- Email: [email protected]
Cirugía de la alopecia
¶ E – 45-517
Cirugía de la alopecia P. Lafaurie La cirugía de la alopecia ha evolucionado en los últimos tiempos gracias a la miniaturización de los injertos capilares que permiten obtener resultados naturales. Estos injertos se obtienen siempre de la región occipital inferior y la cicatriz es poco visible si se respetan ciertas reglas técnicas que se detallarán en este artículo. Tras la fragmentación en mini (3-5 cabellos) o microinjertos (1-2 cabellos), la introducción se realiza mediante pinzas de microcirugía, en varios cientos de microincisiones. Es preciso seguir la inclinación y la orientación de los cabellos con gran meticulosidad. El nuevo crecimiento tiene lugar 3-6 meses después del primer trasplante y debe esperarse este período mínimo para plantear una segunda sesión según los mismos principios. En todos los casos, se trata de una intervención quirúrgica en toda regla, con las obligaciones y normas que ello conlleva. La indicación quirúrgica se establece después de una exploración minuciosa del cuero cabelludo, en la que se observarán sus distintas cualidades (capacidad de cobertura, elasticidad, superficie con pelo/superficie con alopecia, etc). Debe tenerse en cuenta la psicología del paciente, que se apreciará en varias consultas. Por último, el aspecto evolutivo de la alopecia ha de ser el elemento guía constante de las indicaciones y de la intervención quirúrgica. Siempre de debe tener en cuenta la evolución futura, implantando en una zona tanto más alta cuanto más joven sea el paciente. En la alopecia femenina también pueden aplicarse las técnicas de miniinjertos si existe una zona donante lo bastante densa y si el tratamiento médico ha permitido una cierta estabilización. Otras técnicas más complejas conservan sus indicaciones: los colgajos de cuero cabelludo obtenidos a nivel temporal y con pedículo superior permiten obtener con rapidez una gran densidad en la línea de implantación anterior. En las reducciones tonsurales se emplean extensores (P. Frechet), lo que permite reducir las zonas de alopecia posterior cuando existe una laxitud adecuada del cuero cabelludo, previendo las posibles correcciones de la cicatriz medial (injertos capilares, técnica de los tres colgajos). Por último, es probable que la expansión cutánea sea la técnica que mejor aproveche las posibilidades de cobertura del cuero cabelludo, pero presenta un gran número de requisitos y sus indicaciones son infrecuentes. © 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Alopecia; Trasplante capilar; Microinjertos de cuero cabelludo; Miniinjertos de cuero cabelludo; Colgajo de cuero cabelludo; Reducción tonsural
Plan ¶ Introducción
2
¶ Anamnesis y exploración clínica Anamnesis Exploración de la alopecia
2 2 2
¶ Consentimiento informado
2
¶ Principios generales En los varones En las mujeres
2 2 2
¶ Reseña histórica de las técnicas quirúrgicas
2
Cirugía plástica reparadora y estética
¶ Mini y microinjertos de cuero cabelludo Técnica en el varón Técnica en la mujer Postoperatorio Complicaciones Número de sesiones
3 3 5 5 6 6
¶ Colgajos de cuero cabelludo Colgajo de Nataf-Dardour Otros colgajos
6 6 7
¶ Reducción tonsural Técnica quirúrgica Estiramiento total del cuero cabelludo Postoperatorio Complicaciones
7 7 7 7 7
1
E – 45-517 ¶ Cirugía de la alopecia
¶ Expansión cutánea Principios Postoperatorio y complicaciones
7 7 8
¶ Reducción mediante extensor
8
¶ Contraindicaciones e indicaciones quirúrgicas
9
¶ Conclusión
9
■ Introducción En la cirugía de la alopecia, las técnicas predominantes son los mini y los microinjertos de cuero cabelludo, que se emplean en los varones y también en la alopecia femenina. No obstante, las técnicas más complejas (colgajos, reducción tonsural, extensores y expansores) aún mantienen sus indicaciones. Figura 1. La prueba de Sharpey permite evaluar la elasticidad del cuero cabelludo.
■ Anamnesis y exploración clínica
Deben buscarse posibles signos clínicos de disfunción hormonal y ayudarse de un estudio analítico completo [3].
Anamnesis Se debe recordar la historia evolutiva de la alopecia, sabiendo que esta apreciación tiene un cierto carácter subjetivo para el paciente. Debe obtenerse información sobre los distintos tratamientos realizados hasta el momento, los factores familiares, los antecedentes personales, los tratamientos actuales, el posible tabaquismo, etcétera. El aspecto psicológico y las expectativas del paciente deben confirmarse en otras consultas. Por último, es útil recopilar fotografías del cabello del paciente cuando era más joven.
Exploración de la alopecia Numerosos autores han propuesto distintas clasificaciones (la más conocida es la de Hamilton) [1] , en función de la intensidad de la alopecia. No obstante, en la práctica, la cuantificación se basa en distintos criterios [2], que se enumeran a continuación Las mediciones precisas que evalúan la relación entre las zonas de alopecia y las que tienen pelo, con una determinación respecto a una serie de puntos fijos: ceja y punto medio de la glabela para la altura frontal; orejas para la altura lateral de la corona; línea de implantación occipital inferior para la altura posterior de la corona. El concepto de capacidad de cobertura del cabello, que depende de varios factores (densidad por cm 2 , grosor, aspecto liso o rizado, color, longitud, estado de limpieza). El grosor del cuero cabelludo. La flexibilidad del cuero cabelludo, que se aprecia empujando con las palmas o los pulgares para aproximar las zonas implicadas y observando el número de pliegues que se forman con esa maniobra (prueba de Sharpey) (Fig. 1). Distintas fotografías con diferentes iluminaciones, con el pelo peinado y despeinado y según distintos ángulos, así como en distintas consultas. Todos estos elementos son relevantes para el pronóstico y permiten establecer la indicación. No obstante, un elemento que tiene aún más prioridad es imaginar la evolución posible de la alopecia actual, siendo tanto más «pesimista» cuanto más joven sea el paciente.
Exploración en la mujer Se trata de una pérdida progresiva con una alopecia difusa de las partes superiores y la persistencia de un límite frontal con cabello.
2
■ Consentimiento informado .
.
La información que se proporciona en las consultas preoperatorias se complementa con una documentación por escrito. Debe entregarse al paciente un documento de «consentimiento informado», explicándole que la intervención nunca tiene un carácter urgente y que siempre es necesario un cierto tiempo de reflexión.
■ Principios generales En los varones El fundamento consiste siempre en redistribuir las zonas con pelo que resisten a los andrógenos, de forma que se cubran aquéllas desprovistas de cabellos o que lo estarán en el futuro. El aspecto evolutivo de la alopecia es el elemento primordial que debe tenerse en cuenta, porque en la actualidad ningún tratamiento puede interrumpir su empeoramiento natural.
En las mujeres Un tratamiento hormonal suele permitir una cierta estabilización evolutiva [4]. También puede plantearse una redistribución capilar si existe una zona donante lo bastante densa.
■ Reseña histórica de las técnicas quirúrgicas La cirugía de los colgajos de cuero cabelludo comenzó a principios del siglo XX, con varios intentos de autoplastia (Tilman en 1908 y después Passot en 1919). A partir de 1939, el japonés Okuda [5] y después Fujita en 1953 describieron pequeños injertos de cuero cabelludo para reconstruir las cejas y las alopecias cicatrizales. No obstante, fue a partir de 1959 cuando Orentreich [6] difundió a gran escala su técnica de injertos obtenidos con un sacabocados cilíndrico. Numerosos autores perfeccionaron a continuación este procedimiento (Arouette [7], Nataf y Vissian [8], Norwood [9] y Nordström [10]). Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de la alopecia ¶ E – 45-517
Los trabajos de Juri (1972, 1975 [11] y después 1978), con el uso de un gran colgajo témporo-parieto-occipital, suscitaron un auténtico entusiasmo por estas técnicas, que son muy espectaculares. A continuación, numerosos autores propusieron colgajos más sencillos (Elliot [12], Eimburger), o con una orientación más natural de los cabellos (Nataf [13], Dardour [14]). Hacia la misma época, las técnicas de reducción tonsural (Blanchard y Blanchard [15], Unger y Unger, Bosley, Marzola y Brandy [16]) experimentaron un gran desarrollo, llegando al concepto extremo del estiramiento del cuero cabelludo (Dardour [17], 1989) y al de la reducción mediante extensores (Frechet [18] 1992). El procedimiento de los expansores (Adson [19] ) aprovecha mejor el cuero cabelludo, con un deslizamiento de la periferia (Manders 1985) o con la trasposición de un colgajo lateral (Ozun 1986 [20]). No obstante, fue sin duda a partir de 1980 cuando los mini y los microinjertos de cuero cabelludo pasaron a dominar de forma progresiva el tratamiento quirúrgico de la alopecia (Maritt, Nordström [10], Bouhanna [3], Pouteau [21], Rassman [22]), experimentando numerosas evoluciones tecnológicas.
■ Mini y microinjertos de cuero cabelludo Esta técnica, que no es más que la miniaturización de los clásicos injertos capilares, es el procedimiento predominante del arsenal terapéutico, pues sigue siendo sencilla, distribuye mejor el cabello restante y puede seguir mejor la evolución de la alopecia [23]. Es posible asociarla a un tratamiento médico en algunas indicaciones [24].
Técnica en el varón Preparación para la intervención La mañana de la intervención se realiza un lavado con jabón antiséptico. El día anterior se administra un tratamiento antiedema (metilprednisolona 16 mg/8 horas) y se continúa 4 días tras la intervención. El diseño de las zonas que se van a cubrir debe escogerse de forma cuidadosa en colaboración con el paciente ante el espejo y después de varias consultas preoperatorias. De este modo, en las regiones anteriores se debe implantar en un punto tanto más alto cuanto más joven sea el paciente. El diseño será un poco irregular, con un trazo arciforme a grandes rasgos (Fig. 2). Deben respetarse las entradas y dibujar una especie de mapa topográfico en función de la densidad de los cabellos que se vayan a implantar. A nivel de la tonsura, se debe determinar el centro de los círculos concéntricos en el punto donde los cabellos restantes cambian de dirección, o si no, se situará un punto paramedial ubicado a la derecha en la mayoría de los casos (Fig. 3). Los cabellos de la zona donante se recortan a 0,5 cm y el diseño sigue una línea inferior que se sitúa a 5-8 cm por encima de la implantación más baja del cuero cabelludo. La anchura de la banda depende de la elasticidad de esta zona (prueba previa) y, por último, su longitud está en función del tamaño del injerto obtenido, sabiendo que se puede llegar hasta la vertical de las orejas (Fig. 4). Está indicado administrar una premedicación 1 hora antes de la intervención (hidroxizina, 100 mg, o diazepam, 10 mg). El paciente se coloca semiacostado en un ambiente tranquilo y con una vía venosa. La intervención tiene categoría de operación quirúrgica en toda regla (quirófano, monitorización de los Cirugía plástica reparadora y estética
Figura 2. A, B. Diseño de la implantación anterior con un trazado arciforme un poco irregular.
Figura 3. Diseño de la implantación posterior, con un centro paramedial.
signos vitales, precauciones antisépticas) y debe estar presente un anestesista.
3
E – 45-517 ¶ Cirugía de la alopecia
Figura 4. A. B. La obtención del injerto puede llegar hasta la vertical de las orejas.
Figura 6. Fragmentación en micro (1-2 cabellos) y miniinjertos (3-5 cabellos).
Figura 5. Recorte de las bandas paralelas muy finas.
Técnica quirúrgica
Implantación
Zona donante
La zona receptora se infiltra de forma superficial con la misma solución y según un fundamento idéntico que la zona donante. La perforación se realiza con un microbisturí o con agujas de tipo Nokor (calibre 16-18), o incluso con pequeños sacabocados (diámetro 1, 1,25, 1,5, 1,75 y 2 mm). En este último caso, deben eliminarse los pocillos que se crean con este procedimiento. En todos los casos, se debe colocar el instrumento paralelo a los cabellos (o al vello restante) preexistentes [26]. Si se trabaja sobre una zona lampiña, se debe inclinar de forma adecuada (30-40°) (Fig. 7) respecto al cuero cabelludo [27] y seguir una orientación en abanico [7] hacia delante para alcanzar la oblicuidad de los cabellos de la zona temporal (Fig. 8). En la tonsura, las hendiduras o los orificios seguirán una inclinación arremolinada en radios de rueda para alcanzar de forma progresiva las zonas periféricas (Fig. 9). Las perforaciones nunca se disponen de forma geométrica, sino que, al contrario, se distribuyen de forma irregular, intercalando a veces orificios de distintos tamaños. Una irrigación continua con suero fisiológico permite trabajar con un campo quirúrgico limpio, lavando las pequeñas hemorragias que se produzcan. La implantación se realiza con una pinza de microcirugía en cada mano: con la mano dominante se sujeta el injerto entre ambos extremos de la pinza, sin aplastarlo, mientras que con la otra pinza se separan ligeramente los bordes de la hendidura receptora y después se utiliza para introducir el injerto, que debe seguir la oblicuidad del sitio receptor. De este modo, el injerto debe quedar a nivel del cuero cabelludo y la dirección de salida de los cabellos implantados ha de reproducir una orientación natural.
La infiltración de la zona donante se realiza con agujas del calibre 30 montadas en jeringas de cono roscado (tipo cierre Luer) de pequeño volumen (5-10 ml). La solución que se inyecta se compone de dos ampollas de 20 ml de lidocaína al 1% con adrenalina, asociadas a una ampolla de 10 ml de ropivacaína a una concentración de 7,5 mg/ml (es decir, 75 mg) con 50 ml de suero fisiológico. Es preciso realizar la inyección con suavidad, progresando a partir de las zonas ya anestesiadas y siguiendo los trazos del diseño, hasta que la zona que va a obtenerse aparezca de color blanquecino y tensa. La incisión debe ser paralela por completo a la oblicuidad de los folículos. Se inicia en las regiones más posteriores, no sobrepasa el plano adiposo y puede realizarse con un bisturí multihoja. Debe realizarse una hemostasia cuidadosa, sobre todo en los vasos situados en la profundidad y a distancia de los bulbos pilosos El cierre se efectúa mediante una sutura continua sin tensión con nailon de 4/0 o con grapas metálicas. Preparación de los injertos Las bandas de tejido se sumergen en suero fisiológico. Uno o dos ayudantes [25] elaboran los microinjertos (1-2 cabellos) o los miniinjertos (3-5 cabellos) recortando en primer lugar unas bandas paralelas muy finas (1-2 mm de ancho) (Fig. 5) que se liberan de los elementos más profundos (fragmento de galea y/o grasa profunda), de forma que se dejen 1-2 mm de grasa bajo el bulbo. Estas bandas se fragmentan a continuación en mini y microinjertos (Fig. 6) y se sitúan en compresas húmedas con suero fisiológico.
4
.3
Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de la alopecia ¶ E – 45-517
Figura 9. tonsura.
Disposición arremolinada en radios de rueda en la
Figura 7. El instrumento perforador debe tener la inclinación adecuada respecto a la piel del sitio receptor.
Figura 8. Disposición en abanico de los orificios receptores en las regiones anteriores y superiores.
Figura 10. Obtención de un injerto exclusivamente occipital en la mujer.
Técnica en la mujer La elección de los injertos depende en gran medida del trabajo que vaya a realizarse y de la capacidad de cobertura de cada persona, aunque, por lo general, se debe trabajar hacia delante con los cabellos más finos (los obtenidos cerca de las regiones temporales), con microinjertos a lo largo de 1-2 cm, y después mezclarlos de forma progresiva, intercalándolos con miniinjertos hacia las regiones más posteriores. Si los cabellos obtenidos son de distinto color, deben combinarse durante su implantación. Al final de la intervención, cada injerto se controla con una lupa de aumento para verificar su colocación adecuada. Debe realizarse un vendaje ligeramente compresivo con compresas húmedas, que se mantendrá durante varias horas. A las 48 horas de la intervención se efectuará un lavado con champú sin frotar los injertos. Cirugía plástica reparadora y estética
En la mayoría de los casos, se trata de una pérdida difusa de cabello en las partes superiores, por lo que la técnica consiste en aumentar su densidad mediante miniinjertos. La obtención del injerto se limita a la región occipital (Fig. 10). Por último, la indicación también puede plantearse en una pérdida de cabellos secundaria a un estiramiento facial, en cuyo caso se debe introducir el injerto casi en sentido tangencial para permitir que prenda de forma adecuada en esta localización cicatrizal.
Postoperatorio Durante la primera semana puede aparecer edema, e incluso equimosis de la frente o de los párpados, que desaparecen en varios días. La retirada de los puntos o de las grapas se realiza a los 15 días de la intervención.
5
E – 45-517 ¶ Cirugía de la alopecia
Las pequeñas costras que puedan existir suelen caerse a las 2-3 semanas de la intervención. Algunos cabellos injertados continúan creciendo y al cabo de 3 meses ya alcanzan una cierta longitud. Otros se caen de forma momentánea y vuelven a crecer al cabo de 4-6 meses.
Complicaciones Cuando aún existen cabellos entre las zonas implantadas o en su proximidad, pueden caerse de forma transitoria durante el primer mes (fenómeno que suele encontrarse sobre todo después de un trasplante de miniinjertos en la mujer). En ocasiones, es preciso realizar una punción o una evacuación de un hematoma formado en la zona donante. La infección es muy infrecuente y se trata mediante desbridamiento, la toma de muestras para su estudio bacteriológico y la administración de los antibióticos adecuados. Los microquistes que aparecen 2-4 meses después de la intervención pueden requerir una pequeña incisión para evacuarlos. Debe evitarse la ampliación cicatrizal de la zona donante mediante una sutura sin tensión y respetando los bulbos pilosos durante la coagulación.
Número de sesiones Es posible transferir más de 1.000-1.500 injertos [28] durante una misma sesión, y algunos equipos trabajan «a varias manos» [29]. Las demás sesiones necesarias se realizan con un intervalo de al menos 6 meses. Su número no puede fijarse con certeza, porque depende de la evolución natural del paciente y de la capacidad de cobertura de los cabellos injertados, pero suelen requerirse 3-4 sesiones para cubrir de forma adecuada una zona de alopecia. En cada sesión, el procedimiento sigue los mismos principios. El injerto se toma en la zona de la antigua cicatriz, sabiendo que a veces puede prolongarse en sentido lateral. Por último, debe observarse que los mejores resultados de crecimiento del pelo corresponden al que se implantó en la primera sesión.
■ Colgajos de cuero cabelludo En la actualidad, los colgajos de cuero cabelludo se utilizan mucho menos, pero aún existen algunas indicaciones para su uso.
Colgajo de Nataf-Dardour Técnica quirúrgica Se trata de un colgajo de pedículo superior [13], que se obtiene en la región temporal y cuyo objetivo es cubrir la mitad de la línea frontal anterior. Su diseño (Fig. 11) sigue una primera orientación vertical y después se curva hacia delante para formar una segunda porción casi horizontal [14]. Su anchura varía de 3,5 cm en su base hasta los 2,5 cm en su extremo, con una longitud de 15-15,5 cm. Sólo puede realizarse si el cuero cabelludo es lo bastante denso y flexible para permitir un cierre de un defecto de 3 cm de ancho. La intervención se realiza bajo anestesia general, tras una infiltración con 2 frascos de 20 ml de lidocaína con adrenalina al 1% y un frasco de 10 ml de ropivacaína de 7,5 mg/ml y 50 ml de suero fisiológico. Dicha infiltración se aplica en todas las zonas que se vayan a incidir y en aquellas que vayan a despegarse (a mucha distancia en sentido posterior). Una vez extraído el colgajo, el cierre requiere un ligero despegamiento en sentido anterior y uno más extenso hacia atrás. La zona receptora se escinde a continuación y el colgajo debe colocarse en ella sin tensión (Fig. 11). El colgajo llega al punto medio de la línea frontal anterior y debe realizarse un colgajo contralateral pasados al menos 3 meses entre ambos.
Postoperatorio El paciente siente una ligera tensión durante la primera semana. También puede aparecer un edema frontal, e incluso periorbitario durante este período. Un exceso de piel en la base del colgajo se aplana en las 3-4 semanas posteriores a la intervención.
Complicaciones Además de los hematomas y del riesgo infeccioso, la existencia de un sufrimiento vascular puede manifestarse en forma de alopecia, que desaparecerá al cabo de 6 meses, o como una necrosis de la parte distal del colgajo, que suele ser mínima. En caso de tensión excesiva en la zona donante, la existencia de una alopecia cicatrizal puede requerir un retoque pasados 6 meses. La cicatriz frontal del colgajo suele ser poco visible, pero siempre es posible perfeccionarla con microinjertos [30]. Figura 11. Versión corta del colgajo de Nataf-Dardour. A. Diseño del colgajo. B. Colocación del colgajo.
6
Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de la alopecia ¶ E – 45-517
Figura 12. Versión larga del colgajo de Nataf-Dardour, que requiere una autonomización previa.
Otros colgajos Su empleo en la actualidad es infrecuente, con excepción del colgajo retroauricular de pedículo superior, descrito inicialmente por Nataf [31] y modificado después por Dardour [14] (Fig. 12). Su anchura es de 3,5 cm y su longitud, de 20-23 cm. Antes de su trasposición, es preciso realizar una autonomización previa en dos intervenciones distintas, separadas 8-10 días. Su colocación permite sobrepasar con amplitud la línea media [13].
■ Reducción tonsural La zona de la tonsura puede reducirse mediante el ascenso de las partes posteriores con pelo, pero existe una cierta distensión secundaria [32] , por lo que la alopecia puede seguir evolucionando
Técnica quirúrgica Es posible utilizar varios trazados, pero el acceso sagital o marginal [16] (en el límite de la implantación del pelo) aporta la máxima ganancia (Fig. 13). Tras realizar una infiltración idéntica a la expuesta en las técnicas precedentes, se continúa un despegamiento extenso en el espacio de Merkel, hasta la zona de implantación auricular. La zona se escinde tras aproximar los colgajos que se han ascendido, para efectuar un cierre sin una tensión excesiva. El procedimiento se repite 4-6 meses después, e incluso una tercera vez pasado el mismo tiempo.
Estiramiento total del cuero cabelludo
Figura 13. Reducciones tonsurales. A. Sagital. B. Marginal.
Pasados 2 meses se produce una cierta distensión, que disminuye la ganancia inicial.
Complicaciones Además del hematoma y la sepsis, las principales molestias se deben a los problemas de disminución de la sensibilidad en las regiones posteriores si se ha realizado un estiramiento extenso. En las regiones posteriores donde se ha realizado un despegamiento amplio, puede aparecer una alopecia, que suele ser temporal. Por último, la alopecia sigue su evolución, por lo que habrá que recurrir a injertos o a correcciones mediante colgajos.
Supone la realización de un despegamiento extenso hacia atrás y a nivel de la cresta occipital. Es preciso efectuar un cambio de plano para pasar a un nivel subcutáneo y proseguir la disección hacia la nuca, tras haber controlado los vasos occipitales [16] y después de la disección del nervio occipital mayor de Arnold, que se distenderá. Como máximo, esta reducción puede asociarse a la trasposición de dos pequeños colgajos temporales según la técnica de Dardour [17] (Fig. 14).
Se trata de una técnica espectacular que se emplea mucho en cirugía reparadora [33]. En la alopecia, sólo puede emplearse en algunos casos muy especiales.
Postoperatorio
Principios
Suele ser doloroso, debido a la existencia de una gran tensión durante la primera semana.
El cuero cabelludo se aprovecha mejor si se emplea la técnica descrita por Ozun [20]: en una primera fase, se
Cirugía plástica reparadora y estética
■ Expansión cutánea
7
E – 45-517 ¶ Cirugía de la alopecia
Figura 14. Estiramiento total del cuero cabelludo. A. Trazado de las incisiones. B. Aspecto tras el avance y trasposición de dos minicolgajos.
Figura 15. Técnica de expansión del cuero cabelludo según Ozun. A. El colgajo se toma de la zona expandida. B. Colocación del colgajo. La piel sobrante se escinde con posterioridad.
coloca un gran balón semilunar en toda la corona. Después se realiza una distensión progresiva mediante inyecciones repetidas de suero fisiológico, tras lo que una segunda intervención permite efectuar la trasposición de un colgajo lateral muy amplio en forma de raqueta, para cubrir toda la región anterior (Fig. 15). Por último, se requiere una tercera intervención para corregir el exceso de piel y arreglar las cicatrices.
Postoperatorio y complicaciones Este procedimiento aprovecha mejor el cuero cabelludo, pero el postoperatorio suele ser doloroso. Hay que aceptar la deformación transitoria que provoca el balón y el riesgo de complicaciones no es despreciable (sepsis y exposición de la prótesis, necrosis cutánea y alopecia secundaria).
■ Reducción mediante extensor Se trata de una técnica desarrollada por Frechet [18], en la que se utiliza una lámina de silicona polimérica que se implanta en una primera intervención bajo el cuero cabelludo. Se fija a tensión mediante unos ganchos en la cara profunda del cuero cabelludo, que previamente se ha despegado (Fig. 16).
8
Figura 16. Frechet.
Colocación del extensor según la técnica de
Un período de 4-6 semanas permite una distensión progresiva de las partes laterales. Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de la alopecia ¶ E – 45-517
La intervención está contraindicada en los siguientes casos: • en pacientes que tengan un estado general demasiado delicado; • en aquellos que presenten antecedentes de angina o de enfermedades cardiovasculares que requieran tomar anticoagulantes; • en quienes no comprendan de forma adecuada los fundamentos de las intervenciones (que suelen ser repetidas) o si presentan trastornos psicológicos; • en aquellos casos donde la zona donante tenga una densidad excesivamente escasa o si el cuero cabelludo no tiene la elasticidad necesaria; • cuando la extensión de la alopecia actual o potencial deje una corona cuya altura sea inferior a 8 cm (a menos que el paciente se conforme con una cobertura parcial) [35]. Con excepción de estos pacientes, las indicaciones quirúrgicas se basan en los mini y microinjertos de cuero cabelludo en la inmensa mayoría de los casos, a condición de que se haya comprendido la necesidad de efectuar varias intervenciones y de que se escoja una implantación lo bastante alta en los pacientes menores de 30 años. Cuando el paciente presente una alopecia estabilizada, que se limite a las regiones frontales, con una buena flexibilidad del cuero cabelludo, y con un deseo de obtener una densidad elevada y un resultado rápido, sigue estando indicado utilizar la técnica de los colgajos [36]. En caso de que la elasticidad de las regiones posteriores sea muy buena, con una alopecia limitada a la tonsura, puede indicarse una reducción con o sin extensor [37]. De todos modos, estas técnicas no son mutuamente excluyentes, sino que siguen siendo complementarias, incluso aunque la elección suele recaer en los mini y microinjertos [38]. En las mujeres, los miniinjertos permiten corregir la falta de densidad, a condición de que exista una diferencia de densidad evidente entre la zona donante y la receptora [37].
■ Conclusión En la cirugía de la alopecia se han incorporado recientemente numerosas técnicas, de las que la miniaturización de los injertos es el avance más destacado. No obstante, no hay que privar a los pacientes de otras técnicas más radicales sólo porque el médico no conozca su indicación ni su procedimiento quirúrgico.
Figura 17. Corrección del defecto según la técnica de Frechet. A. Diseño de tres colgajos. B. Resultado tras la trasposición de los colgajos.
Durante la segunda intervención quirúrgica, se extrae la lámina, las zonas con pelo se aproximan y después se suturan, tras escindir el exceso de piel. Además, el procedimiento puede utilizarse varias veces. Por último, el autor ha descrito una técnica de trasposición con tres colgajos [34] para corregir con posterioridad el defecto alopécico debido a las reducciones sagitales repetidas (Fig. 17). Esta técnica suele ser dolorosa durante la primera semana. Puede producirse una sepsis y los ganchos son susceptibles de soltarse.
■ Contraindicaciones e indicaciones quirúrgicas
.
Las indicaciones quirúrgicas deben establecerse después de varias consultas en las que se ofrezcan unas explicaciones muy claras sobre los resultados que pueden esperarse, así como sobre el programa a largo plazo. El consentimiento informado sigue siendo un documento fundamental, que demuestra que la información preoperatoria ofrecida ha sido la adecuada. Cirugía plástica reparadora y estética
.
■ Bibliografìa [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]
Hamilton JB. Patterned loss of hair in man: types and incidence. Ann N Y Acad Sci 1951;53:708-28. Bouhana P. Multifactorial classification of male and female androgenetic alopecia. Dermatol Surg 2000;26:555-61. Bouhanna P, Reygagne P. Pathologie du cheveu et du cuir chevelu. Paris: Masson; 1999. Reygagne P. Mise au point sur les alopécies féminines diffuses. Bull Epidemiol Dermatol Clin 1993;7:327-38. Okuda S. Clinical and experimental studies of transplantation of living hairs. Jpn J Dermatol Urol 1939;46:135-8. Orentreich N. Autografts in alopecias and other selected dermatological conditions. Ann N Y Acad Sci 1959;83: 463-79. Arouette J. Manuel pratique de greffes de cheveux. Paris: Masson; 1989 (126p). Nataf J, Elbaz JS, Pollet J. Étude critique des transplantations du cuir chevelu et proposition d’une optique. Ann Chir Plast Esthet 1976;21:199-206.
9
E – 45-517 ¶ Cirugía de la alopecia
[9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]
[16] [17] [18] [19] [20]
[21] [22]
Norwood OT, Schiell RC. Hair transplant surgery. Springfield: CC Thomas; 1984. Nordström R. Micrograffts for the improvement of the frontal hairline after hair transplantation. Aesthet Plast Surg 1981; 5:97-101. Juri J. Use of parieto-occipital flaps in the surgical treatment of baldness. Plast Reconstr Surg 1975;55:456-60. Elliot RA. Lateral flaps for instant results in male pattern baldness. Plast Reconstr Surg 1977;60:699-703. Nataf J. Lambeaux du cuir chevelu et étude comparative avec les autres techniques de transplantation. Ann Chir Plast Esthet 1978;23:176-82. Dardour JC. Treatment of male pattern baldness with onestage flap. Aesthetic Plast Surg 1985;9:109-12. Blanchard G, Blanchard B. La réduction tonsurale (détonsuration) : concept nouveau dans le traitement chirurgical de la calvitie. Rev Chir Esthet Lang Fr 1976; 4:5-10. Brandy DA. The use of retension suture and tensed Silastic Dacron strips for the prevention of stretch back after alopecia reducing procedure. J Dermatol Surg Oncol 1994;20:666-71. Dardour JC. Les réductions de tonsure, principes et innovation : le lifting du scalp. Ann Chir Plast Esthet 1989; 34:234-42. Frechet P. Scalp extension. J Dermatol Surg Oncol 1993;19: 616-22. Adson MH, Anderson RD, Argenta LC. Scalp expansion in the treatment of male pattern baldness. Plast Reconstr Surg 1987;79:906-14. Ozun G. Traitement chirurgical de la calvitie. In: Banzet P, Servant JM, editors. Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique. Paris: Flammarion Médecine-Sciences; 1994. p. 861-80. Pouteau P. Quelques vérités premières en matière de greffes de cheveux. J Med Esthet Chir Dermatol 1995;85:33-5. Rassman WR, Carson S. Micrografting in excessive quantitis. The ideal hair restauration procedure transplantation. Dermatol Surg 1995;21:306-11.
[23] Bernstein RM, Rassman WR, Rashid N, Shiell RC. The art of repair in surgical hair restauration. Dermatol Surg 2002;28: 873-93. [24] Bouhanna P. Androgenetic alopecia: combining medical and surgical treatments. Dermatol Surg 2003;29:1130-4. [25] Barrera A. Micrograft and minigraft megasession hair transplantation results after a single session. Plast Reconstr Surg 1997;100:1524-30. [26] Brandy DA. A technique for hair grafting in between existing follicles in patient with early pattern baldness. Dermatol Surg 2000;26:801-5. [27] Unger WP. Recipient area hair direction and angle in hair transplanting. Dermatol Surg 2004;30:829-36. [28] Bernstein RM, Rassman WR. Follicular unit transplantation: 2005. Dermatol Clin 2005;23:393-414. [29] Unger WP. Hair transplantation: current concepts and techniques. J Investig Dermatol Symp Proc 2005;10:225-9. [30] Brandy DA. Corrective hair restoration techniques for the aesthetic problems of temperoparietal flaps. Dermatol Surg 2003;29:230-4. [31] Nataf J. Surgical treatment for frontal baldness: the long temporal vertical flap. Plast Reconstr Surg 1984;74:628-35. [32] Nordström R. “Stretch-back” in scalp reductions for male pattern baldness. Plast Reconstr Surg 1984;73:422-6. [33] Lafaurie P. Progrès récents dans la chirurgie du cuir chevelu. [thèse médecine], Université Paris VII, 1987. [34] Frechet P. Traitement des calvities étendues. Phase ultime du traitement par réduction de tonsure avec correction de la fente alopécique occipitale au moyen de trois lambeaux de transposition. Rev Chir Esthet Lang Fr 1994;75:43-50. [35] Epstein JS. Hair transplantation for men with advanced degrees of hair loss. Plast Reconstr Surg 2003;111:414-21. [36] Lafaurie P. Le lambeau de cuir chevelu dans le traitement de la calvitie. Rev Chir Esthet Lang Fr 1996;82:29-33. [37] Bouhanna P, Dardour JC. Chirurgie de la calvitie. Paris: Springer Verlag; 1994 (340p). [38] Aziza R. Traitement des calvities. Paris: Collection Mediguides mimi éditions; 1998.
P. Lafaurie, Ancien Chef de clinique de l’Hôpital Saint Louis ([email protected]). 11, rue Anatole-De-la-Forge, 75017 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lafaurie P. Chirurgie de la calvitie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-517, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos
10
Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de la alopecia P. Lafaurie La cirugía de la alopecia ha evolucionado en los últimos tiempos gracias a la miniaturización de los injertos capilares que permiten obtener resultados naturales. Estos injertos se obtienen siempre de la región occipital inferior y la cicatriz es poco visible si se respetan ciertas reglas técnicas que se detallarán en este artículo. Tras la fragmentación en mini (3-5 cabellos) o microinjertos (1-2 cabellos), la introducción se realiza mediante pinzas de microcirugía, en varios cientos de microincisiones. Es preciso seguir la inclinación y la orientación de los cabellos con gran meticulosidad. El nuevo crecimiento tiene lugar 3-6 meses después del primer trasplante y debe esperarse este período mínimo para plantear una segunda sesión según los mismos principios. En todos los casos, se trata de una intervención quirúrgica en toda regla, con las obligaciones y normas que ello conlleva. La indicación quirúrgica se establece después de una exploración minuciosa del cuero cabelludo, en la que se observarán sus distintas cualidades (capacidad de cobertura, elasticidad, superficie con pelo/superficie con alopecia, etc). Debe tenerse en cuenta la psicología del paciente, que se apreciará en varias consultas. Por último, el aspecto evolutivo de la alopecia ha de ser el elemento guía constante de las indicaciones y de la intervención quirúrgica. Siempre de debe tener en cuenta la evolución futura, implantando en una zona tanto más alta cuanto más joven sea el paciente. En la alopecia femenina también pueden aplicarse las técnicas de miniinjertos si existe una zona donante lo bastante densa y si el tratamiento médico ha permitido una cierta estabilización. Otras técnicas más complejas conservan sus indicaciones: los colgajos de cuero cabelludo obtenidos a nivel temporal y con pedículo superior permiten obtener con rapidez una gran densidad en la línea de implantación anterior. En las reducciones tonsurales se emplean extensores (P. Frechet), lo que permite reducir las zonas de alopecia posterior cuando existe una laxitud adecuada del cuero cabelludo, previendo las posibles correcciones de la cicatriz medial (injertos capilares, técnica de los tres colgajos). Por último, es probable que la expansión cutánea sea la técnica que mejor aproveche las posibilidades de cobertura del cuero cabelludo, pero presenta un gran número de requisitos y sus indicaciones son infrecuentes. © 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Alopecia; Trasplante capilar; Microinjertos de cuero cabelludo; Miniinjertos de cuero cabelludo; Colgajo de cuero cabelludo; Reducción tonsural
Plan ¶ Introducción
2
¶ Anamnesis y exploración clínica Anamnesis Exploración de la alopecia
2 2 2
¶ Consentimiento informado
2
¶ Principios generales En los varones En las mujeres
2 2 2
¶ Reseña histórica de las técnicas quirúrgicas
2
Cirugía plástica reparadora y estética
¶ Mini y microinjertos de cuero cabelludo Técnica en el varón Técnica en la mujer Postoperatorio Complicaciones Número de sesiones
3 3 5 5 6 6
¶ Colgajos de cuero cabelludo Colgajo de Nataf-Dardour Otros colgajos
6 6 7
¶ Reducción tonsural Técnica quirúrgica Estiramiento total del cuero cabelludo Postoperatorio Complicaciones
7 7 7 7 7
1
E – 45-517 ¶ Cirugía de la alopecia
¶ Expansión cutánea Principios Postoperatorio y complicaciones
7 7 8
¶ Reducción mediante extensor
8
¶ Contraindicaciones e indicaciones quirúrgicas
9
¶ Conclusión
9
■ Introducción En la cirugía de la alopecia, las técnicas predominantes son los mini y los microinjertos de cuero cabelludo, que se emplean en los varones y también en la alopecia femenina. No obstante, las técnicas más complejas (colgajos, reducción tonsural, extensores y expansores) aún mantienen sus indicaciones. Figura 1. La prueba de Sharpey permite evaluar la elasticidad del cuero cabelludo.
■ Anamnesis y exploración clínica
Deben buscarse posibles signos clínicos de disfunción hormonal y ayudarse de un estudio analítico completo [3].
Anamnesis Se debe recordar la historia evolutiva de la alopecia, sabiendo que esta apreciación tiene un cierto carácter subjetivo para el paciente. Debe obtenerse información sobre los distintos tratamientos realizados hasta el momento, los factores familiares, los antecedentes personales, los tratamientos actuales, el posible tabaquismo, etcétera. El aspecto psicológico y las expectativas del paciente deben confirmarse en otras consultas. Por último, es útil recopilar fotografías del cabello del paciente cuando era más joven.
Exploración de la alopecia Numerosos autores han propuesto distintas clasificaciones (la más conocida es la de Hamilton) [1] , en función de la intensidad de la alopecia. No obstante, en la práctica, la cuantificación se basa en distintos criterios [2], que se enumeran a continuación Las mediciones precisas que evalúan la relación entre las zonas de alopecia y las que tienen pelo, con una determinación respecto a una serie de puntos fijos: ceja y punto medio de la glabela para la altura frontal; orejas para la altura lateral de la corona; línea de implantación occipital inferior para la altura posterior de la corona. El concepto de capacidad de cobertura del cabello, que depende de varios factores (densidad por cm 2 , grosor, aspecto liso o rizado, color, longitud, estado de limpieza). El grosor del cuero cabelludo. La flexibilidad del cuero cabelludo, que se aprecia empujando con las palmas o los pulgares para aproximar las zonas implicadas y observando el número de pliegues que se forman con esa maniobra (prueba de Sharpey) (Fig. 1). Distintas fotografías con diferentes iluminaciones, con el pelo peinado y despeinado y según distintos ángulos, así como en distintas consultas. Todos estos elementos son relevantes para el pronóstico y permiten establecer la indicación. No obstante, un elemento que tiene aún más prioridad es imaginar la evolución posible de la alopecia actual, siendo tanto más «pesimista» cuanto más joven sea el paciente.
Exploración en la mujer Se trata de una pérdida progresiva con una alopecia difusa de las partes superiores y la persistencia de un límite frontal con cabello.
2
■ Consentimiento informado .
.
La información que se proporciona en las consultas preoperatorias se complementa con una documentación por escrito. Debe entregarse al paciente un documento de «consentimiento informado», explicándole que la intervención nunca tiene un carácter urgente y que siempre es necesario un cierto tiempo de reflexión.
■ Principios generales En los varones El fundamento consiste siempre en redistribuir las zonas con pelo que resisten a los andrógenos, de forma que se cubran aquéllas desprovistas de cabellos o que lo estarán en el futuro. El aspecto evolutivo de la alopecia es el elemento primordial que debe tenerse en cuenta, porque en la actualidad ningún tratamiento puede interrumpir su empeoramiento natural.
En las mujeres Un tratamiento hormonal suele permitir una cierta estabilización evolutiva [4]. También puede plantearse una redistribución capilar si existe una zona donante lo bastante densa.
■ Reseña histórica de las técnicas quirúrgicas La cirugía de los colgajos de cuero cabelludo comenzó a principios del siglo XX, con varios intentos de autoplastia (Tilman en 1908 y después Passot en 1919). A partir de 1939, el japonés Okuda [5] y después Fujita en 1953 describieron pequeños injertos de cuero cabelludo para reconstruir las cejas y las alopecias cicatrizales. No obstante, fue a partir de 1959 cuando Orentreich [6] difundió a gran escala su técnica de injertos obtenidos con un sacabocados cilíndrico. Numerosos autores perfeccionaron a continuación este procedimiento (Arouette [7], Nataf y Vissian [8], Norwood [9] y Nordström [10]). Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de la alopecia ¶ E – 45-517
Los trabajos de Juri (1972, 1975 [11] y después 1978), con el uso de un gran colgajo témporo-parieto-occipital, suscitaron un auténtico entusiasmo por estas técnicas, que son muy espectaculares. A continuación, numerosos autores propusieron colgajos más sencillos (Elliot [12], Eimburger), o con una orientación más natural de los cabellos (Nataf [13], Dardour [14]). Hacia la misma época, las técnicas de reducción tonsural (Blanchard y Blanchard [15], Unger y Unger, Bosley, Marzola y Brandy [16]) experimentaron un gran desarrollo, llegando al concepto extremo del estiramiento del cuero cabelludo (Dardour [17], 1989) y al de la reducción mediante extensores (Frechet [18] 1992). El procedimiento de los expansores (Adson [19] ) aprovecha mejor el cuero cabelludo, con un deslizamiento de la periferia (Manders 1985) o con la trasposición de un colgajo lateral (Ozun 1986 [20]). No obstante, fue sin duda a partir de 1980 cuando los mini y los microinjertos de cuero cabelludo pasaron a dominar de forma progresiva el tratamiento quirúrgico de la alopecia (Maritt, Nordström [10], Bouhanna [3], Pouteau [21], Rassman [22]), experimentando numerosas evoluciones tecnológicas.
■ Mini y microinjertos de cuero cabelludo Esta técnica, que no es más que la miniaturización de los clásicos injertos capilares, es el procedimiento predominante del arsenal terapéutico, pues sigue siendo sencilla, distribuye mejor el cabello restante y puede seguir mejor la evolución de la alopecia [23]. Es posible asociarla a un tratamiento médico en algunas indicaciones [24].
Técnica en el varón Preparación para la intervención La mañana de la intervención se realiza un lavado con jabón antiséptico. El día anterior se administra un tratamiento antiedema (metilprednisolona 16 mg/8 horas) y se continúa 4 días tras la intervención. El diseño de las zonas que se van a cubrir debe escogerse de forma cuidadosa en colaboración con el paciente ante el espejo y después de varias consultas preoperatorias. De este modo, en las regiones anteriores se debe implantar en un punto tanto más alto cuanto más joven sea el paciente. El diseño será un poco irregular, con un trazo arciforme a grandes rasgos (Fig. 2). Deben respetarse las entradas y dibujar una especie de mapa topográfico en función de la densidad de los cabellos que se vayan a implantar. A nivel de la tonsura, se debe determinar el centro de los círculos concéntricos en el punto donde los cabellos restantes cambian de dirección, o si no, se situará un punto paramedial ubicado a la derecha en la mayoría de los casos (Fig. 3). Los cabellos de la zona donante se recortan a 0,5 cm y el diseño sigue una línea inferior que se sitúa a 5-8 cm por encima de la implantación más baja del cuero cabelludo. La anchura de la banda depende de la elasticidad de esta zona (prueba previa) y, por último, su longitud está en función del tamaño del injerto obtenido, sabiendo que se puede llegar hasta la vertical de las orejas (Fig. 4). Está indicado administrar una premedicación 1 hora antes de la intervención (hidroxizina, 100 mg, o diazepam, 10 mg). El paciente se coloca semiacostado en un ambiente tranquilo y con una vía venosa. La intervención tiene categoría de operación quirúrgica en toda regla (quirófano, monitorización de los Cirugía plástica reparadora y estética
Figura 2. A, B. Diseño de la implantación anterior con un trazado arciforme un poco irregular.
Figura 3. Diseño de la implantación posterior, con un centro paramedial.
signos vitales, precauciones antisépticas) y debe estar presente un anestesista.
3
E – 45-517 ¶ Cirugía de la alopecia
Figura 4. A. B. La obtención del injerto puede llegar hasta la vertical de las orejas.
Figura 6. Fragmentación en micro (1-2 cabellos) y miniinjertos (3-5 cabellos).
Figura 5. Recorte de las bandas paralelas muy finas.
Técnica quirúrgica
Implantación
Zona donante
La zona receptora se infiltra de forma superficial con la misma solución y según un fundamento idéntico que la zona donante. La perforación se realiza con un microbisturí o con agujas de tipo Nokor (calibre 16-18), o incluso con pequeños sacabocados (diámetro 1, 1,25, 1,5, 1,75 y 2 mm). En este último caso, deben eliminarse los pocillos que se crean con este procedimiento. En todos los casos, se debe colocar el instrumento paralelo a los cabellos (o al vello restante) preexistentes [26]. Si se trabaja sobre una zona lampiña, se debe inclinar de forma adecuada (30-40°) (Fig. 7) respecto al cuero cabelludo [27] y seguir una orientación en abanico [7] hacia delante para alcanzar la oblicuidad de los cabellos de la zona temporal (Fig. 8). En la tonsura, las hendiduras o los orificios seguirán una inclinación arremolinada en radios de rueda para alcanzar de forma progresiva las zonas periféricas (Fig. 9). Las perforaciones nunca se disponen de forma geométrica, sino que, al contrario, se distribuyen de forma irregular, intercalando a veces orificios de distintos tamaños. Una irrigación continua con suero fisiológico permite trabajar con un campo quirúrgico limpio, lavando las pequeñas hemorragias que se produzcan. La implantación se realiza con una pinza de microcirugía en cada mano: con la mano dominante se sujeta el injerto entre ambos extremos de la pinza, sin aplastarlo, mientras que con la otra pinza se separan ligeramente los bordes de la hendidura receptora y después se utiliza para introducir el injerto, que debe seguir la oblicuidad del sitio receptor. De este modo, el injerto debe quedar a nivel del cuero cabelludo y la dirección de salida de los cabellos implantados ha de reproducir una orientación natural.
La infiltración de la zona donante se realiza con agujas del calibre 30 montadas en jeringas de cono roscado (tipo cierre Luer) de pequeño volumen (5-10 ml). La solución que se inyecta se compone de dos ampollas de 20 ml de lidocaína al 1% con adrenalina, asociadas a una ampolla de 10 ml de ropivacaína a una concentración de 7,5 mg/ml (es decir, 75 mg) con 50 ml de suero fisiológico. Es preciso realizar la inyección con suavidad, progresando a partir de las zonas ya anestesiadas y siguiendo los trazos del diseño, hasta que la zona que va a obtenerse aparezca de color blanquecino y tensa. La incisión debe ser paralela por completo a la oblicuidad de los folículos. Se inicia en las regiones más posteriores, no sobrepasa el plano adiposo y puede realizarse con un bisturí multihoja. Debe realizarse una hemostasia cuidadosa, sobre todo en los vasos situados en la profundidad y a distancia de los bulbos pilosos El cierre se efectúa mediante una sutura continua sin tensión con nailon de 4/0 o con grapas metálicas. Preparación de los injertos Las bandas de tejido se sumergen en suero fisiológico. Uno o dos ayudantes [25] elaboran los microinjertos (1-2 cabellos) o los miniinjertos (3-5 cabellos) recortando en primer lugar unas bandas paralelas muy finas (1-2 mm de ancho) (Fig. 5) que se liberan de los elementos más profundos (fragmento de galea y/o grasa profunda), de forma que se dejen 1-2 mm de grasa bajo el bulbo. Estas bandas se fragmentan a continuación en mini y microinjertos (Fig. 6) y se sitúan en compresas húmedas con suero fisiológico.
4
.3
Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de la alopecia ¶ E – 45-517
Figura 9. tonsura.
Disposición arremolinada en radios de rueda en la
Figura 7. El instrumento perforador debe tener la inclinación adecuada respecto a la piel del sitio receptor.
Figura 8. Disposición en abanico de los orificios receptores en las regiones anteriores y superiores.
Figura 10. Obtención de un injerto exclusivamente occipital en la mujer.
Técnica en la mujer La elección de los injertos depende en gran medida del trabajo que vaya a realizarse y de la capacidad de cobertura de cada persona, aunque, por lo general, se debe trabajar hacia delante con los cabellos más finos (los obtenidos cerca de las regiones temporales), con microinjertos a lo largo de 1-2 cm, y después mezclarlos de forma progresiva, intercalándolos con miniinjertos hacia las regiones más posteriores. Si los cabellos obtenidos son de distinto color, deben combinarse durante su implantación. Al final de la intervención, cada injerto se controla con una lupa de aumento para verificar su colocación adecuada. Debe realizarse un vendaje ligeramente compresivo con compresas húmedas, que se mantendrá durante varias horas. A las 48 horas de la intervención se efectuará un lavado con champú sin frotar los injertos. Cirugía plástica reparadora y estética
En la mayoría de los casos, se trata de una pérdida difusa de cabello en las partes superiores, por lo que la técnica consiste en aumentar su densidad mediante miniinjertos. La obtención del injerto se limita a la región occipital (Fig. 10). Por último, la indicación también puede plantearse en una pérdida de cabellos secundaria a un estiramiento facial, en cuyo caso se debe introducir el injerto casi en sentido tangencial para permitir que prenda de forma adecuada en esta localización cicatrizal.
Postoperatorio Durante la primera semana puede aparecer edema, e incluso equimosis de la frente o de los párpados, que desaparecen en varios días. La retirada de los puntos o de las grapas se realiza a los 15 días de la intervención.
5
E – 45-517 ¶ Cirugía de la alopecia
Las pequeñas costras que puedan existir suelen caerse a las 2-3 semanas de la intervención. Algunos cabellos injertados continúan creciendo y al cabo de 3 meses ya alcanzan una cierta longitud. Otros se caen de forma momentánea y vuelven a crecer al cabo de 4-6 meses.
Complicaciones Cuando aún existen cabellos entre las zonas implantadas o en su proximidad, pueden caerse de forma transitoria durante el primer mes (fenómeno que suele encontrarse sobre todo después de un trasplante de miniinjertos en la mujer). En ocasiones, es preciso realizar una punción o una evacuación de un hematoma formado en la zona donante. La infección es muy infrecuente y se trata mediante desbridamiento, la toma de muestras para su estudio bacteriológico y la administración de los antibióticos adecuados. Los microquistes que aparecen 2-4 meses después de la intervención pueden requerir una pequeña incisión para evacuarlos. Debe evitarse la ampliación cicatrizal de la zona donante mediante una sutura sin tensión y respetando los bulbos pilosos durante la coagulación.
Número de sesiones Es posible transferir más de 1.000-1.500 injertos [28] durante una misma sesión, y algunos equipos trabajan «a varias manos» [29]. Las demás sesiones necesarias se realizan con un intervalo de al menos 6 meses. Su número no puede fijarse con certeza, porque depende de la evolución natural del paciente y de la capacidad de cobertura de los cabellos injertados, pero suelen requerirse 3-4 sesiones para cubrir de forma adecuada una zona de alopecia. En cada sesión, el procedimiento sigue los mismos principios. El injerto se toma en la zona de la antigua cicatriz, sabiendo que a veces puede prolongarse en sentido lateral. Por último, debe observarse que los mejores resultados de crecimiento del pelo corresponden al que se implantó en la primera sesión.
■ Colgajos de cuero cabelludo En la actualidad, los colgajos de cuero cabelludo se utilizan mucho menos, pero aún existen algunas indicaciones para su uso.
Colgajo de Nataf-Dardour Técnica quirúrgica Se trata de un colgajo de pedículo superior [13], que se obtiene en la región temporal y cuyo objetivo es cubrir la mitad de la línea frontal anterior. Su diseño (Fig. 11) sigue una primera orientación vertical y después se curva hacia delante para formar una segunda porción casi horizontal [14]. Su anchura varía de 3,5 cm en su base hasta los 2,5 cm en su extremo, con una longitud de 15-15,5 cm. Sólo puede realizarse si el cuero cabelludo es lo bastante denso y flexible para permitir un cierre de un defecto de 3 cm de ancho. La intervención se realiza bajo anestesia general, tras una infiltración con 2 frascos de 20 ml de lidocaína con adrenalina al 1% y un frasco de 10 ml de ropivacaína de 7,5 mg/ml y 50 ml de suero fisiológico. Dicha infiltración se aplica en todas las zonas que se vayan a incidir y en aquellas que vayan a despegarse (a mucha distancia en sentido posterior). Una vez extraído el colgajo, el cierre requiere un ligero despegamiento en sentido anterior y uno más extenso hacia atrás. La zona receptora se escinde a continuación y el colgajo debe colocarse en ella sin tensión (Fig. 11). El colgajo llega al punto medio de la línea frontal anterior y debe realizarse un colgajo contralateral pasados al menos 3 meses entre ambos.
Postoperatorio El paciente siente una ligera tensión durante la primera semana. También puede aparecer un edema frontal, e incluso periorbitario durante este período. Un exceso de piel en la base del colgajo se aplana en las 3-4 semanas posteriores a la intervención.
Complicaciones Además de los hematomas y del riesgo infeccioso, la existencia de un sufrimiento vascular puede manifestarse en forma de alopecia, que desaparecerá al cabo de 6 meses, o como una necrosis de la parte distal del colgajo, que suele ser mínima. En caso de tensión excesiva en la zona donante, la existencia de una alopecia cicatrizal puede requerir un retoque pasados 6 meses. La cicatriz frontal del colgajo suele ser poco visible, pero siempre es posible perfeccionarla con microinjertos [30]. Figura 11. Versión corta del colgajo de Nataf-Dardour. A. Diseño del colgajo. B. Colocación del colgajo.
6
Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de la alopecia ¶ E – 45-517
Figura 12. Versión larga del colgajo de Nataf-Dardour, que requiere una autonomización previa.
Otros colgajos Su empleo en la actualidad es infrecuente, con excepción del colgajo retroauricular de pedículo superior, descrito inicialmente por Nataf [31] y modificado después por Dardour [14] (Fig. 12). Su anchura es de 3,5 cm y su longitud, de 20-23 cm. Antes de su trasposición, es preciso realizar una autonomización previa en dos intervenciones distintas, separadas 8-10 días. Su colocación permite sobrepasar con amplitud la línea media [13].
■ Reducción tonsural La zona de la tonsura puede reducirse mediante el ascenso de las partes posteriores con pelo, pero existe una cierta distensión secundaria [32] , por lo que la alopecia puede seguir evolucionando
Técnica quirúrgica Es posible utilizar varios trazados, pero el acceso sagital o marginal [16] (en el límite de la implantación del pelo) aporta la máxima ganancia (Fig. 13). Tras realizar una infiltración idéntica a la expuesta en las técnicas precedentes, se continúa un despegamiento extenso en el espacio de Merkel, hasta la zona de implantación auricular. La zona se escinde tras aproximar los colgajos que se han ascendido, para efectuar un cierre sin una tensión excesiva. El procedimiento se repite 4-6 meses después, e incluso una tercera vez pasado el mismo tiempo.
Estiramiento total del cuero cabelludo
Figura 13. Reducciones tonsurales. A. Sagital. B. Marginal.
Pasados 2 meses se produce una cierta distensión, que disminuye la ganancia inicial.
Complicaciones Además del hematoma y la sepsis, las principales molestias se deben a los problemas de disminución de la sensibilidad en las regiones posteriores si se ha realizado un estiramiento extenso. En las regiones posteriores donde se ha realizado un despegamiento amplio, puede aparecer una alopecia, que suele ser temporal. Por último, la alopecia sigue su evolución, por lo que habrá que recurrir a injertos o a correcciones mediante colgajos.
Supone la realización de un despegamiento extenso hacia atrás y a nivel de la cresta occipital. Es preciso efectuar un cambio de plano para pasar a un nivel subcutáneo y proseguir la disección hacia la nuca, tras haber controlado los vasos occipitales [16] y después de la disección del nervio occipital mayor de Arnold, que se distenderá. Como máximo, esta reducción puede asociarse a la trasposición de dos pequeños colgajos temporales según la técnica de Dardour [17] (Fig. 14).
Se trata de una técnica espectacular que se emplea mucho en cirugía reparadora [33]. En la alopecia, sólo puede emplearse en algunos casos muy especiales.
Postoperatorio
Principios
Suele ser doloroso, debido a la existencia de una gran tensión durante la primera semana.
El cuero cabelludo se aprovecha mejor si se emplea la técnica descrita por Ozun [20]: en una primera fase, se
Cirugía plástica reparadora y estética
■ Expansión cutánea
7
E – 45-517 ¶ Cirugía de la alopecia
Figura 14. Estiramiento total del cuero cabelludo. A. Trazado de las incisiones. B. Aspecto tras el avance y trasposición de dos minicolgajos.
Figura 15. Técnica de expansión del cuero cabelludo según Ozun. A. El colgajo se toma de la zona expandida. B. Colocación del colgajo. La piel sobrante se escinde con posterioridad.
coloca un gran balón semilunar en toda la corona. Después se realiza una distensión progresiva mediante inyecciones repetidas de suero fisiológico, tras lo que una segunda intervención permite efectuar la trasposición de un colgajo lateral muy amplio en forma de raqueta, para cubrir toda la región anterior (Fig. 15). Por último, se requiere una tercera intervención para corregir el exceso de piel y arreglar las cicatrices.
Postoperatorio y complicaciones Este procedimiento aprovecha mejor el cuero cabelludo, pero el postoperatorio suele ser doloroso. Hay que aceptar la deformación transitoria que provoca el balón y el riesgo de complicaciones no es despreciable (sepsis y exposición de la prótesis, necrosis cutánea y alopecia secundaria).
■ Reducción mediante extensor Se trata de una técnica desarrollada por Frechet [18], en la que se utiliza una lámina de silicona polimérica que se implanta en una primera intervención bajo el cuero cabelludo. Se fija a tensión mediante unos ganchos en la cara profunda del cuero cabelludo, que previamente se ha despegado (Fig. 16).
8
Figura 16. Frechet.
Colocación del extensor según la técnica de
Un período de 4-6 semanas permite una distensión progresiva de las partes laterales. Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de la alopecia ¶ E – 45-517
La intervención está contraindicada en los siguientes casos: • en pacientes que tengan un estado general demasiado delicado; • en aquellos que presenten antecedentes de angina o de enfermedades cardiovasculares que requieran tomar anticoagulantes; • en quienes no comprendan de forma adecuada los fundamentos de las intervenciones (que suelen ser repetidas) o si presentan trastornos psicológicos; • en aquellos casos donde la zona donante tenga una densidad excesivamente escasa o si el cuero cabelludo no tiene la elasticidad necesaria; • cuando la extensión de la alopecia actual o potencial deje una corona cuya altura sea inferior a 8 cm (a menos que el paciente se conforme con una cobertura parcial) [35]. Con excepción de estos pacientes, las indicaciones quirúrgicas se basan en los mini y microinjertos de cuero cabelludo en la inmensa mayoría de los casos, a condición de que se haya comprendido la necesidad de efectuar varias intervenciones y de que se escoja una implantación lo bastante alta en los pacientes menores de 30 años. Cuando el paciente presente una alopecia estabilizada, que se limite a las regiones frontales, con una buena flexibilidad del cuero cabelludo, y con un deseo de obtener una densidad elevada y un resultado rápido, sigue estando indicado utilizar la técnica de los colgajos [36]. En caso de que la elasticidad de las regiones posteriores sea muy buena, con una alopecia limitada a la tonsura, puede indicarse una reducción con o sin extensor [37]. De todos modos, estas técnicas no son mutuamente excluyentes, sino que siguen siendo complementarias, incluso aunque la elección suele recaer en los mini y microinjertos [38]. En las mujeres, los miniinjertos permiten corregir la falta de densidad, a condición de que exista una diferencia de densidad evidente entre la zona donante y la receptora [37].
■ Conclusión En la cirugía de la alopecia se han incorporado recientemente numerosas técnicas, de las que la miniaturización de los injertos es el avance más destacado. No obstante, no hay que privar a los pacientes de otras técnicas más radicales sólo porque el médico no conozca su indicación ni su procedimiento quirúrgico.
Figura 17. Corrección del defecto según la técnica de Frechet. A. Diseño de tres colgajos. B. Resultado tras la trasposición de los colgajos.
Durante la segunda intervención quirúrgica, se extrae la lámina, las zonas con pelo se aproximan y después se suturan, tras escindir el exceso de piel. Además, el procedimiento puede utilizarse varias veces. Por último, el autor ha descrito una técnica de trasposición con tres colgajos [34] para corregir con posterioridad el defecto alopécico debido a las reducciones sagitales repetidas (Fig. 17). Esta técnica suele ser dolorosa durante la primera semana. Puede producirse una sepsis y los ganchos son susceptibles de soltarse.
■ Contraindicaciones e indicaciones quirúrgicas
.
Las indicaciones quirúrgicas deben establecerse después de varias consultas en las que se ofrezcan unas explicaciones muy claras sobre los resultados que pueden esperarse, así como sobre el programa a largo plazo. El consentimiento informado sigue siendo un documento fundamental, que demuestra que la información preoperatoria ofrecida ha sido la adecuada. Cirugía plástica reparadora y estética
.
■ Bibliografìa [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]
Hamilton JB. Patterned loss of hair in man: types and incidence. Ann N Y Acad Sci 1951;53:708-28. Bouhana P. Multifactorial classification of male and female androgenetic alopecia. Dermatol Surg 2000;26:555-61. Bouhanna P, Reygagne P. Pathologie du cheveu et du cuir chevelu. Paris: Masson; 1999. Reygagne P. Mise au point sur les alopécies féminines diffuses. Bull Epidemiol Dermatol Clin 1993;7:327-38. Okuda S. Clinical and experimental studies of transplantation of living hairs. Jpn J Dermatol Urol 1939;46:135-8. Orentreich N. Autografts in alopecias and other selected dermatological conditions. Ann N Y Acad Sci 1959;83: 463-79. Arouette J. Manuel pratique de greffes de cheveux. Paris: Masson; 1989 (126p). Nataf J, Elbaz JS, Pollet J. Étude critique des transplantations du cuir chevelu et proposition d’une optique. Ann Chir Plast Esthet 1976;21:199-206.
9
E – 45-517 ¶ Cirugía de la alopecia
[9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]
[16] [17] [18] [19] [20]
[21] [22]
Norwood OT, Schiell RC. Hair transplant surgery. Springfield: CC Thomas; 1984. Nordström R. Micrograffts for the improvement of the frontal hairline after hair transplantation. Aesthet Plast Surg 1981; 5:97-101. Juri J. Use of parieto-occipital flaps in the surgical treatment of baldness. Plast Reconstr Surg 1975;55:456-60. Elliot RA. Lateral flaps for instant results in male pattern baldness. Plast Reconstr Surg 1977;60:699-703. Nataf J. Lambeaux du cuir chevelu et étude comparative avec les autres techniques de transplantation. Ann Chir Plast Esthet 1978;23:176-82. Dardour JC. Treatment of male pattern baldness with onestage flap. Aesthetic Plast Surg 1985;9:109-12. Blanchard G, Blanchard B. La réduction tonsurale (détonsuration) : concept nouveau dans le traitement chirurgical de la calvitie. Rev Chir Esthet Lang Fr 1976; 4:5-10. Brandy DA. The use of retension suture and tensed Silastic Dacron strips for the prevention of stretch back after alopecia reducing procedure. J Dermatol Surg Oncol 1994;20:666-71. Dardour JC. Les réductions de tonsure, principes et innovation : le lifting du scalp. Ann Chir Plast Esthet 1989; 34:234-42. Frechet P. Scalp extension. J Dermatol Surg Oncol 1993;19: 616-22. Adson MH, Anderson RD, Argenta LC. Scalp expansion in the treatment of male pattern baldness. Plast Reconstr Surg 1987;79:906-14. Ozun G. Traitement chirurgical de la calvitie. In: Banzet P, Servant JM, editors. Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique. Paris: Flammarion Médecine-Sciences; 1994. p. 861-80. Pouteau P. Quelques vérités premières en matière de greffes de cheveux. J Med Esthet Chir Dermatol 1995;85:33-5. Rassman WR, Carson S. Micrografting in excessive quantitis. The ideal hair restauration procedure transplantation. Dermatol Surg 1995;21:306-11.
[23] Bernstein RM, Rassman WR, Rashid N, Shiell RC. The art of repair in surgical hair restauration. Dermatol Surg 2002;28: 873-93. [24] Bouhanna P. Androgenetic alopecia: combining medical and surgical treatments. Dermatol Surg 2003;29:1130-4. [25] Barrera A. Micrograft and minigraft megasession hair transplantation results after a single session. Plast Reconstr Surg 1997;100:1524-30. [26] Brandy DA. A technique for hair grafting in between existing follicles in patient with early pattern baldness. Dermatol Surg 2000;26:801-5. [27] Unger WP. Recipient area hair direction and angle in hair transplanting. Dermatol Surg 2004;30:829-36. [28] Bernstein RM, Rassman WR. Follicular unit transplantation: 2005. Dermatol Clin 2005;23:393-414. [29] Unger WP. Hair transplantation: current concepts and techniques. J Investig Dermatol Symp Proc 2005;10:225-9. [30] Brandy DA. Corrective hair restoration techniques for the aesthetic problems of temperoparietal flaps. Dermatol Surg 2003;29:230-4. [31] Nataf J. Surgical treatment for frontal baldness: the long temporal vertical flap. Plast Reconstr Surg 1984;74:628-35. [32] Nordström R. “Stretch-back” in scalp reductions for male pattern baldness. Plast Reconstr Surg 1984;73:422-6. [33] Lafaurie P. Progrès récents dans la chirurgie du cuir chevelu. [thèse médecine], Université Paris VII, 1987. [34] Frechet P. Traitement des calvities étendues. Phase ultime du traitement par réduction de tonsure avec correction de la fente alopécique occipitale au moyen de trois lambeaux de transposition. Rev Chir Esthet Lang Fr 1994;75:43-50. [35] Epstein JS. Hair transplantation for men with advanced degrees of hair loss. Plast Reconstr Surg 2003;111:414-21. [36] Lafaurie P. Le lambeau de cuir chevelu dans le traitement de la calvitie. Rev Chir Esthet Lang Fr 1996;82:29-33. [37] Bouhanna P, Dardour JC. Chirurgie de la calvitie. Paris: Springer Verlag; 1994 (340p). [38] Aziza R. Traitement des calvities. Paris: Collection Mediguides mimi éditions; 1998.
P. Lafaurie, Ancien Chef de clinique de l’Hôpital Saint Louis ([email protected]). 11, rue Anatole-De-la-Forge, 75017 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lafaurie P. Chirurgie de la calvitie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-517, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos
10
Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
Cirugía plástica reparadora y estética