Dolor abdominal y fístula biliodigestiva

Dolor abdominal y fístula biliodigestiva

Correo de los lectores debe administrar se calcula sabiendo que 80 mg de anticuerpos fijan 1 mg de digoxina6,7. J. Soler-Gonzáleza, A. Ruiz González...

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Correo de los lectores

debe administrar se calcula sabiendo que 80 mg de anticuerpos fijan 1 mg de digoxina6,7.

J. Soler-Gonzáleza, A. Ruiz Gonzálezb y M. Abu-Suboh Abadíac aABS

Balàfia-Pardinyes-Secà de Sant Pere. Lleida. bServicio de Urgencias. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida. España. cHospital Vall d’Hebron. Barcelona. España.

Bibliografía

Figura 1. ECG de la paciente al ingresar.

3,39 mmol/l. En la radiografía de tórax se apreciaba cardiomegalia sin otros signos de evolución aguda. La radiografía de abdomen también resultó normal. Se realizó una determinación de los valores de digoxina plasmática tras más de 8 h sin tratamiento que resultaron ser de 3,40 ng/ml (VN, 0,8-2 ng/ml). Se retiró la digital, la enferma fue hidratada y a los pocos días había recuperado su estado general, normalizado su función renal y toleraba la ingesta oral. La digoxina es un glucósido cardíaco que se absorbe bien por vía oral, de eliminación renal en un 85% y en un 10% por vía biliar. Se une en un 25% a las proteínas plasmáticas, siendo el principal tejido de reserva el músculo estriado y no el tejido adiposo. Actúa bloqueando la bomba de Na-K, con efecto inotrópico positivo, cronotrópico negativo, aumento del tono vagal y disminución de la actividad del sistema renina angiotensina aldosterona2,3. La principal indicación de la digoxina es el control de la frecuencia ventricular en enfermos con fibrilación auricular crónica y, tras los resultados del estudio DIG, también tiene su indicación en la estrategia de tratamiento de la insuficiencia cardíaca en ritmo sinusal, con un efecto neutro sobre la mortalidad pero con un claro descenso sobre el riesgo de hospitalizaciones4. Se consideran valores terapéuticos entre 0,5-1,5 ng/ml y tóxicos por encima de 2 ng/ml. Hay varias causas que favorecen la intoxicación digitálica, como la senilidad, la hipopotasemia, la hipoxemia, la hipercalcemia, la hipomagnesemia, el hipotiroidismo y la insuficiencia renal, entre las más frecuentes. También favorecen la intoxicación los fármacos que disminuyen el potasio, y potencian su acción como la amiodarona, verapamilo, indometacina y espironolactona. Las manifestaciones clínicas de la intoxicación son muy diversas, y las digestivas son las más frecuentes: náuseas, vómitos y anorexia. También pueden aparecer manifestaciones visuales (visión borrosa, fotofobia, cromatopsia), neurológicas (desorientación, somnolencia, cefalea, convulsiones, psicosis). En el electrocardiograma (ECG) se pueden detectar arritmias sinusales, extrasístoles ventriculares, bloqueos auriculoventriculares de todos los grados, taquicardia de la unión y taquicardias ventriculares multifocales, pudiendo llegar en casos extremos a la fibrilación ventricular1-5. En la intoxicación leve, que es la que con más frecuencia podemos ver en asistencia primaria, bastaría con retirar la digital de forma temporal o espaciar su administración. En casos graves, normalmente producidos por ingestión accidental o voluntaria de varias pastillas, o con arritmias que amenazan la vida habría que administrar carbón activado para disminuir su absorción y derivación hospitalaria para proceder a la administración de anticuerpos antidigoxina. La dosis de antídoto que se 288

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Dolor abdominal y fístula biliodigestiva Sr. Director: En las fístulas biliares de forma ocasional, un cálculo puede erosionar la vesícula o el conducto común y llegar a un órgano adyacente o, raramente, a la piel. Las fístulas debidas a litiasis biliar se forman entre la vesícula y el duodeno (75%) o el colon (15%). Tras repetidas crisis, la vesícula o el conducto biliar común se pueden adherir a las vísceras cercanas, y la impactación de un cálculo produce necrosis por presión y erosión entre las dos vísceras. La mayoría de los pacientes con fístulas biliares internas han padecido síntomas biliares durante muchos años y no se puede precisar cuándo se ha formado una fístula; muchas se descubren accidentalmente por encontrar gas en el árbol biliar (aerobilia) y se puede confirmar mediante estudios de contraste. Por otro lado, un cálculo biliar puede perforarse al colon sin obstruir. Una diarrea brusca en un paciente con cálculos biliares sintomáticos puede preceder a una fístula biliocólica; la diarrea se debe al paso de bilis al colon o al crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado. Una fístula colecistoduodenal por sí misma no es indicación para la cirugía (podría curar si eliminamos los cálculos endoscópicamente o, si es por úlcera duodenal, al proceder al tratamiento). Las fístulas que afectan al colon precisan cirugía debido al alto riesgo de sepsis1. El íleo biliar es una variedad de íleo obstructivo (mecánico) intraluminal, producido por la impactación de un cálculo biliar que

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permaneció ingresado 21 días y se consiguió la resolución clínica del cuadro con tratamiento conservador consistente en dieta, absoluta reposición hidroelectrolítica, sondaje rectal y nasogástrico, sin necesidad de recurrir a tratamiento quirúrgico ni colonoscópico, por otro lado, este tratamiento fue complicado de aplicar dada la edad tan avanzada del paciente y la pluripatología que presentaba. El íleo intestinal secundario a fístula espontánea biliodigestiva es una entidad que se da muy raramente y casi siempre en pacientes ancianos con alteraciones metabólicas o enfermedades cardiopulmonares que contribuyen a empeorar el pronóstico3. El diagnóstico preoperatorio de íleo biliar puede establecerse por el descubrimiento de aerobilia, ocasionalmente visible en radiografías centradas en cuadrante superior derecho del abdomen4; de todos modos, las técnicas radiológicas simples en contadas ocasiones consiguen establecer un diagnóstico seguro (en algunas series en menos del 15% de los casos5). Cuando se diagnostican estos cuadros, muchos médicos prefieren resolver inmediatamente la obstrucción difiriendo para una intervención posterior la operación específica del tratamiento de la fístula biliar entérica y la enfermedad litiásica6. El interés del caso clínico expuesto está en que se ha conseguido evidenciar magníficamente con la radiografía simple de abdomen la aerobilia secundaria a la fístula biliodigestiva (fig. 1). Siempre en todo paciente con antecedentes de litiasis biliar, dolor abdominal y edad avanzada hay que pensar en la fistulización de la vía biliar como posible etiología y descartar la aerobilia en la radiografía simple de abdomen.

F. Villalba Alcalaa, A. Espino Montorob y M.C. González Fernándezc aEspecialista

Figura 1. Imágen radiológica simple de aerobilia (flecha).

ha penetrado en el tubo digestivo a través de una fístula colecistoentérica. Suele darse en ancianos, y la obstrucción puede ser intermitente hasta que se hace total, en general en el yeyuno terminal o en el íleon (si es en el duodeno es el síndrome de Bouveret), y el diagnóstico exige suspicacia clínica y un buen examen radiográfico. Las radiografías simples evidencian neumobilia y signos de obstrucción intestinal, pero no siempre el cálculo2. En el caso clínico que a continuación presentamos podemos observar una imagen muy característica de aerobilia. Se trata del caso de un varón de 91 años con antecedentes de insuficiencia renal, cardiopatía isquémica (IAM) y neoplasia prostática en tratamiento hormonal. Acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal, con sensación de hinchazón abdominal y estreñimiento. En el servicio de urgencias se le realiza analítica general y en la radiografía simple de abdomen se aprecia una imagen típica de aerobilia (fig. 1) y se enjuicia el cuadro de íleo biliar. El paciente

de Medicina Familiar. Servicio de Urgencias. Hospital de La Merced. Osuna. bEspecialista de Medicina Interna. Hospital de La Merced. Osuna. cTécnico de Laboratorio. Unidad apoyo a la Investigación. Hospital de La Merced. Osuna. Sevilla. España

Bibliografía 1. Rigas B, Spiro HD. Diferentes consecuencias de la litiasis biliar y trastornos relacionados: fístula biliar. En: Rigas B, editor. Gastroenterología clínica. Manual. 4.a ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana de España, 1995; p. 424-5. 2. Bixquert Jiménez M. Diccionario de ayuda en medicina digestiva. Barcelona: F.L. RGR, 1997; p. 72. 3. Cacopardo E, Nobili P, Corti GL, Giani L. Spontaneus bilio-digestive fistulas of lithiasis origin: our experience. G Chir 1996;17:323-7. 4. Gayral F, Cugnenc PH, Jourdanne P, Buffet C, Larrieu H, Garbay M. Bilio-digestive fistulae of lithiasic origin. A report of seventeen cases. Sem Hop 1980;56:1076-80. 5. Colovic R, Bilanovic D, Arsov V. Biliary ileus. Acta Chir Iugosl 1990; 37:213-22. 6. Marzocca G, Botta G, Lorenzini L. Spontaneous bilio-digestive fistula of lithiasic origin. Minerva Chir 1990;45:177-81.

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