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Cas clinique à tendance thérapeutique n°4
Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2013) 5, 23-24
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Cas clinique à tendance thérapeutique n°4
P. Astoul Service d’oncologie thoracique, maladies de la plèvre, pneumologie interventionnelle, hôpital Nord, Chemin des Bourelly, 13915 Marseille cedex 20, France
Observation
Motif de consultation Il s’agit d’un homme de 44 ans hospitalisé en urgence pour toux avec expectoration purulente, vre 3 ,2 C, douleur basithoraci ue gauche en rapport avec un épanchement pleural.
Histoire de la maladie La symptomatologie de toux associée à une dyspnée modérée mais s’aggravant depuis quelques jours a débuté deux semaines auparavant avec dans un premier temps une fébricule puis une vre à plus de 3 C traitée par des antipyrétiques. Le patient décrit également des céphalées, des myalgies, une sensation de malaise dans un contexte d’anorexie avec une perte de poids de 6 kg en deux mois. Au moment de l’admission dans le service, la symptomatologie s’est aggravée malgré un traitement antibiotique qui n’a pu être précisé.
Antécédents Ce patient est célibataire et sans profession, vit chez ses parents et déclare un tabagisme actif quanti é à 2 paquets-années. Il s’agit d’un ancien héro nomane (sevrage con rmé par sa m re in rmi re), sérologie I négative, suivi pour une hépatite chronique de
Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] (P. Astoul).
© 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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P. Astoul
type C et qui souffre d’un trouble schizo-affectif. Un traitement de fond repose sur de la clozapine (Leponex®, agent antipsychotique) et de l’olanzapine (Zyprexa®, agent antipsychotique, anti maniaque et thymorégulateur).
Examen clinique L’examen clinique montre un homme fébrile, maigre, fatigué, à l’état général altéré. Il existe une dyspnée de repos avec une fréquence respiratoire à 22 cycles/min sans tirage. Il n’y a pas de cyanose ni d’hippocratisme digital. Les dents sont en mauvais état et plusieurs caries sont visibles. La tension artérielle systémique est à 115/80 mmHg. Il n’y a pas de signe méningé ni d’adénopathie périphérique. L’examen thoracique montre une matité, une diminution du murmure vésiculaire et des vibrations vocales au niveau du tiers inférieur de l’hémithorax gauche et quelques rares crépitants en foyer au niveau de la base pulmonaire gauche. Il n’y a pas d’égophonie, de wheezing ou de frottement Figure 1. Radiographie thoracique de face après ponction pleurale pleural. L’examen cardiaque est normal ainsi que l’examen gauche et mise en place d’un cathéter pleural dit « en queue de de l’abdomen qui ne montre pas d’hépatomégalie ni cochon » (Flèche) (20/01/2012). splénomégalie. L’examen neurologique dans son intégralité est normal ainsi que l’examen cutané. On ne note pas d’œdème des membres inférieurs et les mollets sont souples. La saturation du sang en oxygène à l’air ambiant est à 92 %. L’hématocrite est à 34 %, l’hémoglobine à 111 g/l, les globules blancs sont à 38,15 giga/l (Neutrophiles 89 %, éosinophiles 2 %, lymphocytes 2 %, monocytes 4 %), les plaquettes à 02 giga/l, le brinogène à ,09 g/l, la vitesse de sédimentation à 113 mm à la première heure, la protéine C réactive à 313 mg/l. Le bilan sanguin ionique et rénal est normal. On note une élévation des LDH (666 UI/l N 100-620), des amma- T (184 UI/l N 0-60), des Phosphatases alcalines (268 UI/l N 30-130). Le dosage de la procalcitonine est à 0,43 μg/l. Une radiographie thoracique de face est réalisée qui montre une opacité au niveau des deux-tiers de l’hémithorax gauche Figure 2. Tomodensitométrie thoracique (25/01/2012) montrant un épanchement dans sa partie inférieure évocatrice d’un pleural cloisonné dans sa partie supérieure. Il existe également un cloisonnement de épanchement pleural libre à ce niveau. l’épanchement dans la partie inféro-interne de l’hémithorax gauche.
Questions Quelle est votre prise en charge thérapeutique initiale ? Interprétez la radiographie thoracique (Fig. 1) Un scanner thoracique est obtenu 4 jours après, alors que l’évolution du patient, favorable dans un premier temps, n’est pas satisfaisante avec réapparition de la fièvre et persistance des anomalies biologiques (Fig. 2). Que pensez-vous de cet examen ? Cela modifie-t-il votre prise en charge ? Argumentez
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Cas clinique à tendance thérapeutique n°4
P. Astoul Service d’oncologie thoracique, maladies de la plèvre, pneumologie interventionnelle, hôpital Nord, Chemin des Bourelly, 13915 Marseille cedex 20, France
Observation
Motif de consultation Il s’agit d’un homme de 44 ans hospitalisé en urgence pour toux avec expectoration purulente, vre 3 ,2 C, douleur basithoraci ue gauche en rapport avec un épanchement pleural.
Histoire de la maladie La symptomatologie de toux associée à une dyspnée modérée mais s’aggravant depuis quelques jours a débuté deux semaines auparavant avec dans un premier temps une fébricule puis une vre à plus de 3 C traitée par des antipyrétiques. Le patient décrit également des céphalées, des myalgies, une sensation de malaise dans un contexte d’anorexie avec une perte de poids de 6 kg en deux mois. Au moment de l’admission dans le service, la symptomatologie s’est aggravée malgré un traitement antibiotique qui n’a pu être précisé.
Antécédents Ce patient est célibataire et sans profession, vit chez ses parents et déclare un tabagisme actif quanti é à 2 paquets-années. Il s’agit d’un ancien héro nomane (sevrage con rmé par sa m re in rmi re), sérologie I négative, suivi pour une hépatite chronique de
Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] (P. Astoul).
© 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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type C et qui souffre d’un trouble schizo-affectif. Un traitement de fond repose sur de la clozapine (Leponex®, agent antipsychotique) et de l’olanzapine (Zyprexa®, agent antipsychotique, anti maniaque et thymorégulateur).
Examen clinique L’examen clinique montre un homme fébrile, maigre, fatigué, à l’état général altéré. Il existe une dyspnée de repos avec une fréquence respiratoire à 22 cycles/min sans tirage. Il n’y a pas de cyanose ni d’hippocratisme digital. Les dents sont en mauvais état et plusieurs caries sont visibles. La tension artérielle systémique est à 115/80 mmHg. Il n’y a pas de signe méningé ni d’adénopathie périphérique. L’examen thoracique montre une matité, une diminution du murmure vésiculaire et des vibrations vocales au niveau du tiers inférieur de l’hémithorax gauche et quelques rares crépitants en foyer au niveau de la base pulmonaire gauche. Il n’y a pas d’égophonie, de wheezing ou de frottement Figure 1. Radiographie thoracique de face après ponction pleurale pleural. L’examen cardiaque est normal ainsi que l’examen gauche et mise en place d’un cathéter pleural dit « en queue de de l’abdomen qui ne montre pas d’hépatomégalie ni cochon » (Flèche) (20/01/2012). splénomégalie. L’examen neurologique dans son intégralité est normal ainsi que l’examen cutané. On ne note pas d’œdème des membres inférieurs et les mollets sont souples. La saturation du sang en oxygène à l’air ambiant est à 92 %. L’hématocrite est à 34 %, l’hémoglobine à 111 g/l, les globules blancs sont à 38,15 giga/l (Neutrophiles 89 %, éosinophiles 2 %, lymphocytes 2 %, monocytes 4 %), les plaquettes à 02 giga/l, le brinogène à ,09 g/l, la vitesse de sédimentation à 113 mm à la première heure, la protéine C réactive à 313 mg/l. Le bilan sanguin ionique et rénal est normal. On note une élévation des LDH (666 UI/l N 100-620), des amma- T (184 UI/l N 0-60), des Phosphatases alcalines (268 UI/l N 30-130). Le dosage de la procalcitonine est à 0,43 μg/l. Une radiographie thoracique de face est réalisée qui montre une opacité au niveau des deux-tiers de l’hémithorax gauche Figure 2. Tomodensitométrie thoracique (25/01/2012) montrant un épanchement dans sa partie inférieure évocatrice d’un pleural cloisonné dans sa partie supérieure. Il existe également un cloisonnement de épanchement pleural libre à ce niveau. l’épanchement dans la partie inféro-interne de l’hémithorax gauche.
Questions Quelle est votre prise en charge thérapeutique initiale ? Interprétez la radiographie thoracique (Fig. 1) Un scanner thoracique est obtenu 4 jours après, alors que l’évolution du patient, favorable dans un premier temps, n’est pas satisfaisante avec réapparition de la fièvre et persistance des anomalies biologiques (Fig. 2). Que pensez-vous de cet examen ? Cela modifie-t-il votre prise en charge ? Argumentez