ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia

Comunicación corta

Alternativa terapéutica para el retinoblastoma: quimioterapia intraarterial con melfalán ˜ H. Barranco, J. Avino ˜ y R. Martinez-Costa A. De Freytas ∗ , M. Harto-Castano, ˜ Sección de Oftalmología Pediátrica, Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, Espana

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

R E S U M E N

Historia del artículo:

Caso clínico: Un lactante de 10 meses fue remitido para estudio de leucocoria izquierda de un

Recibido el 30 de julio de 2014

mes de evolución. En la exploración se detectó un retinoblastoma que ocupaba el área macu-

Aceptado el 8 de abril de 2015

lar. Fue tratado con quimioterapia intraarterial con 6 mg de melfalán, sin requirir posteriores

On-line el 23 de mayo de 2015

intervenciones para el control de la enfermedad.

Palabras clave:

cidad sistémica que genera. La quimioterapia intraarterial permite la liberación selectiva

Retinoblastoma

en la arteria oftálmica, lo que limita la toxicidad sistémica. Esta combinación de efica-

Discusión: El melfalán es un agente quimioterápico muy efectivo, con uso limitado por la toxi-

Quimioterapia intrarterial

cia, seguridad y precisión la hacen una alterativa terapéutica atractiva para el manejo del

Melfalan

retinoblastoma. ˜ © 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos

Leucocoria

los derechos reservados.

Arteria oftálmica

Alternative treatment for retinoblastoma: Intra-arterial chemotherapy with melphalan A B S T R A C T

Keywords:

Case report: A 10-month old infant was referred for the study of a leukocoria of the left eye

Retinoblastoma

of one month onset. On examination, a retinoblastoma occupying the macular area was

Intra-arterial chemotherapy

detected. Treatment with intra-arterial chemotherapy (melphalan 6 mg) was performed,

Melphalan

with no further intervention required for disease control.

Leukocoria

Discussion: Melphalan is an effective chemotherapeutic agent. However, its use is limited

Ophthalmic artery

by the systemic toxicity that may occur. Intra-arterial chemotherapy allows the selective release of melphalan into the ophthalmic artery, thus limiting its systemic toxicity. This combination of efficiency, safety and accuracy makes it an attractive therapeutic alternative for the management of retinoblastoma. ˜ © 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.



Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. De Freytas). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.04.004 ˜ 0365-6691/© 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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Introducción El retinoblastoma es el tumor primario intraocular maligno más frecuente en la edad pediátrica. Las características clínicas del retinoblastoma varían en función de la extensión del tumor, a menudo dependientes del grado de retraso diagnóstico. Las formas más comunes de presentación incluyen leucocoria, estrabismo y baja visión1 . Al decidir la estrategia terapéutica, el primer objetivo es salvar la vida, a continuación la preservación del ojo y, por último, la conservación de la visión. Existen numerosas herramientas para el manejo del retinoblastoma, incluyendo enucleación, radioterapia de haz externo, braquiterapia, quimioterapia sistémica y tratamientos focales como la crioterapia, la termoterapia transpupilar y la fotocoagulación láser2 . En los últimos ˜ la quimioterapia intraarterial ha emergido como una anos, prometedora alternativa de tratamiento para retinoblastomas avanzados o refractarios, en el intento de conservar el globo ocular y evitar complicaciones sistémicas.

Figura 1 – Lesión ocupante de área macular compatible con retinoblastoma.

Caso clínico Un lactante varón de 10 meses de edad fue remitido a nuestro servicio por sospecha de retinoblastoma en ojo izquierdo. La madre refería haber apreciado una alteración del reflejo pupilar izquierdo en las fotografías desde hacía un mes. En los últimos 10 días había desarrollado ptosis palpebral ipsilateral, motivo por el cual consultó. Los antecedentes personales y familiares del paciente carecían de interés. En la exploración, el paciente presentaba buen estado general con buena coloración cutánea y mucosa. El examen de polo anterior de ambos ojos no reveló alteraciones. La exploración de fondo de ojo izquierdo mostraba una masa blanquecina sobreelevada, rodeada de fluido subretiniano, que afectaba a toda la región macular, compatible con retinoblastoma (fig. 1). El ojo derecho era normal. Se realizó ecografía ocular de urgencia que confirmó la presencia de una masa de ecogenicidad heterogénea, excrecente, de bordes lobulados, dependiente de polo posterior compatible con el diagnóstico de sospecha (fig. 2). Fue realizada una RMN para valorar la extensión del tumor, estando limitado al globo ocular, sin aparente infiltración de nervio óptico ni tejidos orbitarios57-59 . El diagnóstico definitivo fue de retinoblastoma unilateral grupo B de la clasificación internacional. Las distintas opciones terapéuticas fueron valoradas en conjunto con el Servicio de Oncología de nuestro centro, decidiéndose quimiorreducción mediante quimioterapia intraarterial con melfalán. Fueron realizados potenciales evocados visuales (PEV-flash) previos al tratamiento quimioterápico, que resultaron normales en ambos ojos. Para la quimioterapia intraarterial se realizó arteriografía cerebral y cateterización selectiva de la arteria oftálmica izquierda mediante radiología intervencionista, con administración de 6 mg de melfalán (fig. 3). Se realizaron potenciales evocados de control a las 48 h de la intervención, que presentaron un discreto alargamiento de P100 en ojo izquierdo.

Figura 2 – Ecografía ocular. Lesión excrecente en polo posterior compatible con diagnóstico de sospecha.

El control de fondo de ojo a las 2 semanas de la quimioterapia intraarterial mostró una extensa atrofia coriorretiniana en polo posterior y un sangrado en la zona donde se ubicaba el tumor (fig. 4). En los controles sucesivos se observó la reabsorción de la hemorragia y una impresionante remisión tumoral (fig. 5). La ecografía de control confirmó la remisión del tumor (fig. 6). En los controles hasta la fecha el paciente se encuentra libre de enfermedad, sin que haya precisado ninguna otra intervención terapéutica (figs. 1–6).

Discusión La quimioterapia intravenosa es un tratamiento eficiente para el control a largo plazo del retinoblastoma, sin embargo genera efectos adversos sistémicos y tiene una efectividad limitada en tumores avanzados.

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Figura 5 – Remisión tumoral. Extensa atrofia coriorretiniana.

Figura 3 – Arteriografía cerebral. Cateterización selectiva de arteria oftálmica izquierda.

El melfalán es el quimioterápico más efectivo contra este tipo de tumores, pero no puede ser empleado a dosis terapéuticas por vía sistémica debido a su gran toxicidad. ˜ En los últimos anos, la quimioterapia intraarterial con melfalán ha emergido como una alternativa terapéutica prometedora, debido a las menores complicaciones sistémicas. Esta consiste en liberar el quimioterápico de manera selectiva en la arteria oftálmica, consiguiendo administrar dosis elevadas en el lecho del tumor, minimizando la toxicidad

Figura 6 – Ecografía de control. Remisión tumoral.

sistémica y, al mismo tiempo, permitiendo un mejor control del tumor con una menor tasa de recurrencias3,4 . Sin embargo, una limitación importante es la falta de control sobre las posibles metástasis debido a una quimioterapia sistémica insuficiente. Afortunadamente la clasificación internacional puede predecir los pacientes con alto riesgo de metástasis. Los grupos A, B y C raramente presentarían características de alto riesgo. La monoterapia con quimioterapia intraarterial en pacientes del grupo B implica un bajo riesgo de enfermedad tumoral extraocular, lo que, unido a la menor toxicidad sistémica que implica el tratamiento local, hace de esta una opción terapéutica atractiva.

bibliograf í a recomendada

Figura 4 – Atrofia coriorretiniana y sangrado sobre la lesión.

1. Abramson DH, Dunkel IJ, Brodie SE, Kim JW, Gobin YP. A phase I/II study of direct intraarterial (ophthalmic artery) chemotherapy with melphalan for intraocular retinoblastoma initial results. Ophthalmology. 2008;115:1398–404.

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2. Jabbour P, Chalouhi N, Tjoumakaris S, Gonzalez LF, Dumont AS, Chitale R, et al. Pearls and pitfalls of intraarterial chemotherapy for retinoblastoma. J Neurosurg Pediatr. 2012. 3. Peterson EC, Elhammady MS, Quintero-Wolfe S, Murray TG, Aziz-Sultan MA. Selective ophthalmic artery infusion of

chemotherapy for advanced intraocular retinoblastoma: initial experience with 17 tumors. J Neurosurg. 2011. 4. Shields CL, Fulco EM, Arias JD, Alarcon C, Pellegrini M, Rishi P, et al. Retinoblastoma frontiers with intravenous, intra-arterial, periocular, and intravitreal chemotherapy. Eye (Lond). 2013;27:253–64.