Artrosis de la mano y la muñeca

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Artrosis de la mano y la muñeca A. Saraux, D. Le Nen Entre las afecciones más clásicas de la enfermedad degenerativa de la mano y la muñeca, se distinguen las artrosis digitales (que agrupan la artrosis de las interfalángicas proximales y distales, la artrosis de las metacarpofalángicas de los dedos largos y del pulgar), las artrosis peritrapecianas (que agrupan la artrosis trapeciometacarpiana, llamada rizartrosis, y la artrosis escafotrapeciotrapezoidea) y, más rara vez, la artrosis de la muñeca (radiocubital distal, radiocarpiana, intracarpiana y pisiforme-piramidal). El diagnóstico es esencialmente clínico. Cualquiera que sea la localización, la artrosis empieza de forma insidiosa y puede afectar a una articulación o varias a la vez. Pueden asociarse diversas manifestaciones clínicas: dolor, tumefacción, deformación o desviación y reducción de la movilidad. La mayoría de las veces, la radiografía simple permite confirmar el diagnóstico. Además de los factores de riesgo usuales (hormonales, [sobre todo la menopausia], obesidad, microtraumatismos y factores genéticos), es necesario investigar otras causas cuando la enfermedad se manifiesta de forma inhabitual (precozmente o en un sitio normalmente no afectado). La calidad de vida puede alterarse de un modo considerable, casi como la de los pacientes artríticos. El tratamiento es al principio médico, adaptado a cada localización y a cada paciente, aunque a veces debe ser quirúrgico en las formas rebeldes. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Artrosis; Mano; Muñeca; Epidemiología

■ Introducción

Plan ¶ Introducción

1

¶ Epidemiología general Prevalencia e incidencia Fisiología, patogenia y factores de riesgo Influencia sobre la calidad de vida

2 2 3 4

¶ Aspectos clínicos y pruebas de imagen de la artrosis según su localización Generalidades Artrosis radiocarpiana e intracarpiana Artrosis radiocubital distal Artrosis pisiforme-piramidal Artrosis peritrapecianas Artrosis de los dedos

4 4 4 5 5 6 7

¶ Criterios de evaluación

8

¶ Tratamiento Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico

8 8 8

Aparato locomotor

La artrosis es una artropatía degenerativa no inflamatoria capaz de afectar a la mayoría de las articulaciones móviles o semimóviles. Entre las afecciones clásicas de la enfermedad degenerativa de la mano y la muñeca, se distinguen las artrosis digitales (que agrupan la artrosis de las interfalángicas proximales y distales, la artrosis de las metacarpofalángicas de los dedos largos y del pulgar), las artrosis peritrapecianas (que agrupan la artrosis trapeciometacarpiana [rizartrosis], la artrosis escafotrapeciotrapezoidea) y la artrosis de la muñeca (radiocubital distal, radiocarpiana, intracarpiana y pisiforme-piramidal). La artrosis de la mano se ha estudiado mucho más que la de la muñeca. Un grupo de expertos de la Liga Europea contra los Reumatismos (EULAR) ha publicado recomendaciones diagnósticas y terapéuticas limitadas a la artrosis de la mano. Se resumen en forma de cuadros (Cuadros I y II) [1, 2] y detallan de manera sintética los conocimientos actuales respecto a la conducta diagnóstica y terapéutica de la artrosis de la mano El objetivo de este artículo es describir en detalle los conocimientos sobre la artrosis de la mano y de la muñeca; se invita a los lectores a remitirse a estos cuadros, validados en el ámbito europeo, para orientar la conducta diagnóstica y terapéutica.

1

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Cuadro I. Recomendaciones de la Liga Europea contra los Reumatismos (EULAR) para la conducta diagnóstica frente a la artrosis de las manos (AM) (un comité de expertos ha revisado las publicaciones relativas al diagnóstico de la artrosis de las manos y, a partir de ellas, formuló 10 recomendaciones, así como su nivel de prueba y fuerza de recomendación presentadas por tema: factores de riesgo, clínica, subgrupos, diagnóstico diferencial, pruebas de imagen y pruebas de laboratorio). N.o

Proposición

1

Los factores de riesgo de AM incluyen: sexo femenino, riesgo en aumento después de los 40 años, Ib- IIb menopausia, antecedentes familiares, obesidad, densidad ósea aumentada, fuerza muscular del antebrazo aumentada, laxitud articular, antecedente de traumatismo de la mano y uso excesivo de causa profesional o recreativa

69 (54-84)

2

Los síntomas típicos son el dolor por actividad física y una rigidez modesta por la mañana o tras IIb la actividad física, que afecta a una o más articulaciones al mismo tiempo. Los síntomas suelen ser intermitentes y tienen localizaciones específicas (IFD, IFP, base del pulgar, MCF de los dedos índice y mayor). Estos signos típicos permiten formular un diagnóstico clínico seguro en un adulto mayor de 40 años

85 (77-92)

3

Los nódulos de Heberden o de Bouchard son características clínicas de la AM, al igual que el ensanchamiento óseo con o sin desviación (lateral en la IF, subluxación y aducción de la base del pulgar) que afecta las articulaciones diana características: IFD, IFP, base del pulgar y MCF del índice y del mayor

Ib- IV

80 (69-90)

4

La alteración funcional en la AM puede ser tan grave como en la artritis reumatoide. La función debería evaluarse con cuidado y controlarse con métodos de valoración validados

IIb

57 (42-73)

5

Los pacientes afectados por una AM poliarticular tienen mayor riesgo de gonartrosis, coxartrosis o artrosis de otra localización (artrosis generalizada) y deberían ser evaluados y explorados en consecuencia

IIa- IIb

77 (62-92)

6

Las formas clínicas identificadas con factores de riesgo, asociaciones y evolución distintos son la artrosis de las IF con o sin nódulos, la rizartrosis y la artrosis erosiva. Cada una de estas formas puede ser sintomática o asintomática

IIa- IIb

68 (56-79)

7

La artrosis erosiva afecta las articulaciones IF y muestra una erosión radiográfica del hueso subcondral, que puede llegar hasta una destrucción cartilaginosa y ósea considerable, una inestabilidad y la anquilosis ósea. El comienzo típico es brusco con dolor e impotencia funcional marcados, signos y síntomas inflamatorios (rigidez, tumefacción de los tejidos blandos, rubor, parestesia), una CRP modestamente aumentada y una evolución generalmente peor que la de la AM no erosiva

IIa- IIb

87 (81-93)

8

El diagnóstico diferencial de la AM es amplio. Las afecciones más comunes son el reumatismo psoriásico (que puede afectar las IFD o un solo dedo), la artritis reumatoide (que en general afecta las MCF, las IFP y las muñecas), la gota (que puede añadirse a una AM preexistente) y la hemocromatosis (que afecta principalmente las MCF y las muñecas)

Ib- IIb

81 (73-89)

9

La radiografía simple es el patrón oro para el estudio morfológico de la AM. Una proyección anteroposterior de ambas manos en una misma placa es suficiente para formular el diagnóstico. Los signos típicos son: pinzamiento articular, osteofitos, esclerosis ósea subcondral y geodas subcondrales. La erosión ósea subcondral se observa en la artrosis erosiva. Para formular el diagnóstico diferencial rara vez es necesario indicar otra prueba de imagen

Ib- IIb

87 (81-93)

10

Ninguna prueba de sangre es necesaria para el diagnóstico de AM. Algunas pruebas pueden ser necesarias para excluir una enfermedad coexistente. En un paciente afectado por una AM con signos inflamatorios marcados, sobre todo si éstos atañen a localizaciones atípicas, puede indicarse una analítica sérica en busca de una posible artritis inflamatoria

Ib- IIb

78 (63-92)

NP

FDR (IC del 95%)

NP: nivel de prueba, presentado por rangos para los distintos componentes de cada proposición; FDR: fuerza de recomendación (escala visual analógica 0-100 mm: 0 = no recomendado en absoluto, 100 = totalmente recomendado); IC: intervalo de confianza; MCF: metacarpofalángica; IFP: interfalángica proximal; IFD: interfalángica distal; CRP: proteína C reactiva; IF: interfalángica.

■ Epidemiología general Prevalencia e incidencia La artrosis es la más frecuente de las afecciones osteoarticulares y la lesión de la mano es, al menos desde el punto de vista radiológico, la localización artrósica más frecuente [3-18]. Las consecuencias de esta afección en el plano socioeconómico son múltiples, con una fuerte repercusión económica debido a que provocan costes directos (consultas, tratamientos, hospitalizaciones, intervenciones del personal sanitario, pruebas complementarias, adaptación del domicilio) e indirectos (paro por enfermedad, pérdida de empleo, invalidez, accidentes laborales, jubilación anticipada y pérdida de productividad), pero también con una gran influencia en la calidad de

2

vida. Sin embargo, en este contexto, la lesión de las manos es claramente menos responsable que la de las extremidades inferiores. Por eso, se ha estudiado mucho menos que la de la rodilla o la cadera. En la población general y respecto a las otras localizaciones artrósicas, la lesión de las manos es frecuente. La artrosis de la mano puede definirse radiológica (radiografía sistemática) y clínicamente (artrosis sintomática) [4, 5, 18]. La prevalencia radiológica se calcula en torno al 10% en la franja etaria de los 40-49 años, con una elevación rápida del índice de prevalencia con la edad, ya que, después de los 70 años, se la estima en el 90% en la población femenina y en el 80% en la población masculina [3-8, 18]. Para la artrosis sintomática de la mano en las personas mayores de 65 años, Mannoni et al señalan una Aparato locomotor

Artrosis de la mano y la muñeca ¶ E – 14-366

Cuadro II. Recomendaciones de la Liga Europea contra los Reumatismos (EULAR) para la conducta terapéutica de la artrosis de las manos (un comité de expertos ha revisado las publicaciones relativas al tratamiento de la artrosis de las manos y, a partir de ellas, ha formulado 11 recomendaciones). 1

El tratamiento de la artrosis de las manos necesita la combinación de un tratamiento farmacológico y no farmacológico, adaptado a cada paciente

2

Para el tratamiento de la artrosis de las manos se deben tener en cuenta: - el tipo de artrosis de las manos (nodular, erosiva, postraumática) - los factores de riesgo del paciente (edad, sexo, factores mecánicos desencadenantes) - la presencia de signos inflamatorios - el dolor, la discapacidad, la alteración de la calidad de vida - las enfermedades y medicamentos asociados - las expectativas y deseos del paciente

3

Todos los pacientes deben recibir información y educación relativas a los movimientos que deben evitar, así como a los ejercicios destinados a aumentar la fuerza o la movilidad articular

4

Los baños de parafina caliente, la compresa caliente (hot pack) y los ultrasonidos son beneficiosos, en especial antes de los ejercicios

5

Las ortesis para la artrosis de la base del pulgar o para prevenir las deformaciones y desviaciones de los dedos, son útiles

6

Los productos para uso tópico (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], capsaicina) son eficaces y se toleran bien; son preferibles al tratamiento por vía general

7

El paracetamol es el primer analgésico que debe usarse por vía oral y también como tratamiento prolongado

8

Los AINE en dosis baja y por períodos cortos se usan en caso de ineficacia del paracetamol. En caso de riesgos digestivos, los AINE no selectivos se asocian a un protector de la mucosa gástrica o se indica un AINE selectivo (coxib), teniendo en cuenta las contraindicaciones cardiovasculares de los coxib

9

Los antiartrósicos de acción lenta (glucosamina sulfato, insaponificable de aguacate, condroitina sulfato, diacereína, ácido hialurónico) pueden resultar eficaces contra el dolor y las lesiones cartilaginosas y son poco tóxicos

10

La inyección intraarticular de corticoides de acción prolongada se indica en las crisis dolorosas, sobre todo de la articulación trapeciometacarpiana

11

La cirugía (artroplastia, osteotomías, artrodesis) es eficaz para la artrosis de la base del pulgar y las demás artrosis muy dolorosas de la mano

prevalencia del orden del 14,9% [12]. Andrianakos et al [13], en una población griega de 10.647 personas, observan una prevalencia de la artrosis sintomática del 6% para la rodilla, el 2% para la mano y el 0,9% para la cadera; estas prevalencias de la artrosis sintomática son mucho más significativas en la mujer que en el varón y también aumentan de forma significativa con la edad [14]. La rizartrosis, estimada en pacientes que tienen una fractura de la muñeca, aumenta a partir de los 41 años de edad hasta alcanzar el 91% en los mayores de 80 años (el 94% en las mujeres y el 85% en los varones) [17]. La artrosis de otros sitios de la muñeca es excepcional y no hay estudios epidemiológicos que permitan conocer su frecuencia. Sólo se han comunicado series de bajo número de observaciones [16, 17, 19].

Fisiología, patogenia y factores de riesgo Los factores de riesgo más conocidos son las modificaciones hormonales (en especial la menopausia), la obesidad, los microtraumatismos y los factores genéticos.

Esteroides sexuales La intervención de los esteroides sexuales en el desarrollo de la artrosis de las manos está sugerida por el predominio femenino, pero también por la mayor incidencia de artrosis digital en las mujeres menopáusicas de forma precoz o artificial. Además, los datos epidemiológicos confirman el pico más elevado de Aparato locomotor

frecuencia en la menopausia. La frecuencia de la artrosis trapeciometacarpiana parece aumentar significativamente en la mujer histerectomizada, en comparación con un grupo control pareado no tratado. Sin embargo, en el estudio realizado en Framingham no se consiguió establecer ninguna correlación entre la artrosis digital y el consumo de estrógeno o el antecedente de histerectomía [20, 21]. La relación entre la obesidad y la artrosis digital, a priori sorprendente, se señala con regularidad pero, en realidad, corresponde a las relaciones más generales de la obesidad con las localizaciones artrósicas plurifocales, que habitualmente implican la asociación de artrosis de la rodilla (femorotibial y femororrotuliana) y de la mano. Entre la obesidad y la artrosis de las manos hay una relación, a pesar de que las articulaciones afectadas no son las que soportan el peso del cuerpo. Una investigación holandesa permitió demostrar que a la artrosis digital se asociaba un sobrepeso definido por un índice de la masa corporal superior a 27,4 (cociente de posibilidades [odds ratio, OR]: 1,4; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,2-1,7) previa corrección respecto a la edad, el sexo y el tabaquismo. También se relacionaba con la artrosis digital la presencia simultánea de sobrepeso, diabetes e hipertensión arterial (OR: 2,3; IC 95%: 1,3-3,9) [22].

Agotamiento funcional y microtraumatismos Estos factores se señalan con frecuencia [23]. Se sabe que las manos de los pacientes paralizados no desarrollan una localización de artrosis, tanto clínica como radiológica. Al contrario, algunas profesiones expuestas a esfuerzos de prensión frecuentes o considerables

3

E – 14-366 ¶ Artrosis de la mano y la muñeca

parecen predisponer al desarrollo de la artrosis de las manos. Las localizaciones artrósicas afectan con preferencia al segundo dedo y la articulación trapeciometacarpiana. Estas lesiones prevalecen en el lado dominante. El estudio realizado en Framingham con un seguimiento promedio de 24 años reveló que los varones que ejercen una fuerza de prensión máxima corren más riesgos de artrosis de las interfalángicas proximales, las metacarpofalángicas y la base de los pulgares, mientras que en la mujer esto sólo es esencialmente válido para las articulaciones metacarpofalángicas. Tanto en el varón como en la mujer, no se encontró ninguna relación entre la actividad manual y el desarrollo de una artrosis de las interfalángicas distales.

Factores genéticos El carácter hereditario de la artrosis digital ha sido confirmado por numerosos estudios en los que se señala la asociación de los nódulos de Heberden y otras localizaciones artrósicas, en particular la rodilla y la cadera. Spector et al [24], sobre todo, estudiaron las manos y las rodillas de 130 gemelos monocigotos y 120 gemelos dicigotos de 48-70 años de edad. Los autores encontraron un índice de concordancia para los nódulos de Heberden del 51,6% en los gemelos monocigotos, frente al 27,3% en los gemelos dicigotos. Además, la artrosis digital podría ser predictiva del desarrollo de artrosis en las extremidades inferiores, ya que, a partir de 1.235 pacientes sin artrosis de las rodillas y las caderas controlados durante 6,6 años en Róterdam, el 19,7% de los que tenían una artrosis digital, frente al 10% de los que carecían de ésta, desarrolló una coxartrosis (OR: 3; IC 95%: 1,6-5,4) [25]. Para la gonartrosis, el riesgo era de 1,6 (IC 95%: 1,0-2,8). La artrosis peritrapeciana sobreviene en el mismo contexto que la artrosis digital. En cambio, la artrosis de la muñeca es habitualmente secundaria (hemocromatosis, condrocalcinosis, artritis erosivas, microtraumatismos, fractura o necrosis ósea y, sobre todo, secuelas de lesiones ligamentosas intracarpianas).

Influencia sobre la calidad de vida Las consecuencias de la artrosis digital sobre la calidad de vida están subestimadas. En un estudio noruego pudo demostrarse que, en comparación con los pacientes afectados por una artritis reumatoide y los pacientes control, los que presentan una lesión artrósica de las manos tienen una alteración de su calidad de vida y un trastorno funcional claramente superiores a los controles y parecida a la de los pacientes artríticos [26].

■ Aspectos clínicos y pruebas de imagen de la artrosis según su localización Generalidades Cualquiera que sea su localización, la artrosis presenta un comienzo insidioso y puede afectar a una sola articulación o a varias a la vez. Esta artrosis se manifiesta por varios síntomas y signos, que pueden presentarse asociados: • un dolor mecánico, sobre todo durante la movilización de las articulaciones afectadas y, por tanto, con los movimientos de la vida corriente. Puede avanzar según un modo crónico poco intenso y/o por crisis de dolor. La artrosis puede ser totalmente indolora entre las crisis, incluso en presencia de una destrucción articular radiológica importante y, por consiguiente, sin correlación clinicorradiológica;

4

Figura 1. Artrosis de la muñeca, secundaria a una condrocalcinosis (radiografía).

• una tumefacción articular (hinchazón de la sinovial articular y osteofitos), la mayoría de las veces en ambos lados de la articulación; • una deformación lateral y dorsal de la articulación por formaciones redondas, a menudo de escaso volumen y duras; los nódulos no siempre son dolorosos. Pueden unirse entre sí y afectar a varios dedos: se trata, por ejemplo, de los nódulos de Heberden en la interfalángica distal y de Bouchard en la proximal; • una desviación variable del eje de la articulación, a menudo lateralmente, como indicio de un pinzamiento asimétrico del espacio articular; • una disminución progresiva de la movilidad debido a la destrucción del espacio articular, que con el tiempo produce rigidez; • un seudoquiste, llamado «quiste mucoide», sobre todo en las interfalángicas distales: se trata de una tumefacción dorsal o dorsolateral más blanda que los nódulos habituales, de contenido líquido, que fragiliza el revestimiento cutáneo y a veces evoluciona hacia una fistulización repetida. Los signos radiológicos son comunes a todas las lesiones artrósicas. Se trata de: • un pinzamiento del espacio articular: menor distancia entre los relieves óseos; • una alteración de los contornos óseos por esclerosis, geodas y excrecencias laterales o dorsales llamadas osteofitos que deforman el contorno articular y que, en parte, son responsables de la deformación clínica; • una desviación del eje articular: la artrosis suele acompañarse de hundimiento asimétrico del contorno articular.

Artrosis radiocarpiana e intracarpiana (Figs. 1 y 2) El diagnóstico se sospecha frente a un dolor mecánico y/o una rigidez de la muñeca, la mayoría de las veces en un contexto de antecedentes de enfermedad local. Al respecto, esta artrosis es habitualmente secundaria, ya se trate de una secuela traumática (inestabilidad escafolunar o triquetrolunar, callo óseo de una fractura del radio, seudoartrosis del hueso escafoides), una enfermedad inflamatoria (artritis reumatoide o reumatismo psoriásico esencialmente) o bien metabólica (condrocalcinosis, hemocromatosis, gota) o de una osteonecrosis (sobre todo del semilunar). Bien tolerada durante mucho tiempo, evoluciona de forma progresiva hacia la falta de fuerza y rigidez de la muñeca. En la exploración física puede detectarse un engrosamiento locorregional y evaluarse el grado de rigidez. Aparato locomotor

Artrosis de la mano y la muñeca ¶ E – 14-366

del cúbito); sin embargo, hay que tener en cuenta que la rigidez debida a la lesión artrósica suele limitar estos signos y puede existir una limitación dolorosa de la pronosupinación. La imagen radiográfica es la que permite vincular la lesión de la articulación radiocubital con una artrosis. En caso de duda, puede solicitarse una artrotomografía computarizada (artro-TC) para formular el diagnóstico con certeza.

Artrosis pisiforme-piramidal [27,

Figura 2.

Artrosis radiocarpiana (radiografía).

Según la localización, es posible determinar la afección causal: la lesión es radiosemilunar en caso de consolidación viciosa articular radiocubital (fractura posterointerna del radio); y estiloescafoidea y después mediocarpiana en caso de seudoartrosis del escafoides o de inestabilidad escafosemilunar. La lesión de origen metabólico o inflamatorio puede afectar a una o varias articulaciones.

Artrosis radiocubital distal

(Fig. 3)

Puede afectar a las articulaciones radiocubital distal y cubitocarpiana, con inclusión del complejo fibrocartilaginoso triangular. Los signos principales para orientarse hacia esta causa son un cajón anteroposterior doloroso (prueba de bamboleo) y un relieve posterior de la cabeza del cúbito, visible en pronación y reducido en supinación (en presencia de una luxación dorsal de la cabeza

28]

(Fig. 4)

El comienzo suele ser progresivo y la evolución, prolongada, antes de la primera consulta. El dolor puede ser tipo mecánico o mixto. Se localiza con toda exactitud a la altura de la articulación pisiforme-piramidal. La exploración física pone a veces de manifiesto, aparte de las manifestaciones de lesión de la articulación pisiforme-piramidal, una tumefacción discreta frente a la articulación. La movilidad de la muñeca no suele estar limitada. La artrosis pisiforme-piramidal puede ser primaria, en cuyo caso sobreviene en personas mayores sin antecedente traumático, de forma bilateral, la mayoría de las veces en un contexto artrósico (interfalángicas proximales, interfalángicas distales, peritrapeciana) o secundaria a un microtraumatismo (traumatismos laborales repetidos sobre la eminencia hipotenar) o, con menos frecuencia, verdaderamente traumático. El traumatismo directo puede ser la causa en los accidentes de tráfico, caída al suelo con la muñeca en extensión forzada, como consecuencia de una fractura del pisiforme, excepcional o, más a menudo, debido a una fractura del hueso piramidal del carpo. También se ha señalado como causa la inestabilidad del pisiforme. Otras alteraciones pueden asociarse a la enfermedad pisiforme-piramidal y confundir cuando prevalecen en el cuadro clínico, sobre todo la lesión del nervio cubital en caso de fractura o de subluxación del pisiforme.

Figura 3. Artrosis radiocubital distal (tomografía computarizada).

Figura 4. Aparato locomotor

Artrosis pisiforme-piramidal radiográfica (A) y tomográfica (B).

5

E – 14-366 ¶ Artrosis de la mano y la muñeca

Deben evocarse sistemáticamente algunos diagnósticos diferenciales: • lesión de la unión radiocubital distal (cf supra); • síndrome de hiperpresión interna del carpo o lesión del semilunar: habitualmente secundarios a un cúbito largo (índice radiocubital positivo), el dolor de la unión radiocubital distal se incrementa mediante la desviación cubital de la muñeca en pronosupinación y las manipulaciones de la zona del cúbito y del pisiforme; • lesión de la articulación semilunar-piramidal: el dolor se localiza en la interlínea y se intensifica con la torsión del carpo. A menudo se observa el bamboleo entre ambos huesos (prueba de Reagan), con resalte doloroso si la ruptura lunotriquetral es considerable. También puede haber un resalte o un chasquido con los movimientos de inclinación frontal o durante el paso de la flexión a la extensión; • traumatismo de la apófisis unciforme del hueso ganchoso: la presión directa sobre dicha apófisis es dolorosa en caso de fractura o de seudoartosis de esta articulación; • enfermedad tendinosa: la inestabilidad del extensor cubital del carpo (acompañada a menudo por un resalte doloroso), la sinovitis del extensor cubital del carpo, así como la tendinitis del flexor cubital del carpo (aquí es sensible la porción distal del flexor cubital del carpo) pueden representar los diagnósticos diferenciales más corrientes de la lesión pisiforme-piramidal. Las pruebas complementarias fundamentales son las siguientes: • exploración radiográfica de la articulación pisiformepiramidal, sobre todo mediante dos incidencias: C la placa lateral con supinación del antebrazo a 30-40° separa perfectamente el pisiforme y la articulación pisiforme-piramidal (Figs. 1 y 2); C la incidencia axial del canal carpiano también demuestra de forma correcta la articulación pisiforme-piramidal, pero su realización es más difícil; • gammagrafía ósea, que habitualmente no forma parte de la exploración de esta articulación; sin embargo, en pacientes asistidos por esta afección y a los que se practicó dicha exploración en el contexto de un «vagabundeo» diagnóstico, hemos observado una hipercaptación localizada de una manera muy significativa; • TC: es la prueba más eficiente, pero innecesaria para el diagnóstico si éste es evidente en las radiografías. Permite confirmar la artrosis y analizar todas las lesiones (osteofitos, pinzamiento, cuerpo extraño).

Artrosis peritrapecianas Comprenden la rizartrosis y la artrosis escafotrapeciotrapezoidea, de forma aislada o asociada.

Rizartrosis Es la más frecuente de las artrosis de la extremidad superior. En sentido estricto, afecta a la articulación trapeciometacarpiana, aunque en realidad es más a menudo peritrapeciana. La frecuencia de la artrosis escafotrapeciotrapezoidea en asociación con la lesión trapeciometacarpiana es elevada (34-50%) [29, 30]. El dolor de rizartrosis se localiza en la base del pulgar. Su intensidad suele ser moderada, pero en ocasiones presenta crisis hiperálgicas. La impotencia funcional es muy variable y se relaciona con el dolor, pero no con la intensidad de la deformación. Los movimientos finos están más alterados que los trabajos de fuerza, salvo la prensión enérgica de la pinza pulgar-índice. La abducción

6

Figura 5. Rizartrosis avanzada con pulgar adductus.

Figura 6. Radiografía de artrosis peritrapeciana avanzada.

se limita con bastante rapidez, en comparación con el lado sano. Con frecuencia se observa una atrofia de los músculos tenares, lo que acentúa la deformación. El agravamiento de la enfermedad produce los aspectos en escalón y, después, de pulgar en Z. Suele ser primaria, en el contexto de una poliartrosis, pero también secundaria a una displasia trapeciometacarpiana, hiperlaxitud, una sobrecarga funcional y microtraumática o incluso postraumática. Por lo general, evoluciona mediante crisis de dolor durante un período de 2-10 años. La base del pulgar adquiere rigidez y se deforma en adductus, con hiperextensión compensadora del dedo (Fig. 5). Por eso, en general no se cura en el aspecto funcional, pero se vuelve menos dolorosa o se hace totalmente indolora, hecho que determina una frecuente disociación clinicorradiológica. Es importante señalar la discordancia clinicorradiológica de la artrosis escafotrapeciotrapezoidea. La exploración física tiene, por tanto, una importancia considerable. Las pruebas complementarias comprenden las radiografías simples [31] que permiten diagnosticar la subluxación del primer metacarpiano, las lesiones peritrapecianas y la zona del trapecio (Fig. 6), pero la valoración de la rizartrosis se basa en las incidencias descritas por Kapandji. Aparato locomotor

Artrosis de la mano y la muñeca ¶ E – 14-366

Figura 7. Artrosis de la mano (metacarpofalángica, interfalángica proximal e interfalángica distal).

“

Puntos fundamentales

Incidencia de Kapandji Anteroposterior El antebrazo y la mano descansan por su borde cubital sobre la mesa, con la muñeca en semipronación y en extensión de unos 15°. El radio principal, centrado en la articulación trapeciometacarpiana, se inclina 30° respecto a la vertical en dirección distal. Los criterios de éxito de la placa anteroposterior son la imagen característica en «búho» que forman los dos sesamoideos al proyectarse de forma simétrica sobre la cabeza metacarpiana. Lateral El pulgar se encuentra en la prolongación del radio, éste apoyado sobre la mesa de radiología, con la mano en pronación y formando un ángulo de unos 20-30° respecto al plano de la mesa. El radio principal es vertical y está centrado sobre la articulación trapeciometacarpiana. Los criterios de éxito son la superposición de los sesamoideos, con las falanges y el metacarpiano en vista lateral estricta.

Figura 8. Artrosis de Heberden (interfalángica distal): aspecto clínico (A) y radiográfico (B).

Artrosis escafotrapeciotrapezoidea La lesión degenerativa aislada del complejo escafotrapeciotrapezoideo es infrecuente; obliga a buscar una condrocalcinosis y la artrosis mediocarpiana subsiguiente. El dolor se localiza en la articulación escafotrapeciotrapezoidea y en el tubérculo del escafoides. La movilización del escafoides, provocada por el pulgar y el índice del examinador, suele ser dolorosa. La prueba de compresión (prueba de Swanson) por lo general es negativa. A veces se asocia una tenosinovitis del flexor radial del carpo de aspecto seudoquístico, que expone a un riesgo de ruptura tendinosa.

Artrosis de los dedos

(Figs. 7-9)

Artrosis metacarpofalángica del pulgar En principio, esta lesión es postraumática: secuela de un esguince grave, la mayoría de las veces del ligamento colateral cubital y de la placa palmar. La movilidad metacarpofalángica varía de una persona a otra y, a Aparato locomotor

Figura 9. Artrosis de Bouchard (interfalángica proximal): aspecto clínico (A) y radiográfico (B).

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veces, puede estar muy reducida. Aunque las movilidades y el estado articular del resto de la columna del pulgar están indemnes, sobre todo de la trapeciometacarpiana, la artrodesis metacarpofalángica es el tratamiento de elección; la indicación de las artroplastias, teniendo en cuenta las presiones, no es suficientemente fiable.

Artrosis de los dedos largos Las artrosis de los dedos largos también pueden necesitar un tratamiento quirúrgico cuando el tratamiento médico fracasa o resulta insuficiente. Artrosis interfalángicas distales Es la localización artrósica más frecuente en la mano. Suele tolerarse bien y se asocia a crisis responsables de una dificultad funcional considerable en dos casos de referencia: • en las formas recientes, debido a un quiste mucoide dorsal que comprime la matriz ungueal y deforma la uña, con un riesgo de complicación infecciosa; • en las formas crónicas, en las que la inestabilidad y el aspecto estético son las preocupaciones principales. Artrosis interfalángicas proximales Estas artrosis son fundamentalmente postraumáticas en el paciente joven o primarias en la persona de más edad. En las formas primarias hay una buena movilidad funcional y entre las manifestaciones clínicas prevalecen los dolores. Artrosis metacarpofalángicas Estas artrosis forman parte de un contexto de secuelas postraumáticas o de una condrocalcinosis. El tratamiento depende del grado de movilidad residual, del estado del aparato tendinoso y del segmento afectado. Forma clínica especial: artrosis erosiva de los dedos Es infrecuente y prácticamente sólo se observa en la mujer. La edad de comienzo corresponde a la segunda mitad de la vida. Suele empezar por dolores y signos inflamatorios, inicialmente localizados en las interfalángicas distales, que se difunden luego de forma sucesiva a las interfalángicas proximales, la trapeciometacarpiana y la escafotrapecial. Las deformaciones establecidas son idénticas a las de las formas comunes de artrosis digital, pero la evolución hacia la anquilosis de las interfalángicas proximales y distales es posible. La velocidad de sedimentación es habitualmente normal o por debajo de lo normal. El análisis del líquido sinovial confirma su índole mecánica o discretamente inflamatoria; la búsqueda de microcristales es negativa. El diagnóstico es radiográfico, a partir de la presencia de erosiones y signos de remodelación ósea.

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Por vía oral, cualquiera que sea la localización de la artrosis, la excelente relación beneficio/riesgo del paracetamol, además de su módico precio, lo convierten en el analgésico de primera elección en la artrosis dolorosa. Para aprovecharlo del mejor modo, se prescribe en dosis de 1 g cada 4-6 horas según su duración de acción y no «a demanda», sin superar los 3-4 g por día. El tema de un tratamiento de sustitución del paracetamol se plantea cuando el resultado es insuficiente; debe optarse entonces entre los antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos de clase II. La elección depende del contexto y de los medicamentos que se están administrando. Los tratamientos llamados «de fondo» de la artrosis no han dado pruebas de eficacia en la artrosis de las manos, pero sirven de ayuda para prescindir de los otros tratamientos cuando éstos han sido insuficientemente eficaces o mal tolerados. Las formas más graves pueden requerir una polimedicación con paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, opiáceos y antiartrósicos. Se están llevando a cabo estudios para determinar la acción de la terapia antifactor de necrosis tumoral, actualmente sin indicación en la artrosis [38]. Las infiltraciones son útiles, únicamente con finalidad analgésica, en todas las localizaciones, pero se indican poco para la mano y la muñeca. Las sinoviortesis isotópicas no han demostrado ser eficaces [39]. Las inyecciones de ácido hialurónico sólo han sido motivo de estudios abiertos, sobre todo en el contexto de la rizartrosis [40].

Ortesis Se distinguen las ortesis de reposo (con objetivo de analgesia y prevención de la deformación), funcionales (protección y mejoría de la función), de corrección (para combatir una deformación estable) y de rehabilitación (en el postoperatorio, para usar durante las sesiones de rehabilitación). En la muñeca se usan sobre todo las ortesis de reposo que inmovilizan la articulación en posición de función. Se pueden usar ortesis de tienda o, sobre todo en caso de deformación, las ortesis termoplásticas hechas a medida. Para las rizartrosis, se usan sobre todo ortesis termoplásticas, de función y/o de reposo, que permiten la libre flexión-extensión de la muñeca y mantienen la apertura de la primera comisura con el pulgar en oposición. Así se consigue inmovilizar la articulación trapeciometacarpiana y se libera la flexión de la interfalángica del pulgar. Para la artrosis de los dedos, rara vez es necesario indicar ortesis de reposo a modo de férula palmar.

Tratamiento quirúrgico

■ Criterios de evaluación

Objetivos

En caso de artrosis de las manos, la evaluación respecto a la clasificación puede efectuarse a partir de los criterios estadounidenses [32] , para la radiografía según los criterios de Kellgren y Lawrence [33] y para el control con los criterios de Dreiser [34]. Para la artrosis peritrapeciana, las clasificaciones radiográficas de Dell, la de Eaton y Littler, así como la de Comtet, pueden permitir cuantificar la magnitud de la lesión [35-37].

• • • •

■ Tratamiento Tratamiento médico Localmente, el tratamiento con un gel antiinflamatorio siempre es posible y simple; su única contraindicación es la alergia al producto.

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Los objetivos del tratamiento quirúrgico son: aliviar los dolores; mejorar la estabilidad del pulgar; preservar o mejorar la movilidad; corregir las deformaciones. Comprende la desnervación (sobre todo del carpo o de las interfalángicas proximales), la artroplastia (implantes o prótesis totales), la resección ósea (en especial del pisiforme en la artrosis pisiforme-piramidal o del trapecio en la artrosis trapeciometacarpiana), la artrodesis (muñeca, metacarpofalángica del pulgar, interfalángica del pulgar) y la artroplastia (para las articulaciones muy móviles como las metacarpofalángicas e interfalángicas proximales).

Según la localización Cada localización puede necesitar un tratamiento específico. Aparato locomotor

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dolorosa o poco móvil. Las artroplastias se han abandonado. La vía de acceso no debe lesionar la matriz ungueal (vía en «H»). El período de inmovilización con una ortesis termoplástica dorsal es de unas 5 semanas. En caso de artrosis erosiva, puede resultar útil un pequeño injerto óseo extraído de la parte distal del radio.

Artrosis radiocarpiana Puede indicarse una desnervación (efecto exclusivo sobre el dolor) o una artrodesis (en ocasiones limitada a algunos huesos del carpo) para eliminar el dolor, conservando la fuerza al precio de una pérdida variable de la movilidad según la extensión de la artrodesis o incluso una resección de la primera hilera de huesos del carpo. La artroplastia protésica se usa muy poco actualmente.

Artrosis interfalángica proximal El tratamiento de elección es la desnervación interfalángica proximal si la articulación es dolorosa, sin reducción notable del sector de movilidad y sin alteración del eje. Esto consiste, en primer lugar, en la disección por vía palmar de los dos nervios colaterales con el fin de seccionar, con lentes de aumento, todas las colaterales destinadas a la articulación. Después, por vía dorsal, se realiza un despegamiento a ras del epitendón para completar la desnervación de las ramas sensitivas dorsales. Este tratamiento no necesita ninguna inmovilización y no afecta a la movilidad articular. Las artroplastias protésicas de las interfalángicas proximales (implantes o prótesis totales) exponen a grandes problemas en caso de reintervención. Sin embargo, la técnica de rescate en caso de reducción de la movilidad es la artrodesis. La posición de artrodesis es importante y la flexión lo es más ya que va hasta el 5.° dedo para facilitar la prensión palmodigital (clásicamente, 25° para el índice, aumentando 5° para cada dedo, lo que hace 30° para el mayor, 35° para el anular y, por último, 40° para el meñique). El período de inmovilización es, en general, de 5 semanas para una ortesis termoplástica limitada a la primera y segunda falange.

Artrosis radiocubital distal Si fracasa el tratamiento médico (sobre todo, ortesis o infiltración), puede indicarse una intervención de tipo Sauve Kapandji o Darrach. Artrosis pisiforme-piramidal En el plano quirúrgico, la resección quirúrgica del pisiforme parece la mejor indicación si fracasa el tratamiento conservador. Una intervención alternativa podría ser la artrodesis de la articulación pisiformepiramidal, aunque ésta proporciona más inconvenientes que ventajas (riesgo de seudoartrosis debido a la dificultad técnica, relieve subcutáneo del material quirúrgico, incapacidad prolongada). Rizartrosis y artrosis escafotrapeciotrapezoidea La mayoría de las rizartrosis se intervienen en una fase avanzada. Sin embargo, algunas inestabilidades trapeciometacarpianas pueden ser sometidas a una estabilización mediante ligamentoplastia antes de la degradación artrósica. Asimismo, se han indicado osteotomías trapeciales de reorientación de la silla del trapecio. En las formas avanzadas se consideran tres tipos principales de técnicas: extirpación del trapecio, artrodesis trapeciometacarpiana y artroplastias con una prótesis. En los pacientes jóvenes se indica una resección del trapecio, parcial o total, con ligamentoplastia de interposición. La artrodesis sólo se indica si las articulaciones supra y subyacentes están sanas; más bien se indica a varones jóvenes que desempeñan trabajos de fuerza. En el paciente mayor de 70 años con una lesión trapeciometacarpiana aislada, una reserva ósea suficiente en el trapecio, una deformación moderada y una primera comisura no retraída, puede indicarse una prótesis trapeciometacarpiana. En caso de reserva ósea trapecial insuficiente y deformación acentuada de la columna del pulgar, se prefiere una extirpación quirúrgica del trapecio. En caso de artrosis peritrapeciana, por lo general se considera la extirpación quirúrgica con ligamentoplastia de interposición. El tratamiento quirúrgico de la artrosis aislada escafotrapecial puede exigir una artroplastia de interposición o una artrodesis escafotrapeciotrapezoidea. En este caso, suele preferirse la artroplastia que comprende una resección limitada del polo distal del escafoides y una interposición tendinosa con el palmar largo; también hay implantes de interposición de pirocarbono. La inmovilización es de 3 semanas y la rehabilitación es simple. La artrodesis requiere una inmovilización más prolongada (6 semanas) e implica un riesgo de seudoartrosis.

Artrosis metacarpofalángica En caso de reducción muy acentuada de la movilidad puede indicarse una artroplastia protésica, teniendo en cuenta que la movilidad promedio que se logra es una amplitud de flexión-extensión de 40-50°. .

■ Bibliografía [1]

[2]

[3]

[4] [5] [6] [7]

Artrosis interfalángica distal En el caso de un quiste mucoide dorsal que comprime la matriz ungueal y deforma la uña, con riesgo de complicación infecciosa, es posible efectuar una exéresis del quiste y de su base de implantación. Con frecuencia es necesaria una dermatoplastia o un injerto de piel total para reemplazar la piel adyacente, a menudo translúcida. En una fase más avanzada, puede indicarse la artrodesis interfalángica distal si la lesión es muy Aparato locomotor

[8]

[9]

Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66:377-88. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. Ann Rheum Dis 2009;68:8-17. Jacobsson L, Lindgärde F, Manthorpe R. The commonest rheumatic complaints of over six weeks duration during a 12 month period in a defined Swedish population: prevalences and relationships. Scand J Rheumatol 1989;18:353-60. Aspelund G, Gunnarsdottir S, Jonsson P, Jonsson H. Hand osteoarthritis in the elderly. Application of clinical criteria. Scand J Rheumtol 1996;25:34-6. Ciccuttini FM, Spector TD. The epidemiology of osteoarthritis of the hand. Rev Rhum [Engl Ed] 1995; 62(suppl1):3-8S. Hart D, Spector T, Egger P, Coggan D, Cooper C. Defining osteoarthritis of the hand for epidemiological studies: The Chingford study. Ann Rheum Dis 1994;53:220-3. Haara MM, Manninen P, Kröger H, Arokoski JP, Kärkkäinen A, Knekt P, et al. Osteoarthritis of finger joints in Finns aged 30 or over: prevalence, determinants, and association with mortality. Ann Rheum Dis 2003;62:151-8. Dahaghin S, Bierma-Zeinstra SM, Ginai AZ, Pols HA, Hazes JM, Koes BW. Prevalence and pattern of radiographic hand osteoarthritis and association with pain and disability (the Rotterdam study). Ann Rheum Dis 2005;64:682-7. Bagge E, Bjelle A, Eden S, Svanborg A. Osteoarthritis in the elderly: clinical and radiological findings in 79 and 85 year olds. Ann Rheum Dis 1991;50:535-9.

9

E – 14-366 ¶ Artrosis de la mano y la muñeca

[10] Jacobsson L, Lindgarde F, Manthorpe R. The commonest rheumatic complaints of over six weeks’ duration in a twelvemonth period in a defined Swedish population. Prevalences and relationships. Scand J Rheumatol 1989;18:353-60. [11] Van Schaardenburg D, Van den Brande KJ, Ligthart GJ, Breedveld FC, Hazes JM. Musculoskeletal disorders and disability in persons aged 85 and over: a community survey. Ann Rheum Dis 1994;53:807-11. [12] Mannoni A, Briganti MP, Di Bari M, Ferrucci L, Costanzo S, Serni U, et al. Epidemiological profile of symptomatic osteoarthritis in older adults: a population based study in Dicomano, Italy. Ann Rheum Dis 2003;62:576-8. [13] Andrianakos A, Trontzas P, Christoyannis F, Kaskani E, Nikolia Z, Tavaniotou E, et al. Prevalence and management of rheumatoid arthritis in the general population of Greece. The ESORDIG study. Rheumatol 2006;45:1549-54. [14] Dillon CF, Hirsch R, Rasch EK, Gu Q. Symptomatic hand osteoarthritis in the United States: prevalence and functional impairment estimates from the third U.S. National Health and Nutrition Examination Survey, 1991-1994. Am J Phys Med Rehabil 2007;86:12-21. [15] Wilson MG, Michet Jr. CJ, Ilstrup DM, Melton 3rd LJ. Idiopathic symptomatic osteoarthritis of the hip and knee: a population-based incidence study. Mayo Clin Proc 1990;65: 1214-21. [16] Couturier CA, Alnot JY. Non-traumatic osteoarthritis of the distal radio-ulnar joint: a consecutive series of 11 wrists with 42 months follow-up. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2002;88:573-81. [17] Sodha S, Ring D, Zurakowski D, Jupiter JB. Prevalence of osteoarthrosis of the trapeziometacarpal joint. J Bone Joint Surg Am 2005;87:2614-8. [18] Bagge E, Bjelle A, Valkenburg H, Svanborg A. Prevalence of radiographic osteoarthritis in two elderly European populations. Rheumatol Int 1992;12:33-8. [19] Le Nen D, Saraux A, Yaacoub C, Hu W, Le Goff P, Lefevre C. Arthrose de l’articulation piso-triquétrale : une entité méconnue. À propos de 8 observations. Rev Rhum Mal Osteoartic 1997;64:460-5. [20] Spector TD, Brown GC, Silman AJ. Increased rates of previous hysterectomy and gynaecological operations in women with osteoarthritis. BMJ 1988;297:899-900. [21] Spector TD, Hart DJ, Brown P, Almeyda J, Dacre JE, Doyle DV, et al. Frequency of osteoarthritis in hysterectomized women. J Rheumatol 1991;72:1877-83. [22] Dahaghin S, Bierma-Zeinstra SM, Koes BW, Hazes JM, Pols HA. Do metabolic factors add to the effect of overweight on hand osteoarthritis? The Rotterdam Study. Ann Rheum Dis 2007;66:916-20. [23] Chaisson CE, Zhang Y, Sharma L, Kannel W, Felson DT. Grip strength and the risk of developing radiographic hand osteoarthritis: results from the Framingham Study. Arthritis Rheum 1999;42:33-8. [24] Spector TD, Cicuttini F, Baker J, Loughlin J, Hart D. Genetic influences on osteoarthritis in women: a twin study. BMJ 1996;3:940-3.

[25] Dahaghin S, Bierma-Zeinstra SM, Reijman M, Pols HA, Hazes JM, Koes BW. Does hand osteoarthritis predict future hip or knee osteoarthritis? Arthritis Rheum 2005;52:3520-7. [26] Slatkowsky-Christensen B, Mowinckel P, Loge JH, Kvien TK. Health-related quality of life in women with symptomatic hand osteoarthritis: A comparison with rheumatoid arthritis patients, healthy controls, and normative data. Arthritis Rheum 2007;57:1404-9. [27] Le Nen D, Saraux A, Dubrana F, Lefèvre C. Pathologie de l’articulation piso-triquetrale. Démembrement à propos de 26 cas. Ann Orthop Ouest 2000;32:129-34. [28] Alexandre P, Le Nen D, Saraux A, Chaise F. Traitement des douleurs piso-triquétrales par exérèse du pisiforme : à propos de 15 cas. 2009 (soumis pour publication). [29] Brown GD, Roh MS, Strauch RJ, Rosenwasser MP, Ateshian GA, Mow VC. Radiography and visual pathology of the osteoarthritis scaphotrapezio-trapezoidal joint, and its relationship to trapeziometacarpal osteoarthritis. J Hand Surg [Am] 2003;28:739-43. [30] Crosby BE, Linscheid RL, Dobyns JH. Scaphotrapezotrapezoidal arthritis. J Hand Surg [Am] 1978;3:223-34. [31] Dell PC, Brushart TM, Smith RJ. Treatment of trapeziometacarpal arthritis: results of resection arthroplasty. J Hand Surg [Am] 1978;3:243-9. [32] Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum 1990;33:1601-10. [33] Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957;16:494-502. [34] Dreiser RL, Maheu E, Guillou GB, Caspard H, Grouin JM. Validation of an algofunctional index for osteoarthritis of the hand. Rev Rhum [Engl Ed] 1995;62(6suppl1):43S-53S. [35] Eaton RG, Glickel SZ. Trapeziometacarpal osteoarthritis. Staging as a rationale for treatment. Hand Clin 1987;3: 455-71. [36] Barron OA, Glickel SZ, Eaton RG. Basal joint arthritis of the thumb. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:314-23. [37] Comtet JJ, Gazarian A, Fockens W. Definition and classification of basal joint osteoarthritis. A critical analysis and proposals. Treatment options. Chir Main 2001;20:5-10. [38] Magnano MD, Chakravarty EF, Broudy C, Chung L, Kelman A, Hillygus J, et al. A pilot study of tumor necrosis factor inhibition in erosive/inflammatory osteoarthritis of the hands. J Rheumatol 2007;34:1323-7. [39] Klett R, Lange U, Haas H, Voth M, Pinkert J. Radiosynoviorthesis of medium-sized joints with rhenium186-sulphide colloid: a review of the literature. Rheumatol 2007;46:1531-7. [40] Roux C, Fontas E, Breuil V, Brocq O, Albert C, EullerZiegler L. Injection of intra-articular sodium hyaluronidate (Sinovial) into the carpometacarpal joint of the thumb (CMC1) in osteoarthritis.Aprospective evaluation of efficacy. Joint Bone Spine 2007;74:368-72.

A. Saraux, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service ([email protected]). Service de rhumatologie, Centre hospitalier universitaire de la Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex, France. D. Le Nen, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service d’orthopédie, Centre hospitalier universitaire de la Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Saraux A., Le Nen D. Arthrose de la main et du poignet. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-066-A-10, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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