Diagnóstico y tratamiento del dolor de tobillo en el adulto

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Diagnóstico y tratamiento del dolor de tobillo en el adulto O Vittecoq, O Mejjad, X Le Loët

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nte un dolor de tobillo, el diagnóstico se orienta sobre todo por la existencia o no de un traumatismo reciente o antiguo. En un contexto de traumatismo reciente, es importante precisar las circunstancias que generalmente permiten determinar el tipo de lesión. La etiología más frecuente es el esguince externo de tobillo.

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Introducción El tobillo corresponde anatómicamente a la articulación talocrural (tibiotarsiana) que une la mortaja tibioperonea al astrágalo. Tiene un único sector de movilidad, en el plano sagital, que permite una flexión dorsal (movimiento que aproxima el pie a la cresta tibial) con una amplitud media de 20° y una flexión plantar con una amplitud media de 50°. El tobillo está relacionado funcionalmente con la articulación subastragalina, que permite movimientos en el plano frontal, es decir movimientos de varo (aproximación del talón al eje del cuerpo) y de valgo. Estas dos articulaciones están estabilizadas por los poderosos ligamentos laterales (interno y externo) y los músculos periarticulares: tibial anterior y extensores de los dedos del pie en la cara anterior, músculos peroneos en la cara externa, tibial posterior en la cara interna, tríceps sural y flexores de los dedos del pie en la cara posterior.

Dolor de tobillo

Descartar - radiculalgia incompleta - arteritis - flebitis - dermohipodermitis

Contexto traumático Gran impotencia funcional

Fractura

Apoyo posible

Dolor externo

Antecedente traumático

Dolor posterior

Esguince de tobillo

Artrosis tibioastragalina

Algodistrofia

Ruptura del tendón de Aquiles

Corporal Fractura de la cúpula astragalina

Ausencia de derrame

Derrame

Talalgia posterior

Artritis tibioastragalina

Tendinopatía de Aquiles

Dolor anterior

Orientaciones etiológicas En ausencia de traumatismo, es necesario descartar en primer lugar varias causas que no implican una afectación del tobillo. Se trata en particular de determinadas radiculalgias S1 incompletas en la cara posterior del tobillo y del talón (dolor a menudo causante de parestesia, asociado a lumbalgia, con maniobra de Lasègue positiva), de dolores de origen vascular (tromboflebitis, arteritis), incluso de una dermohipodermitis incipiente, localizada en el tobillo, que puede confundirse fácilmente con una artritis tibioastragalina. Después de haber descartado estas etiologías, la orientación diagnóstica depende de la presencia o ausencia de un derrame articular. Se trata entonces de una monoartritis del tobillo o de una patología abarticular, principalmente tendinosa, cuyo origen puede ser microtraumático (actividades deportivas), inflamatorio o yatrógeno (fig. 1).

Ausencia de traumatismo

Microtraumatismos (deportes)

De inserción

Microtraumatismos (calzado)

Afectación calcánea - tumor - fractura de fatiga - osteonecrosis

Punción articular

Inflamatoria

1 Diagnóstico de un dolor de tobillo. EPA: espondiloartritis anquilosante.

Dolor de tobillo consecutivo a un traumatismo del cuello del pie La anamnesis es esencial. Permite analizar las circunstancias en las que se produjo el traumatismo, así como el ritmo del dolor, el grado de impotencia funcional y los signos contemporáneos del accidente. Existen dos situaciones, que sugieren posibilidades diferentes.

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Dolor con gran impotencia funcional

Esta situación hace pensar en una fractura. El dolor es permanente, de intensidad creciente y se asocia a un edema importante. Suele existir deformación local y actitud viciosa. El traumatismo responsable suele ser indirecto (caída sobre el pie bloqueado). Antes de cualquier otro examen, deben realizarse radiografías simples de frente y de perfil, las cuales permiten descartar una fractura bimaleolar o, más raramente, una fractura del astrágalo.

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Dolor con apoyo posible del miembro inferior

En este caso, la estructura afectada por el traumatismo suele ser ligamentaria o tendinosa. Las circunstancias del traumatismo y la topografía del dolor permiten sospechar el diagnóstico, que se confirma generalmente con el examen físico. La etiología más frecuente es el esguince del ligamento lateral externo del tobillo.

Dolor externo del tobillo después de un traumatismo en varo forzado Esta circunstancia sugiere de entrada un esguince externo de tobillo. El dolor se sitúa por delante y por debajo del maléolo externo. Su ritmo es característico: dolor inicialmente violento, seguido rápidamente por un período de ausencia de dolor que permite reanudar el apoyo. Mediante el examen físico se plantea el diagnóstico al poner de manifiesto un dolor sobre el trayecto del ligamento lateral externo. La gravedad del esguince orienta la actitud terapéutica. La intensidad del dolor inicial, la percepción de un crujido y sobre todo la aparición rápida de un hematoma en forma de huevo de paloma en la región premaleolar, que sugiere una ruptura ligamentaria, son factores de gravedad. El diagnóstico de gravedad se confirma mediante examen radiográfico (simple y dinámico comparativo) que permite buscar una lesión ósea asociada (arrancamiento de la punta del maléolo externo) y evaluar los movimientos anormales (abertura tibioastragalina en la incidencia de frente en varo forzado y cajón anterior en la incidencia de perfil). El tratamiento depende de la gravedad de las lesiones, aunque también de la edad del paciente y de sus actividades deportivas y/o profesionales. En caso de esguince benigno, el tratamiento comprende reposo, administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), vendaje comprensivo o contención simple (strapping). En caso de esguince grave, es indispensable la inmovilización con bota de yeso o resina durante por lo menos 6 semanas. El tratamiento quirúrgico sólo es necesario si existen lesiones óseas asociadas. Además de la fisioterapia, la rehabilitación tiene un papel esencial en la fase aguda, sobre todo en caso de sensación de inestabilidad. Es entonces esencialmente propioceptiva [3].

Dolor de tobillo después de un traumatismo en flexión dorsal En regla general, el dolor es posterior. Pone de manifiesto una ruptura parcial o completa del tendón de Aquiles [4]. En caso de ruptura total del tendón, el diagnóstico clínico es fácil. Algunos signos son patognomónicos de ruptura. En decúbito dorsal, el notable aumento de la flexión dorsal pasiva hace sospechar la ruptura. No obstante, es necesario examinar al paciente en decúbito ventral para poner de manifiesto determinados signos, como la verticalización del pie (pérdida del equino fisiológico) y la ausencia de respuesta a la maniobra de Thompson, es decir ausencia de flexión plantar del pie a la presión manual de la pantorrilla. En caso de ruptura parcial, la sintomatología clínica puede ser insuficiente y se requieren entonces exámenes complementarios, ecografía o resonancia magnética, para establecer el diagnóstico. El tratamiento es ante todo ortopédico, se basa en la inmovilización en equino con una bota de yeso o resina durante 3 meses. El tratamiento quirúrgico se reserva esencialmente para los deportistas de alto nivel, aunque también puede ser necesario

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en caso de ruptura completa detectada tardíamente o si persiste una solución de continuidad palpable a pesar de la posición en equino. A veces el dolor es externo. Se debe entonces a una luxación de los músculos peroneos consecutiva a un desgarro de la vaina, lesión poco frecuente, pero a menudo ignorada. Se produce principalmente en el deportista. En un primer episodio, el cuadro clínico puede confundirse con un esguince externo de tobillo. No obstante, la palpación desencadena el dolor en el canal retromaleolar externo. El tratamiento a menudo es quirúrgico.

Dolor anterior del tobillo En un contexto traumático, un dolor anterior mecánico asociado a una tumefacción del cuello del pie hace pensar en una fractura osteocondral de la cúpula astragalina, frecuentemente ignorada, ya que la movilidad pasiva de la articulación talocrural puede ser normal. Sin embargo, la flexión dorsal a menudo es dolorosa y la palpación de la cúpula astragalina, inmediatamente por debajo del maléolo externo o interno con el pie en ligero equino, desencadena un dolor selectivo localizado en el ángulo superoexterno o superointerno de la cúpula astragalina. El diagnóstico de esta lesión es radiográfico. En algunos casos es necesario recurrir a la tomografía computadorizada. El tratamiento es quirúrgico.

Dolor del tobillo sin traumatismo reciente o antiguo La orientación diagnóstica depende de la presencia o ausencia de un derrame articular.

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Monoartritis de la articulación talocrural

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Dolor del tobillo sin derrame intraarticular

La conducta diagnóstica es similar a la de cualquier monoartritis. Es indispensable una punción articular para descartar una artritis bacteriana, que constituye una urgencia. No obstante, la artritis séptica es poco habitual. Las etiologías más frecuentes son los accesos de condrocalcinosis en el paciente de edad avanzada, la artritis gotosa, la artritis reactiva o una monoartritis que ponga de manifiesto una enfermedad inflamatoria, en particular una espondiloartropatía, en un paciente joven. Entre las enfermedades inflamatorias, debe citarse la sarcoidosis, cuyas manifestaciones articulares comienzan a menudo por una mono o biartritis de tobillo. El examen del tobillo puede ser difícil cuando existe un eritema nudoso cercano a la articulación.

La patología habitualmente responsable es una tendinopatía. Puede ser de origen microtraumático (actividad deportiva, calzado inadecuado), yatrógeno o inflamatorio (que inicie o acompañe un reumatismo inflamatorio crónico). La topografía del dolor es importante para identificar el tendón implicado. La tendinopatía de Aquiles es la más frecuente. No obstante, el dolor también puede deberse a una lesión ósea próxima, en particular del calcáneo (fractura de fatiga, osteonecrosis, osteítis, tumor). En estos casos, cualquiera que sea la orientación clínica, deben realizarse radiografías simples para no obviar una lesión tumoral.

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Tendinopatías del retropié Las talalgias posteriores se deben por lo general a una tendinopatía de Aquiles, que puede ser corporal o de inserción. Las tendinopatías corporales suelen ser mecánicas. Se manifiestan por un dolor del retropié, situado 2 cm por encima del calcáneo, de instalación progresiva, asociado a una tumefacción localizada o difusa del tendón, a veces con percepción de nódulos fibrosos (que deben diferenciarse de los excepcionales xantomas tendinosos de la hipercolesterolemia). Se deben a microtraumatismos repetidos, de origen profesional o deportivo. El tratamiento generalmente es médico y comprende reposo (interrupción transitoria de la actividad deportiva), tratamiento corto con AINE, fisioterapia (ultrasonido, ionizaciones), kinesiterapia (masajes transversos profundos), uso de una talonera amortiguadora, incluso de una contención elástica de tipo strapping o, en las formas rebeldes, de una bota de yeso o resina en equino durante 3 a 6 semanas. Debe evitarse la infiltración local de derivados cortisónicos debido al riesgo de ruptura tendinosa. El tratamiento quirúrgico sólo está recomendado si fracasa el primero, en particular en los deportistas de alto nivel [4, 5]. En algunos casos, estas tendinopatías corporales son de origen inflamatorio, principalmente microcristalino. Se trata entonces a menudo de una tenosinovitis de instalación repentina. Las tendinopatías de inserción, que se acompañan por lo general de peritendinitis y de bursitis pre o retroaquílea, pueden ser de origen microtraumático o inflamatorio. Se localizan detrás del calcáneo. El examen desencadena el dolor por palpación de la entesis (zona de inserción del tendón en el hueso) y por flexión dorsal contrariada. La tendinopatía de inserción microtraumática puede deberse a un tendón de Aquiles corto, pero sobre todo a una exostosis calcánea o a una enfermedad de Haglund (hipertrofia posterior del calcáneo, más frecuente en la mujer), que provoca un conflicto entre el calcáneo y el contrafuerte del zapato. El tratamiento se basa en el uso de calzado adecuado. La entesitis calcánea suele ser de origen inflamatorio. Puede manifestar una enfermedad metabólica, como un reumatismo por depósito de hidroxiapatita. En este caso se trata de una forma aguda. La radiografía simple muestra generalmente una calcificación tendinosa. No obstante, la mayoría de las veces es la manifestación inaugural de una espondiloartropatía (espondiloartritis anquilosante, reumatismo psoriásico) y su presentación es subaguda. El diagnóstico se basa en la existencia de antecedentes familiares de espondiloartropatía o de signos de acompañamiento (psoriasis cutánea, etc.) y en la búsqueda de signos extraarticulares pasados o presentes, en particular oculares (uveítis) o digestivos. Además de la radiografía de perfil del calcáneo, en la que puede observarse una erosión de la cortical posterior, es útil realizar radiografías de las articulaciones sacroilíacas y de la unión dorsolumbar en busca de signos de espondiloartritis anquilosante. En esta enfermedad, la talalgia posterior, por lo general inflamatoria, es rápidamente bilateral y a menudo se asocia a una talalgia plantar. El tratamiento comprende las medidas descritas anteriormente y en particular la administración de AINE. En este caso, son posibles las infiltraciones peritendinosas si existe una bursitis. Por último, una tendinopatía de Aquiles puede ser secundaria a una corticoterapia prolongada o a un tratamiento con fluoroquinolonas [2]. Puede

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aparecer 48 horas después del comienzo del tratamiento con quinolonas y hasta varias semanas luego de su interrupción. Se recomienda evitar en lo posible estos tratamientos antibióticos en el paciente de edad avanzada o cuando existen factores de riesgo asociados que fragilizan el tendón (reumatismo inflamatorio, etc.), ya que puede producirse una ruptura tendinosa. El tratamiento se basa en la interrupción de la antibioticoterapia, reposo del tendón e infiltración local de derivados cortisónicos, particularmente eficaces. A veces es necesario el uso de plantillas ortopédicas en caso de trastornos morfoestáticos del pie asociados [5].

El diagnóstico diferencial de la tendinopatía de Aquiles está representado por la tenosinovitis del tibial posterior de origen microtraumático o inflamatorio (artritis reumatoide, reumatismo psoriásico), en la región retromaleolar interna, y la tendinopatía de los músculos peroneos, en la región retromaleolar externa. El diagnóstico es principalmente clínico.

Fractura del calcáneo Se trata por lo general de una fractura de fatiga secundaria a una actividad física intensa y poco habitual. Más raramente, puede ser una fractura espontánea por insuficiencia ósea o yatrógena (tratamiento con flúor). Se manifiesta por una talalgia posterior, mecánica, con un dolor selectivo al ejercer una presión transversal del calcáneo. La radiografía simple inicialmente es normal. El diagnóstico precoz se establece por gammagrafía ósea. El tratamiento se basa en el reposo del miembro inferior afectado [4].

Dolor del tobillo a distancia de un traumatismo El dolor de tobillo puede aparecer cierto tiempo después de un traumatismo. Por lo tanto, es

esencial buscar en la anamnesis un antecedente traumático y evaluar las lesiones iniciales (fractura, esguince), así como su tratamiento [1].

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Dolor después de una fractura de tobillo

El primer diagnóstico que se debe considerar es el de algoneurodistrofia. Su presentación clínica suele ser similar a la de una artritis, pero el dolor es de instalación progresiva y sobre todo mecánico; el apoyo es difícil, incluso imposible, y la concentración de proteína C reactiva es normal. El diagnóstico precoz suele plantearse por gammagrafía ósea, ya que los signos radiográficos que hacen sospechar el diagnóstico (desmineralización locorregional a menudo

moteada) aparecen tardíamente. El tratamiento de elección de la algodistrofia en su fase inicial asocia calcitonina y fisioterapia (baños escoceses). En las formas rebeldes, puede ser útil la infiltración intraarticular de un derivado cortisónico. La kinesiterapia es indispensable para combatir la rigidez. Las fracturas complicadas con una unión defectuosa pueden causar la aparición progresiva de un dolor mecánico del tobillo relacionado con una artrosis tibioastragalina objetivada en las radiografías simples.

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Dolor después de un esguince externo del tobillo

A distancia de un esguince externo puede aparecer una sensación de inestabilidad del pie, a menudo asociada a un dolor de tobillo. La inestabilidad es la consecuencia de una laxitud crónica del ligamento lateral externo, que produce esguinces recidivantes. El dolor es la manifestación de una artropatía mecánica del tobillo. Se trata de una artrosis postraumática o bien de una osteocondritis de un ángulo de la cúpula astragalina. Esta última corresponde a una seudoartrosis de una fractura osteocondral no tratada. Se manifiesta por un dolor mecánico a veces asociado a bloqueos fugaces de la articulación, incluso a una impresión de cuerpo extraño intraarticular. El diagnóstico es radiográfico. Puede evolucionar hacia la artrosis tibioastragalina. Existe entonces una limitación de las amplitudes articulares, sobre todo en flexión dorsal.

Olivier Vittecop : Assistant-chef de clinique. Othmane Mejjad : Praticien hospitalier. Xavier Le Loët : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service. Service de rhumatologie du Professeur Le Loët, centre hospitalier universitaire de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Vittecop O, Mejjad O et Le Loët X. Démarche diagnostique et traitement devant une douleur de la cheville de l’adulte. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 7-0410, 2000, 4 p

Bibliografía

Nuestro servicio de documentación le propone otras referencias bibliográficas HERTEL J, DENEGAR CR, MONROE MM, STOKES WL. Talocrural and subtalar joint instability after lateral ankle sprain. Med Sci Sports Exerc 1999 Nov ; 31 (11) : 1501-8

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