Diagnóstico y tratamiento del dolor de cadera en el adulto

Diagnóstico y tratamiento del dolor de cadera en el adulto

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Diagnóstico y tratamiento del dolor de cadera en el adulto O Vittecoq, A Daragon, X Le Loët

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nte el dolor de cadera, lo primero que hay que saber es si se debe a una lesión de la articulación coxofemoral.

© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción

Dolor de cadera Dolor inguinal

El término «cadera» puede tener diferentes significados para el público. Para algunos se trata del glúteo, a veces de la región situada a la altura del trocánter, incluso de la región lumbar. Otros hablan de dolor de cadera para referirse a un dolor en la ingle o en la raíz del muslo. La anamnesis y el examen físico suelen ser suficientes para establecer el origen coxofemoral del dolor. En efecto, permiten descartar los dolores debidos a una patología traumática (fractura del cuello femoral en el paciente de edad avanzada provocada por una caída, etc.), así como determinados dolores no relacionados con la articulación coxofemoral: dolor visceral proyectado (patología abdominal, en particular de la fosa ilíaca), dolor lumborradicular o troncular (afectación del nervio crural), dolor debido a una lesión ósea de proximidad (osteítis, tumores benignos o malignos, fracturas de las ramas ilio e isquiopúbicas) o a una tendinopatía. No obstante, estos trastornos pueden asociarse a una auténtica patología coxofemoral o bien disimularla. La lesión coxofemoral se manifiesta la mayoría de las veces por un dolor inguinal que irradia habitualmente en la cara anterior del muslo hasta la rodilla, que puede ser el único sitio doloroso, desencadenado o exacerbado por la marcha, acompañado de una limitación activa y pasiva de ciertos movimientos de la articulación. Una vez establecido el origen coxofemoral del dolor, es necesario determinar la causa. El modo de instalación del dolor es esencial. Ante una artritis aguda, la respuesta debe ser urgente. En efecto, puede tratarse de una artritis infecciosa. Ante una cadera dolorosa crónica, el médico dispone de más tiempo para determinar la etiología. El análisis de las radiografías simples de la cadera permite a menudo establecer u orientar el diagnóstico. La patología crónica más frecuente es la coxartrosis.

diagnóstico Las diferentes etapas diagnósticas se resumen en la figura 1. Es necesario considerar algunos elementos esenciales: localización, modo de revelación y ritmo del dolor, limitación o no de determinados movimientos de la articulación coxofemoral, signos asociados.

Dolor glúteo o del muslo

- Movilización indolora - Sin rigidez

Tendinopatía

- Movilización dolorosa - Rigidez

Lesión ósea: tumor, osteítis, etc. Dolor agudo

Dolor crónico

Dolor visceral proyectado

Rx simples PCR

- Fiebre - PCR elevada

Rx anormales

Rx normales

- Sin fiebre - PCR normal

Punción articular

Coxitis infecciosa

Radiculalgia

RM Dolor mecánico

Brote de artrosis

Dolor inflamatorio

- Osteonecrosis - Algoneurodistrofia - Fracturas espontáneas

- Coxitis microcristalina - Coxitis inflamatoria

Coxitis infecciosa subaguda o inflamatoria

Biopsia sinovial

- Coxartrosis - Enfermedad de Paget

1 Diagnóstico del dolor de cadera en el adulto. Rx: radiografía; PCR: proteína C reactiva; RM: resonancia magnética.

Cuadro I. – Amplitud normal de los movimientos de la cadera (expresada en grados).



Flexión

Extensión

Abducción

Aducción

Rotación externa

Rotación interna

140°

10°

45°

30°

45°

30°

Cadera dolorosa aguda

Dolor inguinal

El dolor suele ser inguinocrural. En este estadio, el diagnóstico se orienta por los datos del examen físico. Por lo general se trata de una patología de la articulación coxofemoral (coxopatía), ya que el dolor se desencadena por la movilización activa y pasiva de la cadera y se acompaña de rigidez. La amplitud de los movimientos normales de la cadera se presenta en el cuadro I.

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Por lo general el dolor se asocia a una impotencia funcional importante del miembro inferior. En esta circunstancia, las radiografías simples suelen ser normales. A menudo es necesario realizar exámenes de laboratorio para poner de manifiesto signos inflamatorios: una determinación de proteína C reactiva y un hemograma en busca de una polimorfonucleosis neutrófila son suficientes.

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Dolor agudo inflamatorio El dolor comienza repentinamente. Es permanente, provoca despertares nocturnos y se acompaña a veces de rigidez matinal: se trata de una coxitis. La proteína C reactiva suele estar elevada. En primer lugar es necesario descartar una coxitis infecciosa, provocada principalmente por gérmenes comunes, sobre todo si existe un síndrome infeccioso. En este caso el entumecimiento matinal es más importante. La hospitalización de urgencia es indispensable para confirmar el diagnóstico por medio de una radiografía de la cadera (en decúbito) y en particular por una punción articular con análisis del líquido sinovial y otros exámenes bacteriológicos (hemocultivos, puerta de entrada eventual, etc.) [1, 4]. En ausencia de infección, este cuadro puede corresponder al de una coxitis inflamatoria, ya sea inaugural de un reumatismo inflamatorio, en particular de una espondiloartropatía (artritis reactiva, reumatismo psoriásico, etc.) en el adulto joven, o bien reveladora de una artritis microcristalina, en particular por depósito de pirofosfato de calcio (condrocalcinosis) en el paciente de edad avanzada. Por último, no hay que ignorar el diagnóstico de coxartrosis destructiva rápida (5 % de las coxartrosis), que se define como una artrosis con pinzamiento articular de por lo menos un 50 % en 6 meses, sin reacción osteofítica, y que se presenta como una coxitis aguda. No obstante, este diagnóstico sólo debe considerarse después de descartar una coxitis séptica o inflamatoria [3].

Dolor agudo predominantemente mecánico Esta situación sugiere de entrada una primera crisis de coxartrosis. No obstante, también hay que pensar en una lesión articular secundaria o en una lesión ósea de proximidad, en particular de la cabeza femoral. Un ejemplo es la osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral, patología bastante frecuente con predominio masculino (relación hombre/mujer: 4/1), que se manifiesta a menudo por un dolor seudofracturario. La mayoría de las veces es primitiva y se produce en un terreno particular, en el alcohólico crónico por ejemplo. Pero también puede ser secundaria a una corticoterapia en dosis altas o prolongada. Otras patologías pueden presentarse de manera idéntica, como las fracturas del cuello femoral en el paciente de edad avanzada tras un traumatismo a veces mínimo o inadvertido, las fracturas espontáneas de la cabeza femoral de la mujer menopáusica (fisura o fractura por insuficiencia ósea) o las fracturas por fatiga del deportista. Por último, otro diagnóstico que debe considerarse es el de algoneurodistrofia de la cadera. Cualquiera que sea la etiología, en este estadio las radiografías simples son normales, así como la proteína C reactiva. Para confirmar el diagnóstico es necesario recurrir a estudios de imagen más sensibles, como la gammagrafía ósea con tecnecio o la resonancia magnética (RM), más específica [2].

Cadera dolorosa crónica El dolor se asocia a menudo a una cojera. El examen físico puede reconocer el signo de Trendelenburg (en estación unipodal, el cuerpo se inclina hacia el lado enfermo) que refleja la insuficiencia del glúteo medio. Las radiografías simples suelen ser suficientes para establecer u orientar el diagnóstico.

Dolor crónico mecánico La etiología más común es la coxartrosis. Es bastante frecuente después de los 40 años y afecta a alrededor del 10 % de la población a los 70 años [5]. Su diagnóstico positivo, así como su

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Cuadro II. – Aspectos radiográficos de las principales coxopatías. Coxitis

Coxartrosis

Osteonecrosis

Algodistrofia

global

localizado

+

+

+ + +

0 0 0

0 0 0

0 moteada 0

0 0 + 0

+ 0 + +

0 + 0 0

0 0 0 0

Interlínea articular normal pinzamiento ensanchamiento Hueso yuxtaarticular contorno epifisario borroso desmineralización regional erosiones subcondrales condensación — subcondral — cabeza femoral geodas subcondrales osteofitosis 0: ausente; +: presente.

diagnóstico etiológico (forma primitiva o forma secundaria a una displasia de cadera), se basan esencialmente en las imágenes radiográficas (cuadro II). Deben realizarse radiografías en posición de pie con incidencias de frente y falso perfil derecho e izquierdo comparativo. El pinzamiento de la interlínea anterosuperior es un signo precoz [5]. Las otras técnicas de imagen (tomografía computadorizada [TC], RM) no son de utilidad en la coxartrosis. El análisis de las radiografías permite descartar las otras causas principales de coxopatía mecánica crónica, en particular la osteonecrosis de la cabeza femoral y la coxopatía pagética. En cambio, a menudo es insuficiente para identificar algunas patologías mucho más raras, como las sinoviopatías de tipo condromatosis sinovial o sinovitis villonodular. En este caso es necesario realizar un estudio de imagen complementario (artro-TC o RM) [3]. A veces se trata de un dolor radicular, de topografía D12-L1, relacionado con una patología de la unión dorsolumbar, por lo que el examen del raquis es primordial.

Dolor crónico inflamatorio En este caso, las radiografías muestran por lo general signos de artritis (cuadro II). Se produce en dos circunstancias: la coxopatía se asocia a un reumatismo inflamatorio crónico, la mayoría de las veces a una artritis reumatoide, o bien es aislada. En este último caso, puede tratarse de una coxitis infecciosa subaguda por gérmenes lentos o micobacterias. Como la punción articular suele ser insuficiente, es necesario realizar una biopsia sinovial. A veces se trata de una coxitis inaugural de un reumatismo inflamatorio, en particular una espondiloartropatía [4].



invalidante. No es raro que el dolor y la impotencia funcional se atribuyan equivocadamente a la coxopatía y que este diagnóstico conduzca a un reemplazo total de cadera. Por lo tanto, en algunos casos es útil realizar una prueba anestésica de la cadera con intensificador de imágenes para diferenciar un sufrimiento radicular de un dolor de cadera. En ausencia de causa neurógena, también debe buscarse una etiología vascular (arteriopatía, tromboflebitis profunda).

Movilización activa dolorosa con movilización pasiva normal La mayoría de las veces se trata de una tendinopatía. La búsqueda de puntos dolorosos y la reproducción del dolor por la puesta en tensión del tendón implicado contra resistencia permiten identificar la causa. La tendinopatía más frecuente es la del glúteo medio. Se caracteriza por un dolor en la cara externa del muslo con una limitación dolorosa selectiva en abducción contrariada. Las tendinopatías de los aductores (dolor de la cara interna del muslo y abducción contrariada dolorosa) y del psoas son más raras, observándose por lo general en el deportista. En ausencia de tendinopatía, hay que considerar un dolor relacionado con una lesión ósea de proximidad: patología de la rama isquiopúbica (fractura, osteítis), tumor benigno (osteoma osteoide) o maligno (mielomas, metástasis óseas) del fémur, etc.

Tratamiento

Dolor localizado en el glúteo o el muslo

Por lo general no está relacionado con la articulación coxofemoral.

Ausencia de limitación dolorosa al movilizar la cadera Debe considerarse un dolor radicular atípico. Por lo general se trata de una ciática o de una cruralgia incompleta. La anamnesis es esencial. Debe buscar elementos a favor del carácter radicular del dolor: parestesias e impulsividad. El examen físico completo (maniobra de Lasègue, examen neurológico) también es importante. No obstante, en el paciente de edad avanzada, la radiculalgia se asocia a menudo a una coxartrosis, que en algunos casos es asintomática o poco

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Cadera dolorosa aguda

En este contexto, es indispensable evitar el soporte ponderal en el miembro inferior. No hay que dudar en recurrir a los analgésicos fuertes, en particular a los derivados opiáceos si el dolor es intenso.

Coxitis infecciosa El tratamiento debe aplicarse rápidamente en medio hospitalario, después de aislar y de identificar el agente infeccioso. Consiste en inmovilizar el miembro inferior afectado con tracción continua para reducir la presión intraarticular y evitar la destrucción cartilaginosa. También se efectúa

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una antibioticoterapia específica, una punción evacuadora, completada si fuera necesario por lavados articulares, y se erradica la puerta de entrada eventual [4].

tratamiento quirúrgico (implantación de una prótesis total de cadera) sólo está indicado cuando la repercusión funcional es importante [5].

Enfermedad de Paget localizada en la cadera Coxitis inflamatoria El tratamiento consta esencialmente de reposo y de la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Estos últimos son particularmente eficaces en caso de espondiloartropatía [3]. En ausencia de mejoría, puede proponerse una infiltración intraarticular bajo control radioscópico de glucocorticoides (hexacetonida de triamcinolona), incluso de ácido ósmico.

Osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral La regla general es el reposo del miembro inferior durante 1 o 2 meses asociado a un tratamiento sintomático. En algunos casos puede ser útil una perforación de la cabeza femoral con biopsia.



Se trata de una coxopatía pagética. Por lo general se indica un tratamiento con bifosfonatos (etidronato, ácido tiludrónico), incluso si la evolutividad de la enfermedad (aumento de las fosfatasas alcalinas) es limitada.

Coxitis inflamatoria en el contexto de un reumatismo inflamatorio crónico El tratamiento del trastorno causal, que comprende un tratamiento antiinflamatorio eventualmente asociado a un tratamiento de segunda línea (metotrexato, hidroxicloroquina, etc.), puede ser insuficiente. En ese caso, es necesario recurrir a una sinoviortesis química (hexacetonida de triamcinolona o ácido ósmico al 1 %) o isotópica realizada en medio especializado [3].

Enfermedades raras

Cadera dolorosa crónica

Coxartrosis Aparte de los casos de coxartrosis secundaria a una displasia de cadera, en los que una cirugía correctora (cuña, osteotomía varizante) es preferible en el estadio inicial, el tratamiento de la coxartrosis es ante todo médico. Se prescribe el reposo articular y la administración de analgésicos, AINE y de antiartrósicos de acción lenta (extractos insaponificables de aguacate o de soja, sulfato de condroitina, diacereína), que permiten reducir el consumo de AINE y de analgésicos. El

En caso de osteocondromatosis, se realiza una artroscopia con ablación de los cuerpos extraños. En presencia de una sinovitis villonodular, el tratamiento comprende una sinovectomía, a menudo completada con una sinoviortesis con ácido ósmico.



Dolor de cadera relacionado con una patología extraarticular

El tratamiento es el de la patología causal: infiltración local de un derivado cortisónico en caso de tendinopatía, tratamiento de la ciática, etc.

Conclusión Las tres etapas esenciales del diagnóstico de una cadera dolorosa son la anamnesis, el examen físico y el examen radiográfico simple. Las dos primeras etapas permiten determinar el origen del dolor, coxofemoral o extraarticular, orientando generalmente el diagnóstico. La tercera etapa permite a menudo establecer el diagnóstico. Las técnicas más sensibles, como la RM, sólo se utilizan en caso de dudas diagnósticas.

Algunos puntos importantes ✓ Una gonalgia aislada puede revelar una coxopatía, así como una radiculalgia puede manifestarse por un dolor inguinocrural. ✓ El diagnóstico de cadera dolorosa es ante todo clínico: una cadera dolorosa puede ser radiológicamente normal y una cadera radiológicamente anormal puede ser asintomática. ✓ La cadera dolorosa aguda por lesión de la articulación coxofemoral es con frecuencia radiológicamente normal. Se debe tener en cuenta el diagnóstico de coxitis infecciosa. ✓ Ante un dolor crónico aislado de la articulación coxofemoral, debe buscarse una infección crónica, en particular tuberculosa.

Olivier Vittecoq : Assistant-chef de clinique. Alain Daragon : Praticien hospitalier. Xavier Le Loët : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de rhumatologie du professeur Le Loët, INSERM U519, IFR 23, centre hospitalier universitaire de Rouen, 1, rue de Germont, 76000 Rouen cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: O Vittecoq, A Daragon et X Le Loët. Démarche diagnostique et traitement devant une douleur de hanche de l’adulte. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 7-0390, 2000, 4 p

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