Cómo ayudar al tutor de medicina familiar a formar residentes: la “misión”, la “visión” y el leitmotiv como guías

Actualización Cómo ayudar al tutor de medicina familiar a formar residentes: la “misión”, la “visión” y el leitmotiv como guías J. Saura Llamas Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Tutor de Medicina de Familia. Centro de Salud Barrio del Carmen. Murcia. España.

Puntos clave ● Los tutores de medicina de familia necesitan ayuda para

desarrollar el proceso docente: formar residentes. ● Aclarar cuáles son la misión, la visión y las líneas

estratégicas para desarrollarlas puede ser una ayuda importante.

● Cada tutor tiene, aunque sea de manera implícita, su

propio leitmotiv docente (o varios al mismo tiempo). ● Ser consciente de nuestro leitmotiv y explicitarlo es útil

desde el punto de vista docente. ● Entre los leitmotiv podemos señalar:

● Es importante ofrecer modelos que permitan al tutor

desarrollar mejor su actividad formativa. ● Durante todo el proceso formativo el tutor debe tener y

mantener su motivación docente. ● El leitmotiv docente o la idea guía formativa puede formar

parte de esa motivación docente.

Fomentar el autoaprendizaje. Que se cumpla el programa docente. La mejora de la calidad asistencial. La investigación como actividad formativa. El desarrollo de la relación tutor-residente dentro del proceso formativo. El cumplimiento de los objetivos docentes del residente. Cuidarse y prevenir el burnout del tutor y del residente. Llegar a ser un buen tutor.

Palabras clave: Medicina de familia • Docencia posgrado • Tutor.

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os tutores de medicina familiar debemos formar a residentes para que lleguen a ser especialistas. En el desarrollo de esa tarea contamos con una serie de métodos docentes, instrumentos técnicos y otro tipo de ayudas, que afortunadamente cada día son más abundantes y de mejor calidad. Utilizándolos adecuadamente, un tutor, colaborando con su residente, debe desarrollar el proceso formativo que finaliza cuando el residente completa su período de formación de posgrado (su período de residencia) y se convierte en especialista en medicina familiar y comunitaria. No obstante, como es lógico, éste no es el final de su formación profesional, sino sólo el final de una etapa que obligatoriamente debe continuar de por vida con la adecuada formación

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continuada, en el conjunto del desarrollo profesional continuo. El adecuado desarrollo del proceso docente es la clave del resultado formativo, es decir, que se cumpla el Programa Docente, y del resultado final, es decir, de la calidad del profesional formado. Sobre este proceso se ha investigado poco, y lo poco que se ha investigado no se ha publicado, a pesar de que ya existe una dilatada experiencia de formación de médicos de familia en España, sobre todo por parte de los miles de tutores. En el proceso formativo de los médicos de familia se echa de menos un mayor desarrollo conceptual, pero sobre todo faltan ideas útiles y aplicables a la realidad concreta

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que aporten un valor añadido y, por lo tanto, una mayor motivación al tutor para seguir siendo un buen docente durante años, para las sucesivas promociones de residentes (tarea que por otra parte suele tener pocas recompensas y estímulos). Éste es el objetivo que este artículo pretende alcanzar. La formación de especialistas en medicina familiar y comunitaria debe estar dirigida a conseguir profesionales de atención primaria que posean un adecuado perfil profesional, es decir, unos profesionales pluripotenciales y adaptables a las cambiantes y diferentes necesidades de salud de las poblaciones que van a atender, y al mismo tiempo adaptados a la realidad de su ejercicio profesional en su medio natural, que es el centro de salud. La formación en medicina familiar en España está bastante reglada y cuenta con un riguroso y novísimo Programa Docente1, así como con otros valiosos instrumentos que facilitan el aprendizaje. Habitualmente se forma a los residentes de una manera bastante completa en los aspectos clínicos, preventivos y de promoción de la salud, así como organizativos y de gestión, y se les forma algo peor en las áreas de atención familiar y de atención a la comunidad. También existen grandes áreas docentes deficitarias como la atención a la embarazada, entre otras. Dentro de esta formación se insiste más en los conocimientos y en algunas habilidades, y menos en las actitudes. Hasta ahora se ha trabajado poco en las habilidades necesarias para atender directamente a la población a nuestro cargo y para pasar consulta. Sería, pues, necesario formar a los residentes en estos aspectos básicos del ejercicio profesional del médico de familia escasamente desarrollados previamente. Ésta es una tarea pendiente del colectivo de los médicos de familia, tarea que se prevé difícil pero extraordinariamente importante para el futuro de la especialidad. Para llevar a cabo este exigente proceso formativo el tutor precisa de toda la ayuda posible, y una manera de hacerlo sería facilitarle información sobre su “misión”, su “visión” y cómo llevarlas a cabo.

La “misión”, la “visión” y las líneas estratégicas del sistema de formación de los especialistas en medicina familia y comunitaria El concepto de la “misión”. ¿Qué somos? Dentro de cualquier organización se entiende como misión la razón o las razones por la que dicha organización existe, es decir, la tarea fundamental que la sociedad le asigna. El concepto de misión nos ayuda a comprender nuestra función, informa a los demás de lo que pueden esperar de noso-

tros, es una fuente de motivación y es importante para establecer criterios de dirección. La misión nos dice lo que tenemos que ser y qué tenemos que hacer.

El concepto de la “visión”. ¿Hacia dónde queremos ir? En las organizaciones se puede definir como visión una descripción visual de cómo queremos que sea en el futuro, una especie de sueño alcanzable a largo plazo. Debe traducirse en una situación deseable y ambiciosa, pero posible y realizable. Cuando se llega a establecer y a compartir la visión, ésta nos motiva y nos guía hacia el futuro, proporcionándonos un sentido y una dirección consistentes, constituyendo una motivación de primer orden, que fomenta el compromiso y da sentido a las iniciativas que se tomen a medio y largo plazo, ayudando a alcanzarlas y confiriéndonos un cierto grado de seguridad. Aunque la visión parezca algo ingenua e incluso utópica, establecerla debe tener una utilidad real; así, grandes empresas y organizaciones de todo tipo la establecen como un elemento clave para su funcionamiento y desarrollo.

Las líneas estratégicas. ¿Cómo llevar a cabo la misión? Las grandes organizaciones suelen traducir la misión y la visión en unas líneas estratégicas, que serían las grandes líneas de actuación que nos permiten cumplir con nuestra misión y tratar de alcanzar la visión.

La misión del sistema de formación de médicos de familia. ¿Qué somos? Nuestra misión colectiva, aunque viene descrita bajo la forma de objetivo, es la que se define en el primer párrafo de la introducción de los objetivos del nuevo Programa Docente de Medicina Familiar y Comunitaria1: “la especialización en Medicina Familiar y Comunitaria tiene como objetivo que el residente adquiera el nivel de competencia necesario (conocimientos, actitudes y habilidades) para ser Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria”.

La visión del sistema de formación de médicos de familia. ¿Hacia dónde queremos ir? Aunque la visión no aparece redactada como tal, y quizá sea una tarea pendiente de nuestro colectivo, ya que se debería establecer de forma más concreta en el futuro, la visión de la estructura y del Programa Docente de la especialidad implícitamente y hasta ahora podría ser convertirse en referencia dentro del Sistema Nacional de Salud, por proporcionar una formación de alta calidad y unos especialistas del mayor nivel profesional y humano en relación con otras especialidades médicas de nuestro país y de los países de nuestro entorno. FMC 2003;10(10):684-93

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Las líneas estratégicas del sistema de formación de médicos de familia

La visión del tutor de medicina de familia. ¿Hacia dónde quiere ir un tutor?

Aunque no descritas como tales, serían fácilmente asimilables e identificables como los grandes epígrafes del nuevo Programa Docente de la especialidad, que se refieren a: – El desarrollo de los valores profesionales del médico de familia. – El desarrollo del perfil profesional del médico de familia. – Las condiciones básicas para la formación de los médicos de familia. – La estructura del Programa, la metodología docente, las fuentes de información y los métodos de evaluación. – Las competencias del médico de familia: las áreas docentes.

Si se acepta la visión propuesta para el sistema formativo podríamos traducir esa visión más global a una más concreta para un tutor, y para un año y un residente concretos, que sería convertirse en referencia dentro de su unidad docente y de su centro de salud por proporcionar a su residente una formación de alta calidad y ayudar a formar a unos especialistas del mayor nivel profesional y humano, y además ser cada día mejor médico de familia y mejor docente. Esta visión es quizá ambiciosa, pero nos puede estimular y ayudar a que cumplamos nuestra misión, convirtiendo la obligación en un estímulo.

Misión, visión y líneas estratégicas del tutor de medicina de familia Cómo es lógico, deben ser similares y estar relacionadas con las anteriores, y aunque parezcan obvias, merece la pena aclararlas, matizarlas y detallarlas algo más, pasando de la generalidad que afecta a todos los médicos de familia a la especificidad del tutor de medicina de familia, incluso de forma individual (para cada tutor en concreto):

La misión del tutor de medicina de familia. ¿Qué es un tutor? La misión del tutor, como también se detalla en el nuevo Programa Docente1, es la de transmitir los conocimientos y habilidades y actitudes propios de la especialidad al residente que tiene asignado ese año, y de uno en uno en años sucesivos mientras se le encomiende. Además, en el Programa Docente se aclara que un tutor fundamentalmente debe ser un buen médico y un buen docente. En este momento queda claro que para cumplir su misión un tutor debe mejorar continuamente en esos dos aspectos con su formación continuada (formación de formadores), lo que justificaría su necesidad y la realización de actividades de este tipo. Para una mejor aproximación podemos acudir al concepto o definición del tutor1: “es aquel profesional de la medicina, en ejercicio activo, al que se le reconoce un nivel formativo y un entorno laboral adecuados que permiten acreditarlo como capacitado para favorecer el aprendizaje de los conocimientos, habilidades y actitudes propios de una formación médica especializada y que voluntariamente asume colaborar de forma activa en el proceso de enseñanza–aprendizaje de los médicos especialistas en formación, dentro de un contexto especializado”. 686

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Las líneas estratégicas del tutor Para cumplir su misión, el tutor debe seguir las líneas maestras marcadas por el Programa Docente1, pero además, y aunque no presentadas bajo esta denominación, existen unas líneas estratégicas que se pueden mencionar: – La relación tutor–residente como clave de la formación. – Modelo colaborativo centrado en el que aprende. – Desarrollo de las funciones propias del tutor, que se pueden resumir en planificar, estimular, dirigir, seguir y evaluar el proceso de aprendizaje del residente.

¿Cómo llevar a cabo la misión del tutor?, ¿cómo llevar a cabo la tutorización de los residentes en medicina familiar y comunitaria? A pesar de contar con este marco de referencia y con toda esta información, muy valiosa, el tutor adquiere un protagonismo esencial cuando todo lo anterior hay que incorporarlo a la formación de un residente. El tutor, formando una unidad con su residente y colaborando con él, llevará a cabo el Programa Docente de la especialidad en el día a día de su centro de salud, dentro su actividad profesional habitual y de su consulta. Para ello necesita unas normas y unas orientaciones básicas que le permitan y faciliten el desempeño de esta misión. Inicialmente, todo tutor y su centro de salud deben cumplir unos mínimos docentes para poder ser acreditados. El marco general, es decir el Programa Oficial de la Especialidad, describe el currículo del residente de medicina familiar y comunitaria y cómo se debe realizar para llegar a conseguir el título de especialista; por tanto, se trata de una docencia curricular (o que se debe adaptar a un currículo), basada en un perfil profesional fijado previamente, y que detalla los conocimientos, habilidades y actitudes deseables para ese perfil. En el Programa de la especialidad se fija como criterio que cada residente debe estar adscrito a un tutor; por tanto, se trata de una actividad tutorizada, con el compromiso de que esa

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tutorización se prolongue y sea efectiva durante los 3 años de residencia, es decir, que sea continuada en ese período. Existe, además, una opinión generalizada de que se debe establecer una proporción de un residente por cada tutor; se trata, por tanto, de una docencia individualizada, basada en la relación con un tutor, que debe dar cada vez más responsabilidad al residente (con un incremento progresivo de la responsabilidad). Esta docencia debe evaluarse por los mecanismos también descritos en el Programa de la especialidad, y así está previsto que se haga. Además, y según nuestra experiencia personal, fácilmente compatible con la de la mayoría de tutores, esta docencia e incluso la relación que se establece entre el residente y el tutor debe ser personalizada, a fin de que se adapte a las necesidades específicas de cada residente, con el objetivo final de mejorar esa docencia y conseguir los mejores resultados posibles. Si todo lo anterior es fácilmente asumible, o al menos se acepta que debería ser así, el tutor de atención primaria se encuentra cotidianamente con una serie de dificultades que le impiden trasladar a la realidad estas premisas. En primer lugar, es necesario, incluso imprescindible, trabajar la motivación del residente, estimulando y premiando su actitud positiva hacia el aprendizaje, y evidenciando la contraria. Es decir, estableciendo mecanismos de evaluación objetivos que permitan discriminar entre mejores y peores residentes, y que esta evaluación tenga, incluso, repercusión en su futuro profesional (baremos). El Programa Docente1 detalla muy acertadamente conocimientos, habilidades y actitudes, especificando cuáles son las tareas o actividades a través de las que se conseguirán. Por tanto, uno de los aspectos clave del rol de tutor es asegurarse de que el residente realiza un porcentaje adecuado de las tareas y actividades docentes previstas, es decir, que cumple el desarrollo del programa previsto.

Buscar un leitmotiv A pesar de que todo lo anterior es necesario (o imprescindible), probablemente no sea suficiente para formar a especialistas de medicina de familia. La formación de un residente tras otro necesita que el tutor mantenga un esfuerzo continuado y una intensidad formativa, para así conseguir formar de la mejor forma posible a cada uno de los sucesivos residentes, tomados de uno en uno. De alguna forma hay que mantener la motivación del tutor para que no merme progresivamente su capacidad formativa, tratando de evitar que fenómenos naturales como el envejecimiento, el cansancio, la repetición de las mismas actividades, la rutina, el aumento de la presión asistencial, etc., produzcan un deterioro sensible de sus capacidades como docente. Hay que tratar de conseguir un motivo para desarrollar nuestra misión y tratar de alcanzar nuestra visión, un impulso determinante, y que además sea asumible.

Como es lógico, la misión o la visión del tutor pueden ser ese leitmotiv que le ayude a llevar a cabo su trabajo como docente, pero quizá por demasiado globales y generales no sean suficientes y quizá sea necesaria una o más ideas recurrentes que, a modo de lema o eslogan, sirvan de apoyo para seguir el discurso formativo, para “seguir andando el camino”, además de ser parte de la imagen externa y propia que como docente pueda tener ese tutor concreto. Probablemente las cosas que más ayuden en este sentido a un tutor sean el apoyo cercano, continuado e intenso de su unidad docente de medicina familiar y comunitaria, circunstancia que desgraciadamente no siempre se da. El siguiente escalón importante en este sentido quizá sea la ayuda y el apoyo que el tutor recibe y presta a otros tutores de su equipo docente, así como las facilidades organizativas y el buen funcionamiento en todos los aspectos de su centro de salud y de los profesionales que trabajan con él. Aunque es cierto que el empeoramiento de estos aspectos tan importantes depende poco de cada tutor individualmente, hay otros aspectos que pueden ayudar a los tutores de forma muy marcada y que dependen casi exclusivamente de ellos. En primer lugar, es necesario trabajar mucho los aspectos de relación y de comunicación con cada uno de los residentes asignados en los años sucesivos. En segundo lugar, hay que dedicar esfuerzos de manera decidida a la organización y el funcionamiento de las tareas y actividades formativas previstas en el ámbito colectivo del centro de salud, asegurando su calidad, periodicidad y cumplimiento, y tratando de conseguir el mejor ambiente docente posible. Un método que facilita mucho esta manera de trabajar es crear automatismos o “rutinas” beneficiosas; por ejemplo, si en un centro de salud se hace investigación habitualmente y de manera sistemática todos los años, y si las tareas que se derivan de esta actividad están bien organizadas y con sus responsables correspondientes, es mucho más fácil para cada tutor o residente individual integrarse en esa línea, actividad o proyecto de investigación, que si cada tutor con su residente tienen que partir de cero cada año para llevarla a cabo. La importancia de esta idea se pone de manifiesto cuando el centro docente con residentes, un año determinado, no pone en marcha ningún proyecto de investigación (es decir, deja algún año en blanco), y luego intenta retomar la actividad investigadora. En este caso se necesita un esfuerzo y un gasto de energía mucho mayores para reiniciar la investigación de la que hubiera necesitado para continuarla. Uno de los aspectos clave en este sentido es tratar de conseguir por todos los medios que los proyectos de investigación se terminen y se publiquen, pues lo contrario implica una enorme carga desmotivadora para tutores y residentes (trabajo desperdiciado). A todo esto hay que añadir, como necesidad sentida y muchas veces manifestada por distintos tutores, como adultos que forman a otros adultos, la importancia de tener un motivo o un hilo conductor, una idea clave alrededor de la que se desarrolle el discurso del tutor y FMC 2003;10(10):684-93

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su actividad formativa. Una idea recurrente que dé sentido y coherencia a lo que se hace en el día a día para ayudar a formar a un residente: es decir, buscar un leitmotiv docente. Todos los tutores tienen uno o más leitmotiv, un gran motivo para formar residentes, un discurso, aunque en la mayoría de los casos éste no está explicitado y permanece más o menos implícito en la manera de ser del tutor o en su comportamiento como docente, por lo que es menos útil. A continuación vamos a tratar de identificar y plantear algunas de estas posibles ideas conductoras para un tutor. Se trataría de conseguir unos resultados equiparables con distintos enfoques formativos o caminos docentes. Es importante aclarar que los distintos leitmotiv que se plantean no son incompatibles ni excluyentes entre sí; es más, es conveniente que cada tutor tenga más de uno. Tampoco aquí se exponen todos los posibles, entre otras cosas porque esta aportación lógicamente es parcial y elemental, aunque sí es cierto que algunos de ellos se han observado o recogido de distintos tutores y de otros autores. Muchos de ellos en realidad suponen distintas maneras de expresar la misma idea, distintas formulaciones de lo mismo, distintas formas de verlo, pero así expresadas pueden ser útiles a distintos tutores con sus distintas formas de acercarse a la docencia. También es importante aclarar que si un tutor sigue un motivo o una idea conductora en su discurso de manera explícita debe conocerla y manejarla bien, tal como suele suceder cuando tiene un carácter implícito. No es razonable ni esperable mantener un discurso con fallos o incoherencias. Cada tutor es responsable de su leitmotiv, aunque lo haya asumido de otros tutores. Los que se exponen a continuación no tienen el mismo valor general ni desde el punto de vista formativo, por lo que cada tutor será responsable de que la elección que haga sea la mejor posible y esté justificada.

¿Cómo fomentar el autoaprendizaje? Como tutor voy a estimular el autoaprendizaje del residente

Frente al modelo basado en la figura del tutor, otros autores proponen “acentuar al máximo el énfasis en el autoaprendizaje, con una débil o casi inexistente relación residente–tutor, hasta convertir de por vida a todo médico en un aprendiz adulto (adult-learner)”2. En este caso, para que se pueda desarrollar el autoaprendizaje es necesario que la unidad docente a la que se incorpore sea una comunidad motivada para el autoaprendizaje y la docencia (learning community)2. En una unidad docente de este tipo sus miembros se consideran involucrados tanto en la docencia como en el autoaprendizaje, aceptan que el trabajo de los tutores es una prioridad dentro del trabajo global del servicio, están convencidos de que la docencia de residentes debe integrarse con la asistencia y la investiga688

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ción, y tienen una actitud abierta ante la autocrítica, mejorando sus limitaciones personales con la formación continuada2. De todo lo anterior se desprende que el autoaprendizaje, que es un modelo ideal y al que se debe aspirar, se verá dificultado cuando no se den estas características, cosa por otro lado bastante frecuente aún en España, por lo que en muchas ocasiones no se podrá llevar a cabo como un modelo generalizado y habrá que recurrir a modelos más tradicionales. En cualquier caso, los dos modelos no deben ser incompatibles y deben poder utilizarse según las necesidades de tutores y residentes. Este enfoque se puede relacionar con los valores profesionales del médico de familia: compromiso con las personas y con la formación. Así, el apartado de formación se relaciona con el perfil profesional, ya que se centra en el autodesarrollo del aprendiz1. En este sentido, una experiencia muy interesante, aunque sólo centrada en la parte clínica del perfil profesional del médico de familia, es el CAAPS3 (Curso Autoformativo en Atención Primaria de Salud), que se realiza a distancia, y que ya acumula una experiencia de 7 años. Como tutor voy a tratar de conseguir que en el centro de salud exista un buen ambiente docente en todos los aspectos

Con este modelo, que estimula el autoaprendizaje2, la unidad acreditada para la formación posgraduada, en este caso el centro de salud, debe promover entre sus miembros las actitudes que van a crear un microclima estimulante para el proceso formativo, lo que influye positivamente tanto entre los que se encuentran en período formativo como entre los ya formados; es decir, enseñar y aprender2. Cuando se cultivan y crecen estas actitudes positivas en una unidad docente o centro de salud se ha alcanzado un estilo, un modo de vivir las responsabilidades profesionales, que se ha denominado cultura de la docencia (training culture)2. Siendo una versión del enfoque anterior, se puede relacionar con los mismos valores profesionales y la misma parte del desarrollo del perfil profesional del médico de familia.

Un gran leitmotiv general: que se cumpla el Programa Docente Formación basada en la relación de tareas y actividades docentes curriculares Como tutor tengo que conseguir que el residente haga lo que el Programa Docente dice que debe hacer

En este caso el tutor se reconoce como un docente incluido en un sistema formativo y asume el Programa Docente de la

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especialidad1 como elemento clave. Así, deposita su confianza en los grupos de trabajo y docentes que lo han elaborado, es decir, en la Comisión Nacional de la Especialidad y de los ministerios correspondientes. En este modelo el Programa Docente de la especialidad de medicina familiar y comunitaria1, además del documento esencial del tutor, es donde (en su capítulo 3) vienen ampliamente descritos y detallados los objetivos, generalidades y condiciones básicas. En él, y a través de las grandes áreas competenciales, se concretan las tareas y las actividades formativas que debe realizar el aprendiz para completar su formación. Es decir, utilizamos la estructura del Programa Docente como una guía para la formación1. Con este enfoque se han desarrollado algunas herramientas docentes para ayudar al tutor4,5 y al residente4,6, aunque con la introducción del nuevo Programa Docente en 2002 necesitan la adecuada puesta al día. Y también existe, aunque escasa, alguna información sobre el desarrollo del proceso formativo bajo esta perspectiva7,8. Esta orientación correspondería más a un tutor de tipo tradicional (también descrito como informativo–persuasivo)9. En resumen: “Haz lo que yo y el Programa Docente decimos”. Una manera que se ha mostrado útil para llevar a cabo la formación ha sido el desarrollo de actividades docentes pluripotenciales10,11, donde el tutor se centraría en diseñar y realizar actividades docentes prediseñadas que permitan al residente cumplir muchos objetivos docentes de su formación al realizar una o unas pocas tareas docentes, como ilustración en un ejemplo a través de la epidemiología clínica11. En este caso, los valores profesionales del médico de familia más desarrollados serían el compromiso social y la formación1.

cumentación habitual; en segundo lugar, los relacionados con la consulta programada, etc. En la práctica esto se puede hacer de varias formas: una de ellas12 sería facilitar al residente un catálogo de actividades que debe realizar habitualmente un médico de familia y pactar con él un calendario o cronograma para cumplir dichas actividades, quedando el tutor a la expectativa para ir ofreciendo al residente la información adecuada según la demande. Es decir, hay que esperar a que, al tener que llevar a cabo una actividad específica, ésta dé lugar a un problema, para que así el tutor pueda ofrecer ayuda e incluso soluciones. Se trata de dar en pequeñas dosis12 una información previamente recogida y estructurada sobre la base de la resolución de los problemas. El tutor debe centrar sus esfuerzos en que se cumplan las distintas actividades en el tiempo previsto, detectando los problemas que tiene el residente, tratando de resolverlos y tomando parte activa en el cumplimiento del cronograma previsto, si éste no se respeta. Es una forma de actuar más centrada en la persona que aprende. Este modelo se centra en el compromiso social y con la formación, dentro de los valores profesionales de la medicina de familia, así como en el desarrollo del perfil profesional del médico de familia a través de las competencias esenciales: la atención al individuo, a la familia y a la comunidad. La metodología que se debe utilizar en este caso sería la formación basada en la resolución de problemas, que se puede ver con más detalle en el artículo de Totio et al13. En este caso se utilizarían todos los instrumentos y las herramientas docentes precisas, según las necesidades detectadas en cada momento; por ejemplo, podrían ser de apoyo varios cursos de formación a distancia elaborados por la semFYC y referidos a actividades preventivas14, clínicas15 o de gestión16.

El desarrollo del perfil profesional del médico de familia

El desarrollo como clínico del médico de familia

La formación está basada en la realización de los grandes grupos de actividades de su ejercicio profesional, que se presentan habitualmente en un centro de salud.

Como tutor voy a tratar de conseguir que el residente llegue a ser un buen clínico

Como tutor tengo que conseguir que el residente sea capaz de hacer todo lo que yo hago habitualmente en el trabajo diario

Se trata de otra versión del modelo descrito en el punto anterior. En este caso, el tutor se centra en que el residente, siguiendo un proceso natural de incorporación al trabajo habitual en el centro de salud y una pauta progresiva de dificultad e intensidad, hacia el final de su período formativo llegue a ser capaz de realizar todas las actividades y tareas que hace un médico de familia. La experiencia y la lógica interna del funcionamiento del centro de salud hacen que los problemas relacionados ampliamente con la asistencia se presenten aproximadamente con una secuencia bastante predecible: en primer lugar, los derivados de pasar consulta a demanda y el manejo de la do-

En realidad, se trata de reconocer el gran peso que la atención asistencial y la actividad clínica de atención individual tiene en la actividad profesional de todo médico de familia, utilizando la clínica como guía de la formación. Con relación a los valores profesionales del médico de familia, se enfatiza en el compromiso social, con las personas y con la formación, y dentro del perfil profesional se centra en la atención al individuo. Este enfoque podría penalizar el desarrollo de otros aspectos del perfil profesional del médico de familia, por lo que se deberá tener muy en cuenta. En realidad, sería mejor hablar de dar preponderancia al área de asistencia clínica directa a la población, pero con la intención explícita de no olvidar las otras áreas. Esta aproximación iría en la dirección de la formación centrada en la adquisición de algunas habilidades básicas, tal como se detalla en la bibliografía17, que tendrían que ver con la FMC 2003;10(10):684-93

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toma de decisiones clínicas y los grandes procesos habituales, como pedir exámenes complementarios, prescribir, derivar, dar la incapacidad laboral, etc., específicamente para cada problema de salud en concreto. Un instrumento docente especialmente útil en este caso es la Guía Educativa de Área Clínica18.

La mejora de la calidad asistencial como leitmotiv Como tutor voy a tratar de mejorar la calidad asistencial con la ayuda del residente

En la actualidad se asume la importancia de los programas y actividades de mejora de la calidad asistencial en atención primaria, y por tanto para el médico de familia. Al final, toda iniciativa de mejora de la calidad asistencial debe terminar en los profesionales sanitarios, que son los responsables directos de prestar la atención a la población, así como los que deben poner en práctica las medidas o acciones previstas. Además, esta atención debe ser de la mejor calidad posible, teniendo en cuenta el estado actual del conocimiento científico y de los recursos disponibles. Los médicos de familia deben mejorar su práctica clínica de manera continua y actualmente se precisa su participación voluntaria y activa para obtener el éxito en este campo; esto es lo que justifica la importancia de preparar y motivar a los clínicos en este sentido, ya desde su período formativo de posgrado. Existen varias líneas argumentales que pueden ayudar “en ese convencer” a los residentes, como la importancia de que los clínicos de atención primaria se impliquen en mejorar nuestra práctica asistencial19; la instauración de actividades de evaluación y mejora de la calidad asistencial en atención primaria como un modelo de gestión alternativo a otros modelos más tradicionales19, y las ventajas o beneficios que un clínico puede obtener al embarcarse en esta dinámica19. En este caso la actividad formativa se centra alrededor del proceso asistencial, intentando desarrollar los valores profesionales de compromiso ético y con la mejora continua, desarrollando más las competencias esenciales, la atención al individuo, el razonamiento clínico y la gestión asistencial1. Evaluación y mejora de la calidad

La evaluación y mejora de la calidad es una metodología ya validada y que ha demostrado tener utilidad y efectividad al aplicarla a la atención primaria en España, y sobre la que ya existe una abundante experiencia docente20. Para aplicarla como metodología docente se pueden utilizar distintos instrumentos, y entre éstos uno de los más útiles es el Curso a Distancia de Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud de la universidad de Murcia20. 690

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La investigación como actividad formativa La investigación como proceso formativo Como tutor voy a tratar que el residente complete el proceso formativo de realizar una investigación en medicina de familia

El desarrollo, hasta la finalización, de un proyecto de investigación aplicada en atención primaria realizada en los centros de salud por los médicos de familia, tiene un gran valor formativo. Puede enseñar más el desarrollo completo de un trabajo de investigación, por las oportunidades formativas que proporciona al residente, que los resultados obtenidos de dicha investigación. El alumno (o aprendiz) puede aprender sobre una gran cantidad de aspectos relacionados con el proceso investigador que van mucho más allá de aprender a investigar. El tutor también puede formarse a partir de esas oportunidades formativas. Cabe destacar el valor añadido que como actividad formativa de posgrado tiene la investigación, identificar esas oportunidades formativas, plantearlas y desarrollarlas en beneficio de la formación de los médicos de familia es el objetivo de este artículo. Planificar y llevar a cabo una investigación permite aprender muchas cosas, por lo que ésta es una actividad docente pluripotencial, aunque con este enfoque no todas las fases del proceso investigador tienen la misma relevancia. El proceso de investigación plantea una serie de tareas y actividades que se deben realizar, una serie de problemas de dificultades y problemas que se deben vencer, y que al ir superando permiten adquirir una serie de conocimientos, habilidades y actitudes que serán útiles en el futuro, más allá de realizar nuevas investigaciones. Los valores profesionales del médico de familia relacionados con este enfoque son: el compromiso con la propia especialidad y el compromiso social. Del perfil profesional se desarrolla el área de investigación1. La explicación de este modelo y el desarrollo de este proceso formativo se detallan en un artículo de próxima publicación21. Es destacable, en este aspecto, la existencia del Aula de Formación a Distancia en métodos de investigación promovida por la semFYC22.

El desarrollo de la relación tutor–residente dentro del proceso formativo Como tutor voy a intentar mantener una buena relación, tanto docente como personal, con el residente

La relación tutor-residente tiene una importancia decisiva en el proceso formativo del médico de familia, tal como han destacado varios autores; tanto es así que una mala relación entre ellos sería el factor más importante implicado en el fra-

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caso o en las dificultades para una adecuada formación. Por lo tanto, el esfuerzo fundamental del tutor será construir una adecuada comunicación y relación con su residente. “Para enseñar latín a Jon es más importante conocer a Jon que saber latín.” Sobre la relación tutor residente y los factores que influyen en ella existen algunas referencias ilustrativas. Este enfoque centrado en el proceso formativo destaca, como valores profesionales, el compromiso con las personas y con la formación, y desarrolla la comunicación como competencia esencial del perfil profesional del médico de familia1.

La oferta formativa individualizada de cada tutor (el catálogo de posibilidades docentes que puedo ofrecer a un residente) Ésta sería una manera de planificar el desarrollo de la relación desde el punto de vista docente con el residente, tomando la iniciativa el tutor. Cada tutor debe ser consciente de sus puntos fuertes como docente para poder ayudar a su residente para desarrollar su currículo personal, pero al mismo tiempo es necesario que sea consciente de sus puntos débiles, de sus déficit, para que pueda rellenar los posibles huecos y solucionar los problemas que se le puedan plantear al residente, y que así complete su formación utilizando recursos y medios alternativos. “Sé que esto y esto no lo puedes aprender bien de mí; como adulto que eres deberás aprenderlo de otras personas o por otros medios.” Se trataría de explicitar y elaborar un catálogo de posibilidades formativas que yo puedo ofrecer a un residente concreto. También existe una referencia de este modelo y de su posible desarrollo práctico23.

luación objetiva y subjetiva del residente como profesional sus déficit y sus expectativas para diseñar unos objetivos formativos que se desarrollarían a través de la utilización de métodos y técnicas específicas para cada necesidad y para cada residente. Lógicamente esto es imprescindible hacerlo contando con la opinión y el acuerdo del residente. Se primaría el desarrollo personal del residente centrando en él el proceso formativo, destacando el compromiso con las personas y con la formación dentro de los valores profesionales del médico de familia. Siendo la formación el aspecto destacado del perfil profesional. Un magnífico ejemplo de esta orientación es el Curso a Distancia de Tutorización de la semFYC, en cuyo material didáctico se detalla el planteamiento y el desarrollo de esta forma de formar residentes26. Pactar los objetivos docentes con un residente concreto: el contrato docente. Como tutor voy a tratar de firmar un contrato docente con este residente

Varios autores han propuesto la firma explícita de un verdadero contrato docente entre cada tutor y cada residente donde se pactarían y se explicitarían los objetivos docentes y las actividades formativas a desarrollar en todo el período formativo. Lo que como ventaja esencial implica al discente en el diseño de su formación y lo compromete a su cumplimiento27.

El proceso formativo centrado en la evaluación cualitativa del residente (la investigación en la acción)

Cómo cuidarse y prevenir el burnout del tutor y del residente

Éste es otro ejemplo de este tipo de aproximación que se ha demostrado útil y operativa, y en ella, entre otros aspectos, destacan los relacionales y emocionales del desarrollo profesional y personal de los residentes. Afortunadamente ya existen referencias que explican el fundamento de este modelo24,25 y los resultados docentes de su aplicación26.

Como tutor voy a tratar de prevenir mi desgaste profesional y el del residente

Formación a través del cumplimiento de los objetivos docentes del residente Formación centrada en el residente, que aprende los objetivos docentes y su traducción en métodos docentes y técnicas docentes Como tutor voy a tratar de que el residente llegue a conseguir sus objetivos docentes utilizando ciertas técnicas y métodos docentes

En este caso el tutor, en una fase inicial del período formativo del residente, debe valorar a través de una eva-

Así, se busca el desarrollo profesional y, al mismo tiempo, personal, tanto del tutor como del residente. En este caso los compromisos con las personas, con la propia especialidad y el compromiso ético son los valores profesionales más desarrollados. Y dentro del desarrollo del perfil profesional prioriza la comunicación y la gestión asistencial como competencias esenciales1. Esta orientación formativa se justifica porque hay un porcentaje muy elevado de los profesionales de atención primaria (en algunos estudios casi el 50%) que presentan un cierto grado de desgaste profesional, síndrome también conocido como burnout, síndrome del “profesional quemado” o “enfermedad de Tomás”. Ningún médico de atención primaria está totalmente libre de poder sufrir en un momento u otro de su ejercicio profesional este síndrome, con las pérdidas que suponen para los propios profesionales, para sus pacientes y para el Sistema FMC 2003;10(10):684-93

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Nacional de Salud. Por tanto, y desde nuestra condición humana, es necesario que como profesionales y como personas tengamos una adecuada información y formación sobre el mismo. Afortunadamente ya existen algunas referencias útiles que nos permiten conocer este problema, las posibles vías de abordaje y cómo enseñarlo. Así, podemos acercarnos a los factores desencadenantes del desgaste profesional y actividades formativas para evitarlo28-30.

Más que un leitmotiv una aspiración: cómo llegar a ser un buen tutor Formación centrada en el docente Voy a tratar de mejorar día a día como tutor

Busca el desarrollo y mejora del tutor como persona y como técnico. Si soy un mejor tutor, es decir, si llego a alcanzar el nivel y las cualidades que debe tener un buen tutor, formaré cada vez mejor a los residentes. Las cualidades más importantes que debe tener un tutor según los residentes son: ser un buen clínico y ser capaz de mantener una buena relación con los residentes1. En cambio, otros docentes consideran que, además, el tutor debe ser un buen docente2. Por tanto, si mi formación continuada (como formador) está centrada en mejorar como clínico, como docente, y en los aspectos de relación, mejoraré como docente, y esto indudablemente redundará en una mejor formación de mis residentes. Los valores profesionales más desarrollados como médico de familia serán: el compromiso con la mejora continua, con la formación y con la propia especialidad. Y la formación sería el área prioritaria dentro del perfil profesional 1 . Ya existen diseños y programas para el mantenimiento y la mejora de la competencia de los tutores31.

El plan de formación personalizada del tutor Dentro de este enfoque merece la pena destacar el Plan Personalizado de Formación para Tutores de la Unidad Docente de MFyC de Valencia32, en el que se relaciona la acreditación y reacreditación de tutores con las necesidades formativas expresadas por éstos y la elaboración de un plan personalizado de formación para cada tutor.

Tratar de llegar a ser un tutor ecológico El modelo de tutor ecológico se ha descrito en un artículo de Turabian y Pérez Franco33. En la actualidad, el aprendizaje de los médicos de familia se basa en la tutoría, aunque hoy día este modelo esté sometido a debate, y así algunos auto692

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res proponen dar más peso en la formación de los médicos de familia al autoaprendizaje frente a la tutorización2,9. Para algunos autores existen algunos riesgos y problemas en el modelo basado en la tutoría: uno sería la “profesionalización de la figura del tutor llevada al límite”2, lo que daría lugar a una relación tutor–residente excesivamente reglamentada, con máxima dependencia del residente respecto a su tutor, el tutor aislado en el ámbito de la unidad docente y con escasa o nula atención al papel formativo que le corresponde al autoaprendizaje2. Turabian identifica dos modelos contrapuestos de tutor9: el tutor de modelo tradicional (también descrito como informativo–persuasivo) y el modelo ecológico de tutor (o significativo, participativo y capacitador). El primero corresponde a la visión del tutor competente (con buen dominio de los contenidos de la especialidad), que debe descubrir cuáles son las necesidades de los alumnos y encontrar formas de motivarlos, y pone énfasis en los contenidos que se deben transmitir, incluyendo la persuasión y la negociación, apoyando lo bueno de la conducta de los alumnos. Es el clásico método del aprendiz: “obsérvame un rato”, “hazlo por ti mismo”9. Frente a éste estaría el modelo ecológico, donde el tutor sería un facilitador, creando las condiciones adecuadas para el aprendizaje. Trataría de facilitar el aprendizaje liberando la curiosidad, proporcionando las herramientas para aprender a aprender, a adaptarse y a cambiar, permitiendo que las personas evolucionen según sus propios intereses; en definitiva, mejorar su capacidad para dirigir su vida. Se trata de dejar que el protegido tenga libertad para encontrar su propio camino9. Éstos y otros modelos han sido posteriormente más desarrollados en una publicación34 donde, además, se detallan distintos enfoques de la tutorización, las características del aprendizaje de los adultos, las consecuencias para la tutorización, los modelos educativos según el proceso, el proceso y las condiciones necesarias del método persuasivo, cómo debe ser el medio ambiente de aprendizaje, las claves para una asociación eficaz tutor–aprendiz y las recomendaciones y sugerencias para llevar a cabo ese aprendizaje significativo y capacitador. Como sucede en casi todas las clasificaciones, tratar de incluir a un tutor o a un grupo de tutores en uno u otro modelo puede resultar demasiado esquemático, y probablemente no se adapte a la realidad; en todo caso estos modelos nos pueden servir como referencia de hacia dónde queremos o debemos caminar en el futuro, teniendo además en cuenta que aún existe un gran número de tutores “novatos” (es decir, tutores desde hace muy poco tiempo). Además, un tutor determinado debe utilizar todos los recursos a su alcance y cuando no es posible aplicar el método “ecológico” puede, y quizá deba, acudir a otros modelos más tradicionales. Pero probablemente sería mejor que el tutor, como un líder que es, aplicara en cada momento y de acuerdo con el nivel de desarrollo alcanzado por el residente, el estilo de liderazgo adecuado, tal como se ha propuesto para aumentar la eficacia mediante el liderato situacional35.

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Agradecimiento A todos los tutores de medicina de familia por su labor generosa, y a los docentes y residentes por todo lo que me han enseñado.

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