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Complications thrombotiques au cours des traitements par immunoglobulines intraveineuses
Communications libres
lymphatiques du scrotum) pour un lymphœdème des organes génitaux externes. Un écoulement prolongé pendant quatre semaines après chirurgie scrotale était noté chez trois patients. Deux plasties de la verge se sont compliquées de cicatrices rétractiles inesthétiques, mais ne gênant pas la fonction sexuelle. Huit femmes ont eu une résection plastie vulvaire (grandes, petites lèvres, capuchon du clitoris) pour lymphœdème des organes génitaux externes soit primitifs, soit secondaires. Des douleurs importantes sont survenues durant un mois en période postopératoire chez une patiente. Des écoulements persistants pendant quatre semaines ont été notés chez deux patientes. Treize patients (5 femmes, 8 hommes) ont eu une anastomose lymphoveineuse selon la technique de Degni pour lymphœdème d’un membre inférieur. Une seule patiente a eu une cicatrice chéloïde. Quatorze patients (13 femmes, 1 homme) ont eu une transplantation ganglionnaire autologue pour lymphœdème secondaire du membre supérieur après cancer du sein (n=7), du membre inférieur après traitement de cancer (n=5), pour lymphœdème primitif du membre inférieur (n=1) ou du membre supérieur (n=1). La transplantation ganglionnaire s’est compliquée de lymphœdème du membre persistant induit par l’ablation de ganglions du site donneur (n=4), d’une lymphocèle (n=1) et de douleurs chroniques au niveau du site donneur (n=1). Conclusion. — Les différentes techniques chirurgicales proposées dans le traitement des lymphœdèmes doivent être évaluées, leurs indications définies en fonction des bénéfices attendus et des risques de complications et de séquelles invalidantes. Complications thrombotiques au cours des traitements par immunoglobulines intraveineuses I. Mariea, G. Maureyb, F. Hervéa, M. Hellotc, H. Lévesquea a Département de Médecine Interne, CHU de Rouen b Pharmacie, CHU de Rouen c Service de Biostatistiques, CHU de Rouen Mots clés. — Immunoglobulines intraveineuses ; Thromboses Introduction. — Les immunoglobulines intraveineuses (IgIv) sont indiquées au cours de nombreuses pathologies auto-immunes et systémiques. Leurs effets secondaires sont, le plus souvent, bénins et représentés par un syndrome pseudo-grippal et des céphalées ; toutefois, des complications sévères et, notamment des thromboses artérielles et veineuses, ont été rapportées au cours des traitements par IgIv. Le but de cette étude prospective a été de déterminer la prévalence et les caractéristiques des complications thrombotiques chez les patients traités par IgIv et de préciser le sous-groupe de patients à risque de développer des thromboses induites par les IgIv. Patients et méthodes. — Entre janvier 2002 et décembre 2004, 46 patients, atteints de maladies auto-immunes réfractaires, ont reçu des IgIv à fortes doses (1 g/kg/jour durant deux jours, en cure mensuelle). Résultats. — Six patients (13 %), d’âge moyen 63 ans atteints de polymyosite (n=5) et de vascularite (n=1), ont présenté des complications thrombotiques induites par les IgIv. Les thromboses ont été artérielles (2 infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral) et veineuses (3 thromboses veineuses profondes et/ou embolies pulmonaires). Les manifestations thrombotiques sont survenues au début, mais aussi lors des traitements prolongés [2e-18e perfusions d’IgIv] ; de plus, elles ont été observées durant (n=3) ou au décours (n=3) des perfusions d’IgIv [1-8 jours]. Les paramètres associés aux thromboses induites par les IgIv ont été : l’âge plus
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élevé des patients, l’existence d’une hypertension artérielle et d’une dyslipidémie. Conclusion. — Si les IgIv constituent une alternative thérapeutique utile dans la prise en charge thérapeutique d’un éventail croissant d’affections auto-immunes en médecine interne, les cliniciens doivent être informés de leurs effets indésirables potentiels et, notamment de leur rôle dans l’apparition des accidents thrombotiques. Notre étude suggère que les traitements par IgIv à fortes doses nécessitent un suivi clinique rigoureux des patients pendant toute la durée du traitement et tout particulièrement chez les patients ayant des co-morbidités associées à la survenue de thromboses artérielles et/ou veineuses. D-dimères et thrombophilie dans le risque de récidives des accidents thromboemboliques veineux (ATEV) E. Ombandza-Moussa, M.M. Samama, J. Conard, M.H. Horellou, F. Juin, I. Elalamy Service d’Hématologie Biologique, Hôtel-Dieu, Paris Mots clés. — D-dimères ; Thrombophilie ; Thrombose veineuse profonde ; Embolie pulmonaire La pertinence clinique du taux des D-dimères (D-di) et de l’existence éventuelle d’une thrombophilie dans le suivi des patients ayant eu un accident thromboembolique veineux (ATEV) reste mal connue. Nous avons étudié rétrospectivement l’évolution des D-di chez 140 patients inclus pour une recherche de thrombophilie à la suite d’au moins un ATEV et suivis pendant une période de 5 à six ans. Onze patients ont été perdus de vue. Les D-di ont été dosés par la méthode ELFA (Mini-Vidas BioMérieux). À l’inclusion, 59 patients étaient sans traitement anticoagulant (groupe A) et 70 sous anti-vitamines K (groupe B). Dans le groupe A, on compte 29 thrombophilies (49 %) et dans le groupe B 47 thrombophilies (67 % ; p<0,02) dont cinq cas de syndrome des anti-phospholipides. Le taux des D-di est anormal chez 2 des 77 patients sous AVK et chez 20 des 63 patients non traités (p < 0,01). L’analyse des récidives de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire survenant lors du suivi (délai 31±19 mois) montre que le taux de D-di au moment de l’inclusion est significativement augmenté chez les patients avec récidive (409±281 ng/L) comparativement aux patients sans récidive (250±180 ng/L) avec et sans AVK (p<0,001). Dans le groupe A, la prévalence des récidives thromboemboliques est de 15 %, avec une valeur prédictive négative des D-di à 82 % (9 TVP+/-EP, p<0,001). Parmi les 9 récidives, 6 sujets sont porteurs d’une thrombophilie héréditaire. Dans le groupe B, la prévalence des récidives est de 13 %. Une seule récidive est survenue parmi les 46 patients ayant poursuivi le traitement AVK, tandis que huit patients parmi les 24 ayant interrompu les AVK ont eu un nouvel ATEV après un intervalle moyen de 11±9 mois (extrêmes 2 à 38 mois). Une thrombophilie est présente chez 6 d’entre eux. Parmi les 24 sujets ayant interrompu les AVK, la fréquence d’une thrombophilie est plus élevée chez ceux qui ont récidivé 6/8 versus 6/16, p<0,02). En conclusion, l’élévation des D-di est un signe d’hypercoagulabilité persistante pouvant favoriser la survenue de récidive d’ATEV. Le traitement anticoagulant entraîne normalement une diminution du taux des D-dimères. L’efficacité des AVK est confirmée dans cette étude. À l’arrêt des AVK, l’existence d’une thrombophilie chez un patient ayant eu au moins un ATEV est associée à une augmentation de la fréquence des récidives.
lymphatiques du scrotum) pour un lymphœdème des organes génitaux externes. Un écoulement prolongé pendant quatre semaines après chirurgie scrotale était noté chez trois patients. Deux plasties de la verge se sont compliquées de cicatrices rétractiles inesthétiques, mais ne gênant pas la fonction sexuelle. Huit femmes ont eu une résection plastie vulvaire (grandes, petites lèvres, capuchon du clitoris) pour lymphœdème des organes génitaux externes soit primitifs, soit secondaires. Des douleurs importantes sont survenues durant un mois en période postopératoire chez une patiente. Des écoulements persistants pendant quatre semaines ont été notés chez deux patientes. Treize patients (5 femmes, 8 hommes) ont eu une anastomose lymphoveineuse selon la technique de Degni pour lymphœdème d’un membre inférieur. Une seule patiente a eu une cicatrice chéloïde. Quatorze patients (13 femmes, 1 homme) ont eu une transplantation ganglionnaire autologue pour lymphœdème secondaire du membre supérieur après cancer du sein (n=7), du membre inférieur après traitement de cancer (n=5), pour lymphœdème primitif du membre inférieur (n=1) ou du membre supérieur (n=1). La transplantation ganglionnaire s’est compliquée de lymphœdème du membre persistant induit par l’ablation de ganglions du site donneur (n=4), d’une lymphocèle (n=1) et de douleurs chroniques au niveau du site donneur (n=1). Conclusion. — Les différentes techniques chirurgicales proposées dans le traitement des lymphœdèmes doivent être évaluées, leurs indications définies en fonction des bénéfices attendus et des risques de complications et de séquelles invalidantes. Complications thrombotiques au cours des traitements par immunoglobulines intraveineuses I. Mariea, G. Maureyb, F. Hervéa, M. Hellotc, H. Lévesquea a Département de Médecine Interne, CHU de Rouen b Pharmacie, CHU de Rouen c Service de Biostatistiques, CHU de Rouen Mots clés. — Immunoglobulines intraveineuses ; Thromboses Introduction. — Les immunoglobulines intraveineuses (IgIv) sont indiquées au cours de nombreuses pathologies auto-immunes et systémiques. Leurs effets secondaires sont, le plus souvent, bénins et représentés par un syndrome pseudo-grippal et des céphalées ; toutefois, des complications sévères et, notamment des thromboses artérielles et veineuses, ont été rapportées au cours des traitements par IgIv. Le but de cette étude prospective a été de déterminer la prévalence et les caractéristiques des complications thrombotiques chez les patients traités par IgIv et de préciser le sous-groupe de patients à risque de développer des thromboses induites par les IgIv. Patients et méthodes. — Entre janvier 2002 et décembre 2004, 46 patients, atteints de maladies auto-immunes réfractaires, ont reçu des IgIv à fortes doses (1 g/kg/jour durant deux jours, en cure mensuelle). Résultats. — Six patients (13 %), d’âge moyen 63 ans atteints de polymyosite (n=5) et de vascularite (n=1), ont présenté des complications thrombotiques induites par les IgIv. Les thromboses ont été artérielles (2 infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral) et veineuses (3 thromboses veineuses profondes et/ou embolies pulmonaires). Les manifestations thrombotiques sont survenues au début, mais aussi lors des traitements prolongés [2e-18e perfusions d’IgIv] ; de plus, elles ont été observées durant (n=3) ou au décours (n=3) des perfusions d’IgIv [1-8 jours]. Les paramètres associés aux thromboses induites par les IgIv ont été : l’âge plus
S25
élevé des patients, l’existence d’une hypertension artérielle et d’une dyslipidémie. Conclusion. — Si les IgIv constituent une alternative thérapeutique utile dans la prise en charge thérapeutique d’un éventail croissant d’affections auto-immunes en médecine interne, les cliniciens doivent être informés de leurs effets indésirables potentiels et, notamment de leur rôle dans l’apparition des accidents thrombotiques. Notre étude suggère que les traitements par IgIv à fortes doses nécessitent un suivi clinique rigoureux des patients pendant toute la durée du traitement et tout particulièrement chez les patients ayant des co-morbidités associées à la survenue de thromboses artérielles et/ou veineuses. D-dimères et thrombophilie dans le risque de récidives des accidents thromboemboliques veineux (ATEV) E. Ombandza-Moussa, M.M. Samama, J. Conard, M.H. Horellou, F. Juin, I. Elalamy Service d’Hématologie Biologique, Hôtel-Dieu, Paris Mots clés. — D-dimères ; Thrombophilie ; Thrombose veineuse profonde ; Embolie pulmonaire La pertinence clinique du taux des D-dimères (D-di) et de l’existence éventuelle d’une thrombophilie dans le suivi des patients ayant eu un accident thromboembolique veineux (ATEV) reste mal connue. Nous avons étudié rétrospectivement l’évolution des D-di chez 140 patients inclus pour une recherche de thrombophilie à la suite d’au moins un ATEV et suivis pendant une période de 5 à six ans. Onze patients ont été perdus de vue. Les D-di ont été dosés par la méthode ELFA (Mini-Vidas BioMérieux). À l’inclusion, 59 patients étaient sans traitement anticoagulant (groupe A) et 70 sous anti-vitamines K (groupe B). Dans le groupe A, on compte 29 thrombophilies (49 %) et dans le groupe B 47 thrombophilies (67 % ; p<0,02) dont cinq cas de syndrome des anti-phospholipides. Le taux des D-di est anormal chez 2 des 77 patients sous AVK et chez 20 des 63 patients non traités (p < 0,01). L’analyse des récidives de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire survenant lors du suivi (délai 31±19 mois) montre que le taux de D-di au moment de l’inclusion est significativement augmenté chez les patients avec récidive (409±281 ng/L) comparativement aux patients sans récidive (250±180 ng/L) avec et sans AVK (p<0,001). Dans le groupe A, la prévalence des récidives thromboemboliques est de 15 %, avec une valeur prédictive négative des D-di à 82 % (9 TVP+/-EP, p<0,001). Parmi les 9 récidives, 6 sujets sont porteurs d’une thrombophilie héréditaire. Dans le groupe B, la prévalence des récidives est de 13 %. Une seule récidive est survenue parmi les 46 patients ayant poursuivi le traitement AVK, tandis que huit patients parmi les 24 ayant interrompu les AVK ont eu un nouvel ATEV après un intervalle moyen de 11±9 mois (extrêmes 2 à 38 mois). Une thrombophilie est présente chez 6 d’entre eux. Parmi les 24 sujets ayant interrompu les AVK, la fréquence d’une thrombophilie est plus élevée chez ceux qui ont récidivé 6/8 versus 6/16, p<0,02). En conclusion, l’élévation des D-di est un signe d’hypercoagulabilité persistante pouvant favoriser la survenue de récidive d’ATEV. Le traitement anticoagulant entraîne normalement une diminution du taux des D-dimères. L’efficacité des AVK est confirmée dans cette étude. À l’arrêt des AVK, l’existence d’une thrombophilie chez un patient ayant eu au moins un ATEV est associée à une augmentation de la fréquence des récidives.