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Complications digestives chirurgicales après chirurgie bariatrique pendant la grossesse : expérience d’un centre de périnatalité et de chirurgie bariatrique
Modele + JGYN-1203; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Complications digestives chirurgicales après chirurgie bariatrique pendant la grossesse : expérience d’un centre de périnatalité et de chirurgie bariatrique Digestive surgical complications during pregnancy following bariatric surgery: Experience of a center for perinatology and obesity A. Chevrot a,b,c, N. Lesage a,b,c, S. Msika b,d, L. Mandelbrot a,∗,b,c a
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Louis-Mourier, hôpitaux universitaires Paris-Nord-Val-de-Seine, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France b Université Paris-Diderot, Paris, France c Département hospitalo-universitaire risques et grossesse, hôpitaux universitaires Paris-Nord-Val-de-Seine, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France d Service de chirurgie digestive, hôpital Louis-Mourier, hôpitaux universitaires Paris-Nord-Val-de-Seine, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France Rec ¸u le 23 mars 2014 ; avis du comité de lecture le 21 mars 2015 ; définitivement accepté le 15 avril 2015
MOTS CLÉS Obésité ; Chirurgie bariatrique ; Complication ; Grossesse ; Anneau gastrique ; RYGB bypass
∗
Résumé But. — Décrire les complications sévères liées à la chirurgie observées au cours de la grossesse chez des patientes aux antécédents de chirurgie bariatrique. Matériels et méthodes. — Une étude rétrospective monocentrique dans une maternité de type III et un centre de référence du traitement de l’obésité, portant sur toutes les grossesses après chirurgie bariatrique sur 10 ans, analysant les cas de complications chirurgicales. Résultats. — Nous rapportons 8 complications chirurgicales digestives majeures relatives à la procédure, parmi 141 grossesses après chirurgie bariatrique. Les 2 complications majeures après anneau gastrique étaient des glissements d’anneau, l’un avec dilatation gastrique responsable de dysphagie et l’autre avec vomissements incoercibles et troubles hydroélectriques sévères. Sur les 6 complications après gastric bypass, 4 étaient des occlusions : 3 sur hernie interne dont 2 avec volvulus et 1 avec invagination intestinale associée, et une sur invagination intestinale. Les autres complications chirurgicales après gastric bypass étaient : une éventration et une laparotomie exploratrice pour suspicion d’invagination qui a été infirmée. Il n’y a eu aucun cas de mort maternelle ou périnatale.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Mandelbrot).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.007 0368-2315/© 2015 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Chevrot A, et al. Complications digestives chirurgicales après chirurgie bariatrique pendant la grossesse : expérience d’un centre de périnatalité et de chirurgie bariatrique. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.007
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A. Chevrot et al. Conclusion. — Les grossesses chez des patientes ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique sont à haut risque, notamment de complications liées à leur chirurgie et nécessitent donc une surveillance pluridisciplinaire attentive. © 2015 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Obesity bariatric surgery; Complications; Pregnancy; Gastric banding; RYGB bypass
Summary Objective. — To describe severe complications during pregnancy requiring surgery in patients with a history of obesity surgery. Materiel and methods. — A retrospective study in a hospital with tertiary care perinatology and an obesity reference center, on all pregnancies following bariatric surgery over a 10-year period, analyzing all cases of surgical complications. Results. — There were 8 major complications related to the procedure in 141 pregnancies with bariatric surgery. The 2 complications in women with gastric banding were band slippage resulting in severe dysphagia, one of which leading to intractable vomiting and serious hydrolectric disorders. Among the 6 complications after bypass surgery, 4 were occlusions: 3 on internal hernias of which 2 with volvulus and 1 associated with intestinal invagination, as well as one with intestinal invagination only. One patient had a laparotomy for a suspected invagination which was not confirmed. The other surgical complications after gastric bypass were a hernia and an exploratory laparotomy for suspected intussusception which was overturned. There was no case of maternal or perinatal death. Conclusion. — Pregnancies in patients with a history of bariatric surgery are at high risk, in particular for complications related to the surgery and thus require careful interdisciplinary surveillance, and determination of predictive factors. © 2015 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction En France, l’obésité concerne actuellement 10 % des femmes en âge de procréer [1]. L’obésité est associée à un risque de complications sévères pendant la grossesse et ces risques augmentent avec l’indice de masse corporel (IMC) [2]. Une perte de poids avant la grossesse permet de diminuer le taux de complications obstétricales. La chirurgie bariatrique est un traitement envisageable pour les obésités réfractaires. Les principales techniques décrites sont l’anneau gastrique et la sleeve gastrectomie pour les techniques restrictives pures, le gastric bypass et la dérivation biliopancréatique pour les techniques restrictives et malabsorptives. La chirurgie bariatrique a un impact bénéfique sur la fertilité [3], les issues maternelles, obstétricales, néonatales et post-natales [4] (Lesko, 2012 #2732) [5—7]. Aucune différence significative n’a été montrée concernant le taux de complications obstétricales et néonatales chez des patientes ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique par anneau gastrique par rapport à celles qui ont bénéficié d’un gastric bypass [8,9]. Cependant, ces chirurgies peuvent entraîner des effets indésirables fœtaux et maternels pendant la grossesse. C’est le cas notamment des techniques mixtes, restrictive et malabsorptives (bypass et dérivation biliopancréatique) qui engendrent des complications carentielles nutritionnelles et métaboliques et une augmentation de l’incidence des restrictions de croissance in utéro [4,10]. Un délai minimum de 12 à 18 mois a été recommandé avant de débuter une grossesse après les méthodes malabsorptives de chirurgie bariatrique, ce afin d’éviter de commencer une grossesse
pendant la période de perte de poids importante et rapide qui est pourvoyeuse de carences nutritionnelles et vitaminiques sévères. L’impact de ce délai entre la chirurgie bariatrique et la grossesse sur les résultats maternels et obstétricaux est, cependant, controversé [11,12]. Par ailleurs, la chirurgie bariatrique peut être à l’origine de complications chirurgicales qui peuvent grever le pronostic maternel et obstétrical si elles surviennent pendant la grossesse. Notre objectif était d’analyser les complications chirurgicales graves liées à la chirurgie bariatrique survenues pendant la grossesse dans notre centre.
Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique réalisée au centre hospitalier universitaire Louis-Mourier, Colombes. Ce centre regroupe à la fois une maternité de type III et un service de chirurgie viscérale qui est centre de référence de chirurgie bariatrique. Nous avons recensé les patientes y ayant accouché après chirurgie bariatrique sur une période de 10 ans, entre le 1er janvier 2004 et le 31 décembre 2013. Nous avons inclus tous les accouchements dans la maternité de femmes, suivies sur place ou transférées pour l’accouchement, ayant un antécédent de chirurgie bariatrique, opérées ou non dans ce même centre. Au sein de cette cohorte de 141 grossesses après chirurgie bariatrique, nous avons recherché toutes les patientes ayant eu des complications de leur chirurgie bariatrique survenues pendant leur grossesse. Nous avons ensuite mené une étude descriptive de cette population. À partir des
Pour citer cet article : Chevrot A, et al. Complications digestives chirurgicales après chirurgie bariatrique pendant la grossesse : expérience d’un centre de périnatalité et de chirurgie bariatrique. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.007
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Complications pendant les grossesses après chirurgie bariatrique dossiers obstétricaux et des compte-rendus opératoire et d’hospitalisation en chirurgie viscérale, nous avons étudié pour chaque cas : l’âge maternel, le délai entre la chirurgie et la grossesse, l’âge gestationnel de survenue de la complications chirurgicale, les symptômes cliniques et les signes paracliniques ayant conduit au diagnostic de la complication, la prise en charge de cette complication et les issues maternelles et néonatales.
Résultats Sur les 10 années étudiées, nous avons recensé dans notre centre 141 grossesses après chirurgie bariatrique, dont 73 après anneau gastrique, 60 après gastric bypass et 8 après sleeves. Nous avons observé des complications chirurgicales majeures chez 8 patientes, 2 après anneau gastrique et 6 après bypass. L’âge médian des patientes était de 33,5 ans (27—38 ans). Pour 5 patientes, la grossesse pendant laquelle est survenue la complication était leur première grossesse après leur chirurgie bariatrique. Le délai médian entre la chirurgie bariatrique et la grossesse étudiée était de 36 mois. Une seule patiente a été enceinte moins de 18 mois après sa chirurgie. La survenue de ces complications chirurgicales a eu lieu pour la moitié des patientes au troisième trimestre de la grossesse. Les complications sont détaillées dans le Tableau 1. Les symptômes les plus fréquents associés à ces complications ont été les douleurs abdominales (62 % des patientes) et les vomissements (50 % des patientes). Pour les complications après anneaux gastriques, le symptôme le plus fréquent était la dysphagie (100 % des patientes). Pour les complications après bypass, un scanner abdominopelvien a été réalisé chez deux patientes avant la prise en charge chirurgicale de la complication, mais la clinique a suffit à justifier la reprise chirurgicale pour les quatre autres patientes. Les deux patientes ayant eu des complications chirurgicales après anneaux gastriques ont eu un transit œso-gastroduondénal pour explorer la position de leur anneau (Tableau 1). Après anneaux gastriques, les deux complications chirurgicales majeures étaient un glissement d’anneau (slippage), l’un responsable d’une dysphagie quasi-complète et l’autre entraînant des vomissements incoercibles avec troubles hydroélectriques majeurs. Ce dernier cas avait fait suspecter une pathologie gravidique (pré-éclampsie avec HELLP syndrome, micro-angiopathie thrombotique ou stéatose hépatique aiguë gravidique). Les deux patientes ont été opérées dans le post-partum immédiat. Toutes deux avaient déjà une dysphagie avec vomissements chroniques avant et pendant la grossesse, qui se sont aggravés. On note, par ailleurs, que 7 femmes ayant un anneau gastrique sur 73 ont dû avoir un desserrage complet de l’anneau pendant la grossesse en raison de vomissements incoercibles. Enfin, une patiente a nécessité l’ablation de l’anneau à 20 SA pour des vomissements sévères incoercibles. Après gastric bypass, parmi les six patientes ayant une complication chirurgicale digestive, quatre ont eu des occlusions : trois sur hernie interne dont deux avec volvulus et une avec invagination intestinale associée, une sur invagination intestinale. Sur les 6 patientes, 2 ont nécessité une
3
reprise chirurgicale pendant la grossesse. L’une (cas no 1) a présenté une péritonite stercorale 12 jours après une laparotomie dans un autre centre pour une invagination intestinale aigue de l’anse afférente au niveau du pied de l’anse avec ischémie lentement réversible. Chez l’autre (cas no 3), une hernie interne par incarcération de l’anse alimentaire à la partie haute de la brèche jéjuno-jéjunale, qui s’était probablement agrandie avec l’amaigrissement récent important, a été réduite et la brèche fermée, puis elle a présenté à j2 postopératoire un volvulus de l’anse montée à sa base en amont de la zone anastomotique. Une autre patiente a présenté une éventration de 5 cm sur l’orifice de trocart de l’hypocondre gauche s’est manifestée par de violentes douleurs de l’hypocondre gauche. Enfin, une patiente a subi une laparotomie exploratrice pour suspicion d’invagination qui a été infirmée. Il n’y a eu aucun décès maternel ni périnatal (Tableau 1). Deux patientes ont été césarisées prématurément (à 32 SA + 6 jours et à 34 SA) du fait des complications chirurgicales en lien avec leur chirurgie bariatrique. Tous les enfants sont nés vivants. Une seule patiente (cas no 1) a eu une hospitalisation prolongée en postopératoire après une péritonite stercorale avec choc septique ; elle a survécu sans séquelles.
Discussion Nous avons répertorié 8 cas de complications chirurgicales après chirurgie bariatrique pendant la grossesse sur 141 grossesses après chirurgie bariatrique. En excluant la seule patiente qui a été adressée dans notre centre uniquement en raison de la complication chirurgicale, l’incidence serait de l’ordre de 5 %. Des taux d’incidence du même ordre ont été rapportés dans la littérature [7]. Toutefois, dans une très récente étude sur un Registre national danois [13], portant sur 286 femmes qui ont accouché après un antécédent de bypass gastrique, trois ont été opérées pendant la grossesse pour des hernies internes (dont une est décédée), soit une incidence de l’ordre de 1 %. Le type de complications diffère en fonction de la technique de chirurgie bariatrique. Après anneaux gastriques, nous avons observé des complications en lien avec la présence de l’anneau gastrique (migration, glissement). Dans la littérature, après anneaux gastriques, on retrouve 9 cas de complications chirurgicales sévères pendant la grossesse (Tableau 2). Quatre cas de migration de l’anneau gastrique ont été décrits : trois vers le pylore (slipping) [14,15] et un en intragastrique [16]. Weiss et al. [16] décrivent également un cas de déconnexion d’anneau gastrique. Un cas d’infection sévère de l’anneau avec péritonite à Klebsielle pneumoniae à 25 SA compliquée d’une laparotomie et d’une fausse couche tardive a été rapporté [17]. Erez et al. [18] décrivent un cas de perforation d’ulcère gastrique à 35 SA avec une césarienne de sauvetage maternofœtal. Une publication récente [19] décrit un cas d’hémopéritoine massif sur rupture gastrique à 33 SA. Une césarienne en urgence a permis d’établir un diagnostic face à des symptômes peu spécifiques (douleurs abdominales, vomissements, décélérations cardiaques fœtales par asphyxie) et de réaliser un geste curatif (gastrectomie partielle). À ces complications sévères des anneaux gastriques s’ajoutent de nombreux cas de vomissements sévères parfois
Pour citer cet article : Chevrot A, et al. Complications digestives chirurgicales après chirurgie bariatrique pendant la grossesse : expérience d’un centre de périnatalité et de chirurgie bariatrique. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.007
Symptômes
Interventions chirurgicales
Issue périnatale
Complications après bypass 1 31 32 + 6
60
Défense, syndrome occlusif Altération état général TDM : dilatation du grêle, pneumopéritoine diffus
Mère : réanimation 19 jours, puis hospitalisation 27 j Césarienne à 32 SA + 6 j NN : réanimation 18 j, puis néonatologie 18 j
2
17
36
Vomissements, masse hypochondre gauche, douleurs épigastriques Pas d’imagerie
3
33 33 + 2
12
Syndrome occlusif. TDM : dilatation d’une anse grêle Récidive douleurs intenses flanc gauche. TDM : torsion du pied d’anse sans passage du produit de contraste
4
7
60
Douleur épigastrique, vomissements TDM : aspect twisté du pédicule mésentérique supérieur, grêle non dilaté
Laparotomie : invagination intestinale de l’anse afférente au niveau du pied de l’anse, désinvagination avec ischémie lentement réversible Reprise à j12 avec césarienne première : péritonite stercorale, incarcération de l’anse commune dans brèche mésentérique (hernie interne) avec nécrose du grêle. Résection de l’anse nécrosée emportant l’anastomose au niveau du pied de l’anse. Double ré-anastomose. Fermeture de la brèche mésentérique. Gastrostomie de décharge sur l’estomac exclu Cœlioscopie : occlusion par invagination iléo-iléale ; distension majeure du cul-de-sac duodénal et de l’anse duodénale Laparoconversion : résection de l’anse, anastomose entre la face antérieure de ce qui était le pied d’anse et le grêle d’aval de l’anse commune Cœlioscopie exploratrice, puis laparoconversion médiane : incarcération de l’anse alimentaire à la partie haute de la brèche jéjuno-jéjunale (hernie interne). Réduction, fermeture de la brèche Reprise chirurgicale à j2. Laparotomie : volvulus de l’anse montée à sa base en amont de la zone anastomotique. Détorsion de l’anse, bonne vitalité, pas de résection Cœlioscopie : volvulus du grêle avec passages d’anses les unes en dessous des autres, incarcérées dans la poche de Petersen (hernie interne). Viscérolyse de l’anse alimentaire, désincarcération du grêle de l’espace de Petersen, fermeture de l’espace de Petersen et colmatage par épiploon
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Délaia (mois)
AG (SA) des interventions
Mère : suites simples Accouchement à 39 SA NN : suites simples
Mère : suites simples, accouchement à 39 SA + 1 NN : suites simples
A. Chevrot et al.
Mère : suites simples Accouchement à 40 SA NN : suites simples
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Cas no
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Pour citer cet article : Chevrot A, et al. Complications digestives chirurgicales après chirurgie bariatrique pendant la grossesse : expérience d’un centre de périnatalité et de chirurgie bariatrique. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.007
Tableau 1 Complications chirurgicales en cours de grossesse après chirurgie bariatrique : expérience à Louis Mourier 2004—2013. Surgical complications during pregnancies following bariatric surgery: Louis Mourier Hospital Experience, 2004—2013.
Délaia (mois)
Symptômes
Interventions chirurgicales
Issue périnatale
5
23
24
Douleur de l’hypochondre gauche, éventration sur l’orifice de trocart
Incision large en regard de l’hypochondre gauche. Cure d’éventration par raphie aponévrotique simple
6
19
36
Douleurs fosse iliaque droite depuis 9 SA, diarrhée. Enteroscanner : invagination iléo-iléale
Laparotomie exploratrice : pas d’invagination mise en évidence, pas d’anomalie retrouvée
Mère : récidive d’éventration à 27 SA Accouchement à 34 SA + 1 NN : néonatologie 3 sem Mère : suites simples Accouchement à 39 SA + 2 NN : suites simples
Dysphagie quasi-complète aux liquides et aux solides, césarienne à 38 SA Dysphagie ++ post-césarienne. TOGD : dilatation poche gastrique avec petit passage gastrique de produit de contraste, anneau complètement desserré Vomissements chroniques avec anurie, insuffisance rénale aigue, cytolyse hépatique à 10 N, cholestase, protéinurie. Césarienne à 34 SA pour suspicion de pathologie gravidique Amélioration biologique mais vomissements ++ à j3 post-partum. TOGD : syndrome occlusif par migration de l’anneau gastrique dans le pelvis
Cœlioscopie à j21 post-partum : glissement postérieur de l’estomac sur anneau gastrique, estomac dilaté en amont en raison d’un rétrécissement correspondant à l’anneau gastrique. Retrait de l’anneau
Mère : suites simples Césarienne à 38 SA NN : suites simples
Cœlioscopie j5 post-partum : glissement de l’anneau gastrique, non visible au niveau du cardia. Œdème du petit épiploon, dissection retrouvant l’anneau, qui est retiré
Mère : suites simples Césarienne à 34 SA NN : hospitalisation 1 mois
Complications après anneaux gastriques 7 38 60
8
34
16
AG : âge gestationnel ; SA : semaines d’aménorrhée ; j : jours ; TDM : tomodensitométrie ; CRP : C-reactive protein ; TOGD : transit œso-gastroduodénal ; NN : nouveau-né ; RPM : rupture prématurée des membranes ; SHAG : stéatose hépatique aiguë gravidique. a Délai : intervalle entre chirurgie bariatrique et début de grossesse.
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AG (SA) des interventions
Modele +
Cas no
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( Suite )
Complications pendant les grossesses après chirurgie bariatrique
Pour citer cet article : Chevrot A, et al. Complications digestives chirurgicales après chirurgie bariatrique pendant la grossesse : expérience d’un centre de périnatalité et de chirurgie bariatrique. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.007
Tableau 1
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AGa (SA) Délaib (mois)
Symptômes
Intervention
Leal-Gonzales et al., 2013 [25]
Bypass
22
30,5
24
Douleurs abdominales, vomissements, contractions utérines
15 laparotomies, 5 cœlioscopies, 2 cœlio, puis laparotomie hernie interne
Wax et al., 2007 [21]
Bypass
1
21
12
Douleurs abdominales, nausées
Cœlioscopie
Loar et al., 2005 [22]
Bypass
1
26
Douleurs abdominales, hématémèse, méléna, choc
Bar-Zohar et al., 2006 [14]
Anneau
2
—
27
Vomissements déshydratation sévère, troubles ioniques
Skull et al., 2004 [15]
Anneau
1
—
Weiss et al., 2001 [16]
Anneau
2
Gaudry et al., 2006 [17]
Anneau
Erez et al., 2004 [18]
Diagnostic
Issue mère
3 décès
2 décès
Invagination intestinale
Survie
Survie
Sigmoïdoscopie, césarienne, puis laparotomie
Volvulus du grêle perforé, ischémie mésentérique, choc septique
Survie
Décès
Cœlioscopie
Migration anneau gastrique
Survie
Survie
22
Laparotomie
Migration anneau gastrique
Survie
Survie
—
12
Vomissements incoercibles Cœlioscopie
Migration intragastrique, Survie déconnexion de l’anneau
Survie
1
24
24
Dysphagie totale, douleur abdominale, fièvre, AEG
Cœlioscopie
Péritonite à Klebsielle pneumoniae
Décès
Survie
Anneau
1
35
24
Vomissements, douleurs abdominales, ARCF
Laparotomie
Ulcère gastrique perforé
Survie
Survie
Granstrom et Backman, 1990 [20] Anneau
1
33
15
Vomissements, perte de poids
0
Vomissements sévères
RCIU, Survie
Survie
Policiano et al., 2013 [19]
Anneau
1
33
—
Douleurs abdominales, vomissements, RGO, intolérance alimentaire, ARCF
Gastrectomie partielle par laparotomie
Rupture gastrique, hémopéritoine
Survie
Survie
Graubard et al., 1988 [24]
DPC
1
30
36
Douleurs épigastriques, nausées, vomissements, constipation
Laparotomie
Volvulus du grêle
Décès
Décès
AG : âge gestationnel ; SA : semaines d’aménorrhée ; AEG : altération de l’état général ; ARCF : anomalies du rythme cardiaque fœtal ; RGO : reflux gastro-œsophagien ; RCIU : retard de croissance intra-utérin ; DPC : dérivation biliopancréatique. a Âge maternel. b Délai entre la chirurgie bariatrique et la grossesse considérée.
A. Chevrot et al.
Issue néonatale
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Technique Nombre de cas
Modele +
Étude
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Pour citer cet article : Chevrot A, et al. Complications digestives chirurgicales après chirurgie bariatrique pendant la grossesse : expérience d’un centre de périnatalité et de chirurgie bariatrique. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.007
Tableau 2 Complications chirurgicales en cours de grossesse après chirurgie bariatrique : revue de la littérature. Surgical complications during pregnancies following bariatric surgery: literature review.
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Complications pendant les grossesses après chirurgie bariatrique responsables d’un retentissement fœtal [20] nécessitant un desserrage, voire une ablation d’anneau gastrique au cours de la grossesse. Après gastric bypass, nous avons observé de véritables syndromes occlusifs sévères dus à des hernies internes ou des volvulus. En effet, le bypass apparaît comme étant à l’origine de complications bien plus graves en termes de morbidité et de mortalité maternelles, par rapport à la population générale et aux patientes porteuse d’un anneau gastrique. Nous avons retrouvé, dans la littérature, 24 cas rapportés de complications chirurgicales pendant des grossesses après bypass (Tableau 2). Vingt-deux cas sont des hernies internes. L’âge médian de ces patientes était de 31,2 ans. L’âge gestationnel médian auquel survenaient ces hernies internes symptomatiques était de 30 SA et était compris entre 6 et 37 SA. Les symptômes les plus fréquents étaient les douleurs abdominales (présentes chez toutes les patientes) et les vomissements (présents chez près de la moitié des patientes). Le lieu de la hernie interne était dans plus de la moitié des cas l’espace de Petersen (45,5 % des patientes). Le retentissement était sévère puisque chez ces 22 patientes, il y a eu deux décès maternels et 3 morts fœtales dus à ces complications [6]. En revanche, il n’y a eu aucun décès dans notre série. Wax et al. décrivent un cas d’invagination intestinale à 21 SA traité par cœlioscopie chez une patiente opérée d’un bypass un an seulement avant sa grossesse, avec une issue maternelle et fœtale favorable [21]. Un cas dramatique de volvulus du grêle avec perforation et ischémie mésentérique s’étant soldé par une mort maternelle dans un contexte de choc septique a été décrit par Loar et al. [22]. L’issue néonatale a été bonne. On note une part importante de complications liées aux hernies internes. La procédure chirurgicale du bypass crée en effet de nombreux défects mésentériques et dans le méso-côlon qui sont des espaces de prédisposition aux hernies internes et aux occlusions. Trois défects majeurs sont ainsi créés par le bypass : l’espace de Petersen (en arrière de l’anse alimentaire), au niveau du mésocolôn transverse et au niveau de l’anastomose jéjuno-jéjunale. L’incarcération d’anses intestinales au niveau de ces défects (ou hernies internes) sont favorisées par l’augmentation de la pression abdominale et le déplacement intestinal liés à la grossesse, et surtout au troisième trimestre. Dans notre équipe chirurgicale, le montage gastro-jéjunal étant toujours précolique et non transmésocolique, il n’y a jamais eu d’occlusion dans une brèche transmésocolique. De plus, il a été montré [23] que le coté de la brèche mésentérique était un facteur important dans la survenue d’occlusions dans l’espace de Petersen. En effet, lorsque la brèche était à gauche (cas habituel dans notre équipe chirurgicale (technique dite de Lonröth), le risque d’occlusion dans l’espace de Petersen était significativement moins important que lorsque la brèche est à droite. Et de fait, dans les cas d’occlusions décrites, seules les défects mésentériques en regard de l’anastomose jéjuno-jéjunale en étaient responsables. On peut incriminer comme facteur de risque l’amaigrissement rapide, tel qu’on l’observe dans les mois qui suivent la chirurgie bariatrique, car il entraîne un élargissement des défects intra-abdominaux. Cependant, le lien épidémiologique entre le délai et la survenue de
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complications chirurgicales digestives est discuté dans la littérature [12,13]. Concernant les autres techniques de chirurgie bariatrique (sleeve, dérivation biliopancréatique), peu de conclusions sont possible sur leur impact pendant la grossesse du fait d’un manque de donnés. Concernant la dérivation biliopancréatique, Graubard et al., en 1988 [24], ont décrit un cas de volvulus du grêle à 30 SA chez une patiente de 32 ans ayant entraîné une mort fœtale et un décès maternel. Une défaillance multiviscérale de la patiente associée à des anomalies du rythme cardiaque fœtal a conduit à la réalisation d’une laparotomie permettant le diagnostic de volvulus du grêle compliqué d’une nécrose et d’une perforation grêlique. La césarienne effectuée dans le même temps opératoire n’a pas permis le sauvetage fœtal et la patiente est décédée quatre jours plus tard d’un choc septique. Nous n’avons pas retrouvé, dans la littérature, des cas de complications chirurgicales graves pendant la grossesse après sleeve. Hors contexte de grossesse, la sleeve est peu pourvoyeuse de complications chirurgicales, car elle ne comporte pas d’anastomoses digestives. Il sera intéressant de suivre des séries de grossesses après sleeve car c’est actuellement la technique la plus utilisée en population générale. Pendant la grossesse, le diagnostic est difficile. Les symptômes de ces complications chirurgicales sont le plus souvent frustes, ayant pour conséquence un diagnostic tardif dont les issues peuvent parfois être dramatiques. En effet, les symptômes annonciateurs tels que des douleurs épigastriques, douleurs de l’hypochondre gauche, nausées et vomissements, une tachycardie, une distension abdominale sont peu spécifiques, surtout pendant la grossesse. La biologie n’apporte pas d’information supplémentaire (syndrome inflammatoire biologique, cytolyse hépatique). C’est pourquoi il est nécessaire d’avoir recours facilement à des examens d’imagerie, en particulier un scanner abdominopelvien avec injection de produit de contraste. Bien que la grossesse soit considérée comme une contreindication relative, cet examen est le plus sensible dans ce contexte. Une exploration chirurgicale par un chirurgien bariatrique est nécessaire dans les situations complexes, en tenant compte de la balance bénéfice—risque, car elle permet le bilan le plus complet possible des lésions éventuelles et leur traitement.
Conclusion La chirurgie bariatrique, si elle permet une amélioration du pronostic fœtal, maternel et obstétrical par la diminution des comoborbidités liées à l’obésité qu’elle engendre, reste une chirurgie à risque de complications postopératoires. Ces complications peuvent être graves et retentir sur l’issue d’une grossesse après chirurgie bariatrique. Une prise en charge multidisciplinaire est nécessaire au bon déroulement de ces grossesses à risque.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Pour citer cet article : Chevrot A, et al. Complications digestives chirurgicales après chirurgie bariatrique pendant la grossesse : expérience d’un centre de périnatalité et de chirurgie bariatrique. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.007
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A. Chevrot et al.
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Pour citer cet article : Chevrot A, et al. Complications digestives chirurgicales après chirurgie bariatrique pendant la grossesse : expérience d’un centre de périnatalité et de chirurgie bariatrique. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.007
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Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Complications digestives chirurgicales après chirurgie bariatrique pendant la grossesse : expérience d’un centre de périnatalité et de chirurgie bariatrique Digestive surgical complications during pregnancy following bariatric surgery: Experience of a center for perinatology and obesity A. Chevrot a,b,c, N. Lesage a,b,c, S. Msika b,d, L. Mandelbrot a,∗,b,c a
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Louis-Mourier, hôpitaux universitaires Paris-Nord-Val-de-Seine, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France b Université Paris-Diderot, Paris, France c Département hospitalo-universitaire risques et grossesse, hôpitaux universitaires Paris-Nord-Val-de-Seine, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France d Service de chirurgie digestive, hôpital Louis-Mourier, hôpitaux universitaires Paris-Nord-Val-de-Seine, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France Rec ¸u le 23 mars 2014 ; avis du comité de lecture le 21 mars 2015 ; définitivement accepté le 15 avril 2015
MOTS CLÉS Obésité ; Chirurgie bariatrique ; Complication ; Grossesse ; Anneau gastrique ; RYGB bypass
∗
Résumé But. — Décrire les complications sévères liées à la chirurgie observées au cours de la grossesse chez des patientes aux antécédents de chirurgie bariatrique. Matériels et méthodes. — Une étude rétrospective monocentrique dans une maternité de type III et un centre de référence du traitement de l’obésité, portant sur toutes les grossesses après chirurgie bariatrique sur 10 ans, analysant les cas de complications chirurgicales. Résultats. — Nous rapportons 8 complications chirurgicales digestives majeures relatives à la procédure, parmi 141 grossesses après chirurgie bariatrique. Les 2 complications majeures après anneau gastrique étaient des glissements d’anneau, l’un avec dilatation gastrique responsable de dysphagie et l’autre avec vomissements incoercibles et troubles hydroélectriques sévères. Sur les 6 complications après gastric bypass, 4 étaient des occlusions : 3 sur hernie interne dont 2 avec volvulus et 1 avec invagination intestinale associée, et une sur invagination intestinale. Les autres complications chirurgicales après gastric bypass étaient : une éventration et une laparotomie exploratrice pour suspicion d’invagination qui a été infirmée. Il n’y a eu aucun cas de mort maternelle ou périnatale.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Mandelbrot).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.007 0368-2315/© 2015 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Chevrot A, et al. Complications digestives chirurgicales après chirurgie bariatrique pendant la grossesse : expérience d’un centre de périnatalité et de chirurgie bariatrique. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.007
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A. Chevrot et al. Conclusion. — Les grossesses chez des patientes ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique sont à haut risque, notamment de complications liées à leur chirurgie et nécessitent donc une surveillance pluridisciplinaire attentive. © 2015 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Obesity bariatric surgery; Complications; Pregnancy; Gastric banding; RYGB bypass
Summary Objective. — To describe severe complications during pregnancy requiring surgery in patients with a history of obesity surgery. Materiel and methods. — A retrospective study in a hospital with tertiary care perinatology and an obesity reference center, on all pregnancies following bariatric surgery over a 10-year period, analyzing all cases of surgical complications. Results. — There were 8 major complications related to the procedure in 141 pregnancies with bariatric surgery. The 2 complications in women with gastric banding were band slippage resulting in severe dysphagia, one of which leading to intractable vomiting and serious hydrolectric disorders. Among the 6 complications after bypass surgery, 4 were occlusions: 3 on internal hernias of which 2 with volvulus and 1 associated with intestinal invagination, as well as one with intestinal invagination only. One patient had a laparotomy for a suspected invagination which was not confirmed. The other surgical complications after gastric bypass were a hernia and an exploratory laparotomy for suspected intussusception which was overturned. There was no case of maternal or perinatal death. Conclusion. — Pregnancies in patients with a history of bariatric surgery are at high risk, in particular for complications related to the surgery and thus require careful interdisciplinary surveillance, and determination of predictive factors. © 2015 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction En France, l’obésité concerne actuellement 10 % des femmes en âge de procréer [1]. L’obésité est associée à un risque de complications sévères pendant la grossesse et ces risques augmentent avec l’indice de masse corporel (IMC) [2]. Une perte de poids avant la grossesse permet de diminuer le taux de complications obstétricales. La chirurgie bariatrique est un traitement envisageable pour les obésités réfractaires. Les principales techniques décrites sont l’anneau gastrique et la sleeve gastrectomie pour les techniques restrictives pures, le gastric bypass et la dérivation biliopancréatique pour les techniques restrictives et malabsorptives. La chirurgie bariatrique a un impact bénéfique sur la fertilité [3], les issues maternelles, obstétricales, néonatales et post-natales [4] (Lesko, 2012 #2732) [5—7]. Aucune différence significative n’a été montrée concernant le taux de complications obstétricales et néonatales chez des patientes ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique par anneau gastrique par rapport à celles qui ont bénéficié d’un gastric bypass [8,9]. Cependant, ces chirurgies peuvent entraîner des effets indésirables fœtaux et maternels pendant la grossesse. C’est le cas notamment des techniques mixtes, restrictive et malabsorptives (bypass et dérivation biliopancréatique) qui engendrent des complications carentielles nutritionnelles et métaboliques et une augmentation de l’incidence des restrictions de croissance in utéro [4,10]. Un délai minimum de 12 à 18 mois a été recommandé avant de débuter une grossesse après les méthodes malabsorptives de chirurgie bariatrique, ce afin d’éviter de commencer une grossesse
pendant la période de perte de poids importante et rapide qui est pourvoyeuse de carences nutritionnelles et vitaminiques sévères. L’impact de ce délai entre la chirurgie bariatrique et la grossesse sur les résultats maternels et obstétricaux est, cependant, controversé [11,12]. Par ailleurs, la chirurgie bariatrique peut être à l’origine de complications chirurgicales qui peuvent grever le pronostic maternel et obstétrical si elles surviennent pendant la grossesse. Notre objectif était d’analyser les complications chirurgicales graves liées à la chirurgie bariatrique survenues pendant la grossesse dans notre centre.
Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique réalisée au centre hospitalier universitaire Louis-Mourier, Colombes. Ce centre regroupe à la fois une maternité de type III et un service de chirurgie viscérale qui est centre de référence de chirurgie bariatrique. Nous avons recensé les patientes y ayant accouché après chirurgie bariatrique sur une période de 10 ans, entre le 1er janvier 2004 et le 31 décembre 2013. Nous avons inclus tous les accouchements dans la maternité de femmes, suivies sur place ou transférées pour l’accouchement, ayant un antécédent de chirurgie bariatrique, opérées ou non dans ce même centre. Au sein de cette cohorte de 141 grossesses après chirurgie bariatrique, nous avons recherché toutes les patientes ayant eu des complications de leur chirurgie bariatrique survenues pendant leur grossesse. Nous avons ensuite mené une étude descriptive de cette population. À partir des
Pour citer cet article : Chevrot A, et al. Complications digestives chirurgicales après chirurgie bariatrique pendant la grossesse : expérience d’un centre de périnatalité et de chirurgie bariatrique. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.007
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Complications pendant les grossesses après chirurgie bariatrique dossiers obstétricaux et des compte-rendus opératoire et d’hospitalisation en chirurgie viscérale, nous avons étudié pour chaque cas : l’âge maternel, le délai entre la chirurgie et la grossesse, l’âge gestationnel de survenue de la complications chirurgicale, les symptômes cliniques et les signes paracliniques ayant conduit au diagnostic de la complication, la prise en charge de cette complication et les issues maternelles et néonatales.
Résultats Sur les 10 années étudiées, nous avons recensé dans notre centre 141 grossesses après chirurgie bariatrique, dont 73 après anneau gastrique, 60 après gastric bypass et 8 après sleeves. Nous avons observé des complications chirurgicales majeures chez 8 patientes, 2 après anneau gastrique et 6 après bypass. L’âge médian des patientes était de 33,5 ans (27—38 ans). Pour 5 patientes, la grossesse pendant laquelle est survenue la complication était leur première grossesse après leur chirurgie bariatrique. Le délai médian entre la chirurgie bariatrique et la grossesse étudiée était de 36 mois. Une seule patiente a été enceinte moins de 18 mois après sa chirurgie. La survenue de ces complications chirurgicales a eu lieu pour la moitié des patientes au troisième trimestre de la grossesse. Les complications sont détaillées dans le Tableau 1. Les symptômes les plus fréquents associés à ces complications ont été les douleurs abdominales (62 % des patientes) et les vomissements (50 % des patientes). Pour les complications après anneaux gastriques, le symptôme le plus fréquent était la dysphagie (100 % des patientes). Pour les complications après bypass, un scanner abdominopelvien a été réalisé chez deux patientes avant la prise en charge chirurgicale de la complication, mais la clinique a suffit à justifier la reprise chirurgicale pour les quatre autres patientes. Les deux patientes ayant eu des complications chirurgicales après anneaux gastriques ont eu un transit œso-gastroduondénal pour explorer la position de leur anneau (Tableau 1). Après anneaux gastriques, les deux complications chirurgicales majeures étaient un glissement d’anneau (slippage), l’un responsable d’une dysphagie quasi-complète et l’autre entraînant des vomissements incoercibles avec troubles hydroélectriques majeurs. Ce dernier cas avait fait suspecter une pathologie gravidique (pré-éclampsie avec HELLP syndrome, micro-angiopathie thrombotique ou stéatose hépatique aiguë gravidique). Les deux patientes ont été opérées dans le post-partum immédiat. Toutes deux avaient déjà une dysphagie avec vomissements chroniques avant et pendant la grossesse, qui se sont aggravés. On note, par ailleurs, que 7 femmes ayant un anneau gastrique sur 73 ont dû avoir un desserrage complet de l’anneau pendant la grossesse en raison de vomissements incoercibles. Enfin, une patiente a nécessité l’ablation de l’anneau à 20 SA pour des vomissements sévères incoercibles. Après gastric bypass, parmi les six patientes ayant une complication chirurgicale digestive, quatre ont eu des occlusions : trois sur hernie interne dont deux avec volvulus et une avec invagination intestinale associée, une sur invagination intestinale. Sur les 6 patientes, 2 ont nécessité une
3
reprise chirurgicale pendant la grossesse. L’une (cas no 1) a présenté une péritonite stercorale 12 jours après une laparotomie dans un autre centre pour une invagination intestinale aigue de l’anse afférente au niveau du pied de l’anse avec ischémie lentement réversible. Chez l’autre (cas no 3), une hernie interne par incarcération de l’anse alimentaire à la partie haute de la brèche jéjuno-jéjunale, qui s’était probablement agrandie avec l’amaigrissement récent important, a été réduite et la brèche fermée, puis elle a présenté à j2 postopératoire un volvulus de l’anse montée à sa base en amont de la zone anastomotique. Une autre patiente a présenté une éventration de 5 cm sur l’orifice de trocart de l’hypocondre gauche s’est manifestée par de violentes douleurs de l’hypocondre gauche. Enfin, une patiente a subi une laparotomie exploratrice pour suspicion d’invagination qui a été infirmée. Il n’y a eu aucun décès maternel ni périnatal (Tableau 1). Deux patientes ont été césarisées prématurément (à 32 SA + 6 jours et à 34 SA) du fait des complications chirurgicales en lien avec leur chirurgie bariatrique. Tous les enfants sont nés vivants. Une seule patiente (cas no 1) a eu une hospitalisation prolongée en postopératoire après une péritonite stercorale avec choc septique ; elle a survécu sans séquelles.
Discussion Nous avons répertorié 8 cas de complications chirurgicales après chirurgie bariatrique pendant la grossesse sur 141 grossesses après chirurgie bariatrique. En excluant la seule patiente qui a été adressée dans notre centre uniquement en raison de la complication chirurgicale, l’incidence serait de l’ordre de 5 %. Des taux d’incidence du même ordre ont été rapportés dans la littérature [7]. Toutefois, dans une très récente étude sur un Registre national danois [13], portant sur 286 femmes qui ont accouché après un antécédent de bypass gastrique, trois ont été opérées pendant la grossesse pour des hernies internes (dont une est décédée), soit une incidence de l’ordre de 1 %. Le type de complications diffère en fonction de la technique de chirurgie bariatrique. Après anneaux gastriques, nous avons observé des complications en lien avec la présence de l’anneau gastrique (migration, glissement). Dans la littérature, après anneaux gastriques, on retrouve 9 cas de complications chirurgicales sévères pendant la grossesse (Tableau 2). Quatre cas de migration de l’anneau gastrique ont été décrits : trois vers le pylore (slipping) [14,15] et un en intragastrique [16]. Weiss et al. [16] décrivent également un cas de déconnexion d’anneau gastrique. Un cas d’infection sévère de l’anneau avec péritonite à Klebsielle pneumoniae à 25 SA compliquée d’une laparotomie et d’une fausse couche tardive a été rapporté [17]. Erez et al. [18] décrivent un cas de perforation d’ulcère gastrique à 35 SA avec une césarienne de sauvetage maternofœtal. Une publication récente [19] décrit un cas d’hémopéritoine massif sur rupture gastrique à 33 SA. Une césarienne en urgence a permis d’établir un diagnostic face à des symptômes peu spécifiques (douleurs abdominales, vomissements, décélérations cardiaques fœtales par asphyxie) et de réaliser un geste curatif (gastrectomie partielle). À ces complications sévères des anneaux gastriques s’ajoutent de nombreux cas de vomissements sévères parfois
Pour citer cet article : Chevrot A, et al. Complications digestives chirurgicales après chirurgie bariatrique pendant la grossesse : expérience d’un centre de périnatalité et de chirurgie bariatrique. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.007
Symptômes
Interventions chirurgicales
Issue périnatale
Complications après bypass 1 31 32 + 6
60
Défense, syndrome occlusif Altération état général TDM : dilatation du grêle, pneumopéritoine diffus
Mère : réanimation 19 jours, puis hospitalisation 27 j Césarienne à 32 SA + 6 j NN : réanimation 18 j, puis néonatologie 18 j
2
17
36
Vomissements, masse hypochondre gauche, douleurs épigastriques Pas d’imagerie
3
33 33 + 2
12
Syndrome occlusif. TDM : dilatation d’une anse grêle Récidive douleurs intenses flanc gauche. TDM : torsion du pied d’anse sans passage du produit de contraste
4
7
60
Douleur épigastrique, vomissements TDM : aspect twisté du pédicule mésentérique supérieur, grêle non dilaté
Laparotomie : invagination intestinale de l’anse afférente au niveau du pied de l’anse, désinvagination avec ischémie lentement réversible Reprise à j12 avec césarienne première : péritonite stercorale, incarcération de l’anse commune dans brèche mésentérique (hernie interne) avec nécrose du grêle. Résection de l’anse nécrosée emportant l’anastomose au niveau du pied de l’anse. Double ré-anastomose. Fermeture de la brèche mésentérique. Gastrostomie de décharge sur l’estomac exclu Cœlioscopie : occlusion par invagination iléo-iléale ; distension majeure du cul-de-sac duodénal et de l’anse duodénale Laparoconversion : résection de l’anse, anastomose entre la face antérieure de ce qui était le pied d’anse et le grêle d’aval de l’anse commune Cœlioscopie exploratrice, puis laparoconversion médiane : incarcération de l’anse alimentaire à la partie haute de la brèche jéjuno-jéjunale (hernie interne). Réduction, fermeture de la brèche Reprise chirurgicale à j2. Laparotomie : volvulus de l’anse montée à sa base en amont de la zone anastomotique. Détorsion de l’anse, bonne vitalité, pas de résection Cœlioscopie : volvulus du grêle avec passages d’anses les unes en dessous des autres, incarcérées dans la poche de Petersen (hernie interne). Viscérolyse de l’anse alimentaire, désincarcération du grêle de l’espace de Petersen, fermeture de l’espace de Petersen et colmatage par épiploon
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Délaia (mois)
AG (SA) des interventions
Mère : suites simples Accouchement à 39 SA NN : suites simples
Mère : suites simples, accouchement à 39 SA + 1 NN : suites simples
A. Chevrot et al.
Mère : suites simples Accouchement à 40 SA NN : suites simples
Modele +
Cas no
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Pour citer cet article : Chevrot A, et al. Complications digestives chirurgicales après chirurgie bariatrique pendant la grossesse : expérience d’un centre de périnatalité et de chirurgie bariatrique. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.007
Tableau 1 Complications chirurgicales en cours de grossesse après chirurgie bariatrique : expérience à Louis Mourier 2004—2013. Surgical complications during pregnancies following bariatric surgery: Louis Mourier Hospital Experience, 2004—2013.
Délaia (mois)
Symptômes
Interventions chirurgicales
Issue périnatale
5
23
24
Douleur de l’hypochondre gauche, éventration sur l’orifice de trocart
Incision large en regard de l’hypochondre gauche. Cure d’éventration par raphie aponévrotique simple
6
19
36
Douleurs fosse iliaque droite depuis 9 SA, diarrhée. Enteroscanner : invagination iléo-iléale
Laparotomie exploratrice : pas d’invagination mise en évidence, pas d’anomalie retrouvée
Mère : récidive d’éventration à 27 SA Accouchement à 34 SA + 1 NN : néonatologie 3 sem Mère : suites simples Accouchement à 39 SA + 2 NN : suites simples
Dysphagie quasi-complète aux liquides et aux solides, césarienne à 38 SA Dysphagie ++ post-césarienne. TOGD : dilatation poche gastrique avec petit passage gastrique de produit de contraste, anneau complètement desserré Vomissements chroniques avec anurie, insuffisance rénale aigue, cytolyse hépatique à 10 N, cholestase, protéinurie. Césarienne à 34 SA pour suspicion de pathologie gravidique Amélioration biologique mais vomissements ++ à j3 post-partum. TOGD : syndrome occlusif par migration de l’anneau gastrique dans le pelvis
Cœlioscopie à j21 post-partum : glissement postérieur de l’estomac sur anneau gastrique, estomac dilaté en amont en raison d’un rétrécissement correspondant à l’anneau gastrique. Retrait de l’anneau
Mère : suites simples Césarienne à 38 SA NN : suites simples
Cœlioscopie j5 post-partum : glissement de l’anneau gastrique, non visible au niveau du cardia. Œdème du petit épiploon, dissection retrouvant l’anneau, qui est retiré
Mère : suites simples Césarienne à 34 SA NN : hospitalisation 1 mois
Complications après anneaux gastriques 7 38 60
8
34
16
AG : âge gestationnel ; SA : semaines d’aménorrhée ; j : jours ; TDM : tomodensitométrie ; CRP : C-reactive protein ; TOGD : transit œso-gastroduodénal ; NN : nouveau-né ; RPM : rupture prématurée des membranes ; SHAG : stéatose hépatique aiguë gravidique. a Délai : intervalle entre chirurgie bariatrique et début de grossesse.
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AG (SA) des interventions
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Cas no
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( Suite )
Complications pendant les grossesses après chirurgie bariatrique
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Tableau 1
5
AGa (SA) Délaib (mois)
Symptômes
Intervention
Leal-Gonzales et al., 2013 [25]
Bypass
22
30,5
24
Douleurs abdominales, vomissements, contractions utérines
15 laparotomies, 5 cœlioscopies, 2 cœlio, puis laparotomie hernie interne
Wax et al., 2007 [21]
Bypass
1
21
12
Douleurs abdominales, nausées
Cœlioscopie
Loar et al., 2005 [22]
Bypass
1
26
Douleurs abdominales, hématémèse, méléna, choc
Bar-Zohar et al., 2006 [14]
Anneau
2
—
27
Vomissements déshydratation sévère, troubles ioniques
Skull et al., 2004 [15]
Anneau
1
—
Weiss et al., 2001 [16]
Anneau
2
Gaudry et al., 2006 [17]
Anneau
Erez et al., 2004 [18]
Diagnostic
Issue mère
3 décès
2 décès
Invagination intestinale
Survie
Survie
Sigmoïdoscopie, césarienne, puis laparotomie
Volvulus du grêle perforé, ischémie mésentérique, choc septique
Survie
Décès
Cœlioscopie
Migration anneau gastrique
Survie
Survie
22
Laparotomie
Migration anneau gastrique
Survie
Survie
—
12
Vomissements incoercibles Cœlioscopie
Migration intragastrique, Survie déconnexion de l’anneau
Survie
1
24
24
Dysphagie totale, douleur abdominale, fièvre, AEG
Cœlioscopie
Péritonite à Klebsielle pneumoniae
Décès
Survie
Anneau
1
35
24
Vomissements, douleurs abdominales, ARCF
Laparotomie
Ulcère gastrique perforé
Survie
Survie
Granstrom et Backman, 1990 [20] Anneau
1
33
15
Vomissements, perte de poids
0
Vomissements sévères
RCIU, Survie
Survie
Policiano et al., 2013 [19]
Anneau
1
33
—
Douleurs abdominales, vomissements, RGO, intolérance alimentaire, ARCF
Gastrectomie partielle par laparotomie
Rupture gastrique, hémopéritoine
Survie
Survie
Graubard et al., 1988 [24]
DPC
1
30
36
Douleurs épigastriques, nausées, vomissements, constipation
Laparotomie
Volvulus du grêle
Décès
Décès
AG : âge gestationnel ; SA : semaines d’aménorrhée ; AEG : altération de l’état général ; ARCF : anomalies du rythme cardiaque fœtal ; RGO : reflux gastro-œsophagien ; RCIU : retard de croissance intra-utérin ; DPC : dérivation biliopancréatique. a Âge maternel. b Délai entre la chirurgie bariatrique et la grossesse considérée.
A. Chevrot et al.
Issue néonatale
ARTICLE IN PRESS
Technique Nombre de cas
Modele +
Étude
JGYN-1203; No. of Pages 8
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Pour citer cet article : Chevrot A, et al. Complications digestives chirurgicales après chirurgie bariatrique pendant la grossesse : expérience d’un centre de périnatalité et de chirurgie bariatrique. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.007
Tableau 2 Complications chirurgicales en cours de grossesse après chirurgie bariatrique : revue de la littérature. Surgical complications during pregnancies following bariatric surgery: literature review.
Modele + JGYN-1203; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Complications pendant les grossesses après chirurgie bariatrique responsables d’un retentissement fœtal [20] nécessitant un desserrage, voire une ablation d’anneau gastrique au cours de la grossesse. Après gastric bypass, nous avons observé de véritables syndromes occlusifs sévères dus à des hernies internes ou des volvulus. En effet, le bypass apparaît comme étant à l’origine de complications bien plus graves en termes de morbidité et de mortalité maternelles, par rapport à la population générale et aux patientes porteuse d’un anneau gastrique. Nous avons retrouvé, dans la littérature, 24 cas rapportés de complications chirurgicales pendant des grossesses après bypass (Tableau 2). Vingt-deux cas sont des hernies internes. L’âge médian de ces patientes était de 31,2 ans. L’âge gestationnel médian auquel survenaient ces hernies internes symptomatiques était de 30 SA et était compris entre 6 et 37 SA. Les symptômes les plus fréquents étaient les douleurs abdominales (présentes chez toutes les patientes) et les vomissements (présents chez près de la moitié des patientes). Le lieu de la hernie interne était dans plus de la moitié des cas l’espace de Petersen (45,5 % des patientes). Le retentissement était sévère puisque chez ces 22 patientes, il y a eu deux décès maternels et 3 morts fœtales dus à ces complications [6]. En revanche, il n’y a eu aucun décès dans notre série. Wax et al. décrivent un cas d’invagination intestinale à 21 SA traité par cœlioscopie chez une patiente opérée d’un bypass un an seulement avant sa grossesse, avec une issue maternelle et fœtale favorable [21]. Un cas dramatique de volvulus du grêle avec perforation et ischémie mésentérique s’étant soldé par une mort maternelle dans un contexte de choc septique a été décrit par Loar et al. [22]. L’issue néonatale a été bonne. On note une part importante de complications liées aux hernies internes. La procédure chirurgicale du bypass crée en effet de nombreux défects mésentériques et dans le méso-côlon qui sont des espaces de prédisposition aux hernies internes et aux occlusions. Trois défects majeurs sont ainsi créés par le bypass : l’espace de Petersen (en arrière de l’anse alimentaire), au niveau du mésocolôn transverse et au niveau de l’anastomose jéjuno-jéjunale. L’incarcération d’anses intestinales au niveau de ces défects (ou hernies internes) sont favorisées par l’augmentation de la pression abdominale et le déplacement intestinal liés à la grossesse, et surtout au troisième trimestre. Dans notre équipe chirurgicale, le montage gastro-jéjunal étant toujours précolique et non transmésocolique, il n’y a jamais eu d’occlusion dans une brèche transmésocolique. De plus, il a été montré [23] que le coté de la brèche mésentérique était un facteur important dans la survenue d’occlusions dans l’espace de Petersen. En effet, lorsque la brèche était à gauche (cas habituel dans notre équipe chirurgicale (technique dite de Lonröth), le risque d’occlusion dans l’espace de Petersen était significativement moins important que lorsque la brèche est à droite. Et de fait, dans les cas d’occlusions décrites, seules les défects mésentériques en regard de l’anastomose jéjuno-jéjunale en étaient responsables. On peut incriminer comme facteur de risque l’amaigrissement rapide, tel qu’on l’observe dans les mois qui suivent la chirurgie bariatrique, car il entraîne un élargissement des défects intra-abdominaux. Cependant, le lien épidémiologique entre le délai et la survenue de
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complications chirurgicales digestives est discuté dans la littérature [12,13]. Concernant les autres techniques de chirurgie bariatrique (sleeve, dérivation biliopancréatique), peu de conclusions sont possible sur leur impact pendant la grossesse du fait d’un manque de donnés. Concernant la dérivation biliopancréatique, Graubard et al., en 1988 [24], ont décrit un cas de volvulus du grêle à 30 SA chez une patiente de 32 ans ayant entraîné une mort fœtale et un décès maternel. Une défaillance multiviscérale de la patiente associée à des anomalies du rythme cardiaque fœtal a conduit à la réalisation d’une laparotomie permettant le diagnostic de volvulus du grêle compliqué d’une nécrose et d’une perforation grêlique. La césarienne effectuée dans le même temps opératoire n’a pas permis le sauvetage fœtal et la patiente est décédée quatre jours plus tard d’un choc septique. Nous n’avons pas retrouvé, dans la littérature, des cas de complications chirurgicales graves pendant la grossesse après sleeve. Hors contexte de grossesse, la sleeve est peu pourvoyeuse de complications chirurgicales, car elle ne comporte pas d’anastomoses digestives. Il sera intéressant de suivre des séries de grossesses après sleeve car c’est actuellement la technique la plus utilisée en population générale. Pendant la grossesse, le diagnostic est difficile. Les symptômes de ces complications chirurgicales sont le plus souvent frustes, ayant pour conséquence un diagnostic tardif dont les issues peuvent parfois être dramatiques. En effet, les symptômes annonciateurs tels que des douleurs épigastriques, douleurs de l’hypochondre gauche, nausées et vomissements, une tachycardie, une distension abdominale sont peu spécifiques, surtout pendant la grossesse. La biologie n’apporte pas d’information supplémentaire (syndrome inflammatoire biologique, cytolyse hépatique). C’est pourquoi il est nécessaire d’avoir recours facilement à des examens d’imagerie, en particulier un scanner abdominopelvien avec injection de produit de contraste. Bien que la grossesse soit considérée comme une contreindication relative, cet examen est le plus sensible dans ce contexte. Une exploration chirurgicale par un chirurgien bariatrique est nécessaire dans les situations complexes, en tenant compte de la balance bénéfice—risque, car elle permet le bilan le plus complet possible des lésions éventuelles et leur traitement.
Conclusion La chirurgie bariatrique, si elle permet une amélioration du pronostic fœtal, maternel et obstétrical par la diminution des comoborbidités liées à l’obésité qu’elle engendre, reste une chirurgie à risque de complications postopératoires. Ces complications peuvent être graves et retentir sur l’issue d’une grossesse après chirurgie bariatrique. Une prise en charge multidisciplinaire est nécessaire au bon déroulement de ces grossesses à risque.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Pour citer cet article : Chevrot A, et al. Complications digestives chirurgicales après chirurgie bariatrique pendant la grossesse : expérience d’un centre de périnatalité et de chirurgie bariatrique. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.007
Modele + JGYN-1203; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
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A. Chevrot et al.
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Pour citer cet article : Chevrot A, et al. Complications digestives chirurgicales après chirurgie bariatrique pendant la grossesse : expérience d’un centre de périnatalité et de chirurgie bariatrique. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.007