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Control de la presión arterial en Extremadura: resultados del estudio de control de factores de riesgo de Extremadura (estudio COFRE)
Hipertens riesgo vasc. 2009;26(1):14-9 ISSN: 1889-1837
Órgano oficial de la Sociedad Española de HipertensiónLiga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial
Hipertensión
y riesgo vascular
Volumen 26, Número 1, Enero-Febrero 2009
Editoriales Sistema de producción global P. Armario, J. Segura, C. Sierra, E. Vinyoles y J. Alonso
Función renal en el anciano: el pago del tiempo F. Fernández-Vega y R. Marín-Iranzo
Originales ¿Sabemos tomar correctamente la presión arterial? M.C. Castiñeira, C. González, M.T. Ríos, J.R. Moliner, J. Crespo y M. Domínguez
Control de la presión arterial en Extremadura: resultados del estudio de control de factores de riesgo de Extremadura (estudio COFRE) G. Marcos, N. Roberto Robles, S. Barroso y J.F. Sánchez Muñóz-Torrero, en representación de los investigadores participantes en el estudio COFRE
Revisiones Situaciones urgentes en hipertensión arterial J. Sobrino Martínez y R. Hernández del Rey
Situación actual del control global de los factores de riesgo cardiovascular C. Sáez Béjar y C. Suárez Fernández
Aplicación práctica de... Aplicación práctica de la evaluación de la sensibilidad a la sal P. Fernández-Llama y F. Calero
Caso clínico Depresión ansiosa como causa de hipertensión arterial de difícil control con el tratamiento antihipertensivo convencional M. Heras Benito, R. Sánchez Hernández, M.J. Fernández Reyes, A. Molina y F. Álvarez-Ude
www.elsevier.es/hipertension
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Resúmenes
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In memoriam
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ORIGINALES
Control de la presión arterial en Extremadura: resultados del estudio de control de factores de riesgo de Extremadura (estudio COFRE) G. Marcosa, N. Roberto Roblesb,*, S. Barrosob y J.F. Sánchez Muñóz-Torreroc, en representación de los investigadores participantes en el estudio COFRE a
Sección de Cardiología, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España Unidad de Hipertensión Arterial, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, España c Unidad de Riesgo Vascular, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España b
Recibido el 15 de julio de 2007; aceptado el 12 de marzo de 2008
PALABRAS CLAVE Factores de riesgo cardiovascular; Hipertensión; Control
Resumen Objetivo: Evaluar la prevalencia y el control de la hipertensión arterial (HTA) en una muestra de la población extremeña con otros factores de riesgo cardiovascular. Diseño y método: Se han recogido los factores de riesgo cardiovascular y su control en una muestra de 1.022 pacientes visitados consecutivamente en consulta que presentaban al menos un factor de riesgo cardiovascular. Se realizó analítica general a todos los pacientes y se registraron sus características antropométricas y el tratamiento que estaban realizando. La presión arterial (PA) se midió dos veces en consulta y se hizo la media de las dos mediciones. Resultados: De los 978 pacientes aceptados para el análisis estadístico, 719 (73,5%) habían sido diagnosticados previamente de HTA (236 varones y 311 mujeres con una media ± desviación estándar de edad de 65,9 ± 10,7 años. En las cifras recogidas en el estudio un 8,3% más presentaban PA sistólica (PAS) > 140 mmHg y un 3,37%, PA diastólica (PAD) > 90 mmHg. El 72,7% de estos pacientes presentaban PAD < 90 mmHg, el 40% tenía una PAS < 140 mmHg y solamente 264 (36,7%) sujetos tenían controlados ambos componentes de la PA. Para el objetivo de PA en diabéticos (n = 215) (< 130/80 mmHg) las cifras eran inferiores (PAD controlada, 33,3%; PAS controlada, 20,9%; control simultáneo de PAS y PAD, 15,9%). El 8,3% de la muestra de hipertensos no recibía tratamiento farmacológico y el 52,9% eran tratados con más de un fármaco antihipertensivo. El tratamiento combinado de la hipertensión arterial (más de un fármaco) era más frecuente en las mujeres (p < 0,001). En cuanto al tipo de fármacos utilizado destaca el elevado uso de antagonistas de receptores de la angiotensina, que era mayor en mujeres al igual que los diuréticos.
*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (N.R. Robles Pérez-Monteoliva). 1889-1837/$ - see front matter © 2008 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
Control de la presión arterial en Extremadura: resultados del estudio de control de factores de riesgo de Extremadura (estudio COFRE)
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Conclusiones: La HTA es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente en la muestra obtenida. El grado de control de la PAS es bajo, pero similar que en la mayor parte de los estudios publicados en España. La gravedad de la hipertensión arterial parece mayor en las mujeres. © 2008 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Cardiovascular risk factors; Hypertension; Control
Blood pressure control in Extremadura. Results from a study on Risk Control Factors in Extremadura (COFRE Study) Abstract Objective: Our study aimed to assess the BP control in a sample of patients with other cardiovascular risk factors attended in primary care in Extremadura. Patients and method: The presence and control of cardiovascular risk factors was collected in a sample of 1022 patients consecutively seen in the consultation ofce who had at least one cardiovascular risk factor. General analysis was done for all the patients and their anthropometric characteristics and treatment done were recorded. The BP was measured twice in the medical ofce and the mean of the two measurements was obtained. Results: A total of 978 patients were accepted for the statistical analysis, 719 (73.5% with previous diagnosis of BPB (236 men and 311 women with mean age of 65.9 ± 10.7 years). A total of 8.3% more patients had have high blood pressure in ofce control (SBP > 140 mmHg) without known diagnosis of hypertension and 3.37% had DBP > 90 mmHg. The remaining 72.7% of the patients had DBP<90 mmHg, 40% had SBP < 140 mmHg and only 264 subjects were controlled with both components of the blood pressure (36.7%), Regarding the target BP in diabetics (n = 215) (< 130/80 mmHg), the values were lower (controlled DBP, 33.3%, controlled SBP, 20.9%; simultaneous control of SBP and DPB, 15.9%). A total of 8.3% of the hypertensive sample were not receiving drug treatment and 52.9% were treated with more than one antihypertensive drug. The combined treatment of high blood pressure (more than one drug) is more frequent among women patients (p < 0.001). Regarding drug type used, the elevated use of angiotensive receptor antagonists that was greater in women as were the diuretics stands out. Conclusions: The results of the COFRE study indicate that hypertension was the most common cardiovascular risk in the sample obtained. The optimal BP control grade was low but similar to the results reported by other Spanish studies. High blood pressure seems to be more severe in women. © 2008 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente y la primera causa de consulta médica en nuestro país. El porcentaje de población con HTA es aproximadamente el 40%. Este porcentaje aumenta con la edad, y alcanza el 68% en las personas de 60 años y más. Aunque el grado de conocimiento, tratamiento y control de la HTA ha mejorado en las últimas décadas, en la actualidad sólo el 16% de la población hipertensa española parece tener controlada su presión arterial (PA) de forma óptima1. Esto es especialmente importante porque el bajo grado de control de la HTA puede contribuir a explicar la relativamente alta mortalidad por enfermedad cerebrovascular (ictus) en España dentro del contexto de Europa occidental. De hecho, la HTA puede dar cuenta del 40% de las muertes
por ictus en España, y, por ejemplo, es la causa cardiovascular más frecuente de muerte de mujeres y la segunda más frecuente de varones en Extremadura2. Dentro del conjunto nacional la región extremeña se encuentra entre las regiones con mayores tasas de morbilidad y mortalidad de origen cardiovascular2. Nuestra comunidad también presenta una elevada incidencia de nefropatía diabética3,4 y microalbuminuria5, enfermedades todas ellas ligadas al grado de control de los factores de riesgo cardiovascular y, particularmente, a la PA elevada. Pese a ello, los datos especícos sobre el grado de control de estos factores de riesgo en Extremadura son muy escasos. El estudio COFRE ha investigado el grado de control de los diversos factores clásicos de riesgo cardiovascular en Extremadura. En este artículo se relacionan los resultados del estudio referidos al control de la HTA y su tratamiento.
16
G. Marcos et al
Diseño y metodo
TABLA 1
El estudio incluyó a pacientes mayores de 18 años y de ambos sexos, que presentaran al menos un factor de riesgo cardiovascular previamente conocido y seleccionados dentro de los cupos de los médicos participantes en el estudio, quienes pertenecían a las áreas de salud de Badajoz, Mérida, Don Benito-Villanueva de la Serena (todas ellas en la Provincia de Badajoz), Cáceres y Plasencia (en la Provincia de Cáceres). Para el diagnóstico de hipertensión se utilizaron los criterios de la Sociedad Española de Hipertensión de 20056, para la diabetes mellitus los criterios de la American Diabetes Association de 20007 y para la dislipemia las indicaciones del NCEP-ATP III8. Los pacientes podían estar recibiendo cualquier clase de tratamiento hipotensor, antidiabético, hipolipemiante o de cualquier otra clase. Se han recogido los factores de riesgo cardiovascular y su control en una muestra de 1.022 pacientes visitados consecutivamente en consulta que presentaban al menos un factor de riesgo cardiovascular. Se realizó analítica general a todos los pacientes (glucemia, creatinina, colesterol y fracciones, triglicéridos y ácido úrico, entre otros parámetros). También se registraron sus características antropométricas y el tratamiento que estaban realizando. La presión arterial (PA) se midió dos veces en consulta a primera hora de la mañana y se hizo la media de las dos mediciones. Se han categorizado los valores de PA según la clasicación indicada por las Guías Clínicas 2003 de la Sociedad Europea de Hipertensión. La muestra nal incluyó a 978 pacientes una vez realizada la depuración de los datos obtenidos; se excluyó, entre otras cosas, casos incompletos, valores fuera del intervalo y violaciones de los criterios de inclusión. Las variables continuas han sido expresadas como media ± desviación estandar. Las variables de frecuencia fueron comparadas mediante la prueba exacta de Fisher y la prueba de la χ2. Las variables continuas se han comparado mediante la prueba de la t de Student para muestras independientes después de comprobar la normalidad de la distribución mediante la prueba de Kolmogorov-Lilliefors. El estudio estadístico de los datos se realizó con el programa informático SPSS 13.0.
Resultados De los 978 pacientes aceptados para el análisis estadístico, 719 (73,5%) habían sido diagnosticados previamente de HTA (236 varones y 311 mujeres con una media de edad de 65,9 ± 10,7 años). No habían sido diagnosticados de HTA 259 pa-
TABLA 2
Varones Mujeres General
Características antropométricas
Edad (años) Peso (kg) Talla (m) Cintura (cm) IMC ICC
Varones
Mujeres
t de Student, p
61,0 ± 12,2 83,1 ± 13,8 1,65 ± 9,3 103,6 ± 13,4 31,6 ± 18,4 0,85 ± 0,67
64,6 ± 11,7 78,8 ± 14,5 1,57 ± 8,3 102,8 ± 13,4 31,8 ± 5,2 0,87 ± 0,34
0,001 < 0,001 < 0,001 — — —
ICC: índice cintura cadera; IMC: índice de masa corporal. Los valores expresan media ± desviación estándar.
cientes más, pero en las cifras recogidas en el estudio 81 de ellos (31,3% de los no diagnosticados y 8,3% de la muestra total) presentaban PA sistólica (PAS) > 140 mmHg y 33 (12,8% de los no diagnosticados y 3,37% de la muestra total) presentaban PA diastólica (PAD) > 90 mmHg. Las características antropométricas y edad se muestran en la tabla 1. Los valores de PA de los pacientes diagnosticados de HTA han sido recogidos en la tabla 2 de forma general y separados por sexos. El 72,7% de estos pacientes presentaban PAD < 90 mmHg, el 40% tenía una PAS < 140 mmHg y solamente 264 (36,7%) sujetos presentaban controlados ambos componentes de la PA. Había un total de 315 diabéticos en la muestra. Usando un punto de corte de 140/90 mmHg el 76,2% mostraba un buen control de la PAD, el 42,7% presentaba un buen control de la PAS y el 41,9% tenía controlados ambos componentes de la PA. Pero para el objetivo actualmente recomendado de reducción de la presión arterial en diabéticos (< 130/80 mmHg) las cifras eran inferiores (PAD controlada, 33,3%; PAS controlada, 20,9%; control simultáneo de PAS y PAD, 15,9%) (g. 1). La tabla 3 muestra el grado de control separado por sexo para todos los hipertensos (incluidos diabéticos). El 8,3% de la muestra de hipertensos no recibía tratamiento farmacológico y el 52,9% eran tratados con más de un fármaco antihipertensivo. El tratamiento combinado de la HTA (más de un fármaco) era más frecuente en las mujeres (χ2, p < 0,001) (g. 2). El número de fármacos usados y su distribución por sexo han sido recogidos en la tabla 4. El tipo de fármacos utilizados se reeja en la tabla 5; destaca el mayor uso de antagonistas de receptores de la angiotensina, que es signicativamente más elevado en mujeres (en las que también era más frecuente el uso de diuréticos, con signicación estadística).
Presiones arteriales y frecuencia cardíaca Presión arterial sistólica (mmHg)
Presión arterial diastólica (mmHg)
Frecuencia cardíaca* (lat/min)
Presión de pulso (mmHg)
Presión arterial media (mmHg)
141,4 ± 16,6 142,8 ± 11,5 141,7 ± 16,4
83 ± 12,2 82,5 ± 11 82,2 ± 11,1
72,4 ± 9,1 74,9 ± 8,3 74,2 ± 8,8
58,4 ± 14,8 60,3 ± 14,4 59,4 ± 14,1
109,9 ± 14,3 110,3 ± 15,5 107,4 ± 14,4
*Prueba de la t de Student, p = 0,002, entre varones y mujeres.
Control de la presión arterial en Extremadura: resultados del estudio de control de factores de riesgo de Extremadura (estudio COFRE) 100
General Estricto
Porcentaje
90
75
65
70
60
60
55
50
50
40
45
30
40
20
35
10
30 PAS
PAD
PAS y PAD
Figura 1 Control de la hipertensión arterial en diabéticos. General corresponde al objetivo clásico < 140/90 mmHg. Estricto corresponde a la recomendación actual: < 130/80 mmHg. El grado de control se reduce a menos de la mitad cuando se valora el objetivo de control estricto (p < 0,001). PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
Mujeres
25 Sin combinación
Combinado
Figura 2 Uso de combinaciones según el sexo. Las mujeres usaban más combinaciones de fármacos para alcanzar el mismo grado de control de la hipertensión arterial (p < 0,001).
TABLA 4 TABLA 3
Varones
70
80
0
17
Número de fármacos utilizados
Fármacos
Varones (%)
Mujeres (%)
Total (%)
0 1 2 3 4 >4
11,9 39 30,9 14,8 3,4 0
6,8 39,2 36,7 12,9 3,9 0,6
8,3 38,8 35,6 12,9 4 0,3
Control de la presión arterial
Varones (%) Mujeres (%) General (%)
PAS < 140
PAD < 90
PA < 140/90
40,3 38,7 40
70,8 68,8 72,7
36,9 31,8 36,7
PA: presión arterial; PAD: PA diastólica; PAS: PA sistólica.
Discusión Los datos obtenidos mediante tomas casuales de PA en la consulta médica muestran un bajo grado de control de la PAS y mejores resultados en el tratamiento de la HTA diastólica. El porcentaje de control de los hipertensos tratados ha mejorado en los últimos 20 años, que ha pasado de un 4% en 1980 a un 21% en 20029. Aunque esta mejora debe ser saludada con esperanza, no deja de ser un resultado inferior al deseable puesto que un número muy elevado de hipertensos siguen sin estar controlados. La última revisión del estudio CONTROLPRES (2003) indicaba mejores porcentajes de ecacia en el tratamiento de la HTA (el 38,8% para un objetivo combinado < 140/90 mmHg)10. El estudio PRESCAP, realizado también en consultas de atención primaria, señalaba también un grado de control combinado del 36,1% para un objetivo semejante de PA11. El estudio PREVENCAT, con un diseño parecido al utilizado en este estudio, ofrecía cifras similares de respuesta al tratamiento antihipertensivo12. Tomados estos datos en conjunto parece razonable asumir que el grado de control de la PA obtenido en las consultas de atención primaria en la región extremeña se asemeja notablemente a los datos del conjunto nacional. Estos datos pueden sufrir diversos sesgos. El primero puede estar relacionado con el fenómeno de bata blanca en sus
TABLA 5
Tipo de fármacos utilizados
Clase
Varones (%)
Mujeres (%)
Total (%)
IECA ARA Diuréticos Antagonistas del calcio Bloqueadores beta Bloqueadores alfa
29,7 35,6 24,2 23,7 21,6 8,5
25,1 51,4a 45b 27 19,3 4,2
28,2 46,9 41,9 25,5 20,3 5,6
ARA: antagonistas de los receptores de angiotensina; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina. a Prueba de la χ2, p < 0,001 respecto a varones. b Prueba exacta de Fisher, p = 0,0335 respecto a varones.
dos versiones (aumento o reducción de la PA en consulta respecto a los valores medidos por monitorización ambulatoria en presencia del médico o enfermera en la consulta). De hecho, los datos recogidos por el estudio Cardiorisk demuestran el incremento de pacientes controlados cuando se valora este parámetro mediante la monitorización ambulatoria de la PA, a pesar de la detección simultánea de casos de HTA enmascarada13. Por otra parte, aunque se dieron
18 instrucciones precisas durante la realización del estudio para evitar la preferencia por el cero en la medición de la presión arterial, no es posible excluir completamente que no se hayan producido fenómenos de este tipo. Sin embargo, hay que señalar que las mediciones se realizaron en casi todos lo casos por la mañana, lo cual reduciría el riesgo de sobrevaloración del grado de control de la PA inducido por los valores inferiores en el período vespertino11. El caso especial del control de la PA en los diabéticos merece comentario aparte. Para el objetivo de control de la PA de la población general el resultado es similar al de la muestra global, pero cuando se valora el objetivo más estricto que marcan actualmente las guías actualizadas de HTA14, el fracaso terapéutico es claro. Sin embargo, estas cifras no son diferentes de las ofrecidas por el estudio PREVENCAT13 y mejoran otras estadísticas publicadas previamente9,15,16. Las causas del mal control muy probablemente son múltiples. Numerosos estudios publicados han comprobado la dicultad en conseguir una reducción adecuada de la PA sistólica17. En este sentido, es bien conocida la relación entre la diabetes mellitus y el aumento de la presión de arterial sistólica. De hecho, el estudio INSIGHT encontró como principal causa de resistencia al tratamiento la diabetes mellitus18. Sin embargo, otros estudios no han encontrado diferencias en la respuesta al tratamiento19. Es posible también que algunos profesionales médicos consideren excesiva y no sucientemente fundada la mayor disminución de la PA que actualmente se recomienda para los enfermos diabéticos20. El tipo de fármaco más utilizado en el tratamiento de la HTA fueron los antagonistas de receptores de la angiotensina. Este resultado no parece sorprendente cuando se observa el rápido crecimiento de su uso entre 1995 y 2000 (en sólo 5 años desde su introducción en España pasaron a ser utilizados en el 21% de los enfermos hipertensos)21 y, en este sentido, la proyección de este aumento de forma mantenida coincidiría con la cifra observada en Extremadura. Sí que parece que este crecimiento se ha producido a expensas de un menor uso de inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina, probablemente debido a su mejor tolerancia clínica por la tos irritativa iatrogénica que puede aparecer con esta última clase de fármacos y parece ser más frecuente en mujeres22. Por el contrario, la prescripción de diuréticos, antagonistas de los canales del calcio y bloqueadores beta no parece haberse modicado signicativamente. La ligera diferencia en el uso de antagonistas de receptores y diuréticos en mujeres puede también estar relacionada con la buena tolerancia de los primeros y la frecuente queja de edemas en el sexo femenino23. Aunque no hubo diferencias por sexo en el grado de control de la PA, se comprobó que el uso de fármacos en combinación era más frecuente en las mujeres. El examen de las características antropométricas de los varones y las mujeres incluidos en el estudio ofrece una diferencia signicativa en la edad que puede explicar parte de las diferencias24. Pero la ausencia de diferencias en la cintura y el índice cintura-cadera puede ser también importante. Si bien el índice de Quetelet no diere entre varones y mujeres, la cintura de éstas excede en media los límites patológicos correspondientes al varón (14 cm más que la mujer) e incluso el índice cintura-cadera es mayor en las mujeres
G. Marcos et al que en los varones. Este elevado grado de obesidad antropoide indica una elevada incidencia de síndrome metabólico, cuya conexión con la incidencia y la gravedad de la HTA es bien conocida desde hace tiempo25. En resumen, la HTA fue el factor de riesgo cardiovascular más prevalente en la muestra recogida en nuestro estudio. El grado de control de este factor en pacientes que reciben tratamiento farmacológico parece ser muy parecido al observado en otros estudios nacionales. El sexo femenino parece presentar mayor gravedad de la HTA a juzgar por el mayor número de combinaciones empleadas en su tratamiento. Esta mayor dicultad de control podría estar en relación con la presencia de síndrome metabólico y obesidad abdominal. Este último hallazgo podría estar en relación con la elevada morbimortalidad cardiovascular que presenta Extremadura en comparación con las medias nacionales.
Participantes del estudio (en orden alfabético) Javier Alonso, Enrique Angulo, Antonio Artero, Alvaro Blanco, Macarena Candela, Manuel Carpi, José Luis Cidra, Manuel Espigares, José Espinosa, Enrique Fernández Cañada, Manuel Fernández Chavero, José María Fernández Toro, Antonio Floriano, Francisca Galindo, Rafael García Pérez, Montserrat Gil Pérez, Agapito Gómez Villa, Angel Miguel González Vicente, Manuel Granado, Dimas Igual, José Luis Jiménez Pérez, Francisco Javier Laso, Bartolomé Leal, Tirso Leal Carbajo, Francisco Lillo, Antonio López Castro, Leoncio Lorenzo, Cándido Martín Gil, Tristán Martín, Luisa Martín de Prado, Carmen Matilla, Cándido Mena, Maria Jesús Muñoz, José Nieto, Luisa Ortiz Macias, Juan Enrique Peña, Francisco Pérez Gallego, Antonio Jesús Pimienta, Alonso del Pino, José Polo, Luis Prieto, Francisca Quirós, Evelio Robles, Fernando Rufo, Luis Manuel Salazar, Emilio Salguero, Miguel Angel Sánchez Gutierrez, Luis Tobajas, Carmen Vela, José María Villanueva Rebollo, Francisco Javier Zaballos.
Declaración de conicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conicto de intereses.
Agradecimientos Los autores agradecen la colaboración Pzer SA que suministró gratuitamente la base de datos utilizada en este estudio y colaboró desinteresadamente en el desarrollo logístico de la recogida de datos sin intervenir en su tabulación, examen estadístico ni en la redacción de los resultados.
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Originales ¿Sabemos tomar correctamente la presión arterial? M.C. Castiñeira, C. González, M.T. Ríos, J.R. Moliner, J. Crespo y M. Domínguez
Control de la presión arterial en Extremadura: resultados del estudio de control de factores de riesgo de Extremadura (estudio COFRE) G. Marcos, N. Roberto Robles, S. Barroso y J.F. Sánchez Muñóz-Torrero, en representación de los investigadores participantes en el estudio COFRE
Revisiones Situaciones urgentes en hipertensión arterial J. Sobrino Martínez y R. Hernández del Rey
Situación actual del control global de los factores de riesgo cardiovascular C. Sáez Béjar y C. Suárez Fernández
Aplicación práctica de... Aplicación práctica de la evaluación de la sensibilidad a la sal P. Fernández-Llama y F. Calero
Caso clínico Depresión ansiosa como causa de hipertensión arterial de difícil control con el tratamiento antihipertensivo convencional M. Heras Benito, R. Sánchez Hernández, M.J. Fernández Reyes, A. Molina y F. Álvarez-Ude
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Resúmenes
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In memoriam
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ORIGINALES
Control de la presión arterial en Extremadura: resultados del estudio de control de factores de riesgo de Extremadura (estudio COFRE) G. Marcosa, N. Roberto Roblesb,*, S. Barrosob y J.F. Sánchez Muñóz-Torreroc, en representación de los investigadores participantes en el estudio COFRE a
Sección de Cardiología, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España Unidad de Hipertensión Arterial, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, España c Unidad de Riesgo Vascular, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España b
Recibido el 15 de julio de 2007; aceptado el 12 de marzo de 2008
PALABRAS CLAVE Factores de riesgo cardiovascular; Hipertensión; Control
Resumen Objetivo: Evaluar la prevalencia y el control de la hipertensión arterial (HTA) en una muestra de la población extremeña con otros factores de riesgo cardiovascular. Diseño y método: Se han recogido los factores de riesgo cardiovascular y su control en una muestra de 1.022 pacientes visitados consecutivamente en consulta que presentaban al menos un factor de riesgo cardiovascular. Se realizó analítica general a todos los pacientes y se registraron sus características antropométricas y el tratamiento que estaban realizando. La presión arterial (PA) se midió dos veces en consulta y se hizo la media de las dos mediciones. Resultados: De los 978 pacientes aceptados para el análisis estadístico, 719 (73,5%) habían sido diagnosticados previamente de HTA (236 varones y 311 mujeres con una media ± desviación estándar de edad de 65,9 ± 10,7 años. En las cifras recogidas en el estudio un 8,3% más presentaban PA sistólica (PAS) > 140 mmHg y un 3,37%, PA diastólica (PAD) > 90 mmHg. El 72,7% de estos pacientes presentaban PAD < 90 mmHg, el 40% tenía una PAS < 140 mmHg y solamente 264 (36,7%) sujetos tenían controlados ambos componentes de la PA. Para el objetivo de PA en diabéticos (n = 215) (< 130/80 mmHg) las cifras eran inferiores (PAD controlada, 33,3%; PAS controlada, 20,9%; control simultáneo de PAS y PAD, 15,9%). El 8,3% de la muestra de hipertensos no recibía tratamiento farmacológico y el 52,9% eran tratados con más de un fármaco antihipertensivo. El tratamiento combinado de la hipertensión arterial (más de un fármaco) era más frecuente en las mujeres (p < 0,001). En cuanto al tipo de fármacos utilizado destaca el elevado uso de antagonistas de receptores de la angiotensina, que era mayor en mujeres al igual que los diuréticos.
*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (N.R. Robles Pérez-Monteoliva). 1889-1837/$ - see front matter © 2008 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
Control de la presión arterial en Extremadura: resultados del estudio de control de factores de riesgo de Extremadura (estudio COFRE)
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Conclusiones: La HTA es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente en la muestra obtenida. El grado de control de la PAS es bajo, pero similar que en la mayor parte de los estudios publicados en España. La gravedad de la hipertensión arterial parece mayor en las mujeres. © 2008 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Cardiovascular risk factors; Hypertension; Control
Blood pressure control in Extremadura. Results from a study on Risk Control Factors in Extremadura (COFRE Study) Abstract Objective: Our study aimed to assess the BP control in a sample of patients with other cardiovascular risk factors attended in primary care in Extremadura. Patients and method: The presence and control of cardiovascular risk factors was collected in a sample of 1022 patients consecutively seen in the consultation ofce who had at least one cardiovascular risk factor. General analysis was done for all the patients and their anthropometric characteristics and treatment done were recorded. The BP was measured twice in the medical ofce and the mean of the two measurements was obtained. Results: A total of 978 patients were accepted for the statistical analysis, 719 (73.5% with previous diagnosis of BPB (236 men and 311 women with mean age of 65.9 ± 10.7 years). A total of 8.3% more patients had have high blood pressure in ofce control (SBP > 140 mmHg) without known diagnosis of hypertension and 3.37% had DBP > 90 mmHg. The remaining 72.7% of the patients had DBP<90 mmHg, 40% had SBP < 140 mmHg and only 264 subjects were controlled with both components of the blood pressure (36.7%), Regarding the target BP in diabetics (n = 215) (< 130/80 mmHg), the values were lower (controlled DBP, 33.3%, controlled SBP, 20.9%; simultaneous control of SBP and DPB, 15.9%). A total of 8.3% of the hypertensive sample were not receiving drug treatment and 52.9% were treated with more than one antihypertensive drug. The combined treatment of high blood pressure (more than one drug) is more frequent among women patients (p < 0.001). Regarding drug type used, the elevated use of angiotensive receptor antagonists that was greater in women as were the diuretics stands out. Conclusions: The results of the COFRE study indicate that hypertension was the most common cardiovascular risk in the sample obtained. The optimal BP control grade was low but similar to the results reported by other Spanish studies. High blood pressure seems to be more severe in women. © 2008 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente y la primera causa de consulta médica en nuestro país. El porcentaje de población con HTA es aproximadamente el 40%. Este porcentaje aumenta con la edad, y alcanza el 68% en las personas de 60 años y más. Aunque el grado de conocimiento, tratamiento y control de la HTA ha mejorado en las últimas décadas, en la actualidad sólo el 16% de la población hipertensa española parece tener controlada su presión arterial (PA) de forma óptima1. Esto es especialmente importante porque el bajo grado de control de la HTA puede contribuir a explicar la relativamente alta mortalidad por enfermedad cerebrovascular (ictus) en España dentro del contexto de Europa occidental. De hecho, la HTA puede dar cuenta del 40% de las muertes
por ictus en España, y, por ejemplo, es la causa cardiovascular más frecuente de muerte de mujeres y la segunda más frecuente de varones en Extremadura2. Dentro del conjunto nacional la región extremeña se encuentra entre las regiones con mayores tasas de morbilidad y mortalidad de origen cardiovascular2. Nuestra comunidad también presenta una elevada incidencia de nefropatía diabética3,4 y microalbuminuria5, enfermedades todas ellas ligadas al grado de control de los factores de riesgo cardiovascular y, particularmente, a la PA elevada. Pese a ello, los datos especícos sobre el grado de control de estos factores de riesgo en Extremadura son muy escasos. El estudio COFRE ha investigado el grado de control de los diversos factores clásicos de riesgo cardiovascular en Extremadura. En este artículo se relacionan los resultados del estudio referidos al control de la HTA y su tratamiento.
16
G. Marcos et al
Diseño y metodo
TABLA 1
El estudio incluyó a pacientes mayores de 18 años y de ambos sexos, que presentaran al menos un factor de riesgo cardiovascular previamente conocido y seleccionados dentro de los cupos de los médicos participantes en el estudio, quienes pertenecían a las áreas de salud de Badajoz, Mérida, Don Benito-Villanueva de la Serena (todas ellas en la Provincia de Badajoz), Cáceres y Plasencia (en la Provincia de Cáceres). Para el diagnóstico de hipertensión se utilizaron los criterios de la Sociedad Española de Hipertensión de 20056, para la diabetes mellitus los criterios de la American Diabetes Association de 20007 y para la dislipemia las indicaciones del NCEP-ATP III8. Los pacientes podían estar recibiendo cualquier clase de tratamiento hipotensor, antidiabético, hipolipemiante o de cualquier otra clase. Se han recogido los factores de riesgo cardiovascular y su control en una muestra de 1.022 pacientes visitados consecutivamente en consulta que presentaban al menos un factor de riesgo cardiovascular. Se realizó analítica general a todos los pacientes (glucemia, creatinina, colesterol y fracciones, triglicéridos y ácido úrico, entre otros parámetros). También se registraron sus características antropométricas y el tratamiento que estaban realizando. La presión arterial (PA) se midió dos veces en consulta a primera hora de la mañana y se hizo la media de las dos mediciones. Se han categorizado los valores de PA según la clasicación indicada por las Guías Clínicas 2003 de la Sociedad Europea de Hipertensión. La muestra nal incluyó a 978 pacientes una vez realizada la depuración de los datos obtenidos; se excluyó, entre otras cosas, casos incompletos, valores fuera del intervalo y violaciones de los criterios de inclusión. Las variables continuas han sido expresadas como media ± desviación estandar. Las variables de frecuencia fueron comparadas mediante la prueba exacta de Fisher y la prueba de la χ2. Las variables continuas se han comparado mediante la prueba de la t de Student para muestras independientes después de comprobar la normalidad de la distribución mediante la prueba de Kolmogorov-Lilliefors. El estudio estadístico de los datos se realizó con el programa informático SPSS 13.0.
Resultados De los 978 pacientes aceptados para el análisis estadístico, 719 (73,5%) habían sido diagnosticados previamente de HTA (236 varones y 311 mujeres con una media de edad de 65,9 ± 10,7 años). No habían sido diagnosticados de HTA 259 pa-
TABLA 2
Varones Mujeres General
Características antropométricas
Edad (años) Peso (kg) Talla (m) Cintura (cm) IMC ICC
Varones
Mujeres
t de Student, p
61,0 ± 12,2 83,1 ± 13,8 1,65 ± 9,3 103,6 ± 13,4 31,6 ± 18,4 0,85 ± 0,67
64,6 ± 11,7 78,8 ± 14,5 1,57 ± 8,3 102,8 ± 13,4 31,8 ± 5,2 0,87 ± 0,34
0,001 < 0,001 < 0,001 — — —
ICC: índice cintura cadera; IMC: índice de masa corporal. Los valores expresan media ± desviación estándar.
cientes más, pero en las cifras recogidas en el estudio 81 de ellos (31,3% de los no diagnosticados y 8,3% de la muestra total) presentaban PA sistólica (PAS) > 140 mmHg y 33 (12,8% de los no diagnosticados y 3,37% de la muestra total) presentaban PA diastólica (PAD) > 90 mmHg. Las características antropométricas y edad se muestran en la tabla 1. Los valores de PA de los pacientes diagnosticados de HTA han sido recogidos en la tabla 2 de forma general y separados por sexos. El 72,7% de estos pacientes presentaban PAD < 90 mmHg, el 40% tenía una PAS < 140 mmHg y solamente 264 (36,7%) sujetos presentaban controlados ambos componentes de la PA. Había un total de 315 diabéticos en la muestra. Usando un punto de corte de 140/90 mmHg el 76,2% mostraba un buen control de la PAD, el 42,7% presentaba un buen control de la PAS y el 41,9% tenía controlados ambos componentes de la PA. Pero para el objetivo actualmente recomendado de reducción de la presión arterial en diabéticos (< 130/80 mmHg) las cifras eran inferiores (PAD controlada, 33,3%; PAS controlada, 20,9%; control simultáneo de PAS y PAD, 15,9%) (g. 1). La tabla 3 muestra el grado de control separado por sexo para todos los hipertensos (incluidos diabéticos). El 8,3% de la muestra de hipertensos no recibía tratamiento farmacológico y el 52,9% eran tratados con más de un fármaco antihipertensivo. El tratamiento combinado de la HTA (más de un fármaco) era más frecuente en las mujeres (χ2, p < 0,001) (g. 2). El número de fármacos usados y su distribución por sexo han sido recogidos en la tabla 4. El tipo de fármacos utilizados se reeja en la tabla 5; destaca el mayor uso de antagonistas de receptores de la angiotensina, que es signicativamente más elevado en mujeres (en las que también era más frecuente el uso de diuréticos, con signicación estadística).
Presiones arteriales y frecuencia cardíaca Presión arterial sistólica (mmHg)
Presión arterial diastólica (mmHg)
Frecuencia cardíaca* (lat/min)
Presión de pulso (mmHg)
Presión arterial media (mmHg)
141,4 ± 16,6 142,8 ± 11,5 141,7 ± 16,4
83 ± 12,2 82,5 ± 11 82,2 ± 11,1
72,4 ± 9,1 74,9 ± 8,3 74,2 ± 8,8
58,4 ± 14,8 60,3 ± 14,4 59,4 ± 14,1
109,9 ± 14,3 110,3 ± 15,5 107,4 ± 14,4
*Prueba de la t de Student, p = 0,002, entre varones y mujeres.
Control de la presión arterial en Extremadura: resultados del estudio de control de factores de riesgo de Extremadura (estudio COFRE) 100
General Estricto
Porcentaje
90
75
65
70
60
60
55
50
50
40
45
30
40
20
35
10
30 PAS
PAD
PAS y PAD
Figura 1 Control de la hipertensión arterial en diabéticos. General corresponde al objetivo clásico < 140/90 mmHg. Estricto corresponde a la recomendación actual: < 130/80 mmHg. El grado de control se reduce a menos de la mitad cuando se valora el objetivo de control estricto (p < 0,001). PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
Mujeres
25 Sin combinación
Combinado
Figura 2 Uso de combinaciones según el sexo. Las mujeres usaban más combinaciones de fármacos para alcanzar el mismo grado de control de la hipertensión arterial (p < 0,001).
TABLA 4 TABLA 3
Varones
70
80
0
17
Número de fármacos utilizados
Fármacos
Varones (%)
Mujeres (%)
Total (%)
0 1 2 3 4 >4
11,9 39 30,9 14,8 3,4 0
6,8 39,2 36,7 12,9 3,9 0,6
8,3 38,8 35,6 12,9 4 0,3
Control de la presión arterial
Varones (%) Mujeres (%) General (%)
PAS < 140
PAD < 90
PA < 140/90
40,3 38,7 40
70,8 68,8 72,7
36,9 31,8 36,7
PA: presión arterial; PAD: PA diastólica; PAS: PA sistólica.
Discusión Los datos obtenidos mediante tomas casuales de PA en la consulta médica muestran un bajo grado de control de la PAS y mejores resultados en el tratamiento de la HTA diastólica. El porcentaje de control de los hipertensos tratados ha mejorado en los últimos 20 años, que ha pasado de un 4% en 1980 a un 21% en 20029. Aunque esta mejora debe ser saludada con esperanza, no deja de ser un resultado inferior al deseable puesto que un número muy elevado de hipertensos siguen sin estar controlados. La última revisión del estudio CONTROLPRES (2003) indicaba mejores porcentajes de ecacia en el tratamiento de la HTA (el 38,8% para un objetivo combinado < 140/90 mmHg)10. El estudio PRESCAP, realizado también en consultas de atención primaria, señalaba también un grado de control combinado del 36,1% para un objetivo semejante de PA11. El estudio PREVENCAT, con un diseño parecido al utilizado en este estudio, ofrecía cifras similares de respuesta al tratamiento antihipertensivo12. Tomados estos datos en conjunto parece razonable asumir que el grado de control de la PA obtenido en las consultas de atención primaria en la región extremeña se asemeja notablemente a los datos del conjunto nacional. Estos datos pueden sufrir diversos sesgos. El primero puede estar relacionado con el fenómeno de bata blanca en sus
TABLA 5
Tipo de fármacos utilizados
Clase
Varones (%)
Mujeres (%)
Total (%)
IECA ARA Diuréticos Antagonistas del calcio Bloqueadores beta Bloqueadores alfa
29,7 35,6 24,2 23,7 21,6 8,5
25,1 51,4a 45b 27 19,3 4,2
28,2 46,9 41,9 25,5 20,3 5,6
ARA: antagonistas de los receptores de angiotensina; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina. a Prueba de la χ2, p < 0,001 respecto a varones. b Prueba exacta de Fisher, p = 0,0335 respecto a varones.
dos versiones (aumento o reducción de la PA en consulta respecto a los valores medidos por monitorización ambulatoria en presencia del médico o enfermera en la consulta). De hecho, los datos recogidos por el estudio Cardiorisk demuestran el incremento de pacientes controlados cuando se valora este parámetro mediante la monitorización ambulatoria de la PA, a pesar de la detección simultánea de casos de HTA enmascarada13. Por otra parte, aunque se dieron
18 instrucciones precisas durante la realización del estudio para evitar la preferencia por el cero en la medición de la presión arterial, no es posible excluir completamente que no se hayan producido fenómenos de este tipo. Sin embargo, hay que señalar que las mediciones se realizaron en casi todos lo casos por la mañana, lo cual reduciría el riesgo de sobrevaloración del grado de control de la PA inducido por los valores inferiores en el período vespertino11. El caso especial del control de la PA en los diabéticos merece comentario aparte. Para el objetivo de control de la PA de la población general el resultado es similar al de la muestra global, pero cuando se valora el objetivo más estricto que marcan actualmente las guías actualizadas de HTA14, el fracaso terapéutico es claro. Sin embargo, estas cifras no son diferentes de las ofrecidas por el estudio PREVENCAT13 y mejoran otras estadísticas publicadas previamente9,15,16. Las causas del mal control muy probablemente son múltiples. Numerosos estudios publicados han comprobado la dicultad en conseguir una reducción adecuada de la PA sistólica17. En este sentido, es bien conocida la relación entre la diabetes mellitus y el aumento de la presión de arterial sistólica. De hecho, el estudio INSIGHT encontró como principal causa de resistencia al tratamiento la diabetes mellitus18. Sin embargo, otros estudios no han encontrado diferencias en la respuesta al tratamiento19. Es posible también que algunos profesionales médicos consideren excesiva y no sucientemente fundada la mayor disminución de la PA que actualmente se recomienda para los enfermos diabéticos20. El tipo de fármaco más utilizado en el tratamiento de la HTA fueron los antagonistas de receptores de la angiotensina. Este resultado no parece sorprendente cuando se observa el rápido crecimiento de su uso entre 1995 y 2000 (en sólo 5 años desde su introducción en España pasaron a ser utilizados en el 21% de los enfermos hipertensos)21 y, en este sentido, la proyección de este aumento de forma mantenida coincidiría con la cifra observada en Extremadura. Sí que parece que este crecimiento se ha producido a expensas de un menor uso de inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina, probablemente debido a su mejor tolerancia clínica por la tos irritativa iatrogénica que puede aparecer con esta última clase de fármacos y parece ser más frecuente en mujeres22. Por el contrario, la prescripción de diuréticos, antagonistas de los canales del calcio y bloqueadores beta no parece haberse modicado signicativamente. La ligera diferencia en el uso de antagonistas de receptores y diuréticos en mujeres puede también estar relacionada con la buena tolerancia de los primeros y la frecuente queja de edemas en el sexo femenino23. Aunque no hubo diferencias por sexo en el grado de control de la PA, se comprobó que el uso de fármacos en combinación era más frecuente en las mujeres. El examen de las características antropométricas de los varones y las mujeres incluidos en el estudio ofrece una diferencia signicativa en la edad que puede explicar parte de las diferencias24. Pero la ausencia de diferencias en la cintura y el índice cintura-cadera puede ser también importante. Si bien el índice de Quetelet no diere entre varones y mujeres, la cintura de éstas excede en media los límites patológicos correspondientes al varón (14 cm más que la mujer) e incluso el índice cintura-cadera es mayor en las mujeres
G. Marcos et al que en los varones. Este elevado grado de obesidad antropoide indica una elevada incidencia de síndrome metabólico, cuya conexión con la incidencia y la gravedad de la HTA es bien conocida desde hace tiempo25. En resumen, la HTA fue el factor de riesgo cardiovascular más prevalente en la muestra recogida en nuestro estudio. El grado de control de este factor en pacientes que reciben tratamiento farmacológico parece ser muy parecido al observado en otros estudios nacionales. El sexo femenino parece presentar mayor gravedad de la HTA a juzgar por el mayor número de combinaciones empleadas en su tratamiento. Esta mayor dicultad de control podría estar en relación con la presencia de síndrome metabólico y obesidad abdominal. Este último hallazgo podría estar en relación con la elevada morbimortalidad cardiovascular que presenta Extremadura en comparación con las medias nacionales.
Participantes del estudio (en orden alfabético) Javier Alonso, Enrique Angulo, Antonio Artero, Alvaro Blanco, Macarena Candela, Manuel Carpi, José Luis Cidra, Manuel Espigares, José Espinosa, Enrique Fernández Cañada, Manuel Fernández Chavero, José María Fernández Toro, Antonio Floriano, Francisca Galindo, Rafael García Pérez, Montserrat Gil Pérez, Agapito Gómez Villa, Angel Miguel González Vicente, Manuel Granado, Dimas Igual, José Luis Jiménez Pérez, Francisco Javier Laso, Bartolomé Leal, Tirso Leal Carbajo, Francisco Lillo, Antonio López Castro, Leoncio Lorenzo, Cándido Martín Gil, Tristán Martín, Luisa Martín de Prado, Carmen Matilla, Cándido Mena, Maria Jesús Muñoz, José Nieto, Luisa Ortiz Macias, Juan Enrique Peña, Francisco Pérez Gallego, Antonio Jesús Pimienta, Alonso del Pino, José Polo, Luis Prieto, Francisca Quirós, Evelio Robles, Fernando Rufo, Luis Manuel Salazar, Emilio Salguero, Miguel Angel Sánchez Gutierrez, Luis Tobajas, Carmen Vela, José María Villanueva Rebollo, Francisco Javier Zaballos.
Declaración de conicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conicto de intereses.
Agradecimientos Los autores agradecen la colaboración Pzer SA que suministró gratuitamente la base de datos utilizada en este estudio y colaboró desinteresadamente en el desarrollo logístico de la recogida de datos sin intervenir en su tabulación, examen estadístico ni en la redacción de los resultados.
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