Analyse des cas cliniques du JTCC : entre clinique pure et recherche clinique

Analyse des cas cliniques du JTCC : entre clinique pure et recherche clinique

Journal de thérapie comportementale et cognitive (2013) 23, 93—101 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com CAS CLINIQUE Analyse des cas clin...

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Journal de thérapie comportementale et cognitive (2013) 23, 93—101

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

CAS CLINIQUE

Analyse des cas cliniques du JTCC : entre clinique pure et recherche clinique Clinical cases in the JBCT: Halfway between therapy and clinical research Frédéric Georges Chapelle Centre de thérapies comportementales et cognitives, 44, rue d’Alsace-Lorraine, 31000 Toulouse, France Rec ¸u le 19 mai 2013 ; rec ¸u sous la forme révisée le 2 juillet 2013 ; accepté le 5 juillet 2013 Disponible sur Internet le 13 aoˆ ut 2013

MOTS CLÉS Cas cliniques ; Thérapie comportementale et cognitive

Résumé Depuis sa création en 1991, le Journal de thérapie comportementale et cognitive ¸oit régulièrement des cas cliniques dont l’intérêt est d’apporter le regard du cli(JTCC) rec nicien au-delà de celui du chercheur même s’ils sont parfois confondus. Cet article est une synthèse de l’ensemble des cas cliniques publiés dans le JTCC entre 1991 et 2012 qui concerne 54 documents. Chaque article est étudié sous différents angles : le ou les auteurs, population concernée (enfant, adulte, dyade), pathologies concernées ou situation problème, référencement à des classifications nosographiques, type d’échelles psychométriques utilisées, présence ou non d’une analyse fonctionnelle et son modèle de référence, type de thérapie mise en place, évolution du trouble, réévaluations clinique et psychométrique et nombre de références bibliographiques. Il ressort de ces lectures que les présentations sont très diversifiées tant sur les pathologies concernées que sur le recours aux très nombreuses échelles de psychométrie ou encore sur les analyses fonctionnelles ou pour finir sur le recours aux nombreuses composantes des thérapies comportementales, cognitives et émotionnelles. Cet article amène à poser la question sur l’intérêt de présenter des cas cliniques, de partager des expériences cliniques et de recherche, mais aussi de préconiser l’établissement d’un guide référenc ¸ant l’ensemble des pratiques afin qu’un langage commun soit utilisé. Il souligne aussi l’intérêt des cas cliniques, comme compléments indispensables à la recherche. © 2013 Association franc ¸aise de thérapie comportementale et cognitive. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Adresse e-mail : [email protected] 1155-1704/$ – see front matter © 2013 Association franc ¸aise de thérapie comportementale et cognitive. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcc.2013.07.005

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F.G. Chapelle

KEYWORDS Case studies; Cognitive behavior therapy

Summary The presentation of clinical case studies is a rich and long history in both psychology and medicine. Regardless of therapeutic orientation, numerous authors have published clinical case studies over the last century. Clinical case studies (CCS) can be regarded in two ways: as the subjective narrative of an interesting case or as a means to incite progress in research. CCS have been regarded in the last 30 years as ‘‘unscientific’’ and too subjective to be of use for the scientific community; as a result publication of such cases has decreased in the recent years. Yet as many authors have pointed out, CCS have utility for both clinicians and researchers (Hanley, 2012 [4]; Callahan, 2012 [66]; Barker et al., 2002 [68]; Dattilio et al., 2010 [69]). The presentation of a CCS is usually made ‘‘after the fact’’, i.e. after a patient has entered into a therapeutic alliance and the practitioner has determined that this case could be of interest to colleagues in the clinical and scientific community. CCS require careful conceptualization and writing in order to preserve the interesting aspects of the case, guarantee patient anonymity, and provide adequate data and information for the reader to gain a better understanding of the explored pathology. While CCS have been regarded as dubious contributions, Hanley cogently presents the arguments for and against the publication of case studies; the author concludes that it is in the best interest of practitioners and scientists to continue to publish CCS in the coming years. The current article reviews all of the CCS that have been published in the JBCT over the previous 22 years and attempts to understand the different objectives of these published CCS as well as provide encouragement for publication of CCS in the future. Fifty-four CCS have been published in the JBCT since its introduction in 1991. Of these, one was presented as an editorial (Rusinek, 2012 [5]) and another as an analysis of a famous person (Guillerm, 2002 [6]); the remainder presented cases encountered by practitioners of cognitive behavioral therapy (CBT). The majority of cases were from French practitioners, with a small number from Swiss, Canadian, and Moroccan authors. One article was published by an American author. Most of the cases concerned adults (72%) with the remainder focusing on children and one article on a mother-infant dyad. A wide variety of diagnostic categories was represented in the sample in decreasing order: panic disorder with agoraphobia (4 articles); alcoholism, ADHD, PTSD, OCD, and psychosis (3 articles each); and two articles each for hypochondria, autism, social anxiety, GAD, specific phobias, and separation anxiety. The remaining half of the published CCS focused on complicated and unique pathologies (e.g., eating disorder NOS, kleptomania, trichotillomania, etc.). For nearly one half of the articles, no presenting diagnostic classification (DSM or CIM) was provided. Over one half the CCS provided data regarding psychological tests and/or a functional analysis of the presenting problem. As for treatment modalities, 35 CCS were clearly treated with cognitive therapy and 33 with behavioral therapy. Many cases presented focused on specific aspects of therapy without providing full therapeutic details; for example the utility of psycho-education or relaxation strategies. Most of the CCS provided follow-up data as well as information regarding patient evolution. The wide variety of CCS, along with the fact that the majority did not provide nosographic data pleads in favor of continuing, and encouraging the practice of publishing CCS, particularly in the JBCT. While diagnostic criteria are useful, it is of particular importance to note the phenomenological aspects of these cases and what they can provide to practitioners who may face similar patients as well as what they can incite researchers to focus on in future studies. It is hoped that the JBCT will provide not only a more clearly-defined framework for the future publication of CCS but incite clinicians to share their precious experiences with both the clinical and scientific CBT community in francophone countries. © 2013 Association franc ¸aise de thérapie comportementale et cognitive. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction Présenter un cas clinique est une pratique ancienne en médecine et en psychologie. Dans le domaine des thérapies, nous retrouvons de nombreux auteurs, quelle que soit leur obédience, qui s’y sont pliés. Si nous nous en tenons au monde des thérapies comportementales et cognitives (TCC) c’est le cas du petit Albert décrit par Watson dans les années 1920 [1], ou encore le manuscrit de cas cliniques de Beck en 1989 [2] qui en sont les prototypes. Il y a sans doute deux fac ¸ons de voir les cas cliniques, tout d’abord comme la narration de la vie d’un individu

avec comme vision centrale sa maladie, ou d’un autre côté comme un élément de recherche pour faire progresser la science. Mais la recherche clinique avait mis de côté depuis plusieurs années les cas cliniques les considérant trop journalistiques et sujets à de trop nombreux biais [3]. Cependant, après des années axées sur les recherches cliniques faites de cohortes bien identifiées de cas cliniques « aseptiques », c’est-à-dire devant être sans comorbidité, pouvant comprendre et suivre les consignes, valider les questionnaires et parfois être sans traitements médicamenteux, nous voyons émerger un retour des cas cliniques avec

Revue de cas cliniques toute leur complexité. Ces cas cliniques sont un nécessaire complément aux travaux de recherche sur des populations attentivement recrutées pour répondre aux exigences de la validité interne [3]. L’étude d’un cas clinique ne se fait pas par anticipation avant que le patient ne vienne en consultation. C’est souvent en cours de thérapie, ou vers sa fin, ou encore lorsque qu’une situation problème se trouve résolue, que la question se pose de faire partager son expérience avec les autres. Sa rédaction va imposer à son auteur de transmettre son raisonnement, son analyse, son traitement du trouble ou de la situation problème, voire dans certains cas la fac ¸on dont il a pu lui-même réagir sur le plan cognitif ou émotionnel. D’autres auteurs envisagent l’article sur un thème spécifique et programment une méthodologie stricte pour obtenir des résultats qui sortent d’une simple démarche clinique. L’intérêt est là aussi d’apporter un regard sur une pratique, sur une approche théorique, sur une application thérapeutique en cherchant au travers des cas cliniques à valider la pertinence de la démarche. On retrouve derrière cette approche la recherche d’une validation scientifique. L’étude de l’évolution de la présentation des cas cliniques va nous apporter un éclairage sur la fac ¸on dont les concepts ont évolué et ont été utilisés. L’émergence des différentes vagues des thérapies comportementales et cognitives avec ce premier élan comportemental rapidement suivi du champ cognitiviste et finalisé par la troisième vague va amener progressivement des réflexions, des stratégies de plus en plus complexes et intriquées. S’il est évident que chaque cas clinique comporte des éléments qui font référence au même champ théorique, il sera intéressant de voir comme ce champ théorique évolue, comment sont utilisées les différentes composantes sur le versant thérapeutique. Certains auteurs, comme Hanley, pointent un certain nombre de critiques à l’intérêt des cas cliniques, comme le fait qu’ils sont peu méthodiques, éthiquement douteux dans la mesure où l’auteur du cas ne demande pas la validation par un comité d’éthique, avec des aspects trop qualitatifs et bien sûr centrés sur des cas trop peu nombreux [4]. Ce sera l’occasion de voir si les cas cliniques présentés en TCC savent répondre à ces critiques. La question se posera de l’intérêt pour les cliniciens de partager leur expérience, leur questionnement et peut-être de donner envie à certains de se lancer dans la rédaction d’un article sur un cas complexe ou parfois un cas simple mais qui permet de revenir sur les bases de nos thérapies.

Méthode L’ensemble de tous les cas cliniques publiés dans le Journal de thérapie comportementale et cognitive (JTCC) a été répertorié depuis le premier numéro en 1991. Certains cas cliniques présentés sous forme d’éditorial [5] ou concernant un regard critique sur une pathologie présentée par un homme célèbre [6] ont aussi été ajoutés. Ainsi, ce sont 54 cas cliniques qui ont été étudiés afin de faire ressortir des composantes communes et des différences. De très nombreuses variables auraient pu être utilisées, seules quelques-unes d’entre elles ont été retenues afin de

95 cibler principalement les troubles concernés et leur prise en charge. Les paramètres suivants ont été étudiés : • l’année de publication ; • le ou les auteurs et le pays où l’auteur réside ; • la population concernée : adulte, enfant, dyade mèreenfant. Nous n’avons pas retrouvé d’article mentionnant une thérapie de couple (au sens d’une thérapie sur le couple et non l’intervention du partenaire dans la prise en charge du conjoint), ni de thérapie familiale ; • la pathologie concernée ou la situation problème. Le terme de situation est pris au sens large pouvant inclure un comportement problème ou un processus cognitif inadapté ou une situation à affronter. Cette partie tiendra compte de la présence de troubles de la personnalité dès lors que ceux-ci sont présentés comme ayant un impact sur la prise en charge ou que c’est le fonctionnement de personnalité qui est pris en charge ; • le référencement à une classification nosographique spécifique. Deux classifications sont apparues : la classification internationale des maladies, ou CIM [7] et le manuel diagnostic et statistique américain, ou DSM [8—10] ; • l’existence ou non d’un rappel de base clinique sur le trouble concerné ainsi qu’une description clinique du cas ; • les échelles psychométriques utilisées ; • le recours ou non à une analyse fonctionnelle (AF) et son modèle de référence ; • le type de thérapie mis en place, qu’il soit simplement cité comme ayant été utilisé ou qu’il soit présenté sous une forme détaillée. L’existence d’une thérapie de groupe est incluse dans cette partie. Ce paragraphe intégrera des points thérapeutiques particuliers dès lors qu’ils sont mentionnés, à défaut la terminologie générale sera retenue (thérapie comportementale, cognitive ou émotionnelle). Nous ne commenterons pas la pertinence du recours au type de thérapie, ni ne porterons de jugement sur la conduite de celle-ci, cet article étant avant tout descriptif ; • la présentation de l’ensemble de la thérapie ou de quelques séances ; • l’existence d’une réévaluation clinique et/ou psychométrique en fin de prise en charge ; • l’évolution du trouble ; • le nombre de références bibliographiques. La difficulté d’organisation du présent article réside dans le fait que chaque auteur est libre de sa présentation, de son contenu, de son organisation, de l’usage ou non d’AF, d’échelles de psychométrie. . . et même d’un référencement bibliographique. De la même fac ¸on, les techniques de thérapies utilisées sont parfois simplement citées, d’autres sont décrites sans préciser si elles suivent précisément le cheminement établi par les auteurs initiaux.

Résultats Année de publication Dès la première année d’édition du JTCC en 1991 sont apparus les deux premiers cas cliniques [11,12]. Ils sont tous les

96 deux dirigés vers une présentation des TCC dans le trouble panique avec agoraphobie. Le premier article présente un véritable « package » avec une reprise méthodique, séance par séance, de la conduite générale de la prise en charge [11] alors que le suivant s’attarde sur la conduite thérapeutique avec un détail de chaque séance que le patient a suivie [12]. Entre 1991 et 2012, ce sont 54 articles qui paraissent sur des cas cliniques, soit en moyenne 2,45 par an. Deux années se retrouvent sans aucune publication de cas : 1994 et 1998. Sur les dix premières années de publication, il n’y aura que 15 cas cliniques qui ont été publiés, ce qui représente moins du tiers des publications. En revanche, la majorité des cas sera publiée sur les 12 dernières années, c’est-à-dire depuis les années 2000. Il y aura deux années avec un maximum de cas cliniques (5 par année) : 2001 [13—17] et 2006 [18—22].

Auteurs Six auteurs vont publier des articles à deux reprises [12,17,19,22—30]. Dix-huit publications seront présentées par un seul auteur, ce qui correspond à un tiers des publications. Nous retrouvons un maximum de sept auteurs pour un même article en 2008 [31]. Le lieu de résidence du premier auteur est principalement en France, mais on dénombre 18 articles en provenance d’autres pays. C’est en premier lieu du Canada que viennent huit cas cliniques [18,32—38] et un cas avec double résidence en France et au Canada [31]. La Suisse a présenté six cas cliniques [19,20,28,39—41]. La Tunisie et le Maroc ont chacun présenté un cas clinique [42,43]. Pour finir, un article vient des États-Unis et il s’agit de la traduction d’un article préalablement publié dans une revue anglophone [44].

F.G. Chapelle post-traumatique [39,43,44], le trouble obsessionnel compulsif [23,29,30], la psychose [47—49]. D’autres pathologies seront traitées à deux reprises : l’hypochondrie [42,50], l’autisme [22,37], l’anxiété sociale [6,41], le trouble d’anxiété généralisée [18,28], une phobie spécifique [51,52], une anxiété de séparation [14,21]. Certaines pathologies sont étudiées une seule fois : un cas d’abus d’alcool [53], un de jeu pathologique [54], un trouble du comportement alimentaire non spécifié de type hyperphagie boulimie [19], une anorexie mentale [31], un cas d’érotomanie [55], un cas de kleptomanie [56], un cas de trichotillomanie [26], un épisode dépressif majeur [57], un trouble global atypique du développement [33], un cas d’Asperger [27], une boulimie [58], un retard mental [59]. Trois cas cliniques vont aussi mettre en avant la présence d’un trouble de la personnalité [13,58,59]. Nous retrouvons aussi des cas dont le référencement ne peut pas se faire dans le cadre d’une pathologie psychiatrique : un cas de stress [60], le traitement de douleurs abdominales [40], deux cas concernent des joueurs mais hors cadre pathologique [35,36], et quatre situations pour lesquelles nous n’avons pu retenir une catégorie spécifique [20,61—63]. Un article aborde le refus scolaire pour plusieurs enfants dont les diagnostics sont différents [16]. Indépendamment des pathologies, nous avons retenu que dans 27 articles le cas clinique présenté développait principalement un travail sur une situation cible ou un comportement problème ou des aspects cognitifs cibles.

Référencement à une classification

La population à laquelle se sont principalement attachés les cas cliniques est adulte avec 39 articles. L’intérêt pour les enfants ou adolescents concerne 15 articles dont un cas analyse plus particulièrement le travail thérapeutique d’une dyade mère-enfant [21].

Le référencement à une classification nosographique concerne majoritairement le DSM [8—10] pour 30 cas cliniques. Seuls quatre articles [13,16,56,58] retiennent la CIM 10 [7]. Deux articles vont tenir compte à la fois du DSM et de la CIM [13,56]. Dans certains articles, le type de classification n’apparaît pas dans le corps du texte mais uniquement en référence bibliographique. Cependant, 22 cas cliniques sont présentés sans inclure les critères diagnostiques d’une classification et sont décrits de fac ¸on clinique ou concernent une situation problème.

Pathologies concernées ou situations problèmes

Base clinique et description de cas

De nombreuses pathologies sont étudiées au travers des 54 cas cliniques. Nous n’avons retenu que le diagnostic principal ou celui qui concerne le traitement mis en place. Quand le travail de thérapie est centré sur un comportement ou une situation problème, nous avons à la fois signalé le diagnostic principal et retenu le traitement spécifique d’une situation problème. Le principal trouble traité concerne le trouble panique avec agoraphobie avec quatre articles qui lui sont consacrés [11,12,15,34]. Viennent ensuite, avec à chaque fois trois cas cliniques, la dépendance à l’alcool [17,24,25], le trouble déficitaire de l’attention [38,45,46], le syndrome de stress

La plupart des cas cliniques (48 cas) présentent à un moment ou un autre les bases cliniques du trouble ou de la situation traitée. Deux articles ne font pas la description clinique des sujets qui vont pourtant servir de thème, mais dans ces deux cas, il existe un rappel des bases cliniques. Il s’agit du premier article publié en tant que cas clinique qui montre le déroulement complet d’une thérapie mais sans être centré sur un cas spécifique [11]. Le second cas concerne une étude sur trois participants où seuls les critères d’inclusion et d’exclusion sont présentés, sans précisions sur chaque participant [34]. Dans 46 travaux, l’article concerne un cas unique.

Population concernée

Revue de cas cliniques

Psychométrie Seuls 36 articles sur 54 ont notifié des échelles psychométriques et nous avons répertorié sur ces 36 cas cliniques l’utilisation de 79 échelles différentes. L’évolution de certaines échelles amène à l’utilisation de versions différentes, c’est le cas pour le WISC en version 3 [27] et version 4 [22,38,46]. Elles sont considérées comme une seule et même échelle. Un article présente dix échelles d’évaluation [38]. Trois échelles ont été utilisées plus fréquemment : l’échelle d’anxiété de Spielberger [63], les échelles de dépression de Beck à 13 ou 21 items [64,65]. L’échelle de Spielberger a été utilisée à cinq reprises [17,28,44,54,62], de même que l’échelle de Beck à 13 items [12,13,23,54,62] et celle à 21 items [17,28,42,44,56]. Onze articles font état de l’utilisation d’une échelle adaptée à la situation rencontrée que ce soit une création ou une adaptation d’une échelle connue. Certains articles mentionnent la réalisation de tests mais sans entrer dans les détails, ce qui ne permet pas de savoir quelles échelles sont exactement utilisées ni à quelles références bibliographiques elles sont rattachées [48]. D’un point de vue plus global, pour les 36 articles concernés, il y aura 120 citations d’échelles, ce qui veut dire qu’il y a une moyenne de 2,77 échelles pour ces 36 articles, soit 2,22 échelles pour l’ensemble des 54 articles.

Analyse fonctionnelle Sur les 54 cas cliniques, seuls 33 vont présenter une analyse fonctionnelle. Ces analyses fonctionnelles sont majoritairement cliniques (26 d’entre elles), ne se référant pas à un modèle prédéfini ou parfois même ne le signalant pas [59]. La grille SECCA est utilisée dans quatre cas [23,51,52,62]. Vient ensuite la BASIC IDEA à deux reprises [54,61]. Les autres modèles cités sont celui de Warwick et Salkovskis, sans que la référence ne soit mentionnée [50], le modèle SORC [15], le modèle rétroactif de Fontaine et Ylieff [48] et le modèle d’analyse fonctionnelle de Young [13].

Type de thérapie Déterminer quelle composante des thérapies comportementales et cognitives est concrètement utilisée par les auteurs n’est pas toujours évident. En effet, certains auteurs citent de fac ¸on claire avec les références bibliographiques le type de thérapie utilisée ou le modèle théorique auquel ils se référent, mais assez souvent les auteurs décrivent la pratique elle-même sans citer de référence. Nous avons donc retenu le type de thérapie dès lors qu’il est nommé, mais dans certains cas nous avons été obligé de procéder à un regroupement sous un même vocable générique quand il n’y avait pas de référence claire. Ainsi, nous citons simplement « thérapie cognitive » quand cela n’est pas détaillé et nous précisons la technique utilisée quand c’est le cas, par exemple « remédiation cognitive ». Nous retrouvons 35 cas cliniques ayant recours à la thérapie cognitive incluant le plus souvent de la restructuration cognitive parfois détaillée [50,62] ou un travail sur les

97 distorsions cognitives [23,61] ou même une démonstration de flèche descendante [23]. Il y a 33 utilisations de thérapie comportementale. Dans 24 cas, le recours à la psychoéducation est cité ou expliqué. Le recours à la relaxation revient dans 18 cas sur 54 avec parfois des précisions sur le modèle utilisé : type Jacobson [28,58] ou variante [39], Schultz [51] ou version abrégée du modèle de Schultz [12]. Dans 15 cas cliniques, nous retrouvons des expositions en imagination. Dans 11 cas, les jeux de rôle sont utilisés en individuel ou en groupe. Nous avons recensé dix cas cliniques incluant une thérapie de groupe, sans qu’à chaque fois celle-ci ne soit obligatoirement détaillée. Un article mentionne une thérapie de couple qui en fait concerne l’intervention du conjoint pour apporter son aide à l’amélioration du trouble [42]. Les entretiens motivationnels sont utilisés dans huit articles, dont quatre pour des problèmes d’alcool [17,24,25,53], un sur la dépendance au jeu [54], un autre sur un trouble du comportement alimentaire [19], un sur la colère [62] et un sur une addiction à Internet [41]. L’utilisation de la respiration abdominale est utilisée à sept reprises, parfois en association à de la relaxation. À cinq reprises, nous avons retrouvé des techniques de contrôle respiratoire parfois avec le modèle de référence [50] et parfois sans précision laissant penser qu’il peut y avoir une collusion avec la respiration abdominale. Dans cinq cas nous retrouvons de l’exposition cognitive [12,18,23,25,44], à deux reprises le recours au flooding [12,23] avec même le scénario utilisé [23] et une seule fois de la remédiation cognitive [22]. Dans trois cas cliniques, les auteurs signalent le recours à de la thérapie émotionnelle [16,43,58]. Deux articles font état de l’arrêt de la pensée [29,40] et deux autres de la méthode de Premack [33,40]. Un seul cas signale l’usage du biofeedback [42], un autre le Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) [60] et un dernier, un travail sur la pleine conscience [30]. Une présentation clinique n’intègre pas de thérapie dans la mesure où ce cas concerne une étude rétrospective d’un trouble phobique d’une personnalité célèbre à l’époque où les TCC n’existaient pas [6].

Présentation de la thérapie La thérapie intégrale est présentée dans 37 articles alors que 15 autres cas évoquent une partie d’une thérapie ou la résolution d’un problème. Pour deux articles, il n’y a pas de description d’une thérapie stricto sensu. C’est le cas pour l’article qui concerne Tchaïkovski [6] qui décrit une pathologie et évoque des axes de thérapie mais aussi pour une étude sur l’intérêt de l’alliance thérapeutique dans une prise en charge de réhabilitation psychosociale où des cas cliniques sont décrits mais sans détails de la thérapie [49].

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Réévaluation La plupart des articles décrivent une réévaluation soit clinique soit psychométrique du cas présenté, parfois les deux. Dans 49 cas cliniques existe une réévaluation clinique après la thérapie et 28 fois, il y a une nouvelle analyse psychométrique. Dans 28 articles, cette réévaluation est à la fois clinique et psychométrique. En fait, dès lors qu’en début de thérapie sont utilisées des échelles d’évaluation, nous retrouvons en fin de prise en charge une nouvelle passation. Deux articles ne donnent pas de réévaluation clinique, le premier concerne une personne célèbre non prise en charge en TCC [6] et l’autre une analyse cognitive de pensées permissives [26].

Évolution du trouble Nous retrouvons une amélioration notée dans 42 articles et une guérison pour huit autres. Quatre cas sont sans précision : une description générale de la prise en charge en TCC [11], l’analyse de la phobie de Tchaïkovski [6], une réévaluation clinique d’un trouble qui n’a pas été traité directement par le thérapeute [55] et un dernier cas sans aucune précision [26].

Bibliographie Nous avons répertorié 932 références bibliographiques pour l’ensemble des articles avec des références parfois citées dans plusieurs articles. Ce qui nous donne une moyenne de 17,25 références par article. Un article cite 62 références [38], le suivant ne retiendra que 44 références [44]. Nous retrouvons quatre articles faisant état de plus de 30 références [13,23,33,49]. Un seul cas clinique ne donne pas de références bibliographiques mais il est intégré à un éditorial [5].

Discussion Le JTCC existe depuis 1991 et dès sa création, un espace a été ouvert aux cas cliniques. Si dans les premières années le nombre de cas cliniques reste faible, avec même des années sans cas (1994 et 1998), nous constatons qu’un regain d’intérêt est apparu depuis 2008 avec la présence de trois à quatre cas cliniques par an. Plusieurs raisons peuvent être évoquées. Tout d’abord le développement majeur des TCC dans ces dix dernières années peut expliquer cette augmentation avec le désir des auteurs de faire partager leur expérience. Le cas clinique est aussi une réponse en contrepoids aux recherches en psychologie ou en médecine qui souhaitent des études avec des patients entrant parfaitement dans les cases, sans comorbidité, sans thérapie préalable. . . Comme le rappelle Callahan dans son éditorial dans le JTCC de fin 2012 [66], si certains auteurs ont été à la recherche d’études parfaites [67], il y a maintenant un retour en arrière avec un besoin de la clinique intégrée à la recherche [68].

F.G. Chapelle Publier un cas clinique, malgré ses apports cliniques et scientifiques, se heurte au fait d’être peu cité dans d’autres articles ou revues. Les journaux, du fait d’une recherche d’impact factor, cherchent des articles qui mènent à des citations. Ainsi, les auteurs de cas cliniques sont d’autant plus méritants de publier, de même que les revues qui les maintiennent. Le large nombre d’auteurs (48 en tout pour 54 articles) et leur origine diverse (18 provenant d’autres pays que la France) montrent que ces présentations ne sont pas le fait de quelques individus qui cherchent à démontrer la pertinence de leur approche. Les pathologies concernées par les cas cliniques sont nombreuses et permettent d’observer que les TCC sont appliquées à un large panel soit de pathologies soit de situations problèmes. Pendant longtemps, les TCC ont été stigmatisées comme traitant surtout les phobies. Même si les deux premiers articles en 1991 concernent le trouble panique avec agoraphobie [11,12], très rapidement ce sont tous les types de troubles qui vont être concernés et au final 25 pathologies sont étudiées. Majoritairement les auteurs utilisent la classification américaine (DSM). Cependant, 22 cas sont présentés avec des critères cliniques ou simplement avec un diagnostic donné sans référence, donnant l’idée que ce n’est pas tant l’étiquette d’un trouble qui va compter mais la prise en charge de ce que présente le ou les patients. Nous sortons bien là du registre des travaux de recherches qui veulent imposer une thérapie à une masse homogène alors que la pratique nous rappelle quotidiennement l’hétérogénéité de la clinique avec sa cohorte de comorbidités. La plupart des auteurs vont appuyer leur présentation avec des échelles d’évaluation psychométrique et, de fac ¸on marquante, 79 échelles différentes sont utilisées. Cela tient sans doute au fait que 25 pathologies différentes sont traitées. Bien que de très nombreuses échelles soient utilisées, un nombre conséquent d’auteurs (11 d’entre eux) ont eu besoin soit de créer une échelle soit d’adapter une échelle connue au trouble présenté. S’il n’y a pas bien sûr de validation scientifique de ces échelles, cela amène plusieurs remarques : que les auteurs ne savent pas quelle échelle choisir, que celles-ci ne correspondent pas à toutes les pathologies ou situations problème, qu’il n’y a pas toujours de validation en franc ¸ais. Le problème est proche pour les AF. Sur les 33 cas cliniques qui les utilisent, 26 auteurs présentent une analyse clinique ne se référant pas à un modèle préétabli. Ce qui amène à trois réflexions : • l’AF est avant tout clinique et la mise en forme de ses différentes composantes peut se faire sans cadre strict ; • il n’existe pas un modèle suffisamment facile d’usage et intégrant toutes les données ; • le cas clinique ne cherche pas à s’intégrer à une démarche de recherche. Les 54 articles montrent l’étendue des éléments thérapeutiques dont nous disposons en TCC. Si dès les premiers cas cliniques sont présentées les thérapies comportementales, on ne voit au début qu’une petite approche des

Revue de cas cliniques thérapies cognitives. Progressivement, elles se développent au travers de nombreux articles et finissent sur les dernières années par être un modèle thérapeutique complet. En revanche, peu d’articles sont consacrés à la troisième vague des TCC, sans doute parce que les modèles théoriques sont encore récents en France. Les articles alternent entre prise en charge complète d’une pathologie et travail sur un aspect particulier. C’est peut être en raison de la richesse des « outils » que proposent les TCC qu’est présentée parfois seulement l’expérience clinique sur une approche comme le travail sur les pensées permissives ou les entretiens motivationnels ou encore la relaxation. L’hétérogénéité des pratiques présentées amène aussi à considérer que les TCC ne sont pas cloisonnées sur un modèle unitaire. Ce qui ressort de fac ¸on flagrante c’est l’attachement des auteurs à produire une réévaluation de la pathologie que cela soit sur le plan clinique ou psychométrique. Il ne s’agit pas simplement de décrire une technique mais bien d’en voir son application. Cette démarche scientifique qui sort du simple cadre qualitatif d’un cas clinique paraît indispensable pour avoir des cas cliniques pertinents et permettre une approche de recherche clinique [4]. De la même fac ¸on, bien qu’il s’agisse de cas cliniques, nous retrouvons de nombreuses références bibliographiques avec une moyenne de plus de 17 références par article. Cela démontre clairement qu’il ne s’agit pas d’une simple présentation de cas, mais bien d’une réflexion des apports théoriques et de la recherche sur la pratique. On peut aussi y voir la nécessaire évolution de notre recherche pour définir les thérapies qui sont efficaces. Il ne suffit pas d’avoir de longues cohortes de patients répondant tous à des critères stéréotypés pour valider une thérapie, mais aussi d’apporter un regard complémentaire, clinique, avec toute la complexité de la pratique [69].

Conclusion La dernière décennie marque une augmentation de présentations de cas rendant compte du besoin des praticiens de partager leurs expériences cliniques. Cela tient compte du développement des TCC et du nombre grandissant de thérapeutes. On peut aussi y voir le contrepoids aux travaux de recherches sur des cohortes incluant des patients stéréotypés. En effet, les cas cliniques permettent de ramener la recherche sur le plan de la réalité clinique et c’est donc une nécessité de faire coexister recherches standardisées et cas cliniques pour valider nos thérapies [69]. Ce qui ressort c’est l’existence d’un large spectre de pratiques avec des recours à différentes composantes des TCC sans pour autant que celles-ci apparaissent clairement cataloguées. Ainsi, il serait sans doute opportun qu’au travers d’un article soit répertorié l’ensemble des composantes des thérapies. Cela permettrait aux auteurs d’avoir une référence claire pour nommer leur pratique. La présentation d’un cas clinique amène aussi à un certain nombre de questions que le lecteur ne peut trouver dans le cas présenté et pour lesquelles le développement d’une « lettre à l’auteur » spécifique permettrait la clarification. Chacun cherchant à s’améliorer, cela pourrait aider

99 tant le lecteur par la réponse apportée que l’auteur si la question permet de se poser des questions sur la pertinence de l’approche ou la suite à mettre en place en thérapie. Cet aspect s’intégrerait à la démarche de supervision qui se fait de plus en plus nécessaire dans l’exercice de nos pratiques. En fait, la question du cas clinique est de savoir si celui-ci doit être un échange de pratiques cliniques ou s’il doit pleinement s’intégrer à une démarche de recherche. Devons-nous distinguer deux types de cas cliniques ou faire en sorte que le cas clinique puisse être vu sous les deux angles ? À ce titre, un certain nombre de cas cliniques dans les revues scientifiques de TCC suivent une rigueur de présentation intéressante que ce soit sur la dépression [70], ou le syndrome de stress post-traumatique [71], ou sur les troubles anxieux [72] pour ne donner que quelques exemples. Certains cas cliniques du JTCC utilisent une approche méthodique similaire, mais ils sont encore trop peu nombreux.

Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Remerciements Je tiens à remercier les Professeurs Marc Hautekeete et Stacey Callahan pour leurs aides et conseils afin de récupérer tous les cas cliniques du JTCC et produire cet article.

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