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Dolor abdominal e ictericia
MEDICINA EN IMÁGENES
Dolor abdominal e ictericia A. Villán González*, M. Rivela Vázquez, H. Bernardo Fernández, J. Vegas San Martín, L. Hernández Luyando y J. M. Pérez-Pariente** Servicios de *Radiodiagnóstico y **Aparato Digestivo. Hospital Central de Asturias. Oviedo.
Caso clínico
Se trata de un varón de 72 años, fumador y bebedor; hasta hace 12 años en tratamiento con digoxina y pantoprazol. Acude al servicio de Urgencias por presentar un cuadro de ictericia progresiva de 4-5 días de evolución. El cuadro comenzó coincidiendo con un episodio autolimitado de dolor en hipocondrio derecho (HD) y epigastrio irradiado en cinturón acompañado de náuseas, vómitos e ictericia. En la exploración destacó la presencia de una ictericia cutáneo-mucosa, con dolor a la palpación profunda en HD y epigastrio. En la bioquímica se objetivó GOT, 43 U/l; GPT, 101 U/l; FA, 668 U/l; GGT, 415 U/l; BT, 5,32 mg/dl; BD, 2,67 mg/dl; el resto de parámetros bioquímicos eran normales. El estudio gastroduodenal con bario demuestra un defecto de repleción liso en la segunda porción del duodeno (fig. 1). En la tomografía computarizada (TC) (fig. 2) se visualiza una dilatación del colédoco de forma más significativa en su porción distal, que abomba en la segunda porción duodenal; en su interior se observa bilis espesa y material de alta densidad que sugiere coledocolitiasis. Se realizan reconstrucciones tridimensionales (3D) del colédoco y duodeno combinadas con los cortes axiales, visualizándose un abombamiento del colédoco en el área periampular, que se confirma con la endoscopia virtual gástrica (fig. 3), realizada en postproceso a partir de los cortes axiales de la TC con la consola de diagnóstico utilizando el software diseñado específicamente para ello. Estos hallazgos sugieren la presencia de un coledococele que se confirma con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), donde se observa un abombamiento de gran tamaño en la segunda porción duodenal. La opacificación selectiva de la vía biliar muestra una imagen sacular que comunica con el colédoco distal, donde se visualizan defectos de repleción en relación con cálculos descartándose, sin embargo, cálculo enclavado en papila (fig. 4).
Fig. 2. Corte axial de tomografía computarizada a nivel del coledococele (flecha).
Fig. 1. Estudio gastroduodenal con bario, donde se observa un defecto de repleción liso en la segunda porción duodenal (flecha). Rev Clin Esp 2002;202(3):173-4
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VILLÁN GONZÁLEZ A, ET AL. DOLOR ABDOMINAL E ICTERICIA
asintomático con pruebas de función hepática normales. Diagnóstico Coledococele con litiasis y focos de proliferación epitelial atípica. Discusión
Fig. 3. Reconstrucciones tridimensionales (3D) y cortes axiales (la vía biliar se representa en verde y el duodeno en blanco). Se observa una dilatación de la vía biliar extrahepática y el colédoco dilatado en su porción distal abombando en la segunda porción duodenal, como se confirma con la endoscopia virtual gástrica (flecha). .
Evolución Al no poder realizarse esfinterotomía endoscópica, se practicó coledocoduodenostomía. La anatomía patológica describe focos de proliferación epitelial atípica. Tras la intervención, el paciente permanece
El coledococele es un quiste de la vía biliar. La clasificación de Todani et al.1-3 describe 5 tipos; el tipo III, o coledococele, es un quiste que afecta a la porción intramural del colédoco distal, y generalmente protruye hacia la luz del duodeno. Es una alteración rara que representa el 5% de los quistes biliares 3, de etiología no aclarada. Clínicamente, la forma más frecuente de presentación es dolor abdominal recurrente e ictericia, colangitis, pancreatitis o náuseas y vómitos por la obstrucción duodenal 1,3. Se describen dos formas, en la primera el coledococele drena en la porción intramural del colédoco y duodeno, y en la segunda, directamente hacia el duodeno. En la TC se comportan de forma distinta al resto de los quistes de colédoco, visualizándose como una masa líquida que protruye hacia la luz duodenal que no se rellena con el contraste oral habitual. La degeneración maligna es rara en comparación con otras malformaciones quísticas de la vía biliar 4,5. La vía biliar intra y extrahepática es normalmente de calibre normal, aunque en ocasiones se puede complicar con la presencia de cálculos en el interior del coledococele produciendo una dilatación de la vía biliar 6. Presentamos este caso, muy poco frecuente por la presencia simultánea de ambas complicaciones (litiasis y degeneración maligna). El tratamiento es variado realizándose: exéresis con coledocoduodenostomía interna, esfinterotomía transduodenal y exéresis endoscópica en los cálculos de pequeño tamaño 7. BIBLIOGRAFÍA
Fig. 4 . Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) que confirma la existencia del coledococele con defectos de repleción en su interior sugestivos de coledocolitiasis (flecha).
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1. Sherlock S, Dooley J. Quistes y anomalías biliares congénitas. En: Sherlock S, Dooley J, editores. Enfermedades del hígado y vías biliares. Madrid: Marbán; 1996. p. 548-61. 2. Suchy FJ. Anomalías y trastornos pediátricos de las vías biliares. En: Sleinsenger, editor. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. Buenos Aires: Panamericana; 2000. p. 965-90. 3. Lawson T, Quiroz y Ferrari F. Patología de las vías biliares. En: Stoopen M, Kimura K, Ros P, editores. Colección: Radiología e imagen diagnóstica y terapéutica. Abdomen: hígado, bazo, vías biliares, páncreas y retroperitoneo. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 208-12. 4. Memel D, Balfe D, Semolka R. Anomalías congénitas: quistes de colédoco. En: Lee J, Segel S, Stanley R, Heiken J. Body TC, editores. Correlación RM. Madrid: Marbán; 1999. p. 813-5. 5. Groebli Y, Moyer JL, Tschantz P. Cholecochocele demonstrated by computed tomographic cholangiographic: report of a case. Surgery Today 2000;30:272-6. 6. Pollack M, Shikhoda A, Charnsangavej C. Computed tomography of cholecochocele. J Comput Assist Tomogr 1985;9(2):360-2. 7. Mallagray R, et al. Tratamiento quirúrgico del colecococele con conservación de la papilla. Rev Esp Enf Ap Digest 1988;74(3):241-5.
Rev Clin Esp 2002;202(3):173-4
Dolor abdominal e ictericia A. Villán González*, M. Rivela Vázquez, H. Bernardo Fernández, J. Vegas San Martín, L. Hernández Luyando y J. M. Pérez-Pariente** Servicios de *Radiodiagnóstico y **Aparato Digestivo. Hospital Central de Asturias. Oviedo.
Caso clínico
Se trata de un varón de 72 años, fumador y bebedor; hasta hace 12 años en tratamiento con digoxina y pantoprazol. Acude al servicio de Urgencias por presentar un cuadro de ictericia progresiva de 4-5 días de evolución. El cuadro comenzó coincidiendo con un episodio autolimitado de dolor en hipocondrio derecho (HD) y epigastrio irradiado en cinturón acompañado de náuseas, vómitos e ictericia. En la exploración destacó la presencia de una ictericia cutáneo-mucosa, con dolor a la palpación profunda en HD y epigastrio. En la bioquímica se objetivó GOT, 43 U/l; GPT, 101 U/l; FA, 668 U/l; GGT, 415 U/l; BT, 5,32 mg/dl; BD, 2,67 mg/dl; el resto de parámetros bioquímicos eran normales. El estudio gastroduodenal con bario demuestra un defecto de repleción liso en la segunda porción del duodeno (fig. 1). En la tomografía computarizada (TC) (fig. 2) se visualiza una dilatación del colédoco de forma más significativa en su porción distal, que abomba en la segunda porción duodenal; en su interior se observa bilis espesa y material de alta densidad que sugiere coledocolitiasis. Se realizan reconstrucciones tridimensionales (3D) del colédoco y duodeno combinadas con los cortes axiales, visualizándose un abombamiento del colédoco en el área periampular, que se confirma con la endoscopia virtual gástrica (fig. 3), realizada en postproceso a partir de los cortes axiales de la TC con la consola de diagnóstico utilizando el software diseñado específicamente para ello. Estos hallazgos sugieren la presencia de un coledococele que se confirma con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), donde se observa un abombamiento de gran tamaño en la segunda porción duodenal. La opacificación selectiva de la vía biliar muestra una imagen sacular que comunica con el colédoco distal, donde se visualizan defectos de repleción en relación con cálculos descartándose, sin embargo, cálculo enclavado en papila (fig. 4).
Fig. 2. Corte axial de tomografía computarizada a nivel del coledococele (flecha).
Fig. 1. Estudio gastroduodenal con bario, donde se observa un defecto de repleción liso en la segunda porción duodenal (flecha). Rev Clin Esp 2002;202(3):173-4
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VILLÁN GONZÁLEZ A, ET AL. DOLOR ABDOMINAL E ICTERICIA
asintomático con pruebas de función hepática normales. Diagnóstico Coledococele con litiasis y focos de proliferación epitelial atípica. Discusión
Fig. 3. Reconstrucciones tridimensionales (3D) y cortes axiales (la vía biliar se representa en verde y el duodeno en blanco). Se observa una dilatación de la vía biliar extrahepática y el colédoco dilatado en su porción distal abombando en la segunda porción duodenal, como se confirma con la endoscopia virtual gástrica (flecha). .
Evolución Al no poder realizarse esfinterotomía endoscópica, se practicó coledocoduodenostomía. La anatomía patológica describe focos de proliferación epitelial atípica. Tras la intervención, el paciente permanece
El coledococele es un quiste de la vía biliar. La clasificación de Todani et al.1-3 describe 5 tipos; el tipo III, o coledococele, es un quiste que afecta a la porción intramural del colédoco distal, y generalmente protruye hacia la luz del duodeno. Es una alteración rara que representa el 5% de los quistes biliares 3, de etiología no aclarada. Clínicamente, la forma más frecuente de presentación es dolor abdominal recurrente e ictericia, colangitis, pancreatitis o náuseas y vómitos por la obstrucción duodenal 1,3. Se describen dos formas, en la primera el coledococele drena en la porción intramural del colédoco y duodeno, y en la segunda, directamente hacia el duodeno. En la TC se comportan de forma distinta al resto de los quistes de colédoco, visualizándose como una masa líquida que protruye hacia la luz duodenal que no se rellena con el contraste oral habitual. La degeneración maligna es rara en comparación con otras malformaciones quísticas de la vía biliar 4,5. La vía biliar intra y extrahepática es normalmente de calibre normal, aunque en ocasiones se puede complicar con la presencia de cálculos en el interior del coledococele produciendo una dilatación de la vía biliar 6. Presentamos este caso, muy poco frecuente por la presencia simultánea de ambas complicaciones (litiasis y degeneración maligna). El tratamiento es variado realizándose: exéresis con coledocoduodenostomía interna, esfinterotomía transduodenal y exéresis endoscópica en los cálculos de pequeño tamaño 7. BIBLIOGRAFÍA
Fig. 4 . Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) que confirma la existencia del coledococele con defectos de repleción en su interior sugestivos de coledocolitiasis (flecha).
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1. Sherlock S, Dooley J. Quistes y anomalías biliares congénitas. En: Sherlock S, Dooley J, editores. Enfermedades del hígado y vías biliares. Madrid: Marbán; 1996. p. 548-61. 2. Suchy FJ. Anomalías y trastornos pediátricos de las vías biliares. En: Sleinsenger, editor. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. Buenos Aires: Panamericana; 2000. p. 965-90. 3. Lawson T, Quiroz y Ferrari F. Patología de las vías biliares. En: Stoopen M, Kimura K, Ros P, editores. Colección: Radiología e imagen diagnóstica y terapéutica. Abdomen: hígado, bazo, vías biliares, páncreas y retroperitoneo. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 208-12. 4. Memel D, Balfe D, Semolka R. Anomalías congénitas: quistes de colédoco. En: Lee J, Segel S, Stanley R, Heiken J. Body TC, editores. Correlación RM. Madrid: Marbán; 1999. p. 813-5. 5. Groebli Y, Moyer JL, Tschantz P. Cholecochocele demonstrated by computed tomographic cholangiographic: report of a case. Surgery Today 2000;30:272-6. 6. Pollack M, Shikhoda A, Charnsangavej C. Computed tomography of cholecochocele. J Comput Assist Tomogr 1985;9(2):360-2. 7. Mallagray R, et al. Tratamiento quirúrgico del colecococele con conservación de la papilla. Rev Esp Enf Ap Digest 1988;74(3):241-5.
Rev Clin Esp 2002;202(3):173-4