Atteinte inflammatoire de la coxofémorale à propos de 71 cas

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concentration de protéines localement tout en évitant les effets secondaires liés au transfert de gène et de protéines in vivo dans des maladies comme la polyarthrite rhumatoïde (PR). Les vecteurs viraux AAV sont de bons candidats pour la thérapie génique intraarticulaire, mais il existe chez l’homme des anticorps naturels antiAAV dans le sang ou le liquide synovial (LS) qui peuvent entraver l’infection. Objectifs : Comparer la neutralisation exercée par différents sérotypes d’AAV : AAV1, AAV2, AAV5 et AAV8, et déterminer, dans un système de culture de synoviocytes humains in vitro, le sérotype le plus adapté à une thérapie génique intra-articulaire. Patients et Méthodes. – Le LS provenait de 10 patients atteints de PR et les synoviocytes humains de prélèvements chirurgicaux. Des AAV de sérotypes 1, 2, 5 et 8 codant le gène de l’interleukine (IL-) 4 ont été utilisés. L’efficacité d’infection des AAV sur les synoviocytes a été mesurée par ELISA sur IL-4 dans le surnageant de culture. L’activité neutralisante contre AAV-IL-4 a été déterminée en évaluant le pouvoir neutralisant du LS (ou du sang de patients PR) sur l’infection des synoviocytes par les 4 sérotypes d’AAV. Résultats. – Le sérotype 2 était celui qui infectait le plus efficacement les synoviocytes humains, suivi de près par le sérotype 1. Les sérotypes 5 et surtout le sérotype 8 étaient moins efficaces. L’infection des synoviocytes par les sérotypes 1 et 2 était fortement inhibée par le LS de patients PR, tandis qu’elle l’était beaucoup moins lorsqu’on utilisait les sérotypes 5 et 8. Les activités neutralisantes du sang et du LS étaient corrélées pour chaque sérotype. Enfin, la neutralisation de l’infection par le LS pouvait être levée en utilisant de plus fortes quantités d’AAV in vitro. Conclusion. – Les sérotypes qui infectent le mieux les synoviocytes (sérotypes 1 et 2) en absence de LS sont aussi ceux qui sont le plus fortement neutralisés par le LS. En conséquence, le sérotype 5 serait le mieux adapté à une thérapie génique intra-articulaire car, bien qu’infectant un peu moins efficacement les synoviocytes, l’immunité dirigée contre lui est beaucoup plus faible. L’ensemble de ces données pourrait être utile pour mettre au point un transfert de gène intra-articulaire individuellement adapté à chaque patient [1]. Référence Cottard, et al. J Clin Immunol 2004;24:162–9.

Lu.07 Efficacité du rituximab en pratique quotidienne : essai ouvert chez des patients avec polyarthrite rhumatoïde réfractaire ou contre-indications aux anti-TNFalpha N. Assousa, L. Gosseca, M. Dougadosa, A. Kahana, Y. Allanorea a Service de Rhumatologie, C.H.U. Cochin, Paris, France Introduction. – Le rituximab, anticorps monoclonal chimérique anti-CD20, est utilisé couramment dans le traitement des hémopathies B, et plus récemment dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Peu de données sont pour l’instant disponibles sur les résultats en pratique courante dans la PR. Déterminer en pratique courante l’efficacité et la tolérance du rituximab chez des malades avec PR active en échec ou ayant des contre-indications aux anti-TNFalpha. Patients et Méthodes. – Les patients avec une PR répondant aux critères ACR, ayant une maladie active selon la mesure du score DAS et ayant reçu au moins une perfusion de rituximab étaient rétrospectivement identifiés et prospectivement suivis ; des patients en échec ou avec contre-indications aux anti-TNFalpha étaient inclus et formaient 2 sous-groupes. Les réponses définies selon les critères EULAR étaient évaluées à la semaine 24 ainsi que la tolérance. Résultats. – Dix-huit patients ont été inclus : 82 % de femmes, âge moyen de 55±11 ans, durée moyenne d’évolution de la maladie de 12 ±7 ans. Neuf malades avaient une contre-indication aux antiTNFalpha et 9 étaient en échec (dont 7 zn échec des 3 antiTNFalpha disponibles). Le rituximab, 1000 mg était administré à J1 et J15, après prémédication par corticothérapie en association au

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methotrexate. Treize patients (72 %) étaient répondeurs à la 24e semaine ; 3/18 (17 %) étaient bons répondeurs. DAS28 semaine 0 5,75 [4,2-8,6]

DAS28 semaine 24 4,2 [1,8-10,6]*

CRP(mg/L) semaine 0 26[6-292]

CRP(mg/L) semaine 24 10 [1-99]*

Réponse selon variation DAS28 et CRP des 18 patients. *p<0,05.

Bien qu’il y ait une tendance à une meilleure réponse dans le groupe de patients avec contre-indication aux anti-TNF, cela n’atteint pas la significativité statistique. Parmi les 13 malades répondeurs, une autre série de perfusions a été réalisée à la 24e semaine chez 7 d’entre eux et a été différée par le clinicien en raison d’une efficacité maintenue chez 6/13 patients. Une réaction à la perfusion et une infection pulmonaire sont survenus sans autres effets indésirables. Conclusion. – Dans cette étude de pratique courante, une séquence de 2 perfusion de rituximab en combinaison au méthotrexate a permis une amélioration significative à la 24e semaine chez globalement 2 tiers des malades. Les réponses étaient significatives à la fois chez les malades en échec et chez ceux ayant une contre-indication aux anti-TNFalpha.

Lu.08 Valeur diagnostique et prédictive des anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (anti-CCP) dans la polyarthrite rhumatoïde : revue systématique de 68 études J. Avouaca, L. Gosseca, M. Dougadosa a Service de Rhumatologie, C.H.U. Cochin, Paris, France Objectif. – Evaluer la valeur diagnostique et prédictive des 2 générations d’anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (CCP) dans la polyarthrite rhumatoïde (PR). Patients et Méthodes. – Une revue systématique des articles publiés entre 1999 et février 2006 en langue française et anglaise a été effectuée en utilisant les bases de données MEDLINE et EMBASE, avec les mots clés « polyarthrite rhumatoïde » et « antiCCP ». La sensibilité et la spécificité des 2 générations d’anti-CCP pour le diagnostic de PR et l’odds ratio pour le futur développement d’une PR chez les sujets sains et les patients atteints de polyarthrite récente indifférenciée porteurs d’anti-CCP1 ou 2 ont été calculés ou recueillis dans chaque étude. Résultats. – Parmi les 107 études initialement identifiées, 68 avaient des données exploitables et ont été analysées. Les propriétés diagnostique des anti-CCP ont été évaluées dans 58 études : la sensibilité moyenne était de 53 ± 10 % pour les anti-CCP1 et 68 ± 15 % pour les anti-CCP2. La spécificité moyenne était respectivement de 96 ± 3 et de 95 ± 5 % pour les anti-CCP1 et 2. Le caractère prédictif des anti-CCP a été évalué dans 14 études : l’odds ratio pour le futur développement d’une PR parmi les patients avec une polyarthrite récente indifférenciée était de 20 (intervalle de confiance à 95 % : 14-31) pour les anti-CCP1 et 25 (intervalle de confiance à 95 % : 18-35) pour les anti-CCP2. Les odds ratio pour le futur développement d’une PR parmi les sujets sains était respectivement de 64.5 (intervalle de confiance à 95 % : 8,5-489) et de 28 (intervalle de confiance à 95 % : 8-95) pour les anti-CCP1 et 2. Conclusion. – Cette revue systématique de la littérature confirme que la sensibilité de la deuxième génération des anti-CCP est proche de celle du facteur rhumatoïde mais avec une plus grande spécificité pour le diagnostic de PR. De plus, la présence d’anti-CCP apparaît être hautement prédictive de la survenue d’une PR chez les sujets sains et les patients atteints de polyarthrite récente indifférenciée.

Lu.09 Atteinte inflammatoire de la coxofémorale à propos de 71 cas S. Hassen - Zroura, M. Younesa, M. Touzia, I. Béjiaa, N. Bergaouia

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a Service de Rhumatologie, CHU de Fattouma Bourguiba Monastir, Monastir, Tunisie

Introduction. – La coxopathie, motif fréquent de consultation en rhumatologie, peut être secondaire à des étiologies variées. Matériels et Méthodes. – A travers l’étude rétrospective de 152 cas, colligés au service de rhumatologie de Monastir de 1989 à 2004, nous apprécions la fréquence, les caractéristiques cliniques, biologiques, radiologiques et thérapeutiques de la coxite inflammatoire. Résultats. – L’atteinte inflammatoire de la hanche est notée dans 71 cas soit une fréquence de 46 %. Il s’agit de 46 cas (30 %) de spondylarthropathies (SPA) et de 25 cas (16 %) de polyarthrite rhumatoïde (PR). On dénombre 46 hommes (65 %) et 25 femmes (35 %). La prédominance est masculine (82,6 %) dans les SPA et féminine (68 %) dans la PR. L’âge moyen est de 31 ans pour les patients ayant une SPA et de 45,5 ans pour les patients ayant une polyarthrite rhumatoïde. Le diagnostic de la coxite coïncide avec celui de la SPA dans 54,4 % et de la PR dans 20 % des cas. La coxite constitue un accident évolutif dans 38 % des cas au cours de la SPA et dans 72 % des cas au cours de la PR. La coxite est bilatérale dans 47 % des cas de SPA et dans 64 % des cas de PR. Les manifestations extra articulaires existent dans 20 % des cas de SPA et dans 64 % des cas de PR. Sur le plan radiologique la coxite est évoluée dans 60 % des cas selon la classification de Bureau dans la SPA et dans 52 % des cas selon la classification de Steinbrocker dans la PR. Un syndrome inflammatoire biologique existe dans tous les cas. En plus du traitement général, une synoviorthèse à l’acide osmique est préconisée pour 37 patients (27 SPA et 10 PR). Elle est jugée efficace dans la majorité des cas, surtout au cours de la SPA. Conclusion. – La survenue d’une coxite lors d’un rhumatisme inflammatoire chronique est un élément de mauvais pronostic. Dans le cadre de SPA, elle survient précocement à un âge jeune. Au cours de la PR, elle survient plutôt au cours de l’évolution.

Lu.10 Augmentation paradoxale de BAFF après déplétion lymphocytaire B induite par le rituximab dans les maladies autoimmunes systémiques F. Laviea, C. Miceli-Richarda, M. Ittaha, J.E. Gottenberga, J. Sellama, X. Mariettea a Service de Rhumatologie, CHU de Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre, France Objectif. – Beaucoup d’études récentes ont souligné l’importance de l’hyperactivité des lymphocytes B (LB) dans le développement des maladies auto-immunes systémiques (MAI). Ce rôle est conforté par l’efficacité du rituximab, un anticorps monoclonal responsable d’une déplétion majeure des LB, dans les MAI telles que la polyarthrite rhumatoïde (PR), le syndrome de Sjögren (SS) et le lupus érythémateux disséminé (LED). Le B cell Activator Factor of the TNF Family (BAFF) est une cytokine qui joue un rôle majeur dans la survie des LB autoréactifs au cours des MAI. Nous avons voulu analyser l’évolution de BAFF après déplétion en LB in vivo et in vitro. Patients et Méthodes. – Cinq patients (2 PR, 1 LED et 2 SS) qui échappaient aux traitements classiques ont été prélevé à S0 et S12 en moyenne après la première perfusion de rituximab. Le taux sérique de BAFF a été mesuré chez ces patients par ELISA et l’ARN messager (ARNm) de BAFF au sein des cellules mononuclées circulantes (CMCs) a été mesuré par PCR quantitative (PCRq). Un patient a pu être prélevé à S0, S1, S2, S3 et S11. Des monocytes de 4 donneurs sains ont été isolés et mis en culture seuls ou en présence de LB autologues. BAFF a été quantifié dans le surnageant des cultures par ELISA et l’ARNm de BAFF mesuré par PCRq.

Résultats. – Le taux sérique de BAFF ainsi que le rapport ARNm de BAFF/Actine au sein des CMCs ont augmenté chez tous les patients passant respectivement de 1,6 à 5 ng/ml (p = 0,008) et de 15,3 à 40,5 (p = 0,05). Dans l’étude in vitro, le taux de BAFF soluble dans le surnageant des cultures de monocytes est passé de 48,9 pg/ml en culture monocellulaire à 22,8 (p = 0,03) en présence de LB autologues sans modification de la quantité d’ARNm de BAFF. L’étude détaillée du patient prélevé de manière rapprochée a montré une augmentation précoce de BAFF sérique et plus tardive de l’ARNm de BAFF après rituximab. Discussion. – Nous avons observé une augmentation en deux temps de BAFF après déplétion des LB induite par le rituximab. Dans un premier temps, celle-ci est liée à la disparition des récepteurs de BAFF localisés à la membrane des LB et ne concerne que la protéine circulante. Dans un second temps, la déplétion B entraîne une régulation transcriptionnelle positive de BAFF au sein des CMCs illustrée par l’augmentation tardive de l’ARNm de BAFF. Conclusion. – De façon surprenante, BAFF est augmenté après traitement par le rituximab. L’adjonction, d’un inhibiteur de BAFF après rituximab, pourrait permettre de rallonger la durée de rémission.

Lu.11 Une tentative d’approche pragmatique de la définition du « Low Disease Activity » M. de Bandta, D. Safab, B. Saint-Marcouxa, B. de Biea, S. Lasbleiza a Service de Rhumatologie, CHI Robert Ballanger, Aulnay Sous Bois, France b Service de Radiologie, CHI Robert Ballanger, Aulnay Sous Bois, France Introduction. – Les biothérapies permettent en théorie la rémission de la PR. En pratique pour des raisons multiples cet objectif est difficile à atteindre. Il pourrait être pratique de se contenter d’un état de maladie « faiblement active » ou « Low Disease Activity » (LDA). Cet état non défini actuellement, représente un état stable dont le patient et le clinicien se satisfont. Patients et Méthodes. – Nous proposons une approche pragmatique de la définition du LDA fondée sur le suivi prospectif clinique et échographique de patients. Les patients 1) qui se déclarent satisfaits de leur état, 2) avec un DAS <3,2 à 2 mesures durant une période de six mois, 3) dont les traitements sont stables sur cette période ; sont inclus, analysés en échographie et suivis prospectivement. Toute modification de traitement à la hausse est un échec, le patiente n’est alors plus en LDA. Résultats. – Les 30 patients (19F, 11H) répondant à ces critères et ayant au moins six mois de suivi après l’échographie sont analysés. La valeur moyenne du DAS à la fin du 6° mois est de 2,39 ± 0,6 (écarts 1,8-3,2). Tous ont une échographie doppler par le même examinateur (DS) des poignets et des mains. 10 patients ont une synovite des fléchisseurs et 6 des extenseurs, 6 une synovite cubitale, 4 une synovite d’au moins 1 MCP et 1 d’une IPP. Une articulation est le siège d’un épanchement. L’effet Doppler est négatif sur l’ensemble des examens. 4/22 patients ont une examen normal. Durant le suivi quatre patients font une poussée (majoration moyenne du DAS de 0,9 point) justifiant une adaptation thérapeutique. Tous avaient une synovite d’au moins 1 MCP à l ’échographie, 1 une synovite d’une l’IPP et 1 un épanchement articulaire. Leur DAS à six mois était de 2,9. Conclusion. – Ce travail montre que malgré une période de quiescence importante (DAS<3,2 sur six mois), de nombreux patients ont des synovites infra cliniques. L’association des critères : maladie peu active (DAS<3,2), sur une période de six mois, en absence de synovites des MCP ou IPP ou d’épanchement intra articulaire permet de définir un état clinique stable qui satisfait à la fois le patient et le clinicien. Cet état n’est pas une rémission mais un état d’activité mini-