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Cas clinique n° 3
Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2016) 8, 20-22 ISSN 1877-1203
Revue des
Maladies
Respiratoires Organe Officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française
Actualités
Séminaire d’Approfondissement et de Perfectionnement en Pneumologie (SAPP)
Disponible en ligne sur
édition 2016 Dyspnée : des concepts aux thérapeutiques Coordination : B. Maître, F. Chabot COMPARAISON COMMANDE/AFFERENCES
INTÉGRATION AFFECTIVO/COGNITIVE
Décharges corollaires
EFFORT EXCESSIF
Cortex sensitif
Cortex moteur Tronc Cérébral relais motoneuronaux
SOIF D’AIR
Afférences respiratoires
Commande motrice Voies aériennes supérieures
www.sciencedirect.com
Muscles respiratoires
Poumons Bronches Plèvre Vaisseaux
Parois thracique
PaO2 PaCO2
86066
Numéro réalisé avec le soutien institutionnel des laboratoires
www.splf.org
mars
Vol 8 2016
n°
1
Cas clinique n° 3 P. Priou Département de pneumologie, CHU Angers, 4, rue Larrey, 49900 Angers, France
Observation clinique Motif de consultation Un homme âgé de 53 ans vous est adressé pour une recherche de syndrome d’apnée du sommeil devant une somnolence diurne invalidante associée à des ronflements. Il est chauffeur routier, en arrêt de travail, après la survenue de plusieurs accidents de la voie publique sur endormissement.
Antécédents, comorbidités, facteurs de risque Il fume 15 cigarettes par jour depuis 30 ans, est obèse, diabétique de type 2 non insulinorequérant sous antidiabétique oral, hypertendu traité par une trithérapie antihypertensive. Il a fait un séjour en réanimation il y a 4 ans pour une insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique suite à un traitement par morphiniques pour un lumbago. Il n’a pas de terrain atopique, ni de terrain familial ou personnel d’asthme.
Examen physique Il pèse 131 kg pour une taille de 1,64 m, il décrit une dyspnée d’effort survenant à la marche rapide, ne pratique pas d’activité physique. L’échelle d’Epworth est à 18/24. On note des œdèmes des membres inférieurs modérés, prenant le godet, et habituels d’après lui. La saturation de pouls en oxyhémoglobine est à 92 % au repos. L’auscultation retrouve des sibilants uniquement en expiration forcée. Vous réalisez des gaz du sang du fait de l’IMC à 48 kg/m² qui montrent une PaO2 à 60 mmHg, une PaCO2 à 53 mmHg, un pH à 7,38 et des HCO3 – à 32 mmol/L. La radiographie
Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] (P. Priou). © 2016 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
RMRA_SAPP_2016_COMPLET.indb 20
08/03/2016 13:21:54
Cas clinique n° 3
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de thorax est sans particularité, ne montre notamment pas d’ascension de coupole, hormis une cardiomégalie. Vous demandez une polysomnographie qui est représentée à la figure 1. Les épreuves fonctionnelles respiratoires montrent une capacité vitale (CV) à 76 % des valeurs prédites, un volume expiré maximal en 1 seconde (VEMS) à 75 % des valeurs prédites, et un rapport VEMS/CV à 69 %. Après bronchodilatateur, le VEMS n’est pas modifié. La capacité pulmonaire totale (CPT) est à 81 % des valeurs prédites. Le rapport volume résiduel (VR)/CPT est à 139 % des valeurs prédites. Le transfert du monoxyde de carbone retrouve une DLCOsb à 63 % des valeurs prédites et le rapport DLCO/VA (volume alvéolaire) à 65 % des valeurs prédites.
Questions • Comment interpréteriez-vous la polysomnographie (Fig. 1) ? • Quels diagnostics serait-il licite d’évoquer avant la réalisation des examens ? Au vu du bilan, lequel retiendriez- vous ? Demandez-vous des examens complémentaires ? • Quels mécanismes physiopathologiques expliquent les troubles gazométriques dans le syndrome d’apnée du sommeil ? • Quels facteurs peuvent favoriser le développement d’une hypertension pulmonaire chez l’obèse ? • Quelle stratégie thérapeutique proposez-vous, et sur quels critères ? Comment pouvez-vous surveiller son efficacité et que surveillez-vous ? Quelles sont les alternatives thérapeutiques sur le plus long terme ? • Quelles adaptations du traitement pouvez-vous être amené(e) à faire devant une oxymétrie sous ventilation non invasive (VNI) avec un masque naso-buccal comme celle-ci sans relevé de fuites sur la machine ? (Fig. 2). • Quelle mesure devra être prise avant la reprise du travail chez ce patient ?
Ambiance ve. ld. Position do. lg. Act.
120db
Ronfl. 60db 120db
Inspi. 60db
± ãVs 1mn
Apnées Hypopnées
Otet. Cent. Inde. 0mn 100% 90
Sp02
80 70
160c/mn
Pouls 40
HYPNO.
Eveil S.P. N1 N2 N3
MJ & MPJ MEV Heure
23
0
1
2
3
4
5
6
7
Valid.
Figure 1. Polysomnographie.
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22
P. Priou
%
Sp02 100,00 97,50 95,00 92,50 90,00 87,50 85,00 82,50 80,00 22:00
00:00
02:00
04:00
06:00
04:00
06:00
mercredi, 11 juin 2014
l/min
Fuites 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 22:00
00:00
02:00 mercredi, 11 juin 2014
Figure 2. Oxymétrie sur ventilateur avec analyse des tracés : saturation-fuites.
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INTÉGRATION AFFECTIVO/COGNITIVE
Décharges corollaires
EFFORT EXCESSIF
Cortex sensitif
Cortex moteur Tronc Cérébral relais motoneuronaux
SOIF D’AIR
Afférences respiratoires
Commande motrice Voies aériennes supérieures
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Poumons Bronches Plèvre Vaisseaux
Parois thracique
PaO2 PaCO2
86066
Numéro réalisé avec le soutien institutionnel des laboratoires
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mars
Vol 8 2016
n°
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Cas clinique n° 3 P. Priou Département de pneumologie, CHU Angers, 4, rue Larrey, 49900 Angers, France
Observation clinique Motif de consultation Un homme âgé de 53 ans vous est adressé pour une recherche de syndrome d’apnée du sommeil devant une somnolence diurne invalidante associée à des ronflements. Il est chauffeur routier, en arrêt de travail, après la survenue de plusieurs accidents de la voie publique sur endormissement.
Antécédents, comorbidités, facteurs de risque Il fume 15 cigarettes par jour depuis 30 ans, est obèse, diabétique de type 2 non insulinorequérant sous antidiabétique oral, hypertendu traité par une trithérapie antihypertensive. Il a fait un séjour en réanimation il y a 4 ans pour une insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique suite à un traitement par morphiniques pour un lumbago. Il n’a pas de terrain atopique, ni de terrain familial ou personnel d’asthme.
Examen physique Il pèse 131 kg pour une taille de 1,64 m, il décrit une dyspnée d’effort survenant à la marche rapide, ne pratique pas d’activité physique. L’échelle d’Epworth est à 18/24. On note des œdèmes des membres inférieurs modérés, prenant le godet, et habituels d’après lui. La saturation de pouls en oxyhémoglobine est à 92 % au repos. L’auscultation retrouve des sibilants uniquement en expiration forcée. Vous réalisez des gaz du sang du fait de l’IMC à 48 kg/m² qui montrent une PaO2 à 60 mmHg, une PaCO2 à 53 mmHg, un pH à 7,38 et des HCO3 – à 32 mmol/L. La radiographie
Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] (P. Priou). © 2016 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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de thorax est sans particularité, ne montre notamment pas d’ascension de coupole, hormis une cardiomégalie. Vous demandez une polysomnographie qui est représentée à la figure 1. Les épreuves fonctionnelles respiratoires montrent une capacité vitale (CV) à 76 % des valeurs prédites, un volume expiré maximal en 1 seconde (VEMS) à 75 % des valeurs prédites, et un rapport VEMS/CV à 69 %. Après bronchodilatateur, le VEMS n’est pas modifié. La capacité pulmonaire totale (CPT) est à 81 % des valeurs prédites. Le rapport volume résiduel (VR)/CPT est à 139 % des valeurs prédites. Le transfert du monoxyde de carbone retrouve une DLCOsb à 63 % des valeurs prédites et le rapport DLCO/VA (volume alvéolaire) à 65 % des valeurs prédites.
Questions • Comment interpréteriez-vous la polysomnographie (Fig. 1) ? • Quels diagnostics serait-il licite d’évoquer avant la réalisation des examens ? Au vu du bilan, lequel retiendriez- vous ? Demandez-vous des examens complémentaires ? • Quels mécanismes physiopathologiques expliquent les troubles gazométriques dans le syndrome d’apnée du sommeil ? • Quels facteurs peuvent favoriser le développement d’une hypertension pulmonaire chez l’obèse ? • Quelle stratégie thérapeutique proposez-vous, et sur quels critères ? Comment pouvez-vous surveiller son efficacité et que surveillez-vous ? Quelles sont les alternatives thérapeutiques sur le plus long terme ? • Quelles adaptations du traitement pouvez-vous être amené(e) à faire devant une oxymétrie sous ventilation non invasive (VNI) avec un masque naso-buccal comme celle-ci sans relevé de fuites sur la machine ? (Fig. 2). • Quelle mesure devra être prise avant la reprise du travail chez ce patient ?
Ambiance ve. ld. Position do. lg. Act.
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Ronfl. 60db 120db
Inspi. 60db
± ãVs 1mn
Apnées Hypopnées
Otet. Cent. Inde. 0mn 100% 90
Sp02
80 70
160c/mn
Pouls 40
HYPNO.
Eveil S.P. N1 N2 N3
MJ & MPJ MEV Heure
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Valid.
Figure 1. Polysomnographie.
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P. Priou
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Sp02 100,00 97,50 95,00 92,50 90,00 87,50 85,00 82,50 80,00 22:00
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04:00
06:00
04:00
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mercredi, 11 juin 2014
l/min
Fuites 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 22:00
00:00
02:00 mercredi, 11 juin 2014
Figure 2. Oxymétrie sur ventilateur avec analyse des tracés : saturation-fuites.
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