- Email: [email protected]
Comment informer au premier trimestre de la grossesse une patiente ayant un diagnostic de béance cervico-isthmique ?
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 34 (2006) 137–141 http://france.elsevier.com/direct/GYOBFE/
Mise au point
Comment informer au premier trimestre de la grossesse une patiente ayant un diagnostic de béance cervico-isthmique ? How to inform in the first trimester a patient with a history of cervical incompetence? J. Nizard Service de gynécologie–obstétrique et biologie de la reproduction, centre hospitalier Poissy-Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France Reçu le 11 août 2005 ; accepté le 20 novembre 2005 Disponible sur internet le 17 février 2006
Résumé Les possibilités de prise en charge des patientes à risque d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré, en dehors de contexte infectieux ou de contractions utérines sont limitées, et se résument le plus souvent à la question suivante : faut-il ou non leur proposer un cerclage et si oui, à quel moment ? La littérature est abondante sur le sujet, mais constituée d’études avec un bas niveau de preuve ou pas assez de puissance. L’information au couple doit prendre en compte ces faiblesses avant qu’une prise en charge puisse lui être proposée. Cette prise en charge sera adaptée aux antécédents et aux données de la surveillance de la grossesse. Les patientes qui ont au moins trois antécédents d’avortement tardif ou d’accouchements prématurés peuvent bénéficier d’un cerclage préventif. Le consensus n’est pas aussi clairement établi s’agissant des indications de cerclage thérapeutique. Il pourrait être proposé chez des patientes avec des facteurs de risque et un col court à l’échographie avant 24 semaines d’aménorrhée. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Data is now more than ever available to inform couples at risk of second trimester miscarriage or preterm delivery. We are able to give customized information according to the obstetrical history and to the evolution of the cervix during the second trimester although the level of scientific evidence is limited or poor. Elective cerclage can be proposed to patients with a history of at least 3 second trimester miscarriages or preterm deliveries. There is no clear consensus on which patients could benefit from therapeutic cerclage. Indications would have to be motivated by a short cervix on ultrasound measurements and the cerclage performed before 24 weeks of gestation. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Information ; Incompétence cervicale ; Béance cervico-isthmique ; Cerclage ; Avortement tardif ; Accouchement prématuré Keywords: Information; Cervical incompetence; Premature cervical dilatation; Cerclage; Second trimester miscarriage; Premature birth
1. Introduction Informer une patiente chez qui le diagnostic de béance cervico-isthmique a été porté est une situation difficile. ☆ Communication présentée lors des 32es Journées de gynécologie obstétrique et fertilité, Paris, 12–13 novembre 2004. Adresse e-mail : [email protected] (J. Nizard).
1297-9589/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.gyobfe.2005.11.007
La première difficulté est le diagnostic même de béance cervico-isthmique ou d’incompétence cervicale. Une fois évoqué, ce diagnostic va suivre la patiente tout au long de ses grossesses et induire des angoisses et interventions possiblement inutiles, voire dangereuses. Les auteurs ne sont pas unanimes dans la définition du risque d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré par béance cervico-isthmique ou incompétence cervicale. Nous utiliserons de préférence le terme d’incompétence
138
J. Nizard / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 34 (2006) 137–141
cervicale, plus adapté aux images obtenues par l’échographie du col par voie endovaginale. La deuxième difficulté est l’information disponible dans la littérature sur le risque réel d’accouchement prématuré en fonction du contexte et des antécédents. En effet, même avec plus de trois antécédents consécutifs d’avortements tardifs, la patiente accouchera après 33 semaines d’aménorrhée (SA) dans la majorité des cas. Les notions de risque dont disposent les professionnels de santé vont conditionner l’information et l’angoisse transmises aux couples. La troisième difficulté est la connaissance des bénéfices et risques des différents moyens thérapeutiques envisageables. Elle fait l’objet de cette mise au point. La quatrième et dernière difficulté dans l’information de ces couples est la modération du discours. Comme souvent en médecine, le premier professionnel qui se prononce sur les risques est celui qui va créer et fixer le niveau d’angoisse du couple et possiblement interférer avec les autres intervenants. Nous aborderons l’information faite au premier trimestre, mais la même information peut être donnée aux couples avant la grossesse. C’est d’ailleurs le moment à privilégier pour donner cette information puisque les patientes concernées ont toutes déjà un antécédent gynécologique ou obstétrical. Enfin, si l’information se fait au premier trimestre, c’est à ce moment que l’équipe soignante doit programmer un suivi adapté et décider des moyens à mettre en œuvre. C’est ainsi que se met en place la relation de confiance entre le couple et l’équipe qui va assurer le suivi de la grossesse. 2. Béance cervico-isthmique et incompétence ou insuffisance cervicale Alors que la béance cervico-isthmique évoque une anomalie statique et structurelle du col, l’incompétence ou l’insuffisance cervicale évoque un défaut fonctionnel. Faute d’avoir des définitions strictes pour ces deux entités, le diagnostic est le plus souvent porté par défaut lorsque aucune autre cause n’a pu être identifiée. La proportion des patientes avec une béance cervico-isthmique est évaluée à environ 0,5 % de la population des femmes enceintes [1,2]. L’échographie du col par voie endovaginale nous a permis de comprendre que le col de l’utérus au cours de la grossesse est une structure dynamique, pouvant s’ouvrir, se raccourcir, voire se refermer et se rallonger sans contraction utérine évi-
dente [3,4]. Le col de l’utérus se raccourcit avec le terme [4], mais on ne sait pas pourquoi il se raccourcit très tôt chez certaines femmes en dehors de pathologies évidentes. Si le risque d’accouchement prématuré peut être évalué par la mesure de la longueur du col [4–6], de l’importance de l’ouverture de l’orifice interne du col [7] et des antécédents [8], le diagnostic échographique perd sa pertinence dans des populations à bas risque. 3. Antécédents et risques d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré Le rôle des antécédents est difficile à évaluer. Le Tableau 1 résume quelques données principales issues des groupes témoins de plusieurs études. Ces patientes n’ont pas eu de traitement autre que le repos, des corticoïdes lorsque la situation était adaptée, et rarement un cerclage de rattrapage. Ces données nous servent de point de départ pour apprécier l’efficacité de toute thérapeutique. 4. Risque d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré et cerclage 4.1. Définitions 4.1.1. Cerclage préventif Cerclage mis en place avant la survenue de modifications cervicales, le plus souvent en fin de premier trimestre ou en tout début de deuxième trimestre. 4.1.2. Cerclage thérapeutique Cerclage mis en place lorsque le col a commencé à se modifier. Sa mise en place a été étudiée jusqu’à 27 SA [9,11] mais rares sont les auteurs qui l’utilisent une fois la viabilité atteinte, soit après 24 SA. Que sait-on sur le cerclage ? 4.2. Cerclage préventif versus rien Une seule étude randomisée reconnaît un bénéfice au cerclage préventif. Cette étude internationale de grande ampleur portant sur 1292 patientes a étudié plusieurs groupe de patientes en fonction du contexte :
Tableau 1 Risque de grande et très grande prématurité et terme moyen d’accouchement en fonction des antécédents et de la pathologie sans traitement autre que le repos et exceptionnellement un cerclage de rattrapage Situation Col ≤ 25 Col ≤ 15 Col ≤ 25 Col ≤ 25 Col ≤ 25
Risque de grande prématurité mm et ATCD : ≥ 1 acc < 34 SA ou ≥ 1 RPM < 32 SA [7] mm à 23 SA [8] mm ± entonnoir et ATCD ou dépistage bas risque col court [9] mm et ATCD ou dépistage systématique col court [10] mm et contextes variés [11]
43,8 % < 34 SA 26 % < 33 SA 30 % < 34 SA 62 % < 34 SA 40 % < 34 SA
Terme moyen d’accouchement (SA) 33 35 35 32 33
J. Nizard / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 34 (2006) 137–141
● un seul antécédent d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré ; ● deux antécédents d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré ; ● au moins trois antécédents d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré ; ● une conisation ou une amputation cervicale ; ● des antécédents d’avortement spontané précoce, de malformations cervicale ou utérine, ou encore d’interruption médicale de grossesse ; ● une grossesse gémellaire [8]. Dans le seul groupe avec plus de trois antécédents d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré (n = 107), les auteurs ont observé une diminution des accouchements avant 33 SA, passant de 32 à 15 % sans et avec un cerclage préventif (p < 0,05). Toujours dans ce groupe, 25 cerclages ont été nécessaires afin de prévenir un accouchement prématuré, et les patientes cerclées avaient une augmentation des hospitalisations, des traitements médicamenteux et des infections. Les auteurs concluent que si le cerclage préventif a un intérêt, il faut le réserver aux patientes avec au moins trois antécédents d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré. 4.3. Cerclage préventif versus cerclage thérapeutique dans les populations de patientes avec des antécédents gynécologiques ou obstétricaux Cette situation a été étudiée par de nombreux auteurs. L’étude CIPRACT, étude prospective néerlandaise [9], porte sur des patientes ayant au moins un antécédent d’accouchement avant 34 SA ou de rupture prématurée des membranes avant 32 SA. Les auteurs n’ont pas trouvé de différence entre le cerclage préventif (n = 23) et le cerclage en cas de raccourcissement du col à l’échographie (n = 44) [9]. Une étude rétrospective, mais avec des effectifs un peu plus importants, compare 66 patientes avec un cerclage préventif à 111 patientes avec un cerclage thérapeutique si le col se raccourcissait à l’échographie. Les auteurs utilisaient comme critère d’inclusion les femmes avec au moins un avortement tardif et une grossesse monofœtale [14]. Même si les groupes n’étaient pas identiques, biais des études rétrospectives, les auteurs n’ont pas observé de différence dans le terme moyen d’accouchement, même en stratifiant par différents termes d’accouchement. Aucune différence dans le taux de rupture prématurée des membranes avant terme n’a par ailleurs été notée. Enfin, il n’y avait pas non plus de différence lorsque les auteurs étudiaient la population en stratifiant par nombre d’antécédents d’avortements tardifs. 4.4. Cerclage préventif versus cerclage thérapeutique sur signes d’appel échographiques chez des patientes avec antécédents C’est la situation qu’ont étudiée Kelly et al. [15], en dépistant les patientes avec une variété d’antécédents : un avortement tardif, au moins trois avortements précoces spontanés,
139
une conisation indépendamment de la technique utilisée, une exposition in utero au distilbène, ou une interruption médicale de grossesse au deuxième trimestre. Les grossesses multiples étaient exclues de l’étude. Les patientes étaient randomisées en deux groupes : un groupe avait un cerclage préventif avant 15 SA (technique indifférente) (n = 45) et l’autre groupe était suivi par échographie du col et un cerclage était réalisé au besoin (n = 61). Ils ont dû cercler 24 % des patientes dans le groupe « surveillance par échographie » pour un col qui se raccourcissait. Les auteurs n’ont pas observé de différence entre les deux groupes, tant sur le terme d’accouchement, les accouchements prématurés stratifiés à différents seuils, que sur l’état néonatal. 4.5. Dépistage et cerclage thérapeutique versus repos La démarche se poursuit logiquement par une remise en question des données de l’étude du Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) publiées en 1993 [8] détaillées au paragraphe 4.1. En effet, l’échographie du col n’y était pas utilisée. Il manquait donc des données sur le cerclage en cas d’anomalie échographique du col chez ces patientes à haut risque. 4.5.1. Indépendamment des antécédents C’était le thème des travaux de l’équipe anglaise de K. Nicolaides. La première partie de ce travail, faisant fonction d’étude pilote, utilisait l’échographie du deuxième trimestre pour dépister les patientes avec une longueur de col inférieure ou égale à 15 mm indépendamment de leurs antécédents [16]. C’est ainsi que 43 femmes ont été réadressées à leurs gynécologues qui décidaient de réaliser (n = 22) ou non (n = 21) un cerclage selon la technique de Shirodkar. Une patiente dans le groupe avec cerclage et 11 dans le groupe sans antécédent ont accouché avant 32 SA. La différence était significative. Cette étude a justifié une importante étude internationale fondée sur un principe proche : les patientes étaient dépistées par échographie du col en routine au cours de l’échographie du deuxième trimestre [10]. Si la longueur du col était inférieure ou égale à 15 mm, il leur était proposé de participer à l’étude dans laquelle elles étaient randomisées « cerclage » selon la technique de Shirodkar versus « pas de cerclage » indépendamment de leurs antécédents. Le critère principal était l’accouchement avant 33 SA. To et al. ont randomisé 127 patientes dans le bras cerclage et 126 dans le bras sans cerclage. Il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes concernant le terme moyen d’accouchement, sur le taux d’accouchements avant 33 SA ou encore sur le taux de rupture prématurée des membranes avant terme. Il n’y a pas eu de différence non plus chez les patientes avec des antécédents d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré même si les effectifs sont faibles. Le travail en plusieurs temps de Rust et al. est également intéressant car il étudie aussi l’importance de la présence d’un entonnoir de l’orifice interne du col [7,11,17]. Les auteurs ont effectué une première étude où des patientes ayant soit un col court (< 25 mm), soit un entonnoir de l’orifice interne du col,
140
J. Nizard / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 34 (2006) 137–141
soit encore un prolapsus des membranes dans le col étaient randomisées dans deux bras : cerclage selon la technique de MacDonald (n = 31) ou pas de cerclage (n = 30). Les patientes étaient dépistées par échographie du col si elles avaient des facteurs de risque ou si une échographie du col était réalisée dans un autre contexte. Les patientes étaient suivies régulièrement et il était possible de faire des cerclages de rattrapage en cas d’aggravation jusqu’à 24 SA. Ils n’ont pas observé de différence dans les deux groupes, tant sur le terme d’accouchement avec plusieurs seuils différents, que sur le taux de complications, dont la chorioamniotite [11]. Les auteurs ont repris leurs données quelques années plus tard pour savoir si la position du cerclage avait influencé le pronostic. Là encore, ils n’ont pas trouvé de différence entre des groupes qui ne différaient que par le positionnement du cerclage par rapport à l’orifice externe à l’échographie [17].
toutes soit un col inférieur à 25 mm, soit un entonnoir de plus de 25 % de la longueur du col. Les patientes ont été randomisées soit dans un bras cerclage (n = 31), soit dans un bras surveillance (n = 30). Les auteurs n’ont pas observé de différence dans le terme moyen d’accouchement, ou dans les accouchements prématurés stratifiés par termes. Ils n’ont pas non plus observé de différence dans le taux de chorioamniotite ou de morbidité néonatale.
4.5.2. Chez les patientes à risque uniquement Deux études de valeur inégale nous renseignent sur cette possibilité de prise en charge. L’étude néerlandaise CIPRACT, publiée en plusieurs fois afin d’augmenter les effectifs, est la plus intéressante [9,12]. Le premier volet de cette étude incluait des patientes avec soit un antécédent d’accouchement avant 34 SA, soit une rupture prématurée des membranes avant 32 SA, le tout avec suspicion d’incompétence cervicale [9]. La première étape de cette étude consistait à randomiser les patientes entre cerclage préventif ou surveillance (voir plus haut). Les patientes dans le bras surveillance étaient suivies échographiquement et si le col se raccourcissait à moins de 25 mm avant 27 SA, elles étaient randomisées soit dans un bras cerclage et repos (n = 10), soit dans un bras repos seul (n = 8). Il n’y a pas eu de différence dans le terme moyen d’accouchement, mais il y a eu davantage d’accouchements avant 34 SA dans le bras repos seul, avec p = 0,04, mais avec un risque relatif de 6,3 avec IC à 95 % (0,9–43,3). La suite de l’étude CIPRACT a été publiée avec des effectifs plus importants, ce qui a nécessité le recrutement de patientes avec comme antécédents des malformations utérines, une exposition in utero au distilbène, une conisation, ou encore une découverte fortuite d’un col court sans notion d’antécédent pathologique [12]. Là encore, si le col se raccourcissait à moins de 25 mm avant 27 SA, elles étaient randomisées soit dans un bras cerclage et repos (n = 20), soit dans un bras repos seul (n = 16). L’augmentation des effectifs a permis d’observer que les patientes cerclées accouchaient en moyenne à un terme plus avancé, qu’elles accouchaient moins souvent avant 34 SA, et que la morbidité néonatale de leurs enfants était moins importante. La deuxième étude, américaine, est moins intéressante car les populations sont moins homogènes [13]. La population initiale était constituée de patientes à bas risque (n = 10), de patientes à haut risque, défini par au moins un accouchement avant 34 SA, au moins deux curetages pour avortement précoce ou IVG, une exposition in utero au distilbène, une conisation ou une malformation utérine (n = 47), et de patientes avec une grossesse gémellaire (n = 4). Ces patientes avaient
4.7. Risques du cerclage
4.6. Et les grossesses multiples ? La littérature est plus tranchée dans ces situations. Il ne semble pas y avoir d’utilité à faire de cerclage chez les patientes ayant une grossesse gémellaire ou triple et un col court à l’échographie avant 24 SA [18,19].
J.H. Harger a effectué deux revues de la littérature des complications des cerclages décrites depuis 1959 [20,21]. Concernant le cerclage préventif, il trouve un taux de rupture des membranes de 1 à 18 % et de chorioamniotite 1 à 6 %. Concernant le cerclage thérapeutique, le taux de rupture des membranes varie de 3 à 65 % et le taux de chorioamniotite est d’environ 30 %. 5. Comment donner l’information au couple ? La première étape est d’informer les couples sur le risque réel d’accouchement prématuré en fonction des antécédents, et notamment de leur expliquer que quel que soit le niveau de risque il est plus fréquent d’accoucher après 33 SA qu’avant. Les bénéfices du cerclage préventif existent peut-être, mais pour des patientes avec au moins trois antécédents d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré. Il n’y a pas plus d’avantage à faire un cerclage préventif qu’à suivre la patiente échographiquement et à proposer un cerclage thérapeutique si le col se raccourcit, et ce quels que soient les antécédents. Enfin, si le col se raccourcit à un terme inférieur à 24 SA, il est possible que le cerclage thérapeutique soit meilleur que le repos seul, mais il n’y a qu’une seule étude valable pour l’instant et ses effectifs sont très faibles. C’est avec ces données que l’American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) a publié ses recommandations pour la pratique clinique dont les conclusions sont résumées à la Fig. 1 [21]. L’information sur les bénéfices du cerclage, qu’il soit préventif ou thérapeutique, doit être honnête, donc prudente, exposant les incertitudes de nos connaissances. Il est ainsi possible d’expliquer le résumé des recommandations pour la
J. Nizard / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 34 (2006) 137–141
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13] Fig. 1. Recommandations pour la pratique clinique de l’American College of Obstetrics and Gynecology sur l’incompétence cervicale [21].
pratique clinique de l’ACOG en expliquant le faible niveau de preuve dont nous disposons. Le cerclage deviendra-t-il une intervention chirurgicale d’un autre temps?
[14]
[15]
[16]
Références [1] [2]
[3]
[4]
[5]
Harger JH. Comparison of success and morbidity in cervical cerclage procedures. Obstet Gynecol 1980;56(5):543–8. Lidegaard O. Cervical incompetence and cerclage in Denmark 1980– 1990. A register based epidemiological survey. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73(1):35–8. Iams JD, Johnson FF, Sonek J, Sachs L, Gebauer C, Samuels P. Cervical competence as a continuum: a study of ultrasonographic cervical length and obstetric performance. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1097–106. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. N Engl J Med 1996;334:567–72. Hassan SS, Romero R, Berry SM, Dang K, Blackwell SC, Treadwell MC. Patients with an ultrasonographic cervical length inferior
[17] [18]
[19]
[20] [21]
141
or equal to 15 mm have nearly a 50% risk of early spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1458–67. Guzman ER, Walters C, Ananth CV, O’Reilly-Green C, Benito CW, Palermo A. A comparison of sonographic cervical parameters in predicting spontaneous preterm birth in high-risk singleton gestations. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:204–10. Rust OA, Atlas RO, Kimmel S, Roberts WE, Hess LW. Does the presence of a funnel increase the risk of adverse perinatal outcome in a patient with a short cervix? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1060–6. Final report of the Medical Research Council–Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomized trial of cervical cerclage. MRC/RCOG working party on cervical cerclage. BJOG 1993; 100:516–23. Althuisius SM, Dekker GA, van Geijn HP, Bekedam DJ, Hummel P. Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial (CIPRACT): study design and preliminary results. Am J Obstet Gynecol 2000;183:823–9. To MS, Alfirevic Z, Heath VC, Cicero S, Cacho AM, Williamson PR. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1849–53. Rust OA, Atlas RO, Jones KJ, Benham BN, Balducci J. A randomized trial of cerclage vs no cerclage among patients with ultrasonographically detected second-trimester preterm dilatation of the internal os. Am J Obstet Gynecol 2000;183:830–5. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, Bekedam DJ, Van Geijn HP. Final results of the Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial (CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2001;185:1106–12. Berghella V, Odibo AO, Tolosa JE. Cerclage for prevention of preterm birth in women with a short cervix found on transvaginal ultrasound examination: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1311–7. Berghella V, Haas S, Chervoneva I, Hyslop T. Patients with prior second-trimester loss: prophylactic cerclage or serial transvaginal sonograms? Am J Obstet Gynecol 2002;187:747–51. Kelly S, Pollock M, Maas B, Lefebvre C, Manley J, Sciscione A. Early transvaginal ultrasonography vs early cerclage in women with an unclear history of incompetent cervix. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1097–9. Heath VC, Southall TR, Souka AP, Novakov A, Nicolaides KH. Cervical length at 23 weeks of gestation: relation to demographic characteristics and previous obstetric history. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:304– 11. Rust OA, Atlas RO, Meyn J, Wells M, Kimmel S. Does cerclage location influence perinatal outcome? Am J Obstet Gynecol 2003;189:1688–91. Roman AS, Rebarber A, Pereira L, Sfakianaki AK, Mulholland J, Berghella V. The efficacy of sonographically indicated cerclage in multiple gestations. J Ultrasound Med 2005;24:763–8. Newman RB, Krombach RS, Myers MC, McGee DL. Effect of cerclage on obstetrical outcome in twin gestations with a shortened cervical length. Am J Obstet Gynecol 2002;186:634–40. Harger JH. Cerclage and cervical insufficiency: an evidence-based analysis. Obstet Gynecol 2002;100:1313–27. American College of Obstericians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Cervical insufficiency. Obstet Gynecol 2003;102(5 Pt 1):1091– 9.
Mise au point
Comment informer au premier trimestre de la grossesse une patiente ayant un diagnostic de béance cervico-isthmique ? How to inform in the first trimester a patient with a history of cervical incompetence? J. Nizard Service de gynécologie–obstétrique et biologie de la reproduction, centre hospitalier Poissy-Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France Reçu le 11 août 2005 ; accepté le 20 novembre 2005 Disponible sur internet le 17 février 2006
Résumé Les possibilités de prise en charge des patientes à risque d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré, en dehors de contexte infectieux ou de contractions utérines sont limitées, et se résument le plus souvent à la question suivante : faut-il ou non leur proposer un cerclage et si oui, à quel moment ? La littérature est abondante sur le sujet, mais constituée d’études avec un bas niveau de preuve ou pas assez de puissance. L’information au couple doit prendre en compte ces faiblesses avant qu’une prise en charge puisse lui être proposée. Cette prise en charge sera adaptée aux antécédents et aux données de la surveillance de la grossesse. Les patientes qui ont au moins trois antécédents d’avortement tardif ou d’accouchements prématurés peuvent bénéficier d’un cerclage préventif. Le consensus n’est pas aussi clairement établi s’agissant des indications de cerclage thérapeutique. Il pourrait être proposé chez des patientes avec des facteurs de risque et un col court à l’échographie avant 24 semaines d’aménorrhée. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Data is now more than ever available to inform couples at risk of second trimester miscarriage or preterm delivery. We are able to give customized information according to the obstetrical history and to the evolution of the cervix during the second trimester although the level of scientific evidence is limited or poor. Elective cerclage can be proposed to patients with a history of at least 3 second trimester miscarriages or preterm deliveries. There is no clear consensus on which patients could benefit from therapeutic cerclage. Indications would have to be motivated by a short cervix on ultrasound measurements and the cerclage performed before 24 weeks of gestation. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Information ; Incompétence cervicale ; Béance cervico-isthmique ; Cerclage ; Avortement tardif ; Accouchement prématuré Keywords: Information; Cervical incompetence; Premature cervical dilatation; Cerclage; Second trimester miscarriage; Premature birth
1. Introduction Informer une patiente chez qui le diagnostic de béance cervico-isthmique a été porté est une situation difficile. ☆ Communication présentée lors des 32es Journées de gynécologie obstétrique et fertilité, Paris, 12–13 novembre 2004. Adresse e-mail : [email protected] (J. Nizard).
1297-9589/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.gyobfe.2005.11.007
La première difficulté est le diagnostic même de béance cervico-isthmique ou d’incompétence cervicale. Une fois évoqué, ce diagnostic va suivre la patiente tout au long de ses grossesses et induire des angoisses et interventions possiblement inutiles, voire dangereuses. Les auteurs ne sont pas unanimes dans la définition du risque d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré par béance cervico-isthmique ou incompétence cervicale. Nous utiliserons de préférence le terme d’incompétence
138
J. Nizard / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 34 (2006) 137–141
cervicale, plus adapté aux images obtenues par l’échographie du col par voie endovaginale. La deuxième difficulté est l’information disponible dans la littérature sur le risque réel d’accouchement prématuré en fonction du contexte et des antécédents. En effet, même avec plus de trois antécédents consécutifs d’avortements tardifs, la patiente accouchera après 33 semaines d’aménorrhée (SA) dans la majorité des cas. Les notions de risque dont disposent les professionnels de santé vont conditionner l’information et l’angoisse transmises aux couples. La troisième difficulté est la connaissance des bénéfices et risques des différents moyens thérapeutiques envisageables. Elle fait l’objet de cette mise au point. La quatrième et dernière difficulté dans l’information de ces couples est la modération du discours. Comme souvent en médecine, le premier professionnel qui se prononce sur les risques est celui qui va créer et fixer le niveau d’angoisse du couple et possiblement interférer avec les autres intervenants. Nous aborderons l’information faite au premier trimestre, mais la même information peut être donnée aux couples avant la grossesse. C’est d’ailleurs le moment à privilégier pour donner cette information puisque les patientes concernées ont toutes déjà un antécédent gynécologique ou obstétrical. Enfin, si l’information se fait au premier trimestre, c’est à ce moment que l’équipe soignante doit programmer un suivi adapté et décider des moyens à mettre en œuvre. C’est ainsi que se met en place la relation de confiance entre le couple et l’équipe qui va assurer le suivi de la grossesse. 2. Béance cervico-isthmique et incompétence ou insuffisance cervicale Alors que la béance cervico-isthmique évoque une anomalie statique et structurelle du col, l’incompétence ou l’insuffisance cervicale évoque un défaut fonctionnel. Faute d’avoir des définitions strictes pour ces deux entités, le diagnostic est le plus souvent porté par défaut lorsque aucune autre cause n’a pu être identifiée. La proportion des patientes avec une béance cervico-isthmique est évaluée à environ 0,5 % de la population des femmes enceintes [1,2]. L’échographie du col par voie endovaginale nous a permis de comprendre que le col de l’utérus au cours de la grossesse est une structure dynamique, pouvant s’ouvrir, se raccourcir, voire se refermer et se rallonger sans contraction utérine évi-
dente [3,4]. Le col de l’utérus se raccourcit avec le terme [4], mais on ne sait pas pourquoi il se raccourcit très tôt chez certaines femmes en dehors de pathologies évidentes. Si le risque d’accouchement prématuré peut être évalué par la mesure de la longueur du col [4–6], de l’importance de l’ouverture de l’orifice interne du col [7] et des antécédents [8], le diagnostic échographique perd sa pertinence dans des populations à bas risque. 3. Antécédents et risques d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré Le rôle des antécédents est difficile à évaluer. Le Tableau 1 résume quelques données principales issues des groupes témoins de plusieurs études. Ces patientes n’ont pas eu de traitement autre que le repos, des corticoïdes lorsque la situation était adaptée, et rarement un cerclage de rattrapage. Ces données nous servent de point de départ pour apprécier l’efficacité de toute thérapeutique. 4. Risque d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré et cerclage 4.1. Définitions 4.1.1. Cerclage préventif Cerclage mis en place avant la survenue de modifications cervicales, le plus souvent en fin de premier trimestre ou en tout début de deuxième trimestre. 4.1.2. Cerclage thérapeutique Cerclage mis en place lorsque le col a commencé à se modifier. Sa mise en place a été étudiée jusqu’à 27 SA [9,11] mais rares sont les auteurs qui l’utilisent une fois la viabilité atteinte, soit après 24 SA. Que sait-on sur le cerclage ? 4.2. Cerclage préventif versus rien Une seule étude randomisée reconnaît un bénéfice au cerclage préventif. Cette étude internationale de grande ampleur portant sur 1292 patientes a étudié plusieurs groupe de patientes en fonction du contexte :
Tableau 1 Risque de grande et très grande prématurité et terme moyen d’accouchement en fonction des antécédents et de la pathologie sans traitement autre que le repos et exceptionnellement un cerclage de rattrapage Situation Col ≤ 25 Col ≤ 15 Col ≤ 25 Col ≤ 25 Col ≤ 25
Risque de grande prématurité mm et ATCD : ≥ 1 acc < 34 SA ou ≥ 1 RPM < 32 SA [7] mm à 23 SA [8] mm ± entonnoir et ATCD ou dépistage bas risque col court [9] mm et ATCD ou dépistage systématique col court [10] mm et contextes variés [11]
43,8 % < 34 SA 26 % < 33 SA 30 % < 34 SA 62 % < 34 SA 40 % < 34 SA
Terme moyen d’accouchement (SA) 33 35 35 32 33
J. Nizard / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 34 (2006) 137–141
● un seul antécédent d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré ; ● deux antécédents d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré ; ● au moins trois antécédents d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré ; ● une conisation ou une amputation cervicale ; ● des antécédents d’avortement spontané précoce, de malformations cervicale ou utérine, ou encore d’interruption médicale de grossesse ; ● une grossesse gémellaire [8]. Dans le seul groupe avec plus de trois antécédents d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré (n = 107), les auteurs ont observé une diminution des accouchements avant 33 SA, passant de 32 à 15 % sans et avec un cerclage préventif (p < 0,05). Toujours dans ce groupe, 25 cerclages ont été nécessaires afin de prévenir un accouchement prématuré, et les patientes cerclées avaient une augmentation des hospitalisations, des traitements médicamenteux et des infections. Les auteurs concluent que si le cerclage préventif a un intérêt, il faut le réserver aux patientes avec au moins trois antécédents d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré. 4.3. Cerclage préventif versus cerclage thérapeutique dans les populations de patientes avec des antécédents gynécologiques ou obstétricaux Cette situation a été étudiée par de nombreux auteurs. L’étude CIPRACT, étude prospective néerlandaise [9], porte sur des patientes ayant au moins un antécédent d’accouchement avant 34 SA ou de rupture prématurée des membranes avant 32 SA. Les auteurs n’ont pas trouvé de différence entre le cerclage préventif (n = 23) et le cerclage en cas de raccourcissement du col à l’échographie (n = 44) [9]. Une étude rétrospective, mais avec des effectifs un peu plus importants, compare 66 patientes avec un cerclage préventif à 111 patientes avec un cerclage thérapeutique si le col se raccourcissait à l’échographie. Les auteurs utilisaient comme critère d’inclusion les femmes avec au moins un avortement tardif et une grossesse monofœtale [14]. Même si les groupes n’étaient pas identiques, biais des études rétrospectives, les auteurs n’ont pas observé de différence dans le terme moyen d’accouchement, même en stratifiant par différents termes d’accouchement. Aucune différence dans le taux de rupture prématurée des membranes avant terme n’a par ailleurs été notée. Enfin, il n’y avait pas non plus de différence lorsque les auteurs étudiaient la population en stratifiant par nombre d’antécédents d’avortements tardifs. 4.4. Cerclage préventif versus cerclage thérapeutique sur signes d’appel échographiques chez des patientes avec antécédents C’est la situation qu’ont étudiée Kelly et al. [15], en dépistant les patientes avec une variété d’antécédents : un avortement tardif, au moins trois avortements précoces spontanés,
139
une conisation indépendamment de la technique utilisée, une exposition in utero au distilbène, ou une interruption médicale de grossesse au deuxième trimestre. Les grossesses multiples étaient exclues de l’étude. Les patientes étaient randomisées en deux groupes : un groupe avait un cerclage préventif avant 15 SA (technique indifférente) (n = 45) et l’autre groupe était suivi par échographie du col et un cerclage était réalisé au besoin (n = 61). Ils ont dû cercler 24 % des patientes dans le groupe « surveillance par échographie » pour un col qui se raccourcissait. Les auteurs n’ont pas observé de différence entre les deux groupes, tant sur le terme d’accouchement, les accouchements prématurés stratifiés à différents seuils, que sur l’état néonatal. 4.5. Dépistage et cerclage thérapeutique versus repos La démarche se poursuit logiquement par une remise en question des données de l’étude du Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) publiées en 1993 [8] détaillées au paragraphe 4.1. En effet, l’échographie du col n’y était pas utilisée. Il manquait donc des données sur le cerclage en cas d’anomalie échographique du col chez ces patientes à haut risque. 4.5.1. Indépendamment des antécédents C’était le thème des travaux de l’équipe anglaise de K. Nicolaides. La première partie de ce travail, faisant fonction d’étude pilote, utilisait l’échographie du deuxième trimestre pour dépister les patientes avec une longueur de col inférieure ou égale à 15 mm indépendamment de leurs antécédents [16]. C’est ainsi que 43 femmes ont été réadressées à leurs gynécologues qui décidaient de réaliser (n = 22) ou non (n = 21) un cerclage selon la technique de Shirodkar. Une patiente dans le groupe avec cerclage et 11 dans le groupe sans antécédent ont accouché avant 32 SA. La différence était significative. Cette étude a justifié une importante étude internationale fondée sur un principe proche : les patientes étaient dépistées par échographie du col en routine au cours de l’échographie du deuxième trimestre [10]. Si la longueur du col était inférieure ou égale à 15 mm, il leur était proposé de participer à l’étude dans laquelle elles étaient randomisées « cerclage » selon la technique de Shirodkar versus « pas de cerclage » indépendamment de leurs antécédents. Le critère principal était l’accouchement avant 33 SA. To et al. ont randomisé 127 patientes dans le bras cerclage et 126 dans le bras sans cerclage. Il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes concernant le terme moyen d’accouchement, sur le taux d’accouchements avant 33 SA ou encore sur le taux de rupture prématurée des membranes avant terme. Il n’y a pas eu de différence non plus chez les patientes avec des antécédents d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré même si les effectifs sont faibles. Le travail en plusieurs temps de Rust et al. est également intéressant car il étudie aussi l’importance de la présence d’un entonnoir de l’orifice interne du col [7,11,17]. Les auteurs ont effectué une première étude où des patientes ayant soit un col court (< 25 mm), soit un entonnoir de l’orifice interne du col,
140
J. Nizard / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 34 (2006) 137–141
soit encore un prolapsus des membranes dans le col étaient randomisées dans deux bras : cerclage selon la technique de MacDonald (n = 31) ou pas de cerclage (n = 30). Les patientes étaient dépistées par échographie du col si elles avaient des facteurs de risque ou si une échographie du col était réalisée dans un autre contexte. Les patientes étaient suivies régulièrement et il était possible de faire des cerclages de rattrapage en cas d’aggravation jusqu’à 24 SA. Ils n’ont pas observé de différence dans les deux groupes, tant sur le terme d’accouchement avec plusieurs seuils différents, que sur le taux de complications, dont la chorioamniotite [11]. Les auteurs ont repris leurs données quelques années plus tard pour savoir si la position du cerclage avait influencé le pronostic. Là encore, ils n’ont pas trouvé de différence entre des groupes qui ne différaient que par le positionnement du cerclage par rapport à l’orifice externe à l’échographie [17].
toutes soit un col inférieur à 25 mm, soit un entonnoir de plus de 25 % de la longueur du col. Les patientes ont été randomisées soit dans un bras cerclage (n = 31), soit dans un bras surveillance (n = 30). Les auteurs n’ont pas observé de différence dans le terme moyen d’accouchement, ou dans les accouchements prématurés stratifiés par termes. Ils n’ont pas non plus observé de différence dans le taux de chorioamniotite ou de morbidité néonatale.
4.5.2. Chez les patientes à risque uniquement Deux études de valeur inégale nous renseignent sur cette possibilité de prise en charge. L’étude néerlandaise CIPRACT, publiée en plusieurs fois afin d’augmenter les effectifs, est la plus intéressante [9,12]. Le premier volet de cette étude incluait des patientes avec soit un antécédent d’accouchement avant 34 SA, soit une rupture prématurée des membranes avant 32 SA, le tout avec suspicion d’incompétence cervicale [9]. La première étape de cette étude consistait à randomiser les patientes entre cerclage préventif ou surveillance (voir plus haut). Les patientes dans le bras surveillance étaient suivies échographiquement et si le col se raccourcissait à moins de 25 mm avant 27 SA, elles étaient randomisées soit dans un bras cerclage et repos (n = 10), soit dans un bras repos seul (n = 8). Il n’y a pas eu de différence dans le terme moyen d’accouchement, mais il y a eu davantage d’accouchements avant 34 SA dans le bras repos seul, avec p = 0,04, mais avec un risque relatif de 6,3 avec IC à 95 % (0,9–43,3). La suite de l’étude CIPRACT a été publiée avec des effectifs plus importants, ce qui a nécessité le recrutement de patientes avec comme antécédents des malformations utérines, une exposition in utero au distilbène, une conisation, ou encore une découverte fortuite d’un col court sans notion d’antécédent pathologique [12]. Là encore, si le col se raccourcissait à moins de 25 mm avant 27 SA, elles étaient randomisées soit dans un bras cerclage et repos (n = 20), soit dans un bras repos seul (n = 16). L’augmentation des effectifs a permis d’observer que les patientes cerclées accouchaient en moyenne à un terme plus avancé, qu’elles accouchaient moins souvent avant 34 SA, et que la morbidité néonatale de leurs enfants était moins importante. La deuxième étude, américaine, est moins intéressante car les populations sont moins homogènes [13]. La population initiale était constituée de patientes à bas risque (n = 10), de patientes à haut risque, défini par au moins un accouchement avant 34 SA, au moins deux curetages pour avortement précoce ou IVG, une exposition in utero au distilbène, une conisation ou une malformation utérine (n = 47), et de patientes avec une grossesse gémellaire (n = 4). Ces patientes avaient
4.7. Risques du cerclage
4.6. Et les grossesses multiples ? La littérature est plus tranchée dans ces situations. Il ne semble pas y avoir d’utilité à faire de cerclage chez les patientes ayant une grossesse gémellaire ou triple et un col court à l’échographie avant 24 SA [18,19].
J.H. Harger a effectué deux revues de la littérature des complications des cerclages décrites depuis 1959 [20,21]. Concernant le cerclage préventif, il trouve un taux de rupture des membranes de 1 à 18 % et de chorioamniotite 1 à 6 %. Concernant le cerclage thérapeutique, le taux de rupture des membranes varie de 3 à 65 % et le taux de chorioamniotite est d’environ 30 %. 5. Comment donner l’information au couple ? La première étape est d’informer les couples sur le risque réel d’accouchement prématuré en fonction des antécédents, et notamment de leur expliquer que quel que soit le niveau de risque il est plus fréquent d’accoucher après 33 SA qu’avant. Les bénéfices du cerclage préventif existent peut-être, mais pour des patientes avec au moins trois antécédents d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré. Il n’y a pas plus d’avantage à faire un cerclage préventif qu’à suivre la patiente échographiquement et à proposer un cerclage thérapeutique si le col se raccourcit, et ce quels que soient les antécédents. Enfin, si le col se raccourcit à un terme inférieur à 24 SA, il est possible que le cerclage thérapeutique soit meilleur que le repos seul, mais il n’y a qu’une seule étude valable pour l’instant et ses effectifs sont très faibles. C’est avec ces données que l’American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) a publié ses recommandations pour la pratique clinique dont les conclusions sont résumées à la Fig. 1 [21]. L’information sur les bénéfices du cerclage, qu’il soit préventif ou thérapeutique, doit être honnête, donc prudente, exposant les incertitudes de nos connaissances. Il est ainsi possible d’expliquer le résumé des recommandations pour la
J. Nizard / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 34 (2006) 137–141
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13] Fig. 1. Recommandations pour la pratique clinique de l’American College of Obstetrics and Gynecology sur l’incompétence cervicale [21].
pratique clinique de l’ACOG en expliquant le faible niveau de preuve dont nous disposons. Le cerclage deviendra-t-il une intervention chirurgicale d’un autre temps?
[14]
[15]
[16]
Références [1] [2]
[3]
[4]
[5]
Harger JH. Comparison of success and morbidity in cervical cerclage procedures. Obstet Gynecol 1980;56(5):543–8. Lidegaard O. Cervical incompetence and cerclage in Denmark 1980– 1990. A register based epidemiological survey. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73(1):35–8. Iams JD, Johnson FF, Sonek J, Sachs L, Gebauer C, Samuels P. Cervical competence as a continuum: a study of ultrasonographic cervical length and obstetric performance. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1097–106. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. N Engl J Med 1996;334:567–72. Hassan SS, Romero R, Berry SM, Dang K, Blackwell SC, Treadwell MC. Patients with an ultrasonographic cervical length inferior
[17] [18]
[19]
[20] [21]
141
or equal to 15 mm have nearly a 50% risk of early spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1458–67. Guzman ER, Walters C, Ananth CV, O’Reilly-Green C, Benito CW, Palermo A. A comparison of sonographic cervical parameters in predicting spontaneous preterm birth in high-risk singleton gestations. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:204–10. Rust OA, Atlas RO, Kimmel S, Roberts WE, Hess LW. Does the presence of a funnel increase the risk of adverse perinatal outcome in a patient with a short cervix? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1060–6. Final report of the Medical Research Council–Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomized trial of cervical cerclage. MRC/RCOG working party on cervical cerclage. BJOG 1993; 100:516–23. Althuisius SM, Dekker GA, van Geijn HP, Bekedam DJ, Hummel P. Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial (CIPRACT): study design and preliminary results. Am J Obstet Gynecol 2000;183:823–9. To MS, Alfirevic Z, Heath VC, Cicero S, Cacho AM, Williamson PR. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1849–53. Rust OA, Atlas RO, Jones KJ, Benham BN, Balducci J. A randomized trial of cerclage vs no cerclage among patients with ultrasonographically detected second-trimester preterm dilatation of the internal os. Am J Obstet Gynecol 2000;183:830–5. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, Bekedam DJ, Van Geijn HP. Final results of the Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial (CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2001;185:1106–12. Berghella V, Odibo AO, Tolosa JE. Cerclage for prevention of preterm birth in women with a short cervix found on transvaginal ultrasound examination: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1311–7. Berghella V, Haas S, Chervoneva I, Hyslop T. Patients with prior second-trimester loss: prophylactic cerclage or serial transvaginal sonograms? Am J Obstet Gynecol 2002;187:747–51. Kelly S, Pollock M, Maas B, Lefebvre C, Manley J, Sciscione A. Early transvaginal ultrasonography vs early cerclage in women with an unclear history of incompetent cervix. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1097–9. Heath VC, Southall TR, Souka AP, Novakov A, Nicolaides KH. Cervical length at 23 weeks of gestation: relation to demographic characteristics and previous obstetric history. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:304– 11. Rust OA, Atlas RO, Meyn J, Wells M, Kimmel S. Does cerclage location influence perinatal outcome? Am J Obstet Gynecol 2003;189:1688–91. Roman AS, Rebarber A, Pereira L, Sfakianaki AK, Mulholland J, Berghella V. The efficacy of sonographically indicated cerclage in multiple gestations. J Ultrasound Med 2005;24:763–8. Newman RB, Krombach RS, Myers MC, McGee DL. Effect of cerclage on obstetrical outcome in twin gestations with a shortened cervical length. Am J Obstet Gynecol 2002;186:634–40. Harger JH. Cerclage and cervical insufficiency: an evidence-based analysis. Obstet Gynecol 2002;100:1313–27. American College of Obstericians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Cervical insufficiency. Obstet Gynecol 2003;102(5 Pt 1):1091– 9.