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Comment contrôler les voies aériennes en présence de masses cervicomédiastinales ?
Le Praticien en anesthésie réanimation (2015) 19, 172—177
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Comment contrôler les voies aériennes en présence de masses cervicomédiastinales ? Airway management in patients with cervical-mediastinal mass Fabien Espitalier ∗, Marc Laffon Service d’anesthésie réanimation, hôpital Bretonneau, CHRU de Tours, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex 9, France Disponible sur Internet le 5 août 2015
Fabien Espitalier
MOTS CLÉS Anesthésie ; Compression médiastinale ; Gestion difficile des voies aériennes
∗
Résumé Chez un patient adulte, programmé pour la chirurgie d’une masse cervicomédiastinale, le risque est représenté par l’obstruction des voies aériennes (VA) qui peut se majorer après l’induction anesthésique. En préopératoire, les symptômes de compression des VA doivent être recherchés, notamment en fonction de la position. L’évaluation porte sur la localisation extra- ou intrathoracique et l’étendue de la compression, appréciées au mieux par la tomodensitométrie. Une concertation pluridisciplinaire est nécessaire pour préciser les possibilités thérapeutiques avant la chirurgie et décider de la stratégie de contrôle des voies aériennes. Il faut également tenir compte d’un accès éventuellement difficile de la filière laryngée et du risque potentiel de collapsus cardiovasculaire à l’induction anesthésique par compression vasculaire. Dans les cas où l’anesthésie générale est nécessaire, il est souhaitable de respecter la position de confort du patient (demi-assis) au moment de l’induction, d’avoir un accès veineux cave inférieur en cas de compression cave supérieure et de monitorer la pression artérielle de fac ¸on invasive. Il faut privilégier une anesthésie titrée, éviter les curares et, si possible, maintenir une ventilation spontanée. Bien que reposant sur des données de faible niveau de preuve, ces préconisations devraient permettre de diminuer les complications liées à la compression des voies aériennes. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Espitalier).
http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2015.06.003 1279-7960/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Comment contrôler les voies aériennes en présence de masses cervicomédiastinales ?
KEYWORDS Anaesthesia; Mediastinal mass; Airway compression; Difficult airway management
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Summary In patients with a cervical-mediastinal mass scheduled for surgery, there is a risk of airway obstruction especially on anaesthetic induction. The preoperative assessment seeks for symptoms of compression (dyspnea, coughing) related to patients’ position. CT-scan is the cornerstone investigation, because it documents the cervical or thoracic localisation of the mass, and the extent of the compression including or not the carena and main bronchial trunks. A multidisciplinary evaluation is required to determine the opportunity of a presurgical treatment and to decide the most appropriate airway management for airway control after anaesthetic induction. The potentially difficult airway access and the risk of cardiovascular collapse caused by vascular compression should be considered. Induction of general anaesthesia has to be performed in the patients’ most comfortable position (sitting, beach-chair). It is wise to have a venous access into the inferior vena cava network and to use a continuous monitoring of arterial pressure. The administration of anaesthetic agents should be titrated, the use of muscle relaxant should be prohibited, and whenever possible, spontaneous breathing should be maintained. Despite their low level of evidence, these recommendations should contribute to a decrease in the complications of this high-risk procedure. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La découverte d’une masse cervicomédiastinale qui peut conduire à une indication chirurgicale présente un risque de compression des voies aériennes (VA). Les étiologies de ces masses sont multiples et peuvent être bénignes ou malignes (lymphome, sarcome, thymome, goitre thyroïdien, métastase ganglionnaire, kyste, tératome, séminome. . .) [1—3]. La symptomatologie respiratoire et/ou hémodynamique peut se majorer, voire se révéler après l’induction [4]. L’évaluation préopératoire porte sur la recherche d’une compression des VA et le cas échéant sur sa localisation et son étendue qui sont des éléments déterminants pour choisir la technique de contrôle des VA la plus appropriée. Par ailleurs, la prise en charge anesthésique doit tenir compte d’un accès éventuellement difficile de la filière laryngée et du risque potentiel de collapsus cardiovasculaire par compression vasculaire (veine cave supérieure, artère pulmonaire, cavités cardiaques droites) [5]. Si l’obstruction des VA et la compression des vaisseaux sont plus l’apanage des tumeurs du médiastin antérieur et moyen, des complications respiratoires et cardiovasculaires ont été rapportées pour des tumeurs du médiastin postérieur [6,7].
Physiopathologie [8,9] La surface d’un cercle est proportionnelle au carré du rayon de ce cercle (S = r2 ). Ainsi, la diminution du rayon d’une section d’un conduit entraîne une diminution de sa surface égale au carré de cette diminution du rayon. 8L La loi de Poiseuille (P = r 4 D) nous rappelle que, pour un fluide dont l’écoulement dans un conduit est laminaire et s’effectue à débit constant, la pression mesurée à l’intérieur du conduit est inversement proportionnelle à la section. Plus la section est petite et plus la pression régnant à l’intérieur du conduit est élevée. La diminution du calibre des voies aériennes augmente donc les résistances à l’écoulement des gaz. Ceci se traduira par la nécessité de générer des pressions négatives plus importantes lors de l’inspiration et donc par une augmentation du travail respiratoire.
La loi de Laplace (P =
1 r1
+
1 r2
) permet le calcul de
la pression transmurale : différence des pressions s’exerc ¸ant de part et d’autre de la paroi d’un conduit cylindrique. Cette pression à l’équilibre est proportionnelle à la tension de surface et inversement proportionnelle au rayon de courbure. Ainsi, la pression transmurale nécessaire pour éviter un collapsus sera d’autant plus faible que le rayon de la section des VA est grand. Dans le cas d’une masse comprimant les VA, la pression transmurale sera diminuée et le risque de collapsus augmenté d’autant plus que les voies aériennes sont de petits calibres. Au niveau pharyngé, la pression transmurale est déterminée par la pression des tissus autour des VA supérieures (VAS) et par la pression intraluminale. La pression des tissus est d’autant plus importante que la masse est volumineuse, qu’il existe un œdème et/ou que le patient est obèse. La pression dans les VAS varie durant le cycle respiratoire : elle diminue durant l’inspiration et augmente à l’expiration. L’effet de ces pressions sur la collapsibilité du pharynx dépend du degré de flaccidité des tissus et de l’activité musculaire. Lors de l’inspiration, pour stabiliser les VAS, les muscles pharyngés dilatateurs sont activés, principalement le muscle génioglosse. Cette activité musculaire accroît la tension longitudinale du pharynx de fac ¸on corrélée avec le volume pulmonaire. Cette activité musculaire phasique est médiée par le nerf hypoglosse. Il rec ¸oit des afférences de mécanorécepteurs, pour la plupart situés au niveau du larynx, mais aussi des afférences du tronc cérébral dépendant de l’état d’éveil. Au niveau bronchique et sous bronchique, chez le sujet sain, le diamètre des VA dépend essentiellement du tonus des muscles lisses bronchiques et donc de la balance sympathique (bronchodilatatrice) et parasympathique (bronchoconstrictrice), ainsi que de la négativité de la pression pleurale.
Effets des agents anesthésiques sur les VA La sédation et/ou l’anesthésie générale associe à la baisse de l’activité d’éveil une diminution du tonus musculaire et
174 des afférences des mécanorécepteurs. Bien que les effets de l’anesthésie à faible concentration sur les VAS puissent être variables selon les individus, le risque de révéler ou de majorer les effets d‘une masse cervicothoracique au niveau respiratoire et/ou vasculaire est réel. Ces effets s’observent initialement sur les muscles pharyngés, notamment dilatateurs, puis secondairement sur les muscles inspiratoires, bronchiques et enfin sur le diaphragme. De plus, les agents anesthésiques en diminuant le tonus des muscles de la paroi thoracique réduisent le diamètre antéropostérieure du thorax en décubitus dorsal et accentuent ainsi l’effet de compression des masses médiastinales. Cet effet est majoré par la curarisation.
Interférence des masses médiastinales avec la physiopathologie circulatoire Si la masse est située à proximité des structures cardiovasculaires intrathoraciques, un collapsus peut survenir lors de l’induction. Ce collapsus peut être causé par une gêne au remplissage du cœur droit (compression de la veine cave supérieure, très compliante et/ou du ventricule droit), ainsi que par une gêne à l’éjection (compression des artères pulmonaires). En cas d’épanchement péricardique, même peu abondant, la compression myocardique est accentuée par un effet de tamponnade. Plus rarement, la masse peut interagir avec les cavités cardiaques gauches. Cette complication est l’apanage des masses situées dans le médiastin postérieur.
Interférence des masses médiastinales avec la physiologie respiratoire Le gradient de pression transmurale est un facteur important de la collapsibilité des VA. Ce gradient permet de maintenir perméable les VA intrathoracique et d’éviter le collapsus. En ventilation spontanée, le gradient entre la pression intraluminale et la pression pleurale est plus élevé qu’en ventilation mécanique, même s’il diminue lors de l’expiration par augmentation de la pression pleurale. En ventilation mécanique, la pression intraluminale est positive mais la pression transmurale est diminuée et la pression médiastinale augmente. Le maintien d’une ventilation spontanée, quel que soit le mode, doit être ainsi privilégié [10]. Pour les tumeurs cervicomédiastinales antérieures, la compression des VAS est majorée par le décubitus dorsal. Il en est de même lorsque la position de la tête est en flexion alors que la surélévation de la tête diminue la tension longitudinale des muscles cervicaux. L’existence d’un syndrome cave supérieur doit être prise en compte. Il peut majorer l’obstruction des VA, particulièrement des petites bronches du fait de la dilatation des vaisseaux bronchiques. Il peut s’accentuer lors du passage en décubitus dorsal.
Anesthésie d’un patient avec une obstruction des VA par une masse cervicomédiastinale [1—3] L’anesthésie générale est souvent effectuée pour la réalisation de gestes à visée diagnostique ou thérapeutique
F. Espitalier, M. Laffon (bronchoscopie, sternotomie, thoracotomie, médiastinoscopie cervicale ou parasternale antérieure, thoracoscopie vidéo-assistée. . .). Parfois, une anesthésie générale peut être nécessaire chez des patients avec une masse cervicothoracique en dehors de la prise en charge de cette masse, comme cela a été rapporté en obstétrique [11—13]. Le risque de l’induction anesthésique est la survenue d’une hypoxémie associée à des difficultés de ventilation liées à la majoration de l’obstruction des VA. Il est possible, en s’appuyant sur les cas rapportés dans la littérature et les revues récentes, de proposer une conduite à tenir pour éviter ce type de complication.
Préopératoire Une concertation entre l’opérateur et l’anesthésiste, et éventuellement l’oncologue, est indispensable. Trois questions doivent être posées systématiquement lorsqu’il existe des signes de compression sévère des VA : • « peut-on éviter une anesthésie générale ? » Lorsqu’il existe des signes de compression, il faut privilégier lorsque cela est possible les techniques d’exploration et de diagnostic de la masse ne nécessitant pas le recours à une anesthésie générale. Par exemple, les ponctions à l’aiguille guidées par imagerie sont à préférer à une biopsie plus invasive. On peut ainsi envisager des procédures sous anesthésie locale ou locorégionale en ventilation spontanée ; • « si une intervention sous anesthésie générale est nécessaire, peut-on envisager au préalable un traitement visant à réduire la taille de la masse et de ce fait la compression (radiothérapie, chimiothérapie) ? » La chimio-radiothérapie préopératoire peut permettre une diminution de la taille de la masse et de ses répercussions cardiorespiratoires. Par ailleurs, il a été rapporté que la mise en place sous anesthésie locale et fibroscopie souple d’un stent trachéal, préalablement à l’exérèse d’une masse médiastinale obstructive, améliore quasi immédiatement la symptomatologie respiratoire dans 70 à 100 % des cas [14—16] ; • « dans le cas d’une intervention sous anesthésie générale, peut-on réduire le risque de majorer la compression des structures médiastinales ? » La première étape est d’évaluer la sévérité de la compression : les signes cliniques (toux, dyspnée, surtout nocturnes) doivent être recherchés. La mesure du Peakflow est simple ; une diminution de plus de 50 % de la valeur théorique témoigne d’une obstruction sévère et d’un risque important surtout si elle s’accentue en décubitus dorsal. L’imagerie tomodensitographique est essentielle pour apprécier la nature de la masse (liquide ou solide), ses rapports avec les éléments vasculaires et l’arbre trachéobronchique, le degré et la position des sténoses trachéales et/ou bronchiques ainsi que la possibilité d’épanchement pulmonaire et/ou péricardique. La stratification du risque anesthésique en fonction des signes cliniques et tomodensitométriques est présentée dans le Tableau 1. D’autres examens complémentaires (IRM, échographie cardiaque, épreuves fonctionnelles respiratoires) peuvent apporter des informations importantes pour la prise en
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Tableau 1 Niveau de risque de l’anesthésie générale d’un patient porteur d’une masse médiastinale en fonction des données cliniques et d’imagerie. Clinique Asymptomatique Peu symptomatique Décubitus dorsal possible mais toux ou sensation d’étouffement Modérément symptomatique Décubitus dorsal possible pour une durée limitée Sévère Décubitus dorsal impossible, syndrome cave supérieur
TDM
Niveau de risque
Et/ou Et/ou
Obstruction trachéobronchique < 50 % Obstruction trachéobronchique > 50 %
Peu risqué Potentiellement risqué
Et/ou
Compression trachéobronchique Épanchement péricardique
Risqué
D’après [3].
charge anesthésique des patients porteurs de masse médiastinale. Ainsi, l’IRM permet de préciser la vascularisation de la tumeur et les épreuves fonctionnelles respiratoires semblent avoir un intérêt pour les patients avec un syndrome postural modéré [17], surtout quand elles sont réalisées en décubitus dorsal. Enfin, l’échographie cardiaque permet de quantifier la compression du ventricule droit et des structures vasculaires, ainsi que le retentissement sur le débit cardiaque. Elle permet également de diagnostiquer et quantifier le volume et les répercussions d’un épanchement péricardique. Comme pour tous les patients devant être anesthésiés, il est important d’apprécier la facilité d’abord de la filière laryngée pour l’intubation et, en cas de difficulté, la possibilité d’abord pas voie percutanée. Dans ce cas, un repérage échographique semble intéressant pour en évaluer la faisabilité, repérer les éléments vasculaires atypiques [18,19] et préciser le niveau de ponction [20]. Pour les masses cervicomédiastinales avec syndrome postural, il est important de noter quelle est la position procurant le meilleur confort (décubitus latéral, position assise, décubitus ventral). Cette position pourra être utilisée en peropératoire en cas de détresse respiratoire ou de collapsus cardiovasculaire d’origine compressive [21]. Il est essentiel que l’anesthésiste appréhende grandes lignes du traitement : chimiothérapie, radiothérapie ou chirurgie en fonction de l’étiologie, elle-même déterminée par le diagnostic histologique. Il faut donc éviter de retarder le diagnostic histologique en raison du bilan préanesthésique car certaines tumeurs rapidement évolutives, comme le lymphome de Burkitt, sont de réelles urgences. Dans ce cas, il faut réaliser la biopsie le plus tôt possible, le plus souvent sans bilan préopératoire en dehors du scanner thoracique. La mise en place d’une circulation extracorporelle (ECMO ou CEC), alternative non accessible à tous les centres, est exceptionnelle et réservée à des situations très particulières de compression majeure faisant courir un risque vital d’emblée, la mise en place des canules vasculaires sera alors réalisée sous anesthésie locale avant l’induction [22—24].
Anesthésie générale Bien que Béchard et al. aient rapporté une série de 98 patients adultes ayant une masse médiastinale qui
avaient eu 105 actes sous anesthésie générale sans problème d’obstruction respiratoire durant le geste chirurgical [5], l’anesthésie et la chirurgie ne sont pas sans risque. Les complications rapportées dans la littérature permettent de dégager quelques principes à respecter chez les patients considérés avec un risque de compression potentiel ou élevé. Ils sont résumés dans le Tableau 2. En complément, on peut évoquer le fait que : • associés à l’anesthésie locale, la kétamine, le midazolam, le rémifentanil et récemment la dexmédétomidine ont été utilisés pour rendre plus confortable l’intubation en ventilation spontanée en cas d’intubation difficile prévisible [25—28] ; • le collapsus des VA se produisant surtout en expiration, il peut être intéressant d’utiliser une PEP pour augmenter la pression intraluminale et maintenir l’ouverture des VA ; • la curarisation n’est pas indiquée avant la levée de la compression. Toutefois, la possibilité de réversion rapide du bloc moteur par le sugammadex lors de l’utilisation du rocuronium peut permettre de débuter la curarisation plus précocement si celle-ci est nécessaire [29]. Si le siège de la sténose trachéale le permet, le passage d’une sonde armée de taille adaptée au-delà de la sténose trachéale peut résoudre le problème. Il est important de contrôler la position de la sonde avec un fibroscope pour s’assurer que son extrémité se situe au-delà de la sténose. En cas de difficulté de positionner la sonde, le recours à une bronchoscopie rigide est proposé. Lorsque la zone de compression se situe sur la carène ou sur une bronche souche, il est possible d’envisager une intubation sélective jusqu’à la levée de la compression par la chirurgie. Le risque d’impossibilité d’assurer la ventilation doit être évalué dans certains cas pour discuter de l’opportunité d’une oxygénation extracorporelle qui reste une indication d’exception.
Postopératoire Dans les séries de cas publiées, les complications respiratoires surviennent plus fréquemment en postopératoire [5,30]. En effet, un syndrome obstructif peut se produire en postopératoire immédiat, bien que la masse ait été enlevée, du fait d’une trachéomalacie, d’un œdème inflammatoire post-chirurgical et/ou d’un œdème
176 Tableau 2
F. Espitalier, M. Laffon Proposition de prise en charge anesthésique d’un patient porteur d’une masse médiastinale.
Installation Mise en condition Monitorage
Gestion de l’anesthésie
Gestion des VAS
Position de confort du patient — Minimiser le retentissement hémodynamique et respiratoire de la masse Voies veineuses pour remplissage rapide — Vascularisation tumorale, syndrome cave supérieur — En térritoire cave inférieur si syndrome cave supérieur PAS +++ — Si compression cardiovasculaire — En territoire cave inférieur si syndrome cave supérieur Induction douce titrée (AIVOC) Anesthésie rapidement réversible Maintien de la VS Curarisation après décompression des VAS Attention : le remplissage vasculaire est nécessaire mais peut faire augmenter le volume tumoral Maintien de la VS +++ Si risque IOT difficile : intubation fibroscope ou glottiscope en VS Début VM après décompression des VAS
VAS : voies aériennes supérieures ; PAS : pression artérielle sanglante ; AIVOC : anesthésie intraveineuse à objectif de concentration ; VS : ventilation spontanée ; IOT : intubatio orotrachéale ; fibro : fibroscope ; VM : ventilation mécanique.
hydrostatique. L’existence d’un syndrome cave supérieur, le décubitus dorsal ou la position déclive en peropératoire majorent le risque d’œdème hydrostatique. En cas de syndrome cave supérieur préopératoire avec installation du patient en position demi-assise, l’extubation peut être retardée de 24 heures. En association avec de petites doses de diurétiques, cela permet une diminution de l’œdème hydrostatique et ainsi une réduction du risque postopératoire d’obstruction des VA. En l’absence de syndrome cave supérieur, si une extubation précoce est planifiée, l’utilisation d’un guide ou d’un mandrin de ré-intubation est indiquée. Le maintien de pressions positives des voies aériennes après l’extubation par de la VNI, de la CPAP ou le système Optiflow® est, dans ce contexte, une bonne indication.
[7]
[8] [9]
[10]
[11]
[12]
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Summary In patients with a cervical-mediastinal mass scheduled for surgery, there is a risk of airway obstruction especially on anaesthetic induction. The preoperative assessment seeks for symptoms of compression (dyspnea, coughing) related to patients’ position. CT-scan is the cornerstone investigation, because it documents the cervical or thoracic localisation of the mass, and the extent of the compression including or not the carena and main bronchial trunks. A multidisciplinary evaluation is required to determine the opportunity of a presurgical treatment and to decide the most appropriate airway management for airway control after anaesthetic induction. The potentially difficult airway access and the risk of cardiovascular collapse caused by vascular compression should be considered. Induction of general anaesthesia has to be performed in the patients’ most comfortable position (sitting, beach-chair). It is wise to have a venous access into the inferior vena cava network and to use a continuous monitoring of arterial pressure. The administration of anaesthetic agents should be titrated, the use of muscle relaxant should be prohibited, and whenever possible, spontaneous breathing should be maintained. Despite their low level of evidence, these recommendations should contribute to a decrease in the complications of this high-risk procedure. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La découverte d’une masse cervicomédiastinale qui peut conduire à une indication chirurgicale présente un risque de compression des voies aériennes (VA). Les étiologies de ces masses sont multiples et peuvent être bénignes ou malignes (lymphome, sarcome, thymome, goitre thyroïdien, métastase ganglionnaire, kyste, tératome, séminome. . .) [1—3]. La symptomatologie respiratoire et/ou hémodynamique peut se majorer, voire se révéler après l’induction [4]. L’évaluation préopératoire porte sur la recherche d’une compression des VA et le cas échéant sur sa localisation et son étendue qui sont des éléments déterminants pour choisir la technique de contrôle des VA la plus appropriée. Par ailleurs, la prise en charge anesthésique doit tenir compte d’un accès éventuellement difficile de la filière laryngée et du risque potentiel de collapsus cardiovasculaire par compression vasculaire (veine cave supérieure, artère pulmonaire, cavités cardiaques droites) [5]. Si l’obstruction des VA et la compression des vaisseaux sont plus l’apanage des tumeurs du médiastin antérieur et moyen, des complications respiratoires et cardiovasculaires ont été rapportées pour des tumeurs du médiastin postérieur [6,7].
Physiopathologie [8,9] La surface d’un cercle est proportionnelle au carré du rayon de ce cercle (S = r2 ). Ainsi, la diminution du rayon d’une section d’un conduit entraîne une diminution de sa surface égale au carré de cette diminution du rayon. 8L La loi de Poiseuille (P = r 4 D) nous rappelle que, pour un fluide dont l’écoulement dans un conduit est laminaire et s’effectue à débit constant, la pression mesurée à l’intérieur du conduit est inversement proportionnelle à la section. Plus la section est petite et plus la pression régnant à l’intérieur du conduit est élevée. La diminution du calibre des voies aériennes augmente donc les résistances à l’écoulement des gaz. Ceci se traduira par la nécessité de générer des pressions négatives plus importantes lors de l’inspiration et donc par une augmentation du travail respiratoire.
La loi de Laplace (P =
1 r1
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1 r2
) permet le calcul de
la pression transmurale : différence des pressions s’exerc ¸ant de part et d’autre de la paroi d’un conduit cylindrique. Cette pression à l’équilibre est proportionnelle à la tension de surface et inversement proportionnelle au rayon de courbure. Ainsi, la pression transmurale nécessaire pour éviter un collapsus sera d’autant plus faible que le rayon de la section des VA est grand. Dans le cas d’une masse comprimant les VA, la pression transmurale sera diminuée et le risque de collapsus augmenté d’autant plus que les voies aériennes sont de petits calibres. Au niveau pharyngé, la pression transmurale est déterminée par la pression des tissus autour des VA supérieures (VAS) et par la pression intraluminale. La pression des tissus est d’autant plus importante que la masse est volumineuse, qu’il existe un œdème et/ou que le patient est obèse. La pression dans les VAS varie durant le cycle respiratoire : elle diminue durant l’inspiration et augmente à l’expiration. L’effet de ces pressions sur la collapsibilité du pharynx dépend du degré de flaccidité des tissus et de l’activité musculaire. Lors de l’inspiration, pour stabiliser les VAS, les muscles pharyngés dilatateurs sont activés, principalement le muscle génioglosse. Cette activité musculaire accroît la tension longitudinale du pharynx de fac ¸on corrélée avec le volume pulmonaire. Cette activité musculaire phasique est médiée par le nerf hypoglosse. Il rec ¸oit des afférences de mécanorécepteurs, pour la plupart situés au niveau du larynx, mais aussi des afférences du tronc cérébral dépendant de l’état d’éveil. Au niveau bronchique et sous bronchique, chez le sujet sain, le diamètre des VA dépend essentiellement du tonus des muscles lisses bronchiques et donc de la balance sympathique (bronchodilatatrice) et parasympathique (bronchoconstrictrice), ainsi que de la négativité de la pression pleurale.
Effets des agents anesthésiques sur les VA La sédation et/ou l’anesthésie générale associe à la baisse de l’activité d’éveil une diminution du tonus musculaire et
174 des afférences des mécanorécepteurs. Bien que les effets de l’anesthésie à faible concentration sur les VAS puissent être variables selon les individus, le risque de révéler ou de majorer les effets d‘une masse cervicothoracique au niveau respiratoire et/ou vasculaire est réel. Ces effets s’observent initialement sur les muscles pharyngés, notamment dilatateurs, puis secondairement sur les muscles inspiratoires, bronchiques et enfin sur le diaphragme. De plus, les agents anesthésiques en diminuant le tonus des muscles de la paroi thoracique réduisent le diamètre antéropostérieure du thorax en décubitus dorsal et accentuent ainsi l’effet de compression des masses médiastinales. Cet effet est majoré par la curarisation.
Interférence des masses médiastinales avec la physiopathologie circulatoire Si la masse est située à proximité des structures cardiovasculaires intrathoraciques, un collapsus peut survenir lors de l’induction. Ce collapsus peut être causé par une gêne au remplissage du cœur droit (compression de la veine cave supérieure, très compliante et/ou du ventricule droit), ainsi que par une gêne à l’éjection (compression des artères pulmonaires). En cas d’épanchement péricardique, même peu abondant, la compression myocardique est accentuée par un effet de tamponnade. Plus rarement, la masse peut interagir avec les cavités cardiaques gauches. Cette complication est l’apanage des masses situées dans le médiastin postérieur.
Interférence des masses médiastinales avec la physiologie respiratoire Le gradient de pression transmurale est un facteur important de la collapsibilité des VA. Ce gradient permet de maintenir perméable les VA intrathoracique et d’éviter le collapsus. En ventilation spontanée, le gradient entre la pression intraluminale et la pression pleurale est plus élevé qu’en ventilation mécanique, même s’il diminue lors de l’expiration par augmentation de la pression pleurale. En ventilation mécanique, la pression intraluminale est positive mais la pression transmurale est diminuée et la pression médiastinale augmente. Le maintien d’une ventilation spontanée, quel que soit le mode, doit être ainsi privilégié [10]. Pour les tumeurs cervicomédiastinales antérieures, la compression des VAS est majorée par le décubitus dorsal. Il en est de même lorsque la position de la tête est en flexion alors que la surélévation de la tête diminue la tension longitudinale des muscles cervicaux. L’existence d’un syndrome cave supérieur doit être prise en compte. Il peut majorer l’obstruction des VA, particulièrement des petites bronches du fait de la dilatation des vaisseaux bronchiques. Il peut s’accentuer lors du passage en décubitus dorsal.
Anesthésie d’un patient avec une obstruction des VA par une masse cervicomédiastinale [1—3] L’anesthésie générale est souvent effectuée pour la réalisation de gestes à visée diagnostique ou thérapeutique
F. Espitalier, M. Laffon (bronchoscopie, sternotomie, thoracotomie, médiastinoscopie cervicale ou parasternale antérieure, thoracoscopie vidéo-assistée. . .). Parfois, une anesthésie générale peut être nécessaire chez des patients avec une masse cervicothoracique en dehors de la prise en charge de cette masse, comme cela a été rapporté en obstétrique [11—13]. Le risque de l’induction anesthésique est la survenue d’une hypoxémie associée à des difficultés de ventilation liées à la majoration de l’obstruction des VA. Il est possible, en s’appuyant sur les cas rapportés dans la littérature et les revues récentes, de proposer une conduite à tenir pour éviter ce type de complication.
Préopératoire Une concertation entre l’opérateur et l’anesthésiste, et éventuellement l’oncologue, est indispensable. Trois questions doivent être posées systématiquement lorsqu’il existe des signes de compression sévère des VA : • « peut-on éviter une anesthésie générale ? » Lorsqu’il existe des signes de compression, il faut privilégier lorsque cela est possible les techniques d’exploration et de diagnostic de la masse ne nécessitant pas le recours à une anesthésie générale. Par exemple, les ponctions à l’aiguille guidées par imagerie sont à préférer à une biopsie plus invasive. On peut ainsi envisager des procédures sous anesthésie locale ou locorégionale en ventilation spontanée ; • « si une intervention sous anesthésie générale est nécessaire, peut-on envisager au préalable un traitement visant à réduire la taille de la masse et de ce fait la compression (radiothérapie, chimiothérapie) ? » La chimio-radiothérapie préopératoire peut permettre une diminution de la taille de la masse et de ses répercussions cardiorespiratoires. Par ailleurs, il a été rapporté que la mise en place sous anesthésie locale et fibroscopie souple d’un stent trachéal, préalablement à l’exérèse d’une masse médiastinale obstructive, améliore quasi immédiatement la symptomatologie respiratoire dans 70 à 100 % des cas [14—16] ; • « dans le cas d’une intervention sous anesthésie générale, peut-on réduire le risque de majorer la compression des structures médiastinales ? » La première étape est d’évaluer la sévérité de la compression : les signes cliniques (toux, dyspnée, surtout nocturnes) doivent être recherchés. La mesure du Peakflow est simple ; une diminution de plus de 50 % de la valeur théorique témoigne d’une obstruction sévère et d’un risque important surtout si elle s’accentue en décubitus dorsal. L’imagerie tomodensitographique est essentielle pour apprécier la nature de la masse (liquide ou solide), ses rapports avec les éléments vasculaires et l’arbre trachéobronchique, le degré et la position des sténoses trachéales et/ou bronchiques ainsi que la possibilité d’épanchement pulmonaire et/ou péricardique. La stratification du risque anesthésique en fonction des signes cliniques et tomodensitométriques est présentée dans le Tableau 1. D’autres examens complémentaires (IRM, échographie cardiaque, épreuves fonctionnelles respiratoires) peuvent apporter des informations importantes pour la prise en
Comment contrôler les voies aériennes en présence de masses cervicomédiastinales ?
175
Tableau 1 Niveau de risque de l’anesthésie générale d’un patient porteur d’une masse médiastinale en fonction des données cliniques et d’imagerie. Clinique Asymptomatique Peu symptomatique Décubitus dorsal possible mais toux ou sensation d’étouffement Modérément symptomatique Décubitus dorsal possible pour une durée limitée Sévère Décubitus dorsal impossible, syndrome cave supérieur
TDM
Niveau de risque
Et/ou Et/ou
Obstruction trachéobronchique < 50 % Obstruction trachéobronchique > 50 %
Peu risqué Potentiellement risqué
Et/ou
Compression trachéobronchique Épanchement péricardique
Risqué
D’après [3].
charge anesthésique des patients porteurs de masse médiastinale. Ainsi, l’IRM permet de préciser la vascularisation de la tumeur et les épreuves fonctionnelles respiratoires semblent avoir un intérêt pour les patients avec un syndrome postural modéré [17], surtout quand elles sont réalisées en décubitus dorsal. Enfin, l’échographie cardiaque permet de quantifier la compression du ventricule droit et des structures vasculaires, ainsi que le retentissement sur le débit cardiaque. Elle permet également de diagnostiquer et quantifier le volume et les répercussions d’un épanchement péricardique. Comme pour tous les patients devant être anesthésiés, il est important d’apprécier la facilité d’abord de la filière laryngée pour l’intubation et, en cas de difficulté, la possibilité d’abord pas voie percutanée. Dans ce cas, un repérage échographique semble intéressant pour en évaluer la faisabilité, repérer les éléments vasculaires atypiques [18,19] et préciser le niveau de ponction [20]. Pour les masses cervicomédiastinales avec syndrome postural, il est important de noter quelle est la position procurant le meilleur confort (décubitus latéral, position assise, décubitus ventral). Cette position pourra être utilisée en peropératoire en cas de détresse respiratoire ou de collapsus cardiovasculaire d’origine compressive [21]. Il est essentiel que l’anesthésiste appréhende grandes lignes du traitement : chimiothérapie, radiothérapie ou chirurgie en fonction de l’étiologie, elle-même déterminée par le diagnostic histologique. Il faut donc éviter de retarder le diagnostic histologique en raison du bilan préanesthésique car certaines tumeurs rapidement évolutives, comme le lymphome de Burkitt, sont de réelles urgences. Dans ce cas, il faut réaliser la biopsie le plus tôt possible, le plus souvent sans bilan préopératoire en dehors du scanner thoracique. La mise en place d’une circulation extracorporelle (ECMO ou CEC), alternative non accessible à tous les centres, est exceptionnelle et réservée à des situations très particulières de compression majeure faisant courir un risque vital d’emblée, la mise en place des canules vasculaires sera alors réalisée sous anesthésie locale avant l’induction [22—24].
Anesthésie générale Bien que Béchard et al. aient rapporté une série de 98 patients adultes ayant une masse médiastinale qui
avaient eu 105 actes sous anesthésie générale sans problème d’obstruction respiratoire durant le geste chirurgical [5], l’anesthésie et la chirurgie ne sont pas sans risque. Les complications rapportées dans la littérature permettent de dégager quelques principes à respecter chez les patients considérés avec un risque de compression potentiel ou élevé. Ils sont résumés dans le Tableau 2. En complément, on peut évoquer le fait que : • associés à l’anesthésie locale, la kétamine, le midazolam, le rémifentanil et récemment la dexmédétomidine ont été utilisés pour rendre plus confortable l’intubation en ventilation spontanée en cas d’intubation difficile prévisible [25—28] ; • le collapsus des VA se produisant surtout en expiration, il peut être intéressant d’utiliser une PEP pour augmenter la pression intraluminale et maintenir l’ouverture des VA ; • la curarisation n’est pas indiquée avant la levée de la compression. Toutefois, la possibilité de réversion rapide du bloc moteur par le sugammadex lors de l’utilisation du rocuronium peut permettre de débuter la curarisation plus précocement si celle-ci est nécessaire [29]. Si le siège de la sténose trachéale le permet, le passage d’une sonde armée de taille adaptée au-delà de la sténose trachéale peut résoudre le problème. Il est important de contrôler la position de la sonde avec un fibroscope pour s’assurer que son extrémité se situe au-delà de la sténose. En cas de difficulté de positionner la sonde, le recours à une bronchoscopie rigide est proposé. Lorsque la zone de compression se situe sur la carène ou sur une bronche souche, il est possible d’envisager une intubation sélective jusqu’à la levée de la compression par la chirurgie. Le risque d’impossibilité d’assurer la ventilation doit être évalué dans certains cas pour discuter de l’opportunité d’une oxygénation extracorporelle qui reste une indication d’exception.
Postopératoire Dans les séries de cas publiées, les complications respiratoires surviennent plus fréquemment en postopératoire [5,30]. En effet, un syndrome obstructif peut se produire en postopératoire immédiat, bien que la masse ait été enlevée, du fait d’une trachéomalacie, d’un œdème inflammatoire post-chirurgical et/ou d’un œdème
176 Tableau 2
F. Espitalier, M. Laffon Proposition de prise en charge anesthésique d’un patient porteur d’une masse médiastinale.
Installation Mise en condition Monitorage
Gestion de l’anesthésie
Gestion des VAS
Position de confort du patient — Minimiser le retentissement hémodynamique et respiratoire de la masse Voies veineuses pour remplissage rapide — Vascularisation tumorale, syndrome cave supérieur — En térritoire cave inférieur si syndrome cave supérieur PAS +++ — Si compression cardiovasculaire — En territoire cave inférieur si syndrome cave supérieur Induction douce titrée (AIVOC) Anesthésie rapidement réversible Maintien de la VS Curarisation après décompression des VAS Attention : le remplissage vasculaire est nécessaire mais peut faire augmenter le volume tumoral Maintien de la VS +++ Si risque IOT difficile : intubation fibroscope ou glottiscope en VS Début VM après décompression des VAS
VAS : voies aériennes supérieures ; PAS : pression artérielle sanglante ; AIVOC : anesthésie intraveineuse à objectif de concentration ; VS : ventilation spontanée ; IOT : intubatio orotrachéale ; fibro : fibroscope ; VM : ventilation mécanique.
hydrostatique. L’existence d’un syndrome cave supérieur, le décubitus dorsal ou la position déclive en peropératoire majorent le risque d’œdème hydrostatique. En cas de syndrome cave supérieur préopératoire avec installation du patient en position demi-assise, l’extubation peut être retardée de 24 heures. En association avec de petites doses de diurétiques, cela permet une diminution de l’œdème hydrostatique et ainsi une réduction du risque postopératoire d’obstruction des VA. En l’absence de syndrome cave supérieur, si une extubation précoce est planifiée, l’utilisation d’un guide ou d’un mandrin de ré-intubation est indiquée. Le maintien de pressions positives des voies aériennes après l’extubation par de la VNI, de la CPAP ou le système Optiflow® est, dans ce contexte, une bonne indication.
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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