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Calcificación del ligamento colateral medial de la rodilla: una causa rara de dolor en la rodilla que simula un síndrome de Pellegrini-Stieda
+Model RH-395; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Rehabilitación (Madr). 2015;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/rh
CASO CLÍNICO
Calcificación del ligamento colateral medial de la rodilla: una causa rara de dolor en la rodilla que simula un síndrome de Pellegrini-Stieda E. Mayayo Sinués a,∗ y A.P. Soriano Guillén b a b
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa˜ na Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa˜ na
Recibido el 23 de julio de 2015; aceptado el 21 de septiembre de 2015
PALABRAS CLAVE Tendinitis calcificante; Enfermedad por depósito de hidroxiapatita; Ligamento colateral medial; Síndrome de Pellegrini-Stieda; Resonancia magnética
KEYWORDS Calcific tendinitis; Hydroxyapatite deposition disease; Medial collateral ligament;
∗
Resumen Las calcificaciones sintomáticas de la rodilla son una entidad poco frecuente en comparación con la clásica tendinitis calcificante del manguito rotador del hombro, pudiendo ser causa de dolor incapacitante y simular una lesión interna del mismo. Presentamos el caso de una mujer de 45 a˜ nos de edad con dolor y tumefacción en la cara medial de la rodilla, sin antecedentes traumáticos. La radiografía y la resonancia magnética demostraron la presencia de depósitos cálcicos en el ligamento colateral medial, con una reacción inflamatoria en las partes blandas circundantes. El diagnóstico de esta entidad se puede confundir inicialmente con la enfermedad de Pellegrini-Stieda. La exclusión de antecedente traumático reciente o antiguo, las características puramente cálcicas de los depósitos y la detección de cambios inflamatorios en las partes blandas que rodean al ligamento permiten realizar el diagnóstico sin necesidad de obtener confirmación histológica. La paciente realizó tratamiento conservador, con resolución final de los síntomas. © 2015 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Calcific tendinitis of the medial collateral ligament: An uncommon cause of knee pain mimicking Pellegrini-Stieda syndrome Abstract Symptomatic soft tissue calcifications in the knee are rare in comparison with calcific tendinitis of the rotator cuff and can cause severe pain mimicking internal derangement. We present the case of a 45-year-old woman with pain and swelling at the medial side of the knee with no antecedents of trauma. Radiographs showed calcified deposits within the medial
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Mayayo Sinués).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2015.09.003 0048-7120/© 2015 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Mayayo Sinués E, Soriano Guillén AP. Calcificación del ligamento colateral medial de la rodilla: una causa rara de dolor en la rodilla que simula un síndrome de Pellegrini-Stieda. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2015.09.003
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E. Mayayo Sinués, A.P. Soriano Guillén
Pellegrini-Stieda disease; Magnetic resonance imaging
collateral ligament. Magnetic resonance imaging confirmed the diagnosis of calcific tendinitis demonstrating its location within the ligament with adjacent soft-tissue reaction. This diagnosis can be initially mistaken for Pellegrini-Stieda disease. Exclusion of an antecedent of trauma, calcific characteristics of the deposits and detection of inflammatory changes in the soft tissue around the ligament allow diagnosis without the need for histological confirmation of crystal deposition. The patient underwent conservative treatment with complete symptom resolution. © 2015 Elsevier España, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción La periartritis o tendinitis calcificante (TC) producida por el depósito de hidroxiapatita cálcica (EDHAC) habitualmente se localiza en los tejidos periarticulares del hombro, sobre todo en el tendón supraespinoso. Sin embargo, prácticamente cualquier tendón del cuerpo, así como cápsulas articulares, ligamentos, bursas y otras partes blandas, pueden afectarse1 . Esta enfermedad puede ser mono o poliarticular y es especialmente frecuente en mujeres entre los 30 y 50 a˜ nos de edad. Los depósitos pueden permanecer asintomáticos o bien asociarse a dolor crónico y exacerbaciones agudas, pudiendo condicionar una limitación de la movilidad articular que potencialmente se resuelve espontáneamente con la resorción de los depósitos y regeneración del tendón. El dolor inflamatorio en localizaciones atípicas puede simular otras patologías, como lesión meniscal o ligamentaria, fractura de estrés, infección de partes blandas o artropatía inflamatoria2 . La patogénesis exacta de la TC no está suficientemente aclarada. La teoría más aceptada incluye la degeneración tendinosa y la metaplasia inducida por hipoxia local de la región crítica menos perfundida, próxima a la inserción, lo que predispone al depósito de calcio1 . Presentamos un caso de calcificación dolorosa atraumática del ligamento colateral medial (LCM) de la rodilla por presumible depósito de cristales de hidroxiapatita en una mujer de 45 a˜ nos, con tratamiento conservador y evolución prolongada.
Caso clínico Mujer espa˜ nola de 45 a˜ nos, que presentó un dolor progresivo en la cara medial de la rodilla izquierda que limitaba la bipedestación prolongada, la realización de cortos y largos desplazamientos, así como subir y bajar escaleras. En la exploración física se apreciaba tumefacción y dolor a la presión local. No refería antecedentes traumáticos ni enfermedades sistémica, ni se observaron valores anormales analíticos. La radiografía simple de la rodilla, realizada un mes después del inicio clínico, mostró una imagen radiodensa en la cara medial, sin cambios degenerativos articulares ni otras calcificaciones (fig. 1). Inicialmente se informó como sospechosa de síndrome de Pellegrini-Stieda. Se realizó una resonancia magnética (RM), demostrando que
la imagen radiodensa se localizaba en el LCM, junto a su inserción femoral, con muy baja se˜ nal en todas las secuennal cias, típico de los depósitos cálcicos, así como una se˜ de edema en los planos tisulares circundantes (fig. 2). No se observaron otros hallazgos radiológicos que justificasen el dolor interno de rodilla. Se revisó la radiografía inicial, estableciéndose un diagnóstico radiológico de tendinitis calcificante del LCM. Se realizó tratamiento conservador sintomático, con antiinflamatorios no esteroideos e infiltración local de corticoide, con mejoría parcial y transitoria del dolor. Aproximadamente un a˜ no después, la paciente experimentó empeoramiento clínico, por lo que precisó nueva infiltración con anestésico y corticoide local. Se realizaron nuevas radiografías que mostraron un aumento del tama˜ no de los depósitos. Finalmente, al cabo de un a˜ no y medio después de la presentación clínica, el dolor prácticamente se había resuelto, con mínimas calcificaciones residuales en la radiografía.
Discusión La calcificación dolorosa del LCM de la rodilla por EDHAC es bastante infrecuente. Para nuestro conocimiento, únicamente existen 5 publicaciones previas (tabla 1)3-7 . Destaca una serie de 5 casos de Muschol et al., con dolor en la cara medial de la rodilla y signos meniscales positivos. Cuatro casos fueron intervenidos, con resección de los depósitos3 . En todos los casos, al igual que en el nuestro, la calcificación del LCM se localizaba en la zona proximal del ligamento. Únicamente existe un caso reciente con afectación ósea debido al desarrollo de migración intraósea de los depósitos en el epicóndilo femoral, paralelamente a la resolución de la calcificación tendinosa7 . Los casos revisados plantearon sospecha clínica inicial de lesión interna traumática o incluso de infección. Se han descrito calcificaciones sintomáticas en otras localizaciones alrededor de la rodilla, sobre todo en la cara lateral y anterior: tendón del bíceps, poplíteo, rotuliano, cuadricipital, ligamento colateral lateral (LCL) y banda iliotibial2,8 . De todos estos casos, un caso de TC cuadricipital asoció erosión ósea en la rótula, simulando el aspecto de un tofo gotoso8 . Anderson et al. presentaron 4 casos de TC del LCL, uno de ellos con calcificación adicional de la bursa del LCL-bíceps femoral, lo que representaría la extrusión de los depósitos en su fase resortiva, similar a la rotura a la bursa subacromiodeltoidea en la TC del manguito
Cómo citar este artículo: Mayayo Sinués E, Soriano Guillén AP. Calcificación del ligamento colateral medial de la rodilla: una causa rara de dolor en la rodilla que simula un síndrome de Pellegrini-Stieda. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2015.09.003
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Calcificación del ligamento colateral medial de la rodilla
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Figura 1 Radiografías en proyección AP de la rodilla izquierda. Calcificación densa en la cara medial de la rodilla, a nivel de la región proximal del LCM, de 5 × 15 mm (a). La radiografía realizada un a˜ no después, coincidiendo con una reagudización de los síntomas, mostró progresión de los depósitos cálcicos (7 × 22 ms) (b). Radiografía final realizada 2 a˜ nos y medio después del inicio del cuadro clínico, con una resorción casi completa de los depósitos (c).
rotador2 . En este sentido, el caso que presentamos mostraba en la radiografía de control, coincidiendo con la reagudización clínica, un componente cálcico medial, separado de la masa calcificante principal, lo que podría indicar la extrusión parcial de los depósitos a la bursa del LCM, localizada entre el ligamento colateral medial y el plano capsular. Este aspecto radiológico no se ha descrito previamente en el LCM, probablemente porque los casos publicados se resecaron quirúrgicamente de forma precoz o bien se trataban de calcificaciones más peque˜ nas y de menor duración sintomática.
La calcificación y osificación periarticular postraumática en la región proximal del LCM se conoce como signo de Pellegrini-Stieda y se produce por la proliferación subperióstica del hueso. Es visible a partir de 3 o 4 semanas después del traumatismo y puede asociarse a dolor y tumefacción localizada, así como a limitación de la flexión, en cuyo caso hablamos de síndrome de Pellegrini-Stieda (SPS)9 . Sin embargo, en ocasiones no existe un antecedente traumático agudo, habiéndose observado casos de SPS asociados a microtraumatismos crónicos, rehabilitación posquirúrgica, manipulación de rodillas rígidas y osificaciones
Figura 2 Resonancia magnética de la rodilla. Secuencias coronal SE T1 (a) y axial FSE T2 con supresión grasa (b) que muestran una región de baja se˜ nal correspondiente a la calcificación del LCM (asterisco en «a» y flechas en «b»), con cambios edematosos reactivos en los tejidos blandos circundantes.
Cómo citar este artículo: Mayayo Sinués E, Soriano Guillén AP. Calcificación del ligamento colateral medial de la rodilla: una causa rara de dolor en la rodilla que simula un síndrome de Pellegrini-Stieda. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2015.09.003
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E. Mayayo Sinués, A.P. Soriano Guillén Tabla 1
Casos publicados previamente de tendinitis calcificante del ligamento colateral medial
Edad, sexo
Pruebas de imagen
Localización calcificación
Tratamiento
Referencia
5 casos (52-66 a, media 59 a). Tres mujeres y 2 hombres 73 a, mujer 41 a, mujer
Rx
Proximal
Muschol et al., 20054
Rx y RM Rx y RM
Proximal Proximal
Conservador (un paciente) Resección abiertaa (4 pacientes) Resección abiertaa Conservador
46 a, mujer
Rx, TC y RM
Proximal
b
Rx, TC y RM
Proximal loculación intraósea
a b
Resección artroscópicaa Conservador
Chang et al., 20065 Mansfield et al., 20096 Song et al., 20137 Malgheim et al., 20158
Los casos intervenidos tuvieron confirmación histológica. No referido en el texto.
heterotópicas en pacientes tetrapléjicos9 . Existen distintos patrones radiológicos en el SPS, con osificación unida o no al epicóndilo femoral y con frecuente extensión superior a la porción isquiocondilar del tendón adductor magnus o a la región metafisaria distal anteromedial femoral, debido a la avulsión del manguito perióstico10 . Esto no sucede en la TC del LCM, que se encuentra confinada a la porción proximal del ligamento. El aspecto radiográfico de los depósitos cálcicos de la TC refleja la fase y duración de la enfermedad1 . Así, los depósitos cálcicos pueden tener márgenes bien definidos y densidad homogénea en la fase formativa, clínicamente subaguda o crónica, mientras que un aspecto algodonoso, con márgenes menos definidos, es más característico de la fase resortiva, frecuentemente asociada a dolor agudo1 . La osificación en el SPS tiene características radiográficas diferentes de la TC, con márgenes corticados y radiolucencia central debido a la formación de hueso medular. La RM demuestra la presencia de médula ósea grasa si la osificación es madura y suficientemente grande, con se˜ nal elevada en T1 y supresión de la se˜ nal con saturación grasa. Esto contrasta con el aspecto de los depósitos con elevada concentración de calcio, como nuestro caso, que muestran una pérdida de la se˜ nal en todas las secuencias y cambios edematosos reactivos en los tejidos circundantes, visibles en las secuencias sensibles al fluido (STIR y T2 con saturación grasa), lo que puede simular un proceso más agresivo2 . Puede haber falsos negativos en la RM si las calcificaciones son peque˜ nas. Otros diagnósticos diferenciales son la enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico (EDPC) y la gota. La EDPC se presenta radiológicamente en la rodilla como calcificaciones lineales en los tendones gemelares y del cuádriceps. Los pacientes suelen ser más mayores y asocian fenómenos degenerativos articulares y condrocalcinosis meniscal y/o del cartílago hialino. Las calcificaciones metastásicas de partes blandas, debido a metabolismo anormal del calcio y del fósforo, así como las enfermedades del colágeno, la calcicosis tumoral y la sarcoidosis pueden presentarse también con depósitos cálcicos. El tratamiento de la TC es inicialmente conservador, con antiinflamatorios no esteroideos, calor local, fisioterapia e
infiltraciones de esteroides. La iontoforesis de ácido acético y las ondas de choque son alternativas si el tratamiento conservador falla. La aspiración de los depósitos cálcicos es una técnica efectiva a corto y largo plazo, también fuera del hombro, aunque no hemos encontrado casos de su utilización en la rodilla. La resección quirúrgica se debería reservar para casos sintomáticos crónicos y severos. En definitiva, la TC fuera del hombro puede ser motivo de errores diagnósticos. Se debe considerar el diagnóstico de TC en lugar de SPS si los depósitos son típicamente cálcicos y limitados a la región proximal del ligamento en los estudios de imagen, si el dolor tiene características inflamatorias y no existe un claro antecedente traumático.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Uhthoff HK, Loehr JW. Calcific tendinopathy of the rotator cuff: pathogenesis, diagnosis, and management. J Am Acad Orthop Surg. 1997;5:183---91. 2. Anderson SE, Bosshard C, Steinbach LS, Ballmer FT. MR imaging of calcification of the lateral collateral ligament of the knee: A rare abnormality and a cause of lateral knee pain. Am J Roentgenol. 2003;181:199---202.
Cómo citar este artículo: Mayayo Sinués E, Soriano Guillén AP. Calcificación del ligamento colateral medial de la rodilla: una causa rara de dolor en la rodilla que simula un síndrome de Pellegrini-Stieda. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2015.09.003
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Calcificación del ligamento colateral medial de la rodilla 3. Muschol M, Müller I, Petersen W, Hassenpflug J. Symptomatic calcification of the medial collateral ligament of the knee joint: A report about five cases. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005;13:598---602. 4. Chang WC, Huang GS, Lee CH, Kao HW, Chen CY. Calcification of medial collateral ligament of the knee: An uncommon cause of medial knee pain. J Clin Rheumatol. 2006;12:204---5. 5. Mansfield HL, Trezies A. Calcific tendonitis of the medial collateral ligament. Emerg Med J. 2009;26:543. 6. Song K, Dong J, Zhang Y, Chen B, Wang F, Zhao J, et al. Arthroscopic management of calcific tendonitis of the medial collateral ligament. Knee. 2013;20:63---5.
5 7. Malghem J, Omoumi P, Lacouvet F, Vande Berg B. Intraosseous migration of tendinous calcifications: cortical erosions, subcortical migration and extensive intrammedullary diffusion, a SIMS series. Skeletal Radiology. 2015;44:1403---12. 8. Varghese B, Radcliffe GS, Groves C. Calcific tendonitis of the quadriceps. Br J Sports Med. 2006;40:652---4. 9. Wang JC, Shapiro MS. Pellegrini-Stieda syndrome. Am J Orthop. 1995;24:493---7. 10. McAnally JL, Southam SL, Mlady GW. New thoughts on the origin of Pellegrini-Stieda: the association pf PCL injury and medial femoral epicondylar periosteal stripping. Skeletal Radiol. 2009;38:193---8.
Cómo citar este artículo: Mayayo Sinués E, Soriano Guillén AP. Calcificación del ligamento colateral medial de la rodilla: una causa rara de dolor en la rodilla que simula un síndrome de Pellegrini-Stieda. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2015.09.003
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Calcificación del ligamento colateral medial de la rodilla: una causa rara de dolor en la rodilla que simula un síndrome de Pellegrini-Stieda E. Mayayo Sinués a,∗ y A.P. Soriano Guillén b a b
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa˜ na Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa˜ na
Recibido el 23 de julio de 2015; aceptado el 21 de septiembre de 2015
PALABRAS CLAVE Tendinitis calcificante; Enfermedad por depósito de hidroxiapatita; Ligamento colateral medial; Síndrome de Pellegrini-Stieda; Resonancia magnética
KEYWORDS Calcific tendinitis; Hydroxyapatite deposition disease; Medial collateral ligament;
∗
Resumen Las calcificaciones sintomáticas de la rodilla son una entidad poco frecuente en comparación con la clásica tendinitis calcificante del manguito rotador del hombro, pudiendo ser causa de dolor incapacitante y simular una lesión interna del mismo. Presentamos el caso de una mujer de 45 a˜ nos de edad con dolor y tumefacción en la cara medial de la rodilla, sin antecedentes traumáticos. La radiografía y la resonancia magnética demostraron la presencia de depósitos cálcicos en el ligamento colateral medial, con una reacción inflamatoria en las partes blandas circundantes. El diagnóstico de esta entidad se puede confundir inicialmente con la enfermedad de Pellegrini-Stieda. La exclusión de antecedente traumático reciente o antiguo, las características puramente cálcicas de los depósitos y la detección de cambios inflamatorios en las partes blandas que rodean al ligamento permiten realizar el diagnóstico sin necesidad de obtener confirmación histológica. La paciente realizó tratamiento conservador, con resolución final de los síntomas. © 2015 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Calcific tendinitis of the medial collateral ligament: An uncommon cause of knee pain mimicking Pellegrini-Stieda syndrome Abstract Symptomatic soft tissue calcifications in the knee are rare in comparison with calcific tendinitis of the rotator cuff and can cause severe pain mimicking internal derangement. We present the case of a 45-year-old woman with pain and swelling at the medial side of the knee with no antecedents of trauma. Radiographs showed calcified deposits within the medial
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Mayayo Sinués).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2015.09.003 0048-7120/© 2015 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Mayayo Sinués E, Soriano Guillén AP. Calcificación del ligamento colateral medial de la rodilla: una causa rara de dolor en la rodilla que simula un síndrome de Pellegrini-Stieda. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2015.09.003
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E. Mayayo Sinués, A.P. Soriano Guillén
Pellegrini-Stieda disease; Magnetic resonance imaging
collateral ligament. Magnetic resonance imaging confirmed the diagnosis of calcific tendinitis demonstrating its location within the ligament with adjacent soft-tissue reaction. This diagnosis can be initially mistaken for Pellegrini-Stieda disease. Exclusion of an antecedent of trauma, calcific characteristics of the deposits and detection of inflammatory changes in the soft tissue around the ligament allow diagnosis without the need for histological confirmation of crystal deposition. The patient underwent conservative treatment with complete symptom resolution. © 2015 Elsevier España, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción La periartritis o tendinitis calcificante (TC) producida por el depósito de hidroxiapatita cálcica (EDHAC) habitualmente se localiza en los tejidos periarticulares del hombro, sobre todo en el tendón supraespinoso. Sin embargo, prácticamente cualquier tendón del cuerpo, así como cápsulas articulares, ligamentos, bursas y otras partes blandas, pueden afectarse1 . Esta enfermedad puede ser mono o poliarticular y es especialmente frecuente en mujeres entre los 30 y 50 a˜ nos de edad. Los depósitos pueden permanecer asintomáticos o bien asociarse a dolor crónico y exacerbaciones agudas, pudiendo condicionar una limitación de la movilidad articular que potencialmente se resuelve espontáneamente con la resorción de los depósitos y regeneración del tendón. El dolor inflamatorio en localizaciones atípicas puede simular otras patologías, como lesión meniscal o ligamentaria, fractura de estrés, infección de partes blandas o artropatía inflamatoria2 . La patogénesis exacta de la TC no está suficientemente aclarada. La teoría más aceptada incluye la degeneración tendinosa y la metaplasia inducida por hipoxia local de la región crítica menos perfundida, próxima a la inserción, lo que predispone al depósito de calcio1 . Presentamos un caso de calcificación dolorosa atraumática del ligamento colateral medial (LCM) de la rodilla por presumible depósito de cristales de hidroxiapatita en una mujer de 45 a˜ nos, con tratamiento conservador y evolución prolongada.
Caso clínico Mujer espa˜ nola de 45 a˜ nos, que presentó un dolor progresivo en la cara medial de la rodilla izquierda que limitaba la bipedestación prolongada, la realización de cortos y largos desplazamientos, así como subir y bajar escaleras. En la exploración física se apreciaba tumefacción y dolor a la presión local. No refería antecedentes traumáticos ni enfermedades sistémica, ni se observaron valores anormales analíticos. La radiografía simple de la rodilla, realizada un mes después del inicio clínico, mostró una imagen radiodensa en la cara medial, sin cambios degenerativos articulares ni otras calcificaciones (fig. 1). Inicialmente se informó como sospechosa de síndrome de Pellegrini-Stieda. Se realizó una resonancia magnética (RM), demostrando que
la imagen radiodensa se localizaba en el LCM, junto a su inserción femoral, con muy baja se˜ nal en todas las secuennal cias, típico de los depósitos cálcicos, así como una se˜ de edema en los planos tisulares circundantes (fig. 2). No se observaron otros hallazgos radiológicos que justificasen el dolor interno de rodilla. Se revisó la radiografía inicial, estableciéndose un diagnóstico radiológico de tendinitis calcificante del LCM. Se realizó tratamiento conservador sintomático, con antiinflamatorios no esteroideos e infiltración local de corticoide, con mejoría parcial y transitoria del dolor. Aproximadamente un a˜ no después, la paciente experimentó empeoramiento clínico, por lo que precisó nueva infiltración con anestésico y corticoide local. Se realizaron nuevas radiografías que mostraron un aumento del tama˜ no de los depósitos. Finalmente, al cabo de un a˜ no y medio después de la presentación clínica, el dolor prácticamente se había resuelto, con mínimas calcificaciones residuales en la radiografía.
Discusión La calcificación dolorosa del LCM de la rodilla por EDHAC es bastante infrecuente. Para nuestro conocimiento, únicamente existen 5 publicaciones previas (tabla 1)3-7 . Destaca una serie de 5 casos de Muschol et al., con dolor en la cara medial de la rodilla y signos meniscales positivos. Cuatro casos fueron intervenidos, con resección de los depósitos3 . En todos los casos, al igual que en el nuestro, la calcificación del LCM se localizaba en la zona proximal del ligamento. Únicamente existe un caso reciente con afectación ósea debido al desarrollo de migración intraósea de los depósitos en el epicóndilo femoral, paralelamente a la resolución de la calcificación tendinosa7 . Los casos revisados plantearon sospecha clínica inicial de lesión interna traumática o incluso de infección. Se han descrito calcificaciones sintomáticas en otras localizaciones alrededor de la rodilla, sobre todo en la cara lateral y anterior: tendón del bíceps, poplíteo, rotuliano, cuadricipital, ligamento colateral lateral (LCL) y banda iliotibial2,8 . De todos estos casos, un caso de TC cuadricipital asoció erosión ósea en la rótula, simulando el aspecto de un tofo gotoso8 . Anderson et al. presentaron 4 casos de TC del LCL, uno de ellos con calcificación adicional de la bursa del LCL-bíceps femoral, lo que representaría la extrusión de los depósitos en su fase resortiva, similar a la rotura a la bursa subacromiodeltoidea en la TC del manguito
Cómo citar este artículo: Mayayo Sinués E, Soriano Guillén AP. Calcificación del ligamento colateral medial de la rodilla: una causa rara de dolor en la rodilla que simula un síndrome de Pellegrini-Stieda. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2015.09.003
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Figura 1 Radiografías en proyección AP de la rodilla izquierda. Calcificación densa en la cara medial de la rodilla, a nivel de la región proximal del LCM, de 5 × 15 mm (a). La radiografía realizada un a˜ no después, coincidiendo con una reagudización de los síntomas, mostró progresión de los depósitos cálcicos (7 × 22 ms) (b). Radiografía final realizada 2 a˜ nos y medio después del inicio del cuadro clínico, con una resorción casi completa de los depósitos (c).
rotador2 . En este sentido, el caso que presentamos mostraba en la radiografía de control, coincidiendo con la reagudización clínica, un componente cálcico medial, separado de la masa calcificante principal, lo que podría indicar la extrusión parcial de los depósitos a la bursa del LCM, localizada entre el ligamento colateral medial y el plano capsular. Este aspecto radiológico no se ha descrito previamente en el LCM, probablemente porque los casos publicados se resecaron quirúrgicamente de forma precoz o bien se trataban de calcificaciones más peque˜ nas y de menor duración sintomática.
La calcificación y osificación periarticular postraumática en la región proximal del LCM se conoce como signo de Pellegrini-Stieda y se produce por la proliferación subperióstica del hueso. Es visible a partir de 3 o 4 semanas después del traumatismo y puede asociarse a dolor y tumefacción localizada, así como a limitación de la flexión, en cuyo caso hablamos de síndrome de Pellegrini-Stieda (SPS)9 . Sin embargo, en ocasiones no existe un antecedente traumático agudo, habiéndose observado casos de SPS asociados a microtraumatismos crónicos, rehabilitación posquirúrgica, manipulación de rodillas rígidas y osificaciones
Figura 2 Resonancia magnética de la rodilla. Secuencias coronal SE T1 (a) y axial FSE T2 con supresión grasa (b) que muestran una región de baja se˜ nal correspondiente a la calcificación del LCM (asterisco en «a» y flechas en «b»), con cambios edematosos reactivos en los tejidos blandos circundantes.
Cómo citar este artículo: Mayayo Sinués E, Soriano Guillén AP. Calcificación del ligamento colateral medial de la rodilla: una causa rara de dolor en la rodilla que simula un síndrome de Pellegrini-Stieda. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2015.09.003
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E. Mayayo Sinués, A.P. Soriano Guillén Tabla 1
Casos publicados previamente de tendinitis calcificante del ligamento colateral medial
Edad, sexo
Pruebas de imagen
Localización calcificación
Tratamiento
Referencia
5 casos (52-66 a, media 59 a). Tres mujeres y 2 hombres 73 a, mujer 41 a, mujer
Rx
Proximal
Muschol et al., 20054
Rx y RM Rx y RM
Proximal Proximal
Conservador (un paciente) Resección abiertaa (4 pacientes) Resección abiertaa Conservador
46 a, mujer
Rx, TC y RM
Proximal
b
Rx, TC y RM
Proximal loculación intraósea
a b
Resección artroscópicaa Conservador
Chang et al., 20065 Mansfield et al., 20096 Song et al., 20137 Malgheim et al., 20158
Los casos intervenidos tuvieron confirmación histológica. No referido en el texto.
heterotópicas en pacientes tetrapléjicos9 . Existen distintos patrones radiológicos en el SPS, con osificación unida o no al epicóndilo femoral y con frecuente extensión superior a la porción isquiocondilar del tendón adductor magnus o a la región metafisaria distal anteromedial femoral, debido a la avulsión del manguito perióstico10 . Esto no sucede en la TC del LCM, que se encuentra confinada a la porción proximal del ligamento. El aspecto radiográfico de los depósitos cálcicos de la TC refleja la fase y duración de la enfermedad1 . Así, los depósitos cálcicos pueden tener márgenes bien definidos y densidad homogénea en la fase formativa, clínicamente subaguda o crónica, mientras que un aspecto algodonoso, con márgenes menos definidos, es más característico de la fase resortiva, frecuentemente asociada a dolor agudo1 . La osificación en el SPS tiene características radiográficas diferentes de la TC, con márgenes corticados y radiolucencia central debido a la formación de hueso medular. La RM demuestra la presencia de médula ósea grasa si la osificación es madura y suficientemente grande, con se˜ nal elevada en T1 y supresión de la se˜ nal con saturación grasa. Esto contrasta con el aspecto de los depósitos con elevada concentración de calcio, como nuestro caso, que muestran una pérdida de la se˜ nal en todas las secuencias y cambios edematosos reactivos en los tejidos circundantes, visibles en las secuencias sensibles al fluido (STIR y T2 con saturación grasa), lo que puede simular un proceso más agresivo2 . Puede haber falsos negativos en la RM si las calcificaciones son peque˜ nas. Otros diagnósticos diferenciales son la enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico (EDPC) y la gota. La EDPC se presenta radiológicamente en la rodilla como calcificaciones lineales en los tendones gemelares y del cuádriceps. Los pacientes suelen ser más mayores y asocian fenómenos degenerativos articulares y condrocalcinosis meniscal y/o del cartílago hialino. Las calcificaciones metastásicas de partes blandas, debido a metabolismo anormal del calcio y del fósforo, así como las enfermedades del colágeno, la calcicosis tumoral y la sarcoidosis pueden presentarse también con depósitos cálcicos. El tratamiento de la TC es inicialmente conservador, con antiinflamatorios no esteroideos, calor local, fisioterapia e
infiltraciones de esteroides. La iontoforesis de ácido acético y las ondas de choque son alternativas si el tratamiento conservador falla. La aspiración de los depósitos cálcicos es una técnica efectiva a corto y largo plazo, también fuera del hombro, aunque no hemos encontrado casos de su utilización en la rodilla. La resección quirúrgica se debería reservar para casos sintomáticos crónicos y severos. En definitiva, la TC fuera del hombro puede ser motivo de errores diagnósticos. Se debe considerar el diagnóstico de TC en lugar de SPS si los depósitos son típicamente cálcicos y limitados a la región proximal del ligamento en los estudios de imagen, si el dolor tiene características inflamatorias y no existe un claro antecedente traumático.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: Mayayo Sinués E, Soriano Guillén AP. Calcificación del ligamento colateral medial de la rodilla: una causa rara de dolor en la rodilla que simula un síndrome de Pellegrini-Stieda. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2015.09.003
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