Chapitre 3 Facteurs de risque

CHAPITRE 3 FACTEURS DE RISQUE

POINTS-CLIPS • L'asthme est une maladie familiale. L'atopie - - propension a produire des quantites anormales d'lgE en r~ponse a I'exposition & des allergenes de I'environnement - - est consid6r6e comme le plus puissant des facteurs de risque identifiables pour le d6veloppement de I'asthme. • L'exposition & des allerg~nes et I'existence de sensibilisateurs chirniques sont les plus puissants des facteurs de risques pour I'apparition de I'asthme. • Des facteurs adjuvants, cornme les infections virales, une petite taille & la naissance, le regime alimentaire, le tabagisrne, les polluants atmosph6riques, peuvent accroRre la tendance au d~veloppement de I'asthme chez des sujets pr6dispos6s.

L

'asthme est un syndrome inflammatoire chronique des voies respiratoires. Cette inflammation chronique est responsable de I'hyperr~activit~ des voies respiratoires & toutes sortes de stimuli, de la recurrence des manifestations et des limitations du flux aerien qui sont caract~ristiques de I'asthme. Ce chapitre passe en revue les facteurs de risque en cause dans I'apparition et le d~veloppement de I'asthme, ainsi que les facteurs de risque (facteurs d~clenchants) en cause dans la survenue de ses exacerbations. Ce chapitre commence par une explication des causes de I'asthme. On ne connaft pas avec certitude I'origine de I'installation de I'asthme, mais il apparaft comme une interaction complexe des ~l~ments suivants : ° Des facteurs pr~disposants d6terminant, chez un individu, une susceptibilit6 & la maladie. IIs incluent I'atopie - qui est une propension & produire des quantit6s anormales d'lgE en r~ponse & des allerg~nes de I'environnement. • Des facteurs causals qui sensibilisent les voies respiratoires et provoquent la constitution de I'asthme. IIs incluent les allerg~nes inhal6s pr6sents & I'int6rieur et & I'ext~rieur des maisons (tels que les acariens domestiques, les pollens, les animaux & fourrure, les

champignons) et les substances chimiques sensibilisantes en milieu professionnel. • Des facteurs adjuvants qui agissent, soit en augmentant la probabilit6 du d6veloppement de I'asthme en pr6sence de facteurs causals, soit en augmentant la susceptibilit~ & la maladie. IIs incluent le tabagisme, la pollution atmosph~rique, les infections respiratoires virales, la petite taille& la naissance, le r~gime alimentaire et les infections parasitaires. Des 6tudes sont n6cessaires pour clarifier le rSle de ces facteurs adjuvants. Le chapitre s'ach~vera par un aper(~u sur les facteurs d6clenchants - facteurs de risque impliqu~s dans le declanchement des exacerbations asthmatiques une fois que les voies a6riennes d'un individu sont sensibilis~es. Ces facteurs d6clenchants comprennent les expositions reit~r6es aux facteurs causals (par exemple, allerg~nes et agents professionnels) qui ont dej& sensibilis~ les voies aeriennes de I'asthmatique et qui provoquent des exacerbations r~currentes de I'asthme en entraTnant & la lois une inflammation de ces voies et/ou une bronchoconstriction immediate ou differee. Ces facteurs d6clenchants incluent ~galement I'exposition & I'exercice, & I'air froid, aux gaz irritants, aux variations m~teorologiques eta des 6motions extr6mes. Ces facteurs ne peuvent causer la constitution de I'asthme, mais ils peuvent I'exacerber d~s qu'il est present. Rev. fr. Allergol., 1996,36, 6.

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La figure 3.1 recapitule les facteurs de risque. Leur nature est discut~e dans ce chapitre ; des recommandations pour leur gestion sont presentees dans le chapitre consacre 9. la guidane de I'asthme.

FACTEURS DE RISQUE IMPLIQUI:!:S DANS L'INSTALLATION DE L'ASTHME Facteurs predisposants L'atopie - qui est une propension 9. produire des quantites anormales d'lgE en reponse 9. des allerg~nes de I'environnement - apparaft comme le plus puissant des facteurs predisposants identifiables de I'asthme. Des etudes epidemiologiques ont montre que la majorite des enfants et des adultes (9. I'exception des asthmatiques tardifs) atteints d'un asthme bien caract&ise sont des atopiques, bien que I'asthme puisse survenir chez une proportion significative de sujets qui ne peuvent 6tre qualifies d'atopiques suivant les crit~res courants (tests cutanes positifs, augmentation des IgE specifiques ou totales). Les 6tudes epid6miologiques ont aussi montre que la prevalence de I'asthme augmente dans le meme sens que les taux d'lgE et que les personnes porteuses d'un taux d'lgE seriques faible presentent une prevalence faible [1,2]. La prevalence de I'atopie dans une population randomisee varie de 30 9. 50 p. cent, mais la prevalence globale de I'asthme est gen6ralement beaucoup plus faible (v. le chapitre sur I'epidemiologie). Cette difference sugg~re que I'asthme n'est lie 9. I'atopie que chez une certaine proportion des sujets atopiques. Les prevalences de I'atopie et de I'asthme peuvent varier dans les differentes parties du monde.

Atopie et heredite asthmatique Les maladies atopiques surviennent dans certaines families. Des etudes entreprises sur des jumeaux et dans des families ont demontre de fa£~on convaincante que I'atopie (telle qu'on la mesure par les tests allergeniques cutanes, les IgE totales et/ou specifiques) est, au moins en partie, sous contr61e genetique. En outre, I'asthme (identifie 9. partir de reponses 9. un questionnaire) et I'hyperreactivite des voies aeriennes (telle que la mesurent les tests de provocation 9. I'histamine, 9. la metacholine ou 9. I'air froid) ont ete reconnus comme survenant par families, quoique la mise en evidence d'un contr61e genetique soit ici moins bien etablie [3].

Contr61e genetique de la synthese des IgE. L'atopie peut 6tre definie comme la production de quantites anormales d'anticorps IgE en reponse au contact Rev. fr. Allergol., 1996, 36, 6.

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d'allerg~nes de I'environnement. L'atopie est objectivee par I'augmentation des IgE seriques totales ou specifiques ; elle peut 6tre objectivee tres facilement par des prick-tests cutanes utilisant une batterie d'allergenes standardises, batterie specifique de chaque zone geographique. Un taux eleve d'lgE seriques semble se transmettre comme un trait genetique autosomique recessif associe 9. une composante polygenique additionnelle, tandis que des facteurs differents semblent regir la reponse IgE specifique [3]. Cette distinction a ete recemment contredite dans une etude affirmant que I'elevation des taux d'lgE seriques totales et I'elevation des taux d'lgE specifiques sont toutes deux des crit~res d'atopie. Cette derni~re etude definit donc I'atopie par la presence d'lgE totales 6levees et/ou d'un test cutane ou RAST positif 9. un pneumallerg~ne courant. Suivant ces crit~res, elle a trouve que la distribution des sujets atopiques, dans les families nucleaires ou etendues, est compatible avec un mode de transmission autosomique dominant, qu'elle associe 9. un g~ne situe sur le chromosome 11 [4]. Les auteurs ont ensuite observe que ce g~ne peut ~tre implante sur genome, c'est-9.-dire qu'il ne peut exercer ses effets que s'il est de provenance maternelle [5]. Des etudes ulterieures sur diff~rentes populations furent incapables de confirmer ces resultats et ont suggere un mode plus complexe de transmission de I'atopie, par I'intermediaire de genes multiples [6].

Contr61e genetique de la reponse immune. Des g~nes supplementaires determinant la specificite de la reponse immune Iocalisee dans le complexe antigOne-leucocyte humain (HLA) peuvent conditionner la specificite de la reponse immune aux pneumallerg~nes courants chez certains individus [3, 6]. En outre, des mutations au niveau du groupe des genes de cytokines (cytokine gene cluster) present sur le chromosome 5 ont ete supposees predisposer certains sujets & I'asthme par surregulation de la reponse inflammatoire (voir le chapitre consacre aux mecanismes de I'asthme) [7]. Les etudes familiales conduisent & penser que I'etat atopique de sujets non asthmatiques n'influence pas le risque d'asthme chez leurs proches, alors que I'existence d'atopie chez un sujet asthmatique accroft la probabilite du developpement de la maladie. En consequence, bien que asthme et atopie puissent 6tre transmis separement, la concomitance d'asthme et d'atopie, ou de manifestations atopiques comme I'eczema, chez un individu donne accroft grandement le risque d'asthme dans sa parent~le. Pour des parents asthmatiques non atopiques, la probabilite d'avoir un enfant asthmatique ne semble pas differer du risque present dans la population generale, alors que pour des parents asthmatiques atopiques, ce risque est deux ou

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Figure 3.1.-

Facteurs

de risque dans I'asthme

FACTEURS DE RISQUE C O N D U I S A N T ,~ L'APPARITION DE L'ASTHME

Facteurs pr#disposants • Atopie ° Sexe

Facteurs causals • Allerg~nes d'interieur - Acariens domestiques

- Allerg~nes animaux - Allerg~nes de blattes - Champignons • Allerg~nes d'ext6rieur - Pollens - Champignons • Aspirine • Sensibilisants professionnels

Facteurs adjuvants • Infections respiratoires • Petite taille & la naissance ° R6gime alimentaire • Pollution atmospherique - Polluants d'ext~rieur - Polluants d'int~rieur • Tabagisme - Tabagisme passif - Tabagisme actif

FACTEURS D'EXACERBATION DE L'ASTHME : FACTEURS D ¢ C L E N C H A N T S • Allerg~nes • Infections respiratoires • Exercice et hyperventilation • M~t6orologie • Anhydride sulfureux • Aliments, additifs, m~dicaments Rev.fr. Allergol., 1996, 36, 6.

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trois fois plus eleve quand des antecedents familiaux d'asthme sont associes & des antecedents atopiques [3]. De m~me, I'association d'hyperreactivite des voies aeriennes et d'atopie chez des parents augmente la prevalence de I'asthme dans leur progeniture [2]. Sexe et asthme

L'asthme infantile est plus prevalent chez les gar(~ons que chez les filles. A vrai dire, I'augmentation du risque chez les garcons semble etre moins lice au sexe qu'au calibre plus etroit et au tonus plus eleve de leurs voies aeriennes [9, 10] qui les predisposent & une plus grande limitation du flux aerien en reponse & toutes sortes d'agressions. L'hypoth~se est confortee par I'observation d'une disparition de cette difference & partir de I'&ge de 10 ans : la ratio diametre/Iongueur des voies aeriennes devient identique dans les deux sexes, probablement & cause des changements intervenant dans les dimensions thoraciques chez le gar(;on, et non chez la fille [11, 12]. Dans au moins une etude, la difference entre enfants des deux sexes disparaft apr~s correction relative & I'atopie, laissant place & une plus grande prevalence chez la femme adulte [13]. L'absence de difference dans la prevalence de I'asthme apr~s correction relative & I'atopie laisse penser que les differences observees entre les asthmes diagnostiques chez les enfants peuvent etre en partie expliquees par des differences liees au sexe en mati~re de sensibilite allergenique [14]. Race et asthme

L'augmentation de la prevalence de I'asthme dans les pays en voie de developpement des differentes parties du monde laisse imaginer que les facteurs lies & I'environnement sont peut-etre plus importants que ies facteurs genetiques et raciaux dans le developpement de I'asthme. La prevalence du wheezingest la meme dans des groupes d'enfants d'origines diverses vivant & Londres ou en Australie. La prevalence d'asthme observee chez les enfants noirs vivant aux Etats-Unis, qui est tr~s sup~rieure & celle des enfants blancs, semble plut6t lice & des facteurs socio-6conomiques et & I'environnement. M6me si de leg6res differences dans la prevalence de I'asthme persistent entre les differentes races habitant la meme region apr~s correction des autres facteurs [15], ces differences peuvent ~tre attribuees plutSt aux conditions economiques, aux expositions allergeniques et aux facteurs dietetiques qu'& une predisposition raciale (voir chapitre sur I'epidemiologie). Rev. fr. Allergol., 1996, 36, 6.

Facteurs causals

Les facteurs de risque causals sensibilisent les voies a6riennes et sont responsables de I'apparition de I'asthme. Les facteurs de risque causals les plus importants pour I'asthme, relativement au hombre de personnes exposees, sont probablement les allergenes inhales (provenant, par exemple, des acariens domestiques, des animaux & fourrure, des moisissures et des pollens). La classification, la structure, la biologie et la nomenclature des allerg~nes ont ete revues recemment [16]. Les allerg~nes sensibilisent les sujets atopiques en stimulant le developpement de clones lymphocytaires T specifiques et la production d'anticorps IgE specifiques. Une fois sensibilise (une fois qu'il a developpe des lymphocytes T & memoire et des IgE specifiques), le sujet est predispose au developpement d'une inflammation allergique et d'exacerbations asthmatiques sous I'effet d'une reexposition au meme allerg~ne. Bien que la reaction & mediation par IgE puisse ne representer qu'un processus supplementaire dans le declenchement des exacerbations aigu~s de I'asthme, les etudes epidemiologiques qui mettent en evidence la correlation existant entre la prevalence de I'asthme et une exposition allergenique au long cours [17, 18] et d'autre part I'amelioration de I'asthme apr~s cessation de cette exposition [19] sugg~rent fortement que I'allergene est reellement capable de provoquer I'apparition de I'asthme en stimulant continuellement I'inflammation allergique chronique des voies aeriennes. La survenue de certaines types d'asthme chez les seuls sujets exposes & certaines conditions de profession ou d'environnement confirme que c'est I'exposition aux substances et particuli~rement aux allerg~nes auxquels ils deviennent sensibilises qui est la cause du d6veloppement de I'asthme. Les etudes menees & Barcelone, oQ des epidemies d'exacerbations asthmatiques coincidaient avec les jours o5 des graines de soja, etaient dechargees d'un certain silo depourvu de filtre, renforcent la notion que des quantites minimes d'allergenes aeriens peuvent causer des changements majeurs au niveau des poumons de personnes sensibilisees. Le fait que les patients hospitalises etaient dej& allergiques & cette poussi~re sugg6re que la sensibilisation peut survenir pour des concentrations atmospheriques faibles si I'allerg~ne est suffisamment puissant [20]. Le risque de sensibilisation & des allerg#nes semble culminer pendant la premiere annee de la vie, o5 I'exposition co'incide avec le developpernent en cours du syst~me immunitaire muqueux [21], bien que le fait n'ait pas 6te solidement etabli.

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Allergenes d'interieur Les allerganes d'int~rieur comprennent les acariens domestiques (poussi~re de maison), les allerganes animaux, I'allerg~ne des blattes et les champignons inf~rieurs. Les allerganes d'int~rieur ont pris de I'importance de nos jours dans les pays d~velopp~s, o2J les maisons sont pourvues de tissus de rev~tement, chauff~es, rafrafchies, humidifi~es pour devenir plus favorables aux activit~s - et sont devenues un habitat ideal, non seulement pour les acariens domestiques, les blattes et autres insectes, mais aussi pour des moisissures et des bact~ries.

Acariens domestiques. Bien que les allerganes d'acariens soient transportes sur des particules trop grosses pour p~netrer dans les voies a~riennes, il apparaft & I'evidence que les acariens domestiques sont les plus importants des allergenes d'int~rieur potentiels et une cause majeure d'asthme dans le monde entier [22, 23]. Dans des communaut~s soumises & des densit~s variables d'acariens, une relation a pu ~tre etablie entre les sympt6mes et le degr~ d'exposition [18, 24]. L'exposition aux acariens domestiques pendant la premiere annee de la vie est correlee avec le d~veloppement ult~rieur d'asthme. Bien que controvers~s, des seuils pour la sensibilisation et pour le d~clenchement des crises aigu~s ont ~t~ proposes [22, 25]. La presence des acariens domestiques a ete confirmee & I'~chelle mondiale et I'Organisation Mondiale de la Sante a reconnu I'allergie aux acariens domestiques comme un problame universel de sant& La poussiare de maison est compos6e de plusieurs ~l~ments organiques et inorganiques, comprenant des fibres, des spores de moisissures, des grains de pollens, des insectes et dejections d'insectes, des squames de mammif~res, des acariens et des d~jections d'acariens. Les allergenes des acariens domestiques, qui sont presents dans le corps des acariens, dans leurs s~cr6tions et d~jections, constituent la principale source d'allerg~nes provenant de la poussiere. Les principales esp~ces d'acariens domestiques sont les acariens pyroglyphides Dermatophagoides pteronyssinus,

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sols, mais ils tendent ~. s'enfouir profondement dans les tapis, les matelas et le mobilier de confort. Leurs meilleures conditions de developpement sont une temp&ature de 22 & 26°C et une humidit6 relative sup~rieure & 55 p. cent (soit une humidit6 absolue inf6rieure & 8 g/kg).

Dermatophagoides pteronyssinus est I'acarien dominant sous les climats constamment humides de I'Europe septentrionale, du Bresil et de la c6te nord-ouest du Pacifique. Dermatophagoides farina~ survit mieux que Dermatophagoides pteronyssinus sous des climats plus secs et repr~sente I'espace d'acarien pr~dominante dans les r~gions aux hivers secs et prolong~s. Une autre acarien domestique notable est Blomia tropicalis, commun~ment rencontr~ darts les maisons de r~gions tropicales et subtropicales, comme au Br~sil et en Floride. Ind~pendamment des pyroglyphides, d'autres espaces d'acariens se rencontrent dans la poussiare de maison. Elles suscitent le d6veloppement de r6ponses & anticorps IgE et peuvent aussi ~tre qualifi~es d'acariens domestiques. EIles comprennent des acariens de stockage, qui se Iogent dans des produits alimentaires ou de foin stock~s, car leur survie requiert une nourriture abondante et une humidit~ 6levee. Les espaces les plus courantes appartiennent aux genres Tyrophagus, Glycyphagus, Acarus, Lepidoglyphus, Cortoglyphus et

Tarsonemus. Les allerganes des acariens domestiques ont et6 identifies comme des cysteine-prot~ases (allerganes du groupe I : D. pteronyssinus I, D. farinae Iet D. microceras/), des s6rine-proteases (allerganes du groupe III) et une amylase (allerganes du groupe IV). Ces enzymes allerg6niques ont 6t6 identifi~es dans les faces des acariens. Les allerganes du groupe II proviennent plus du corps des acariens que de leurs faces (D. pteronyssinus II, D. farinae II). Les allerganes pr~dominants de la poussiare de maison sont li6s aux groupes Iet III; une tres petite quantite d'allerganes du groupe II y a ~t~ trouvee. Les allerganes du groupe IV ont 6t~ d~crits r6cemment.

Dermatophagoides farina~, Dermatophagoides microceras et Euroglyphus rnainei :ils comptent

Fait int~ressant, les allerganes d'acariens les plus importants ont une activite prot~olytique : elle pourrait leur conf6rer une plus grande facilit6 d'accas aux cellules immuno-comp6tentes.

habituellement pour 90 p. cent des espaces d'acariens presentes dans la poussiare des maisons des r~gions temp~r6es [22]. Ces acariens se nourrissent de squames humaines et animales colonis6es par des moisissures, des levures et des bact~ries. On peut les trouver sur les

Une concentration d'allerganes d'acariens superieure & 2 #g de Derp 1 (groupe I) par gramme de poussiare semble repr6senter un facteur de risque significatif pour I'allergie aux acariens [26]. Rev.fr. Allergol., 1996, 36, 6.

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Allergenes animaux. Les animaux & sang chaud du foyer d'habitation lib~rent des allerg~nes dans leurs s~cr~tions (salive), leurs excretions (urine, f~ces) et leurs squames. • Chats. Les chats sont des sensibilisateurs puissants. L'allerg~ne principal, Fel d 1, se trouve dans la fourrure du chat. Les s~cr~tions s~bac~es en sont probablement la source la plus importante. Transport~ dans de petites particules respirables, I'allerg#ne repr~sente un risque majeur pour les exacerbations asthmatiques. Aux I~tatsUnis, par exemple, 30 des 188 asthmatiques admis dans un service d'urgences ~taient allergiques au chat, pour une proportion de 1 sur 202 chez des t~moins [27]. La poussi~re de maisons abritant un chat renferme de 10 1 500 #g/g d'allerg~ne Fel d 1 ; une maison sans chat, ou nettoy~e apr#s I'exclusion d'un chat, peut contenir moins de 1 #g/g de Fel d 1 [28]. La salive du chat est une autre source d'allerg~ne. L'allerg~ne a aussi ~te identifi~ dans I'urine de chats m&les. • Chiens. La sensibilit~ allergique aux chiens n'est pas aussi courante qu'aux autres animaux. Toutefois, jusqu'& 30 p. cent. des individus allergiques ont des tests cutan~s positifs aux extraits de chien. Bien que la multiplicit~ des races de chiens (plus de 100) et la diversit~ des allerg~nes canins posent des probl~mes en mati~re de composition des extraits, un anerg~ne canin a ~te purifi~ & partir des poils et squames ~pidermiques de I'animal. Cet antigone, Can d I, est present & de fortes concentrations dans la salive et peut ~tre dos~ dans la poussi~re de maison [29]. • Rongeurs. Beaucoup d'enfants abritent des rongeurs dans leur chambre et il y a des zones urbaines o0 rats et souris sont presents. L'allerg~nicit~ des antig~nes de rongeurs est bien connue chez les professionnels qui manipulent les animaux et deviennent allergiques aux prot~ines urinaires [30]. Allergene des blattes. En certains endroits et dans certains groupes ethniques, la sensibilisation & I'allerg~ne des blattes peut devenir encore plus courante que la sensibilisation aux acariens domestiques. La plupart des esp~ces de blattes vivent sous des climats tropicaux; mais le chauffage central leur a permis de prosp6rer hors de leur habitat normal. Les esp~ces les plus communes sont la blatte americaine (Periplaneta americana), la blatte germanique (Blatella germanica), la blatte orientale (Blatella orientalis), la blatte australienne (Periplaneta australasia~) et la blatte & bande brune (Supella supulledium). Les allerg~nes de la blatte germanique et de la blatte am#ricaine (Bla GI, Bla gll et Per a I) ont ete isol~s et leur presence peut ~tre mesur~e Rev. fr. Allergol., 1996, 36, 6.

dans la poussi~re de maison [31,32]. Les allerg~nes de la blatte asiatique (Periplaneta fuliginosa) ont ~t~ egalement 6tudi~s [33]. Charnpignons. Moisissures et levures peuvent agir en tant que pneumallerg~nes d'int~rieur. On compte parmi eux Alternaria, qui repr~sente un facteur de risque d'asthme bien 6tabli pour diff6rentes populations et qui a ~t6 associ6 au risque de mort par asthme aux I~tats-Unis [34]. Les milieux sombres, humides et mal ventiles sont les mieux appropri6s au d6veloppement des moisissures d'int6rieur. Les champignons poussent bien dans les syst#mes utilis~s pour la climatisation, le chauffage et I'humidification; les humidificateurs repr~sentent un risque particulier de d~veloppement de moisissures d'int#rieur et de contamination atmosph~rique. Malheureusement, il n'existe toujours pas de m~thode s~rieuse de mesure de la concentration des champignons domestiques. Les plus communes sont Penicillium, Aspergillus, Altemaria, Cladosporium et Candida [16, 35].

Allergenes d'exterieur Les allerg~nes d'ext~rieur les plus communement capables de provoquer I'asthme sont les pollens et les champignons. Pollens. Les allerg~nes polliniques associ~s au d6veloppement de I'asthme proviennent principalement des arbres, des gramin~es et des herbac~es. Les allerg~nes de pollens sont transport6s sous la forme de grosses particules et I'on ne voit pas bien comment ils atteignent les bronches. Des particules de taille micronique de granules d'amidon sont lib~r~es des pollens, surtout apr~s la pluie, et semblent ~tre responsables d'exacerbations d'asthmes polliniques [36]. Les concentrations atmosph~riques des pollens varient en fonction des conditions g~ographiques et atmosph~riques ; cela dit, les pollens d'arbres pr~dominent au d6but du printemps, les pollens de gramin~es & la fin du printemps et durant I'~t~, les pollens d'herbac~es pendant 1'6t~ et I'automne. Des concentrations de Lolp I (allerg~ne majeur de I'ivraie, Lolium perenne) sup6rieures & 10 ~g/g au sein de la poussi~re de maison sont li6es & des ~pid~mies d'exacerbations d'origine pollinique [37], a I'aggravation des sympt6mes, a I'accroissement de I'hyperr~activit~ et de I'inflammation des voies a~riennes [38]. Charnpignons. Moisissures et levures sont aussi des allerg~nes d'ext6rieur. Altemaria et Cladosporium (qui sont ~galement des allerg~nes d'int~rieur) sont les seuls

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Facteurs adjuvants

champignons dont le r(51een tant que facteurs de risque d'asthme a pu 6tre 6tabli. IIs sont plutet saisonniers dans les zones temperees, o0 certains champignons emettent leurs spores pendant les journees s~ches et chaudes de I'ete, tandis que d'autres preferent les nuits pluvieuses de I'automne [39].

Les facteurs adjuvants accroissent la probabilite de developper un asthme apr~s exposition & un facteur causal ;ils peuvent meme accroftre la susceptibilit6 & I'asthme.

Sensibilisateurs professionnels

Tabagisme

Les agents professionnels sont probablement la seule cause d'asthme parfaitement documentee chez I'adulte. Les sujets ne developpent leur asthme qu'apr~s contact avec I'allergene et, dans quelques cas, I'asthme n'est provoqu~ et entretenu que par I'exposition & I'agent sensibilisant professionnel. Une liste 6tendue d'agents professionnels par professions a et6 publiee dans des revues generales recentes [40]. La figure 3-2 en fournit une liste abregee.

La combustion du tabac, qui est une source ubiquitaire d'irritants domestiques, produit un melange complexe de gaz, de vapeurs et de particules sondes. On a identifi6 plus de 4 500 composants et contaminants dans la fum~e de tabac, dont des particules impalpables, des hydrocarbures cycliques, de I'oxyde de carbone, de I'anhydride carbonique, de I'oxyde nitrique, des oxydes nitreux, de la nicotine et de I'acroleine.

Les agents sensibilisants professionnels sont habituellement classes selon leur poids moleculaire, faible ou elev& II est probable que les sensibilisateurs de poids moleculaire 61ev~ sensibilisent prealablement les sujets et provoquent des exacerbations asthmatiques par le meme mecanisme que les allerg~nes, mais le mecanisme d'action des sensibilisateurs de faible poids moleculaire reste largement inconnu.

Additifs medicamenteux et alimentaires

Tabagisme passif. Les enfants sont particulierement exposes au tabagisme des adultes. La fumee environnante, qui est plus chaude et plus toxique que la fumee inhalee par I'usager, est particuli~rement irritante pour la muqueuse respiratoire. Les effets connus sur la sant6 d'une exposition involontaire & la fumee de tabac comprennent un accroissement des symptemes respiratoires chez I'enfant (toux, expectoration, wheezing), ainsi qu'un accroissement du risque d'asthme et d'exacerbations asthmatiques [43-45].

L'aspirine et les autres anti-inflammatoires non steroi'diens (AINS) sont des facteurs de risque d'asthme chez 4 & 28 p. cent (suivant la methodologie choisie) des adultes asthmatiques (tout specialement s'ils ont polypose nasale et sinusite), plus rarement chez I'enfant. IIs peuvent aussi provoquer des exacerbations. La majorite de ces patients ont ressenti leurs premiers symptemes durant la 3e-4edecade de la vie, mais on ne sait encore pas dans quelles proportions ils souffraient d'un asthme preexistant ou ont developpe leur asthme pour la premiere fois. Que I'aspirine et les medicaments apparent6s puissent reellement provoquer le developpement d'un asthme reste, en realitY, & demontrer. Quand I'intol~rance & I'aspirine et aux AINS s'est constituee, elle persiste a jamais [41,42].

Pendant les deux premieres annees de la vie surtout, le tabagisme des parents est associe b. un accroissement de la morbidit~ respiratoire, surtout si le tabagisme est maternel [43-45]. Plusieurs etudes ont sp~cifiquement releve que le risque d'asthme semble augmenter chez les enfants exposes au tabagisme passif de leurs parents, surtout si c'est la m~re qui fume [46, 47]. Mais une etude ulterieure ne put confirmer cette relation [13].

Certains aliments et autres substances ing~rees (telles que les salicylates, les conservateurs alimentaires, le glutamate de sodium et certains colorants alimentaires) ont un effet reconnu dans le mecanisme des exacerbations asthmatiques. Mais la relation entre la sensibilit6 alimentaire et le d~veloppement initial de I'asthme reste incertaine.

Tabagisme actif. Le tabagisme peut accroitre le risque

Darts une etude comparant des taux d'lgE totales (un marqueur non sp~cifique de I'atopie), le taux moyen d'lgE du sang du cordon ombilical a ~t6 plus 61eve chez les bebes nes de meres fumeuses [48]. Mais une autre etude n'a pas confirm6 ce fait [46].

de d~velopper un asthme professionnel chez des travailleurs exposes & certains agents de sensibilisation professionnels (anhydrides acides, par exemple) [49]. II n'y a cependant gu~re de preuves qu'un tabagisme actif soit un facteur de risque dans le developpement de I'asthme en general. Rev. fi.. Allergol., 1996, 36, 6.

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Figure 3.2. - Agents responsables d'asthme dans certaines professions Profession Laboratoires avec animalerie, v~t6rinaires ............................................. Industries alimentaires .............................. Industrie laitiere ........................................ Elevage de volaille .................................... Entrep6ts & grains ..................................... Recherche ................................................ Fabrication d'aliments & base de poisson. Fabrication de d6tergents ......................... Sericiculture ..............................................

Agent Squames, prot6ines urinaires * Crustac~s, prot~ines d'oeuf, enzymes pancr~atiques, papafne, amylase Acariens de stockage Acariens des volailles, fientes, plumes Acariens de stockage, Aspergillus, pollens de gramin6es, de ragweed Sauterelles Moucherons Enzymes de Bacillus subtilis * Papillon et larve du ver & soie Prot6ines veg~tales

Boulangers ................................................ Industries alimentaires .............................. Agriculture ................................................. Dockers ..................................................... Fabrication de laxatifs ............................... Scieries, travail du bois ............................. Soudure electrique .................................... Industrie cotonni~re .................................. Infirmi~res .................................................

Farine, amylase * Poussiere de grain de caf6, attendrisseurs de viande (papafne), th~ Poussi~re de graine de soja Poussi~re de graines (moisissures, insectes, graines) *

Ispaghula, psyllium Poussi~re de bois (c~dre rouge, chine, acajou, ° zebrawood, s~quoia, cedre du Liban, ~rable d'Afrique, cedre blanc) Colophane (r~sine de pin) Poussi~re de coton Psyllium, latex Substances chimiques min6rales

Raffineries ................................................. Plaquage m~tallique ................................. Polissage du diamant ............................... Industrie .................................................... Salons de beaut~ ...................................... Soudure ....................................................

Sels de platine, vanadium Sels de nickel Sels de cobalt Fluorure d'aluminium Persulfates Vapeurs d'acier inoxydable, sels de chrome Substances chimiaues oroaniaues

Industrie .................................................... Personnel hospitalier ................................ Anesth~siologie ........................................ Elevage de volaille .................................... Teinture de fourrures ................................ Fabrication du caoutchouc ........................ Industrie plastique .....................................

Peinture automobile .................................. Fonderies .................................................. * Poids moleculaire eleve

Rev.fr. Al&rgol.,1996,36,6.

Antibiotiques, pip~razine, m~thyldopa, salbutamol, cimetidine D~sinfectants (sulfathiazole, chloramine, formol, glutaraldehyde) Enflurane Aprolium Paraph~nyl~nediamine Formol, #thyl~nediamine, anhydride phtalique Diisocyanates de toluene, d'hexam~thyle, isocyanate de diph~nylm~thyle, anhydride phtalique, tri6thyl~ne-t~tramines, anhydride trimellitique, hexam6thyl-t~tramine Diisocyanates de dim~thyl-~thanolamine Produit de reaction de I'agglom6rant du furane

598

Pollution

*

atmospherique

La pollution atmospherique se definit comme I'accumulation dans I'air d'irritants b. un degre devenu dangereux pour les humains, les animaux ou les plantes. Les irritants presents a I'interieur et & I'exterieur des edifices participent tous & cette pollution. Polluants de I'exterieur. II existe deux types principaux de pollution exterieure : le smog industriel (complexe particulaire fonde sur I'anhydride sulfureux) et le smog photochimique (ozone et oxydes nitreux). IIs peuvent coexister dans une m6me zone. Les taux des polluants atmospheriques varient suivant les conditions meteorologiques et les particularites geographiques. Plusieurs etudes, notamment celles fondees sur I'exposition contr61ee en chambres, ont etabli le r61e de divers polluants comme facteurs aggravants de I'asthme. Mais a cause du nombre eleve des variables, les etudes epidemiologiques visant a etablir un lien entre la pollution atmospherique et une tendance accrue a I'asthme sont restees sans conclusion. Quelques travaux ont mis en evidence une relation significative entre des polluants atmospheriques, comme I'ozone, les oxydes nitreux, les aerosols acides et les particules de matieres d'une part, et les manifestations et exacerbations d'asthme d'autre part. II est possible qu'une exposition chronique & la pollution predispose & la pathologie respiratoire de fa£;on plus subtile et plus complexe.

FACTEURS DE RISQUE/

mais celui des polluants invisibles (largement lies & la combustion incomplete des carburants automobiles) a augment& Les taux d'oxydes nitreux se sont accrus durant les 10 derni~res annees [50]. On salt qu'ils agressent I'epithelium respiratoire et que les dommages ainsi causes facilitent I'entree d'autres antigenes dans les poumons [51,52]; mais ils n'augmentent probablement pas directement la prevalence de I'asthme. Cette derniere semble se correler &t I', urbanisation ,,, par exemple aux migrations de la campagne vers les centres urbains [55]. II y a I& un nouveau domaine de recherche, m6me si cette urbanisation implique non seulement I'exposition aux polluants atmospheriques, mais aussi des changements en mati~re d'environnement domestique. Une exposition aigue & des gaz irritants - par exemple, en atelier ou Iors d'accidents - peut susciter pour Iongtemps une hyperreactivite des voles aeriennes appelee syndrome de dysfonctionnement reactionnel des voles aeriennes. Ce syndrome emprunte & I'asthme la plupart de ses caracteristiques cliniques et physiopathologiques [56]. Bien que similaire, son anatomo-pathologie n'est cependant pas identique : elle est caracterisee par une multiplication des cellules mononucleees de la muqueuse respiratoire et par une fibrose sous-epitheliale, mais sans accroissement du nombre des mastocytes et des eosinophiles [57].

Aux concentrations oQ ils se trouvent dans les cites gravement polluees, les polluants de I'environnement, comme I'anhydride sulfureux, I'ozone et les oxydes nitreux, peuvent declencher une bronchoconstriction, une augmentation transitoire de la reactivite des voles aeriennes et un renforcement des reponses allergiques. En theorie, la pollution peut donc contribuer reellement au developpement de I'asthme. Cela dit, et bien que I'asthme semble 6tre plus frequent dans les pays industrialises (voir le chapitre sur I'epidemiologie), il n'existe gu~re de preuves d'une responsabilite directe de la pollution atmospherique dans un surcroit de prevalence de I'asthme dans ces pays [50, 52]. Le r61e de la pollution atmospherique dans le developpement de I'asthme et de I'allergie a ete etudie en comparant la prevalence de I'asthme et d'autres troubles allergiques chez des ecoliers de deux villes allemandes : Leipzig, pour sa Iourde pollution industrielle, et Munich, pour son trafic automobile intense. L'asthme et I'aliergie etaient significativement plus prevalents & Munich, et les bronchites & Leipzig [53, 54].

Polluants des interieurs. Les contaminants et la dynamique atmospherique de la pollution domestique different de ceux de la pollution exterieure ; les techniques modernes de construction participent peut~tre & son developpement. Par exemple, dans les immeubles et les maisons bien isoles et bien congus sur le plan energetique, le renouvellement de I'atmosphere interieure est egal & 50 p. cent du renouvellement d'une structure moyenne. II faut remarquer que I'augmentation de la charge en polluants domestiques peut se surajouter a. une charge accrue en antigenes (notamment en dejections d'acariens domestiques) flee & certains changements dans le plan des maisons, les types de chauffage et d'ameublements (notamment la presence de tapis et de rembourrages). Comme les tr~s jeunes enfants passent la plus grande partie de leur temps & la maison avec leur more et comme les habitants des pays developpes passent 90 & 95 p. cent de leur temps & Hnterieur des habitations, les polluants interieurs sont importants & considerer. Chaque environnement domestique est cependant unique, et la qualite de Fair peut varier d'une maison & I'autre, d'une piece & I'autre.

Dans beaucoup de pays, le taux des polluants reperables reste tr~s eleve. Dans d'autres il est tombe,

Les principaux polluants d'interieur sont I'oxyde nitrique, les oxydes nitreux, I'oxyde de carbone, I'anhydride carRev.fr. Allergol., 1996, 36, 6.

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/FACTEURS DE RISQUE •

bonique, I'anhydride sulfureux, le formol et des substances biologiques comme les endotoxines [58]. Les sources de ces polluants d'int~rieur comprennent : ° la cuisine au gaz naturel ou au propane liquide, qui lib~re de I'oxyde de carbone, de I'anhydride carbonique, de I'anhydride sulfureux, de I'oxyde nitrique et des oxydes nitreux ; la cuisine au bois, au k~ros~ne ou sur cuisini~re & charbon, qui libere de l'oxyde de carbone, des oxydes nitreux et de I'anhydride sulfureux, ainsi que des particules respirables ; •

• le chauffage avec des appareils ou foyers utilisant du gaz, du bois, du charbon et du k~rosene, qui lib~rent de I'oxyde de carbone, de I'anhydride carbonique, de I'oxyde nitrique, des oxydes nitreux, des particules respirables et des particules de suie ; • I'utilisation, dans la construction et I'ameublement, de mousses, de colles, de panneaux ignifuges, d'agglom~res, de contre-plaqu~, de thibaudes et de tissus renfermant des compos~s organiques formol~s volatils, de peintures ou autres materiaux lib~rantdes isocyanates. ....... Certaines donnees laissent penser que ces polluants d'int~rieur peuvent contribuer au d~veloppement de I'asthme, mais des ~tudes ulterieures sont n~cessaires. Parmi les probl~mes lies & la pollution domestique, on peut citer I'irritation nasale, les infections respiratoires, les bronchites et le cancer du poumon comme un effet des particules respirables; I'irritation nasale, la deterioration de la fonction respiratoire et la multiplication des infections infantiles comme un effet des oxydes nitreux ; la g~ne respiratoire et les manifestations d'asthme comme un effet du formol.

Les infections respiratoires virales Quelques preuves existent d'une relation chronologique entre les infections respiratoires virales et le d~veloppement de I'asthme chez I'enfant. Mais il n'est pas prouv6 que ces infections respiratoires virales soient directement en cause [59], encore qu'on ait bien montr~ qu'elles peuvent exacerber l'asthme - et donc agir comme facteurs declenchants. Plusieurs travaux suggerent une relation entre les infections respiratoires virales du d~but de la vie, notamment les bronchiolites, et le developpement ult&ieur d'asthme ou d'anomalies de la fonction pulmonaire comme I'hyperr~activite des voles a~riennes (voir Rev. fr. Allergol., 1996, 36, 6.

chapitres sur I'epid6miologie et sur le diagnostic, et [59, 60]). Au m~me titre que le tabagisme passif, les infections respiratoires virales doivent ~tre consid~r6es comme I'un des facteurs de risque susceptibles de contribuer au developpement de I'asthme [59].

Petite taille a la naissance Une croissance foetale disproportionn6e (grosse t6te et petit tronc), souvent associ6e & un poids de naissance inf~rieur & 2 500 grammes, peut impliquer un risque accru d'6closion d'un asthme durant I'enfance et I'adolescence [15]. Le m~canisme n'est pas clair; on peut invoquer une reduction de la taille et du calibre des voles a~riennes, une propension accrue a la sensibilisation allergenique, une susceptibilite plus grande aux infections virales, elle-m6me g6n6ratrice d'une hyperr~activit6 des voies a6riennes. Une nutrition perturb6e peut porter atteinte aux m~canismes immunoIogiques fondamentaux.

Regime alimentaire L'influence du r~gime alimentaire sur I'asthme n'a pas ~t~ convenablement examinee. Des donnees contradictoires ont ete rapportees sur le r61e protecteur de I'allaite(nent au sein en mati~re de developpement de I!asthme[i7,431 61 ;62]. Des avis oppos6s ont et6 6mis, mais il semble bienque I'~limination de I'oeuf chez la more au cours dela grossesse et chez I'enfant pendant la premiere ann6e r6duise I'incidence des maladies atopiques [43, 46, 63]. Dans une ~tude retrOspe'ctive [17], la pr6sence de poisson dans le r6gime est li6e & une moindre prevalence de I'asthme. Bien que la relation entre les sensibilit6s alimentaires et le d~veloppement de I'asthme reste incertaine, il semble bien qu'une allergie alimentaire du nourrisson puisse ~tre suivie d'asthme. Les enfants atteints d'ent6ropathies et de colites par sensibilite alimentaire pr~sentent par la suite une prevalence accrue d'asthme, probablement plus r6v61atrice d'une pr6disposition au d6veloppement d'allergies que d'un lien causal entre I'alimentation et I'asthme.

Infestations parasitaires Des travaux fond6s sur le comptage des oeufs semblent montrer que les asthmatiques pr~sentent un taux de parasitoses inf~rieur & celui des sujets normaux. Bien que les #tudes ~pid~miologiques semblent montrer que I'asthme est moins frequent dans les zones oQ le

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parasitisme intestinal est endemique, les etudes contrSlees montrent, soit I'absence de liaison, soit un parasitisme plus frequent chez les asthmatiques [64]. Les donn~es disponibles n'apportent donc ni confirmation ni r~futation aux theories selon lesquelles les parasitoses protegent de I'asthme ou le favorisent.

FACTEURS DE RISQUE PROVOQUANT LES EXACERBATIONS ASTHMATIQUES : FACTEURS DI~CLENCHANTS Les facteurs declenchants sont des facteurs de risque qui d~clenchent les exacerbations de l'asthme, soit en suscitant une inflammation, soit en provoquant une bronchoconstriction aigu~, soit par I'association de ces deux modes d'action. IIs varient d'une personne & I'autre et d'un moment & I'autre. IIs incluent les expositions ulterieures aux facteurs causals (allerg~nes et agents professionnels) qui ont dej& sensibilise les voles a~riennes de I'asthmatique. Ces facteurs declenchants comprennent egalement I'exposition & I'exercice, & I'air froid, aux gaz irritants, aux changements m~t~orologiques et & des expressions ~motionnelles extremes. IIs ne peuvent ~tre la cause du d~veloppement initial de I'asthme, mais ils peuvent I'exacerber une fois qu'il est present. Un enregistrement soigneux des antecedents est necessaire pour identifier les facteurs declenchants pour chaque malade. Dans cette section, les allergenes, les infections respiratoires, I'exercice et I'hyperventilation, les changements met6orologiques, I'anhydride sulfureux, les aliments, m6dicaments et additifs, les expressions 6motionnelles extremes, sont bri~vement discut6s en mati~re de d~clenchement d'asthme. D'autres facteurs capables de provoquer son exacerbation, comme la rhinite, la sinusite, la polypose, le reflux gastrooesophagien, les menstruations et la grossesse, seront aussi rapidement examines.

Allergenes Une fois le sujet sensibilis~, les allerg~nes d'interieur et d'ext~rieur peuvent provoquer des exacerbations de I'asthme. Des travaux r~cents ont prouve que des quantit~s tr~s faibles de pneumallerg6nes peuvent provoquer, chez des personnes sensibilisees, des exacerbations asthmatiques et des alt6rations pulmonaires majeures. Les mecanismes par lesquels I'exposition ulterieure & des allergenes peut provoquer

" FACTEURS DE RISQUE/

ces exacerbations asthmatiques et entretenir une inflammation chronique des voies a6riennes sont decrits dans le chapitre sur les mecanismes de I'asthme.

Polluants atmospheriques Les enfants asthmatiques expos6s au tabagisme de leur m~re ont des besoins m~dicamenteux accrus et frequentent plus souvent les services d'urgence [65, 66]. D'autres irritants comme la fum~e des feux de bois, les pulverisateurs menagers, les composes organiques volatils (par exemple, les cires, les huiles de cuisine) et les polluants atmosph~riques peuvent aussi exacerber un asthme.

Infections respiratoires Si le r61e pathogenique des infections virales sur la creation de I'asthme reste & prouver, le pouvoir qu'ont les viroses respiratoires de d~clencher ses exacerbations est en revanche bien 6tabli, surtout chez les enfants asthmatiques de moins de 10 ans [59]. Le virus respiratoire syncytiai, le rhinovirus et le virus grippal ont 6t~ impliqu~s [59]; le rhinovirus a 6t~ mis en cause dans la majorit6 des exacerbations d'asthme chez I'enfant [67]. Le rSle des infections, comme facteurs d~clenchants, semble aussi ~tre important chez I'adulte [68]. Les virus respiratoires peuvent exacerber I'asthme par diff6rents m~canismes. L'un d'eux est le pouvoir qu'a I'infection virale de causer une d~t6rioration de I'~pith61ium et une inflammation de la bronche, ces deux ph~nom~nes 6tant 9. leur tour capables de provoquer les manifestations de I'asthme. Un autre est que des anticorps IgE virus-specifiques ont ete identifies pour le virus respiratoire syncytial et pour le virus grippal et que ces virus peuvent alors ~tre responsables de la fabrication et de la lib6ration de m~diateurs allergiques & partir de cellules pulmonaires humaines [69]. En outre, on a montr~ qu'au moins I'un de ces virus peut potentialiser les r6ponse allergiques aux allergenes en renfor(~ant la liberation des m6diateurs de I'inflammation et la cascade des phenom~nes inflammatoires caract6ristiques de I'asthme (voir le chapitre sur les mecanismes de l'asthme) [70].

Exercice et hyperventilation L'exercice est probablement le facteur declenchant le plus frequent d'episodes brefs. L'exercice induit une limitation du flux a~rien chez la plupart des enfants et des adultes jeunes atteints d'asthme. Les mecanismes de la limitation de ce flux par I'exercice sont Rev. fr. Allergol., 1996, 36, 6.

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principalement li~s & des changements de la muqueuse respiratoire induits par I'hyperventilation associ~e, qu'il s'agisse de refroidissement ou de r~chauffement, ou encore de modifications de I'osmolarit~ des liquides rev~tant la muqueuse. L'exercice apparaft comme un stimulus sp~cifique des personnes atteintes d'asthme :il conduit rarement & une limitation du flux aerien chez les sujets non asthmatiques, m~me chez ceux qui sont atteints d'autres maladies des voies a~riennes comme la bronchite chronique, la mucoviscidose ou la dilatation des bronches [71]. L'hyperventilation d'air froid, sec ou m~me d'air chaud peut provoquer des exacerbations d'asthme dont le m~canisme est inconnu. Comme I'exercice, I'hyperventilation semble ~tre un facteur d~clenchant sp~cifique de I'asthme [72].

Les conservateurs d'un grand nombre de boissons (y compris vins et blares) et de certains aliments contiennent du m~tabisulfite, qui peut lib6rer suffisamment d'anhydride sulfureux pour provoquer une bronchoconstriction. [75]. L'aspirine et d'autres anti-inflammatoires non st6roTdiens (AINS) exacerbent I'asthme chez une proportion significative d'adultes (jusqu'& 20 p. cent, suivant certains travaux), mais rarement chez I'enfant. La majorit~ des patients ~prouvent ces manifestations pour la premiere fois vers la troisi~me ou quatri~me d~cade de leur vie [41,42]. Les ~-bloquants peuvent provoquer une bronchoconstriction chez les asthmatiques en bloquant les 13-r~cepteurs de la cat~cholamine endog~ne [42].

Changements meteorologiques

Expressions emotionnelles violentes

Des conditions meteorologiques d6favorables, comme celles cr66es par le gel, I'humidit6 excessive, les orages, et les p6riodes de pollution aigue en rapport avec certaines conditions m6t6orologiques ont et6 associ6es & des exacerbations asthmatiques. Mais ces facteurs n'ont pas ~te examin6s syst6matiquement et en profondeur [73, 74].

Le stress 6motionnel peut ~tre un facteur d6clenchant d'exacerbations asthmatiques, surtout quand il consiste en fires, pleurs, angoisses ou peurs conduisant & une hyperventilation et une hypocapnie entraTnant un r6tr6cissement des voies a6riennes. Les crises de panique, qui sont rares mais non exceptionnelles chez certains asthmatiques, peuvent produire le m~me effet [77]. Cela dit, il est important de noter que I'asthme n'est pas un syndrome psychosomatique.

Anhydride sulfureux Cet irritant peut declencher chez les asthmatiques une limitation dose-d~pendante du flux a~rien, alors qu'il est sans effet, jusqu'aux plus fortes concentrations, sur les voies a~riennes des sujets normaux [73]. Cette limitation du flux aerien peut ~tre induite par I'anhydride sulfureux & des concentrations aussi faibles que 1 ppm ; ce taux est facilement atteint dans des ateliers ou dans divers milieux.

Aliments, medicaments, additifs L'id6e que des reactions allergiques & des aliments comptent parmi les facteurs d~clenchants de I'asthme est largement r~pandue, mais on en trouve difficilement des preuves d0ment document~es dans la litt~rature. L'ingestion de certaines substances, comme les salicylates, les conservateurs alimentaires, le glutamate de sodium et quelques colorants alimentaires, peuvent causer de I'asthme chez certains malades [75]. Une 6tude anglaise [76] a sugg6r6 une relation entre I'absorption de sodium et la morbidit6 et la mortalit~ par asthme, mais cette opinion n'a pas ~t6 confirmee. Rev. fr. Allergol., 1996, 36, 6.

Autres facteurs d'exacerbations asthmatiques La rhinite, la sinusite et la polypose sont parfois associ6es & I'asthme et leur traitement est souvent associe a une am61ioration de la maladie [78]. Par exemple, une preuve indirecte du r(~te possible des sinusites bact~riennes dans les exacerbations d'asthme est donn~e par le fait que leur traitement par antibiotiques se montre capable de r6duire la s~v~rit6 de I'asthme [78]. L'asthme et la sinusite peuvent toutefois simplement coexister. En dehors des sinusites, il n'y a gu~re de preuve d'exacerbations d'asthme sous I'effet d'infections bact6riennes. Un reflux gastro-oesophagien peut exacerber I'asthme, notamment chez I'enfant, et I'asthme s'am~liore parfois quand le reflux est corrig~ [79]. Beaucoup de femmes se plaignent d'une aggravation de leur asthme au moment des r~gles et des exacerbations de la maladie en p6riode pr~menstruelle sont bien connues [80]. De m~me, I'asthme peut s'am61iorer, s'aggraver ou rester inchang~ durant la grossesse [81].

* FACTEURS DE RISQUE/

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RECOMMANDATIONS POUR LA RECHERCHE Les investigations futures concernant les facteurs de risque de I'asthrne devraient, en prioritY, porter sur • • La recherche du (ou des ) g~ne (s) de I'asthme. • L'identification de la structure chimique et du m~tabolisme des agents sensibilisants alterg~niques et chimiques. • L'identification du r61e des facteurs favorisant le d6veloppernent de I'asthme (p. ex. infections virales, medicaments, polluants). • L'identification des allergenes et irritants propres a. chaque aire g6ographique, particuli6rement dans les pays tropicaux. • L'etude des liens entre I'asthme et la petite taille de naissance.

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