Comment je fais… une échographie pelvienne

Comment je fais… une échographie pelvienne

Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 662–664 ACTUALITÉS TECHNIQUES Comment je fais. . . une échographie pelvienne How I do. . . a pelvic ul...

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Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 662–664

ACTUALITÉS TECHNIQUES

Comment je fais. . . une échographie pelvienne How I do. . . a pelvic ultrasound H. Marret *, L. Veyer, N. Wagner Pôle de gynécologie, obstétrique, médecine fœtale et reproduction humaine, hôpital Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex 1, France Reçu le 19 février 2008 ; accepté le 26 février 2008 Disponible sur Internet le 9 juin 2008

Mots clés : Échographie ; Utérus ; Ovaire ; Doppler Keywords: Ultrasound; Uterus; Ovary; Doppler

L’échographie pelvienne est certainement l’examen complémentaire le plus pratiqué en gynécologie ; il se doit donc d’être performant et optimisé ce qui n’est pas toujours le cas. En effet, l’examen doit être rigoureux et toutes les possibilités de l’échographie utilisées. L’imagerie obtenue par l’échographie est difficile à interpréter si le gynécologue n’a pas réalisé lui-même l’examen et qu’il visionne des images fixes. Le compte rendu remis par l’échographiste devra donc d’être précis et répondre aux questions du demandeur. 1. PRÉREQUIS Soit l’opérateur bénéficie d’un bon de radiologie, ou d’une ordonnance précisant l’objectif de la demande, et la symptomatologie de la patiente, soit il doit reprendre l’interrogatoire de la patiente en démarrant son examen ou en préparant la sonde. Une bonne communication demandeur/opérateur est indispensable pour bénéficier des meilleurs résultats. L’âge de la patiente avec le statut ménopausique, ou la période du cycle ovarien où elle se trouve, sont deux éléments indispensables à connaître. Il est souhaitable de demander les traitements hormonaux ou contraceptifs de la patiente. Il convient d’installer la patiente dans une salle et sur une table d’examen qui permet la réalisation d’une échographie transpariétale et d’une échographie endovaginale, le matériel étant disponible sans sortir de la salle. L’appareil doit être en * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Marret).

bon état de marche et permettre une analyse Doppler si besoin. Selon l’expérience de l’opérateur, il peut être nécessaire de réaliser une hystérosonographie, une acquisition en 3D, ou une injection intraveineuse de contraste. Il est donc impératif de prévoir un temps suffisant pour réaliser cet examen, ainsi que si possible, les aides ou le matériel correspondant. Il n’est plus exigé de faire boire les femmes avant la réalisation de l’échographie lorsque l’utilisation d’une sonde endovaginale est possible. En revanche, pour les patientes vierges ou s’il est recherché de l’endométriose profonde, cette recommandation doit être maintenue. 2. RÉALISATION DE L’EXAMEN Je conseille de démarrer l’examen avec une vessie en semiréplétion pour bien visualiser les rapports entre les organes et vérifier l’absence d’anomalie vésicale, en particulier en présence d’endométriose. La vessie pourra être vidée ensuite selon les contraintes de l’examen. Il est indifférent de commencer par la voie endovaginale ou par la voie transpariétale, l’important étant d’obtenir une vision complète avec exploration optimale du pelvis et de la pathologie présentée par la patiente. L’examen doit ensuite être méthodique. Pour une indication de premier niveau, c’est-à-dire de débrouillage, il faut commencer par un balayage de l’utérus de bas en haut puis de droite à gauche :  exploration du col de l’utérus (l’opérateur doit penser tumeur et kyste) ;

1297-9589/$ see front matter ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2008.02.025

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Fig. 1. Utérus normal en coupe longitudinale avec mesure du corps utérin et visualisation de l’endomètre.

 exploration de l’utérus (Fig. 1), une coupe sagittale prenant l’ensemble de l’utérus passant par la cavité et montrant le col ainsi que la ligne de vacuité constitue le bon plan de coupe avec :  mesure de l’utérus dans les trois dimensions (sagittale du fond utérin à l’endocol ou à l’exocol, en diamètre antéropostérieur et en transversal) en millimètre,  notation de la position (anté- ou rétroversé),  description des contours de celui-ci (réguliers ou non). Si besoin une acquisition de l’utérus en trois dimensions peut être utile pour donner un volume ou décrire une malformation ; elle balayera l’utérus de droite à gauche en sagittal :  description du myomètre avec quantification, localisation (sous-séreux, interstitiel, sous-muqueux [intracavitaire, bombant dans la cavité]) et mesure de chaque fibrome utérin ;  description de la jonction endomètre myomètre avec identification d’adénomyose si visualisée ;  description de l’endomètre, apprécié selon la période du cycle (monodouble ou triple couche, ligne de vacuité, contenu de la cavité) avec mesure des feuillets au plus épais. La technique de mesure de l’endomètre doit être rigoureuse, l’utérus occupant 70 % de l’image, la somme des deux feuillets étant données. Le seuil pour justifier qu’il n’y a pas de cancer de l’endomètre chez la femme ménopausée avec une probabilité inférieur à 1 % de se tromper est inférieure à 5 mm sans traitement. Chaque cavité est analysée successivement devant une malformation de type cloison utérine ou utérus bicorne. Les rapports de la pathologie avec l’endomètre doivent être notés :  exploration Doppler de l’utérus si besoin avec recherche des artères utérines et calcul des index de résistance et de pulsatilité. Techniquement les artères utérines à leur entrée dans l’utérus seront identifiées sur la coupe sagittale un peu au dessus du col de l’utérus ;  exploration vasculaire des pathologies retrouvées, signe du pédicule pour les polypes, couronne et zone nécrotique pour les fibromes, vascularisation de l’endomètre

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avec pénétration des vaisseaux, recherche de malformation vasculaire ;  exploration des ovaires, les annexes doivent ensuite être localisées. Il est nécessaire de donner une réponse même en cas d’absence ou de non-visualisation d’un ou des deux ovaires, en particulier chez les patientes ménopausées. Je les cherche habituellement le long des vaisseaux iliaques externes en coupe transversale, parfois pour localiser la zone entre l’utérus et les vaisseaux iliaques. Il faut préciser la localisation de chaque ovaire, donner la taille en centimètre, avec un volume parfois utile pour la procréation médicale assistée, il faut compter et mesurer les follicules, signaler les corps jaunes. Pour la pathologie ovarienne, elle est surtout tumorale. Il faut alors :  mesurer la tumeur dans les trois dimensions si possible ;  en définir le contenant s’il s’agit d’un kyste, paroi, lien par rapport à l’ovaire ;  en décrire le contenu, solide, liquide, végétant, cloison, mesurant alors la taille et la localisation de la cloison. L’objectif étant de classer les kystes selon les recommandations au minimum en uniloculaire, uniloculaire solide, multiloculaire, multiloculaire solide, solide ;  exploration en Doppler des ovaires (Fig. 2) : indispensable devant une pathologie ovarienne, avec, au minimum, quantification subjective ou objective de la vascularisation, en la localisant à l’intérieur des cloisons de la paroi, ou des végétations. Il semble souhaitable de prendre un paramètre de flux, soit l’index de résistance, soit l’index de pulsatilité, en 3D les paramètres VI (indice de vascularisation), VFI (indice de flux vasculaire) et FI (indice de flux) sont calculés automatiquement ;  exploration de l’environnement : recherche d’épanchement du Douglas, périovarien ou des gouttières pariétocoliques, recherche de pathologie tubaire, hydrosalpinx, recherche de nodule d’endométriose (utéro-sacrés, cloison vaginale).

Fig. 2. Ovaire normal en coupe longitudinale le long de l’artère iliaque avec Doppler et cinq follicules visibles.

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Fig. 3. Compte rendu d’examen. Échographie transpariétale et endovaginale pour suspicion de fibrome à j5 du cycle.

3. RÉDACTION DU COMPTE RENDU C’est un acte très important car en échographie les clichés sont moins parlants que pour les autres techniques d’imagerie comme le scanner ou l’IRM. Il faut donc un compte rendu précis et détaillé, regroupant les données décrites précédemment, et qui doivent figurer en clair. La date de l’examen, le motif de l’échographie, le nom de l’opérateur, le type d’appareil utilisé sont nécessaires. Il faut noter aussi bien les éléments classiques que les absences d’anomalies (par exemple : pas d’image de polype ou ovaire non vu ou pas de follicule ovarien ou disparition du kyste ovarien). Je précise les réponses aux questions posées par le demandeur, par exemple, pas de fibrome, ni de polype pour expliquer les métrorragies. La conclusion doit faire avancer la recherche diagnostique, je donne mon avis sur le diagnostic : par exemple, kyste de l’ovaire pouvant correspondre à un kyste endométriosique de 5 cm ovarien droit, associé à une poche latéropariétale d’endométriose droite probable de 3 cm ; et parfois sur la thérapeutique ou la voie d’abord, ce kyste semble abordable par une cœlioscopie. Il faut rester prudent car nous ne faisons pas de l’histologie et nous ne devons pas nous substituer à la décision du chirurgien, mais il est important d’orienter le praticien dans sa décision. Par exemple :  forte suspicion de tumeur, au moins borderline de l’ovaire gauche de 10 cm, justifiant une exérèse par laparotomie ;

 suspicion de kyste fonctionnel ovarien droit hémorragique, un témoin à trois mois est possible ou justifiant un témoin à trois mois ;  suspicion de polype intracavitaire, justifiant une hystérosonographie ou bien fibrome utérin de 25 mm intracavitaire à 60 % avec une marge de myomètre sain de 6 mm compatible avec une résection hystéroscopique. Je m’aide parfois d’un schéma pour expliquer à la patiente ou au prescripteur ce que j’ai vu. Il faut sélectionner des images les plus descriptives possible. La Fig. 3 donne un exemple de compte rendu d’examen. 4. CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE Un examen à l’insu : sans motif ni renseignement sur la patiente ; ne pas faire d’examen par voie endovaginale alors qu’il est techniquement possible ; oublier un des organes à examiner ; être trop succinct dans la description : exemple kyste de l’ovaire droit de 5 cm ou utérus polyfibromateux ; ne pas conclure ; être trop précis dans l’interprétation diagnostique (dérive sur l’histologie) et thérapeutique : kyste mucineux multicloisonné de l’ovaire droit nécessitant une kystectomie cœlioscopique ; ne pas faire de compte rendu ; faire une mauvaise échographie non détaillée et demander systématiquement une IRM ou un scanner pelvien.