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Apports de l’hippothérapie dans la prise en charge du handicap
© Masson, Paris, 2004
J. Réadapt. Méd., 2004, 24, n° 3, pp. 86-89
MÉMOIRE
Apports de l’hippothérapie dans la prise en charge du handicap P. PROUST, J. COTTALORDA, E. ALAMARTINE, V. GAUTHERON Hôpital Nord, CHU Saint-Etienne, 42055 Saint-Etienne Cedex 2.
Résumé. — La thérapie avec le cheval est une technique de rééducation très utile. À partir de trois cas, chez un infirme moteur cérébral, une trisomique 21 et une hémiparétique post accident vasculaire cérébral, les auteurs présentent les avantages de cette prise en charge. Cette technique trouve de nombreuses indications en rééducation, troubles physiques, moteurs, psychiques. L’hippothérapie est basée sur les mouvements du cheval, entraînant un déséquilibre permanent du patient. Mots-clés : Hippothérapie, Rééducation, Infirmité Motrice d’origine Cérébrale, Trisomie 21, Accident Vasculaire Cérébral. Summary. — Hippotherapy contribution in the management of disability Hippotherapy is a very usefull réhabilitation procedure. The authors described three cases (Cerebral palsy, Down syndrom, and a stroke). Hippotherapy can be used in selected cases as therapeutic tool in physical medicine. The balance control according to the horse movements is very usefull especially for cerebral palsy patients.
INTRODUCTION On retrouve des traces de l’hippothérapie dans la littérature de façon très ancienne : Asclépios, Dieu Grec de la médecine, recommandait l’équitation pour guérir certaines blessures ou maladies persistantes. Dans l’antiquité, l’équitation faisait partie d’un « Exercitium Universale » dans la diététique décrite par Hippocrate [1]. Au XVIIe siècle deux médecins viennois s’avancent plus loin en conseillant la pratique de l’équitation dans le traitement de la psychopathie. Le véritable engouement pour l’hippothérapie a commencé après la médaille d’Argent de Lise HARTEL, aux épreuves de dressage, lors des jeux olympiques à Helsinki. En effet, cette cavalière atteinte d’une poliomyélite huit ans auparavant, a bénéficié d’une Thérapie Avec le Cheval (TAC) intensive [2]. Le principe de l’hippothérapie est de créer en permanence un déséquilibre, où le cheval est générateur de stimuli rythmiques, de modifications posturales, aboutissant à des adaptations posturales secondaires aux déséquilibres. Cette thérapie repose donc sur les mouvements du cheval, en variant sa vitesse, et sa position, on stimule la posture des patients, qui déplacent leur centre de gravité, travaillant ainsi leur stabilité, leur posture dynamique, leur équilibre vestibulaire, et leurs réflexes somatosensoriels [3, 4].
Tirés à part : J. COTTALORDA, Service de Chirurgie Infantile, Hôpital Nord, 42055 Saint-Étienne Cedex 2. e-mail : [email protected]
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L’Hippothérapie permet ainsi un développement de la psychomotricité, avec une intégration du schéma corporel, une régulation tonique, une coordination motrice, une structuration spatio-temporelle, ainsi qu’un développement de l’équilibre. On note aussi une amélioration de la relation et de la communication : valorisation, vigilance, maîtrise de soi, confiance en soi. L’hippothèrapie est aussi efficace pour une socialisation, l’intégration à un groupe et une connaissance du cheval. L’objectif de ce travail est d’apprécier la place de la Thérapie Avec le Cheval, ou hippothérapie, dans la prise en charge du handicap. Notre étude repose sur l’analyse rétrospective de 3 patients présentant des handicaps différents, bénéficiant régulièrement de l’hippothérapie : Sylvain, âgé de 16 ans, Infirme Moteur Cérébral ; Sophie, âgée de 20 ans, Trisomique 21 et Alexandra 20 ans, hémiparétique suite à un accident vasculaire cérébral ischémique.
MATÉRIELS ET MÉTHODES Il s’agit d’une étude rétrospective, à propos de trois patients souffrant de handicaps différents, physiques et moteurs. Sylvain, âgé de 16 ans, Infirme Moteur Cérébral, présentait une tétraparésie spastique sur une leucomalacie péri ventriculaire. Il bénéficiait de différents types d’appareillages et d’installations : fauteuil roulant à commande hémiplégique, corset siège moulé, attelles de nuit anti-équin, coques talonnières. Au niveau de sa motricité, la position assise jambes tendues écartées était tenue et il se retour-
nait facilement. Verticalisé, il pouvait rester un long moment en appui sur une table. Il présentait une spasticité des adducteurs, des ischio-jambiers, et des quadriceps pour les membres inférieurs, et était en flexion pronation au niveau des membres supérieurs. Il souffrait d’une lordose très importante, majorée par la spasticité de ses muscles au niveau des membres inférieurs. En 2003, il a bénéficié d’une ténotomie des fléchisseurs de hanche, psoas et adducteurs. La lordose n’a cependant pas été modifiée par l’intervention chirurgicale. Il a suivi des séances de kinésithérapie, d’ergothérapie, d’orthophonie, associées aux séances d’hippothérapie. Sophie 20 ans, trisomique 21, vivait seule avec sa mère et ne pratiquait aucun sport avant l’équitation. Elle ne présentait pas de déficit moteur, mais avait d’importants problèmes de latéralisation et de coordination motrice. La communication avec des personnes inconnues était inexistante. Elle ne bénéficiait d’aucun type d’appareillage orthopédique, ou ergothérapique. Elle suivait des séances d’orthophonie en plus des cours de Thérapie Avec le Cheval. Alexandra, 20 ans a présenté en mars 2004 une hémiplégie droite avec dysarthrie. Le tableau évoquait un Accident Ischémique Vasculaire (AVC) au niveau du territoire sylvien profond gauche. L’imagerie (IRM et TDM crânien) confirmait le diagnostic et éliminait une malformation vasculaire. Alexandra avait comme facteur de risque cardio-vasculaire un tabagisme et un traitement contraceptif oral (micro dosé). Elle bénéficiait d’une prise en charge classique avec kinésithérapie intensive (3 séances par semaine), orthophonie et ergothérapie. Elle portait une orthèse au niveau de la jambe droite, pour corriger le déficit des releveurs du pied. Une orthèse au niveau de la main droite était utilisée dans le but de prévenir les rétractions. Les séances d’hippothérapie ont commencé 4 mois après l’AVC. Elle conservait une hémiparésie droite avec une prédominance au niveau du membre supérieur, et une dysarthrie. Alexandra était la seule à être ancienne cavalière. Elle était titulaire du Galop 7 avant son accident. Ces 3 patients participaient à des séances d’hippothérapie respectivement depuis 4 ans, 1 an et 4 mois. Le rythme de ces séances était hebdomadaire. Les séances duraient de trente minutes à une heure. Elles étaient dispensées dans des Clubs Hippiques de la Loire (Ambierle et St-Just St-Rambert). L’encadrement était constitué par des cavaliers du club, des moniteurs BEES 1, ainsi que par du personnel rééducateur spécialisé. Il fallait compter au minimum un accompagnant par cavalier, l’idéal étant deux. Ces reprises se déroulaient dans un lieu clos (manège). Ceci avait deux avantages : la sécurité et une meilleure matérialisation spatiale. Le début des séances commençait par la mise en selle du cavalier. Selon le handicap moteur du sujet, elle était plus ou moins facile. Il fallait porter Sylvain, alors que Sophie et Alexandra n’avaient besoin que d’une aide partielle. Le travail à cheval se faisait essentiellement au pas, avec des exercices d’assouplissement à cheval pour les membres inférieurs et supérieurs. Le but de cette détente était de mettre le cavalier en confiance et d’obtenir une meilleure relaxation musculaire. Ensuite, le travail différait selon la pathologie. Sylvain faisait essentiellement des jeux en attrapant des
anneaux d’un côté du manège et les amenait à l’autre bout du manège. Il faisait également des slaloms. Sophie faisait des slaloms, des figures simples de manège (cercles, diagonales), et Alexandra travaillait essentiellement sur des cercles du côté de son hémiparésie. À la fin des reprises, les cavaliers pouvaient effectuer un tour à l’extérieur du club pour diversifier les activités, bien sûr toujours avec le même encadrement. L’étude recherchait les progrès au niveau de la psychomotricité, de la socialisation, de l’amélioration de la communication et enfin au niveau de la connaissance de l’équitation. L’évaluation de l’amélioration était appréciée par l’interrogatoire de l’équipe d’hippothérapie et de la famille. Bien entendu, ces trois patients bénéficiaient des techniques « classiques » de la rééducation avec une prise en charge pluridisciplinaire selon les différents handicaps : kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, psychothérapie.
RÉSULTATS SYLVAIN, INFIRME MOTEUR CÉRÉBRAL Au début des séances, Sylvain n’avait aucun tonus postural, il fallait deux personnes en permanence pour la maintenir à cheval, il n’avait aucune notion des déplacements dans le manège, il ne participait à aucun jeu, et montrait même, lors de certaines séances, une opposition aux exercices. Après 4 ans de « thérapie avec le cheval », Sylvain tient la position assise seul, sans aucune aide, il arrive à diriger son poney, il fait des slaloms seul, en passant correctement entre les quilles, il attrape un anneau et le dépose correctement à un autre endroit du manège, il fait quelques foulées de trot, assuré par une aide. Il y a une adaptation posturale aux changements de direction et d’allure, la latéralisation est bonne ainsi que l’orientation dans l’espace, la spasticité diminue à cheval, essentiellement au niveau des membres inférieurs.
FIG. 1. — Enfant IMC en séance d’hippothérapie. Notez son air heureux. On voit bien sûr cette photo l’effet de l’hippothérapie sur l’équilibre général de l’enfant.
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Il prépare son poney avec de l’aide et s’est intégré au sein des cavaliers du club. Pour lui, venir au club hippique est un moment de plaisir, il sourit dès qu’il est à cheval.
SOPHIE, TRISOMIQUE 21 Sophie présentait surtout des problèmes de latéralisation et de localisation spatiale. À l’arrivée au club elle ne communiquait pas du tout avec les autres cavaliers. Au début des séances elle était incapable de retenir une figure de manège simple telle qu’un cercle ou une diagonale, elle ne pouvait que suivre le moniteur qui la guidait pas à pas. Le travail se faisait essentiellement au pas. Elle ne souriait que très peu, ne montrait aucun sentiment. Après un an d’hippothérapie, elle prépare sa monture avec de l’aide uniquement pour seller, elle arrive à enchaîner plusieurs figures de manège au pas et au trot, elle slalome correctement sans oublier aucune porte. Elle galope quelques foulées mais a encore peur. Elle pousse de grands éclats de rire lorsqu’elle monte son poney. Elle a un bon équilibre, et un bon tonus aux changements de direction et d’allure. Elle essaye de communiquer avec les autres membres du club en poussant des petits cris.
ALEXANDRA, HÉMIPARÉTIQUE, DYSARTHRIQUE Cette cavalière décide de reprendre l’équitation, 4 mois après son AVC. Au début les séances ne sont pas régulières. Depuis la rentrée elle monte une demi-heure par semaine. Elle conserve de bonnes notions équestres, puisqu’elle est titulaire du galop 7. Elle présentait lors des premières séances une hémiparésie importante surtout au niveau du membre supérieur droit. On notait uniquement un réhaussement faible de l’épaule, les autres muscles étaient plégiques, flasques, sans rétraction et sans spasticité. Le travail était essentiellement fait au pas, même si lors de la première séance elle a galopé. Après 4 mois de Thérapie avec le Cheval, elle est autonome au pas et au trot, se dirige seule dans le manège, effectue des figures simples. Elle a récupéré une légère motricité au niveau du coude droit. Elle tient les rênes avec les deux mains. Mais surtout, le fait de pouvoir remonter à cheval pour cette cavalière est très gratifiant. Les progrès en kinésithérapie et orthophonie ne cessent d’augmenter.
DISCUSSION L’hippothérapie s’adresse à une population très large de déficiences et incapacités : physiques, motrices, relationnels et affectifs, psychiques. L’équitation étant un sport à risque, l’hippothérapie n’est donc pas une technique de rééducation sans danger. Le cheval étant un être vivant, ses réactions sont spontanées, immédiates, directes et en conséquence vraies [1]. Pour cette raison, le choix de la monture est important. Il
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n’y a pas de race particulièrement adaptée ou inadaptée à ce travail. Le choix de la monture se fera essentiellement sur son caractère : peu craintif, réceptif, attentif. Le cheval doit être dressé correctement. Le fait qu’il réagisse à la voix est un autre avantage. La taille du cheval peu être variable. Les petites tailles sont souvent plus pratiques (montoir, moins impressionnant). Le reste de l’équipement doit aussi être bien spécifique. La plupart des séances se font avec des selles types anglaises (classiques), mais des selles maintenant mieux le cavalier (du type camarguaise ou randonnée) sont aussi utilisées. En cas de spasticité importante le cavalier montera sans étrier. Pour des raisons de sécurité les cavaliers ne sont jamais attachés à leur selle ou à leurs étriers. Pour faciliter la latéralisation, et la sécurité, l’hippothérapie utilise essentiellement des rênes à pont. Le cavalier peut ainsi diriger son cheval avec une seule main. Notre étude retrouve les meilleurs résultats avec Sylvain. L’IMC est l’une des meilleures indications de l’hippothérapie [2], permettant une diminution de la spasticité [5], une régression des mouvements athétosiques, une lutte contre les syncinésies, une amélioration du tonus postural, la mise en place de schémas moteurs nouveaux, une acquisition de la latéralisation droite/gauche, une amélioration du schéma corporel, une meilleure orientation dans le temps et dans l’espace, une acquisition de la notion de vitesse, une amélioration de l’état psychique [2], ainsi qu’une amélioration de l’activité musculaire, associée à une diminution de la dépense énergétique [4]. L’étude prospective de McGibbon [4], a montré l’efficacité de l’hippothérapie. Il a objectivé une amélioration des scores GMFM (Gross Motor Function Measure) [6] avec cette technique. À propos de cinq enfants IMC, il analyse la contractibilité musculaire et la dépense énergétique avant et après huit semaines d’hippothérapie. Les enfants bénéficient de deux séances d’hippothérapie par semaine Il note une amélioration significative de la contractibilité musculaire, et une diminution significative de la dépense énergétique après la TAC. Le cheval comme nous avons pu le voir dans les cas cliniques, n’agit pas seulement sur la déficience, mais agit aussi comme un moyen de rééducation sur la sphère comportementale et psychique. En effet le cheval stimule la communication et la motivation et augmente les perceptions sensorielles. La personne handicapée se retrouve au-dessus du sol dans une position que parfois elle ne connaissait pas jusqu’alors : elle retrouve une indépendance, une autonomie [7]. Sur le plan psychomoteur, la coordination motrice est stimulée ainsi que l’orientation dans l’espace, ce qui est très intéressant pour les problèmes de latéralisation. L’équitation nécessite en effet une dissociation des aides (action des membres supérieurs/inférieurs, ainsi qu’action gauche/ droite). Pour tourner à gauche, le cavalier doit faire une rêne d’ouverture gauche, en écartant sa main gauche, la rêne droite étant contre l’encolure, il doit incurver son cheval avec une jambe intérieure à la sangle, et une jambe extérieure reculée pour tenir les hanches du cheval, le poids du corps étant plutôt à l’extérieur. Une action aussi simple que de demander à son cheval de tourner demande une indépendance complète des quatre membres, avec des actions différentes, ainsi qu’une translation de son centre de gravité.
Sur le plan physique, le principe est basé sur une situation de déséquilibre permanent. Le fait de rester assis à cheval, au pas, fait contracter près de 300 muscles. Le balancier du pas déséquilibre l’assiette du cavalier de gauche à droite, d’arrière en avant, imposant plus de 2000 ajustements posturaux par demi-heure. L’hippothérapie est donc plus efficace que la kinésithérapie passive [8]. Enfin, la qualité la plus importante du cheval est qu’il ne porte aucun jugement sur son cavalier, que la personne à cheval soit trisomique 21, IMC ou hémiparétique, le cheval va construire une relation unique avec lui, pour ne faire plus qu’un (image du centaure). Bien sûr, il est difficile de faire la part exacte dans les progrès de la rééducation entre les thérapeutiques conventionnelles et l’hippothérapie. Il est cependant indiscutable que pour un handicapé qui passe des heures au sein d’un Centre de Rééducation, le fait de pouvoir s’évader quelques heures, d’être dans la nature, de ne pas voir que du personnel hospitalier, représente un dépaysement très enrichissant. Il faut voir l’hippothérapie non pas comme une thérapeutique isolée mais dans un ensemble de techniques de rééducation, participant à la réinsertion des personnes présentant un handicap. La thérapie Avec le Cheval a un coût car elle nécessite beaucoup de personnel pour encadrer, un entretien du cheval et la nécessité d’équiper les centres équestres à l’accueil des handicapés. La France ne considère pas encore l’hippothérapie comme un moyen de rééducation. Elle n’est donc pas prise en charge par la sécurité sociale. Depuis 1954, la sécurité sociale rembourse la TAC en Suède, en Suisse et en Norvège. La TAC fait même partie de la prise en charge du handicap à l’hôpital neurologique en Suisse. La Grande-Bretagne comptait en 1975 deux cent cinquante centres de rééducation avec hippothérapie.
CONCLUSION La « thérapie avec le cheval » apporte beaucoup au niveau du tonus, de l’équilibre, de la socialisation et du psychisme. Il y a donc un réel bénéfice à l’hippothérapie,
sur des indications larges et variées. Cette rééducation ne dispense cependant pas des thérapies plus classiques. Elle comporte des contre indications (hypotonie trop importante, maladie de Lobstein) et aussi des risques (escarres, chutes). La France est en retard par rapport aux autres pays (Nordiques, Canada, États Unis d’Amérique), et peu de structures équestres peuvent accueillir des handicapés pour pratiquer l’hippothérapie. Il n’y a pas de structure proprement dite à visée uniquement rééducative. Il ne s’agit que de centres équestres aménagés pour recevoir des personnes handicapées. Tous les clubs hippiques sont référencés sur le site de la Fédération Française d’Equitation (FFE), d’autres renseignements sont accessibles en contactant l’association Handi-cheval.
RÉFÉRENCES [1]
HERZIG L. Équitation psychothérapique, thèse de médecine, Lausanne, 1990, 100 pages.
[2]
DAEMGEN F. La rééducation par l’équitation des handicaps moteurs, mémoire pour le certificat d’études spéciales de rééducation et réadaptation fonctionnelles, Strasbourg, Université Louis Pasteur, 1988 ; 131 pages.
[3]
FREEMAN G. Therapeutic horseback riding, Clinical Management 1984 ; 4 : 21-4.
[4]
MCGIBBON N, ANDRADE C, WIDENER G, CINTAS H. Effect of an equine movement therapy program on gait, energy expenditure, and motor function in children with spastic cerebral palsy: a pilot study. Dev Med Child Neurol 1998 ; 40 : 754-62.
[5]
LECHNER HE, FELDHAUS S, GUDMUNDSEN L, HEGEMANN D, MICHEL D, ZACH GA, KNECHT H. The short-term effect of hippotherapy on spasticité in patients with spinal cord injury. Spinal Cord 2003 ; 41 : 502-5.
[6]
RUSSELL DJ, ROSENBAUM PL, CADMAN DT, GOWLAND C, HARDV S, JARVIS S. The Gross Motor Function Measure:a means to evaluate the effects of physical therapy. Dev Med Child Neurol 1989 ; 31 : 341-52.
[7]
JOLLINIER M. De quelques avantages de l’équitation sportive pour des personnes handicapées. La revue internationale des médecins du sport 1998 ; 178 : 73-4.
[8]
BENDA W, MCGIBBON N, GRANT K. Improvements in muscle symmetry in children with cerebral palsy after equine-assisted therapy (hippotherapy). J Altern Complement Med 2003 ; 9 : 817-825.
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Apports de l’hippothérapie dans la prise en charge du handicap P. PROUST, J. COTTALORDA, E. ALAMARTINE, V. GAUTHERON Hôpital Nord, CHU Saint-Etienne, 42055 Saint-Etienne Cedex 2.
Résumé. — La thérapie avec le cheval est une technique de rééducation très utile. À partir de trois cas, chez un infirme moteur cérébral, une trisomique 21 et une hémiparétique post accident vasculaire cérébral, les auteurs présentent les avantages de cette prise en charge. Cette technique trouve de nombreuses indications en rééducation, troubles physiques, moteurs, psychiques. L’hippothérapie est basée sur les mouvements du cheval, entraînant un déséquilibre permanent du patient. Mots-clés : Hippothérapie, Rééducation, Infirmité Motrice d’origine Cérébrale, Trisomie 21, Accident Vasculaire Cérébral. Summary. — Hippotherapy contribution in the management of disability Hippotherapy is a very usefull réhabilitation procedure. The authors described three cases (Cerebral palsy, Down syndrom, and a stroke). Hippotherapy can be used in selected cases as therapeutic tool in physical medicine. The balance control according to the horse movements is very usefull especially for cerebral palsy patients.
INTRODUCTION On retrouve des traces de l’hippothérapie dans la littérature de façon très ancienne : Asclépios, Dieu Grec de la médecine, recommandait l’équitation pour guérir certaines blessures ou maladies persistantes. Dans l’antiquité, l’équitation faisait partie d’un « Exercitium Universale » dans la diététique décrite par Hippocrate [1]. Au XVIIe siècle deux médecins viennois s’avancent plus loin en conseillant la pratique de l’équitation dans le traitement de la psychopathie. Le véritable engouement pour l’hippothérapie a commencé après la médaille d’Argent de Lise HARTEL, aux épreuves de dressage, lors des jeux olympiques à Helsinki. En effet, cette cavalière atteinte d’une poliomyélite huit ans auparavant, a bénéficié d’une Thérapie Avec le Cheval (TAC) intensive [2]. Le principe de l’hippothérapie est de créer en permanence un déséquilibre, où le cheval est générateur de stimuli rythmiques, de modifications posturales, aboutissant à des adaptations posturales secondaires aux déséquilibres. Cette thérapie repose donc sur les mouvements du cheval, en variant sa vitesse, et sa position, on stimule la posture des patients, qui déplacent leur centre de gravité, travaillant ainsi leur stabilité, leur posture dynamique, leur équilibre vestibulaire, et leurs réflexes somatosensoriels [3, 4].
Tirés à part : J. COTTALORDA, Service de Chirurgie Infantile, Hôpital Nord, 42055 Saint-Étienne Cedex 2. e-mail : [email protected]
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L’Hippothérapie permet ainsi un développement de la psychomotricité, avec une intégration du schéma corporel, une régulation tonique, une coordination motrice, une structuration spatio-temporelle, ainsi qu’un développement de l’équilibre. On note aussi une amélioration de la relation et de la communication : valorisation, vigilance, maîtrise de soi, confiance en soi. L’hippothèrapie est aussi efficace pour une socialisation, l’intégration à un groupe et une connaissance du cheval. L’objectif de ce travail est d’apprécier la place de la Thérapie Avec le Cheval, ou hippothérapie, dans la prise en charge du handicap. Notre étude repose sur l’analyse rétrospective de 3 patients présentant des handicaps différents, bénéficiant régulièrement de l’hippothérapie : Sylvain, âgé de 16 ans, Infirme Moteur Cérébral ; Sophie, âgée de 20 ans, Trisomique 21 et Alexandra 20 ans, hémiparétique suite à un accident vasculaire cérébral ischémique.
MATÉRIELS ET MÉTHODES Il s’agit d’une étude rétrospective, à propos de trois patients souffrant de handicaps différents, physiques et moteurs. Sylvain, âgé de 16 ans, Infirme Moteur Cérébral, présentait une tétraparésie spastique sur une leucomalacie péri ventriculaire. Il bénéficiait de différents types d’appareillages et d’installations : fauteuil roulant à commande hémiplégique, corset siège moulé, attelles de nuit anti-équin, coques talonnières. Au niveau de sa motricité, la position assise jambes tendues écartées était tenue et il se retour-
nait facilement. Verticalisé, il pouvait rester un long moment en appui sur une table. Il présentait une spasticité des adducteurs, des ischio-jambiers, et des quadriceps pour les membres inférieurs, et était en flexion pronation au niveau des membres supérieurs. Il souffrait d’une lordose très importante, majorée par la spasticité de ses muscles au niveau des membres inférieurs. En 2003, il a bénéficié d’une ténotomie des fléchisseurs de hanche, psoas et adducteurs. La lordose n’a cependant pas été modifiée par l’intervention chirurgicale. Il a suivi des séances de kinésithérapie, d’ergothérapie, d’orthophonie, associées aux séances d’hippothérapie. Sophie 20 ans, trisomique 21, vivait seule avec sa mère et ne pratiquait aucun sport avant l’équitation. Elle ne présentait pas de déficit moteur, mais avait d’importants problèmes de latéralisation et de coordination motrice. La communication avec des personnes inconnues était inexistante. Elle ne bénéficiait d’aucun type d’appareillage orthopédique, ou ergothérapique. Elle suivait des séances d’orthophonie en plus des cours de Thérapie Avec le Cheval. Alexandra, 20 ans a présenté en mars 2004 une hémiplégie droite avec dysarthrie. Le tableau évoquait un Accident Ischémique Vasculaire (AVC) au niveau du territoire sylvien profond gauche. L’imagerie (IRM et TDM crânien) confirmait le diagnostic et éliminait une malformation vasculaire. Alexandra avait comme facteur de risque cardio-vasculaire un tabagisme et un traitement contraceptif oral (micro dosé). Elle bénéficiait d’une prise en charge classique avec kinésithérapie intensive (3 séances par semaine), orthophonie et ergothérapie. Elle portait une orthèse au niveau de la jambe droite, pour corriger le déficit des releveurs du pied. Une orthèse au niveau de la main droite était utilisée dans le but de prévenir les rétractions. Les séances d’hippothérapie ont commencé 4 mois après l’AVC. Elle conservait une hémiparésie droite avec une prédominance au niveau du membre supérieur, et une dysarthrie. Alexandra était la seule à être ancienne cavalière. Elle était titulaire du Galop 7 avant son accident. Ces 3 patients participaient à des séances d’hippothérapie respectivement depuis 4 ans, 1 an et 4 mois. Le rythme de ces séances était hebdomadaire. Les séances duraient de trente minutes à une heure. Elles étaient dispensées dans des Clubs Hippiques de la Loire (Ambierle et St-Just St-Rambert). L’encadrement était constitué par des cavaliers du club, des moniteurs BEES 1, ainsi que par du personnel rééducateur spécialisé. Il fallait compter au minimum un accompagnant par cavalier, l’idéal étant deux. Ces reprises se déroulaient dans un lieu clos (manège). Ceci avait deux avantages : la sécurité et une meilleure matérialisation spatiale. Le début des séances commençait par la mise en selle du cavalier. Selon le handicap moteur du sujet, elle était plus ou moins facile. Il fallait porter Sylvain, alors que Sophie et Alexandra n’avaient besoin que d’une aide partielle. Le travail à cheval se faisait essentiellement au pas, avec des exercices d’assouplissement à cheval pour les membres inférieurs et supérieurs. Le but de cette détente était de mettre le cavalier en confiance et d’obtenir une meilleure relaxation musculaire. Ensuite, le travail différait selon la pathologie. Sylvain faisait essentiellement des jeux en attrapant des
anneaux d’un côté du manège et les amenait à l’autre bout du manège. Il faisait également des slaloms. Sophie faisait des slaloms, des figures simples de manège (cercles, diagonales), et Alexandra travaillait essentiellement sur des cercles du côté de son hémiparésie. À la fin des reprises, les cavaliers pouvaient effectuer un tour à l’extérieur du club pour diversifier les activités, bien sûr toujours avec le même encadrement. L’étude recherchait les progrès au niveau de la psychomotricité, de la socialisation, de l’amélioration de la communication et enfin au niveau de la connaissance de l’équitation. L’évaluation de l’amélioration était appréciée par l’interrogatoire de l’équipe d’hippothérapie et de la famille. Bien entendu, ces trois patients bénéficiaient des techniques « classiques » de la rééducation avec une prise en charge pluridisciplinaire selon les différents handicaps : kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, psychothérapie.
RÉSULTATS SYLVAIN, INFIRME MOTEUR CÉRÉBRAL Au début des séances, Sylvain n’avait aucun tonus postural, il fallait deux personnes en permanence pour la maintenir à cheval, il n’avait aucune notion des déplacements dans le manège, il ne participait à aucun jeu, et montrait même, lors de certaines séances, une opposition aux exercices. Après 4 ans de « thérapie avec le cheval », Sylvain tient la position assise seul, sans aucune aide, il arrive à diriger son poney, il fait des slaloms seul, en passant correctement entre les quilles, il attrape un anneau et le dépose correctement à un autre endroit du manège, il fait quelques foulées de trot, assuré par une aide. Il y a une adaptation posturale aux changements de direction et d’allure, la latéralisation est bonne ainsi que l’orientation dans l’espace, la spasticité diminue à cheval, essentiellement au niveau des membres inférieurs.
FIG. 1. — Enfant IMC en séance d’hippothérapie. Notez son air heureux. On voit bien sûr cette photo l’effet de l’hippothérapie sur l’équilibre général de l’enfant.
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Il prépare son poney avec de l’aide et s’est intégré au sein des cavaliers du club. Pour lui, venir au club hippique est un moment de plaisir, il sourit dès qu’il est à cheval.
SOPHIE, TRISOMIQUE 21 Sophie présentait surtout des problèmes de latéralisation et de localisation spatiale. À l’arrivée au club elle ne communiquait pas du tout avec les autres cavaliers. Au début des séances elle était incapable de retenir une figure de manège simple telle qu’un cercle ou une diagonale, elle ne pouvait que suivre le moniteur qui la guidait pas à pas. Le travail se faisait essentiellement au pas. Elle ne souriait que très peu, ne montrait aucun sentiment. Après un an d’hippothérapie, elle prépare sa monture avec de l’aide uniquement pour seller, elle arrive à enchaîner plusieurs figures de manège au pas et au trot, elle slalome correctement sans oublier aucune porte. Elle galope quelques foulées mais a encore peur. Elle pousse de grands éclats de rire lorsqu’elle monte son poney. Elle a un bon équilibre, et un bon tonus aux changements de direction et d’allure. Elle essaye de communiquer avec les autres membres du club en poussant des petits cris.
ALEXANDRA, HÉMIPARÉTIQUE, DYSARTHRIQUE Cette cavalière décide de reprendre l’équitation, 4 mois après son AVC. Au début les séances ne sont pas régulières. Depuis la rentrée elle monte une demi-heure par semaine. Elle conserve de bonnes notions équestres, puisqu’elle est titulaire du galop 7. Elle présentait lors des premières séances une hémiparésie importante surtout au niveau du membre supérieur droit. On notait uniquement un réhaussement faible de l’épaule, les autres muscles étaient plégiques, flasques, sans rétraction et sans spasticité. Le travail était essentiellement fait au pas, même si lors de la première séance elle a galopé. Après 4 mois de Thérapie avec le Cheval, elle est autonome au pas et au trot, se dirige seule dans le manège, effectue des figures simples. Elle a récupéré une légère motricité au niveau du coude droit. Elle tient les rênes avec les deux mains. Mais surtout, le fait de pouvoir remonter à cheval pour cette cavalière est très gratifiant. Les progrès en kinésithérapie et orthophonie ne cessent d’augmenter.
DISCUSSION L’hippothérapie s’adresse à une population très large de déficiences et incapacités : physiques, motrices, relationnels et affectifs, psychiques. L’équitation étant un sport à risque, l’hippothérapie n’est donc pas une technique de rééducation sans danger. Le cheval étant un être vivant, ses réactions sont spontanées, immédiates, directes et en conséquence vraies [1]. Pour cette raison, le choix de la monture est important. Il
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n’y a pas de race particulièrement adaptée ou inadaptée à ce travail. Le choix de la monture se fera essentiellement sur son caractère : peu craintif, réceptif, attentif. Le cheval doit être dressé correctement. Le fait qu’il réagisse à la voix est un autre avantage. La taille du cheval peu être variable. Les petites tailles sont souvent plus pratiques (montoir, moins impressionnant). Le reste de l’équipement doit aussi être bien spécifique. La plupart des séances se font avec des selles types anglaises (classiques), mais des selles maintenant mieux le cavalier (du type camarguaise ou randonnée) sont aussi utilisées. En cas de spasticité importante le cavalier montera sans étrier. Pour des raisons de sécurité les cavaliers ne sont jamais attachés à leur selle ou à leurs étriers. Pour faciliter la latéralisation, et la sécurité, l’hippothérapie utilise essentiellement des rênes à pont. Le cavalier peut ainsi diriger son cheval avec une seule main. Notre étude retrouve les meilleurs résultats avec Sylvain. L’IMC est l’une des meilleures indications de l’hippothérapie [2], permettant une diminution de la spasticité [5], une régression des mouvements athétosiques, une lutte contre les syncinésies, une amélioration du tonus postural, la mise en place de schémas moteurs nouveaux, une acquisition de la latéralisation droite/gauche, une amélioration du schéma corporel, une meilleure orientation dans le temps et dans l’espace, une acquisition de la notion de vitesse, une amélioration de l’état psychique [2], ainsi qu’une amélioration de l’activité musculaire, associée à une diminution de la dépense énergétique [4]. L’étude prospective de McGibbon [4], a montré l’efficacité de l’hippothérapie. Il a objectivé une amélioration des scores GMFM (Gross Motor Function Measure) [6] avec cette technique. À propos de cinq enfants IMC, il analyse la contractibilité musculaire et la dépense énergétique avant et après huit semaines d’hippothérapie. Les enfants bénéficient de deux séances d’hippothérapie par semaine Il note une amélioration significative de la contractibilité musculaire, et une diminution significative de la dépense énergétique après la TAC. Le cheval comme nous avons pu le voir dans les cas cliniques, n’agit pas seulement sur la déficience, mais agit aussi comme un moyen de rééducation sur la sphère comportementale et psychique. En effet le cheval stimule la communication et la motivation et augmente les perceptions sensorielles. La personne handicapée se retrouve au-dessus du sol dans une position que parfois elle ne connaissait pas jusqu’alors : elle retrouve une indépendance, une autonomie [7]. Sur le plan psychomoteur, la coordination motrice est stimulée ainsi que l’orientation dans l’espace, ce qui est très intéressant pour les problèmes de latéralisation. L’équitation nécessite en effet une dissociation des aides (action des membres supérieurs/inférieurs, ainsi qu’action gauche/ droite). Pour tourner à gauche, le cavalier doit faire une rêne d’ouverture gauche, en écartant sa main gauche, la rêne droite étant contre l’encolure, il doit incurver son cheval avec une jambe intérieure à la sangle, et une jambe extérieure reculée pour tenir les hanches du cheval, le poids du corps étant plutôt à l’extérieur. Une action aussi simple que de demander à son cheval de tourner demande une indépendance complète des quatre membres, avec des actions différentes, ainsi qu’une translation de son centre de gravité.
Sur le plan physique, le principe est basé sur une situation de déséquilibre permanent. Le fait de rester assis à cheval, au pas, fait contracter près de 300 muscles. Le balancier du pas déséquilibre l’assiette du cavalier de gauche à droite, d’arrière en avant, imposant plus de 2000 ajustements posturaux par demi-heure. L’hippothérapie est donc plus efficace que la kinésithérapie passive [8]. Enfin, la qualité la plus importante du cheval est qu’il ne porte aucun jugement sur son cavalier, que la personne à cheval soit trisomique 21, IMC ou hémiparétique, le cheval va construire une relation unique avec lui, pour ne faire plus qu’un (image du centaure). Bien sûr, il est difficile de faire la part exacte dans les progrès de la rééducation entre les thérapeutiques conventionnelles et l’hippothérapie. Il est cependant indiscutable que pour un handicapé qui passe des heures au sein d’un Centre de Rééducation, le fait de pouvoir s’évader quelques heures, d’être dans la nature, de ne pas voir que du personnel hospitalier, représente un dépaysement très enrichissant. Il faut voir l’hippothérapie non pas comme une thérapeutique isolée mais dans un ensemble de techniques de rééducation, participant à la réinsertion des personnes présentant un handicap. La thérapie Avec le Cheval a un coût car elle nécessite beaucoup de personnel pour encadrer, un entretien du cheval et la nécessité d’équiper les centres équestres à l’accueil des handicapés. La France ne considère pas encore l’hippothérapie comme un moyen de rééducation. Elle n’est donc pas prise en charge par la sécurité sociale. Depuis 1954, la sécurité sociale rembourse la TAC en Suède, en Suisse et en Norvège. La TAC fait même partie de la prise en charge du handicap à l’hôpital neurologique en Suisse. La Grande-Bretagne comptait en 1975 deux cent cinquante centres de rééducation avec hippothérapie.
CONCLUSION La « thérapie avec le cheval » apporte beaucoup au niveau du tonus, de l’équilibre, de la socialisation et du psychisme. Il y a donc un réel bénéfice à l’hippothérapie,
sur des indications larges et variées. Cette rééducation ne dispense cependant pas des thérapies plus classiques. Elle comporte des contre indications (hypotonie trop importante, maladie de Lobstein) et aussi des risques (escarres, chutes). La France est en retard par rapport aux autres pays (Nordiques, Canada, États Unis d’Amérique), et peu de structures équestres peuvent accueillir des handicapés pour pratiquer l’hippothérapie. Il n’y a pas de structure proprement dite à visée uniquement rééducative. Il ne s’agit que de centres équestres aménagés pour recevoir des personnes handicapées. Tous les clubs hippiques sont référencés sur le site de la Fédération Française d’Equitation (FFE), d’autres renseignements sont accessibles en contactant l’association Handi-cheval.
RÉFÉRENCES [1]
HERZIG L. Équitation psychothérapique, thèse de médecine, Lausanne, 1990, 100 pages.
[2]
DAEMGEN F. La rééducation par l’équitation des handicaps moteurs, mémoire pour le certificat d’études spéciales de rééducation et réadaptation fonctionnelles, Strasbourg, Université Louis Pasteur, 1988 ; 131 pages.
[3]
FREEMAN G. Therapeutic horseback riding, Clinical Management 1984 ; 4 : 21-4.
[4]
MCGIBBON N, ANDRADE C, WIDENER G, CINTAS H. Effect of an equine movement therapy program on gait, energy expenditure, and motor function in children with spastic cerebral palsy: a pilot study. Dev Med Child Neurol 1998 ; 40 : 754-62.
[5]
LECHNER HE, FELDHAUS S, GUDMUNDSEN L, HEGEMANN D, MICHEL D, ZACH GA, KNECHT H. The short-term effect of hippotherapy on spasticité in patients with spinal cord injury. Spinal Cord 2003 ; 41 : 502-5.
[6]
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[7]
JOLLINIER M. De quelques avantages de l’équitation sportive pour des personnes handicapées. La revue internationale des médecins du sport 1998 ; 178 : 73-4.
[8]
BENDA W, MCGIBBON N, GRANT K. Improvements in muscle symmetry in children with cerebral palsy after equine-assisted therapy (hippotherapy). J Altern Complement Med 2003 ; 9 : 817-825.
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