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Diagnostic et traitement de la maladie de Wilson
Actualités pharmaceutiques hospitalières Ř n° 17 Ř Février 2009
8
actualités thérapeutique
Diagnostic et traitement de la maladie de Wilson Maladie de surcharge en cuivre par défaut de son élimination et libération de cuivre libre, la maladie de Wilson est rare. Un traitement est instauré à vie, reposant sur l’administration de chélateurs du cuivre ou de zinc.
L
a maladie de Wilson est une maladie rare, mais curable. Découverte en 1912 par M. Wilson, son lien avec le cuivre a été établi en 1929. Ces dernières années, le gène responsable a été identifié : il est situé sur le chromosome 13 et code une protéine nommée ATP7B, jouant le rôle de transporteur du cuivre, déficiente chez les patients atteints de la maladie. L’analyse moléculaire a permis d’identifier plus de 350 mutations sur ce gène.
Clinique La maladie de Wilson est une maladie de surcharge en cuivre par défaut de son élimination et libération de cuivre libre (non lié à la céruléoplasmine) dans la circulation, potentiellement toxique. Les atteintes cliniques sont surtout hépatique (surviennent en moyenne vers l’âge de 11 ans) et neurologique (survenant entre 20 et 25 ans) ; le diagnostic peut aussi être tardif (sujets de plus de 50 ans). ŘL’atteinte hépatique peut être asymptomatique, découverte de manière fortuite lors d’un bilan biologique. Elle se manifeste généralement par une cirrhose progressive (asthénie, anorexie,
ictère) ou une hépatite chronique active avec élévation modérée des transaminases. Rarement, sont observées une décompensation hépatique ou une hépatite fulminante dont la survenue est imprévisible. ŘLes symptômes neurologiques sont une neurodégénérescence liée aux dépôts de cuivre libre dans le cerveau et responsables, selon leur localisation, de mouvements anormaux, syndrome parkinsonien (résistant à la Dopa), troubles de la contraction musculaire pouvant toucher la face (“rire sardonique” très évocateur) et tremblements. Ř Enfin, la maladie pouvant atteindre de nombreux organes, il faut aussi penser à évoquer ce diagnostic devant des troubles neuropsychiques (syndrome dépressif, troubles du comportement, irritabilité...), une aménorrhée, etc.
Diagnostic Le diagnostic passe avant tout par la biologie : le meilleur examen étant la cuprurie des 24 heures (augmentée). Le second examen utile est la céruléoplasminémie (diminuée). Outre la biologie, la mise en évidence de l’anneau de KayserFleischer à la lampe à fente (examen ophtalmologique) est quasi constante dans les formes neurologiques. L’IRM cérébrale permet de confirmer les lésions évocatrices par leur localisation au niveau des noyaux gris centraux. L’étude génétique est fondamentale : elle donne une réponse dans environ 80 % des cas (identification de la mutation sur le gène codant la protéine ATP7B) au bout de 6 mois environ (il ne faut pas en attendre le résultat avant de débuter le traitement). L’étude familiale est très impor-
tante car elle permet de dépister les patients à un stade présymptomatique, et la mise en route d’un traitement préviendra toute manifestation de la maladie.
Traitement Il s’agit d’une maladie chronique et le traitement est instauré à vie. Il convient de mettre en place un régime pauvre en cuivre c’est-à-dire notamment sans foie, homard ni chocolat noir (aliments les plus riches en cuivre) et de prescrire : – soit des chélateurs du cuivre comme la D-pénicillamine (Trolovol®) ou la triéthylène tétramine (Trientine®), qui éliminent le cuivre dans les urines et sont généralement utilisés dans les formes
symptomatiques (la D-pénicillamine peut donner des complications de type atteinte cutanée ou lupus érythémateux disséminé) ; – soit du zinc (Wilzin®), qui diminue l’absorption du cuivre, et est plutôt prescrit dans les formes pré-symptomatiques. Il est à noter qu’une aggravation des symptômes peut survenir en début de traitement. Enfin, la maladie peut également être traitée par transplantation hépatique. Carole Émile Pharmacien biologiste, CH de Montfermeil (93) [email protected]
Source Communication du Dr Jean-Marc Trocello, lors des entretiens de Bichat, Paris, septembre 2008.
Les infections dans la pathogenèse des BPCO
L
es exacerbations représentent un phénomène caractéristique de l’évolution des bronchopathies chroniques obstructives (BPCO) : leur fréquence est de l’ordre d’une à deux par an mais cette fréquence augmente avec la progression de la maladie. À partir de différentes données médicales et de publications scientifiques, la fréquence des différentes bactéries mises en cause lors de ces exacerbations peut être précisée. Ainsi, Haemophilus influenzae est la principale bactérie impliquée, dans 20 à 30 % des cas. Viennent ensuite Streptococcus pneumoniae (10 à 15 %), Moraxella catarrhalis (10 à 15 %), puis Pseudomonas aeruginosa (5 à 10 %). En ce qui concerne les étiologies virales, on retrouve le rhinovirus dans 20 à 25 % des cas d’exacerbation, puis le
virus para-influenza (5 à 10 %), en pourcentage identique avec les virus influenza, le virus respiratoire syncytial et les coronarovirus. Beaucoup plus rarement, des bactéries atypiques peuvent être retrouvées comme Chlamydiae pneumoniae (3 à 5 %), ou Mycoplasma pneumoniae (1 à 2%). Un traitement antibiotique est préconisé lors des épisodes d’exacerbation modérés ou sévères, en particulier lorsque les sécrétions ont un aspect purulent. À l’avenir, une nouvelle approche thérapeutique pourrait voir le jour avec l’augmentation ou la modulation des défenses immunitaires. Ophélie Marais
Source Sethi S, Murphy T. Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease. NEJM. 2008 : 359 : 2 355-65.
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actualités thérapeutique
Diagnostic et traitement de la maladie de Wilson Maladie de surcharge en cuivre par défaut de son élimination et libération de cuivre libre, la maladie de Wilson est rare. Un traitement est instauré à vie, reposant sur l’administration de chélateurs du cuivre ou de zinc.
L
a maladie de Wilson est une maladie rare, mais curable. Découverte en 1912 par M. Wilson, son lien avec le cuivre a été établi en 1929. Ces dernières années, le gène responsable a été identifié : il est situé sur le chromosome 13 et code une protéine nommée ATP7B, jouant le rôle de transporteur du cuivre, déficiente chez les patients atteints de la maladie. L’analyse moléculaire a permis d’identifier plus de 350 mutations sur ce gène.
Clinique La maladie de Wilson est une maladie de surcharge en cuivre par défaut de son élimination et libération de cuivre libre (non lié à la céruléoplasmine) dans la circulation, potentiellement toxique. Les atteintes cliniques sont surtout hépatique (surviennent en moyenne vers l’âge de 11 ans) et neurologique (survenant entre 20 et 25 ans) ; le diagnostic peut aussi être tardif (sujets de plus de 50 ans). ŘL’atteinte hépatique peut être asymptomatique, découverte de manière fortuite lors d’un bilan biologique. Elle se manifeste généralement par une cirrhose progressive (asthénie, anorexie,
ictère) ou une hépatite chronique active avec élévation modérée des transaminases. Rarement, sont observées une décompensation hépatique ou une hépatite fulminante dont la survenue est imprévisible. ŘLes symptômes neurologiques sont une neurodégénérescence liée aux dépôts de cuivre libre dans le cerveau et responsables, selon leur localisation, de mouvements anormaux, syndrome parkinsonien (résistant à la Dopa), troubles de la contraction musculaire pouvant toucher la face (“rire sardonique” très évocateur) et tremblements. Ř Enfin, la maladie pouvant atteindre de nombreux organes, il faut aussi penser à évoquer ce diagnostic devant des troubles neuropsychiques (syndrome dépressif, troubles du comportement, irritabilité...), une aménorrhée, etc.
Diagnostic Le diagnostic passe avant tout par la biologie : le meilleur examen étant la cuprurie des 24 heures (augmentée). Le second examen utile est la céruléoplasminémie (diminuée). Outre la biologie, la mise en évidence de l’anneau de KayserFleischer à la lampe à fente (examen ophtalmologique) est quasi constante dans les formes neurologiques. L’IRM cérébrale permet de confirmer les lésions évocatrices par leur localisation au niveau des noyaux gris centraux. L’étude génétique est fondamentale : elle donne une réponse dans environ 80 % des cas (identification de la mutation sur le gène codant la protéine ATP7B) au bout de 6 mois environ (il ne faut pas en attendre le résultat avant de débuter le traitement). L’étude familiale est très impor-
tante car elle permet de dépister les patients à un stade présymptomatique, et la mise en route d’un traitement préviendra toute manifestation de la maladie.
Traitement Il s’agit d’une maladie chronique et le traitement est instauré à vie. Il convient de mettre en place un régime pauvre en cuivre c’est-à-dire notamment sans foie, homard ni chocolat noir (aliments les plus riches en cuivre) et de prescrire : – soit des chélateurs du cuivre comme la D-pénicillamine (Trolovol®) ou la triéthylène tétramine (Trientine®), qui éliminent le cuivre dans les urines et sont généralement utilisés dans les formes
symptomatiques (la D-pénicillamine peut donner des complications de type atteinte cutanée ou lupus érythémateux disséminé) ; – soit du zinc (Wilzin®), qui diminue l’absorption du cuivre, et est plutôt prescrit dans les formes pré-symptomatiques. Il est à noter qu’une aggravation des symptômes peut survenir en début de traitement. Enfin, la maladie peut également être traitée par transplantation hépatique. Carole Émile Pharmacien biologiste, CH de Montfermeil (93) [email protected]
Source Communication du Dr Jean-Marc Trocello, lors des entretiens de Bichat, Paris, septembre 2008.
Les infections dans la pathogenèse des BPCO
L
es exacerbations représentent un phénomène caractéristique de l’évolution des bronchopathies chroniques obstructives (BPCO) : leur fréquence est de l’ordre d’une à deux par an mais cette fréquence augmente avec la progression de la maladie. À partir de différentes données médicales et de publications scientifiques, la fréquence des différentes bactéries mises en cause lors de ces exacerbations peut être précisée. Ainsi, Haemophilus influenzae est la principale bactérie impliquée, dans 20 à 30 % des cas. Viennent ensuite Streptococcus pneumoniae (10 à 15 %), Moraxella catarrhalis (10 à 15 %), puis Pseudomonas aeruginosa (5 à 10 %). En ce qui concerne les étiologies virales, on retrouve le rhinovirus dans 20 à 25 % des cas d’exacerbation, puis le
virus para-influenza (5 à 10 %), en pourcentage identique avec les virus influenza, le virus respiratoire syncytial et les coronarovirus. Beaucoup plus rarement, des bactéries atypiques peuvent être retrouvées comme Chlamydiae pneumoniae (3 à 5 %), ou Mycoplasma pneumoniae (1 à 2%). Un traitement antibiotique est préconisé lors des épisodes d’exacerbation modérés ou sévères, en particulier lorsque les sécrétions ont un aspect purulent. À l’avenir, une nouvelle approche thérapeutique pourrait voir le jour avec l’augmentation ou la modulation des défenses immunitaires. Ophélie Marais
Source Sethi S, Murphy T. Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease. NEJM. 2008 : 359 : 2 355-65.