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Crise rénale sclérodermique : un cas clinique
Ne´phrologie & The´rapeutique 6 (2010) 606–609
Cas clinique
Crise re´nale scle´rodermique : un cas clinique Sclerodermic renal crisis: Case report Najoua Zbiti a,*, Tarik Sqalli Houssaini a, Aicha Benkirane b, Zaitouna Alhamany b, Hakima Rhou a, Loubna Benamar a, Fatima Ezaitouni a, Rabia Bayahia a, Naima Ouzeddoun a a b
Service de ne´phrologie–dialyse–transplantation re´nale, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc Laboratoire d’anatomie pathologique, hoˆpital d’Enfants, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 18 de´cembre 2009 Accepte´ le 7 juillet 2010
La crise re´nale scle´rodermique est de´finie par la survenue, chez un patient atteint de scle´rodermie, d’une hypertension arte´rielle se´ve`re d’emble´e et/ou d’une insuffisance re´nale rapidement progressive associe´e a` une anurie, sans autre cause que la scle´rodermie syste´mique. C’est une complication rare et grave. Le pronostic re´nal a e´te´ nettement ame´liore´ par l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II, permettant un controˆle tensionnel. Cependant, la mortalite´ associe´e a` une crise re´nale scle´rodermique est e´leve´e et cette complication impose une grande vigilance chez ces patients. On rapporte le cas d’une insuffisance re´nale aigue¨ rapidement progressive avec hypertension arte´rielle chez une patiente sans aucun ante´ce´dent ; ce tableau a e´te´ inaugural d’une scle´rodermie dans sa forme cutane´e diffuse. La biopsie re´nale a e´te´ en faveur d’une microangiopathie thrombotique dans le cadre d’une crise re´nale scle´rodermique. L’e´volution a e´te´ marque´e par une insuffisance re´nale chronique terminale ne´cessitant la mise en he´modialyse pe´riodique. ß 2010 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Biopsie re´nale Crise re´nale He´modialyse Scle´rodermie Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
A B S T R A C T
Keywords: Renal biopsy Renal crisis Hemodialysis Sclerodermia Converting enzyme inhibitors
Sclerodermic renal crisis is defined as a severe arterial hypertension or rapidly progressive glomerulonephritis in a sclerodermic patient, associated with anuria due to no other cause but systemic sclerodermia. It constitutes a rare and dangerous complication. The renal prognosis can be effectively improved by converting enzyme inhibitors, allowing a better arterial hypertension control. However, the associated mortality remains high, a follow up must be instaured in order to prevent the apparition of renal lesions in all sclerodermic patients. We report a case of rapidly progressive renal failure with hypertension in a patient with no previous problems, which preceded the development of scleroderma diffuse cutaneous form. The biopsy showed a microangiopathy in the context of scleroderma renal crisis. The evolution was marked by the presence of chronic renal insufficiency which necessitated the dialysing start. ß 2010 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction La scle´rodermie est une maladie auto-immune caracte´rise´e par une atteinte du tissu conjonctif et des vaisseaux pouvant toucher la peau, le tube digestif, le poumon et les reins [1,2]. La principale localisation est cutane´e mais c’est l’atteinte visce´rale qui conditionne le pronostic. La crise re´nale scle´rodermique (CRS) repre´sente la forme re´nale la plus se´ve`re, il s’agit d’une atteinte des arte`res de petits et moyens
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Zbiti).
calibres. Elle s’accompagne d’une hypertension arte´rielle (HTA) parfois maligne et d’une insuffisance re´nale rapidement progressive. C’est une complication majeure et spe´cifique de la scle´rodermie. Sa pre´valence est estime´e a` moins de 10 % des patients, avec une nette pre´dominance dans les formes cutane´es diffuses [1,3]. 2. Observation clinique Mme N.A., aˆge´e de 43 ans, a e´te´ admise au service de ne´phrologie pour une insuffisance re´nale aigue¨ rapidement progressive avec anurie. Aucun ante´ce´dent particulier n’est note´. L’examen clinique a trouve´ une HTA a` 210/130 mmHg, avec un œde`me aigu du
1769-7255/$ – see front matter ß 2010 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.nephro.2010.07.002
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poumon. La patiente a be´ne´ficie´ d’une se´ance d’he´modialyse en urgence. La de´couverte d’une scle´rose du visage, de te´langiectasies, de phe´nome`nes de Raynaud, d’une scle´rodactylie avec aspect boudine´ des doigts, d’un e´paississement de la peau des mains, des avantbras, de la partie haute du tronc, prenant par endroit un aspect brillant, a permis de faire le diagnostic de scle´rodermie dans sa forme diffuse. La cre´atinine se´rique est passe´e de 220 mmol/l a` 1056 mmol/l en dix jours. La prote´inurie des 24 heures e´tait de 0,4 g/jour, avec un se´diment urinaire normal. Les reins e´taient de taille normale a` l’e´chographie. Le tableau biologique a re´ve´le´ un syndrome he´molytique et ure´mique, avec une ane´mie normochrome normocytaire (he´moglobine a` 6 g/dl), une thrombope´nie profonde (plaquettes a` 85 000/ mm3), une haptoglobine effondre´e et un taux de lacticode´shydroge´nase e´leve´ (LDH a` 1260 UI/L). Une radiographie thoracique re´alise´e apre`s des se´ances de dialyse avec ultrafiltration a re´ve´le´ une fibrose pulmonaire minime. Les explorations immunologiques a` la recherche des anticorps antinucle´aires, antimembrane basale glome´rulaire, Antineutrophil cytoplasm antibodies (ANCA), antimuscle lisse, anti-Scl-70, antiARN polyme´rase III et antiphospholipides e´taient ne´gatives. Une biopsie re´nale transparie´tale (Fig. 1 et 2) a e´te´ re´alise´e apre`s controˆle des chiffres tensionnels et correction du taux de plaquettes (par transfusion de culots plaquettaires). L’analyse anatomopathologique de la ponction-biopsie a retrouve´ 22 glome´rules, sans aucun glome´rule de´truit.
[(Fig._1)TD$IG]
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Les le´sions vasculaires e´taient marque´es par un e´paississement important de l’intima de tissu conjonctif laˆche. La prolife´ration des cellules myo-intimales associe´e a` celle des limitantes e´lastiques internes e´tait responsable de l’oblite´ration de lumie`res vasculaires des arte`res interlobulaires et des arte´rioles, avec de nombreux aspects en « bulbe d’oignon ». Certaines arte´rioles e´taient le sie`ge de thrombose. Quatorze glome´rules e´taient ische´miques et le sie`ge d’une re´traction floculaire. Un e´paississement et parfois un aspect en double contour de la membrane basale glome´rulaire ont e´te´ note´s dans six glome´rules, parfois avec pre´sence de thrombi. Il a e´te´ observe´ des territoires de ne´crose corticale. Il n’a pas e´te´ vu de prolife´ration extracapillaire. La moitie´ des tubes e´tait le sie`ge d’une ne´crose tubulaire. Le tissu interstitiel e´tait le sie`ge d’un discret infiltrat inflammatoire mononucle´e´. L’e´tude en immunofluorescence a montre´ : un marquage intense par le fibrinoge`ne des thromboses arte´rielles et glome´rulaires ; et parfois des de´poˆts d’anticorps anti-IgM et d’anti-C3 le long des parois des capillaires glome´rulaires et celles des arte´rioles et des arte`res interlobulaires. Au terme de cette analyse histologique et compte tenu des donne´es cliniques et biologiques, le diagnostic d’une microangiopathie thrombotique dans le cadre d’une crise re´nale aigue¨ scle´rodermique a e´te´ retenu. La patiente a e´te´ mise sous inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II (IEC) type captopril associe´ initialement a` un inhibiteur calcique (nicardipine par voie parente´rale). Une stricte surveillance de la tension arte´rielle et de la fonction re´nale a e´te´ re´alise´e en intrahospitalier. Apre`s trois mois de suivi, l’e´volution a e´te´ marque´e par une ame´lioration des chiffres tensionnels (150–90 mmHg) mais une persistance de l’anurie et de l’insuffisance re´nale avance´e. La patiente a e´te´ mise en he´modialyse pe´riodique. Il a e´te´ de´cide´ de confectionner un abord vasculaire ; toutefois, la premie`re re´alisation de fistule arte´rioveineuse s’est complique´e, en perope´ratoire, d’une thrombose. Apre`s un recul de 18 mois, on ne note pas de re´mission et il n’y a pas de possibilite´ de greffe vu le manque de donneur vivant. 3. Discussion
Fig. 1. Microscopie optique. Coloration de Jones. Le floculus glome´rulaire est re´tracte´. Il s’agit d’un glome´rule ische´mique.
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 2. Microscopie optique. Coloration de Jones. Endarte´rite fibreuse obstruant la lumie`re vasculaire et aspect en « bulbe d’oignon ».
L’atteinte re´nale au cours de la scle´rodermie syste´mique a e´te´ rapporte´e la premie`re fois en 1863 [1,4]. Elle peut eˆtre aigue¨ et menacer le pronostic vital ou eˆtre insidieuse et be´nigne [3]. La CRS est la conse´quence d’une atteinte des arte`res de petit et moyen calibre. Un dysfonctionnement fibroblastique est a` l’origine de l’augmentation anormale de la matrice extracellulaire. Des remaniements de la paroi vasculaire et une prolife´ration des cellules endothe´liales sont visibles pre´cocement, ils aboutissent a` un re´tre´cissement de la lumie`re avec une ische´mie en aval. Cela entraıˆne une hypoperfusion glome´rulaire provoquant une hyperre´nine´mie qui est a` l’ origine de l’e´le´vation de la tension arte´rielle et d’une insuffisance re´nale avec anurie, le taux plasmatique de re´nine peut eˆtre e´leve´ [1,5]. On observe un de´se´quilibre de la balance coagulation/fibrinolyse, avec de nombreux facteurs prothrombotiques en exce`s [5]. Les cellules endothe´liales produisent une quantite´ excessive d’endothe´line-1. Ce dernier semble jouer un roˆle crucial dans la pathoge´nie de la scle´rodermie syste´mique, constituant un lien entre les anomalies vasculaires et profibrotiques caracte´ristiques de la maladie [6]. L’intervention de facteurs immunologiques cellulaires et humoraux est sugge´re´e par la pre´sence d’infiltrats lymphocytaires
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pe´rivasculaires. Les lymphocytes T vont interagir avec les fibroblastes et sont directement cytotoxiques vis-a`-vis des cellules endothe´liales ou en produisant les cytokines IL-4 et IL-13. Une HTA et une insuffisance re´nale oligoanurique s’installent du fait d’une hypoperfusion glome´rulaire. Ne´anmoins, 10 % des CRS sont normotensives et sont de plus mauvais pronostic, avec une grande fre´quence de microangiopathie thrombotique (90 versus 38 % dans les formes avec HTA) [1,7]. Dans notre observation, une forme cutane´e diffuse de la scle´rodermie a e´te´ de´couverte a` l’occasion d’une atteinte re´nale faite d’une insuffisance re´nale aigue¨ rapidement progressive et une HTA maligne, sans ante´ce´dent d’HTA. Il semble que certains facteurs favorisent la survenue d’une CRS : la grossesse et le post-partum, l’exposition au froid (les CRS sont plus fre´quentes a` l’automne et pendant l’hiver). Ainsi, dans une se´rie re´trospective, Traub et al. [8] ont remarque´ que ces crises survenaient l’automne ou l’hiver dans deux tiers des cas, sugge´rant un roˆle favorisant de l’exposition au froid. La consommation de toxique, comme la cocaı¨ne et la prise de certains me´dicaments, comme la ciclosporine ou les corticoı¨des a` fortes doses (une dose journalie`re de´passant 15 mg/jour trois mois auparavant), ont e´te´ incrimine´es. La pre´sence d’Ac anti-ARN polyme´rase III pre´disposerait a` une CRS, ainsi que les formes cutane´es diffuses (25 % des cas versus 1 % des formes cutane´es limite´es) [1,9]. Notre observation est caracte´rise´e par une crise re´nale survenant en pleine saison d’hiver et inaugurale d’une scle´rodermie avec une atteinte cutane´e diffuse, le bilan immunologique e´tait ne´gatif sans notion de prise me´dicamenteuse pre´ce´dant la crise. La biopsie re´nale n’est pas ne´cessaire pour faire le diagnostic d’une CRS. Elle peut eˆtre de re´alisation difficile par voie transparie´tale en cas d’HTA et/ou de thrombope´nie. En pre´sence d’une thrombope´nie profonde, elle peut eˆtre re´alise´e par voie transjugulaire. Elle est, ne´anmoins, indispensable dans les formes atypiques vu son inte´reˆt diagnostique et histopronostique et s’impose en cas de suspicion d’une glome´rulone´phrite extracapillaire associe´e a` la scle´rodermie. Les le´sions histologiques spe´cifiques re´nales ont e´te´ de´crites en 1957 [4]. La prolife´ration intimale peut atteindre les parois des arte`res re´nales, re´alisant un aspect en « bulbe d’oignon » dans les formes se´ve`res. Ce processus est particulie`rement marque´ dans les arte`res arciformes et interlobulaires et peut eˆtre responsable d’un re´tre´cissement de la lumie`re des vaisseaux avec une ische´mie re´nale. Des zones de ne´crose fibrinoı¨de sont observe´es dans les petites arte`res. Une fibrose adventicielle et pe´riadventicielle permet de distinguer une CRS d’une autre cause hypertensive maligne. Il peut exister un e´paississement focal ou diffus de la membrane basale glome´rulaire, une thrombose glome´rulaire et, au stade ultime, une scle´rose glome´rulaire. Des alte´rations tubulointerstitielles apparaissent au long terme [1–3]. L’atteinte re´nale au cours de la scle´rodermie ne se limite pas a` la CRS. Il a e´te´ rapporte´ de rares cas de glome´rulone´phrite extracapillaire, avec pre´sence d’ANCA de type anti-mye´loperoxydase (MPO) dans le cadre de polyange´ite microscopique associe´e a` une scle´rodermie [10]. La biopsie de notre patient n’a pas re´ve´le´ de prolife´ration extracapillaire et aucun anticorps n’a e´te´ de´tecte´. Le pronostic de la CRS e´tait redoutable. La de´couverte du roˆle fondamental du syste`me re´nine–angiotensine dans le de´clenchement de ce processus et l’apparition des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont conside´rablement ame´liore´ la survie et le pronostic fonctionnel re´nal des patients. Lors d’une CRS, l’objectif principal du traitement est le controˆle de la pression arte´rielle par les IEC. Ces derniers sont souvent prescrits a` forte dose avec un objectif tensionnel infe´rieur ou e´gal a` 120–80 mmHg. Le traitement est ge´ne´ralement re´alise´ en milieu hospitalier. Une re´duction trop rapide de la pression arte´rielle peut
se compliquer d’une aggravation de l’ische´mie re´nale. La dose des IEC ne doit pas eˆtre diminue´e, meˆme en cas d’alte´ration de la fonction re´nale. Steen et Medsger ont pre´cise´ que 76 et 60 % des malades traite´s par IEC pour crise re´nale e´taient encore vivants un an et cinq ans, respectivement, tandis que sans IEC, le taux de survie n’e´tait que de 18 % [11]. Les antagonistes des re´cepteurs de l’angiotensine II seraient moins efficaces que les IEC, du fait de l’absence de controˆle de la voie des bradykinines. Leur association avec des IEC n’est pas efficace. Les inhibiteurs calciques sont associe´s si la pression arte´rielle n’est pas controˆle´e. D’autres antihypertenseurs peuvent aussi eˆtre prescrits. La prostacycline a` faible dose n’a pas montre´ son efficacite´. Les e´changes plasmatiques ne semblent pas eˆtre efficaces [12]. Notre observation illustre la place the´rapeutique de l’e´puration extrare´nale si l’HTA est mal controˆle´e et/ou si la fonction re´nale se de´grade rapidement, meˆme si le patient est sous fortes doses de captopril. Par ailleurs, un bilan le´sionnel n’a pas objective´ une atteinte visce´rale de la scle´rodermie, justifiant la mise sous traitement plus agressif. Parfois, la crise re´nale aigue¨ scle´rodermique peut eˆtre suivie d’une lente mais ve´ritable re´mission [1,3,13]. Apre`s un recul de 18 mois, les chiffres tensionnels sont controˆle´s mais on ne note pas de re´mission re´nale : notre malade est toujours en he´modialyse. Une transplantation re´nale devrait eˆtre reporte´e a` deux ans au moins apre`s la crise, offrant des taux de survie du greffon comparables a` ceux des autres maladies inflammatoires [14]. 4. Conclusion La CRS est une manifestation rare et se´ve`re de la scle´rodermie syste´mique. La biopsie re´nale n’est pas ne´cessaire pour faire le diagnostic, elle peut eˆtre de re´alisation dangereuse. Elle peut fournir cependant un certain nombre d’e´le´ments pronostiques. Le pronostic de cette complication est transforme´ par l’arrive´e des IEC. Cependant, la survie a` cinq ans des patients scle´rodermiques ayant de´veloppe´ une crise re´nale n’est que de 65 % [15]. La CRS doit eˆtre l’une des grandes pre´occupations actuelles des me´decins prenant en charge des patients scle´rodermiques. Conflit d’inte´reˆt Aucun. Re´fe´rences [1] Teixeira L, Servettaz A, Mehrenberger M, Noe¨l LH, Guillevin L, Mouthon L. Crise re´nale scle´rodermique. Presse Med 2006;35:1966–74. [2] Jennette JC, Olson JL, Schwartz MM, Silva FG. Hemolytic uremic syndrome, thrombotic thrombocytopenic purpura, and other thrombotic microangiopathies. In: Heptinstall’s pathology of the kidney. 6th Edition, 2007. p. 730–7
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Cas clinique
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Service de ne´phrologie–dialyse–transplantation re´nale, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc Laboratoire d’anatomie pathologique, hoˆpital d’Enfants, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc
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Historique de l’article : Rec¸u le 18 de´cembre 2009 Accepte´ le 7 juillet 2010
La crise re´nale scle´rodermique est de´finie par la survenue, chez un patient atteint de scle´rodermie, d’une hypertension arte´rielle se´ve`re d’emble´e et/ou d’une insuffisance re´nale rapidement progressive associe´e a` une anurie, sans autre cause que la scle´rodermie syste´mique. C’est une complication rare et grave. Le pronostic re´nal a e´te´ nettement ame´liore´ par l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II, permettant un controˆle tensionnel. Cependant, la mortalite´ associe´e a` une crise re´nale scle´rodermique est e´leve´e et cette complication impose une grande vigilance chez ces patients. On rapporte le cas d’une insuffisance re´nale aigue¨ rapidement progressive avec hypertension arte´rielle chez une patiente sans aucun ante´ce´dent ; ce tableau a e´te´ inaugural d’une scle´rodermie dans sa forme cutane´e diffuse. La biopsie re´nale a e´te´ en faveur d’une microangiopathie thrombotique dans le cadre d’une crise re´nale scle´rodermique. L’e´volution a e´te´ marque´e par une insuffisance re´nale chronique terminale ne´cessitant la mise en he´modialyse pe´riodique. ß 2010 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Biopsie re´nale Crise re´nale He´modialyse Scle´rodermie Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
A B S T R A C T
Keywords: Renal biopsy Renal crisis Hemodialysis Sclerodermia Converting enzyme inhibitors
Sclerodermic renal crisis is defined as a severe arterial hypertension or rapidly progressive glomerulonephritis in a sclerodermic patient, associated with anuria due to no other cause but systemic sclerodermia. It constitutes a rare and dangerous complication. The renal prognosis can be effectively improved by converting enzyme inhibitors, allowing a better arterial hypertension control. However, the associated mortality remains high, a follow up must be instaured in order to prevent the apparition of renal lesions in all sclerodermic patients. We report a case of rapidly progressive renal failure with hypertension in a patient with no previous problems, which preceded the development of scleroderma diffuse cutaneous form. The biopsy showed a microangiopathy in the context of scleroderma renal crisis. The evolution was marked by the presence of chronic renal insufficiency which necessitated the dialysing start. ß 2010 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction La scle´rodermie est une maladie auto-immune caracte´rise´e par une atteinte du tissu conjonctif et des vaisseaux pouvant toucher la peau, le tube digestif, le poumon et les reins [1,2]. La principale localisation est cutane´e mais c’est l’atteinte visce´rale qui conditionne le pronostic. La crise re´nale scle´rodermique (CRS) repre´sente la forme re´nale la plus se´ve`re, il s’agit d’une atteinte des arte`res de petits et moyens
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Zbiti).
calibres. Elle s’accompagne d’une hypertension arte´rielle (HTA) parfois maligne et d’une insuffisance re´nale rapidement progressive. C’est une complication majeure et spe´cifique de la scle´rodermie. Sa pre´valence est estime´e a` moins de 10 % des patients, avec une nette pre´dominance dans les formes cutane´es diffuses [1,3]. 2. Observation clinique Mme N.A., aˆge´e de 43 ans, a e´te´ admise au service de ne´phrologie pour une insuffisance re´nale aigue¨ rapidement progressive avec anurie. Aucun ante´ce´dent particulier n’est note´. L’examen clinique a trouve´ une HTA a` 210/130 mmHg, avec un œde`me aigu du
1769-7255/$ – see front matter ß 2010 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.nephro.2010.07.002
N. Zbiti et al. / Ne´phrologie & The´rapeutique 6 (2010) 606–609
poumon. La patiente a be´ne´ficie´ d’une se´ance d’he´modialyse en urgence. La de´couverte d’une scle´rose du visage, de te´langiectasies, de phe´nome`nes de Raynaud, d’une scle´rodactylie avec aspect boudine´ des doigts, d’un e´paississement de la peau des mains, des avantbras, de la partie haute du tronc, prenant par endroit un aspect brillant, a permis de faire le diagnostic de scle´rodermie dans sa forme diffuse. La cre´atinine se´rique est passe´e de 220 mmol/l a` 1056 mmol/l en dix jours. La prote´inurie des 24 heures e´tait de 0,4 g/jour, avec un se´diment urinaire normal. Les reins e´taient de taille normale a` l’e´chographie. Le tableau biologique a re´ve´le´ un syndrome he´molytique et ure´mique, avec une ane´mie normochrome normocytaire (he´moglobine a` 6 g/dl), une thrombope´nie profonde (plaquettes a` 85 000/ mm3), une haptoglobine effondre´e et un taux de lacticode´shydroge´nase e´leve´ (LDH a` 1260 UI/L). Une radiographie thoracique re´alise´e apre`s des se´ances de dialyse avec ultrafiltration a re´ve´le´ une fibrose pulmonaire minime. Les explorations immunologiques a` la recherche des anticorps antinucle´aires, antimembrane basale glome´rulaire, Antineutrophil cytoplasm antibodies (ANCA), antimuscle lisse, anti-Scl-70, antiARN polyme´rase III et antiphospholipides e´taient ne´gatives. Une biopsie re´nale transparie´tale (Fig. 1 et 2) a e´te´ re´alise´e apre`s controˆle des chiffres tensionnels et correction du taux de plaquettes (par transfusion de culots plaquettaires). L’analyse anatomopathologique de la ponction-biopsie a retrouve´ 22 glome´rules, sans aucun glome´rule de´truit.
[(Fig._1)TD$IG]
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Les le´sions vasculaires e´taient marque´es par un e´paississement important de l’intima de tissu conjonctif laˆche. La prolife´ration des cellules myo-intimales associe´e a` celle des limitantes e´lastiques internes e´tait responsable de l’oblite´ration de lumie`res vasculaires des arte`res interlobulaires et des arte´rioles, avec de nombreux aspects en « bulbe d’oignon ». Certaines arte´rioles e´taient le sie`ge de thrombose. Quatorze glome´rules e´taient ische´miques et le sie`ge d’une re´traction floculaire. Un e´paississement et parfois un aspect en double contour de la membrane basale glome´rulaire ont e´te´ note´s dans six glome´rules, parfois avec pre´sence de thrombi. Il a e´te´ observe´ des territoires de ne´crose corticale. Il n’a pas e´te´ vu de prolife´ration extracapillaire. La moitie´ des tubes e´tait le sie`ge d’une ne´crose tubulaire. Le tissu interstitiel e´tait le sie`ge d’un discret infiltrat inflammatoire mononucle´e´. L’e´tude en immunofluorescence a montre´ : un marquage intense par le fibrinoge`ne des thromboses arte´rielles et glome´rulaires ; et parfois des de´poˆts d’anticorps anti-IgM et d’anti-C3 le long des parois des capillaires glome´rulaires et celles des arte´rioles et des arte`res interlobulaires. Au terme de cette analyse histologique et compte tenu des donne´es cliniques et biologiques, le diagnostic d’une microangiopathie thrombotique dans le cadre d’une crise re´nale aigue¨ scle´rodermique a e´te´ retenu. La patiente a e´te´ mise sous inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II (IEC) type captopril associe´ initialement a` un inhibiteur calcique (nicardipine par voie parente´rale). Une stricte surveillance de la tension arte´rielle et de la fonction re´nale a e´te´ re´alise´e en intrahospitalier. Apre`s trois mois de suivi, l’e´volution a e´te´ marque´e par une ame´lioration des chiffres tensionnels (150–90 mmHg) mais une persistance de l’anurie et de l’insuffisance re´nale avance´e. La patiente a e´te´ mise en he´modialyse pe´riodique. Il a e´te´ de´cide´ de confectionner un abord vasculaire ; toutefois, la premie`re re´alisation de fistule arte´rioveineuse s’est complique´e, en perope´ratoire, d’une thrombose. Apre`s un recul de 18 mois, on ne note pas de re´mission et il n’y a pas de possibilite´ de greffe vu le manque de donneur vivant. 3. Discussion
Fig. 1. Microscopie optique. Coloration de Jones. Le floculus glome´rulaire est re´tracte´. Il s’agit d’un glome´rule ische´mique.
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 2. Microscopie optique. Coloration de Jones. Endarte´rite fibreuse obstruant la lumie`re vasculaire et aspect en « bulbe d’oignon ».
L’atteinte re´nale au cours de la scle´rodermie syste´mique a e´te´ rapporte´e la premie`re fois en 1863 [1,4]. Elle peut eˆtre aigue¨ et menacer le pronostic vital ou eˆtre insidieuse et be´nigne [3]. La CRS est la conse´quence d’une atteinte des arte`res de petit et moyen calibre. Un dysfonctionnement fibroblastique est a` l’origine de l’augmentation anormale de la matrice extracellulaire. Des remaniements de la paroi vasculaire et une prolife´ration des cellules endothe´liales sont visibles pre´cocement, ils aboutissent a` un re´tre´cissement de la lumie`re avec une ische´mie en aval. Cela entraıˆne une hypoperfusion glome´rulaire provoquant une hyperre´nine´mie qui est a` l’ origine de l’e´le´vation de la tension arte´rielle et d’une insuffisance re´nale avec anurie, le taux plasmatique de re´nine peut eˆtre e´leve´ [1,5]. On observe un de´se´quilibre de la balance coagulation/fibrinolyse, avec de nombreux facteurs prothrombotiques en exce`s [5]. Les cellules endothe´liales produisent une quantite´ excessive d’endothe´line-1. Ce dernier semble jouer un roˆle crucial dans la pathoge´nie de la scle´rodermie syste´mique, constituant un lien entre les anomalies vasculaires et profibrotiques caracte´ristiques de la maladie [6]. L’intervention de facteurs immunologiques cellulaires et humoraux est sugge´re´e par la pre´sence d’infiltrats lymphocytaires
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pe´rivasculaires. Les lymphocytes T vont interagir avec les fibroblastes et sont directement cytotoxiques vis-a`-vis des cellules endothe´liales ou en produisant les cytokines IL-4 et IL-13. Une HTA et une insuffisance re´nale oligoanurique s’installent du fait d’une hypoperfusion glome´rulaire. Ne´anmoins, 10 % des CRS sont normotensives et sont de plus mauvais pronostic, avec une grande fre´quence de microangiopathie thrombotique (90 versus 38 % dans les formes avec HTA) [1,7]. Dans notre observation, une forme cutane´e diffuse de la scle´rodermie a e´te´ de´couverte a` l’occasion d’une atteinte re´nale faite d’une insuffisance re´nale aigue¨ rapidement progressive et une HTA maligne, sans ante´ce´dent d’HTA. Il semble que certains facteurs favorisent la survenue d’une CRS : la grossesse et le post-partum, l’exposition au froid (les CRS sont plus fre´quentes a` l’automne et pendant l’hiver). Ainsi, dans une se´rie re´trospective, Traub et al. [8] ont remarque´ que ces crises survenaient l’automne ou l’hiver dans deux tiers des cas, sugge´rant un roˆle favorisant de l’exposition au froid. La consommation de toxique, comme la cocaı¨ne et la prise de certains me´dicaments, comme la ciclosporine ou les corticoı¨des a` fortes doses (une dose journalie`re de´passant 15 mg/jour trois mois auparavant), ont e´te´ incrimine´es. La pre´sence d’Ac anti-ARN polyme´rase III pre´disposerait a` une CRS, ainsi que les formes cutane´es diffuses (25 % des cas versus 1 % des formes cutane´es limite´es) [1,9]. Notre observation est caracte´rise´e par une crise re´nale survenant en pleine saison d’hiver et inaugurale d’une scle´rodermie avec une atteinte cutane´e diffuse, le bilan immunologique e´tait ne´gatif sans notion de prise me´dicamenteuse pre´ce´dant la crise. La biopsie re´nale n’est pas ne´cessaire pour faire le diagnostic d’une CRS. Elle peut eˆtre de re´alisation difficile par voie transparie´tale en cas d’HTA et/ou de thrombope´nie. En pre´sence d’une thrombope´nie profonde, elle peut eˆtre re´alise´e par voie transjugulaire. Elle est, ne´anmoins, indispensable dans les formes atypiques vu son inte´reˆt diagnostique et histopronostique et s’impose en cas de suspicion d’une glome´rulone´phrite extracapillaire associe´e a` la scle´rodermie. Les le´sions histologiques spe´cifiques re´nales ont e´te´ de´crites en 1957 [4]. La prolife´ration intimale peut atteindre les parois des arte`res re´nales, re´alisant un aspect en « bulbe d’oignon » dans les formes se´ve`res. Ce processus est particulie`rement marque´ dans les arte`res arciformes et interlobulaires et peut eˆtre responsable d’un re´tre´cissement de la lumie`re des vaisseaux avec une ische´mie re´nale. Des zones de ne´crose fibrinoı¨de sont observe´es dans les petites arte`res. Une fibrose adventicielle et pe´riadventicielle permet de distinguer une CRS d’une autre cause hypertensive maligne. Il peut exister un e´paississement focal ou diffus de la membrane basale glome´rulaire, une thrombose glome´rulaire et, au stade ultime, une scle´rose glome´rulaire. Des alte´rations tubulointerstitielles apparaissent au long terme [1–3]. L’atteinte re´nale au cours de la scle´rodermie ne se limite pas a` la CRS. Il a e´te´ rapporte´ de rares cas de glome´rulone´phrite extracapillaire, avec pre´sence d’ANCA de type anti-mye´loperoxydase (MPO) dans le cadre de polyange´ite microscopique associe´e a` une scle´rodermie [10]. La biopsie de notre patient n’a pas re´ve´le´ de prolife´ration extracapillaire et aucun anticorps n’a e´te´ de´tecte´. Le pronostic de la CRS e´tait redoutable. La de´couverte du roˆle fondamental du syste`me re´nine–angiotensine dans le de´clenchement de ce processus et l’apparition des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont conside´rablement ame´liore´ la survie et le pronostic fonctionnel re´nal des patients. Lors d’une CRS, l’objectif principal du traitement est le controˆle de la pression arte´rielle par les IEC. Ces derniers sont souvent prescrits a` forte dose avec un objectif tensionnel infe´rieur ou e´gal a` 120–80 mmHg. Le traitement est ge´ne´ralement re´alise´ en milieu hospitalier. Une re´duction trop rapide de la pression arte´rielle peut
se compliquer d’une aggravation de l’ische´mie re´nale. La dose des IEC ne doit pas eˆtre diminue´e, meˆme en cas d’alte´ration de la fonction re´nale. Steen et Medsger ont pre´cise´ que 76 et 60 % des malades traite´s par IEC pour crise re´nale e´taient encore vivants un an et cinq ans, respectivement, tandis que sans IEC, le taux de survie n’e´tait que de 18 % [11]. Les antagonistes des re´cepteurs de l’angiotensine II seraient moins efficaces que les IEC, du fait de l’absence de controˆle de la voie des bradykinines. Leur association avec des IEC n’est pas efficace. Les inhibiteurs calciques sont associe´s si la pression arte´rielle n’est pas controˆle´e. D’autres antihypertenseurs peuvent aussi eˆtre prescrits. La prostacycline a` faible dose n’a pas montre´ son efficacite´. Les e´changes plasmatiques ne semblent pas eˆtre efficaces [12]. Notre observation illustre la place the´rapeutique de l’e´puration extrare´nale si l’HTA est mal controˆle´e et/ou si la fonction re´nale se de´grade rapidement, meˆme si le patient est sous fortes doses de captopril. Par ailleurs, un bilan le´sionnel n’a pas objective´ une atteinte visce´rale de la scle´rodermie, justifiant la mise sous traitement plus agressif. Parfois, la crise re´nale aigue¨ scle´rodermique peut eˆtre suivie d’une lente mais ve´ritable re´mission [1,3,13]. Apre`s un recul de 18 mois, les chiffres tensionnels sont controˆle´s mais on ne note pas de re´mission re´nale : notre malade est toujours en he´modialyse. Une transplantation re´nale devrait eˆtre reporte´e a` deux ans au moins apre`s la crise, offrant des taux de survie du greffon comparables a` ceux des autres maladies inflammatoires [14]. 4. Conclusion La CRS est une manifestation rare et se´ve`re de la scle´rodermie syste´mique. La biopsie re´nale n’est pas ne´cessaire pour faire le diagnostic, elle peut eˆtre de re´alisation dangereuse. Elle peut fournir cependant un certain nombre d’e´le´ments pronostiques. Le pronostic de cette complication est transforme´ par l’arrive´e des IEC. Cependant, la survie a` cinq ans des patients scle´rodermiques ayant de´veloppe´ une crise re´nale n’est que de 65 % [15]. La CRS doit eˆtre l’une des grandes pre´occupations actuelles des me´decins prenant en charge des patients scle´rodermiques. Conflit d’inte´reˆt Aucun. Re´fe´rences [1] Teixeira L, Servettaz A, Mehrenberger M, Noe¨l LH, Guillevin L, Mouthon L. Crise re´nale scle´rodermique. Presse Med 2006;35:1966–74. [2] Jennette JC, Olson JL, Schwartz MM, Silva FG. Hemolytic uremic syndrome, thrombotic thrombocytopenic purpura, and other thrombotic microangiopathies. In: Heptinstall’s pathology of the kidney. 6th Edition, 2007. p. 730–7
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