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Cirugía de rescate en las roturas del ligamento cruzado anterior
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Cirugía de rescate en las roturas del ligamento cruzado anterior E. Servien, S. Lustig, P. Neyret La estrategia de la cirugía de rescate en las roturas del ligamento cruzado anterior (LCA) dependerá del análisis del fracaso de la cirugía previa, de la selección del paciente (indicaciones) y de las características anatómicas. Las causas del fracaso quirúrgico deben determinarse con una exploración física precisa, la medición de la laxitud y con una valoración radiográfica y tomográfica que permita determinar el estado de los túneles. Las vías de acceso y el tipo de injerto (tendón rotuliano, recto interno semitendinoso [RIST], tendón cuadricipital, fascia lata, sintético) de la primera intervención orientarán al cirujano en la elección del nuevo injerto, así como en la técnica de perforación de los túneles (de fuera hacia dentro, de dentro hacia fuera, con túneles dependientes o independientes), es decir, factores que pueden influir en la estrategia de creación de los túneles en la cirugía de rescate. La intervención puede efectuarse en una o dos etapas. Por último, hay que tener en cuenta las lesiones asociadas, que hay que tratar mediante procedimientos óseos (osteotomía de valguización, osteotomía de cierre anterior) o actuando sobre los tejidos blandos. © 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Rodilla; Inestabilidad de la rodilla; Ligamento cruzado anterior; Tomografía computarizada de la rodilla; Cirugía de rescate en las roturas del ligamento cruzado anterior
Plan ¶ Introducción
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¶ Causas de los fracasos Errores técnicos Calidad del injerto Lesiones asociadas Nueva rotura de origen traumático
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¶ Análisis de las causas de fracaso Generalidades Posición de los túneles Tamaño de los túneles
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¶ Cirugía de rescate Vía de acceso y elección del injerto Exploración articular Elección de los túneles Fijación Reconstrucción en una o dos etapas Maniobras complementarias Alternativas quirúrgicas
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¶ Conclusión
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■ Introducción La cirugía de rescate en las roturas del ligamento cruzado anterior (LCA) está en aumento constante. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
El desarrollo de la cirugía del LCA, favorecido por la exigencia deportiva de los pacientes y alentado por el desarrollo de técnicas quirúrgicas innovadoras, ha ido acompañada en paralelo por un recrudecimiento de la cirugía de rescate. La aparición reciente de nuevas técnicas de «doble haz» que pueden conducir a la creación de cuatro túneles permite presagiar rescates aún más complejos. En el pasado, los fracasos relacionados con el ligamento sintético han dejado un recuerdo amargo de estas técnicas «innovadoras» destinadas al ligamento cruzado anterior. Con todo, la primera causa de fracaso de una reconstrucción del ligamento cruzado anterior sigue siendo el «error quirúrgico» a causa de un defecto de posicionamiento de los túneles. La cirugía de rescate en las roturas del LCA es cada vez más frecuente y proporcional al crecimiento equivalente de la reconstrucción del LCA como conducta de primera elección. En las publicaciones [1, 2], los fracasos en la reconstrucción del LCA varían entre el 5-25%. Esto representa alrededor de 35.000 cirugías de revisión en Estados Unidos. En 2001, en este país se realizaron más de 100.000 reconstrucciones anuales del LCA; en la actualidad, se hacen más de 175.000 injertos [1, 2]. Por consiguiente, antes de cualquier cirugía de rescate del LCA, hay que saber analizar las causas de fracaso [1] del injerto del ligamento cruzado anterior. La causa principal de fracaso es el error técnico, caracterizado por un defecto de posicionamiento de los túneles en el 60% de los casos. Las otras causas comunicadas son un
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defecto de incorporación del injerto en el 5-10% de los casos y un nuevo traumatismo [1] . Para elaborar la estrategia quirúrgica, el cirujano debe responder a las siguientes preguntas: • ¿cómo están posicionados los túneles?; • ¿qué injerto escoger?; • ¿reconstrucción en una etapa o en dos etapas? (evaluación del capital óseo); • ¿cómo fijar el injerto? Para dar una respuesta a estas preguntas, deben conocerse las causas del fracaso de la cirugía del LCA, pues sólo el análisis minucioso permite planificar una reintervención que no debe dejar lugar al error quirúrgico.
■ Causas de los fracasos Errores técnicos Los errores técnicos son la principal causa de fracaso. Estos errores se demuestran bien en la actualidad debido a un mejor análisis de los túneles [3-6]. El error técnico reside sobre todo en el fémur, con un túnel femoral demasiado anterior (40%). Los otros errores técnicos están representados por la mala posición del túnel tibial, la fijación defectuosa del injerto y un injerto de mala calidad [7].
Defecto de posición de los túneles
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Es, con diferencia, el principal error técnico. La localización de las inserciones tibiales y femorales de los haces del LCA ha sido ampliamente estudiada en las publicaciones, de modo hoy día se conoce mejor que esta anatomía. Además, se ha estudiado el posicionamiento de los túneles tibial y femoral, para los que existen distintos métodos de medición que se basan en un análisis radiológico [3] o en la medición con cortes de tomografía computarizada (TC) [4]. En las publicaciones, se admite que la primera causa de fracasos es un defecto de posición del túnel femoral, que representa el 70-80% de las causas relacionadas con la técnica quirúrgica. La mala posición más frecuente es un abocamiento demasiado anterior del túnel femoral, en cuyo caso se produce un conflicto del trasplante con la escotadura intercondílea. El defecto de isometría produce rigidez en extensión, es decir, un flexo. Cuando el túnel femoral es demasiado posterior (over the top), puede persistir una laxitud residual en flexión [7] y/o un trasplante demasiado forzado en extensión. También se han descrito roturas de la cortical posterior. Los errores son más frecuentes en el fémur que en la tibia, pero a menudo pueden sumarse (pueden ser tanto femorales como tibiales) y provocar una laxitud en extensión o una rigidez mixta [7]. En la tibia, el túnel puede ser demasiado posterior con un injerto vertical, por tanto menos eficaz, o demasiado anterior y responsable de un conflicto en extensión. En el plano frontal, las anomalías también pueden surgir con un túnel demasiado lateral y una dificultad entre el injerto y el borde medial del cóndilo lateral.
Defecto de fijación La fijación puede ser inadecuada y/o insuficiente. Por una parte, puede haber una superficie de contacto insuficiente entre el tornillo y el injerto; por otra parte, la fijación puede estar lejos del abocamiento del injerto. En este último caso, dado que la fijación está lejos de la articulación, puede producirse un efecto «puenting» (bungee effect) con movimientos longitudinales anómalos. Por último, la calidad del hueso puede disminuir la
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calidad de la fijación, en particular en el hueso esponjoso de la tibia, con más razón si no se ha efectuado una doble fijación tibial.
Calidad del injerto Puede incriminarse un defecto biológico de incorporación o de integración, pero es difícil demostrar el lugar de los fenómenos biológicos capaces de llevar a una incompetencia del injerto. En cambio, ha quedado bien demostrado que las cualidades biomecánicas de los aloinjertos, aun cuando a veces se usan poco como primera elección, son menores que las de los autoinjertos.
Lesiones asociadas Algunas lesiones asociadas a la rotura del LCA pueden ser la causa del fracaso. Hay que detectar y tratar lesiones intercurrentes tales como las de los ángulos posteroexterno y/o posterointerno. En caso de meniscectomía interna previa, a menudo se observa una considerable traslación tibial anterior, la que expone a un riesgo de trabajo excesivo del injerto. Además, en la valoración preoperatoria debe analizarse la «predisposición anatómica», como por ejemplo una pendiente tibial pronunciada, pues este factor contribuye a la traslación tibial anterior y, por tanto, a la laxitud anterior.
Nueva rotura de origen traumático Hay que decir que las nuevas roturas «verdaderas» son infrecuentes y deben constituir un diagnóstico de eliminación, incluso cuando la anamnesis revela a menudo un traumatismo de mayor o menor intensidad. En este caso, hay que poner énfasis en el intervalo libre y precisar si el paciente había conseguido reanudar sus actividades deportivas al mismo nivel, así como comprobar la existencia de un crujido o de un derrame repentino con motivo del «nuevo» accidente.
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Punto fundamental
La causa de fracaso principal es un defecto de posicionamiento de los túneles, sobre todo en el fémur. La fijación también puede haber sido insuficiente. Una nueva rotura de causa traumática es infrecuente.
■ Análisis de las causas de fracaso Generalidades La frecuencia y los problemas específicos asociados a la cirugía de rescate de las reconstrucciones del ligamento cruzado anterior han sido motivo de un estudio multicéntrico de la Société Française d’Arthroscopie (SFA) en 2006 [4]. El análisis de estas causas de fracaso debe hacerse mediante una exploración física minuciosa y una medición objetiva de la laxitud radiológica (Telos) o instrumental (KT 1000, Rolimeter). La valoración radiográfica debe incluir una radiografía de rodilla anteroposterior y lateral a 30° de flexión y con apoyo monopodal, una incidencia femororrotuliana a 30°, una placa en la posición de Schuss (del esquiador) y un pangonograma. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
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C B
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Figura 2.
Resonancia magnética (RM): rotura del injerto.
Figura 1. Análisis de la posición de los túneles femoral y tibial según el método de Aglietti. La relación AB/AC debe ser del 60-70%.
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La valoración radiográfica tiene varios objetivos. Por una parte, en estas placas se busca una artrosis incipiente en la posición de Schuss para detectar un pinzamiento de uno o más compartimentos. Se analizan también el morfotipo del paciente y la traslación tibial anterior espontánea en posición de apoyo monopodal. La pendiente tibial se mide en las incidencias laterales: una pendiente tibial marcada puede deberse a una subluxación anterior de la tibia bajo el fémur. Además, en las radiografías anteroposterior y lateral de la rodilla se busca un error técnico: puede apreciarse la posición de los túneles en las incidencias anteroposterior y lateral. Así, puede efectuarse un primer análisis de los túneles (posicionamiento, ensanchamiento).
Posición de los túneles Varios autores han propuesto una técnica para evaluar la posición de los túneles en las radiografías: el método de Bernard et al [3] y de Aglietti [6] es la referencia para el lado femoral y el de Amis y Jacob [5], para el túnel tibial (Fig. 1). Debe evaluarse el diámetro de los túneles en busca de una deformación y, por consiguiente, determinar la reserva ósea. Sin embargo, las radiografías no son suficientes y la pérdida de sustancia ósea a menudo se subestima en las radiografías simples. La resonancia magnética (RM) puede servir para visualizar la persistencia de un injerto (Fig. 2), pero el método de elección es sobre todo la TC. Las reconstrucciones tridimensionales (3D) proporcionan no sólo una visión cualitativa «de un vistazo», sino también un análisis preciso y cuantitativo de los túneles (Fig. 3). Además, la imagen tomográfica proporciona informaciones mucho más precisas, no sólo sobre la posición de los túneles sino también sobre las pérdidas de sustancias óseas, que se analizan mal en las radiografías simples. En el estudio de la SFA de 2006, la TC se mostró esencial para evaluar la posición de los túneles y de los defectos óseos. El estudio tomográfico permitió un mejor análisis de la posición de los túneles y del capital óseo. El análisis de los cortes axiales permite estudiar en particular la relación del túnel Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 3. Reconstrucción tridimensional en tomografía computarizada (TC) que demuestra la posición de los túneles, sobre todo después de una reconstrucción de doble haz (A, B) del ligamento cruzado anterior (LCA).
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femoral con la escotadura intercondílea (en términos de orientación, de posición y de relleno), mientras que las reconstrucciones 3D muestran la orientación global del injerto dentro de los túneles originales. El posicionamiento ideal corresponde a un abocamiento del injerto femoral en el corte precedente a aquél en que la escotadura intercondílea tiene la forma de un arco romano. La TC posibilita, además, descartar un defecto de impactación del injerto femoral (en caso de injerto óseo) en un túnel ciego, con riesgo de conflicto en la escotadura intercondílea o debilitamiento del injerto. Esto es especialmente difícil de detectar en las radiografías (Fig. 4). El corte axial también permite controlar la fijación del injerto por la posición del tornillo de interferencia, su reabsorción u otros sistemas específicos transóseos.
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Figura 4. Corte axial tomográfico: defecto de impactación del injerto en el túnel femoral, con la creación de un conflicto en la escotadura intercondílea.
Figura 7. Ensanchamiento considerable del abocamiento del túnel tibial (trazo) en un corte tomográfico frontal.
Figura 8. Corte axial tomográfico tras el fracaso de una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) en doble haz: permite visualizar el diámetro y la posición de los túneles.
Figura 5. Corte axial tomográfico: cálculo del posicionamiento anteroposterior del túnel tibial.
del rescate. Por último, para orientar la cirugía de rescate se analiza la calidad del relleno del túnel.
Tamaño de los túneles
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Figura 6. Superposición por reconstrucción de imágenes tomográficas que permiten una visualización lateral de los túneles femoral y tibial.
Del lado tibial, el corte axial permite analizar el posicionamiento del injerto tibial (Fig. 5). En particular, la superposición de dos imágenes permite mediciones precisas de la posición anteroposterior del túnel tibial (Fig. 6). El análisis sagital informa sobre el posicionamiento de los túneles y precisa, sobre todo, el sitio de abocamiento tibial en la escotadura. Así, la TC permite anticipar un posible conflicto con los túneles existentes, con el riesgo de un abocamiento oval en el momento
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El ensanchamiento o balonización de los túneles, sobre todo en la tibia, es la dificultad técnica principal de esta cirugía. La radiografía anteroposterior y lateral de la rodilla puede alertar al clínico en un primer momento. Sin embargo, a veces la osteólisis es mucho más grave de lo que parece en la radiografía simple, en cuyo caso la TC se convierte en el método de elección, ya que permite visualizar y medir el diámetro del túnel y del defecto óseo. En el caso de una pérdida ósea marcada, existe una indicación (sobre todo teórica) de injerto óseo. Sin embargo, aun si la pérdida ósea (en la tibia, en el trayecto del túnel) es considerable, lo importante es también y sobre todo la pérdida de sustancia en su abocamiento en la articulación. Ahí es donde, si la pérdida de sustancia parece importante, puede indicarse el injerto debido al riesgo de efecto «limpiaparabrisas» (windshield wiper effect) por movimientos horizontales anómalos (Fig. 7). En caso de revisión tras reconstrucción de doble haz (Fig. 8), el cirujano se encuentra en una situación con un «ensanchamiento» original de los túneles a causa de la técnica empleada. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
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Punto fundamental
La exploración física minuciosa y el análisis objetivo de la laxitud son dos puntos esenciales. La valoración radiográfica completa y, sobre todo, la tomografía computarizada permiten un análisis de los túneles y la elaboración de la estrategia quirúrgica.
■ Cirugía de rescate Es muy importante contar con el informe quirúrgico inicial, pues no sólo brinda datos sobre el injerto empleado, sino también sobre el material colocado y los posibles procedimientos intraarticulares asociados. Cualquiera que sea el injerto, se usan dos tipos de colocaciones principales: por una parte, la posición con la pierna colgante (articulando el extremo de la mesa) y el muslo inmovilizado con un apoyo lateral o un estribo; por otra parte, la mesa plana con el pie en un apoyo situado en el extremo de la mesa, lo cual permite la flexión y la extensión a discreción mientras se mantiene el muslo con un apoyo lateral. En todos los casos, es fundamental mantener la posibilidad de una flexión de al menos 120°, para poder colocar el túnel femoral en buena posición. Sin embargo, si la colocación de la rodilla lesionada queda idéntica a la de la primera cirugía, la extracción del mismo tipo de injerto no siempre resulta posible, de manera que sería prudente tener preparado el miembro contralateral (informar al paciente), es decir, estéril y colocado en los campos quirúrgicos. Además, el amplificador de imagen puede ser de utilidad en caso de ablación de material enterrado, de procedimientos adicionales como una osteotomía o si el cirujano pretende verificar la posición de los nuevos túneles; la mesa y el paciente deben, por tanto, disponerse a tal efecto. Una nueva exploración física bajo anestesia permite una última evaluación de la laxitud, tanto en el plano sagital como en el plano frontal.
Vía de acceso y elección del injerto En caso de que se repita la extracción del injerto, la vía de acceso se abre por la cicatriz de la cirugía previa, incluso ampliándola. Cualquier alteración a nivel del sitio de extracción (tendón corto, dehiscencia) es una contraindicación de una nueva extracción. Hay que conocer las vías de acceso empleadas y los tipos de trasplante: tendón rotuliano, recto interno semitendinoso (RIST), tendón cuadricipital, fascia lata, sintético. Además, no se aconseja una nueva extracción (tendón rotuliano, tendón cuadricipital) en un mismo sitio hasta pasados 2 años de la primera intervención. No hay consenso respecto al injerto ideal para reconstruir el LCA en el contexto de una rotura reiterada. La elección depende de las preferencias del cirujano, pero también de los posibles injertos. Los ligamentos artificiales han dado pruebas de ineficacia y deben proscribirse. Los aloinjertos, poco usados en algunos países, permiten evitar la extracción en el propio paciente. A pesar de cierto riesgo infeccioso, siguen siendo una alternativa interesante, aunque se ha demostrado claramente que sus propiedades biomecánicas son inferiores a la de los autoinjertos. Los autoinjertos evitan estos inconvenientes y son, por tanto, la mejor alternativa. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Nosotros preferimos el tendón rotuliano por la fijación hueso-hueso [8] y porque es posible repetir la extracción [9, 10], pues se ha demostrado que este tendón recupera una morfología normal entre los 18 meses y los 2 años siguientes a la primera extracción [11]. Con todo, aunque es morfológicamente normal, sus propiedades biomecánicas están alteradas [12]. La extracción contralateral cobra entonces toda su importancia [13]. Sin embargo, si se va a usar la rodilla sana, es necesario informar con claridad al paciente. También pueden emplearse los tendones de la pata de ganso (grácil y semitendinoso). Sin embargo, en caso de ensanchamiento considerable de los túneles óseos [14, 15], es preferible hacer una fijación hueso-hueso. Aunque algunos autores [16] han demostrado que los tendones de la pata de ganso pueden volver a crecer («fenómeno de la cola de lagarto»), parece ser poco recomendable intentar una nueva extracción de los tendones de la pata de ganso, aunque se ha informado de esta práctica [17]. El tendón cuadricipital es también una excelente solución, sobre todo en caso de injerto homolateral, puesto que se usa poco como primera elección. Tiene además la ventaja de incluir un bloque óseo. Es igualmente un tendón grueso que permite resecar un amplio bloque óseo, que puede ser necesario para paliar algunas pérdidas de sustancia ósea.
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Punto fundamental
La elección del injerto depende del injerto inicial, de las pérdidas óseas y de la costumbre del cirujano. Por último, aun cuando la elección del tipo de injerto y el lado de la extracción siguen siendo una cuestión de escuela, los autoinjertos son la primera opción.
Exploración articular La fase artroscópica de la reconstrucción del LCA es similar, cualquiera que sea el injerto escogido. Los dos puntos de entrada son habituales y hay que hacer una valoración articular completa. Se evalúa el estado cartilaginoso de los tres compartimentos y el estado meniscal, sobre todo en caso de intervenciones previas. La limpieza de la escotadura intercondílea es imperativa. Puede hacerse con legra, pinza o rasurador artroscópico. La plastia de la escotadura no se efectúa de forma sistemática. Si la escotadura es angosta o contiene osteofitos, la maniobra de corrección es mínima. La plastia se hace con una tijera gubia ligeramente abierta o con fresa motorizada. Lo importante es visualizar bien la parte posterior del cóndilo externo con el fin de no cometer otra vez un error de posicionamiento, sobre todo de no crear un túnel femoral demasiado anterior. Para visualizar bien el borde anterior de la tibia, puede separarse o levantarse ligeramente la almohadilla grasa infrarrotuliana con un rasurador de artroscopia, lo cual ofrece una exposición más clara de la escotadura con la rodilla próxima a la extensión.
Elección de los túneles Nosotros enfocamos la técnica quirúrgica según la posición inicial de los túneles, que es lo que dictará directamente la conducta quirúrgica [18, 19].
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por tanto, de túneles ciegos. En este caso, es posible perforar otra vez un túnel idéntico. La segunda posibilidad es hacer un túnel femoral con la técnica de out-in. Incluso si el cirujano no tiene experiencia en el uso de este visor y su posicionamiento, la técnica es muy útil cuando no ha sido posible retirar el material del túnel femoral. En tal caso, es fundamental haber escogido el visor adecuado. A continuación, la fijación se realiza igual que en una primera cirugía, según la costumbre del cirujano.
Posición incorrecta de los túneles Material El material debe quitarse como ya se ha descrito. Sin embargo, como se dijo antes, puede resultar difícil retirar el material del fémur. En el caso de una mala posición del túnel femoral, puede dejarse el material en su lugar. Además, la ablación del material puede agravar el defecto óseo, consume tiempo quirúrgico y, a menudo, es una acción inútil.
Figura 9. Imagen intraoperatoria de una doble fijación tibial con asociación de un tornillo de interferencia reabsorbible y un alambre pasado a través de la varilla ósea (tendón rotuliano) y fijado a la tibia sobre un tornillo monocortical de cabeza plana.
Posición correcta de los túneles Ablación del material Si la posición original de los túneles es correcta, la presencia de los materiales es un obstáculo para la realización de los túneles y la introducción de un nuevo injerto. Si el material era metálico e intraóseo (tornillo metálico de interferencia), debe retirarse. Es fundamental disponer de un destornillador adecuado, es decir, específico para el tornillo que se ha usado. Hay que contar entonces con el informe quirúrgico inicial para conocer las referencias del material utilizado. En la tibia pudo haberse usado una doble fijación sobre la cortical y el material (grapas, tornillos), que también debe retirarse. En el fémur, la ablación del material puede resultar más difícil, en cuyo caso sería conveniente recurrir al amplificador de imagen, aunque esto no ocurre con frecuencia. Perforación de los túneles Si los túneles iniciales están en una posición correcta, pueden reutilizarse. En este caso, «basta» con perforar otra vez los mismos túneles con el diámetro que se desea. Túnel tibial. Se efectúa como si fuera para una primera reconstrucción del LCA con ayuda de un visor estándar, con perforación sobre clavo. Al pasar la broca de mayor diámetro (en general, de 9 mm), hay que tener la precaución de limpiar el túnel con la legra y/o la rasuradora con el fin de retirar los restos de material (reabsorbible). En caso de balonización del túnel, puesta de manifiesto en la valoración preoperatoria, el ensanchamiento del túnel puede condicionar la elección del injerto y, sobre todo, el tamaño de la varilla ósea que, si es necesario, puede tener un diámetro más alto. Debe preferirse la doble fijación a la tibia. La fijación cortical asegura entonces la tensión del injerto y la fijación primaria, la cual puede hacerse con una grapa metálica o con un alambre que pasa a través del bloque óseo del injerto y se une a un tornillo monocortical fijado a la tibia (Fig. 9). La fijación intraósea con un solo tornillo de 9 mm de diámetro e incluso de 11 mm podría no ser suficiente. En este caso, un truco consiste en introducir dos tornillo de interferencia, uno sobre otro, que aseguran la fijación primaria y rellenan la zona de osteólisis en caso de balonización marcada. Túnel femoral. Hay dos posibilidades técnicas: usar el mismo túnel o no. En este sentido, la mayoría de los túneles femorales se realiza en modo all-inside y se trata,
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Túneles Mala posición del túnel tibial. Es fácil perforar un nuevo túnel en posición anatómica si el túnel tibial está muy mal situado, es decir, muy distante del punto ideal. En este caso, el nuevo túnel puede perforarse del modo habitual. En cambio, si el túnel sólo se presenta levemente apartado del punto ideal, la perforación de un túnel independiente es imposible. El neotúnel es entonces muy ancho y es posible actuar sobre la fijación intraósea para ubicar el injerto en la posición ideal. La fijación es posterior si el túnel era levemente posterior y, al contrario, será anterior si el túnel era algo anterior. Por tanto, la posición del tornillo de interferencia es lo que permite actuar respecto al posicionamiento anteroposterior del injerto. En caso de balonización muy pronunciada del túnel tibial, puede considerarse una técnica en dos etapas (injerto del túnel seguido de reconstrucción) [20]. Existe sin embargo otra posibilidad que, desde luego, es «menos anatómica». Permite hacer una reconstrucción en una etapa; el truco consiste en perforar el túnel con un punto de entrada anterolateral. El abocamiento del túnel estará entonces en posición anatómica, pero la dirección del injerto en el túnel estará en sentido contrario. Este artificio es muy útil si el material de fijación original no puede quitarse de la tibia y/o si el túnel inicial es la causa de un ensanchamiento importante. Mala posición del túnel femoral. Si el túnel era ciego y se encontraba en una posición defectuosa, lo más simple sin duda es hacer un túnel out-in que permita conseguir con seguridad un túnel independiente. Sin embargo, para el cirujano es preferible usar la técnica que más domina. No obstante, deben proscribirse las técnicas all-inside transtibiales, pues se ha demostrado claramente que conducen a un mal posicionamiento femoral [21]. Es estos casos será necesario abrir un túnel femoral por la puerta de entrada anterointerna con la guía, según la costumbre de cada uno.
Fijación Cuando se reutilizan los mismos túneles, la fijación del nuevo trasplante se puede efectuar con la técnica habitual, según la costumbre del cirujano y en función del tipo de trasplante. La fijación con tornillo de interferencia es el sistema de referencia. En algunos casos, los daños óseos y la calidad del hueso pueden impedir la fijación habitual, por lo que Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
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puede ser necesario recurrir a soluciones alternativas. Se han propuesto varias opciones: dos tornillos centrales en el propio túnel, tornillo y arandela, grapa, dispositivo de fijación Endobutton, tornillo intraóseo transversal, combinación de tornillo y clavija de expansión, etc. Lo esencial es prever el material de fijación complementario para esta cirugía de rescate.
Reconstrucción en una o dos etapas Si hay una intensa pérdida de sustancia ósea capaz de comprometer la fijación del nuevo injerto, debe considerarse en primer lugar el injerto óseo que permita rellenar los túneles (previa ablación del material y del trasplante) y, 3-6 meses después, la reconstrucción del LCA [20, 22].
Primera etapa La posición del paciente es común a todas las artroscopias de la rodilla. Sin embargo, el amplificador de imagen puede servir para extraer el material, el cual a veces no es fácil encontrar. Además, debe prepararse la cresta ilíaca e incluirla en los campos quirúrgicos para el injerto óseo. El injerto original se extirpa por completo con rasurador y/o pinza. Se limpian los túneles, se reseca la fibrosis y se retira el material de fijación que se haya utilizado. Luego, los túneles pueden injertarse simplemente con hueso esponjoso. Algunos autores han informado de la preparación de un injerto ajustado al tamaño del túnel, por lo que debe medirse su diámetro. Aquí puede ser de gran ayuda un trépano, que permite extraer un injerto ilíaco adecuado al diámetro del túnel y luego impactarlo en éste. Otro truco consiste en usar el material de injerto en mosaico a fin de obtener un fragmento óseo de tamaño apropiado [23]. Otras situaciones pueden llevar a considerar una cirugía en dos etapas: la existencia de una artrosis femorotibial medial incipiente o la presencia de una laxitud posterolateral pueden hacer pensar en la indicación de una osteotomía. En este caso, debe plantearse una segunda etapa si el cirujano prefiere efectuar la osteotomía tibial de valguización en una primera etapa y, de forma secundaria, practicar la reconstrucción del LCA. Pero, sobre todo, la existencia de una rigidez es lo que debe llevar a plantear la indicación de una cirugía en dos etapas. Al respecto, es ilusorio querer tratar una rigidez intensa de la rodilla y al mismo tiempo hacer una reconstrucción del LCA. Si el paciente tiene una rigidez mixta, es decir, un flexo irreducible y superior a 5° y una flexión inferior a 120°, puede considerarse en primer lugar una artrólisis con ablación de la plastia, para reintervenir una rodilla con una movilidad lo más próxima a lo normal. Es importante prevenir al paciente de que la sección del injerto es uno de los elementos fundamentales para obtener amplitudes articulares normales. Además, si la rigidez mixta está instaurada desde hace varios meses, la inestabilidad secundaria (previa artrólisis) es infrecuente y la segunda etapa de reconstrucción es, por esta razón, poco habitual según nuestra experiencia.
Rigidez aislada en extensión Puede tratarse de un síndrome del cíclope con creación de un «tope» fibroso anterior. En caso de que el diagnóstico se realizara con RM, la conducta quirúrgica es simple y permite un retorno rápido al estado anterior. Dos puertas de entrada clásicas, anterolateral (para la óptica) y anteromedial (instrumental), permiten efectuar la escisión de la fibrosis anterior. Una resección de la grasa infrarrotuliana puede servir para visualizar el Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
«cíclope», que se demuestra bien con la rodilla próxima a la extensión pues así se manifiesta el conflicto anterior. Se verifica también la extensión completa. Puede asociarse una plastia del techo de la escotadura intercondílea si persiste un conflicto anterior, pero este enfoque no debe ser sistemático. En las radiografías también pueden observarse osificaciones, formadas a partir de los residuos óseos desprendidos de la perforación del túnel tibial, o un osteofito que sobresale por encima del túnel tibial. Por lo general, su ablación es sencilla. También en este caso se efectúa una plastia de la parte superior de la escotadura con el fin de dejar un espacio suficiente para el injerto, a pesar de los fenómenos inflamatorios locales secundarios. Si no se consigue la extensión, hay que decidirse por la sección del injerto y su ablación. Esta decisión es naturalmente más fácil de tomar si la posición de los túneles óseos es inadecuada, pero puede suceder que se haya tensado demasiado, lo que hace imposible la extensión completa.
Rigidez mixta En caso de revisión por posición «aberrante» de los túneles, el paciente puede presentar una rigidez considerable que da motivo a la consulta. Existe al mismo tiempo un flexo y una pérdida de la flexión, es decir, una rigidez mixta. La artrólisis por artroscopia es a menudo insuficiente, sobre todo cuando hay un flexo. Una artrólisis posterior (a cielo abierto) suele ser necesaria para recuperar la extensión completa, aunque ésta se practica sólo después de una artrólisis artroscópica completa. Artrólisis anterior Se usan las dos puertas de entrada, anterointerna y anteroexterna. A veces pueden usarse dos puertas de entrada adicionales, óptica e instrumental, para las zonas superoexterna y superointerna. La artrólisis anterior consiste en una liberación del fondo de saco subcuadricipital, en el que a menudo se localizan múltiples adherencias. Para esta etapa anterior es particularmente útil usar un cuchillo de Smillie para hacer caer las adherencias una tras otra. También se liberan las rampas condíleas. Ambas acciones permiten en general recuperar una parte de la flexión, pero esto resulta a menudo insuficiente e incompleto. La escisión del injerto tiene que ser completa; es necesaria una plastia de la escotadura (con tijera gubia, introducida por vía anterointerna). También puede ser útil seccionar el ligamento yugal. En esta etapa, la rodilla ha recuperado la flexión completa y la pérdida de extensión se ha corregido parcialmente. Entonces se hace la artrólisis posterior a cielo abierto. Dos artrotomías cortas, posterointerna y posteroexterna, permitirán la realización de una capsulotomía posterior a lo largo de los cóndilos posteriores. Artrólisis posterior [24] Hay que efectuar dos artrotomías retroligamentosas: interna y externa. En los pocos casos en los que es posible conformarse con una artrólisis posterointerna (previa sutura meniscal interna a cielo abierto, con retensión del ángulo posterointerno), la artrólisis posterior implica casi siempre un doble acceso. Tras efectuar las artrólisis posterointerna y posteroexterna, conviene desinsertar los refuerzos capsulares con un bisturí n.° 15 en contacto con su inserción femoral. Para asegurarse de que la desinserción ha sido total, no sólo debe ser posible imprimir un movimiento de vaivén con un instrumento ancho (tijera de Mayo cerrada), sino también tener vía libre a
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través de las dos artrotomías. La extensión se obtiene a menudo de este modo. A veces tiene un carácter elástico y una tendencia espontánea a un flexo de algunos grados.
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Punto fundamental
En estos casos de rigidez mixta, comúnmente se admite que sólo es necesaria la primera etapa de la artrólisis ya que, a pesar de la falta de ligamento cruzado anterior, la rodilla rara vez se muestra inestable a continuación.
Maniobras complementarias Procedimientos óseos Osteotomía de valguización e injerto del ligamento cruzado anterior [25] La técnica quirúrgica empieza por la extracción del injerto. Nosotros preferimos un injerto hueso-tendónhueso (tendón rotuliano), pues la fijación ósea del injerto a la tibia es esencial debido a la osteotomía asociada. La elección de la osteotomía suele ser un asunto de escuela. Sin embargo, en caso de artrosis femorotibial interna preferimos efectuar una osteotomía por sustracción externa, pero esto escapa del contexto de las reintervenciones en las roturas del LCA. En una cirugía de rescate en la que se revela una preartrosis femorotibial interna o una lesión del complejo posterolateral, se prefiere una osteotomía de valguización por adición interna. En caso de genu varo marcado (de origen tibial en la mayoría de los casos), la finalidad de la osteotomía es proteger el injerto, cuyo fracaso inicial puede explicarse por el incremento de las presiones en el compartimento femorotibial. Un genu varo constitucional se considera excesivo cuando es superior a 6°. En caso de lesión del ángulo posteroexterno, el motivo de la osteotomía es proteger a la vez el injerto del LCA y la reparación del plano externo. La intervención se efectúa con el paciente en decúbito supino y manguito neumático. Se usan un campo de extremidad y un campo cuadrado sobre la cresta homolateral. Bajo la nalga se introduce un cojín para mejorar el acceso a la cresta. La incisión cutánea es vertical a la cara anterointerna de la tibia, comienza por encima de la tuberosidad tibial anterior y se prolonga hacia abajo. Se llevan a cabo todas las fases quirúrgicas de la reconstrucción del LCA. La osteotomía se hace inmediatamente antes de la introducción del injerto. La aponeurosis del sartorio se identifica en la cara anterointerna, a unos 2 cm por dentro y por encima de la tuberosidad tibial anterior. Al cortarla en sentido horizontal, permite exponer el ligamento lateral interno superficial. Los tendones de la pata de ganso que se disponen bajo la aponeurosis se apartan hacia abajo. Después se corta la parte distal y anterior del haz superficial del ligamento lateral interno; de este modo queda expuesta la cara interna de la tibia. La cara posterior de la metáfisis tibial se raspa con prudencia con una legra, con la precaución de mantener el instrumento en contacto con el hueso. Se deja la legra en ese sitio a modo de protección durante la osteotomía. Por delante, se despeja la cara profunda del tendón rotuliano hasta su inserción sobre la tuberosidad tibial y se protege durante toda la intervención con un
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separador de Farabeuf. La osteotomía tibial es supratuberositaria e interligamentosa, arranca en el vértice de la tuberosidad tibial anterior y es oblicua (casi horizontal). Se usan dos clavos guía de Kirschner 20/10 para seguir el trayecto de la futura osteotomía, justo por encima de la articulación tibioperonea superior. En la práctica, la palpación de la cabeza del peroné proporciona el eje. Ambos clavos (anterior y posterior) salen de la sección del ligamento colateral medial hacia dentro, pasan por arriba de la tuberosidad tibial y terminan justo por encima de la articulación tibioperonea proximal, es decir, 5-10 mm debajo del platillo tibial externo. Un control mediante amplificador de imagen permite verificar la posición de los clavos guía. Llegado el caso, se modifica la orientación de los clavos. La incisión es ascendente y se dirige hacia el extremo superior del peroné. El trazo debe rozar el borde superior de la tuberosidad tibial anterior. La osteotomía se efectúa con sierra oscilante y con apoyo en los dos clavos guía: se empieza por la parte media de la tibia y se continúa por las caras anterior y posterior. Los elementos vasculonerviosos se protegen con un raspador ancho, que se mantiene en contacto con la cortical posterior de la tibia. Se completa con osteotomo de Lambotte, en particular en la cortical anterior donde, si se usa la sierra, se corre el riesgo de seccionar el tendón rotuliano. Es obligatorio conservar una bisagra externa durante toda la fase de osteotomía. Esta bisagra se fragiliza mediante perforaciones a modo de estampilla con una broca de 3,2 mm. En el trazo se introduce el osteotomo de Lambotte. Luego se inserta otro osteotomo bajo el primero con el fin de abrir de forma progresiva el foco de osteotomía. En función de la corrección deseada, se superponen varios osteotomos; la abertura se realiza mediante osteoclastia y debe ser más bien posterior para evitar un aumento de la pendiente tibial, por lo que siempre es más acentuada detrás que delante. La verificación intraoperatoria del grado de corrección ha de ser sistemática en busca de una ligera hipercorrección (1-3° de valgo). Para esto, el alambre de bisturí eléctrico resulta algo corto, por lo que es preferible usar una barra metálica opaca larga que se coloca en el medio del tobillo y en el centro de la cabeza del fémur. Se controla la posición de la barra respecto al centro de la rodilla y se modifica si es necesario. La osteosíntesis debe ser rígida para evitar cualquier pérdida de corrección postoperatoria. En general son necesarias dos o tres grapas de Blount, pero puede emplearse cualquier otro modo de fijación. Sin embargo, en caso de placa atornillada hay que tener cuidado de que los tornillos no pasen a través del túnel tibial. Ahora se vuelve a calibrar el túnel tibial y puede introducirse el trasplante; es obligatoria una doble fijación a la tibia. Se recomienda la fijación con un alambre apoyado sobre un tornillo monocortical, que actúa como refuerzo del tornillo de interferencia. La abertura se rellena con un autoinjerto corticoesponjoso extraído de la tabla interna de la cresta ilíaca anterior, con sustitutos óseos en función de la costumbre del cirujano o incluso sin injerto si el tipo de la osteosíntesis (placa bloqueada) lo permite. Osteotomía tibial de cierre anterior (de extensión) e injerto del ligamento cruzado anterior Para nosotros, la indicación de osteotomía tibial de cierre anterior y el injerto del ligamento cruzado anterior es excepcional. Sin embargo, debe considerarse en un paciente en el que ha fracasado la reconstrucción del LCA y que presenta una pendiente tibial superior a 14°. La osteotomía tiene por finalidad, pues, reducir la traslación tibial anterior inducida por una pendiente tibial excesiva. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
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La vía de acceso es idéntica a la de la osteotomía de valguización. Así mismo, la extracción del injerto y los túneles femoral y tibial se hacen primero. La osteotomía de cierre anterior es supratuberositaria, con una bisagra anterior (definida por la región anatómica que se encuentra entre las fibras del ligamento cruzado posterior y la inserción tibial de los refuerzos capsulares posteriores). A cada lado del tendón rotuliano se colocan dos clavos guía anteroposteriores, inmediatamente por encima de la tuberosidad tibial anterior, empezando unos 4 cm debajo del espacio articular. Los clavos se disponen en forma ascendente y se orientan hacia la zona de inserción del ligamento cruzado posterior. El raspador se desliza por debajo del haz superficial del ligamento lateral interno (LLI) hacia dentro, mientras el tibial anterior se desinserta parcialmente por arriba y por delante. La posición de los clavos se controla con el amplificador de imagen. La osteotomía se efectúa con la sierra oscilante por debajo de los clavos a cada lado del tendón rotuliano. Debajo del primer trazo de osteotomía se hace un segundo trazo convergente. La bisagra posterior debe conservarse, a la vez que la cortical posterior se fragiliza en forma de estampilla con una broca de 3,2 mm para provocar una osteoclastia. Después se extrae la cuña ósea anterior con la pinza y se practica el cierre anterior para reducir la pendiente tibial en torno a 5°. Como primera aproximación, se considera que 1 mm de osteotomía de cierre permite obtener una corrección de unos 2°. En la etapa de programación, en el cálculo de los grados de corrección debe tenerse en cuenta la anomalía ósea medida, pero también la anomalía clínica. A continuación se efectúa otro control radiográfico. La osteotomía se fija entonces con una grapa a cada lado de la tuberosidad tibial. El túnel tibial se calibra otra vez, pasando la última broca utilizada. El injerto puede introducirse y fijarse como ya se ha descrito para las osteotomías de adición interna.
Tejidos blandos Reparación del ángulo posterointerno [26] El ángulo posterointerno no sólo participa en el control de la laxitud medial, sino también en el control de la rotación tibial externa y la traslación anterior de la tibia. Para volver a poner el plano interno en tensión se han descrito diversas técnicas de suturas, todas ellas destinadas a devolver la tensión al ligamento colateral medial y al ligamento poplíteo oblicuo y a producir un desplazamiento anterior del semimembranoso. Tenodesis extraarticular [24, 27] El objetivo es proteger el nuevo injerto del LCA y controlar mejor el resalte. Inicialmente descrita por Lemaire en 1962, la técnica fue modificada con el paso de los años. Ellison, Losee, Bousquet y Müller describieron diversas técnicas en la década de 1970. Con el fin de preservar la fascia lata y evitar una larga cicatriz externa, para la tenodesis extraarticular se usa un tendón de la pata de ganso. La incisión externa mide 5-7 cm de largo. Se extiende por el eje mayor del borde externo del muslo, comienza en la parte posterior del cóndilo lateral y termina a la altura del tubérculo de Gerdy. A continuación, se corta la fascia lata en sentido longitudinal (incisión un poco más oblicua hacia abajo que la orientación exacta de las fibras) hasta el tubérculo de Gerdy, con la precaución de respetar el ligamento lateral externo (LLE) que cruza el trayecto de la incisión (por la cara profunda de la fascia lata). Las orillas de la fascia lata se separan con ganchos y con tijeras de disección se identifican fácilmente los Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 10. Localización del ligamento colateral lateral. El tendón de la pata de ganso ya fue fijado al fémur a través del túnel out-in.
bordes del LLE. Justo por detrás aparecen el tendón del gemelo externo y el refuerzo capsular posteroexterno: éste forma junto con la inserción femoral del LLE un ángulo diedro. La cara profunda del LLE se diseca con cuidado de mantenerse en la zona extraarticular, lo que no siempre resulta fácil (Fig. 10). Por eso se prefiere emprender esta etapa tras finalizar la fase intraarticular, a fin de evitar las fugas intempestivas de líquido articular. Se localiza el vértice del diedro y, justo por encima de este punto, se coloca el visor femoral en caso de modo out-in. La elección de este punto de entrada es determinante para respetar la isometría de la ligamentoplastia externa. El uso del modo out-in para el túnel femoral permite fijar la plastia externa en el túnel. La fijación ósea proximal se hace automáticamente por impactación de la varilla femoral, que calza en press-fit el tendón pasado por el orificio de la varilla. Los dos extremos tendinosos se pasan bajo el ligamento lateral externo. La fijación distal se alcanza a través de un túnel perforado con punta cuadrada a cada lado del tubérculo de Gerdy. Es útil desinsertar algunos milímetros de la aponeurosis del tibial anterior debajo del tubérculo de Gerdy. El cabo proximal y superior se pasa de arriba abajo a través de este túnel. El cabo inferior se pasa de abajo arriba por este mismo túnel, tras haberse deslizado por un pequeño ojal bajo la parte inferior de la fascia lata (Fig. 11). Los extremos del injerto, que se han cruzado en el túnel, se suturan y fijan a su salida del túnel, lo que posibilita un sólido amarre intraóseo. La tensión se renueva con la rodilla a 30° en rotación neutra, previa fijación del trasplante intraarticular.
Alternativas quirúrgicas Puede optarse por otras soluciones quirúrgicas. Es posible reconstruir un solo haz (el posterolateral) o renovar la tensión tibial. Esta última acción por tracción del bloque óseo tibial debe considerarse en caso de que los túneles se encuentren en buena posición. Otra alternativa es una osteotomía aislada. La retensión del injerto [4] ha sido descrita por Beaufils y puede ser una alternativa interesante. Sin embargo, los pacientes destinados a esta técnica deben escogerse cuidadosamente. En general, son pacientes que fueron sometidos a una reconstrucción del LCA y se quejan de una recidiva de los episodios de inestabilidad. La exploración física pone de manifiesto una laxitud más o menos incompleta, como si fuera un Lachman con interrupción dura retrasada o un esbozo de resalte rotatorio. La valoración radiográfica se dirige a verificar la posición correcta de los túneles y, sobre todo, la RM confirma la continuidad del trasplante. El material consiste en un trépano canulado y brocas con punta en oliva adaptada, con un gancho pasahílos
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Punto fundamental
La elección del trasplante y la técnica de perforación de los túneles de fuera hacia dentro o de dentro hacia fuera influyen en la estrategia de creación de los túneles en la cirugía de rescate. Se considera una cirugía en una o dos etapas. Las lesiones asociadas deben tenerse en cuenta y tratarse con procedimientos dirigidos al hueso (osteotomía de valguización, osteotomía de cierre anterior) o a los tejidos blandos.
sintético) guiarán al cirujano en la elección del trasplante, así como en la técnica de perforación de los túneles de fuera hacia dentro, de dentro hacia fuera, con túneles dependientes o independientes, que pueden influir en la estrategia de creación de los túneles en la cirugía de rescate. La TC tiene un papel principal en el análisis de los túneles y la estrategia de recuperación. Figura 11. Trayecto del tendón de la pata de ganso en la tenodesis extraarticular.
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artroscópico de tipo suture hook. Se usan las dos vías artroscópicas anteroinferiores habituales y se confirma la continuidad del ligamento cruzado anterior relajado y la posición de sus inserciones tibial y femoral. Con el rasurador se libera el pie del ligamento de la fibrosis cicatrizal y de la sinovial para demostrar con claridad el orificio articular del túnel tibial. Con ayuda del gancho se palpa el orificio articular del túnel tibial en toda su circunferencia, lo que permite deducir la ubicación de su centro. En el centro del orificio articular del túnel tibial y en el interior del trasplante se coloca el extremo de un visor. A continuación, se introduce un clavo guía gracias al visor y sobre el clavo se corta un fragmento de hueso en el eje, en continuidad con el ligamento cruzado anterior, con ayuda de un trépano de 10 u 11 mm de diámetro. Se empuja el trépano hasta la articulación, con cuidado de no lesionar las fibras del trasplante. Con un pasahílos se colocan uno o dos hilos a nivel del pie del trasplante. Por medio de dos cerclajes metálicos montados en el túnel tibial a través del fragmento óseo cortado, los hilos se recuperan por fuera. La tracción del fragmento permite renovar la tensión del ligamento. Se coloca el fragmento de nuevo en su lugar y se fija con un tornillo de interferencia. En caso de ligamentos cruzados reconstruidos, continuos y posicionados de forma correcta, aunque relajados, esta técnica original evita el sacrificio de un trasplante ligamentoso y la extracción de un nuevo injerto.
■ Conclusión La estrategia de la recuperación del LCA se basa en el análisis del fracaso, la selección del paciente (indicaciones) y la valoración de las características anatómicas. El cirujano debe reconocer el fracaso de la primera reconstrucción, tras lo cual se considerará una cirugía de rescate. De todo esto dependerán las opciones técnicas. Gracias al informe quirúrgico inicial, que debe recuperarse, las vías de acceso utilizadas y el tipo de trasplante (tendón rotuliano, RIST, tendón cuadricipital, fascia lata,
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E. Servien, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). S. Lustig, Praticien hospitalier universitaire. P. Neyret, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de chirurgie orthopédique, Centre Albert Trillat, Groupement hospitalier Nord, Hospices civils de Lyon, 103, Grande rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Servien E., Lustig S., Neyret P. Chirurgie itérative dans la rupture du ligament croisé antérieur. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-783, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
Caso clínico
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Cirugía de rescate en las roturas del ligamento cruzado anterior E. Servien, S. Lustig, P. Neyret La estrategia de la cirugía de rescate en las roturas del ligamento cruzado anterior (LCA) dependerá del análisis del fracaso de la cirugía previa, de la selección del paciente (indicaciones) y de las características anatómicas. Las causas del fracaso quirúrgico deben determinarse con una exploración física precisa, la medición de la laxitud y con una valoración radiográfica y tomográfica que permita determinar el estado de los túneles. Las vías de acceso y el tipo de injerto (tendón rotuliano, recto interno semitendinoso [RIST], tendón cuadricipital, fascia lata, sintético) de la primera intervención orientarán al cirujano en la elección del nuevo injerto, así como en la técnica de perforación de los túneles (de fuera hacia dentro, de dentro hacia fuera, con túneles dependientes o independientes), es decir, factores que pueden influir en la estrategia de creación de los túneles en la cirugía de rescate. La intervención puede efectuarse en una o dos etapas. Por último, hay que tener en cuenta las lesiones asociadas, que hay que tratar mediante procedimientos óseos (osteotomía de valguización, osteotomía de cierre anterior) o actuando sobre los tejidos blandos. © 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Rodilla; Inestabilidad de la rodilla; Ligamento cruzado anterior; Tomografía computarizada de la rodilla; Cirugía de rescate en las roturas del ligamento cruzado anterior
Plan ¶ Introducción
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¶ Causas de los fracasos Errores técnicos Calidad del injerto Lesiones asociadas Nueva rotura de origen traumático
2 2 2 2 2
¶ Análisis de las causas de fracaso Generalidades Posición de los túneles Tamaño de los túneles
2 2 3 4
¶ Cirugía de rescate Vía de acceso y elección del injerto Exploración articular Elección de los túneles Fijación Reconstrucción en una o dos etapas Maniobras complementarias Alternativas quirúrgicas
5 5 5 5 6 7 8 9
¶ Conclusión
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■ Introducción La cirugía de rescate en las roturas del ligamento cruzado anterior (LCA) está en aumento constante. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
El desarrollo de la cirugía del LCA, favorecido por la exigencia deportiva de los pacientes y alentado por el desarrollo de técnicas quirúrgicas innovadoras, ha ido acompañada en paralelo por un recrudecimiento de la cirugía de rescate. La aparición reciente de nuevas técnicas de «doble haz» que pueden conducir a la creación de cuatro túneles permite presagiar rescates aún más complejos. En el pasado, los fracasos relacionados con el ligamento sintético han dejado un recuerdo amargo de estas técnicas «innovadoras» destinadas al ligamento cruzado anterior. Con todo, la primera causa de fracaso de una reconstrucción del ligamento cruzado anterior sigue siendo el «error quirúrgico» a causa de un defecto de posicionamiento de los túneles. La cirugía de rescate en las roturas del LCA es cada vez más frecuente y proporcional al crecimiento equivalente de la reconstrucción del LCA como conducta de primera elección. En las publicaciones [1, 2], los fracasos en la reconstrucción del LCA varían entre el 5-25%. Esto representa alrededor de 35.000 cirugías de revisión en Estados Unidos. En 2001, en este país se realizaron más de 100.000 reconstrucciones anuales del LCA; en la actualidad, se hacen más de 175.000 injertos [1, 2]. Por consiguiente, antes de cualquier cirugía de rescate del LCA, hay que saber analizar las causas de fracaso [1] del injerto del ligamento cruzado anterior. La causa principal de fracaso es el error técnico, caracterizado por un defecto de posicionamiento de los túneles en el 60% de los casos. Las otras causas comunicadas son un
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defecto de incorporación del injerto en el 5-10% de los casos y un nuevo traumatismo [1] . Para elaborar la estrategia quirúrgica, el cirujano debe responder a las siguientes preguntas: • ¿cómo están posicionados los túneles?; • ¿qué injerto escoger?; • ¿reconstrucción en una etapa o en dos etapas? (evaluación del capital óseo); • ¿cómo fijar el injerto? Para dar una respuesta a estas preguntas, deben conocerse las causas del fracaso de la cirugía del LCA, pues sólo el análisis minucioso permite planificar una reintervención que no debe dejar lugar al error quirúrgico.
■ Causas de los fracasos Errores técnicos Los errores técnicos son la principal causa de fracaso. Estos errores se demuestran bien en la actualidad debido a un mejor análisis de los túneles [3-6]. El error técnico reside sobre todo en el fémur, con un túnel femoral demasiado anterior (40%). Los otros errores técnicos están representados por la mala posición del túnel tibial, la fijación defectuosa del injerto y un injerto de mala calidad [7].
Defecto de posición de los túneles
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Es, con diferencia, el principal error técnico. La localización de las inserciones tibiales y femorales de los haces del LCA ha sido ampliamente estudiada en las publicaciones, de modo hoy día se conoce mejor que esta anatomía. Además, se ha estudiado el posicionamiento de los túneles tibial y femoral, para los que existen distintos métodos de medición que se basan en un análisis radiológico [3] o en la medición con cortes de tomografía computarizada (TC) [4]. En las publicaciones, se admite que la primera causa de fracasos es un defecto de posición del túnel femoral, que representa el 70-80% de las causas relacionadas con la técnica quirúrgica. La mala posición más frecuente es un abocamiento demasiado anterior del túnel femoral, en cuyo caso se produce un conflicto del trasplante con la escotadura intercondílea. El defecto de isometría produce rigidez en extensión, es decir, un flexo. Cuando el túnel femoral es demasiado posterior (over the top), puede persistir una laxitud residual en flexión [7] y/o un trasplante demasiado forzado en extensión. También se han descrito roturas de la cortical posterior. Los errores son más frecuentes en el fémur que en la tibia, pero a menudo pueden sumarse (pueden ser tanto femorales como tibiales) y provocar una laxitud en extensión o una rigidez mixta [7]. En la tibia, el túnel puede ser demasiado posterior con un injerto vertical, por tanto menos eficaz, o demasiado anterior y responsable de un conflicto en extensión. En el plano frontal, las anomalías también pueden surgir con un túnel demasiado lateral y una dificultad entre el injerto y el borde medial del cóndilo lateral.
Defecto de fijación La fijación puede ser inadecuada y/o insuficiente. Por una parte, puede haber una superficie de contacto insuficiente entre el tornillo y el injerto; por otra parte, la fijación puede estar lejos del abocamiento del injerto. En este último caso, dado que la fijación está lejos de la articulación, puede producirse un efecto «puenting» (bungee effect) con movimientos longitudinales anómalos. Por último, la calidad del hueso puede disminuir la
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calidad de la fijación, en particular en el hueso esponjoso de la tibia, con más razón si no se ha efectuado una doble fijación tibial.
Calidad del injerto Puede incriminarse un defecto biológico de incorporación o de integración, pero es difícil demostrar el lugar de los fenómenos biológicos capaces de llevar a una incompetencia del injerto. En cambio, ha quedado bien demostrado que las cualidades biomecánicas de los aloinjertos, aun cuando a veces se usan poco como primera elección, son menores que las de los autoinjertos.
Lesiones asociadas Algunas lesiones asociadas a la rotura del LCA pueden ser la causa del fracaso. Hay que detectar y tratar lesiones intercurrentes tales como las de los ángulos posteroexterno y/o posterointerno. En caso de meniscectomía interna previa, a menudo se observa una considerable traslación tibial anterior, la que expone a un riesgo de trabajo excesivo del injerto. Además, en la valoración preoperatoria debe analizarse la «predisposición anatómica», como por ejemplo una pendiente tibial pronunciada, pues este factor contribuye a la traslación tibial anterior y, por tanto, a la laxitud anterior.
Nueva rotura de origen traumático Hay que decir que las nuevas roturas «verdaderas» son infrecuentes y deben constituir un diagnóstico de eliminación, incluso cuando la anamnesis revela a menudo un traumatismo de mayor o menor intensidad. En este caso, hay que poner énfasis en el intervalo libre y precisar si el paciente había conseguido reanudar sus actividades deportivas al mismo nivel, así como comprobar la existencia de un crujido o de un derrame repentino con motivo del «nuevo» accidente.
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Punto fundamental
La causa de fracaso principal es un defecto de posicionamiento de los túneles, sobre todo en el fémur. La fijación también puede haber sido insuficiente. Una nueva rotura de causa traumática es infrecuente.
■ Análisis de las causas de fracaso Generalidades La frecuencia y los problemas específicos asociados a la cirugía de rescate de las reconstrucciones del ligamento cruzado anterior han sido motivo de un estudio multicéntrico de la Société Française d’Arthroscopie (SFA) en 2006 [4]. El análisis de estas causas de fracaso debe hacerse mediante una exploración física minuciosa y una medición objetiva de la laxitud radiológica (Telos) o instrumental (KT 1000, Rolimeter). La valoración radiográfica debe incluir una radiografía de rodilla anteroposterior y lateral a 30° de flexión y con apoyo monopodal, una incidencia femororrotuliana a 30°, una placa en la posición de Schuss (del esquiador) y un pangonograma. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
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C B
A
Figura 2.
Resonancia magnética (RM): rotura del injerto.
Figura 1. Análisis de la posición de los túneles femoral y tibial según el método de Aglietti. La relación AB/AC debe ser del 60-70%.
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La valoración radiográfica tiene varios objetivos. Por una parte, en estas placas se busca una artrosis incipiente en la posición de Schuss para detectar un pinzamiento de uno o más compartimentos. Se analizan también el morfotipo del paciente y la traslación tibial anterior espontánea en posición de apoyo monopodal. La pendiente tibial se mide en las incidencias laterales: una pendiente tibial marcada puede deberse a una subluxación anterior de la tibia bajo el fémur. Además, en las radiografías anteroposterior y lateral de la rodilla se busca un error técnico: puede apreciarse la posición de los túneles en las incidencias anteroposterior y lateral. Así, puede efectuarse un primer análisis de los túneles (posicionamiento, ensanchamiento).
Posición de los túneles Varios autores han propuesto una técnica para evaluar la posición de los túneles en las radiografías: el método de Bernard et al [3] y de Aglietti [6] es la referencia para el lado femoral y el de Amis y Jacob [5], para el túnel tibial (Fig. 1). Debe evaluarse el diámetro de los túneles en busca de una deformación y, por consiguiente, determinar la reserva ósea. Sin embargo, las radiografías no son suficientes y la pérdida de sustancia ósea a menudo se subestima en las radiografías simples. La resonancia magnética (RM) puede servir para visualizar la persistencia de un injerto (Fig. 2), pero el método de elección es sobre todo la TC. Las reconstrucciones tridimensionales (3D) proporcionan no sólo una visión cualitativa «de un vistazo», sino también un análisis preciso y cuantitativo de los túneles (Fig. 3). Además, la imagen tomográfica proporciona informaciones mucho más precisas, no sólo sobre la posición de los túneles sino también sobre las pérdidas de sustancias óseas, que se analizan mal en las radiografías simples. En el estudio de la SFA de 2006, la TC se mostró esencial para evaluar la posición de los túneles y de los defectos óseos. El estudio tomográfico permitió un mejor análisis de la posición de los túneles y del capital óseo. El análisis de los cortes axiales permite estudiar en particular la relación del túnel Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 3. Reconstrucción tridimensional en tomografía computarizada (TC) que demuestra la posición de los túneles, sobre todo después de una reconstrucción de doble haz (A, B) del ligamento cruzado anterior (LCA).
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femoral con la escotadura intercondílea (en términos de orientación, de posición y de relleno), mientras que las reconstrucciones 3D muestran la orientación global del injerto dentro de los túneles originales. El posicionamiento ideal corresponde a un abocamiento del injerto femoral en el corte precedente a aquél en que la escotadura intercondílea tiene la forma de un arco romano. La TC posibilita, además, descartar un defecto de impactación del injerto femoral (en caso de injerto óseo) en un túnel ciego, con riesgo de conflicto en la escotadura intercondílea o debilitamiento del injerto. Esto es especialmente difícil de detectar en las radiografías (Fig. 4). El corte axial también permite controlar la fijación del injerto por la posición del tornillo de interferencia, su reabsorción u otros sistemas específicos transóseos.
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Figura 4. Corte axial tomográfico: defecto de impactación del injerto en el túnel femoral, con la creación de un conflicto en la escotadura intercondílea.
Figura 7. Ensanchamiento considerable del abocamiento del túnel tibial (trazo) en un corte tomográfico frontal.
Figura 8. Corte axial tomográfico tras el fracaso de una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) en doble haz: permite visualizar el diámetro y la posición de los túneles.
Figura 5. Corte axial tomográfico: cálculo del posicionamiento anteroposterior del túnel tibial.
del rescate. Por último, para orientar la cirugía de rescate se analiza la calidad del relleno del túnel.
Tamaño de los túneles
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Figura 6. Superposición por reconstrucción de imágenes tomográficas que permiten una visualización lateral de los túneles femoral y tibial.
Del lado tibial, el corte axial permite analizar el posicionamiento del injerto tibial (Fig. 5). En particular, la superposición de dos imágenes permite mediciones precisas de la posición anteroposterior del túnel tibial (Fig. 6). El análisis sagital informa sobre el posicionamiento de los túneles y precisa, sobre todo, el sitio de abocamiento tibial en la escotadura. Así, la TC permite anticipar un posible conflicto con los túneles existentes, con el riesgo de un abocamiento oval en el momento
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El ensanchamiento o balonización de los túneles, sobre todo en la tibia, es la dificultad técnica principal de esta cirugía. La radiografía anteroposterior y lateral de la rodilla puede alertar al clínico en un primer momento. Sin embargo, a veces la osteólisis es mucho más grave de lo que parece en la radiografía simple, en cuyo caso la TC se convierte en el método de elección, ya que permite visualizar y medir el diámetro del túnel y del defecto óseo. En el caso de una pérdida ósea marcada, existe una indicación (sobre todo teórica) de injerto óseo. Sin embargo, aun si la pérdida ósea (en la tibia, en el trayecto del túnel) es considerable, lo importante es también y sobre todo la pérdida de sustancia en su abocamiento en la articulación. Ahí es donde, si la pérdida de sustancia parece importante, puede indicarse el injerto debido al riesgo de efecto «limpiaparabrisas» (windshield wiper effect) por movimientos horizontales anómalos (Fig. 7). En caso de revisión tras reconstrucción de doble haz (Fig. 8), el cirujano se encuentra en una situación con un «ensanchamiento» original de los túneles a causa de la técnica empleada. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
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Punto fundamental
La exploración física minuciosa y el análisis objetivo de la laxitud son dos puntos esenciales. La valoración radiográfica completa y, sobre todo, la tomografía computarizada permiten un análisis de los túneles y la elaboración de la estrategia quirúrgica.
■ Cirugía de rescate Es muy importante contar con el informe quirúrgico inicial, pues no sólo brinda datos sobre el injerto empleado, sino también sobre el material colocado y los posibles procedimientos intraarticulares asociados. Cualquiera que sea el injerto, se usan dos tipos de colocaciones principales: por una parte, la posición con la pierna colgante (articulando el extremo de la mesa) y el muslo inmovilizado con un apoyo lateral o un estribo; por otra parte, la mesa plana con el pie en un apoyo situado en el extremo de la mesa, lo cual permite la flexión y la extensión a discreción mientras se mantiene el muslo con un apoyo lateral. En todos los casos, es fundamental mantener la posibilidad de una flexión de al menos 120°, para poder colocar el túnel femoral en buena posición. Sin embargo, si la colocación de la rodilla lesionada queda idéntica a la de la primera cirugía, la extracción del mismo tipo de injerto no siempre resulta posible, de manera que sería prudente tener preparado el miembro contralateral (informar al paciente), es decir, estéril y colocado en los campos quirúrgicos. Además, el amplificador de imagen puede ser de utilidad en caso de ablación de material enterrado, de procedimientos adicionales como una osteotomía o si el cirujano pretende verificar la posición de los nuevos túneles; la mesa y el paciente deben, por tanto, disponerse a tal efecto. Una nueva exploración física bajo anestesia permite una última evaluación de la laxitud, tanto en el plano sagital como en el plano frontal.
Vía de acceso y elección del injerto En caso de que se repita la extracción del injerto, la vía de acceso se abre por la cicatriz de la cirugía previa, incluso ampliándola. Cualquier alteración a nivel del sitio de extracción (tendón corto, dehiscencia) es una contraindicación de una nueva extracción. Hay que conocer las vías de acceso empleadas y los tipos de trasplante: tendón rotuliano, recto interno semitendinoso (RIST), tendón cuadricipital, fascia lata, sintético. Además, no se aconseja una nueva extracción (tendón rotuliano, tendón cuadricipital) en un mismo sitio hasta pasados 2 años de la primera intervención. No hay consenso respecto al injerto ideal para reconstruir el LCA en el contexto de una rotura reiterada. La elección depende de las preferencias del cirujano, pero también de los posibles injertos. Los ligamentos artificiales han dado pruebas de ineficacia y deben proscribirse. Los aloinjertos, poco usados en algunos países, permiten evitar la extracción en el propio paciente. A pesar de cierto riesgo infeccioso, siguen siendo una alternativa interesante, aunque se ha demostrado claramente que sus propiedades biomecánicas son inferiores a la de los autoinjertos. Los autoinjertos evitan estos inconvenientes y son, por tanto, la mejor alternativa. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Nosotros preferimos el tendón rotuliano por la fijación hueso-hueso [8] y porque es posible repetir la extracción [9, 10], pues se ha demostrado que este tendón recupera una morfología normal entre los 18 meses y los 2 años siguientes a la primera extracción [11]. Con todo, aunque es morfológicamente normal, sus propiedades biomecánicas están alteradas [12]. La extracción contralateral cobra entonces toda su importancia [13]. Sin embargo, si se va a usar la rodilla sana, es necesario informar con claridad al paciente. También pueden emplearse los tendones de la pata de ganso (grácil y semitendinoso). Sin embargo, en caso de ensanchamiento considerable de los túneles óseos [14, 15], es preferible hacer una fijación hueso-hueso. Aunque algunos autores [16] han demostrado que los tendones de la pata de ganso pueden volver a crecer («fenómeno de la cola de lagarto»), parece ser poco recomendable intentar una nueva extracción de los tendones de la pata de ganso, aunque se ha informado de esta práctica [17]. El tendón cuadricipital es también una excelente solución, sobre todo en caso de injerto homolateral, puesto que se usa poco como primera elección. Tiene además la ventaja de incluir un bloque óseo. Es igualmente un tendón grueso que permite resecar un amplio bloque óseo, que puede ser necesario para paliar algunas pérdidas de sustancia ósea.
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Punto fundamental
La elección del injerto depende del injerto inicial, de las pérdidas óseas y de la costumbre del cirujano. Por último, aun cuando la elección del tipo de injerto y el lado de la extracción siguen siendo una cuestión de escuela, los autoinjertos son la primera opción.
Exploración articular La fase artroscópica de la reconstrucción del LCA es similar, cualquiera que sea el injerto escogido. Los dos puntos de entrada son habituales y hay que hacer una valoración articular completa. Se evalúa el estado cartilaginoso de los tres compartimentos y el estado meniscal, sobre todo en caso de intervenciones previas. La limpieza de la escotadura intercondílea es imperativa. Puede hacerse con legra, pinza o rasurador artroscópico. La plastia de la escotadura no se efectúa de forma sistemática. Si la escotadura es angosta o contiene osteofitos, la maniobra de corrección es mínima. La plastia se hace con una tijera gubia ligeramente abierta o con fresa motorizada. Lo importante es visualizar bien la parte posterior del cóndilo externo con el fin de no cometer otra vez un error de posicionamiento, sobre todo de no crear un túnel femoral demasiado anterior. Para visualizar bien el borde anterior de la tibia, puede separarse o levantarse ligeramente la almohadilla grasa infrarrotuliana con un rasurador de artroscopia, lo cual ofrece una exposición más clara de la escotadura con la rodilla próxima a la extensión.
Elección de los túneles Nosotros enfocamos la técnica quirúrgica según la posición inicial de los túneles, que es lo que dictará directamente la conducta quirúrgica [18, 19].
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por tanto, de túneles ciegos. En este caso, es posible perforar otra vez un túnel idéntico. La segunda posibilidad es hacer un túnel femoral con la técnica de out-in. Incluso si el cirujano no tiene experiencia en el uso de este visor y su posicionamiento, la técnica es muy útil cuando no ha sido posible retirar el material del túnel femoral. En tal caso, es fundamental haber escogido el visor adecuado. A continuación, la fijación se realiza igual que en una primera cirugía, según la costumbre del cirujano.
Posición incorrecta de los túneles Material El material debe quitarse como ya se ha descrito. Sin embargo, como se dijo antes, puede resultar difícil retirar el material del fémur. En el caso de una mala posición del túnel femoral, puede dejarse el material en su lugar. Además, la ablación del material puede agravar el defecto óseo, consume tiempo quirúrgico y, a menudo, es una acción inútil.
Figura 9. Imagen intraoperatoria de una doble fijación tibial con asociación de un tornillo de interferencia reabsorbible y un alambre pasado a través de la varilla ósea (tendón rotuliano) y fijado a la tibia sobre un tornillo monocortical de cabeza plana.
Posición correcta de los túneles Ablación del material Si la posición original de los túneles es correcta, la presencia de los materiales es un obstáculo para la realización de los túneles y la introducción de un nuevo injerto. Si el material era metálico e intraóseo (tornillo metálico de interferencia), debe retirarse. Es fundamental disponer de un destornillador adecuado, es decir, específico para el tornillo que se ha usado. Hay que contar entonces con el informe quirúrgico inicial para conocer las referencias del material utilizado. En la tibia pudo haberse usado una doble fijación sobre la cortical y el material (grapas, tornillos), que también debe retirarse. En el fémur, la ablación del material puede resultar más difícil, en cuyo caso sería conveniente recurrir al amplificador de imagen, aunque esto no ocurre con frecuencia. Perforación de los túneles Si los túneles iniciales están en una posición correcta, pueden reutilizarse. En este caso, «basta» con perforar otra vez los mismos túneles con el diámetro que se desea. Túnel tibial. Se efectúa como si fuera para una primera reconstrucción del LCA con ayuda de un visor estándar, con perforación sobre clavo. Al pasar la broca de mayor diámetro (en general, de 9 mm), hay que tener la precaución de limpiar el túnel con la legra y/o la rasuradora con el fin de retirar los restos de material (reabsorbible). En caso de balonización del túnel, puesta de manifiesto en la valoración preoperatoria, el ensanchamiento del túnel puede condicionar la elección del injerto y, sobre todo, el tamaño de la varilla ósea que, si es necesario, puede tener un diámetro más alto. Debe preferirse la doble fijación a la tibia. La fijación cortical asegura entonces la tensión del injerto y la fijación primaria, la cual puede hacerse con una grapa metálica o con un alambre que pasa a través del bloque óseo del injerto y se une a un tornillo monocortical fijado a la tibia (Fig. 9). La fijación intraósea con un solo tornillo de 9 mm de diámetro e incluso de 11 mm podría no ser suficiente. En este caso, un truco consiste en introducir dos tornillo de interferencia, uno sobre otro, que aseguran la fijación primaria y rellenan la zona de osteólisis en caso de balonización marcada. Túnel femoral. Hay dos posibilidades técnicas: usar el mismo túnel o no. En este sentido, la mayoría de los túneles femorales se realiza en modo all-inside y se trata,
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Túneles Mala posición del túnel tibial. Es fácil perforar un nuevo túnel en posición anatómica si el túnel tibial está muy mal situado, es decir, muy distante del punto ideal. En este caso, el nuevo túnel puede perforarse del modo habitual. En cambio, si el túnel sólo se presenta levemente apartado del punto ideal, la perforación de un túnel independiente es imposible. El neotúnel es entonces muy ancho y es posible actuar sobre la fijación intraósea para ubicar el injerto en la posición ideal. La fijación es posterior si el túnel era levemente posterior y, al contrario, será anterior si el túnel era algo anterior. Por tanto, la posición del tornillo de interferencia es lo que permite actuar respecto al posicionamiento anteroposterior del injerto. En caso de balonización muy pronunciada del túnel tibial, puede considerarse una técnica en dos etapas (injerto del túnel seguido de reconstrucción) [20]. Existe sin embargo otra posibilidad que, desde luego, es «menos anatómica». Permite hacer una reconstrucción en una etapa; el truco consiste en perforar el túnel con un punto de entrada anterolateral. El abocamiento del túnel estará entonces en posición anatómica, pero la dirección del injerto en el túnel estará en sentido contrario. Este artificio es muy útil si el material de fijación original no puede quitarse de la tibia y/o si el túnel inicial es la causa de un ensanchamiento importante. Mala posición del túnel femoral. Si el túnel era ciego y se encontraba en una posición defectuosa, lo más simple sin duda es hacer un túnel out-in que permita conseguir con seguridad un túnel independiente. Sin embargo, para el cirujano es preferible usar la técnica que más domina. No obstante, deben proscribirse las técnicas all-inside transtibiales, pues se ha demostrado claramente que conducen a un mal posicionamiento femoral [21]. Es estos casos será necesario abrir un túnel femoral por la puerta de entrada anterointerna con la guía, según la costumbre de cada uno.
Fijación Cuando se reutilizan los mismos túneles, la fijación del nuevo trasplante se puede efectuar con la técnica habitual, según la costumbre del cirujano y en función del tipo de trasplante. La fijación con tornillo de interferencia es el sistema de referencia. En algunos casos, los daños óseos y la calidad del hueso pueden impedir la fijación habitual, por lo que Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
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puede ser necesario recurrir a soluciones alternativas. Se han propuesto varias opciones: dos tornillos centrales en el propio túnel, tornillo y arandela, grapa, dispositivo de fijación Endobutton, tornillo intraóseo transversal, combinación de tornillo y clavija de expansión, etc. Lo esencial es prever el material de fijación complementario para esta cirugía de rescate.
Reconstrucción en una o dos etapas Si hay una intensa pérdida de sustancia ósea capaz de comprometer la fijación del nuevo injerto, debe considerarse en primer lugar el injerto óseo que permita rellenar los túneles (previa ablación del material y del trasplante) y, 3-6 meses después, la reconstrucción del LCA [20, 22].
Primera etapa La posición del paciente es común a todas las artroscopias de la rodilla. Sin embargo, el amplificador de imagen puede servir para extraer el material, el cual a veces no es fácil encontrar. Además, debe prepararse la cresta ilíaca e incluirla en los campos quirúrgicos para el injerto óseo. El injerto original se extirpa por completo con rasurador y/o pinza. Se limpian los túneles, se reseca la fibrosis y se retira el material de fijación que se haya utilizado. Luego, los túneles pueden injertarse simplemente con hueso esponjoso. Algunos autores han informado de la preparación de un injerto ajustado al tamaño del túnel, por lo que debe medirse su diámetro. Aquí puede ser de gran ayuda un trépano, que permite extraer un injerto ilíaco adecuado al diámetro del túnel y luego impactarlo en éste. Otro truco consiste en usar el material de injerto en mosaico a fin de obtener un fragmento óseo de tamaño apropiado [23]. Otras situaciones pueden llevar a considerar una cirugía en dos etapas: la existencia de una artrosis femorotibial medial incipiente o la presencia de una laxitud posterolateral pueden hacer pensar en la indicación de una osteotomía. En este caso, debe plantearse una segunda etapa si el cirujano prefiere efectuar la osteotomía tibial de valguización en una primera etapa y, de forma secundaria, practicar la reconstrucción del LCA. Pero, sobre todo, la existencia de una rigidez es lo que debe llevar a plantear la indicación de una cirugía en dos etapas. Al respecto, es ilusorio querer tratar una rigidez intensa de la rodilla y al mismo tiempo hacer una reconstrucción del LCA. Si el paciente tiene una rigidez mixta, es decir, un flexo irreducible y superior a 5° y una flexión inferior a 120°, puede considerarse en primer lugar una artrólisis con ablación de la plastia, para reintervenir una rodilla con una movilidad lo más próxima a lo normal. Es importante prevenir al paciente de que la sección del injerto es uno de los elementos fundamentales para obtener amplitudes articulares normales. Además, si la rigidez mixta está instaurada desde hace varios meses, la inestabilidad secundaria (previa artrólisis) es infrecuente y la segunda etapa de reconstrucción es, por esta razón, poco habitual según nuestra experiencia.
Rigidez aislada en extensión Puede tratarse de un síndrome del cíclope con creación de un «tope» fibroso anterior. En caso de que el diagnóstico se realizara con RM, la conducta quirúrgica es simple y permite un retorno rápido al estado anterior. Dos puertas de entrada clásicas, anterolateral (para la óptica) y anteromedial (instrumental), permiten efectuar la escisión de la fibrosis anterior. Una resección de la grasa infrarrotuliana puede servir para visualizar el Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
«cíclope», que se demuestra bien con la rodilla próxima a la extensión pues así se manifiesta el conflicto anterior. Se verifica también la extensión completa. Puede asociarse una plastia del techo de la escotadura intercondílea si persiste un conflicto anterior, pero este enfoque no debe ser sistemático. En las radiografías también pueden observarse osificaciones, formadas a partir de los residuos óseos desprendidos de la perforación del túnel tibial, o un osteofito que sobresale por encima del túnel tibial. Por lo general, su ablación es sencilla. También en este caso se efectúa una plastia de la parte superior de la escotadura con el fin de dejar un espacio suficiente para el injerto, a pesar de los fenómenos inflamatorios locales secundarios. Si no se consigue la extensión, hay que decidirse por la sección del injerto y su ablación. Esta decisión es naturalmente más fácil de tomar si la posición de los túneles óseos es inadecuada, pero puede suceder que se haya tensado demasiado, lo que hace imposible la extensión completa.
Rigidez mixta En caso de revisión por posición «aberrante» de los túneles, el paciente puede presentar una rigidez considerable que da motivo a la consulta. Existe al mismo tiempo un flexo y una pérdida de la flexión, es decir, una rigidez mixta. La artrólisis por artroscopia es a menudo insuficiente, sobre todo cuando hay un flexo. Una artrólisis posterior (a cielo abierto) suele ser necesaria para recuperar la extensión completa, aunque ésta se practica sólo después de una artrólisis artroscópica completa. Artrólisis anterior Se usan las dos puertas de entrada, anterointerna y anteroexterna. A veces pueden usarse dos puertas de entrada adicionales, óptica e instrumental, para las zonas superoexterna y superointerna. La artrólisis anterior consiste en una liberación del fondo de saco subcuadricipital, en el que a menudo se localizan múltiples adherencias. Para esta etapa anterior es particularmente útil usar un cuchillo de Smillie para hacer caer las adherencias una tras otra. También se liberan las rampas condíleas. Ambas acciones permiten en general recuperar una parte de la flexión, pero esto resulta a menudo insuficiente e incompleto. La escisión del injerto tiene que ser completa; es necesaria una plastia de la escotadura (con tijera gubia, introducida por vía anterointerna). También puede ser útil seccionar el ligamento yugal. En esta etapa, la rodilla ha recuperado la flexión completa y la pérdida de extensión se ha corregido parcialmente. Entonces se hace la artrólisis posterior a cielo abierto. Dos artrotomías cortas, posterointerna y posteroexterna, permitirán la realización de una capsulotomía posterior a lo largo de los cóndilos posteriores. Artrólisis posterior [24] Hay que efectuar dos artrotomías retroligamentosas: interna y externa. En los pocos casos en los que es posible conformarse con una artrólisis posterointerna (previa sutura meniscal interna a cielo abierto, con retensión del ángulo posterointerno), la artrólisis posterior implica casi siempre un doble acceso. Tras efectuar las artrólisis posterointerna y posteroexterna, conviene desinsertar los refuerzos capsulares con un bisturí n.° 15 en contacto con su inserción femoral. Para asegurarse de que la desinserción ha sido total, no sólo debe ser posible imprimir un movimiento de vaivén con un instrumento ancho (tijera de Mayo cerrada), sino también tener vía libre a
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través de las dos artrotomías. La extensión se obtiene a menudo de este modo. A veces tiene un carácter elástico y una tendencia espontánea a un flexo de algunos grados.
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Punto fundamental
En estos casos de rigidez mixta, comúnmente se admite que sólo es necesaria la primera etapa de la artrólisis ya que, a pesar de la falta de ligamento cruzado anterior, la rodilla rara vez se muestra inestable a continuación.
Maniobras complementarias Procedimientos óseos Osteotomía de valguización e injerto del ligamento cruzado anterior [25] La técnica quirúrgica empieza por la extracción del injerto. Nosotros preferimos un injerto hueso-tendónhueso (tendón rotuliano), pues la fijación ósea del injerto a la tibia es esencial debido a la osteotomía asociada. La elección de la osteotomía suele ser un asunto de escuela. Sin embargo, en caso de artrosis femorotibial interna preferimos efectuar una osteotomía por sustracción externa, pero esto escapa del contexto de las reintervenciones en las roturas del LCA. En una cirugía de rescate en la que se revela una preartrosis femorotibial interna o una lesión del complejo posterolateral, se prefiere una osteotomía de valguización por adición interna. En caso de genu varo marcado (de origen tibial en la mayoría de los casos), la finalidad de la osteotomía es proteger el injerto, cuyo fracaso inicial puede explicarse por el incremento de las presiones en el compartimento femorotibial. Un genu varo constitucional se considera excesivo cuando es superior a 6°. En caso de lesión del ángulo posteroexterno, el motivo de la osteotomía es proteger a la vez el injerto del LCA y la reparación del plano externo. La intervención se efectúa con el paciente en decúbito supino y manguito neumático. Se usan un campo de extremidad y un campo cuadrado sobre la cresta homolateral. Bajo la nalga se introduce un cojín para mejorar el acceso a la cresta. La incisión cutánea es vertical a la cara anterointerna de la tibia, comienza por encima de la tuberosidad tibial anterior y se prolonga hacia abajo. Se llevan a cabo todas las fases quirúrgicas de la reconstrucción del LCA. La osteotomía se hace inmediatamente antes de la introducción del injerto. La aponeurosis del sartorio se identifica en la cara anterointerna, a unos 2 cm por dentro y por encima de la tuberosidad tibial anterior. Al cortarla en sentido horizontal, permite exponer el ligamento lateral interno superficial. Los tendones de la pata de ganso que se disponen bajo la aponeurosis se apartan hacia abajo. Después se corta la parte distal y anterior del haz superficial del ligamento lateral interno; de este modo queda expuesta la cara interna de la tibia. La cara posterior de la metáfisis tibial se raspa con prudencia con una legra, con la precaución de mantener el instrumento en contacto con el hueso. Se deja la legra en ese sitio a modo de protección durante la osteotomía. Por delante, se despeja la cara profunda del tendón rotuliano hasta su inserción sobre la tuberosidad tibial y se protege durante toda la intervención con un
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separador de Farabeuf. La osteotomía tibial es supratuberositaria e interligamentosa, arranca en el vértice de la tuberosidad tibial anterior y es oblicua (casi horizontal). Se usan dos clavos guía de Kirschner 20/10 para seguir el trayecto de la futura osteotomía, justo por encima de la articulación tibioperonea superior. En la práctica, la palpación de la cabeza del peroné proporciona el eje. Ambos clavos (anterior y posterior) salen de la sección del ligamento colateral medial hacia dentro, pasan por arriba de la tuberosidad tibial y terminan justo por encima de la articulación tibioperonea proximal, es decir, 5-10 mm debajo del platillo tibial externo. Un control mediante amplificador de imagen permite verificar la posición de los clavos guía. Llegado el caso, se modifica la orientación de los clavos. La incisión es ascendente y se dirige hacia el extremo superior del peroné. El trazo debe rozar el borde superior de la tuberosidad tibial anterior. La osteotomía se efectúa con sierra oscilante y con apoyo en los dos clavos guía: se empieza por la parte media de la tibia y se continúa por las caras anterior y posterior. Los elementos vasculonerviosos se protegen con un raspador ancho, que se mantiene en contacto con la cortical posterior de la tibia. Se completa con osteotomo de Lambotte, en particular en la cortical anterior donde, si se usa la sierra, se corre el riesgo de seccionar el tendón rotuliano. Es obligatorio conservar una bisagra externa durante toda la fase de osteotomía. Esta bisagra se fragiliza mediante perforaciones a modo de estampilla con una broca de 3,2 mm. En el trazo se introduce el osteotomo de Lambotte. Luego se inserta otro osteotomo bajo el primero con el fin de abrir de forma progresiva el foco de osteotomía. En función de la corrección deseada, se superponen varios osteotomos; la abertura se realiza mediante osteoclastia y debe ser más bien posterior para evitar un aumento de la pendiente tibial, por lo que siempre es más acentuada detrás que delante. La verificación intraoperatoria del grado de corrección ha de ser sistemática en busca de una ligera hipercorrección (1-3° de valgo). Para esto, el alambre de bisturí eléctrico resulta algo corto, por lo que es preferible usar una barra metálica opaca larga que se coloca en el medio del tobillo y en el centro de la cabeza del fémur. Se controla la posición de la barra respecto al centro de la rodilla y se modifica si es necesario. La osteosíntesis debe ser rígida para evitar cualquier pérdida de corrección postoperatoria. En general son necesarias dos o tres grapas de Blount, pero puede emplearse cualquier otro modo de fijación. Sin embargo, en caso de placa atornillada hay que tener cuidado de que los tornillos no pasen a través del túnel tibial. Ahora se vuelve a calibrar el túnel tibial y puede introducirse el trasplante; es obligatoria una doble fijación a la tibia. Se recomienda la fijación con un alambre apoyado sobre un tornillo monocortical, que actúa como refuerzo del tornillo de interferencia. La abertura se rellena con un autoinjerto corticoesponjoso extraído de la tabla interna de la cresta ilíaca anterior, con sustitutos óseos en función de la costumbre del cirujano o incluso sin injerto si el tipo de la osteosíntesis (placa bloqueada) lo permite. Osteotomía tibial de cierre anterior (de extensión) e injerto del ligamento cruzado anterior Para nosotros, la indicación de osteotomía tibial de cierre anterior y el injerto del ligamento cruzado anterior es excepcional. Sin embargo, debe considerarse en un paciente en el que ha fracasado la reconstrucción del LCA y que presenta una pendiente tibial superior a 14°. La osteotomía tiene por finalidad, pues, reducir la traslación tibial anterior inducida por una pendiente tibial excesiva. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
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La vía de acceso es idéntica a la de la osteotomía de valguización. Así mismo, la extracción del injerto y los túneles femoral y tibial se hacen primero. La osteotomía de cierre anterior es supratuberositaria, con una bisagra anterior (definida por la región anatómica que se encuentra entre las fibras del ligamento cruzado posterior y la inserción tibial de los refuerzos capsulares posteriores). A cada lado del tendón rotuliano se colocan dos clavos guía anteroposteriores, inmediatamente por encima de la tuberosidad tibial anterior, empezando unos 4 cm debajo del espacio articular. Los clavos se disponen en forma ascendente y se orientan hacia la zona de inserción del ligamento cruzado posterior. El raspador se desliza por debajo del haz superficial del ligamento lateral interno (LLI) hacia dentro, mientras el tibial anterior se desinserta parcialmente por arriba y por delante. La posición de los clavos se controla con el amplificador de imagen. La osteotomía se efectúa con la sierra oscilante por debajo de los clavos a cada lado del tendón rotuliano. Debajo del primer trazo de osteotomía se hace un segundo trazo convergente. La bisagra posterior debe conservarse, a la vez que la cortical posterior se fragiliza en forma de estampilla con una broca de 3,2 mm para provocar una osteoclastia. Después se extrae la cuña ósea anterior con la pinza y se practica el cierre anterior para reducir la pendiente tibial en torno a 5°. Como primera aproximación, se considera que 1 mm de osteotomía de cierre permite obtener una corrección de unos 2°. En la etapa de programación, en el cálculo de los grados de corrección debe tenerse en cuenta la anomalía ósea medida, pero también la anomalía clínica. A continuación se efectúa otro control radiográfico. La osteotomía se fija entonces con una grapa a cada lado de la tuberosidad tibial. El túnel tibial se calibra otra vez, pasando la última broca utilizada. El injerto puede introducirse y fijarse como ya se ha descrito para las osteotomías de adición interna.
Tejidos blandos Reparación del ángulo posterointerno [26] El ángulo posterointerno no sólo participa en el control de la laxitud medial, sino también en el control de la rotación tibial externa y la traslación anterior de la tibia. Para volver a poner el plano interno en tensión se han descrito diversas técnicas de suturas, todas ellas destinadas a devolver la tensión al ligamento colateral medial y al ligamento poplíteo oblicuo y a producir un desplazamiento anterior del semimembranoso. Tenodesis extraarticular [24, 27] El objetivo es proteger el nuevo injerto del LCA y controlar mejor el resalte. Inicialmente descrita por Lemaire en 1962, la técnica fue modificada con el paso de los años. Ellison, Losee, Bousquet y Müller describieron diversas técnicas en la década de 1970. Con el fin de preservar la fascia lata y evitar una larga cicatriz externa, para la tenodesis extraarticular se usa un tendón de la pata de ganso. La incisión externa mide 5-7 cm de largo. Se extiende por el eje mayor del borde externo del muslo, comienza en la parte posterior del cóndilo lateral y termina a la altura del tubérculo de Gerdy. A continuación, se corta la fascia lata en sentido longitudinal (incisión un poco más oblicua hacia abajo que la orientación exacta de las fibras) hasta el tubérculo de Gerdy, con la precaución de respetar el ligamento lateral externo (LLE) que cruza el trayecto de la incisión (por la cara profunda de la fascia lata). Las orillas de la fascia lata se separan con ganchos y con tijeras de disección se identifican fácilmente los Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 10. Localización del ligamento colateral lateral. El tendón de la pata de ganso ya fue fijado al fémur a través del túnel out-in.
bordes del LLE. Justo por detrás aparecen el tendón del gemelo externo y el refuerzo capsular posteroexterno: éste forma junto con la inserción femoral del LLE un ángulo diedro. La cara profunda del LLE se diseca con cuidado de mantenerse en la zona extraarticular, lo que no siempre resulta fácil (Fig. 10). Por eso se prefiere emprender esta etapa tras finalizar la fase intraarticular, a fin de evitar las fugas intempestivas de líquido articular. Se localiza el vértice del diedro y, justo por encima de este punto, se coloca el visor femoral en caso de modo out-in. La elección de este punto de entrada es determinante para respetar la isometría de la ligamentoplastia externa. El uso del modo out-in para el túnel femoral permite fijar la plastia externa en el túnel. La fijación ósea proximal se hace automáticamente por impactación de la varilla femoral, que calza en press-fit el tendón pasado por el orificio de la varilla. Los dos extremos tendinosos se pasan bajo el ligamento lateral externo. La fijación distal se alcanza a través de un túnel perforado con punta cuadrada a cada lado del tubérculo de Gerdy. Es útil desinsertar algunos milímetros de la aponeurosis del tibial anterior debajo del tubérculo de Gerdy. El cabo proximal y superior se pasa de arriba abajo a través de este túnel. El cabo inferior se pasa de abajo arriba por este mismo túnel, tras haberse deslizado por un pequeño ojal bajo la parte inferior de la fascia lata (Fig. 11). Los extremos del injerto, que se han cruzado en el túnel, se suturan y fijan a su salida del túnel, lo que posibilita un sólido amarre intraóseo. La tensión se renueva con la rodilla a 30° en rotación neutra, previa fijación del trasplante intraarticular.
Alternativas quirúrgicas Puede optarse por otras soluciones quirúrgicas. Es posible reconstruir un solo haz (el posterolateral) o renovar la tensión tibial. Esta última acción por tracción del bloque óseo tibial debe considerarse en caso de que los túneles se encuentren en buena posición. Otra alternativa es una osteotomía aislada. La retensión del injerto [4] ha sido descrita por Beaufils y puede ser una alternativa interesante. Sin embargo, los pacientes destinados a esta técnica deben escogerse cuidadosamente. En general, son pacientes que fueron sometidos a una reconstrucción del LCA y se quejan de una recidiva de los episodios de inestabilidad. La exploración física pone de manifiesto una laxitud más o menos incompleta, como si fuera un Lachman con interrupción dura retrasada o un esbozo de resalte rotatorio. La valoración radiográfica se dirige a verificar la posición correcta de los túneles y, sobre todo, la RM confirma la continuidad del trasplante. El material consiste en un trépano canulado y brocas con punta en oliva adaptada, con un gancho pasahílos
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Punto fundamental
La elección del trasplante y la técnica de perforación de los túneles de fuera hacia dentro o de dentro hacia fuera influyen en la estrategia de creación de los túneles en la cirugía de rescate. Se considera una cirugía en una o dos etapas. Las lesiones asociadas deben tenerse en cuenta y tratarse con procedimientos dirigidos al hueso (osteotomía de valguización, osteotomía de cierre anterior) o a los tejidos blandos.
sintético) guiarán al cirujano en la elección del trasplante, así como en la técnica de perforación de los túneles de fuera hacia dentro, de dentro hacia fuera, con túneles dependientes o independientes, que pueden influir en la estrategia de creación de los túneles en la cirugía de rescate. La TC tiene un papel principal en el análisis de los túneles y la estrategia de recuperación. Figura 11. Trayecto del tendón de la pata de ganso en la tenodesis extraarticular.
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artroscópico de tipo suture hook. Se usan las dos vías artroscópicas anteroinferiores habituales y se confirma la continuidad del ligamento cruzado anterior relajado y la posición de sus inserciones tibial y femoral. Con el rasurador se libera el pie del ligamento de la fibrosis cicatrizal y de la sinovial para demostrar con claridad el orificio articular del túnel tibial. Con ayuda del gancho se palpa el orificio articular del túnel tibial en toda su circunferencia, lo que permite deducir la ubicación de su centro. En el centro del orificio articular del túnel tibial y en el interior del trasplante se coloca el extremo de un visor. A continuación, se introduce un clavo guía gracias al visor y sobre el clavo se corta un fragmento de hueso en el eje, en continuidad con el ligamento cruzado anterior, con ayuda de un trépano de 10 u 11 mm de diámetro. Se empuja el trépano hasta la articulación, con cuidado de no lesionar las fibras del trasplante. Con un pasahílos se colocan uno o dos hilos a nivel del pie del trasplante. Por medio de dos cerclajes metálicos montados en el túnel tibial a través del fragmento óseo cortado, los hilos se recuperan por fuera. La tracción del fragmento permite renovar la tensión del ligamento. Se coloca el fragmento de nuevo en su lugar y se fija con un tornillo de interferencia. En caso de ligamentos cruzados reconstruidos, continuos y posicionados de forma correcta, aunque relajados, esta técnica original evita el sacrificio de un trasplante ligamentoso y la extracción de un nuevo injerto.
■ Conclusión La estrategia de la recuperación del LCA se basa en el análisis del fracaso, la selección del paciente (indicaciones) y la valoración de las características anatómicas. El cirujano debe reconocer el fracaso de la primera reconstrucción, tras lo cual se considerará una cirugía de rescate. De todo esto dependerán las opciones técnicas. Gracias al informe quirúrgico inicial, que debe recuperarse, las vías de acceso utilizadas y el tipo de trasplante (tendón rotuliano, RIST, tendón cuadricipital, fascia lata,
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Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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