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Coxalgia en el adulto joven. Pinzamiento femoroacetabular
Caso clínico Coxalgia en el adulto joven. Pinzamiento femoroacetabular Susana Raquel Castro Prietoa,*, Raúl Javier García Renedob y Carmen Martín Moretónc aMédico
especialista en Atención Primaria. Servicio Cántabro de Salud. Santander. España. de Cirugía ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España. cServicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España. *Correo electrónico: [email protected] bServicio
Cuestiones para recordar ● Suele afectar a pacientes jóvenes entre los 20 y los
40 años. ● Recientes estudios han demostrado la relación entre el
síndrome femoroacetabular y el origen de la artrosis del adulto joven. Es considerada la principal etiología de artrosis en el adulto joven.
● Existen tres tipos de pinzamientos: tipo “cam”, tipo leva y
tipo mixto. ● Es esencial el diagnóstico precoz de esta patología, ya que
está demostrado que el tratamiento quirúrgico precoz en estadios iniciales del pinzamiento femoroacetabular mejora la calidad de vida de estos pacientes, incluso desde el punto de vista deportivo.
● El conflicto de espacio entre la transición cabeza-cuello
femoral y el reborde acetabular anterior son el origen del dolor de cadera en muchos pacientes jóvenes.
● El tratamiento quirúrgico se conoce como “osteoplastia
femoroacetabular” y sus resultados óptimos aparecen cuando se realiza de forma precoz.
● La radiografía anteroposterior de pelvis junto con la
proyección modificada de Dunn y la radiografía axial verdadera de la cadera afectada son las recomendadas. Palabras clave: $PYBMHJBEFMBEVMUPKPWFOt1JO[BNJFOUPGFNPSPBDFUBCVMBSt$IPRVFGFNPSPBDFUBCVMBS
Caso clínico Varón de 30 años, sin antecedentes médicos de interés salvo dislipemia leve que en el momento actual no precisa tratamiento farmacológico. Practica fútbol y running de forma habitual. Acude a consulta de atención primaria por dolor en la cadera derecha que nota desde hace meses cuando practica deporte y que en el último mes le ha impedido seguir haciendo ejercicio, lo que le ha obligado a suspender todo tipo de práctica deportiva. En los últimos días, el dolor también aparece en reposo tras sedestación prolongada, que describe tras estar conduciendo largo rato. Al examinar al paciente, este refiere un dolor desde el trocánter mayor que irradia hasta la ingle llevándose la mano a la cadera. A la exploración en camilla con el paciente en de134
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cúbito supino observamos una leve limitación de la flexión y rotación interna con respecto a la otra cadera y dolor a la realización de la maniobra de pellizcamiento. Se solicita una radiografía de la pelvis anteroposterior (AP) y radiografías de la cadera AP y axial que son informadas como pinzamiento femoroacetabular con giba tipo “cam” y leve “pincer”. Remitimos al paciente al servicio de ortopedia donde le solicitan una resonancia magnética que confirma dicho pinzamiento más posible rotura de lábrum que se confirma con una artrorresonancia. El paciente es sometido a cirugía mediante técnica miniinvasiva anterior. Se realiza osteoplastia femoral resecando la giba femoral y de osteofito tipo “pincer”, y posteriormente se reancla el lábrum.
Castro Prieto SR et al. Coxalgia en el adulto joven. Pinzamiento femoroacetabular
Tras la cirugía permanece en descarga de la extremidad durante 6 semanas, con ayuda de bastones y potenciando progresivamente la musculatura de la cadera. Se aconseja la realización de ejercicios pasivos y potenciación en bicicleta estática, que el paciente lleva a cabo en el servicio de rehabilitación. Al cabo de 6 semanas inicia carga parcial durante 6 semanas más y continúa con los ejercicios. Transcurridos 3 meses se reincorpora a su vida laboral y reinicia la actividad deportiva de forma progresiva a partir del cuarto mes siguiendo el consejo del traumatólogo. Tipo “pincer”
Tipo normal
Tipo “cam”
Discusión Figura 1. Tipos de caderas: normal, “pincer” y “cam”.
El dolor de cadera en el paciente adulto joven es una consulta cada vez más frecuente, especialmente en el grupo de deportistas1. Los pacientes con síndrome de pinzamiento femoroacetabular habitualmente son jóvenes de entre 20 y 40 años de edad2. En este grupo se ha producido uno de los cambios diagnósticos, y por lo tanto de tratamiento, más importantes en los últimos años, con la aparición del concepto de pinzamiento femoroacetabular y la identificación de estructuras como el lábrum, responsable de múltiples patologías que antiguamente se atribuían a partes blandas periarticulares y que muchas veces no recibían un tratamiento adecuado1. Probablemente, el pinzamiento femoroacetabular sea la explicación de un buen porcentaje de artrosis de cadera que antes se consideraban como artrosis primarias, y en la actualidad está considerada como la principal etiología de coxartrosis en el adulto joven2. El pinzamiento femoroacetabular corresponde a una incongruencia entre el extremo proximal del fémur y el acetábulo durante la movilidad de la articulación. Se trata de un fenómeno dinámico en el que durante la flexoextensión de la cadera, el acetábulo, y más específicamente el lábrum, –fibrocartílago que recubre el margen libre del acetábulo–, es golpeado por la unión craneocervical del fémur. Este “impacto” es el que produce dolor y, a la larga, daño estructural1. Esta incongruencia articular puede tener su origen a nivel de la unión cervicodiafisaria, pinzamiento tipo “cam”, o a nivel acetabular, pinzamiento tipo “pincer”1 (fig. 1).
Pinzamiento tipo “cam” El pinzamiento tipo “cam” o leva corresponde a la incongruencia femoroacetabular, cuyo origen está en la anormalidad anatómica a nivel de la unión cervicodiafisaria del fémur proximal; el origen de esta deformidad no está claro, pero se postula como origen de esta, enfermedades del desarrollo de la cadera con mínima o nula repercusión clínica durante su ocurrencia y que más bien se manifiestan tardíamente1.
En este tipo de pinzamiento lo más importante es la existencia de una incongruencia entre el acetábulo esférico y la cabeza femoral anesférica, la cual, en una primera fase golpea el lábrum, que recibe el impacto y se inflama producto de este contacto anormal1. Como consecuencia de este contacto anormal se produce inflamación del lábrum inicialmente, luego se produce una lesión de forma progresiva en la zona de unión del lábrum con el cartílago articular y posteriormente se produce deslaminación de este último, que lleva finalmente a la artrosis1. No hay alteración inicial del lábrum acetabular3. Se presenta más frecuentemente en hombres en la década de los 20 y 30 años y a menudo presentan limitación de la flexión de la cadera. Es el pinzamiento que típicamente se conoce como deformidad en mango de pistola3.
Pinzamiento tipo “pincer” En el pinzamiento tipo “pincer” o pinza no existe una deformidad de la cabeza femoral, sino que el acetábulo “cubre demasiado” la cabeza femoral, lo que permite un menor desplazamiento de esta dentro del acetábulo y a la larga también produce un mecanismo de golpe entre el acetábulo y el cuello femoral1,3. Usualmente se presenta en mujeres sin limitación del rango de la movilidad y cuyos síntomas suelen empezar a los 40 años3. Está asociado con lesión del lábrum, puede llegar a producir un ganglión dentro del mismo y osificación. Además del daño en el lábrum acetabular, produce una lesión condral por el contragolpe en la región posteroinferior del acetábulo3.
Pinzamiento mixto Usualmente, los pacientes presentan una combinación de estos dos tipos de pinzamiento3. Es el más frecuente, hasta un 86% de los casos. Aparentemente se trataría de un pinzamiento tipo “pincer” que posteFMC. 2017;24(3):134-9
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riormente produce un pinzamiento tipo “cam” secundario, con lo que se obtiene la presencia simultánea de ambos tipos de pinzamiento2.
Clínica Independientemente del tipo de pinzamiento, el cuadro clínico se presenta y evoluciona de la misma manera. Los pacientes describen un dolor, en ocasiones agudo, que se produce cuando comienzan a caminar después de un largo periodo de sedestación y/o un sordo dolor cuando mantienen una postura de flexión de cadera4. El dolor suele estar asociado a actividades de la vida diaria como subir escaleras o al incorporarse desde un asiento. También se presenta después de periodos largos de estar sentado, principalmente en asientos bajos, al subir y/o bajarse de un automóvil, así como también durante o después de realizar actividades deportivas1,3. Puede ser de aparición brusca en relación con algún traumatismo, muchas veces de escasa energía o de aparición insidiosa sin mecanismo causal evidente2. La anamnesis es bastante típica y el síntoma cardinal es el dolor referido en la zona de la cadera, que habitualmente se ubica en la región inguinal2. Los pacientes tienden a mostrar con la mano tomándose la zona de la cadera, realizando el “signo de la C”1,2 (fig. 2). Sin embargo, muchas veces puede existir dolor referido a otras localizaciones como la rodilla2. Con frecuencia estos pacientes perciben una limitación del rango de movilidad articular de la cadera mucho antes de la aparición de sintomatología dolorosa2. En el pinzamiento anterosuperior, que es el más frecuente, generalmente existe limitación del rango de movilidad de flexión y rotación interna. En casos de rotura de lábrum, los pacientes refieren con frecuencia una sensación de chasquido o bloqueo doloroso del rango de movilidad articular2. Es más frecuente en personas deportistas y clásicamente no se produce dolor, al menos inicialmente, durante el desarrollo del ejercicio, sino más bien después de finalizado este.
Exploración r&OFMFYBNFOGÎTJDPFODPOUSBNPTVOBmarcha que es prácticamente normal, salvo en aquellos casos en los que el paciente sufre alguna crisis de dolor1. r&OMBFYQMPSBDJÓOEJSJHJEBIBZRVFFWBMVBSMPTarcos de movilidad de la cadera. Estos se encuentran típicamente disminuidos, especialmente la rotación interna con cadera en flexión a 90º (se considera que 15º o menos puede ser un rango de movilidad anormal)1,4. r&MIBMMB[HPNÃTJNQPSUBOUFZEFNBZPSWBMPSEJBHOÓTUJco de pinzamiento femoroacetabular corresponde al test de 136
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Figura 2.1BDJFOUFNPTUSBOEPEPMPSFOMBDBEFSBiTJHOPEFMB$w
pinzamiento o test de pellizcamiento o test de pinzamiento anterior; este test se realiza con el paciente en decúbito supino, llevando la extremidad hacia la flexión de cadera de 90° y en esta posición se realiza, en suave aducción, rotación interna de cadera; si existe algún grado de pinzamiento femoroacetabular, se produce dolor durante esta maniobra, y se considera entonces positivo el test de pinzamiento femoroacetabular1 (fig. 3). r'SFDVFOUFNFOUFTFFODVFOUSBVOfaber aumentado y doloroso (con el paciente en decúbito supino, se coloca la pierna a explorar en posición de “cuatro” [flexión, abducción y rotación externa]), mientras se sujeta la pelvis contralateral. Con una leve presión sobre la rodilla, se mide la distancia vertical desde la rodilla hasta el borde de la camilla. Se considera positivo si esta distancia es menor en la extremidad afectada que en la contralateral2,4. Es frecuente durante el examen físico el hallazgo de otras lesiones asociadas, y dentro de las más recurrentes cabe destacar la presencia de bursitis trocanteriana y/o tendinitis del glúteo medio, presentes hasta en el 30% de los casos1.
Iconografía El estudio complementario de imágenes es muy importante para la identificación de anormalidades anatómicas asociadas al pinzamiento y para descartar otras patologías tanto de
Castro Prieto SR et al. Coxalgia en el adulto joven. Pinzamiento femoroacetabular
Cadera en flexión a 90º y aducción
Se realiza rotación interna
nencia ósea en la transición cabeza-cuello en proyecciones AP de pelvis y cuya presencia se hace más visible si realizamos proyecciones axiales o laterales puras de cadera. En el tipo “pincer”, el hallazgo radiológico más importante es el “signo del lazo” (cross-over sign). Se trata de la superposición de las paredes anterior y posterior del acetábulo en una radiografía simple ortostática, aunque para su correcta valoración es necesaria una precisa realización de proyección radiológica4 (figs. 4 y 5).
Resonancia magnética
Figura 3. Test de pinzamiento (en decúbito supino con cadera a 90º de flexión, aducción y rotación interna).
origen extraarticular como articulares; por ejemplo, necrosis avascular, artrosis, tumores, tendinitis, bursitis y otros2.
Radiografías 1. Radiografías de pelvis AP en bipedestación, ya que nos permite evaluar situaciones de sobrecobertura que pasarían desapercibidas en una placa de cadera unilateral1. Es importante que el centro de la articulación sacrococcígea coincida en la perpendicular con la sínfisis pubiana y que la distancia entre ambos se mantenga en unos 1-2 cm. Estos aspectos técnicos influyen a la hora de valorar la inclinación acetabular, pues si los variamos, podemos realizar un diagnóstico incorrecto de sobrecobertura acetabular4. 2. Radiografía de cadera AP: permite observar más detalladamente la unión cabeza-cuello2. 3. Radiografía en proyección modificada de Dunn (proyección AP de la cadera en rotación neutra, con 20º de abducción y 45º de flexión). Es la más sensible para detectar alteraciones de la esfericidad de la cabeza femoral. Nos aporta información de la presencia de gibas óseas en la transición cabeza-cuello localizadas en zonas anterosuperiores. 4. Radiografía axial verdadera de la cadera en estudio (Cross table). Esta proyección nos muestra la presencia de gibas óseas de posición puramente anteriores. El primer dato de radiología simple que debemos valorar es el grado de degeneración articular. Seguidamente debemos valorar el tipo de mecanismo productor: tipo “cam” o tipo “pincer”. En el tipo “cam” aparece una giba o promi-
Como estudio complementario, y siempre después de las radiografías, solicitamos la resonancia magnética para el estudio del lábrum acetabular, cartílago articular y de las partes blandas periarticulares. La artrorresonancia, artrografía por resonancia magnética con gadolinio, ha demostrado su eficacia para la visualización de roturas del lábrum, quistes paralabrales y deslaminaciones del cartílago articular. Durante la infiltración de medio de contraste intraauricular se puede además colocar lidocaína al 2% (test de lidocaína) que nos permite confirmar el diagnóstico al abolirse el dolor. Si no se obtiene mejoría del dolor, deben descartarse otras causas2.
Tomografía computarizada La tomografía axial computarizada es de utilidad para establecer con seguridad la alteración anatómica tanto de la cabeza femoral como del acetábulo5. Es útil en la medición de la anteversión-retroversión acetabular, aunque diferentes autores cuestionan el método idóneo para su cálculo6.
Tratamiento Después de establecido el diagnóstico de pinzamiento femoroacetabular, existen dos alternativas básicas de tratamiento: quirúrgico y no quirúrgico3. r &M tratamiento no quirúrgico, mediante antiinflamatorios no esteroideos y la modificación de actividades, evitando los movimientos extremos, la flexión de cadera mayor de 90º, optimizando la postura y el balance pélvico, y fortaleciendo la musculatura pélvica y el uso de antiinflamatorios no esteroideos. Ninguna de estas medidas evitaría la progresión de la lesión y la mejoría sería temporal. Este enfoque generalmente solo proporciona un alivio pasajero de los síntomas, por lo que suele requerirse tratamiento quirúrgico3,5. r&Mtratamiento quirúrgico busca recuperar el espacio entre la unión cabeza-cuello y el acetábulo para permitir un movimiento libre de la cadera. Este objetivo se puede lograr ya sea artroscópicamente o de forma abierta3. FMC. 2017;24(3):134-9
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Figura 4. Radiografía anteroposterior de pelvis. Muestra alteración tipo mixto a nivel de cabeza femoral y acetábulo.
El tratamiento definitivo del síndrome de pinzamiento femoroacetabular es quirúrgico, corrigiendo la alteración anatómica causante del contacto anormal entre el fémur y el reborde acetabular, una vez que esta ha sido identificada. El tratamiento quirúrgico se conoce como “osteoplastia femoroacetabular” y sus resultados óptimos aparecen cuando se realiza de forma precoz. Este tratamiento quirúrgico consiste en la resección de los elementos óseos causantes del choque femoroacetabular, proporcionando un efecto de remodelado anatómico de la articulación y con ello la eliminación por completo del bloqueo o impacto al que se halla sometida la cadera. En el mismo acto operatorio se reparan las lesiones del lábrum acetabular y del cartílago acetabular adyacente. Según la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), existen tres abordajes quirúrgicos para realizar la osteoplastia femoroacetabular1,6: 1. Abordaje abierto con luxación segura de la cabeza femoral. 2. Técnica miniinvasiva anterior. 3. Técnica artroscópica. Un buen candidato para este tratamiento sería un paciente con: r6OFTQBDJPBSUJDVMBSSB[POBCMFNFOUFDPOTFSWBEP FTEFcir Tonnis menor de 2. r"MUFSBDJPOFTBOBUÓNJDBTRVFTFQVFEBODPSSFHJS r&YQFDUBUJWBTSB[POBCMFTDPOSFTQFDUPBMSFTVMUBEPRVFTF pueda obtener con el tratamiento. Las contraindicaciones relativas son pacientes en la cuarta o quinta décadas de la vida y un grado de artrosis en la escala de Tonnis de 2 o mayor en las radiografías de cadera o una traslación de la cabeza del fémur en un defecto condral que se puede ver en la resonancia magnética (fig. 6). 138
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Figura 5. Radiografía anteroposterior de cadera derecha. Las flechas muestran efecto “cam” y “pincer”. Las líneas amarillas indican un cuello femoral sin alteraciones.
Las contraindicaciones absolutas son: r1BDJFOUFTDPOBSUSPTJTEFHSBEPFOMBFTDBMBEF5POOJT o mayor. r1BDJFOUFTDPOEPMPSEFDBEFSBDPOVOBBMUFSBDJÓOBOBUÓmica no corregible quirúrgicamente.
GRADO 1: Esclerosis de la cabeza femoral y del acetábulo. Mínimo estrechamiento de la interlínea y mínima osteofitosis. GRADO 2: quistes pequeños acetabulares y femorales. Interlínea moderadamente estrecha. Deformidad de la cabeza femoral. GRADO 3: Quistes mayores acetabulares y femorales. Importante estrechamiento o pérdida completa del espacio articular. Grave deformidad de la cabeza femoral.
Figura 6. Escala de valoración de Tonnis de los cambios degenerativos de la cadera.
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r 1BDJFOUFT NBZPSFT FO MPT DVBMFT VO SFFNQMB[P UPUBM EF cadera podría ser una mejor opción3. Queda por determinar cuál de los tratamientos es el más adecuado según el tipo y gravedad del pinzamiento y, lo más importante, si la mejoría sintomática que se logra después de solucionar el pinzamiento se refleja en una detención en la progresión de la artrosis de la cadera3. El tratamiento posquirúrgico en rehabilitación debe ser precoz y tener en cuenta la técnica quirúrgica empleada. El objetivo es ganar rango articular, potenciación, reeducación de la marcha y progresivamente la reincorporación a las actividades de la vida diaria y el reentreno al esfuerzo para el inicio de la práctica deportiva. Así, se realizan ejercicios de movilización, estiramiento muscular y potenciación, y se permite el apoyo según la tolerancia. En la segunda semana se inicia un reentreno propioceptivo. A partir de la cuarta semana se usa la bicicleta estática, limitando la flexión de cadera a 80º1 y se permite realizar natación1,5. En la octava semana se inicia la marcha rápida y la carrera, y a partir de los 3 meses se inicia la fase deportiva. Realizamos las modificaciones de este protocolo en función de la técnica quirúrgica empleada. Por ejemplo, tras una trocanterectomía se mantiene la descarga durante 6 semanas. Si se realiza una osteoplastia femoral, se evitan im-
pactos repetitivos los tres primeros meses. En el caso de la reparación del lábrum, se mantiene la descarga de 4 a 6 semanas, se limita la flexión por encima de 90º las cuatro primeras semanas y la abducción mayor de 20º las dos primeras semanas. La remisión del dolor y la reincorporación a la actividad deportiva es el objetivo a corto y medio plazo del tratamiento, lo que permite a estos pacientes aumentar su calidad de vida. A largo plazo, el objetivo es evitar el desarrollo prematuro de la osteoartritis de cadera. Bibliografía 1. Parodi D. Coxalgia en el adulto joven. Enfoque actual. Rev Chil Reumatol. 2009;25:42-8. .BSEPOFT 3 #BSSJFOUPT7 /FNUBMB ' 5PNJD" 4BMJOFSPT . 1JO[Bmiento femoroacetabular: Conceptos básicos en una nueva causa de dolor inguinal. Rev Med Chile. 2010;138:102-8. 3. Sánchez A, Sierra R. Pinzamiento femoroacetabular. Rev Col Or Tra. 2010;24:40-6. 4. Marín O, Rivas M, Ledesma R, Tey M, Valles A, Vilarrubias JM. Atrapamiento o choque femoroacetabular: concepto, diagnóstico y tratamiento. Archivos de medicina del deporte 2008;124:128-33. $VUJMMBT 3 'FSOÃOEF[#SBWP" %F -VDBT +$ 'POUPSJB & 1ÊSF[:& Abordaje rehabilitador en el pinzamiento femoroacetabular. A propósito de un caso. Rehabilitación. 2010;44:86-90. 6. Lavigne M, Parvici J, Beck M, Siebenrock K, Ganz R, Leuning M. Anterior femoroacetabular impingement: Part I. Techniques of joint preserving surgery. Clin Orthop Relat Res. 2004;418:61-6.
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especialista en Atención Primaria. Servicio Cántabro de Salud. Santander. España. de Cirugía ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España. cServicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España. *Correo electrónico: [email protected] bServicio
Cuestiones para recordar ● Suele afectar a pacientes jóvenes entre los 20 y los
40 años. ● Recientes estudios han demostrado la relación entre el
síndrome femoroacetabular y el origen de la artrosis del adulto joven. Es considerada la principal etiología de artrosis en el adulto joven.
● Existen tres tipos de pinzamientos: tipo “cam”, tipo leva y
tipo mixto. ● Es esencial el diagnóstico precoz de esta patología, ya que
está demostrado que el tratamiento quirúrgico precoz en estadios iniciales del pinzamiento femoroacetabular mejora la calidad de vida de estos pacientes, incluso desde el punto de vista deportivo.
● El conflicto de espacio entre la transición cabeza-cuello
femoral y el reborde acetabular anterior son el origen del dolor de cadera en muchos pacientes jóvenes.
● El tratamiento quirúrgico se conoce como “osteoplastia
femoroacetabular” y sus resultados óptimos aparecen cuando se realiza de forma precoz.
● La radiografía anteroposterior de pelvis junto con la
proyección modificada de Dunn y la radiografía axial verdadera de la cadera afectada son las recomendadas. Palabras clave: $PYBMHJBEFMBEVMUPKPWFOt1JO[BNJFOUPGFNPSPBDFUBCVMBSt$IPRVFGFNPSPBDFUBCVMBS
Caso clínico Varón de 30 años, sin antecedentes médicos de interés salvo dislipemia leve que en el momento actual no precisa tratamiento farmacológico. Practica fútbol y running de forma habitual. Acude a consulta de atención primaria por dolor en la cadera derecha que nota desde hace meses cuando practica deporte y que en el último mes le ha impedido seguir haciendo ejercicio, lo que le ha obligado a suspender todo tipo de práctica deportiva. En los últimos días, el dolor también aparece en reposo tras sedestación prolongada, que describe tras estar conduciendo largo rato. Al examinar al paciente, este refiere un dolor desde el trocánter mayor que irradia hasta la ingle llevándose la mano a la cadera. A la exploración en camilla con el paciente en de134
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cúbito supino observamos una leve limitación de la flexión y rotación interna con respecto a la otra cadera y dolor a la realización de la maniobra de pellizcamiento. Se solicita una radiografía de la pelvis anteroposterior (AP) y radiografías de la cadera AP y axial que son informadas como pinzamiento femoroacetabular con giba tipo “cam” y leve “pincer”. Remitimos al paciente al servicio de ortopedia donde le solicitan una resonancia magnética que confirma dicho pinzamiento más posible rotura de lábrum que se confirma con una artrorresonancia. El paciente es sometido a cirugía mediante técnica miniinvasiva anterior. Se realiza osteoplastia femoral resecando la giba femoral y de osteofito tipo “pincer”, y posteriormente se reancla el lábrum.
Castro Prieto SR et al. Coxalgia en el adulto joven. Pinzamiento femoroacetabular
Tras la cirugía permanece en descarga de la extremidad durante 6 semanas, con ayuda de bastones y potenciando progresivamente la musculatura de la cadera. Se aconseja la realización de ejercicios pasivos y potenciación en bicicleta estática, que el paciente lleva a cabo en el servicio de rehabilitación. Al cabo de 6 semanas inicia carga parcial durante 6 semanas más y continúa con los ejercicios. Transcurridos 3 meses se reincorpora a su vida laboral y reinicia la actividad deportiva de forma progresiva a partir del cuarto mes siguiendo el consejo del traumatólogo. Tipo “pincer”
Tipo normal
Tipo “cam”
Discusión Figura 1. Tipos de caderas: normal, “pincer” y “cam”.
El dolor de cadera en el paciente adulto joven es una consulta cada vez más frecuente, especialmente en el grupo de deportistas1. Los pacientes con síndrome de pinzamiento femoroacetabular habitualmente son jóvenes de entre 20 y 40 años de edad2. En este grupo se ha producido uno de los cambios diagnósticos, y por lo tanto de tratamiento, más importantes en los últimos años, con la aparición del concepto de pinzamiento femoroacetabular y la identificación de estructuras como el lábrum, responsable de múltiples patologías que antiguamente se atribuían a partes blandas periarticulares y que muchas veces no recibían un tratamiento adecuado1. Probablemente, el pinzamiento femoroacetabular sea la explicación de un buen porcentaje de artrosis de cadera que antes se consideraban como artrosis primarias, y en la actualidad está considerada como la principal etiología de coxartrosis en el adulto joven2. El pinzamiento femoroacetabular corresponde a una incongruencia entre el extremo proximal del fémur y el acetábulo durante la movilidad de la articulación. Se trata de un fenómeno dinámico en el que durante la flexoextensión de la cadera, el acetábulo, y más específicamente el lábrum, –fibrocartílago que recubre el margen libre del acetábulo–, es golpeado por la unión craneocervical del fémur. Este “impacto” es el que produce dolor y, a la larga, daño estructural1. Esta incongruencia articular puede tener su origen a nivel de la unión cervicodiafisaria, pinzamiento tipo “cam”, o a nivel acetabular, pinzamiento tipo “pincer”1 (fig. 1).
Pinzamiento tipo “cam” El pinzamiento tipo “cam” o leva corresponde a la incongruencia femoroacetabular, cuyo origen está en la anormalidad anatómica a nivel de la unión cervicodiafisaria del fémur proximal; el origen de esta deformidad no está claro, pero se postula como origen de esta, enfermedades del desarrollo de la cadera con mínima o nula repercusión clínica durante su ocurrencia y que más bien se manifiestan tardíamente1.
En este tipo de pinzamiento lo más importante es la existencia de una incongruencia entre el acetábulo esférico y la cabeza femoral anesférica, la cual, en una primera fase golpea el lábrum, que recibe el impacto y se inflama producto de este contacto anormal1. Como consecuencia de este contacto anormal se produce inflamación del lábrum inicialmente, luego se produce una lesión de forma progresiva en la zona de unión del lábrum con el cartílago articular y posteriormente se produce deslaminación de este último, que lleva finalmente a la artrosis1. No hay alteración inicial del lábrum acetabular3. Se presenta más frecuentemente en hombres en la década de los 20 y 30 años y a menudo presentan limitación de la flexión de la cadera. Es el pinzamiento que típicamente se conoce como deformidad en mango de pistola3.
Pinzamiento tipo “pincer” En el pinzamiento tipo “pincer” o pinza no existe una deformidad de la cabeza femoral, sino que el acetábulo “cubre demasiado” la cabeza femoral, lo que permite un menor desplazamiento de esta dentro del acetábulo y a la larga también produce un mecanismo de golpe entre el acetábulo y el cuello femoral1,3. Usualmente se presenta en mujeres sin limitación del rango de la movilidad y cuyos síntomas suelen empezar a los 40 años3. Está asociado con lesión del lábrum, puede llegar a producir un ganglión dentro del mismo y osificación. Además del daño en el lábrum acetabular, produce una lesión condral por el contragolpe en la región posteroinferior del acetábulo3.
Pinzamiento mixto Usualmente, los pacientes presentan una combinación de estos dos tipos de pinzamiento3. Es el más frecuente, hasta un 86% de los casos. Aparentemente se trataría de un pinzamiento tipo “pincer” que posteFMC. 2017;24(3):134-9
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Raquel Castro Prieto S et al. Coxalgia en el adulto joven. Pinzamiento femoroacetabular
riormente produce un pinzamiento tipo “cam” secundario, con lo que se obtiene la presencia simultánea de ambos tipos de pinzamiento2.
Clínica Independientemente del tipo de pinzamiento, el cuadro clínico se presenta y evoluciona de la misma manera. Los pacientes describen un dolor, en ocasiones agudo, que se produce cuando comienzan a caminar después de un largo periodo de sedestación y/o un sordo dolor cuando mantienen una postura de flexión de cadera4. El dolor suele estar asociado a actividades de la vida diaria como subir escaleras o al incorporarse desde un asiento. También se presenta después de periodos largos de estar sentado, principalmente en asientos bajos, al subir y/o bajarse de un automóvil, así como también durante o después de realizar actividades deportivas1,3. Puede ser de aparición brusca en relación con algún traumatismo, muchas veces de escasa energía o de aparición insidiosa sin mecanismo causal evidente2. La anamnesis es bastante típica y el síntoma cardinal es el dolor referido en la zona de la cadera, que habitualmente se ubica en la región inguinal2. Los pacientes tienden a mostrar con la mano tomándose la zona de la cadera, realizando el “signo de la C”1,2 (fig. 2). Sin embargo, muchas veces puede existir dolor referido a otras localizaciones como la rodilla2. Con frecuencia estos pacientes perciben una limitación del rango de movilidad articular de la cadera mucho antes de la aparición de sintomatología dolorosa2. En el pinzamiento anterosuperior, que es el más frecuente, generalmente existe limitación del rango de movilidad de flexión y rotación interna. En casos de rotura de lábrum, los pacientes refieren con frecuencia una sensación de chasquido o bloqueo doloroso del rango de movilidad articular2. Es más frecuente en personas deportistas y clásicamente no se produce dolor, al menos inicialmente, durante el desarrollo del ejercicio, sino más bien después de finalizado este.
Exploración r&OFMFYBNFOGÎTJDPFODPOUSBNPTVOBmarcha que es prácticamente normal, salvo en aquellos casos en los que el paciente sufre alguna crisis de dolor1. r&OMBFYQMPSBDJÓOEJSJHJEBIBZRVFFWBMVBSMPTarcos de movilidad de la cadera. Estos se encuentran típicamente disminuidos, especialmente la rotación interna con cadera en flexión a 90º (se considera que 15º o menos puede ser un rango de movilidad anormal)1,4. r&MIBMMB[HPNÃTJNQPSUBOUFZEFNBZPSWBMPSEJBHOÓTUJco de pinzamiento femoroacetabular corresponde al test de 136
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Figura 2.1BDJFOUFNPTUSBOEPEPMPSFOMBDBEFSBiTJHOPEFMB$w
pinzamiento o test de pellizcamiento o test de pinzamiento anterior; este test se realiza con el paciente en decúbito supino, llevando la extremidad hacia la flexión de cadera de 90° y en esta posición se realiza, en suave aducción, rotación interna de cadera; si existe algún grado de pinzamiento femoroacetabular, se produce dolor durante esta maniobra, y se considera entonces positivo el test de pinzamiento femoroacetabular1 (fig. 3). r'SFDVFOUFNFOUFTFFODVFOUSBVOfaber aumentado y doloroso (con el paciente en decúbito supino, se coloca la pierna a explorar en posición de “cuatro” [flexión, abducción y rotación externa]), mientras se sujeta la pelvis contralateral. Con una leve presión sobre la rodilla, se mide la distancia vertical desde la rodilla hasta el borde de la camilla. Se considera positivo si esta distancia es menor en la extremidad afectada que en la contralateral2,4. Es frecuente durante el examen físico el hallazgo de otras lesiones asociadas, y dentro de las más recurrentes cabe destacar la presencia de bursitis trocanteriana y/o tendinitis del glúteo medio, presentes hasta en el 30% de los casos1.
Iconografía El estudio complementario de imágenes es muy importante para la identificación de anormalidades anatómicas asociadas al pinzamiento y para descartar otras patologías tanto de
Castro Prieto SR et al. Coxalgia en el adulto joven. Pinzamiento femoroacetabular
Cadera en flexión a 90º y aducción
Se realiza rotación interna
nencia ósea en la transición cabeza-cuello en proyecciones AP de pelvis y cuya presencia se hace más visible si realizamos proyecciones axiales o laterales puras de cadera. En el tipo “pincer”, el hallazgo radiológico más importante es el “signo del lazo” (cross-over sign). Se trata de la superposición de las paredes anterior y posterior del acetábulo en una radiografía simple ortostática, aunque para su correcta valoración es necesaria una precisa realización de proyección radiológica4 (figs. 4 y 5).
Resonancia magnética
Figura 3. Test de pinzamiento (en decúbito supino con cadera a 90º de flexión, aducción y rotación interna).
origen extraarticular como articulares; por ejemplo, necrosis avascular, artrosis, tumores, tendinitis, bursitis y otros2.
Radiografías 1. Radiografías de pelvis AP en bipedestación, ya que nos permite evaluar situaciones de sobrecobertura que pasarían desapercibidas en una placa de cadera unilateral1. Es importante que el centro de la articulación sacrococcígea coincida en la perpendicular con la sínfisis pubiana y que la distancia entre ambos se mantenga en unos 1-2 cm. Estos aspectos técnicos influyen a la hora de valorar la inclinación acetabular, pues si los variamos, podemos realizar un diagnóstico incorrecto de sobrecobertura acetabular4. 2. Radiografía de cadera AP: permite observar más detalladamente la unión cabeza-cuello2. 3. Radiografía en proyección modificada de Dunn (proyección AP de la cadera en rotación neutra, con 20º de abducción y 45º de flexión). Es la más sensible para detectar alteraciones de la esfericidad de la cabeza femoral. Nos aporta información de la presencia de gibas óseas en la transición cabeza-cuello localizadas en zonas anterosuperiores. 4. Radiografía axial verdadera de la cadera en estudio (Cross table). Esta proyección nos muestra la presencia de gibas óseas de posición puramente anteriores. El primer dato de radiología simple que debemos valorar es el grado de degeneración articular. Seguidamente debemos valorar el tipo de mecanismo productor: tipo “cam” o tipo “pincer”. En el tipo “cam” aparece una giba o promi-
Como estudio complementario, y siempre después de las radiografías, solicitamos la resonancia magnética para el estudio del lábrum acetabular, cartílago articular y de las partes blandas periarticulares. La artrorresonancia, artrografía por resonancia magnética con gadolinio, ha demostrado su eficacia para la visualización de roturas del lábrum, quistes paralabrales y deslaminaciones del cartílago articular. Durante la infiltración de medio de contraste intraauricular se puede además colocar lidocaína al 2% (test de lidocaína) que nos permite confirmar el diagnóstico al abolirse el dolor. Si no se obtiene mejoría del dolor, deben descartarse otras causas2.
Tomografía computarizada La tomografía axial computarizada es de utilidad para establecer con seguridad la alteración anatómica tanto de la cabeza femoral como del acetábulo5. Es útil en la medición de la anteversión-retroversión acetabular, aunque diferentes autores cuestionan el método idóneo para su cálculo6.
Tratamiento Después de establecido el diagnóstico de pinzamiento femoroacetabular, existen dos alternativas básicas de tratamiento: quirúrgico y no quirúrgico3. r &M tratamiento no quirúrgico, mediante antiinflamatorios no esteroideos y la modificación de actividades, evitando los movimientos extremos, la flexión de cadera mayor de 90º, optimizando la postura y el balance pélvico, y fortaleciendo la musculatura pélvica y el uso de antiinflamatorios no esteroideos. Ninguna de estas medidas evitaría la progresión de la lesión y la mejoría sería temporal. Este enfoque generalmente solo proporciona un alivio pasajero de los síntomas, por lo que suele requerirse tratamiento quirúrgico3,5. r&Mtratamiento quirúrgico busca recuperar el espacio entre la unión cabeza-cuello y el acetábulo para permitir un movimiento libre de la cadera. Este objetivo se puede lograr ya sea artroscópicamente o de forma abierta3. FMC. 2017;24(3):134-9
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Figura 4. Radiografía anteroposterior de pelvis. Muestra alteración tipo mixto a nivel de cabeza femoral y acetábulo.
El tratamiento definitivo del síndrome de pinzamiento femoroacetabular es quirúrgico, corrigiendo la alteración anatómica causante del contacto anormal entre el fémur y el reborde acetabular, una vez que esta ha sido identificada. El tratamiento quirúrgico se conoce como “osteoplastia femoroacetabular” y sus resultados óptimos aparecen cuando se realiza de forma precoz. Este tratamiento quirúrgico consiste en la resección de los elementos óseos causantes del choque femoroacetabular, proporcionando un efecto de remodelado anatómico de la articulación y con ello la eliminación por completo del bloqueo o impacto al que se halla sometida la cadera. En el mismo acto operatorio se reparan las lesiones del lábrum acetabular y del cartílago acetabular adyacente. Según la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), existen tres abordajes quirúrgicos para realizar la osteoplastia femoroacetabular1,6: 1. Abordaje abierto con luxación segura de la cabeza femoral. 2. Técnica miniinvasiva anterior. 3. Técnica artroscópica. Un buen candidato para este tratamiento sería un paciente con: r6OFTQBDJPBSUJDVMBSSB[POBCMFNFOUFDPOTFSWBEP FTEFcir Tonnis menor de 2. r"MUFSBDJPOFTBOBUÓNJDBTRVFTFQVFEBODPSSFHJS r&YQFDUBUJWBTSB[POBCMFTDPOSFTQFDUPBMSFTVMUBEPRVFTF pueda obtener con el tratamiento. Las contraindicaciones relativas son pacientes en la cuarta o quinta décadas de la vida y un grado de artrosis en la escala de Tonnis de 2 o mayor en las radiografías de cadera o una traslación de la cabeza del fémur en un defecto condral que se puede ver en la resonancia magnética (fig. 6). 138
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Figura 5. Radiografía anteroposterior de cadera derecha. Las flechas muestran efecto “cam” y “pincer”. Las líneas amarillas indican un cuello femoral sin alteraciones.
Las contraindicaciones absolutas son: r1BDJFOUFTDPOBSUSPTJTEFHSBEPFOMBFTDBMBEF5POOJT o mayor. r1BDJFOUFTDPOEPMPSEFDBEFSBDPOVOBBMUFSBDJÓOBOBUÓmica no corregible quirúrgicamente.
GRADO 1: Esclerosis de la cabeza femoral y del acetábulo. Mínimo estrechamiento de la interlínea y mínima osteofitosis. GRADO 2: quistes pequeños acetabulares y femorales. Interlínea moderadamente estrecha. Deformidad de la cabeza femoral. GRADO 3: Quistes mayores acetabulares y femorales. Importante estrechamiento o pérdida completa del espacio articular. Grave deformidad de la cabeza femoral.
Figura 6. Escala de valoración de Tonnis de los cambios degenerativos de la cadera.
Castro Prieto SR et al. Coxalgia en el adulto joven. Pinzamiento femoroacetabular
r 1BDJFOUFT NBZPSFT FO MPT DVBMFT VO SFFNQMB[P UPUBM EF cadera podría ser una mejor opción3. Queda por determinar cuál de los tratamientos es el más adecuado según el tipo y gravedad del pinzamiento y, lo más importante, si la mejoría sintomática que se logra después de solucionar el pinzamiento se refleja en una detención en la progresión de la artrosis de la cadera3. El tratamiento posquirúrgico en rehabilitación debe ser precoz y tener en cuenta la técnica quirúrgica empleada. El objetivo es ganar rango articular, potenciación, reeducación de la marcha y progresivamente la reincorporación a las actividades de la vida diaria y el reentreno al esfuerzo para el inicio de la práctica deportiva. Así, se realizan ejercicios de movilización, estiramiento muscular y potenciación, y se permite el apoyo según la tolerancia. En la segunda semana se inicia un reentreno propioceptivo. A partir de la cuarta semana se usa la bicicleta estática, limitando la flexión de cadera a 80º1 y se permite realizar natación1,5. En la octava semana se inicia la marcha rápida y la carrera, y a partir de los 3 meses se inicia la fase deportiva. Realizamos las modificaciones de este protocolo en función de la técnica quirúrgica empleada. Por ejemplo, tras una trocanterectomía se mantiene la descarga durante 6 semanas. Si se realiza una osteoplastia femoral, se evitan im-
pactos repetitivos los tres primeros meses. En el caso de la reparación del lábrum, se mantiene la descarga de 4 a 6 semanas, se limita la flexión por encima de 90º las cuatro primeras semanas y la abducción mayor de 20º las dos primeras semanas. La remisión del dolor y la reincorporación a la actividad deportiva es el objetivo a corto y medio plazo del tratamiento, lo que permite a estos pacientes aumentar su calidad de vida. A largo plazo, el objetivo es evitar el desarrollo prematuro de la osteoartritis de cadera. Bibliografía 1. Parodi D. Coxalgia en el adulto joven. Enfoque actual. Rev Chil Reumatol. 2009;25:42-8. .BSEPOFT 3 #BSSJFOUPT7 /FNUBMB ' 5PNJD" 4BMJOFSPT . 1JO[Bmiento femoroacetabular: Conceptos básicos en una nueva causa de dolor inguinal. Rev Med Chile. 2010;138:102-8. 3. Sánchez A, Sierra R. Pinzamiento femoroacetabular. Rev Col Or Tra. 2010;24:40-6. 4. Marín O, Rivas M, Ledesma R, Tey M, Valles A, Vilarrubias JM. Atrapamiento o choque femoroacetabular: concepto, diagnóstico y tratamiento. Archivos de medicina del deporte 2008;124:128-33. $VUJMMBT 3 'FSOÃOEF[#SBWP" %F -VDBT +$ 'POUPSJB & 1ÊSF[:& Abordaje rehabilitador en el pinzamiento femoroacetabular. A propósito de un caso. Rehabilitación. 2010;44:86-90. 6. Lavigne M, Parvici J, Beck M, Siebenrock K, Ganz R, Leuning M. Anterior femoroacetabular impingement: Part I. Techniques of joint preserving surgery. Clin Orthop Relat Res. 2004;418:61-6.
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