Aplicación del tratamiento mediante : Dispositivos de Acceso Venoso Central

Aplicación del tratamiento

20 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 3

mediante Dispositivos de

Acceso Venoso Central

Conozca todo lo relativo al manejo de estos catéteres intravenosos de uso frecuente para evitar que su paciente presente complicaciones. Lynn C. Hadaway, RN,C, CRNI, MEd

LOS DISPOSITIVOS DE ACCESO venoso central (DAVC) son ubicuos en el sistema de salud moderno y se comercializan con numerosos diseños, configuraciones y tamaños para su introducción en diferentes zonas del cuerpo. En este artículo de revisión nos vamos a centrar en los cuidados que usted debe realizar para mantener los DAVC y prevenir la aparición de complicaciones, en función de la actualización más reciente de la Infusion Nursing Standards of Practice1.

Objetivo general. Proporcionar a los profesionales de enfermería una panorámica de los métodos de mantenimiento del dispositivo de acceso venoso central (DAVC). Objetivos de aprendizaje. Tras la lectura de este artículo usted será capaz de: 1. Describir los métodos de enfermería para el mantenimiento adecuado de los DAVC. 2. Indicar las complicaciones relacionadas con el DAVC y las intervenciones necesarias en estos casos.

Localización del DAVC, situación de la punta Tras la introducción de un DAVC y antes de la perfusión de cualquier tipo de solución a través de él, verifique y documente la localización anatómica en la que se sitúa la punta del mismo. Si el DAVC lo ha introducido mientras el paciente permanece en cama, es necesario realizar una radiografía de tórax. Cuando lo introduzca mientras el paciente permanezca en el servicio de radiología, le puede realizar una radioscopia para confirmar la localización de la punta. La indicación procedente del servicio de radiología en el sentido de que el DAVC está en una localización adecuada no es suficiente. Aunque el informe escrito puede tardar varios días en aparecer en la historia clínica del paciente, usted debe solicitar expresamente y documentar la confirmación verbal de la localización anatómica correcta de la punta del DAVC. Si su paciente ha sido trasladado desde otro hospital y tiene colocado un catéter, es necesario confirmar la localización de la punta mediante una radiografía torácica1. La localización idónea de la punta del DAVC es un aspecto controvertido. La mayor parte de los clínicos prefiere que la punta del DAVC se localice en el extremo distal de la vena cava superior o en la proximidad de su unión a la aurícula derecha. Sin embargo, otros prefieren que se localice en el interior de la aurícula derecha aduciendo que de esta manera se produce menos cantidad de fibrina; sin embargo, en esta localización también existe el riesgo de que el paciente presente una arritmia. Hasta el momento no se han realizado estudios para determinar cuál de estas localizaciones es mejor; no obstante, los estándares nacionales de práctica asistencial, las directrices de la Food and Drug Administration, los resultados obtenidos en distintos estudios y las instrucciones de los fabricantes de DAVC recomiendan en todos los casos la localización de la punta del DAVC en la vena cava superior. Los documentos de directrices elaborados por la FDA señalan que no es recomendable situar la punta del DAVC en una localización intracardíaca2. La Infusion Nursing Nursing. 2009, Marzo 21

Standards of Practice recomienda que todos los miembros del equipo de salud participen de manera conjunta en la decisión relativa a la localización de la punta del DAVC en los casos en que no se va a situar en la vena cava superior1. Además de la localización de la punta, usted debe documentar la zona de introducción del DAVC, que generalmente es una vena de la extremidad superior, la vena subclavia o la vena yugular. Si el DAVC se introduce por la vena femoral (una zona menos habitual), es necesario realizar una radiografía de tórax para confirmar la localización de la punta en la vena cava inferior por encima del diafragma. Si la localización de la punta del catéter es distal al diafragma, no se considera un DAVC. Prevención de la infección La sepsis relacionada con el catéter (SRC) puede causar consecuencias graves para su paciente y consume grandes cantidades de tiempo de enfermería y de otros recursos asistenciales. En estudios recientes se ha señalado que mediante el control detallado de los numerosos aspectos del cuidado del catéter, usted puede reducir hasta cero las tasas de este tipo de infección3.

• Higiene de las manos. Proceda a la higiene meticulosa de sus manos antes de tocar cualquier componente del DAVC, del equipo de administración o frascos de suero. Para ello, tiene que utilizar un desinfectante de manos con alcohol a menos que muestre las manos visiblemente sucias, en cuyo caso debe utilizar agua y jabón. También es imprescindible que utilice guantes siempre que pueda estar en contacto con la sangre; por ejemplo, al cambiar las conexiones de los equipos intravenosos (i.v.) o al realizar la irrigación del dispositivo. Si usted ha realizado otros procedimientos previamente, debe lavarse las manos y colocarse guantes (limpios o estériles, según lo apropiado) antes de iniciar cualquier aspecto de los cuidados relacionados con el DAVC. También es necesario que vuelva a efectuar la higiene de las manos tras quitarse los guantes. Las uñas artificiales, el barniz de uñas y los extensores de uñas se han asociado a brotes de SRC, de manera que usted no debe utilizar estos elementos cuando trabaje con catéteres1,4,5. • Antisepsia cutánea. El compuesto más adecuado para la preparación de la piel en la zona de introducción del DAVC es la clorhexidina4. Aunque hay una cierta controversia sobre la idoneidad de aplicar clorhexidina sobre la piel no intacta, la evidencia clínica indica que cuando se utiliza este antiséptico para limpiar la piel durante los cambios de apósito, el riesgo de SRC es bajo6. Los productos comercializados de clorhexidina también contienen alcohol isopropílico, lo que puede ser problemático debido a que algunas marcas de DAVC utilizan ciertos tipos de poliuretano que no toleran la exposición al alcohol. No obstante, este problema no se presenta en los DAVC de poliuretano. A consecuencia de esta variación, el protocolo de procedimientos de cada hospital relativo a la limpieza de las zonas de introducción de los DAVC debe basarse en las instrucciones de los fabricantes de los catéteres específicos utilizados. No obstante, en general, nunca se deben aplicar 22 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 3

compuestos con alcohol directamente sobre la porción externa de un DAVC, a menos que sepamos que esta medida es aceptable respecto a la marca del catéter de que se trate. También es posible aplicar clorhexidina en la zona de introducción del DAVC en forma de un apósito redondeado e impregnado con clorhexidina. Estos apósitos reducen el riesgo de colonización del catéter, de infección en la zona de introducción del DAVC y de SRC, así como los costes asistenciales7-10. • Antisepsia de las conexiones. Los microorganismos procedentes de las roscas de las conexiones del catéter y procedentes también de la superficie de la conexión utilizada para conectar las jeringas y los equipos de administración i.v. pueden ser transferidos hasta la luz del catéter. En las conexiones se puede acumular sangre, precipitados de las soluciones utilizadas y restos de cinta adhesiva, lo que representa un medio para el crecimiento de los microorganismos. El cambio de las conexiones y de los equipos de administración i.v. puede dar lugar a la introducción de estos restos en la luz del catéter. A pesar de que en numerosas publicaciones se ha citado la conexión del catéter como una fuente de infección, no se ha realizado ningún estudio para definir el mejor método de limpieza11. En algunas publicaciones de casos aislados los profesionales de enfermería han utilizado un apósito empapado en alcohol para rodear la superficie externa de la conexión y han rotado la propia conexión para eliminar los restos. La superficie de la conexión del equipo i.v. también requiere una atención cuidadosa cada vez que se utiliza dicho equipo. De nuevo, no se han realizado estudios de investigación para determinar cuál es el mejor compuesto o método para la limpieza de esta superficie, pero sabemos que la falta de limpieza de ésta puede incrementar la presencia de microorganismos en el interior del dispositivo. Se ha demostrado que la limpieza durante 15 s de la superficie de la conexión utilizando para ello alcohol o una combinación de clorhexidina y alcohol evita la entrada de microorganismos en la superficie de la conexión12-15. El método adecuado para la administración de medicamentos directamente a través del catéter requiere antes de ello el lavado con suero salino para determinar su permeabilidad, seguido de la administración de medicación y seguido finalmente de un nuevo lavado con suero salino. Según el diseño del catéter y de la conexión del equipo i.v. o la jeringuilla, la solución de lavado final puede contener heparina. Dado que este procedimiento requiere 3 o 4 conexiones con el dispositivo, es necesario planificar de antemano el uso de 3 o 4 apósitos con alcohol, uno antes de cada conexión del equipo i.v. o de la jeringuilla. Directrices para el manejo del DAVC Los protocolos para la valoración sistemática del catéter, la estabilización del catéter, los cambios de apósito y la limpieza del catéter pueden ser específicos respecto a cada tipo de catéter y a cada zona de introducción. Siga las instrucciones del fabricante y los protocolos de su hospital respecto a estas intervenciones. Además, ha de tener en cuenta las directrices generales que se recogen a continuación.

asocian a lesiones por punción y se deben evitar siempre que Cuando lleve a cabo la valoración del paciente, palpe sea posible. Por otra parte, dado que las suturas perforan la cuidadosamente la zona que rodea a la introducción del piel, pueden incrementar las posibilidades de irritación e DAVC, a través del apósito. Si el paciente presenta infección. Si se observa inflamación en una zona de sutura, es sensibilidad dolorosa o molestias a la palpación, tiene que necesario retirar la sutura y sustituirla por un dispositivo de descartar la posibilidad de una infección. Cuando se trata de estabilización comercializado. un catéter central de inserción periférica (CCIP), hay que En el documento de la Infusion Nursing Standards of valorar todo el brazo. La observación de eritema, sensibilidad Practice ya no se incluyen los apósitos como medio de dolorosa a la palpación y edema puede indicar una flebitis o estabilización. Aunque los apósitos protegen la zona de una trombosis venosa. inserción y la piel, no se ha demostrado que incrementen la Con los DAVC de cualquier tipo hay que valorar la parte estabilización del catéter. El método o dispositivo de externa de la pared torácica del paciente para descartar la estabilización seleccionado debe permitir la introducción presencia de venas superficiales ingurgitadas que podrían suave del catéter y no tiene que alterar el flujo sanguíneo ni el indicar una trombosis venosa. Otros signos y síntomas de paso de líquido por el interior del catéter. Con cuidado para trombosis venosa son las dificultades para mover el cuello o la no desplazar el catéter, usted tiene que retirar el dispositivo mandíbula, el dolor en los oídos y la cefalea. de estabilización cuando realiza el cambio de apósito, con Lleve a cabo una valoración detallada del dolor. Pregunte al objeto de limpiar con detalle la piel del paciente. En cada paciente respecto a la posibilidad de que presente cualquier forma de dolor o molestia poco habituales. Las molestias torácicas se pueden asociar a la localización del catéter en la vena, especialmente si se introduce Dada la posibilidad de una trombocitopenia inducida desde el lado izquierdo y no tiene la longitud por heparina, el uso de heparina para desbloquear suficiente como para alcanzar el tercio inferior de la vena cava superior. Más que ello, el catéter debe el catéter es cada vez más controvertido. establecer contacto con la pared de la parte proximal derecha de la vena cava superior. Si su paciente dice escuchar un ruido de agua corriendo o ruidos de borboteo en el lado de la introducción del catéter, es posible cambio de apósito es necesario documentar la longitud que se haya producido un desplazamiento de su punta, externa del catéter; cuando se modifica dicha longitud, generalmente hacia la vena yugular. En este caso, hay que también se produce un desplazamiento de la punta del interrumpir la perfusión hasta que se determina la catéter. Si la modificación de la longitud es significativa, la localización de la punta del catéter mediante la radiografía de nueva localización de la punta del catéter podría incrementar tórax. el riesgo de complicaciones como trombosis venosa y Cuando no se aspira rápidamente el retorno venoso a través arritmias. del catéter y en las situaciones en que no es posible irrigar el catéter sin resistencia, la inyección de un agente de contraste Cambios del apósito bajo control con radioscopia permite diagnosticar el Los apósitos transparentes de membrana semipermeable, la problema. cinta adhesiva y la gasa son medios aceptables para todos los Si el paciente tiene colocado un CCIP, no se debe utilizar el DAVC. Sin embargo, los apósitos de gasa tienen varios brazo correspondiente para determinar la presión arterial (PA) inconvenientes. No permiten visualizar la zona de inserción y ni para obtener muestras de sangre. Cuando el manguito de se deben cambiar cada 48 h. Por el contrario, los apósitos determinación de la PA comprime el brazo, puede hacer que transparentes permiten la visualización de la zona de la pared venosa establezca contacto con el catéter, lo que inserción y se pueden mantener en su sitio hasta 1 semana incrementa el riesgo de lesión de la vena y de trombosis. Las siempre que permanezcan limpios, secos e intactos. Con punciones venosas adicionales en la zona del CCIP pueden independencia del tipo de apósito utilizado, cámbielo alterar el propio CCIP o cualquier vena cercana a él. inmediatamente si está sucio, húmedo o suelto. Si usted no puede utilizar el brazo contralateral del paciente Cuando retire un apósito transparente, es necesario tirar para determinar la PA y realizar otras punciones venosas, ligeramente de cada lado y en dirección lateral. El apósito se debe llevar a cabo la medición de la PA y las punciones en debe desprender con facilidad de la piel y del catéter. Nunca una zona distal a la de introducción del CCIP. hay que retirar un apósito tirando desde la zona de inserción debido a que, de esta manera, se podría producir un desplazamiento accidental del catéter. Siempre hay que Dispositivo de estabilización descartar la presencia de drenaje, edema y alteraciones de la En la actualidad, el método recomendado para fijar el DAVC coloración o de la temperatura en la zona de inserción. es el dispositivo de estabilización del catéter. Estos Detecte cualquier cambio en la piel adyacente que pudiera dispositivos contienen una almohadilla adherente de anclaje indicar maceración o bien el hecho de que el apósito fue que evita el desplazamiento del catéter y la necesidad de aplicado mientras la piel estaba todavía húmeda a retirarlo y volver a introducirlo16,17. No obstante, la cinta consecuencia del agente antiséptico. adhesiva estéril y el apósito quirúrgico también son métodos La piel que rodea a la zona de inserción se debe limpiar y aceptables para estabilizar el catéter. Las suturas y los apósitos secar cuidadosamente. Aunque las combinaciones de no son suficientes por sí mismos. De hecho, las suturas se Nursing. 2009, Marzo 23

clorhexidina y alcohol se secan con gran rapidez, los compuestos de povidona yodada requieren un tiempo de secado de al menos 2 min4. A continuación se aplica una solución de protección de la piel para evitar la irritación cutánea y prolongar la integridad del apósito. Cuando la piel está seca, se colocan un nuevo dispositivo de estabilización del catéter y un apósito estéril. No hay que aplicar ninguna pomada antiséptica o antibiótica en la zona de introducción del catéter, a menos que sea un catéter de hemodiálisis. Según el Centers for Disease Control and Prevention, las pomadas antisépticas de povidona yodada se deben aplicar en la zona de introducción del catéter de hemodiálisis tras la colocación del catéter y al final de cada sesión de diálisis, siempre y cuando la pomada no presente interacción con el material del que está construido el catéter4. Es importante seguir las instrucciones del fabricante para determinar la seguridad del uso de una pomada de povidona yodada en función del catéter colocado. Hay que marcar la zona con el tipo, el calibre y la longitud del catéter; la fecha y la hora del cambio de apósito, y las iniciales del profesional de enfermería que realiza el cambio. En la historia clínica tiene que documentar la valoración de la zona de introducción del catéter, el estado de ésta, las intervenciones realizadas cuando se detectan problemas, y la respuesta del paciente a cualquier forma de intervención. Dado que el agua puede ser una fuente de microorganismos y que se ha demostrado que es causa de SRC, indique al paciente que tiene que proteger del agua el apósito del catéter cuando se ducha. Aspectos importantes de la irrigación del catéter La irrigación del catéter permite la eliminación de los medicamentos o líquidos incompatibles y mantiene la permeabilidad de su luz. Se debe utilizar una solución de cloruro sódico al 0,9% para irrigar el catéter antes y después de cada dosis de medicación. La irrigación inicial permite determinar la permeabilidad del catéter y eliminar cualquier resto de heparina si el catéter ha sido utilizado previamente. Se utilizan 5 a 10 ml de solución de cloruro sódico al 0,9% con una jeringa de 10 ml, prestando gran atención a la facilidad con que se realiza la irrigación. Nunca hay que aplicar fuerza si se percibe resistencia, pues incluso con una jeringa de 10 ml existe el riesgo de rotura del catéter. Si se detecta resistencia hay que detener la maniobra e investigar la causa. Por ejemplo, se puede haber producido el cierre de una abrazadera sobre el catéter o sobre el tubo flexible. Hay que comprobar que no se ha obstruido algún filtro de la línea, lo que representa un signo de que dicho filtro está realizando su trabajo al evitar que partículas de origen diverso alcancen el torrente sanguíneo. Es necesario valorar la zona de introducción para descartar la oclusión, desde el dispositivo o el apósito de estabilización. Si no se observa ningún problema externo, hay que considerar las numerosas posibles causas internas de resistencia. Por ejemplo, si el DAVC se introdujo a través de la vena subclavia, pedimos al paciente que cambie la posición de su brazo. Si esta maniobra hace desaparecer la resistencia, la causa puede ser un síndrome de pellizcamiento, que tiene 24 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 3

lugar cuando el catéter queda comprimido entre la clavícula y la primera costilla18. Otra posible causa es la oclusión del catéter debido a un trombo, a un precipitado del medicamento o a una acumulación de fibrina o una trombosis en la zona de la vena que rodea la punta del catéter18. Si usted no es capaz de determinar el problema tiene que avisar al médico, que puede indicar la realización de una radiografía de tórax o de un estudio del catéter con contraste bajo control radioscópico. Tras la perfusión de la medicación, se debe irrigar el catéter con una solución de cloruro sódico al 0,9% para garantizar que la dosis completa ha alcanzado el torrente sanguíneo. ¿Uso de heparina para evitar la oclusión del catéter? Dada la posibilidad de una trombocitopenia inducida por heparina, el uso de heparina para evitar la oclusión del catéter es cada vez más controvertido. En las etiquetas de las soluciones de desbloqueo con heparina se incluye en la actualidad una advertencia respecto a la trombocitopenia inducida por heparina, de manera que en muchos hospitales se está intentando eliminar la heparina y sustituirla por conexiones i.v. que pueden ser irrigados únicamente con una solución de cloruro sódico al 0,9%. Solución para la irrigación del catéter: la limpieza imprescindible Debido al riesgo de contaminación e infección, no se recomiendan los viales de dosis múltiples ni las bolsas de líquido como método para la irrigación del catéter19,20. Los contenedores de solución de irrigación con dosis única, tal como las jeringas prerrellenas y los viales de dosis única, constituyen el estándar de práctica asistencial1. Para reducir el riesgo de contaminación, sólo se utilizan jeringas y viales desechables; debido a que las soluciones carecen de sustancias conservantes, no se debe utilizar la mitad del líquido de irrigación antes de la introducción de la medicación y la otra mitad para realizar la irrigación después de la medicación. La lucha contra el reflujo El reflujo de sangre hacia la luz del catéter tras la irrigación incrementa el riesgo de infección y es un problema frecuente debido al diseño convencional de las jeringas. He aquí lo que ocurre y lo que usted debe hacer en esta situación: tras la introducción mediante jeringa de una solución de cloruro sódico al 0,9% en el catéter para su irrigación, se produce la compresión de la junta situada en el extremo del émbolo de la jeringa. Para separar la jeringa de la conexión del catéter es necesario eliminar la presión sobre el émbolo, lo que hace que la junta se expanda y la sangre fluya en la luz del catéter. Para evitar este problema, se utilizan jeringas prerrellenas específicamente diseñadas para la irrigación del catéter. Si no se dispone de este tipo de jeringas, se dejan 0,5 a 1 ml de solución de cloruro sódico al 0,9% en el interior de la jeringa para evitar la compresión de la junta del émbolo. Otro método de irrigación cada vez más popular es la técnica de turbulencia o de interrupción-inicio. Con este método, se conecta la jeringa y se inyecta el líquido de irrigación mediante un movimiento rápido y alternante de

empuje y pausa. Teóricamente, el flujo turbulento del líquido tiene más posibilidades de desprender el material que pueda estar adherido en las zonas laterales del conducto por el que fluye el líquido. A pesar de que este método puede ser útil para eliminar la sangre entera del interior de la luz del catéter, no elimina los componentes de la sangre que están adheridos firmemente a la pared del propio catéter. Además, esta técnica no se basa en la evidencia. Hay más detalles relativos a los dispositivos de irrigación del catéter en el recuadro anexo Un vistazo a los dispositivos de conexión.

Un vistazo a los dispositivos de conexión Las conexiones para los equipos i.v. o jeringuillas han reducido el número de lesiones por punción que tenían lugar cuando se utilizaban agujas para conectar los equipos de administración i.v. y las jeringas a los catéteres. Sin embargo, los numerosos diseños existentes pueden inducir confusión. Típicamente, las conexiones se describen en función de su configuración o de su función. Los dispositivos con un diseño de tabique de separación aceptan una cánula roma. Los dispositivos con diseños más recientes aceptan el extremo macho de un equipo de administración o de una jeringa, lo que elimina la necesidad de la cánula roma. Las válvulas mecánicas contienen componentes móviles internos que permiten el flujo una vez que se comprime el cierre. Las categorías funcionales de las conexiones se refieren al desplazamiento negativo, positivo o neutro del líquido. El dispositivo con tabique de separación y algunas válvulas mecánicas permiten el reflujo de sangre hacia la luz del catéter cuando se separan el equipo de administración o la jeringa (desplazamiento negativo). Las válvulas mecánicas con desplazamiento positivo poseen un pequeño reservorio en el que se mantiene el líquido hasta la desconexión. La desconexión del equipo i.v. o de la jeringa da lugar a la salida del líquido existente en este reservorio, lo que fuerza al retorno hacia el torrente sanguíneo de la sangre existente en la luz del catéter. Las válvulas mecánicas con desplazamiento neutro no permiten el desplazamiento del líquido o la sangre en ninguna dirección tras las maniobras de conexión o desconexión19. Cuando se utilizan este tipo de conexiones es imprescindible aplicar la técnica correcta de irrigación. Usted debe conocer el tipo de dispositivo que está utilizando, aunque en las instrucciones del producto puede no haber constancia de su funcionamiento. • Cuando utilice dispositivos con desplazamiento negativo del líquido, debe aplicar una técnica de irrigación con presión positiva. Por ejemplo, al utilizar un dispositivo con cánula roma, retire dicha cánula del tabique de separación antes de vaciar la jeringa. Esta maniobra permite que el espacio que deja la cánula roma se rellene de líquido. Cuando utilice una válvula mecánica, mantenga la presión sobre el émbolo de la jeringa y, después, cierre la abrazadera sobre el catéter o sobre el equipo de extensión localizado entre la conexión y el paciente. • Cuando utilice dispositivos con desplazamiento positivo del líquido, la irrigación debe realizarla sin la técnica de presión positiva debido a que, de otra manera, impediría el mecanismo interno de funcionamiento. Si el protocolo hospitalario y el procedimiento indican el cierre de la abrazadera del catéter, es necesario esperar un rato para que se produzca el desplazamiento del líquido y, después, cerrar la abrazadera. • Los dispositivos con desplazamiento neutro no dependen de la técnica de irrigación, de manera que se puede aplicar cualquier técnica. Usted debe irrigar cuidadosamente la superficie de la conexión mediante un apósito empapado en alcohol, antes de conectar. En algunos estudios se han observado tasas mayores de SRC con algunos diseños de válvulas mecánicas, aunque realmente todavía no está clara la relación entre el diseño del dispositivo y el riesgo de sepsis13,15,21.

Extracción del catéter Los profesionales de enfermería con formación y experiencia en este procedimiento pueden extraer los DAVC introducidos por vía percutánea, como los CCIP y los catéteres venosos centrales no acanalados introducidos por la vena subclavia o la yugular. Es necesario comprobar el protocolo hospitalario y el ámbito de práctica asistencial para evitar cualquier problema de responsabilidad profesional. Con objeto de reducir el riesgo de embolia gaseosa venosa durante la extracción del DAVC, es necesario colocar al paciente en decúbito supino. (La realización de esta maniobra con el paciente en posición de sentado incrementa el riesgo de introducción de aire en el sistema venoso.) Se interrumpe el flujo de líquido por el catéter. Después se eliminan el apósito y el dispositivo de estabilización del catéter. A continuación se extrae lentamente el catéter de la vena mediante tirones suaves. A medida que se retiran los 5-10 cm últimos, el paciente realiza una maniobra de Valsalva. Cuando el catéter sale a través de la vena y la piel, se aplica inmediatamente presión sobre la zona de introducción mediante una gasa seca con objeto de controlar la hemorragia e impedir la entrada de aire. Si hay que efectuar el cultivo de la punta del catéter, no se debe arrastrar a través de la piel durante su extracción. Un compañero debe cortar el extremo distal del catéter con unas tijeras estériles dejando caer la punta del mismo en un contenedor estéril al tiempo que se aplica presión sobre la zona de introducción. Una vez que se ha conseguido la hemostasia, la gasa seca se sustituye rápidamente por gasa con una pomada antiséptica. La pomada ofrece un cierre adicional para ocluir el tracto entre la piel y la vena que deja tras de sí la extracción del catéter. Este apósito se fija mediante cinta adhesiva o con un apósito transparente de membrana semipermeable. Usted debe indicar al paciente que tiene que dejar el apósito durante al menos 24 h, hasta que se haya producido el cierre de la zona. Si se detecta resistencia al intentar la extracción del catéter de la vena, hay que interrumpir inmediatamente la maniobra. No se debe forzar la extracción del catéter, pues podría estar enrollado o acodado. La extracción forzada puede romper el catéter, con la consiguiente embolia.

Es más habitual encontrar resistencia al retirar un CCIP, debido característicamente al espasmo del músculo liso existente en la pared de la vena. En estos casos, se estimula al paciente a que se relaje y a que respire profundamente. Se espera unos pocos minutos y después se vuelve a intentar la maniobra. Nursing. 2009, Marzo 25

Si entonces todavía sigue habiendo resistencia, es necesario colocar un apósito sobre el catéter. No fije el catéter en situación de tracción, pues se podría exacerbar el problema. Seguidamente, aconseje al paciente que beba líquidos calientes y que mantenga la extremidad cubierta, caliente y seca. Pueden transcurrir varias horas antes de que la vena se relaje lo suficiente como para que sea posible sacar el catéter. Si fallan todas estas medidas, el médico puede prescribir un medicamento como la nitroglicerina para relajar el músculo liso y facilitar así la extracción del catéter. Otra causa de resistencia durante la extracción del catéter es la trombosis venosa, que se puede diagnosticar rápidamente mediante ecografía. En estos casos puede ser necesaria la perfusión de una dosis baja de un medicamento fibrinolítico antes de la extracción del catéter. Un cateterismo tranquilo El conocimiento del manejo del DAVC y el reconocimiento temprano de los problemas pueden ayudarle a administrar con seguridad el tratamiento de perfusión y a reducir el riesgo de complicaciones en el paciente. N

BIBLIOGRAFÍA 1. Infusion Nurses Society. Infusion Nursing Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing. 29(1 Suppl.):S1-S92, January-February 2006. 2. Food and Drug Administration. National Technical Information Services. Central venous catheter complications video. http://www.fda.gov/cdrh/ ohip/dupsa/cvcvideo.html. 3. Shannon RP, et al. Eliminating central line–associated bloodstream infections in the CCU/MICU. Institute for Healthcare Improvement. http://www. ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare/ImprovementStories/ EliminatingCentralLineAssociatedBloodstreamInfectionsintheCCUMICU. htm. 4. O’Grady NP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Morbidity and Mortality Weekly Report. 51(RR1-0):1-29, August 9, 2002. 5. Boyce J, Pittet D. Centers for Disease Control and Prevention: Guideline for hand hygiene in health-care settings. Morbidity and Mortality Weekly Report. 51(RR-16):1-44, October 25, 2002.

controlled study. Pediatric Infectious Disease Journal. 24(8):676-679, August 2005. 8. Banton J, Banning V. Impact on catheter-related bloodstream infections with the use of the Biopatch dressing. Journal of the Association for Vascular Access. 7(3):27-32, Fall 2002. 9. Garland JS, et al. A randomized trial comparing povidone-iodine to a chlorhexidine gluconate-impregnated dressing for prevention of central venous catheter infections in neonates. Pediatrics. 107(6):1431-1436, June 2001. 10. Crawford A, et al. Cost-benefit analysis of chlorhexidine gluconate dressing in the prevention of catheter-related bloodstream infections. Infection Control and Hospital Epidemiology. 25(8):668-674, August 2004. 11. Hadaway L. Hub disinfection and its impact on catheter-related infections. Journal of Vascular Access Devices. 6(2):33-36, Summer 2001. 12. Donlan R, et al. Protocol for detection of biofilms on needleless connectors attached to central venous catheters. Journal of Clinical Microbiology. 39(2):750-753, February 2001. 13. Rupp M, et al. Outbreak of bloodstream infection temporally associated with the use of an intravascular needleless valve. Clinical Infectious Diseases. 44(11):1408-1414, June 1, 2007. 14. Salgado C, et al. Increased rate of catheter-related bloodstream infection associated with use of a needleless mechanical valve device at a long-term acute care hospital. Infection Control and Hospital Epidemiology. 28(6):684688, June 2007. 15. Field K, et al. Incidence of catheter-related bloodstream infection among patients with a needleless, mechanical valve-based intravenous connector in an Australian hematology-oncology unit. Infection Control and Hospital Epidemiology. 28(5):610-613, May 2007. 16. Schears G. Summary of product trials for 10,164 patients: Comparing an intravenous stabilizing device to tape. Journal of Infusion Nursing. 29(4):225231, July-August 2006. 17. Yamamoto A, et al. Sutureless securement device reduces complications of peripherally inserted central venous catheters. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 13(1):77-81, January 2002. 18. Hadaway LC. Reopen the pipeline for I.V. therapy. Nursing2005. 35(8):54-63, August 2005. 19. Hadaway L. Technology of flushing vascular access devices. Journal of Infusion Nursing. 29(3):129-145, May-June 2006. 20. Hadaway L. Flushing vascular access catheters: Risks for infection transmission. Infection Control Resource. 4(2):1-8, 2007. http://www. infectioncontrolresource.org/Past_Issues/IC14.pdf. 21. Maragakis L, et al. Increased catheter-related bloodstream infection rates after the introduction of a new mechanical valve intravenous access port. Infection Control and Hospital Epidemiology. 27(12):67-70, January 2006.

6. Chaiyakunapruk N, et al. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solutions for vascular catheter-site care: A meta-analysis. Annals of Internal Medicine. 136(11):792-801, June 4, 2002.

Lynn C. Hadaway es presidente de Lynn Hadaway Associates, Inc., en Milner, Georgia.

7. Levy I, et al. Chlorhexidine-impregnated dressing for prevention of colonization of central venous catheters in infants and children: A randomized

La autora declara que no presenta conflictos de interés económico respecto a los contenidos de este artículo.

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