Cirugía de los traumatismos recientes del carpo

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Cirugía de los traumatismos recientes del carpo X. Delpit, E. Masméjean Los traumatismos osteoligamentarios recientes del carpo abarcan un amplio espectro de lesiones que suelen afectar a pacientes jóvenes como resultado de traumatismos de alta energía. La lesión ósea pura más común es la fractura del escafoides. Las lesiones ligamentarias están representadas básicamente por la disociación escafosemilunar y la luxación perisemilunar del carpo. En la práctica, el diagnóstico suele ser difícil y tardío, y las lesiones son a menudo mixtas: ligamentarias y óseas. El tratamiento es con frecuencia quirúrgico: debe ser preciso y ha de estar dirigido a reparar las lesiones óseas y ligamentarias en la misma intervención, con aplicación de las nuevas técnicas de miniosteosíntesis, artroscopia y cirugía percutánea. El objetivo terapéutico es doble: restaurar la función (movilidad, falta de dolor) y prevenir la aparición de la artrosis postraumática. La preocupación principal es la evolución espontánea inevitable hacia la artrosis (muñeca SLAC, acrónimo inglés de colapso avanzado escafosemilunar, y muñeca SNAC, acrónimo de colapso avanzado con seudoartrosis del escafoides). El pronóstico de estas lesiones, sobre todo si se presentan combinadas, suele ser grave, debido a las secuelas habituales: rigidez, dolor, artrosis, etc. © 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Fractura del escafoides; Fractura de los huesos del carpo; Disociación escafosemilunar Luxación perisemilunar del carpo; Osteosíntesis del escafoides

Plan ¶ Introducción

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¶ Vías de acceso principales Vías de acceso dorsales Vías de acceso anteriores

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¶ Tratamiento de las fracturas de los huesos del carpo Fractura del escafoides Otras fracturas de los huesos del carpo

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¶ Tratamiento quirúrgico de las lesiones ligamentarias elementales del carpo Indicaciones Disociación escafosemilunar Disociación lunopiramidal Inestabilidad mediocarpiana

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¶ Tratamiento de la luxación perisemilunar del carpo 9 Tratamiento de la luxación retrosemilunar pura del carpo 10 Tratamiento de la fractura-luxación perisemilunar (luxación «impura») 11 ¶ Conclusión

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■ Introducción Los traumatismos osteoligamentarios recientes del carpo abarcan un amplio espectro de lesiones que afectan habitualmente a pacientes jóvenes como Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

resultado de traumatismos de alta energía [1-7]. Estas lesiones, a menudo de diagnóstico difícil y tardío, que afectan a huesos muy cartilaginosos con vascularización precaria [8] (Fig. 1) y unidos por un aparato ligamentario complejo, suelen necesitar una reparación quirúrgica precisa, complicada y especializada, para impedir la evolución con frecuencia inevitable hacia la artrosis postraumática: muñeca SLAC (acrónimo inglés de colapso avanzado escafosemilunar), y muñeca SNAC (acrónimo inglés de colapso avanzado con seudoartrosis del escafoides) [9-14]. Es preciso dominar una amplia gama de recursos terapéuticos, adaptándola lo mejor posible a las características de cada lesión (ligamentaria, ósea o mixta) y a su antigüedad. El cirujano deberá escoger entre los tratamientos ortopédico o quirúrgico [1-7], a cielo abierto o artroscópico [15-18], de reparación directa [19-21], completado en ocasiones con técnicas suplementarias de capsulodesis [22, 23] o de ligamentoplastia [24-28]. Esta reparación debe efectuarse en las primeras semanas para aprovechar todo el potencial de cicatrización [2, 19-22]. En la literatura, la definición del concepto de lesión «reciente» es variable, pero la mayoría de los autores coinciden en que una reparación «anatómica aislada» es posible dentro de un período de 6 semanas [2, 3, 5, 7, 17-22]. El pronóstico de estas lesiones, sobre todo si se presentan combinadas, es bastante grave, debido a las secuelas habituales (rigidez, dolor, artrosis, etc.), pero el

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Figura 1. Clasificación de Gelberman.

tratamiento adecuado y precoz suele permitir una reconstrucción anatómica estable, sin dolor y con movilidades funcionales. Las lesiones antebraquiocarpianas (luxación radiocarpiana) y las lesiones carpometacarpianas, que plantean problemas específicos, no se describen en este artículo. Los aspectos anatomofisiológicos y los de tipo diagnóstico, tanto clínicos como complementarios (radiografías, tomografía computarizada [TC], resonancia magnética [RM]) de los traumatismos del carpo se exponen en los artículos correspondientes [1, 2].

■ Vías de acceso principales [3, 6, 7, 29]

Se distinguen sobre todo las vías dorsales, con exposición amplia de todo el carpo, y las vías anteriores para el tratamiento del escafoides y de los bordes del túnel carpiano. El paciente se coloca en decúbito supino, con el miembro superior en abducción sobre una mesa con soporte para brazo y un torniquete en la raíz del miembro. La anestesia es general o locorregional. La disección puede facilitarse con lupas de aumento y un amplificador de brillo (o un fluoroscopio, menos aparatoso).

Vías de acceso dorsales Vía dorsal medianal Es la vía de elección para la exposición de las lesiones ligamentarias de la 1.a fila de huesos del carpo. Es fácil y carece de riesgos de lesionar elementos nobles, además de ofrecer la posibilidad de efectuar una desnervación con fines analgésicos. Suele ser medianal longitudinal, alejada de los ramos sensitivos de los nervios radial y cubital, y de dirección oblicua entre el borde cubital y la base del 2.° metacarpiano o quebrada a la altura del pliegue de extensión con una prolongación hacia la región que se va a exponer. Las venas longitudinales se conservan, pero las transversales deben ligarse. El retináculo de los extensores se secciona en su parte central o sobre el borde cubital, tras lo que se eleva a demanda después de cortar

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la inserción de los tabiques sagitales. Hay que prestar una atención especial al tendón del extensor largo del pulgar, cuya polea de reflexión es el tubérculo de Lister. Los extensores se apartan con lazos vasculares. Con fines analgésicos, se reseca el nervio interóseo posterior, que está adosado al fondo del borde radial del 4.° compartimento a lo largo de 2 cm, mejor con el bisturí eléctrico para coagular la arteria que lo acompaña. La capsulotomía se practica en forma de Z según la técnica de Herzberg [30], siguiendo el eje de los ligamentos dorsales principales (que se deben conservar), o de Berger [24], o en sentido longitudinal, en T o en U, o según lo que sea más adecuado para las lesiones traumáticas.

Vía dorsal medial Se practica sobre el borde radial del cúbito y primero se identifica el ramo sensitivo dorsal del nervio cubital. El retináculo debe abrirse en el 5.° compartimento para no desestabilizar el tendón del extensor cubital del carpo, que debe separarse en sentido medial. Esta vía permite exponer la cabeza cubital, el ligamento triangular, el semilunar, el piramidal y, por tanto, el ligamento piramidosemilunar.

Vía dorsal lateral También se denomina vía de la «tabaquera anatómica». Se realiza una incisión longitudinal sobre la estiloides radial, o más bien quebrada en los pliegues, o incluso transversal con fines estéticos. Deben identificarse con precaución los ramos sensitivos del nervio radial y apartarlos, así como los elementos de los compartimentos 1.° y 3.°. La arteria radial subyacente que cruza adosada a la cápsula debe conservarse y controlarse después de aflojar el torniquete. La capsulotomía puede ser longitudinal, en U o incluso en H. Expone el escafoides distal al nivel de la base del 1.er metacarpiano. Es la vía principal del trapecio y de la articulación trapeciometacarpiana.

Vías de acceso anteriores Vía anterolateral Expone la columna lateral del carpo y, sobre todo, el escafoides. Comienza a nivel proximal de la parte distal Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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de la vía de Henry, centrada sobre el tendón del flexor radial del carpo, después presenta una porción media transversal en el pliegue de flexión distal de la muñeca (para evitar una brida retráctil) y, por último, se dirige hacia la base del pulgar. La parte distal puede retomar la vía de Gedda-Moberg en la unión entre la piel palmar y la piel dorsal de la eminencia tenar, reclinando el cuerpo muscular de los músculos laterales de dicha eminencia. Después se expone el ligamento radioescafocapital, seccionándolo o separándolo para abrir la articulación y, en consecuencia, exponer el carpo y sobre todo el escafoides. Al final de la intervención se sutura dicho ligamento con cuidado; su cicatrización se facilita mediante una inmovilización de 4-6 semanas.

Vía anterior Al contrario que la precedente, la incisión se practica sobre el tendón del palmar largo y el segmento transversal se dirige en dirección cubital, lo que permite evitar el ramo cutáneo palmar del nervio mediano. La rama vertical se dispone sobre el túnel carpiano, en el eje de la 3.a comisura (abriéndola de la forma habitual), lo que permite exponer el carpo central al reclinar el arco superficial del carpo.

Cuadro I. Cuadro sinóptico de las indicaciones quirúrgicas del tratamiento de las fracturas del escafoides. Indicaciones quirúrgicas absolutas

Fractura desplazada(a) Fractura de diagnóstico tardío Fractura del polo proximal Fractura inestable (con luxación perisemilunar) Fractura conminuta y oblicua

Indicaciones absolutas Fractura incompleta, parcelar de un tratamiento (Herbert de tipo A) ortopédico Fractura sin desplazamiento Fractura en zona VI poco desplazada Indicación discutible

Fractura del cuerpo sin desplazamiento o poco desplazada

(a) Desplazamiento si: separación interfragmentaria mayor de 1 mm en una proyección (o más); trazo desplazado en más de 1 mm en una proyección; modificación angular de al menos 15° del ángulo intraóseo del escafoides; desplazamiento de las trabéculas óseas [38].

Vía anteromedial Es una vía de acceso selectiva del pisiforme y del gancho del hueso ganchoso. Se efectúa sobre el borde radial del flexor cubital del carpo, con un trazo quebrado en el pliegue de flexión. Hay que identificar y apartar con delicadeza los ramos del nervio cubital para exponer el pisiforme.

■ Tratamiento de las fracturas de los huesos del carpo Pueden aplicarse las reglas generales de la traumatología ósea: tratamiento ortopédico en caso de fractura parcial sin desplazamiento y, en caso de fractura desplazada (sobre todo articular), reducción anatómica y osteosíntesis en todos los casos [1, 4]. No obstante, hay que destacar dos casos especiales: • una fractura del polo proximal del escafoides siempre debe tratarse mediante osteosíntesis para disminuir la tasa de necrosis avascular y sus complicaciones [31]. Para algunos autores, la intervención también es obligatoria, porque es una lesión equivalente a la escafosemilunar debido al arrancamiento de su inserción escafoidea; • una fractura no desplazada del cuerpo del escafoides puede tratarse mediante osteosíntesis por vía percutánea a fin de reducir el tiempo de inmovilización en los pacientes que prefieren una pronta reanudación de sus actividades (profesión liberal, trabajador manual, deportista) a los riesgos de una cirugía [3244], dado que el resultado funcional a largo plazo es equivalente.

Figura 2. Clasificación de Herbert de las fracturas del escafoides [46]. A1: fractura del tubérculo; A2: fractura incompleta del cuerpo del escafoides; B1: fractura oblicua distal; B2: fractura completa del cuerpo del escafoides; B3: fractura del polo proximal; B4: fractura-luxación transescafoidea.

La fractura del escafoides puede acompañarse de una disociación escafosemilunar en el 16% de los casos [45], de una disociación lunopiramidal, etcétera. Estas asociaciones se explican por un mecanismo lesional común, lo que también explica, por ejemplo, una fractura asociada del extremo distal del radio.

Indicaciones terapéuticas (Cuadro I) Se basan en la clasificación de Herbert [46] (Fig. 2): fracturas recientes estables (de tipo A) ortopédicas e inestables (de tipo B) frecuentemente quirúrgicas. Los aspectos relativos al pronóstico, en cambio, están definidos con claridad en la clasificación topográfica de Schernberg [43] en seis zonas (Fig. 3). Fractura del polo proximal (zonas 1 y 2)

Fractura del escafoides Dificultades diagnósticas habituales En caso de duda diagnóstica (fractura oculta), debe recurrirse a la TC y/o la RM. Después de un traumatismo reciente es posible encontrar una fractura «antigua». Se trata del hallazgo fortuito de una seudoartrosis asintomática que, aunque podría necesitar un tratamiento específico [10], nunca debe hacerse de urgencia. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

El tratamiento es quirúrgico, pues de lo contrario requiere un período de inmovilización prolongada (1223 semanas según Böhler [47]), con una tasa de necrosis avascular y de seudoartrosis muy elevada, que se ha modificado gracias a la colocación de un tornillo de compresión anterógrada [31]. Fractura del cuerpo (zonas 3 y 4) El tratamiento quirúrgico está indicado en las fracturas desplazadas, mientras que el tratamiento ortopédico

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ha mejorado la estabilidad y la consolidación, pero la dificultad para manipularlo ha obligado a usar dispositivos ancilares canulados. Los tornillos sin cabeza deberían limitar la artrosis iatrogénica (escafotrapecial). Los métodos de asistencia a la osteosíntesis son: • la artroscopia intraoperatoria para la reducción articular [51] o, al final del procedimiento, para regular la progresión del tornillo y la reducción [34, 42]; • la navegación quirúrgica, todavía en fase de desarrollo [52] , que podría simplificar los procedimientos percutáneos, limitar los conflictos por el material de osteosíntesis y disminuir el grado de invasividad de los procedimientos, así como la irradiación intraoperatoria.

Técnicas de osteosíntesis Osteosíntesis percutánea Figura 3. Trazos de fractura del escafoides carpiano en la imagen radiográfica frontal, según la clasificación de Schernberg [43]. Tipo I: polar, consolidación en 12-23 semanas (Böhler [47]), riesgo elevado de seudoartrosis (20-40%) y osteonecrosis avascular; tipo II: corporal alta, consolidación en 12 semanas, seudoartrosis 10%; tipo III: corporal baja; tipo IV: transtuberositaria; tipo V: pie, consolidación en 6 semanas, seudoartrosis infrecuentes; tipo VI: tubérculo distal, consolidación en 6 semanas; 1. superficie radial del escafoides; 1a. mitad proximal; 1b. tercio proximal; 2. tuberosidad externa del escafoides; 3. línea de máxima densidad; 3a. tercio proximal; 3b. mitad proximal; a. tercio externo; a + b. mitad externa; a + b + c. global.

es el patrón oro de las fracturas no desplazadas, aunque presenta algunos aspectos negativos: • tasa de seudoartrosis del 5-15% [12, 14, 47-49], con o sin lesión del pulgar [50] y evolución hacia una muñeca SNAC [13]; • tiempo de inmovilización (3 meses) incompatible con las exigencias socioeconómicas de la vida moderna: retorno habitual al trabajo manual en 4-5 meses; • consecuencia de los callos viciosos: según Amadio [12], para una flexión intraescafoidea superior a 35°, sólo hay un 27% de evolución favorable (dolor, fuerza y movilidad), frente al 83% si se conserva el eje del escafoides. Por tanto, la osteosíntesis con tornillo por vía percutánea se ha desarrollado de forma considerable con el fin de mejorar el tiempo de recuperación [35] y la velocidad de consolidación [35-38]. La tasa de consolidación parece mejorar (89-100% en 11 series) y, en consecuencia, disminuiría el índice de seudoartrosis (10/44 frente a 0/45 según Dias después de un seguimiento corto [36]) [3336] . Por último, la reducción sería más anatómica y limitaría las consecuencias de un callo vicioso. Fractura del polo distal (zonas 5 y 6) Responde al tratamiento ortopédico y tolera un desplazamiento leve.

Tipos de osteosíntesis Se han probado casi todos (grapas, clavo-placa, tornillo) y se han descrito sus resultados. Nosotros recomendamos que sólo se utilicen: • el enclavado axial múltiple: siempre es posible usarlo, respeta los elementos ligamentarios y vasculares, es de fácil manipulación, modificable y adaptable a un posible injerto, pero en todos los casos necesita inmovilización; • tornillo de compresión: es el patrón oro a partir de los trabajos de Herbert [32]; el tornillo creado por este autor

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Permite conservar la vascularización y los ligamentos radioescafocapital y escafotrapeciotrapezoideo, aunque no permite corregir el desplazamiento, y la compresión sólo depende de las capacidades «intrínsecas» del material de osteosíntesis [32-44] . Debe advertirse al paciente sobre la posibilidad de que aparezcan complicaciones en el 0% [34] al 30% [36] de los casos (problemas cicatrizales en un 90%, material prominente, seudoartrosis, algodistrofia, infección), si bien las complicaciones debidas al yeso son infrecuentes, sobre todo rigidez, y suelen resolverse [43] . El procedimiento debe ser preciso y riguroso para evitar las complicaciones intra y postoperatorias, que no son desdeñables, incluso en manos experimentadas. Se pueden usar dos vías de acceso. Nosotros recomendamos la vía retrógrada palmar antes que la dorsal anterógrada, debido a los riesgos de lesiones tendinosas, cartilaginosas de la cúpula e incluso de fractura [53]. Sin embargo, el eje del escafoides es más fácil de seguir a través de un orificio de entrada dorsal. El procedimiento dorsal anterógrado se efectúa por un miniacceso en flexión máxima e inclinación radial del carpo, horizontalizando el escafoides hasta observar en radioscopia el signo del anillo. El clavo guía se introduce por el centro de los dos círculos concéntricos que representan los polos proximales y distales, colocando a continuación el tornillo correspondiente. El procedimiento palmar retrógrado se efectúa del siguiente modo: • punto de entrada ligeramente distal a la interlínea escafotrapecial; • incisión y disección de los tejidos hasta la interlínea escafotrapeciotrapezoidea; • algunos autores realizan una resección con pinza gubia de la cara anterior y proximal del trapecio; • punto de entrada en la línea del eje mayor del escafoides: mediante radioscopia en proyección frontal, distal a la unión de los tercios medio y lateral, mientras que en radioscopia lateral se sitúa en la unión de los tercios medio y anterior; • introducción del clavo guía en el eje mayor del escafoides, aproximándose a su cortical medial y anterior, y hacia su ángulo superior. En la práctica, el clavo se introduce a menudo en un ángulo de 45° en sentido anterolateral; • medición del clavo guía, que se empuja después para lograr una mejor sujeción; • opcional: colocación de un segundo clavo, paralelo al primero, para evitar la rotación; • taladro con una broca canulada, manteniéndose en el eje (riesgo de rotura del clavo o de la broca) y sin penetrar en la articulación; Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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A

B

C

Figura 4. Ejemplo de complicación de una osteosíntesis percutánea con tornillo del escafoides. Caso de un paciente visto hace más de 1 año por una fractura del escafoides, tratada mediante osteosíntesis con tornillo canulado enterrado, que presenta dolores proximales persistentes. La artroscopia permitió la reposición anterógrada de un clavo guía con facilidad y la retirada percutánea del material. A, B. Radiografías de control: escafoides consolidado, sin osteonecrosis. Radiografía frontal de aspecto satisfactorio (A); radiografía lateral con una penetración articular radiocarpiana (B, círculo). C. Vista artroscópica: tras el desbridamiento de la fibrosis y de las adherencias articulares, se observa el relieve del tornillo y las lesiones condrales secundarias en el lado radial. 1. Polo proximal del escafoides; 2. penetración articular radiocarpiana por la punta del tornillo de osteosíntesis del escafoides; 3. superficie radial con lesiones cartilaginosas debidas al relieve de la punta del tornillo.

• introducción de un tornillo de 4-6 mm más corto que la longitud previamente medida, para poder hundir la cabeza sin que la punta sobresalga por el otro extremo, y compresión del foco por los elementos del material. Todas las espirales distales deben rebasar el foco lesional: unos 22 mm en las mujeres y unos 24 mm en los varones; • control radioscópico, incluso artroscópico (programado) para verificar la falta de desplazamiento, la calidad de la compresión y la inexistencia de una penetración del material en la articulación; • inmovilización con yeso antebraquial durante 6 semanas, aunque la osteosíntesis perfecta (localización, compresión) de una fractura favorable (transversal, reciente, no conminuta) puede evolucionar bien con una ortesis amovible y limitando los esfuerzos durante 6 semanas. Tornillo retrógrado (distal) por vía palmar a cielo abierto [4, 6] Para las fracturas desplazadas o conminutas de las zonas 3-6 se requiere una reducción bajo control visual a través de una vía de acceso anterior y la práctica de una osteosíntesis estable, garantizando si es posible la compresión del foco. Puede causar desvascularización y necesitar la apertura de los ligamentos radioescafocapital y escafotrapeciotrapezoideo. Tras realizar el acceso se lava la articulación. Después, se exponen el foco de fractura y el ligamento escafosemilunar. Se verifica la presencia de lesiones condrales que, si existen, se indican en el informe quirúrgico. Hay que eliminar las posibles esquirlas y efectuar la reducción (evitando un defecto de reducción en flexión por pliegue anterior), a veces con la ayuda de clavos de tipo joystick. El foco se comprime con una pinza de reducción, sin tocar el cartílago. Una conminución significativa puede necesitar un injerto de entrada. En estos casos, nosotros recomendamos extraerlo de la cresta ilíaca anterosuperior. La osteosíntesis ideal se efectúa con un tornillo de compresión enterrado o con varios clavos, controlando Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

que no se produzca ninguna penetración articular, sobre todo en la concavidad y en el vértice. El cierre se realiza según la técnica habitual, tomando la precaución de reparar el ligamento radioescafocapital. Tornillo anterógrado (proximal) por vía dorsal a cielo abierto Alnot y Herbert [31, 46] han propuesto esta técnica para las fracturas del polo proximal (zonas 1 y 2). Se trata de acceder de forma directa al fragmento proximal para hacer una osteosíntesis óptima con la técnica clásica. La vía de acceso dorsal se ha descrito con anterioridad, en este caso centrada en el tubérculo de Lister. La cápsula se secciona entre los compartimentos 3.° y 4.° y se expone el polo proximal del bloque escafosemilunar. La muñeca se coloca en flexión para exponer la línea del eje mayor del escafoides. El punto de entrada del clavo guía se ubica a ras del ligamento escafosemilunar y el procedimiento prosigue como se describió anteriormente. Osteosíntesis con tornillo bajo control artroscópico Fue propuesta por Whipple [42] como complemento de un procedimiento percutáneo para efectuar un control articular de la reducción y de la compresión del foco, verificar la inexistencia de material intraarticular (Fig. 4) y hacer una evaluación de las lesiones asociadas (un 16% de lesiones escafosemilunares, a menudo parciales) [45] . Otros autores han comunicado resultados excelentes con esta técnica, como Slade [34], con un 100% de consolidación y ninguna complicación. Martinache [51] ha ampliado las indicaciones a las fracturas apenas desplazadas, que reduce bajo artroscopia con maniobras externas o artroscópicas (gancho), con excelentes resultados. Este método requiere un material específico y una intervención más prolongada, pero evita complicaciones graves y mal toleradas en los pacientes operados, con vistas a lograr una recuperación rápida.

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Otras fracturas de los huesos del carpo

fractura del escafoides y la del cuello del hueso grande, pero fue Jones [56], en 1955, quien vio su asociación con la luxación perisemilunar (que Fenton no había advertido). Debe preferirse la vía dorsal. La mejor forma de realizar la osteosíntesis consiste en la colocación de tornillos de compresión, enterrando sus cabezas en el hueso. De forma sorprendente, la necrosis de la cabeza no es habitual. En casos extremos, puede estar justificada la mera resección de la cabeza, con o sin asociación de algún tipo de interposición (fascia [57] u otro elemento). El tratamiento de las lesiones asociadas es fundamental (fractura del escafoides, reparaciones ligamentarias) [2-5, 7].

El tratamiento quirúrgico es menos frecuente pero responde a las reglas clásicas [1, 4]: reducción (a cielo abierto) y osteosíntesis de las fracturas desplazadas e inestables (asociadas a las luxaciones perisemilunares). También existen indicaciones especiales, sobre todo de escisión simple (parcial o total) ante la imposibilidad de obtener una fijación satisfactoria.

Fractura del semilunar

Fractura del hueso ganchoso

Es infrecuente y suele tener buen pronóstico. El tratamiento es quirúrgico en los estadios 1 (reinserción del tubérculo palmar) y 5 (transversal inestable) de Teisen [54].

La fractura del cuerpo suele ser estable y el tratamiento sólo es quirúrgico en caso de desplazamiento o de luxación asociada. La fractura del gancho, frecuente en personas que practican deportes de raqueta (y otros similares, como el golf, etc.), responde bien al tratamiento ortopédico específico: inmovilización antebraquiopalmar con las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos 4.° y 5.° en extensión [58]. Nosotros realizamos la osteosíntesis en caso de desplazamiento (en los deportistas) por vía anterior, con buenos resultados. Las lesiones tardías responden mejor a una escisión simple.

Fractura del piramidal Es la segunda localización más frecuente de fractura carpiana. Hay tres tipos de fracturas: • la fractura dorsal cortical se produce por la impactación de la estiloides cubital. Su tratamiento es quirúrgico sólo si existe un fragmento doloroso residual no susceptible de osteosíntesis y consiste en una escisióndesbridamiento por vía artroscópica; • la fractura del cuerpo del piramidal se debe tratar mediante osteosíntesis en caso de desplazamiento y/o de luxación perisemilunar; • el arrancamiento óseo del ligamento escafopiramidal que, en caso de inestabilidad, debería reinsertarse por vía palmar (difícil).

■ Tratamiento quirúrgico de las lesiones ligamentarias elementales del carpo

Fractura del pisiforme

El problema reside en el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones desestabilizantes que exponen a la artrosis secundaria: muñeca SLAC [22].

Es una fractura muy infrecuente y su tratamiento pocas veces es quirúrgico. Se efectúa pasado un tiempo si hay dolor residual y/o compresión del nervio cubital, la mayoría de las veces mediante una resección simple del pisiforme.

Indicaciones

Fractura del trapecio Es una fractura infrecuente, de la que existen tres tipos: • la fractura de la base del tubérculo trapecial, que responde bien al tratamiento ortopédico. En caso de fractura más distal (molesta), a veces es necesaria una escisión secundaria; • la fractura del cuerpo necesita osteosíntesis en caso de desplazamiento, de forma ideal con un minitornillo; • la fractura-avulsión trapeciometacarpiana, cuyo tratamiento suele no ser quirúrgico.

Fractura del trapezoide Es excepcional y sólo la fractura desplazada se trata mediante osteosíntesis por vía dorsal. En caso de conminución articular con la base del 2.° radio, puede justificarse una artrodesis de entrada debido a la inmovilidad de esta articulación.

Fractura del hueso grande Es una fractura infrecuente, por lo general del cuello, aislada o asociada la mayoría de las veces a una luxación perisemilunar del carpo. La fractura aislada, sin desplazamiento, justifica la indicación de un tratamiento ortopédico. La fractura desplazada no es aislada y justifica la indicación quirúrgica [7]. La cabeza puede desplazarse hasta 180°. Fenton [55] describió la asociación entre la

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.

La reparación es difícil incluso con un potencial de cicatrización intacto: hasta 6 semanas según Blatt, Kuo, Herzberg [2, 19-22] antes de la atrofia de los muñones ligamentarios. Según otros autores [13, 59], las avulsiones pueden repararse hasta varios meses después. Nosotros utilizamos un árbol de decisión con exploración precoz y evaluación radiológica dinámica. La artro-TC es el método de referencia (sensibilidad del 95%). La RM también es útil (no invasiva, sensibilidad del 71%) [20]. La artroscopia diagnóstica está indicada si el estudio es negativo, pero las manifestaciones clínicas son características. Larsen ha descrito con precisión el cuadro nosológico [60]. La reparación quirúrgica se centra en los ligamentos escafosemilunar y/o lunopiramidal, con osteosíntesis intracarpiana temporal mediante clavos e inmovilización para permitir la cicatrización «extrínseca». Sin embargo, los fracasos frecuentes han justificado la necesidad de añadir técnicas de refuerzo y/o paliativas [21-23, 26, 61, 62] ante la lesión de las estructuras estabilizadoras suplementarias del escafoides: ligamentos escafotrapeciotrapezoideo palmar (Fig. 5) e intercarpiano dorsal [20, 63]. Nosotros utilizamos la clasificación de GarciaElias [26], quien señala una progresión de la inestabilidad en cinco lesiones clave y divididas en seis estadios, cada una con un tratamiento específico (Cuadro II).

Lesión del ligamento escafosemilunar Si no está afectado, en caso de lesión parcial escafosemilunar estable, está indicado el desbridamiento y Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Subluxación rotatoria reducible del escafoides

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Si está presente: • reparación de los tres ligamentos estabilizadores (escafosemilunar, escafotrapeciotrapezoideo, intercarpiano dorsal) mediante ligamentoplastia de Brunelli modificada [25]; • o reparación y capsulodesis, artrodesis escafosemilunar o técnica RASL (reducción-asociación de la articulación escafosemilunar) de los autores anglosajones [64].

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3 4

Artrosis

A

• Si no está presente, se debe considerar la liberación y la estabilización o una artrodesis parcial. • Si está presente, se realiza una artrodesis parcial.

Disociación escafosemilunar El tratamiento mediante osteosíntesis percutánea con clavo ya no debe efectuarse. En este sentido, adolece de varios defectos conceptuales. La reducción sólo es aproximada y es difícil de evaluar con el control radioscópico. Además, si la colocación de los clavos se hace con un motor de baja velocidad, empuja siempre al semilunar, que es inestable por el efecto de «cubito de hielo», y produce una diastasis automática muy perjudicial.

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B .

Figura 5. Lesión de los ligamentos escafotrapeciotrapezoideos (ETT) en una lesión escafosemilunar. 1. Semilunar; 2. escafoides totalmente horizontalizado con signo del anillo en proyección frontal; 3. interlínea ETT con una diastasis palmar como indicio de la lesión de los ligamentos palmares escafotrapeciales, potentes estabilizadores del escafoides; 4. trapecio. A. Radiografía frontal de una disociación escafosemilunar. B. Radiografía lateral: bostezo palmar de la articulación escafotrapecial.

Tratamiento a cielo abierto Es el tratamiento de referencia para la mayoría de los autores [21, 61-63, 65-68]. Permite la evaluación precisa de las lesiones, así como el control visual directo de la reducción y reparación ligamentarias, además de posibilitar las técnicas de estabilización complementarias (capsulodesis, ligamentoplastia). Consiste en la reducción, la reparación ligamentaria directa y, a continuación, una estabilización temporal. Hoy se usa de forma exclusiva la vía dorsal porque, por un lado, la reparación palmar sola o asociada se ha abandonado debido a las dificultades técnicas [66, 69] y, por otro lado, los estudios con cadáveres revelan que la reparación dorsal es suficiente desde el punto de vista mecánico [69]. Se focaliza en el tubérculo de Lister a nivel proximal. Debe hacerse una evaluación de las lesiones y anotarla en el informe quirúrgico: estado de los muñones ligamentarios, reducibilidad y lesiones asociadas, sobre todo condrales. Hay que extraer los posibles cuerpos extraños. Las roturas del cuerpo son infrecuentes y se suturan con puntos en U de hilo de reabsorción lenta, enterrando los nudos. Las avulsiones ligamentarias se tratan mediante reinserciones con minigrapas [63, 65, 70], en lugar de con los túneles transóseos de la técnica inicial [2, 3, 5, 21]. Los clavos en palanca o de tipo joystick pueden insertarse en el semilunar para reducir su basculación y también en

retención por termocoagulación artroscópica (afeitado [shaving] y retracción).

Lesión reparable del ligamento dorsal escafosemilunar Si está afectado: reparación directa (sutura o reinserción con minigrapas) y estabilización temporal con clavos.

Lesión no reparable del ligamento dorsal escafosemilunar Está indicado realizar una reconstrucción mediante ligamentoplastia intracarpiana, injerto hueso-ligamentohueso, etcétera.

Cuadro II. Clasificación de Garcia-Elias [26].

¿Hay una rotura parcial con un ligamento escafosemilunar dorsal normal?

Grado I

Grado II Grado III Grado IV Grado V

Grado VI

Sí

No

No

No

No

No

Si el ligamento escafosemilunar está roto, ¿puede repararse?

Sí

Sí

No

No

No

No

¿Es normal el eje del escafoides? (ángulo radioescafoideo < 45°)

Sí

Sí

Sí

No

No

No

¿Es la pérdida del eje fácilmente reducible?

Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

¿Son normales los cartílagos radiocarpianos y mediocarpianos?

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

7

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el escafoides para verticalizarlo y corregir su pronación. Se colocan las grapas, se reaviva el borde del sitio de reinserción, se pasan los puntos en U (3/0) en sentido inverso y se dejan sin anudar. La reducción se efectúa con clavos de tipo joystick, que se mantienen en ocasiones con una pinza de reducción, y se colocan los clavos de estabilización escafosemilunar, si es posible, múltiples y divergentes en todos los casos, de 0,1-0,12 mm de diámetro. Por último, puede estar justificada la colocación de un clavo escafocapital oblicuo en caso de lesión de los estabilizadores secundarios. Después del control radioscópico, las suturas invertidas se anudan y se entierran, volviendo a colocar el ligamento. Los clavos se recortan a nivel subcutáneo y se inmoviliza con un yeso antebraquial. Los clavos no deben extraerse antes de 8 semanas. En las publicaciones [5, 21, 61-67], los resultados a largo plazo (unos 3 años) muestran una reducción o un alivio del dolor en el 72% de los pacientes, con una fuerza del78% en comparación con el lado sano y movilidades del 78%. En menos de un tercio de los casos se observan lesiones artrósicas menores.

Capsulodesis y ligamentoplastias intracarpianas complementarias Suelen estar indicadas en el estadio de lesión antigua, pero algunos autores las proponen de entrada en caso de muñón no reinsertable, de finalización del plazo para la intervención o de horizontalización del escafoides indicativo de una lesión de los estabilizadores secundarios. El impulsor de estas técnicas fue Blatt [23] quien describió un modo de capsulodesis radioescafoidea. También se han propuesto modificaciones para producir menos rigidez [5, 27], cuyo principio reside en utilizar una lengüeta capsular reinsertada de manera que contrarreste la horizontalización del escafoides. Los resultados a medio plazo son buenos, con dos tercios de pacientes asintomáticos y un 75% de fuerza, a expensas de la morbilidad consistente en movilidad en flexión de unos 20° como secuela. Otros autores han sugerido el reemplazo o el fortalecimiento del ligamento escafosemilunar desviando una parte de los ligamentos escafopiramidal [71] o radiopiramidal [28] fijándola con grapas a los bordes después de reavivarlos, con resultados interesantes, o incluso mediante un trasplante hueso-ligamento-hueso [72]. En el caso de una inestabilidad estática que oriente hacia una claudicación de los estabilizadores secundarios, lo que suele ser indicio de cronicidad, la reparación directa (incluso de buena calidad) está condenada al fracaso [61], de modo que se indican de forma sistemática las técnicas de estabilización secundarias [21, 72, 73].

Tratamiento artroscópico La artroscopia de la muñeca, cuya técnica se describe en otro artículo de la EMC, es un elemento diagnóstico y terapéutico reconocido en la actualidad, aunque todavía no está tan difundida como sería necesario (problemas entre las distintas escuelas, de disponibilidad de material, de dificultades técnicas). Está indicada en la exploración estática de las lesiones osteocondrales y ligamentarias, y sobre todo dinámica. Permite evaluar el grado de inestabilidad con la escala de Geissler [17] (Cuadro III) o de Dreant y Dautel [74] (Cuadro IV) y determinar el tratamiento de los primeros grados lesionales: 1 y 2 de Geissler [17] o incluso 3 con desbridamiento y termocoagulación, asociados en ocasiones a una osteosíntesis con clavos. La vía de acceso dorsal radiocarpiana permite la evaluación de la 1.a fila de huesos del carpo y los tratamientos necesarios, mientras que la valoración ligamentaria se realiza por vía mediocarpiana.

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Cuadro III. Clasificación artroscópica de las lesiones de los ligamentos intracarpianos según Geissler [17]. Grado I

Atenuación simple o contusión hemorrágica sin desplazamiento visible desde la mediocarpiana

Grado II

Ídem al grado I, con aparición de un desplazamiento mediocarpiano de al menos 1 mm y posibilidad de introducir la punta del palpador en el espacio

Grado III

Desplazamiento visible de la radiocarpiana y posibilidad de introducir toda la anchura del gancho palpador en el espacio

Grado IV

Disociación completa con posibilidad de pasar el artroscopio de un espacio a otro; el hueso grande se visualiza a veces desde la radiocarpiana

Cuadro IV. Clasificación artroscópica de la inestabilidad escafosemilunar según Dreant y Dautel. Grado 0

Sin inestabilidad escafosemilunar

Grado 1

Mínimo grado de inestabilidad escafosemilunar: posibilidad de insertar la punta del gancho palpador en el espacio escafosemilunar por vía mediocarpiana

Grado 2C- Inestabilidad escafosemilunar comprobada: posibilidad de crear una diastasis considerable entre el escafoides y el semilunar, aplicándole al gancho palpador un movimiento de torsión axial Sin lesiones condrales Grado 2C+ Inestabilidad escafosemilunar comprobada Presencia de lesiones condrales Grado 3C- Inestabilidad escafosemilunar marcada: posibilidad de pasar directamente la óptica del artroscopio del nivel mediocarpiano al nivel radiocarpiano Sin lesiones condrales Grado 3C+ Inestabilidad escafosemilunar marcada Presencia de lesiones condrales

Desbridamiento artroscópico A semejanza de una lengüeta meniscal, por vía radiocarpiana, la presencia de un desgarro ligamentario con una lengüeta dolorosa puede detectarse con el gancho y regularizarse con el minidesbridador. Weiss [16] ha descrito un alivio del dolor y una mejora de las movilidades en 31 de 36 pacientes con lesión escafosemilunar parcial, que es menor en caso de lesión completa. Se desconoce la eficacia a largo plazo de estas técnicas. Al parecer, es poco coherente tratar de este modo los desgarros completos. Termocoagulación o retracción (shrinkage) Esta técnica se aplica desde hace mucho tiempo, sobre todo en el hombro, pero la experiencia en la muñeca es escasa. Se usa una sonda de termocoagulación para retraer las fibras distendidas. Para Geissler [17], en los grados 1 y 2 los resultados son satisfactorios, aunque con un seguimiento corto. En general, se acompaña de inmovilización durante 6 semanas. Algunos autores asocian una osteosíntesis con clavos. Osteosíntesis con clavos por artroscopia El control artroscópico permitiría una reducción tridimensional perfecta y Ruch y Whipple lo han recomendado para los grados 2 y 3 [15, 18]. La técnica se asocia en ocasiones a un procedimiento de retracción, seguido de osteosíntesis escafosemilunar con varios clavos. Un clavo radiosemilunar en posición de reducción (inestabilidad dorsal del segmento intercalado Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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[DISI] en cero) estabiliza el semilunar y evita su «fuga» como «cuerpo flotante» al llegar los clavos. Éstos se introducen por la tabaquera anatómica tras una incisión corta de protección de los tejidos blandos (cercanía de la arteria radial y de los ramos sensitivos del nervio radial). El escafoides se reduce con maniobras externas (extensión + inclinación cubital), pero sobre todo con un clavo de tipo joystick. La reducción escafosemilunar se controla a continuación por vía mediocarpiana, lo mismo que el paso de los clavos por la interlínea, con salida de algunas gotas de grasa. Se puede añadir un clavo escafocapital [72] para estabilizar el escafoides en posición vertical, tras lo que se realiza un control radioscópico final. La reparación es mínimamente invasiva y produce una buena estabilización. Los clavos se dejan entre 8-10 semanas. Se recomienda no reanudar el trabajo de fuerza hasta los 6 meses [5, 73, 75]. Este tratamiento se indica, lógicamente, en período de cicatrización óptima, pero Whipple [15] ha obtenido resultados favorables en fracturas de hasta 3 meses de evolución mediante clavos múltiples escafosemilunares (¿anquilosante?). En fracturas más antiguas, los resultados son favorables en apenas la mitad de los pacientes.

Figura 6. Zona vulnerable del carpo en las luxaciones perisemilunares y fractura-luxación según Johnson [80]. La parte sombreada representa la zona vulnerable del carpo. 1. Arco mayor; 2. arco menor.

Disociación lunopiramidal La lesión lunopiramidal aguda aislada es difícil de diagnosticar y a menudo pasa inadvertida. Según Seidman y Osterman, se divide en seis grupos [76]. Nosotros indicamos un tratamiento en los grupos 1 (lesión lunopiramidal aislada aguda) y 4, 5 y 6 (lesiones ligamentarias múltiples). En caso de disociación lunopiramidal aislada aguda, se ha recomendado durante mucho tiempo el tratamiento conservador [77-79], pero ha ocasionado una tasa considerable de fracasos con evoluciones dolorosas y en situación de inestabilidad palmar del segmento intercalado (VISI, por su acrónimo inglés) y fracaso de cicatrización lunopiramidal en relación con el impacto cubital en pronosupinación, cuya indicación sería una inmovilización que incluya el codo. El tratamiento artroscópico ocupa un lugar fundamental en el tratamiento de estas lesiones. Permite clasificar la inestabilidad lunopiramidal [17], visualizar una lesión asociada del ligamento triangular (complejo fibrocartilaginoso triangular [TFCC]) y efectuar el tratamiento. En caso de grado 2 o 3 de Geissler, pueden introducirse varios clavos percutáneos, si es preciso, después de la reducción con un clavo tipo joystick. Se dejan entre 6-8 semanas y la rehabilitación comienza a los 3 meses. Osterman ha obtenido un 80% de buenos resultados [76].

Inestabilidad mediocarpiana Es una inestabilidad no disociativa, todavía mal conocida. En la práctica, esta lesión se detecta y se trata en una fase crónica, siempre que sea invalidante.

■ Tratamiento de la luxación perisemilunar del carpo Las lesiones se describen a partir de los arcos lesionales de Johnson [80] (Fig. 6): • lesión del arco menor, que asocia las lesiones ligamentarias puras escafosemilunar, mediocarpiana y lunopiramidal progresivas alrededor del semilunar, según los cuatro grados de lesiones perisemilunares sucesivas descritas por Mayfield [81, 82] (Fig. 7); Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 7. Los cuatro grados de lesión hasta la luxación perisemilunar del carpo según Mayfield [81, 82]. 1. Grado 1: disociación escafosemilunar por supinación intracarpiana; 2. grado 2: luxación capitosemilunar por anulación del cerrojo lateral; 3. grado 3: luxación lunopiramidal y radiosemilunar que termina en la luxación retrosemilunar; 4. grado 4: lesión radiosemilunar que provoca la enucleación del semilunar por rotura de sus dos frenos, con riesgo de osteonecrosis secundaria.

• lesión del arco mayor, con lesiones asociadas de paso transóseo (escafoides, hueso grande, piramidal) e incluso paso transarticular escafotrapeciotrapezoideo según las líneas de disociación descritas por Wagner [83] (Fig. 8). Pueden ser posteriores (las más frecuentes) o anteriores. En el 60% de los casos se trata de fractura-luxación y no de luxación perisemilunar pura [19, 83]. La clasificación radiológica de Herzberg [19] (Fig. 9) es la más pertinente en la actualidad y permite codificar los objetivos terapéuticos, así como las vías de acceso. La evaluación de las lesiones es fundamental para programar las diversas etapas. Después de una valoración radiológica estándar, suele completarse en el quirófano con radiografías en tracción, o a veces en la fase preoperatoria mediante una TC, siempre que no retrase la cirugía.

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Figura 8. Líneas de rotura de las luxaciones perisemilunares del carpo según Wagner [83]. a. La línea pasa por el ligamento escafosemilunar: el ejemplo típico es la luxación perisemilunar pura; b. la línea de rotura, de lateral a medial, provoca una fractura del escafoides: es el caso de la luxación transescafoperisemilunar del carpo; c. la línea de rotura pasa por la articulación escafotrapecial: es el caso infrecuente de luxación transescafotrapeciotrapezoidea.

El tratamiento debe englobar todas las estructuras afectadas que se han descrito previamente, tanto ligamentarias como óseas, teniendo en cuenta las lesiones escalonadas del escafoides.

Tratamiento de la luxación retrosemilunar pura del carpo

(Fig. 10)

Reducción Se efectúa de urgencia, como cualquier luxación, en el quirófano, y con independencia de cuál sea el

tratamiento elegido. Sin embargo, Voche [3] recomienda un acceso quirúrgico, sobre todo en caso de luxación pura en posición luxada, con la ventaja de un mejor control de las superficies articulares y la colocación más fácil de los clavos en las carillas articulares del semilunar. En los métodos antiguos, se realizaba un contraapoyo sobre el semilunar con una varilla [84], pero ahora se efectúa bajo control radioscópico mediante una distracción progresiva prolongada o con una serie de maniobras externas descritas por Tavernier [85] y más tarde por Watson-Jones [86]: tracción en el eje en ligera extensión, seguida de flexión manteniendo la tracción, mientras el cirujano aplica un contraapoyo palmar a nivel del semilunar. Incluso en caso de reducción aparentemente satisfactoria (menos del 40% de los casos), este tratamiento aislado ya no está justificado y debe sustituirse de forma sistemática por un acceso quirúrgico para la reparación de las lesiones, salvo en los casos excepcionales de los pacientes «no operables». En caso de tratamiento no quirúrgico (3 meses de inmovilización según Green y O’Brien [87]), el cuadro evolucionaría de forma inevitable hacia una gran inestabilidad progresiva [88, 89].

Contraindicación de la reducción y osteosíntesis con clavo percutáneo Este tratamiento está contraindicado de forma aislada. Ambos procedimientos deben practicarse a cielo abierto [15] o por artroscopia con valoración de las lesiones condrales y ligamentarias, tras lo que se efectúa un control de la reducción. Se han publicado pocos resultados a largo plazo.

Figura 9. Clasificación de Herzberg [19] de las lesiones de luxación perisemilunar del carpo, pura e impura. LPC: luxación pura del carpo; FLPC: fractura-luxación perisemilunar del carpo.

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C

B

A

3 1

2 4

5 1

D

E

Figura 10. Tratamiento a cielo abierto de una luxación retrosemilunar del carpo. A. Radiografía frontal: luxación perisemilunar del carpo con un aspecto sugestivo del semilunar en triángulo y diastasis escafosemilunar. B. Radiografía lateral: semilunar luxado en posición palmar. C. Radiografía anteroposterior (tracción con maniobras externas): lesiones ligamentarias. D. Vista intraoperatoria previa a la reducción: tubérculo posterior del semilunar y faceta del piramidal, por encima de la cabeza del hueso grande. 1. Escafoides; 2. hueso grande; 3. semilunar; 4. hueso ganchoso; 5. piramidal. E. Osteosíntesis con clavos de ida y vuelta del piramidal, aprovechando la carilla expuesta del semilunar, con los tejidos blandos protegidos por un catéter. El clavo se deja sobresaliendo y luego se empuja hasta la posición adecuada de artroereisis lunopiramidal después de la reducción. 1. Escafoides.

Tratamiento quirúrgico a cielo abierto (Fig. 10) Es la única opción válida en la actualidad, porque no hay otra forma de lograr la restauración anatómica (reducción) y una reparación ligamentaria (sutura) que garanticen los mejores resultados a largo plazo [83, 87-93]. La razón es que permite una evaluación completa de las lesiones, tanto ligamentarias como osteocondrales, extracción de cuerpos extraños, reducción óptima y reparaciones de las lesiones ligamentarias y osteocondrales, además de una fijación provisional en una posición anatómica perfecta. Hoy se efectúa por vía dorsal para controlar el desplazamiento rotatorio del escafoides y lograr una reparación ligamentaria escafosemilunar óptima e incluso si es necesario una capsulodesis, así como una posible reparación del ligamento lunopiramidal. La vía palmar complementaria se reserva para los casos de inestabilidad anterior del semilunar. Si se asocia una traslación cubital, puede ser necesario reparar o Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

reinsertar el ligamento radioescafocapital (avulsión de la apófisis estiloides).

Tratamiento de la fractura-luxación perisemilunar (luxación «impura») Debe ser exclusivamente quirúrgico a cielo abierto [92La vía dorsal es la principal, pues la mayoría de las veces permite controlar y reparar todas las lesiones osteoligamentarias. En estos casos de luxación impura, puede que se necesite una vía anterior complementaria. Por último, algunos casos extremos obligan a practicar de entrada la resección de la 1.a fila de los huesos del carpo. 96].

Luxación transescafoidea (50% de los casos) [7] La fractura del escafoides, en general del tercio medio, puede necesitar una vía de acceso palmar suplementaria

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3 1

1 5

6 3

F

G

H

I

J

K

L

Figura 10. (continuación) Tratamiento a cielo abierto de una luxación retrosemilunar del carpo. F. Clavo tipo joystick en el semilunar para reducir la inestabilidad dorsal del segmento intercalado (DISI por su acrónimo en inglés) y pinza que mantiene la reducción entre el escafoides y el semilunar. Colocación de las grapas en el escafoides para la reinserción del ligamento escafosemilunar arrancado. 1. Escafoides; 3. semilunar; 5. piramidal. G. Vista intraoperatoria después de la reparación de las lesiones. 1. Escafoides; 3. semilunar; 6. ligamento escafosemilunar. H, I. Radiografías frontales postoperatorias de control anteroposterior (H) y lateral (I): reducción correcta con restitución de los arcos de Gilula, sin diastasis. J-L. Resultado clínico con evaluación de las movilidades en extensión (J), en flexión (K) y aspecto dorsal de la cicatriz (L).

«clásica» de osteosíntesis, que es obligatoria más allá de la zona 3 en una fractura muy desplazada o compleja. Si no, para conservar las estructuras palmares, es preferible un procedimiento percutáneo palmar retrógrado con control de la reducción y colocación del clavo guía por vía dorsal anterógrada, o bien una osteosíntesis anterógrada directa. Hay que tener en cuenta que en un 16% de los casos existen lesiones escafosemilunares asociadas [46].

Luxación transescafocapital La lesión asociada de la cabeza del hueso grande (seudosíndrome de Fenton) descrita por Jones [56] y cuyo desplazamiento fue clasificado por Vance [97] (Fig. 11) responde mejor a una osteosíntesis selectiva (más fácil por vía dorsal y con buenos resultados publicados) que a la resección-interposición descrita por Fenton [57].

12

Luxación transpiramidal Puede ser una avulsión ósea que necesite una reinserción para lograr una buena estabilidad lunopiramidal [95-99] o una fractura sagital que debe tratarse mediante osteosíntesis con minitornillos o clavos.

Luxación antesemilunar del carpo Es un cuadro infrecuente (3-6% de los casos [19, que debe conocerse, pues presenta lesiones específicas: fracturas más frecuentes, a menudo frontales y muy inestables. El tratamiento específico se efectúa por vía palmar para la reducción, la osteosíntesis y las reparaciones ligamentarias. En estos casos, puede ser necesaria una vía dorsal complementaria.

99-101] )

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Figura 11. Clasificación de las fracturas escafocapitales según Vance et al (1980). En la radiografía lateral, las posiciones de la cabeza y del cuerpo del hueso grande se visualizan con relación al semilunar. En todos estos casos, la cabeza del hueso grande está rotada 180°. Tipo 1: cabeza y cuerpo del hueso grande alineadas con el semilunar; tipo 2: luxación dorsal de la cabeza y del cuerpo del hueso grande; tipo 3: luxación dorsal del cuerpo del hueso grande, cabeza debajo del semilunar; tipo 4: luxación dorsal sólo de la cabeza, el cuerpo está alineado con el semilunar; tipo 5: luxación palmar de la cabeza y del cuerpo del hueso grande; tipo 6: luxación palmar sólo de la cabeza, el cuerpo está alineado con el semilunar.

■ Conclusión

[5]

En la práctica, el diagnóstico suele ser difícil y las lesiones anatómicas a menudo son mixtas, ligamentarias y óseas. El tratamiento suele ser quirúrgico; debe ser preciso y hay que procurar reparar las lesiones óseas y ligamentarias en la misma cirugía. Las técnicas han progresado gracias a los nuevos métodos (miniosteosíntesis, artroscopia, cirugía percutánea). El tratamiento tiene dos objetivos: restaurar la función (movilidad, dolor) y prevenir la aparición de una artrosis postraumática, pues la preocupación principal es la evolución espontánea e inevitable hacia la artrosis (muñeca SLAC y muñeca SNAC). Sin embargo, el pronóstico de las lesiones (sobre todo combinadas) sigue siendo grave y las secuelas son habituales (rigidez, dolor, artrosis, etc.).

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[8] [9]

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.

■ Bibliografía [1]

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Para saber más http://www.chirurgiedelamain.eu

X. Delpit, Ancien chef de clinique-assistant. E. Masméjean, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Faculté de Médecine Paris Descartes – Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP). Unité de chirurgie de la main et des nerfs périphériques, SOS Mains, Hôpital européen Georges Pompidou (HEGP), 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Delpit X., Masméjean E. Chirurgie des traumatismes récents du carpe. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-352, 2011.

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