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Anestesia general en la consulta del dentista
Anestesia general en la consulta del dentista W. CORBETT HOLMGREEN, M.D., D.D.S
Los profesionales de cirugía oral y maxilofacial, los dentistas pediátricos y los dentistas generales de adultos suelen utilizar anestesia general. En los procedimientos mayores de cirugía oral y en la mayoría de las técnicas restaurativas, se prefiere la intubación nasotraqueal, porque permite un mejor acceso a la cavidad oral y la posibilidad de valorar la oclusión dental fisiológica. Algunos procedimientos menores pueden no requerir intubación traqueal. A. Debe evaluarse la permeabilidad de la vía respiratoria y determinar si es probable que su control e intubación sean difíciles. Las urgencias maxilofaciales, como las infecciones orofaciales (p. ej., angina de Ludwig), pueden requerir una evaluación inmediata de la vía respiratoria y asegurarla mediante intubación o traqueotomía. En los traumatismos maxilofaciales debe evaluarse también la repleción gástrica, una rinorrea de LCR y las lesiones asociadas. Hay que recordar que una hemorragia intraoral puede hacer que el paciente ingiera grandes cantidades de sangre, lo que supone un estómago lleno. B. Una vez que el tubo nasal está colocado, debe cortarse e insertar un conector de ángulo agudo (a menos que se emplee un tubo RAE nasal). Los tubos de administración del anestésico deben fijarse a la cabeza del paciente con cinta adhesiva para minimizar el traumatismo traqueal causado por el movimiento frecuente de la cabeza durante un procedimiento prolongado. Hay que evitar presionar en la nariz y las orejas, para no causar una necrosis. El dentista suele colocar un taponamiento orofaríngeo para evitar la acumulación de detritos en la región supraglótica. Es obligatorio que el anestesista verifique la retirada de este «taponamiento faríngeo», sobre todo si se coloca una fijación máxilo-mandibular (FMM) al paciente. Hay que realizar una laringoscopia directa con aspiración si parece existir una cantidad excesiva de material extraño. C. Las dificultades frecuentes de los procedimientos de cirugía mayor oral y maxilofacial son el control de la vía respiratoria y la pérdida excesiva de sangre. Si se sospecha una intubación difícil, puede requerirse una intubación con el paciente despierto o una traqueotomía programada. Una ligera elevación de la cabeza (que incrementa el retorno venoso) y una anestesia hipotensiva controlada pueden reducir la pérdida de sangre. Los pacientes sometidos a FMM sólo deben extubarse cuando se hayan recuperado adecuadamente del anestésico y cuando se disponga de cortaalambres y pinzas de hemostasia en la cabecera de la cama. (Si fuera preciso, debe retirarse la FMM y quitar todos los alambres o bandas elásticas de la cavidad oral.)
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D. Es probable que las complicaciones estén relacionadas con el compromiso de la vía respiratoria. El tubo endotraqueal (TET) puede estar acodado u ocluido por coágulos de sangre o secreciones mucosas. También se han descrito casos de enfisema sublingual. E. En los procedimientos habituales de cirugía oral en las consultas de dentistas de Estados Unidos se emplea una sedación i.v. profunda o anestesia general en régimen ambulatorio1. Estos procedimientos suelen realizarse en 1520 minutos, a menudo usando una mascarilla nasal y sin intubación. El paciente se coloca en semidecúbito supino en el sillón dental. Una vez que se ha inducido la anestesia, bien mediante inhalación o por vía intravenosa, la cavidad oral se mantiene abierta con una cuña oral de goma (lo que elimina la necesidad de usar relajantes musculares). Justo tras la inducción, el dentista administra un fármaco anestésico local (que suele contener adrenalina) en los sitios quirúrgicos. El uso de anestesia local proporciona un componente analgésico significativo a la anestesia, además de reducir las necesidades anestésicas y de proporcionar un alivio del dolor durante el período postoperatorio inmediato2. El vasoconstrictor ayuda a lograr la hemostasia. Hay que tener cuidado con la dosis total de anestésico local y de vasoconstrictor. Justo detrás de la arcada dental se inserta una torunda fina de gasas secas. Esta «pantalla faríngea» es muy distinta al taponamiento más voluminoso utilizado en los pacientes dentales que se van a intubar. F. La elección de los agentes de inducción y de otros fármacos anestésicos tiene una gran relevancia en los pacientes ambulatorios, pues el tiempo de recuperación no debe ser prolongado. Cuando se prepara un diente para aplicar una corona, los dentistas suelen utilizar un hilo de retracción gingival impregnado en altas concentraciones de adrenalina. Dado que es difícil cuantificar la dosis total de adrenalina que se absorbe de este hilo, se desaconseja utilizar un agente inhalatorio que sensibilice el miocardio a las catecolaminas. BIBLIOGRAFÍA 1. Allen GD, Dental anesthesia and analgesia, ed 3, Toronto, 1984 BC Decker. 2. Brown RS, Rhodus NL: Epinephrine and local anesthesia revisited, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 100 (4): 401–408, 2005. 3. Hilley MD, Milam SB, Giesecke AH Jr, et al.: Fatality associated with the combined use of halothane and gingival retraction cord, Anesthesiology 60:587, 1984.
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ANESTESIA GENERAL EN LA CONSULTA DEL DENTISTA Paciente que requiere ANESTESIA PARA CIRUGÍA DENTAL/ORAL
Cirugía oral mayor
A
Última ingesta oral Historia médica Fármacos Permeabilidad nasal Problemas de la vía respiratoria
Estudio de hemostasia
Valorar la urgencia del procedimiento
Compromiso de la vía respiratoria Estómago lleno
B
Intubación generalmente no necesaria
Necesidad de intubación
Programada
Urgencia
E Programada Cirugía dental menor Procedimiento dental (por lo general <15-20 min) restaurador pediátrico Procedimiento dental restaurador en adulto
Intubación nasal habitual
B Intubación nasal u oral habitual, según sea preciso para el procedimiento
Inducción anestésica
F Inhalación
i.v.
Insertar una cuña oral de goma Traqueotomía
C
Intubación con el paciente despierto
Anestésico local con adrenalina
Maniobras para reducir la pérdida de sangre Elevación de la cabeza Anestesia hipotensiva controlada Aspiración minuciosa FMM
Extubación después de que se recuperen los reflejos de la vía respiratoria Tener a mano cortaalambres y pinzas de hemostasia
Colocación de un dique de goma
Colocación de corona
Insertar un taponamiento faríngeo pequeño
Otros procedimientos
Extracción de los dientes previstos u otro procedimiento muy breve
Hilo de retracción gingival impregnado en adrenalina: no usar halotano
En caso de urgencia, se requiere quitar la FMM; usar cortaalambres Quitar todos los alambres
Explorar el taponamiento faríngeo y la faringe en busca de detritos
Extracción del dique de goma Explorar la boca y la faringe en busca de detritos
Presencia de detritos Laringoscopia y aspiración
Recuperación
Recuperación
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Recuperación sin complicaciones
D Posibles complicaciones Obstrucción de la vía respiratoria TET cortado o atrapado con el alambre Complicaciones del TET nasal
Ausencia de detritos
Recuperación sin complicaciones
Posibles complicaciones Aspiración pulmonar (detritos, contenido gástrico) Parada respiratoria Reacción a la adrenalina
Los profesionales de cirugía oral y maxilofacial, los dentistas pediátricos y los dentistas generales de adultos suelen utilizar anestesia general. En los procedimientos mayores de cirugía oral y en la mayoría de las técnicas restaurativas, se prefiere la intubación nasotraqueal, porque permite un mejor acceso a la cavidad oral y la posibilidad de valorar la oclusión dental fisiológica. Algunos procedimientos menores pueden no requerir intubación traqueal. A. Debe evaluarse la permeabilidad de la vía respiratoria y determinar si es probable que su control e intubación sean difíciles. Las urgencias maxilofaciales, como las infecciones orofaciales (p. ej., angina de Ludwig), pueden requerir una evaluación inmediata de la vía respiratoria y asegurarla mediante intubación o traqueotomía. En los traumatismos maxilofaciales debe evaluarse también la repleción gástrica, una rinorrea de LCR y las lesiones asociadas. Hay que recordar que una hemorragia intraoral puede hacer que el paciente ingiera grandes cantidades de sangre, lo que supone un estómago lleno. B. Una vez que el tubo nasal está colocado, debe cortarse e insertar un conector de ángulo agudo (a menos que se emplee un tubo RAE nasal). Los tubos de administración del anestésico deben fijarse a la cabeza del paciente con cinta adhesiva para minimizar el traumatismo traqueal causado por el movimiento frecuente de la cabeza durante un procedimiento prolongado. Hay que evitar presionar en la nariz y las orejas, para no causar una necrosis. El dentista suele colocar un taponamiento orofaríngeo para evitar la acumulación de detritos en la región supraglótica. Es obligatorio que el anestesista verifique la retirada de este «taponamiento faríngeo», sobre todo si se coloca una fijación máxilo-mandibular (FMM) al paciente. Hay que realizar una laringoscopia directa con aspiración si parece existir una cantidad excesiva de material extraño. C. Las dificultades frecuentes de los procedimientos de cirugía mayor oral y maxilofacial son el control de la vía respiratoria y la pérdida excesiva de sangre. Si se sospecha una intubación difícil, puede requerirse una intubación con el paciente despierto o una traqueotomía programada. Una ligera elevación de la cabeza (que incrementa el retorno venoso) y una anestesia hipotensiva controlada pueden reducir la pérdida de sangre. Los pacientes sometidos a FMM sólo deben extubarse cuando se hayan recuperado adecuadamente del anestésico y cuando se disponga de cortaalambres y pinzas de hemostasia en la cabecera de la cama. (Si fuera preciso, debe retirarse la FMM y quitar todos los alambres o bandas elásticas de la cavidad oral.)
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D. Es probable que las complicaciones estén relacionadas con el compromiso de la vía respiratoria. El tubo endotraqueal (TET) puede estar acodado u ocluido por coágulos de sangre o secreciones mucosas. También se han descrito casos de enfisema sublingual. E. En los procedimientos habituales de cirugía oral en las consultas de dentistas de Estados Unidos se emplea una sedación i.v. profunda o anestesia general en régimen ambulatorio1. Estos procedimientos suelen realizarse en 1520 minutos, a menudo usando una mascarilla nasal y sin intubación. El paciente se coloca en semidecúbito supino en el sillón dental. Una vez que se ha inducido la anestesia, bien mediante inhalación o por vía intravenosa, la cavidad oral se mantiene abierta con una cuña oral de goma (lo que elimina la necesidad de usar relajantes musculares). Justo tras la inducción, el dentista administra un fármaco anestésico local (que suele contener adrenalina) en los sitios quirúrgicos. El uso de anestesia local proporciona un componente analgésico significativo a la anestesia, además de reducir las necesidades anestésicas y de proporcionar un alivio del dolor durante el período postoperatorio inmediato2. El vasoconstrictor ayuda a lograr la hemostasia. Hay que tener cuidado con la dosis total de anestésico local y de vasoconstrictor. Justo detrás de la arcada dental se inserta una torunda fina de gasas secas. Esta «pantalla faríngea» es muy distinta al taponamiento más voluminoso utilizado en los pacientes dentales que se van a intubar. F. La elección de los agentes de inducción y de otros fármacos anestésicos tiene una gran relevancia en los pacientes ambulatorios, pues el tiempo de recuperación no debe ser prolongado. Cuando se prepara un diente para aplicar una corona, los dentistas suelen utilizar un hilo de retracción gingival impregnado en altas concentraciones de adrenalina. Dado que es difícil cuantificar la dosis total de adrenalina que se absorbe de este hilo, se desaconseja utilizar un agente inhalatorio que sensibilice el miocardio a las catecolaminas. BIBLIOGRAFÍA 1. Allen GD, Dental anesthesia and analgesia, ed 3, Toronto, 1984 BC Decker. 2. Brown RS, Rhodus NL: Epinephrine and local anesthesia revisited, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 100 (4): 401–408, 2005. 3. Hilley MD, Milam SB, Giesecke AH Jr, et al.: Fatality associated with the combined use of halothane and gingival retraction cord, Anesthesiology 60:587, 1984.
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ANESTESIA GENERAL EN LA CONSULTA DEL DENTISTA Paciente que requiere ANESTESIA PARA CIRUGÍA DENTAL/ORAL
Cirugía oral mayor
A
Última ingesta oral Historia médica Fármacos Permeabilidad nasal Problemas de la vía respiratoria
Estudio de hemostasia
Valorar la urgencia del procedimiento
Compromiso de la vía respiratoria Estómago lleno
B
Intubación generalmente no necesaria
Necesidad de intubación
Programada
Urgencia
E Programada Cirugía dental menor Procedimiento dental (por lo general <15-20 min) restaurador pediátrico Procedimiento dental restaurador en adulto
Intubación nasal habitual
B Intubación nasal u oral habitual, según sea preciso para el procedimiento
Inducción anestésica
F Inhalación
i.v.
Insertar una cuña oral de goma Traqueotomía
C
Intubación con el paciente despierto
Anestésico local con adrenalina
Maniobras para reducir la pérdida de sangre Elevación de la cabeza Anestesia hipotensiva controlada Aspiración minuciosa FMM
Extubación después de que se recuperen los reflejos de la vía respiratoria Tener a mano cortaalambres y pinzas de hemostasia
Colocación de un dique de goma
Colocación de corona
Insertar un taponamiento faríngeo pequeño
Otros procedimientos
Extracción de los dientes previstos u otro procedimiento muy breve
Hilo de retracción gingival impregnado en adrenalina: no usar halotano
En caso de urgencia, se requiere quitar la FMM; usar cortaalambres Quitar todos los alambres
Explorar el taponamiento faríngeo y la faringe en busca de detritos
Extracción del dique de goma Explorar la boca y la faringe en busca de detritos
Presencia de detritos Laringoscopia y aspiración
Recuperación
Recuperación
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Recuperación sin complicaciones
D Posibles complicaciones Obstrucción de la vía respiratoria TET cortado o atrapado con el alambre Complicaciones del TET nasal
Ausencia de detritos
Recuperación sin complicaciones
Posibles complicaciones Aspiración pulmonar (detritos, contenido gástrico) Parada respiratoria Reacción a la adrenalina